Kirjaaminen sähköisissä potilastietojärjestelmissä tulevaisuuden haasteet

KSSHP 2.10.2017 Kirjaaminen sähköisissä potilastietojärjestelmissä tulevaisuuden haasteet Ulla-Mari Kinnunen, TtT, Esh, yliopistonlehtori FinCC asiantuntijaryhmän pj Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto Itä-Suomen yliopisto, Kuopion kampus Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 4 luku 12 Potilasasiakirjat ja hoitoon liittyvä muu materiaali Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista (165/2012 vs. 1257/2015) Hoitotyön kirjausten osalta: Hoitotyön yhteenveto on pitänyt tallentaa arkistointipalveluun liittymisestä lukien Hoitotyön päivittäiskirjauksen tietoja rajaus ei kuitenkaan koske ELI toistaiseksi niitä ei tarvitse tallentaa arkistointipalveluun eikä päivämäärää tai vuotta ole määritelty Jokaisesta osastohoitojaksosta ja sellaisesta polikliinisesta hoitojaksosta, jonka loputtua hoito päättyy tai hoitovastuu siirtyy toiseen terveydenhuollon toimintayksikköön, tulee tehdä loppuyhteenveto. (Virkkunen H, Mäkelä-Bengs P, Vuokko R. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas - Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen, Osa I, Versio 2015. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 2/2015. http://urn.fi/urn:isbn:978-952-302-479-3)

Kansallinen hoitotyön kirjaamismalli FinCC komponentit (n=17) Hoitoisuusluokitus SHTuL Parantunut Ennallaan Heikentynyt Hoidon tulosten arviointi suhteessa hoidon tarpeeseen ja tavoitteisiin Hoitotoimien toteutus Pot. koskevien tietojen keruu ja analysointi Hoitotyön yhteenveto Hoidon tarpeen arviointi Hoidon tavoitteiden asettaminen SHTaL Pääluokat n=88 Alaluokat n= 150 FinCC komponentit (n=17) SHToL Pääluokat n=127 Alaluokat n= 180 Hoitotoimien suunnittelu Kinnunen UM 2013, 2016 SHToL Pääluokat n=127 Alaluokat n= 180 Ulla-Mari Kinnunen 2.10.2017

Kansallinen hoitotyön kirjaamismalli, FinCC:n käyttö ESH Ei käytössä *Esko PPSHP Lapin keskussairaala Kemin keskussairaala Vaasan keskussairaala *Uranus HUS PSHP Aloittaa koulutukset 2017-2018 Lks Käytössä ESH *Uranus, Effica VSSHP SATSHP EPSHP KSSHP PSSHP ISSHP ESSHP (Mikkeli) SOSTERI (Savonlinna) Carea (Kotka) KPSHP (Effica; komponenttitaso) KHSHP Ei tiedossa *Effica Kainuu (Kajaani) Koostanut Tiina Hassinen 12.8.2016, päivitys 20.4.2017/Ulla-Mari Kinnunen VSHP Vaasa PSHP SATSHP KSATKY Rauma, Pori tulossa EPSHP Seinäjoki VSSHP Turku, Kaarina Raisio,Parainen Salo, Loimaa Kemiönsaari Kks KPSHP Kokkola PPSHP KSSHP Jyväskylä? PSSHP/Kys Kuopio ISSHP Joensuu ESSHP, Sosteri Pieksämäki, Mikkeli tulossa Juva, Kangasniemi Savonlinna, Sulkava KHSHP PHSOTEY Eksote/Lappeenranta Tampere HUS Helsinki Vantaa Espoo Carea/Kotka Kouvola Hamina Käytössä PTH *Pegasos, Effica Turku Kaarina Raisio (Effica; komponenttitaso) Rauma Pori ja Mikkeli (tulossa) Loimaa KSATKy Helsinki Vantaa Espoo Kouvola (ky) Hamina Jyväskylä Kuopio Joensuu PHSOTEY Pieksänmäki Juva Kangasniemi Savonlinna Sulkava Ulla-Mari Kokkola Kinnunen (Effica; komponenttitaso) 2.10.2017

