Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä Päivitetty 18.12.2012 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Suositus käsittelee tapaturmaista selkäydinvauriota, jonka hoito- ja kuntoutusorganisaatio voidaan käytännössä jakaa neljään osaan: ensihoitoon ja kuljetukseen * Ensihoidossa ja kuljetuksessa täytyy suurienergiaisten vammojen yhteydessä aina ottaa huomioon selkäydinvaurion mahdollisuus myös tajuttomalla potilaalla. * Vammautunut pitää kuljettaa mahdollisimman nopeasti ilman välivaiheita selkäydinvammakeskukseen. akuuttihoitoon akuuttivaiheen jälkeiseen välittömään kuntoutukseen elinikäiseen seurantaan ja hoitoon. Keskittäminen on aiheellista niin akuuttihoidossa, kuntoutuksessa kuin seurannassa. potilaiden akuuttivaiheen hoito, sen jälkeinen välitön kuntoutus, elinikäinen monialainen hoito ja seuranta keskitetään valtioneuvoston asetuksen perusteella valtakunnallisesti kolmeen yliopistosairaalaan. Hoito- ja kuntoutustoimintaan osallistuvalla työryhmällä pitää olla asiantuntemusta virtsarakon, sukupuolielinten ja suolen toimintahäiriöistä, spastisuudesta, autonomisen hermoston toiminnasta, painehaavoista, kivusta, syringomyeliasta, heterotooppisesta ossifikaatiosta, osteoporoosista, liikuntaelimistön toiminnallisista ongelmista, psykososiaalisista asioista ja välttämättömistä apuvälineistä. 2 Suosituksen tavoitteet ja kohderyhmät Suosituksen tavoitteena on yhtenäistää tutkimus-, hoito- ja kuntoutuskäytäntöjä ja antaa tieteelliseen kirjallisuuteen ja kliiniseen kokemukseen perustuvia ohjeita ja suosituksia aikuisiän tapaturmaisten selkäydinvammojen ehkäisystä, hoidosta ja kuntoutuksesta. Yhtenäisten hoito- ja kuntoutustoimintojen tavoitteina ovat potilaan parempi terveys ja toimintakyky, psykososiaalinen hyvinvointi ja läheisten huomioiminen moniammatillisessa hoito- ja kuntoutusprosessissa. Yhtenäiset hoitokäytännöt optimoivat myös voimavarojen hyödyntämistä. Vaikka suositus koskee tapaturman aiheuttamaa selkäydinvauriota, se sopii myös erilaisten sairauksien (selkäytimen infektio, verenkiertohäiriö, kasvain, selkärankakanavan ahtautuminen, välilevytyrä ym.) seurauksena syntyneiden selkäydinvaurioiden ja synnynnäisen selkäydinvaurion (selkäydinkohju) saaneiden hoitoon ja kuntoutukseen. Suositus on tarkoitettu selkäydinvammaisten parissa työskenteleville terveyden- ja sosiaalihuollon ammattilaisille ensihoidosta elinikäiseen seurantaan. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
Selkäydinvaurion määritelmä Tapaturmainen selkäydinvaurio syntyy mekaanisen voiman aiheuttaman nikamamurtuman, nikaman siirtymän tai välilevytyrän seurauksena. Selkäydinkanavan verenpurkautuma ja turvotus sekä metaboliset ja biokemialliset muutokset johtavat anoksisiin hermokudoksen lisävaurioihin ja hermosolujen kuolemaan. Kasvaimet, tulehdukset, verenkiertohäiriöt ja selkäydinkanavan ahtautuminen voivat myös vahingoittaa selkäydintä. Selkäydinvaurio aiheuttaa yleensä pysyvästi lihasvoiman ja tunnon heikentymistä tai puuttumista, ja se johtaa toiminta- ja liikuntakyvyn menetykseen ja autonomisen hermoston toiminnan häiriöihin. Selkäydinvaurio muuttaa useita kehon, rakon, suolen ja sukupuolielinten toimintoja. Selkäydinvaurio muuttaa myös potilaan ja hänen läheistensä psykososiaalista elämää, ja se on taloudellisesti merkittävä asia sekä yksilölle että yhteiskunnalle. Selkäydinvaurion taso (kaula-, rinta- ja lanneranka, ristiluu) ja vaurion tyyppi (osittainen tai täydellinen) määräävät jäljelle jääneet toiminnot. Kaularangan vaurioissa syntyy neliraajahalvaus (tetraplegia). Rintaja lannerangan, sakraalisegmenttien, cauda equinan ja conus medullariksen vaurioissa syntyy alaraajojen halvaus (paraplegia). Selkäydinvaurion neurologinen tasoluokitus ja vaurion täydellisyys tunnon ja lihasvoimien osalta määritetään kansainvälisen standardin (International Standards for the Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI, www.asia-spinalinjury. org) mukaisesti American Spinal Injury Associationin (ASIA) Impairment Scale (AIS) -luokituksella, joka sisältää A-, B-, C-, D- ja E-tasot. AIS A tarkoittaa tunnon ja lihasvoimien osalta täydellistä selkäydinvaurioita ja B tunnon osalta osittaista ja lihasvoimien osalta täydellistä selkäydinvauriota. C ja D taas ovat sekä tunnon että lihasvoimien osalta osittaisia vaurioita. Selkäydinsegmentit eivät täysin vastaa nikamatasoa. Selkäydinsegmentit C3 C7 sijaitsevat välissä C3 C7, mutta segmentit T3 T12 sijaitsevat nikamien T3 T8 tasoilla. Selkäytimen lumbaaliset segmentit ovat tasoilla T9 T11 ja sakraaliset tasoilla T12 L1. Conus sijaitsee nikamatasolla L2, ja sen alapuolella on cauda equina. Epidemiologia Kehittyneissä maissa selkäydinvaurioita aiheuttavat useimmiten liikennetapaturmat, putoamiset ja kaatumiset. Epidemiologisissa tutkimuksissa selkäydinvaurioiden ilmaantuvuus on 10 83 tapausta miljoonaa asukasta kohden vuodessa [1]. Eri tutkimustulosten vertailu on vaikeaa, koska tutkimusasetelmat ja tulosten raportointi eivät ole yhdenmukaisia. Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskuksessa 30 vuoden ajalta tehdyn tutkimuksen mukaan tapaturmaisten selkäydinvaurioiden ilmaantuvuus Suomessa on keskimäärin 14 tapausta miljoonaa asukasta kohti vuodessa [2]. Todennäköisesti ilmaantuvuus on kuitenkin jonkin verran suurempi. Suomessa on arvioitu olevan noin 3 000 tapaturmaisen selkäydinvaurion saanutta [3]. Tutkimusten perusteella Suomessa lähes 100 henkeä vuodessa saa tapaturmaisen selkäydinvaurion. Riskiryhmä ovat 16 30-vuotiaat miehet. Heillä selkäydinvaurio syntyy useimmiten liikenneonnettomuuksissa. Iäkkäät taas vammautuvat usein erilaisissa putoamis- ja kaatumistapaturmissa. Viime vuosina selkäydinvauriot iäkkäillä ovat lisääntyneet. Sairauksien aiheuttamien selkäydinvaurioiden määrästä Suomessa ei ole tutkimustietoa. Muualla tehdyissä tutkimuksissa sairauksien aiheuttamien selkäydinvaurioiden määrä on suurempi kuin tapaturmaisten. Selkärankareumapotilaiden riski saada tapaturmainen selkäydinvaurio on yli 10-kertainen, ja heillä selkäydinvaurion syynä on yli 50 %:ssa tapauksista pelkkä kaatuminen [4]. Iäkkäillä myös kaularangan luisen kanavan ahtautuma altistaa 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 selkäydinvaurioille. Potilaiden elinajan ennuste on pidentynyt viimeisten vuosikymmenien aikana, mutta se on edelleen lyhempi kuin muun väestön. Ehkäisy Primääripreventio Tapaturmien syntymiseen voidaan vaikuttaa sekä yksilöllisesti että yhteiskunnallisesti. Väestön ja yksilöiden liikennekäyttäytyminen ja yleinen suhtautuminen turvallisuuteen niin kotona kuin kodin ulkopuolella ovat erittäin tärkeitä. Liikenneturvallisuuden vaikuttavat keskeisesti myös muun muassa teiden kunto ja kunnossapito, nopeusrajoitukset sekä kulkuneuvojen ikä, kunto ja turvavarustukset. Selkäydinvaurioita syntyy yleisesti vapaa-aikana, minkä vuoksi ympäristöön, harrastuksiin, liikuntaan, urheiluun ja välineisiin liittyvät riskit on syytä huomioida. Väestölle voidaan jo kouluiästä alkaen suunnata myös koulutusja valistuskampanjoita. Jokaisen on syytä muistaa lääkkeiden ja erilaisten päihteiden vaikutukset tapaturmien syntymisessä. Sekundaaripreventio Selkäydinvaurion jälkeen pyritään ehkäisemään ja minimoimaan lisävaurioiden syntyminen. Vastavammautuneen tutkiminen, hoito ja käsittely tapaturmapaikalla ja kuljetus primäärihoitopaikkaan pyritään järjestämään niin, että vältytään selkäydinvaurion pahenemiselta. Myös selkäydinvaurioon liittyvien jälkiongelmien ja komplikaatioiden syntymistä on osattava ehkäistä (mm. painehaavojen ehkäisy asianmukaisella kuljetusalustalla). Tertiaaripreventio Tertiaaripreventiossa avainasemassa on selkäydinvammaisen elinikäinen seuranta- ja hoitojärjestelmä. Selkäydinvaurion saaneet tarvitsevat säännöllistä elinikäistä seurantaa hyvän terveydentilanteen ylläpitämiseksi, komplikaatioiden ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi, kuntoutustarpeen arvioimiseksi ja taloudellisten kustannusten