Ulla-Mari Kinnunen 2.10.2017

Hoitotyön prosessiajattelu kirjaamisen ja hoitamisen tukena Hoidon tarve Hoidon tavoitteet - suunnitellut hoitotoimet Hoitotoimet - toteutuneet hoitotoimet Hoidon tulokset Hoitotyön yhteenveto Hoitoisuus Minna Mykkänen, KYS Ulla-Mari Kinnunen 2.10.2017

Hoitotyön prosessiajattelu kirjaamisen ja hoitamisen tukena Ei hoidon tarvetta, vain lääketieteen dg Mikä/mitkä on potilaan hoidon tarpeet? Hoidon tavoitteet - suunnitellut hoitotoimet Hoitotoimet - toteutuneet hoitotoimet Hoidon tulokset Hoitotyön yhteenveto Hoitoisuus Ulla-Mari Kinnunen 2.10.2017

Hoitotyön prosessiajattelu kirjaamisen ja hoitamisen tukena Hoidon tarve Hoitoa ei ole suunniteltu. Tavoitteita ei ole asetettu. Mitä potilaan tilassa odotetaan - toteutuneet tapahtuvan? Ei tietoa. hoitotoimet Mitä hoitotyön auttamismenetelmiä tarvitaan tavoitteiden saavuttamiseksi? Ei ole niitä tavoitteita. Konkreettiset, potilaslähtöiset tavoitteet. Hoitotoimet Hoidon tulokset Hoitoisuus Hoitotyön yhteenveto Ulla-Mari Kinnunen 2.10.2017

Hoitotyön prosessiajattelu kirjaamisen ja hoitamisen tukena Hoidon tarve Hoidon tavoitteet - suunnitellut hoitotoimet Toteutuneita/toteutettuja hoitotoimia ei ole kirjattu. Hoitotyö näkymätöntä. Hoidon Miten suunnitellut tulokset auttamismenetelmät toteutuivat? Hoitotyön vaikuttavuus? Näyttöön perustuva hoitotyö! Hoitotyön yhteenveto Hoitoisuus Ulla-Mari Kinnunen 2.10.2017

Hoitotyön prosessiajattelu kirjaamisen ja hoitamisen tukena Hoidon tarve Hoidon tavoitteet - suunnitellut hoitotoimet Hoitotoimet - toteutuneet hoitotoimet Hoidon tuloksia ei ole kirjattu. Toteutuivatko asetetut tavoitteet? Pitääkö hoitosuunnitelmaa muuttaa? Mistä seuraava hoitaja jatkaa? Hoitotyön yhteenveto Hoitoisuus Ulla-Mari Kinnunen 2.10.2017

Hoitotyön prosessiajattelu kirjaamisen ja hoitamisen tukena Hoidon tarve Hoidon tavoitteet - suunnitellut hoitotoimet Hoitotoimet - toteutuneet hoitotoimet Hoidon tulokset Jos jokin ed vaiheista puuttuu eli hoitotyön kirjaaminen huonoa, hoitotyön yhteenveto ja hoitoisuuden määrittäminen puutteellista Ulla-Mari Kinnunen Seurauksia!

Miksi näin? Mitä hyötyä tästä on? Kenelle?

Rakenteistamiselta odotetut hyödyt Potilaalle Potilaan hoidon laadulle: 1) Rakenteinen kirjaaminen ohjaa hoitosuositusten noudattamiseen hoito on siten näyttöön perustuvaa 2) Rakenteinen tieto tukee hoidon jatkuvuutta (tietojen yhdenmukainen käyttö mahdollista riippumatta organisaatiosta tai tietojärjestelmästä) 3) Lisää potilasturvallisuutta, kattava ja ajantasainen tieto saatavilla 4) Parantaa potilaan oikeusturvaa, koska tietojen käyttöä voidaan seurata tarkemmin 5) Tiedon käyttäjien yhteinen käsitteistö vähentää tulkintaepäselvyyksiä (Hyppönen ym. 2014, Virkkunen ym. 2015; koonnut Liljamo Pia 2015) Hyppönen H, Vuokko R, Doupi P, Mäkelä-Bengs P (toim.). Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen. Menetelmät, arviointikäytännöt ja vaikutukset. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 31/2014. http://urn.fi/urn:isbn:978-952-302-381-9

Rakenteistamiselta odotetut hyödyt Terveydenhuollon ammattihenkilölle Parempi potilastiedon laatu, koska kirjaaminen on aiempaa yhdenmukaisempaa Tehokkaammat tiedon haku- ja käyttömahdollisuudet Tiedon uudelleen käyttömahdollisuudet paremmat ja luotettavammat Esim. sähköiset lääkemääräykset, lähetteet, hoitopalautteet, lakisääteiset rekisteri-ilmoitukset, laadun arviointi ja kustannusten seuranta, hoitotyön yhteenvedon koostaminen Mahdollistaa päätöksenteon tuen liittämisen sähköiseen potilaskertomukseen Esim. hoito-ohjeita, muistutteita virhe- ja vaaratilanteissa (Hyppönen ym. 2014, Virkkunen ym. 2015; koonnut Liljamo Pia 2015) Hoitajan oikeusturva

Rakenteistamiselta odotetut hyödyt Terveydenhuollon organisaatiolle / johdolle ja tietohallinnolle Kertaalleen tallennetun potilastiedon hyödyntäminen eli ns. toisiokäyttö mahdollista Palvelujen toteutumisen arvioinnissa ja toiminnanohjauksessa, kun raportointia voidaan automatisoida Laskutuksessa ja kustannusten seurannassa Lakiperustaiset valvonta- ja seurantatehtävät helpottuvat, kun tieto on yhdenmukaista, kattavaa ja laadultaan riittäväksi koettua Koulutuksen kohdentaminen Potilashoidon ja hoitoprosessin kehittäminen (Hyppönen ym. 2014, Virkkunen ym. 2015; koonnut Liljamo Pia 2015)

Hoitotyön tiedon hyödyntäminen Perinteinen tapa kirjata vapaalla tekstillä Standardoitu kirjaaminen Ei hyödyntämismahdollisuuksia Paljon hyödyntämismahdollisuuksia

Tietoa hoitotyöstä hakukoneella, käytätkö? Ulla-Mari Kinnunen 2.10.2017

Tutkimuksen tarkoituksena oli kahden eri hoitotyön luokituksen, Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen (SHToL 3.0) ja hoitoisuusluokituksen (OPCq) yhteensovittaminen ja luokitusten yhteneväisyyden arviointi. Tavoitteena oli saada tietoa luokitusten sisältöjen vastaavuudesta sekä luokituksissa käytettyjen käsitteiden yhteneväisyydestä. Pia Liljamo 2017 Ulla-Mari Kinnunen 2.10.2017

SHToL 3.0 pää- ja alaluokkien (n=307) sijoittuminen OPCq-osa-alueille (Liljamo ym. 2016) 1. Hoidon suunnittelu ja 2. Hengitt, verenk.,sair.oireet 3. Ravitsemus, lääkehoito 4.Hygienia, eritystoiminta 5. Aktiv.toiminnall.lepo 6.Opetus,ohjaus, emotion.tuki SHToL pää- ja alaluokat fr % 0 20 40 60 80 100 9,1 15,6 15,3 24 7,8 28 21,8 29,3 + SHTaL 238 luokkaa 48 50 67 90 Pia Liljamo 2017

Healthcare professionals views Tuloksia (Liljamo ym. 2016) Selkeimmin yhteen sovitettavat toimintoluokat olivat komponenteissa Hengittäminen, Verenkierto ja Aktiviteetti Hankalimmat komponenteissa Kudoseheys, Psyykkinen tasapaino ja Turvallisuus. Puutteet käsitteiden selkeydessä sekä hoitoisuusluokituksen sisältöalueissa hankaloittivat yhteensovittamista. SHToL:n luokissa osassa yhdistetty seuranta ja hoito (esim. ihottuman seuranta ja hoito) ongelmia OPCq osa-alueen valintaan OPCq: puuttuu hoitotyön sisältöalueita esim. raskaus ja kuolevan potilaan hoito Ohjaus -toimintojen sijoittaminen vaikeaa, koska ohjaaminen menetelmänä kaikilla OPCq osa-alueilla, mutta korostetusti osa-alueella 6. Vastaajien mukaan luokitusten käsitteet eivät ole riittävän kuvaavia. OPCq-mittarissa hoitotyön osa-alueet on kuvattu sisällön ja käytettävien hoitotoimien listana ja eri osa-alueilla kuvatut hoitotyön menetelmät ovat osin samoja Pia Liljamo 2017

Johtopäätöksiä (Liljamo ym. 2016) Suurimmalle osalle SHToL 3.0 pää- ja alaluokkia vastaavat OPCq osa-alueet löytyivät helposti, 56 luokkaa vaati enemmän työtä ja pohdintaa Hoitoisuusluokituksessa osa-aluekuvaukset ovat laajoja ja tulkintaa vaativia ja toimintoluokat ovat paikoin hyvinkin yksityiskohtaisia. Molempien luokitusten sisällöissä ja käytetyissä käsitteissä on kehitettävää. Luokitusten ja termistöjen kehittämisessä keskeistä on luokitusten yhteiskäyttö ja niistä saatavan tiedon hyödyntäminen käytännön hoitotyön kirjaamisessa, hoitotyön tulosten arvioinnissa ja henkilöstömäärän ennustettavuudessa. Tavoitteena on edistää potilaan hoidossa ja hoitotyön johtamisessa käytettävän tiedon luotettavuutta ja laatua sekä vähentää henkilöstöltä eri luokitusten ja käsitteiden opetteluun kuluvaa aikaa Pia Liljamo 2017

OPCq-mittarin reliabiliteetin arviointi eri tilastollisilla menetelmillä, kun mittari on ollut kliinisessä käytössä 20 vuotta yliopistollisessa sairaalassa Mikä on mittarin ja sen osa-alueiden reliabiliteetti eri tilastollisin menetelmin arvioituna? Miten yksikön rinnakkaisluokituskäytännöt; kirjaamisen vai kirjaamisen suullisen raportin perusteella tehtävä rinnakkaisluokitusarviointi vaikuttavat tulokseen? Aineisto: yksiköitä 32, rinnakkaisluokituksia 19 997, rinnakkaisluokitusjaksoja 159 Nykyinen reliabiliteettia mittaava menetelmä (verrataan samaan hoitoisuusluokkaan osuneiden määrää kaikista) ei ole riittävä, vaan tarvitaan muita parempia tilastollisia menetelmiä. Osa-alueittain isoja eroja reliabiliteetissa. OA 1 ja 6 luotettavuus matala Hyvä kirjaaminen edistää luotettavuutta Pia Liljamo 2017

Hoitokertomuskirjausten ja hoitoisuustietojen yhteneväisyyden arviointi (Liljamo ym.2017, artikkeli review-prosessissa, ei siten tuloksi vielä esitetä) miten rakenteisesti FinCCn avulla tuotettu kliininen hoitotyön tieto (hoitokertomuskirjaukset ja -merkinnät) on yhteneväinen samalta ajalta tehtyjen potilaan hoitoisuusluokitusten kanssa KYS 9 vuodeosastoa, kaikki merkinnät kaikista potilaista ajalta 1.11. 15.11.2014. Valintakriteerinä osastoilla kirjaamisen laadun arviointi (auditointitulos) vähintään hyvällä tasolla sekä RAFAELA-vuosiraportoinnissa mukana olo (rinnakkaisluokituksen yksimielisyys väh. 70% sekä tuolloin voimassa oleva optimi) Aineisto: Hoitokertomuskirjaukset Prosessinvaiheittain, rakenteinen otsikkotaso, vapaateksti Hoitotaulukkomerkinnät (ns. kuumekurvatiedot, mittaustiedot) Lääkehoidon antokirjaukset (ja määräykset) Hoitoisuusluokitukset (luokittelu x 1 / vrk luokitusjakso klo 15 15) (Hoidon arviointi SHTuL mittarilla) Pia Liljamo 2017

Hoitoisuuskooste kirjaamalla kansallista hoitotyön kirjaamismallia käyttäen Hoitoisuusluokitusmittarin Osa-alueet

Hoitoisuuskooste kirjaamalla kansallista hoitotyön kirjaamismallia käyttäen Hoitoisuusluokitusmittarin Osa-alueet

FinCC:n käyttö KYSissä epilepsiaa sairastavien aikuispotilaiden (n=100) hoitotyön kirjauksissa 2009 2013 (UEF Louhi projekti 2016) data mining FinCC komponentit (n=17) SHTaL (fr) SHToL (fr) Selviytyminen 1976 2566 Aisti- ja neurologiset toiminnot 1126 1965 Hoidon ja jatkohoidon koordinoi 1032 1470 Verenkierto 492 733 Lääkitys 484 1814 Kudoseheys 367 612 Psyykkinen tasapaino 310 377 Hengitys 227 526 Aktiviteetti 166 2511 Terveyskäyttäytyminen 123 101 Erittäminen 114 1045 Päivittäiset toiminnot 103 641 Nestetasapaino 84 711 Elämänkaari 51 100 Aineenvaihdunta 39 30 Ravitsemus 29 Ulla-Mari Kinnunen 627 Turvallisuus 29 72 2.10.2017

Epilepsiapotilaan triggereiden esiintymistiheys hoitotyön ja erikoisalan kirjauksissa KYSissä vuosina 2009 2013 Triggeri Erikoisalatekstit Hoitokertomus Päänsärky 89 87 Huimaus 94 75 Näköhäiriöt 98 63 Kognitiivinen ja motorinen toimintakyky 100 98 Psyykkinen oire 95 83 Vireystila 95 93 Uni ja unettomuus 100 96 Suolisto-oire 81 69 Hormonitasapaino 83 53 Ihomuutokset 80 63 Painonvaihtelu 94 70 Ihmissuhteet 100 96 Sosioekonominen tilanne 100 98

Tulossa kansallisella tasolla Päivittäismerkinnän tietosisällöt hoitotyöhön

Tietorakennemalli THL KAYRA-työryhmä 2013-2016, Kansallisesti yhdenmukaisten rakenteisten potilaskertomusten asiantuntijaryhmän (KAYRA) alaryhmä Hoitotyö Ulla-Mari Kinnunen 2.10.2017

Hoitotyön kirjaamisen tietosisältö ja -rakenne Tietosisältö mitä hoitotyöstä kirjataan? FinCC-komponenttitaso kuvaa kirjattavan sisällön, pää- ja alaluokat tarkentavat sitä, Alaluokan sijaan hyödynnetään koodistoja mahd paljon, esim VAS Tietorakenne miten hoitotyöstä kirjataan? Mikä tieto tuotetaan vapaalla tekstillä, mikä rakenteisesti (esim. luokituksen tai numeerisen arvon avulla) Hoitotyön keskeiset rakenteiset tiedot huomioiden Yksi käytettävä luokitus on FinCC

Hoitotyön kirjaamismallin päivitys kevät 2015, THL KAYRA-työryhmä 2013-2016, Kansallisesti yhdenmukaisten rakenteisten potilaskertomusten asiantuntijaryhmän (KAYRA) alaryhmä Hoitotyö Hoitoprosessin vaihe Tulotilanne Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon tarve Hoidon tavoitteet Suunnitellut hoitotoimet Hoitotoimet* Hoidon arviointi Hoidon tulokset Hoidon tarpeen määrittäminen tulotilanteessa, potilasta/ asiakasta koskevien tietojen keruu ja analysointi esim. potilaan taustatiedot, tulosyy, toimintakyky, elämäntilanne Potilaan hoidon tarve, sen tavoitteet ja suunnitellut hoitotoimet kirjataan käyttäen Suomalaista hoidon tarveluokitusta (SHTaL 3.0) ja Suomalaista hoitotyön toimintoluokitusta (SHToL 3.0) ja vapaana tekstinä Hoidon toteutus kirjataan käyttäen Suomalaista hoitotyön toimintoluokitusta (SHToL 3.0) ja vapaana tekstinä Hoidon tulos kirjataan käyttäen Suomalaista hoidon tulosluokitusta (SHTuL 1.0) ja vapaana tekstinä ja/tai mitattuna tuloksena, esim. kipu. Lisäksi potilaan näkemys ja arvio!

Kuvaus kaatumisriskin tunnistamisesta, arvioinnista ja kirjaamisesta Näyttöön perustuva kirjaamismalli Lähteenä: Ikinä-kaatumisen opas http://www.julkari.fi/handle/10024/79998 https://www.thl.fi/lyhyt_kaatumisvaaran_arviointi_frop-com.pdf https://www.thl.fi/lyhyt_kaatumisvaaran_arviointi_frat.pdf https://www.thl.fi/kaatumisvaaran_arviointi.pdf Kun on tunnistettu potilaan kaatumisriski tehdään kaatumisriskiarviointi riskiä minimoivat interventiot -> arviointi Ulla-Mari Kinnunen 2.10.2017

AYRAn Hoitotyön ryhmä, Kaatuminen työryhmä, 2016 Tulotilanne Ulla-Mari Kinnunen 2.10.2017

Laki, asetus Määräys / ohje Hoitotyön / hoitosuositus Velvoitteet hoitotyölle ja sen toteuttamiselle Kuvaus FinCC-sisällöllä ja rakenteella Päätöksentuki Tunnistaa tilanteet hoidossa antaa esimerkin kirjaamisesta ja huomioitavista asioista Kirjaaminen Seuranta, tilastointi Kristiina Junttila, (mukaillen: Jari Numminen) Ulla-Mari Kinnunen 2.10.2017

FinCC päivittyy, esimerkki uudesta komponentista KIPU pääluokkiin mahd monta koodistoa, esim VAS Kivun voimakkuuden arviointi levossa Kivun voimakkuuden arviointi liikkeessä Kivun sijainnin arviointi Kivun laadun arviointi xxxx pistävän kivun arviointi xxxx terävän kivun arviointi xxxx tylpän kivun arviointi xxxx polttavan kivun arviointi xxxx pinnallisen kivun arviointi Kivun keston arviointi Kivun ajallisuuden arviointi xxxx jatkuva kipu xxxx ajoittainen kipu xxxx kohtauksittainen kipu xxxx satunnainen kipu xxxx tietyissä tilanteissa ilmenevää kipu xxxx muu kivun ajallisuuden arviointi Fysikaalisen kivunhoidon toteuttaminen xxxx Hieronnan toteuttaminen xxxx Akupunktiohoidon toteuttaminen xxxx Kylmähoidon toteuttaminen xxxx Asentohoidon toteuttaminen xxxx Liikehoidon toteuttaminen Kognitiiviseen kivunhallintaan ohjaaminen xxxx Musiikin käyttöön ohjaaminen kivunhallinnassa xxxx Rentoutusmenetelmien ohjaaminen

FinCC päivittyy, esimerkki komponentista Aineenvaihdunta pääluokkiin mahd monta koodistoa, esim Frax murtumariskilaskuri.. Verensokeriarvon seuranta Verensokeritasapainon hoito Keltaisuuden seuranta ja hoito Infektioriskin tunnistaminen Suojaeristyksen toteuttaminen Tilaeristyksen toteuttaminen Ilmaeristyksen toteututtaminen Pisaraeristyksen toteuttaminen Kosketuseristyksen toteuttaminen Mitä tästä puuttuu? Murtumariskin tunnistaminen Sisältää FRAX, WHO:n murtumariskilaskurin

Tulossa pian FinCC-luokituskokonaisuuden iso uudistus menneillään Hallintoylihoitajien kautta pyydetty kirjaamisen yhdyshenkilöt SHTaL ja SHToL lähetetään organisaatioiden kirjaamisyhdyshenkilöille kommenteille Tavoite 2017

Mallipohjat, kirjaamisen minimilistat yms. Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot (Potilaslaki 17.8.1992/785) Entä jos kirjataan liian vähän liian paljon vääriä asioita Kirjaajalla= hoitajalla on vastuu Menneillään oleva tutkimuksemme: Näyttäytyy Haiprossa Tiedonkulku tai tiedonhallintaan liittyvä vaaratapahtuma paljon liittyy potilastiedon hallintaan. Näistä tapahtumista ylivoimaisesti eniten vaaratapahtumia, jotka liittyivät puutteelliseen, puuttuvaan tai epäselvään potilastietoon

Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen vaikutukset syst. kirjallisuuskatsaus (Saranto K, Kinnunen U-M, Kivekäs E, Lappalainen A-M, Liljamo P, Rajalahti E, Hyppönen H. Impacts of structuring nursing records: a systematic review. Scandinavian Journal of Caring Science doi: 10.1111/scs.12094, 2014) Muutosprosessi narratiivisesta paperidokumentoinnista luokitusten avulla tapahtuvaan kirjaamiseen on ollut käynnissä jo vuosikymmeniä. Termi rakenteistaminen ei yksiselitteinen. Eri vuosikymmeninä ja eri kielillä ilmaistuina termillä on saattanut olla useampi eri merkitys. Hyödyllistä tietoa rakenteisesti tuotetun tiedon tarpeista hoitotyön käytäntöön, johtamiseen ja hoitotyön tiedonhallintaan. Vakioidun terminologian käyttö edistää päivittäisen hoito- ja työprosessin etenemistä sekä tiedon toisiokäyttöä. Rakenteet edistävät hoidon jatkuvuutta ja vahvistavat siten hoitoturvallisuutta. Hoitajien asenteet vakioitua terminologiaa kohtaan ovat pääasiassa myönteisiä, mutta hoitajat tarvitsevat enemmän koulutusta ja johdon tukea voidakseen hyödyntää terminologiaa.

FinCC asiantuntijaryhmä 2016- Ulla-Mari Kinnunen (pj), Itä-Suomen yliopisto Kristiina Junttila, HUS Timo Ukkola, Kymenlaakson Liitto, Kotka Tiina Laaksonen, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri/ TAYS Sari Nissinen, Työterveyslaitos Mikko Härkönen, THL Pia Liljamo, OYS

Lähteitä Hyppönen H, Vuokko R, Doupi P, Mäkelä-Bengs P (toim.). Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen. Menetelmät, arviointikäytännöt ja vaikutukset. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 31/2014. http://urn.fi/urn:isbn:978-952-302-381-9 Kinnunen U-M, Junttila K, Liljamo P, Sonninen A, Härkönen M, Ensio A. FinCC and the national documentation model in EHR user feedback and development suggestions. Stud Health Technol Inform 2014; 201: 196 202. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24943544 Liljamo P, Kinnunen U-M, Ensio A. FinCC-luokituskokonaisuuden käyttöopas. SHTaL 3.0, SHToL 3.0, SHTuL 1.0. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet sarja 2/2012. http://urn.fi/urn:isbn:978-952-245-675-5 Saranto K, Kinnunen U-M, Kivekäs E, Lappalainen A-M, Liljamo P, Rajalahti E, Hyppönen H. Impacts of structuring nursing records: a systematic review. Scandinavian Journal of Caring Science doi: 10.1111/scs.12094, 2014. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24245661 Virkkunen H, Mäkelä-Bengs P, Vuokko R. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas - Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen, Osa I, Versio 2015. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 2/2015. http://urn.fi/urn:isbn:978-952- 302-479-3 Mäkelä-Bengs P, Vuokko R. Sosiaali- ja terveydenhuollon koodistopalvelutoiminta. THL:n Koodistopalvelun UEF // University of Eastern prosessikuvaus. Finland Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Ohjaus 9/2013, Helsinki 2013. http://www.julkari.fi/handle/10024/104553

Kiitos! ulla-mari.kinnunen@uef.fi