vähentämiseksi [4 7]. Ensihoito ja kuljetus Monivammapotilailla hoidon kiireellisyysjärjestys on yleisten periaatteiden mukainen, ja siinä otetaan huomioon muun muassa henkeä uhkaavat rintakehän tai vatsan alueen vammat. Suurienergiaisen vamman saanutta tajutonta on käsiteltävä kuten selkäydinvammaista. Rangan stabilisaatio kuljetusta varten on selkäydinvammaepäilyssä erittäin tärkeää. Selkärangan tukena potilassiirron ja tapaturmapaikalla tapahtuvan irrotuksen aikana on suositeltavaa käyttää tukikaulureita ja selkärangan tukia, ja potilaan nostoihin ja siirtoihin on hyvä osallistua 3 4 henkeä. Tajuttoman potilaan hengityksen tehokkuutta on aina epäiltävä. Kaularankavammaisen ventilaatio vaatii hengitystien auki pitämistä, mutta se ei saisi vaarantaa immobilisaatiota. Apuvälineenä voidaan käyttää nieluputkea, kurkunpäänaamaria (larynksnaamari) tai intubaatioputkea. Kenttäoloissa suositeltavin on intubaatioon tarkoitettu kurkunpäänaamari (IMLA), jonka potilas sietää yleensä yskimättä ja jonka kautta voi intuboida kaulaa liikuttamatta. Intubaatio laryngoskoopin avulla olisi paras menetelmä, mutta se vaatii kaksi kokenutta lääkäriä (toinen stabiloi kaulan ja toinen intuboi). Hengitystien varmistamiseen on suositeltavaa käyttää itselle tutuinta keinoa. Korkean selkäydinvamman (taso T6 tai ylempi) mahdollinen toiminnallinen sympatektomia on hoidettava katekolamiinilla ja monivammapotilaan mahdollista veritilavuusvajausta vasteinfuusiolla. Oikean hoitokeinon valitsemiseen tarvitaan keuhkovaltimokatetrin antamat tiedot (keuhkoödeemavaara) [8 10]. Hermokudoksen vaurion takia on suositeltavaa pitää valtimoverenkierron keskipaine riittävän korkeana. Korkeissa vammoissa on Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
muistettava vasovagaalisen bradyarytmian riski. Vammautunut tulisi kuljettaa mahdollisimman nopeasti ilman välivaiheita selkäydinvammakeskukseen. Akuuttivaiheen hoito ja diagnostiikka Tavoitteena on estää neurologisen vaurion eteneminen ja sekundaarikomplikaatioiden ilmaantuminen, kuten sydän- ja verenkiertoelinten ja hengityselinten komplikaatiot. Toimenpiteillä pyritään neurogeenisen sokin, keuhko- ja urogenitaalisten infektioiden, sepsisten, keuhkoembolioiden ja sydämen rytmihäiriöiden ehkäisyyn ja hoitoon, maha-suolikanavan toiminnan ylläpitämiseen, ihovaurioiden ehkäisyyn ja potilaan psyykkisen tilan arviointiin ja hoitoon. Teho-ja osastohoito Akuutti hoito on vitaalitoimintojen ylläpitoa. Kaularangan, tason T6 ja sen yläpuolisissa selkäydinvaurioissa pyritään ensisijaisesti ehkäisemään ja tarvittaessa hoitamaan hypotensio ja bradykardia. Kyse on neurogeenisestä sokista, joka johtuu sympaattisten hermoyhteyksien (T1 T4) katkeamisesta ja vagaalisen hermoston aktivoitumisesta, joka aiheuttaa bradykardian ja relatiivisen hypovolemian. Tilanne voi johtaa selkäytimen verenkierron vähenemiseen ja sekundaariseen hapenpuutteeseen [11]. Verenpaineen laskun osalta täytyy aina varmistaa, johtuuko se todella selkäydinvauriosta vai onko sen aiheuttajana jokin muu vaurio. Tarvitaan jatkuvaa sydämen ja hemodynamiikan monitorointia ja seurantaa. Keskivaltimopaineen tulisi ensimmäisen viikon aikana olla vähintään 85 mmhg [12]. Ilmateiden auki pitäminen tulee varmistaa, minkä lisäksi tulee arvioida hengityksen tukilaitteiden tarve. Intubaatio varmistaa vapaan ilmatien, mutta se voi yhdessä trakeaimun kanssa aiheuttaa herkästi bradykardian, hypotension ja asystolen. Hoitoon käytetään yleensä atropiinia tai sydämentahdistinta. Tahdistin kannattaa asentaa yleensä vasta, kun vammasta on kulunut vähintään viikko. Aspiraation ja keuhkokomplikaatioiden (keuhkokuume, atelektaasi) ehkäisemiseksi tarvitaan nenä-mahaletku, hengitysteiden auki pitämistä ja tehokasta liman ulos saantia sekä mahdollisimman hyvää keuhkotilavuuden ylläpitoa (lääkitys, hengitysfysioterapia, yskimisen avustaminen). Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus. Suuriannoksisella metylprednisolonilääkityksellä ei liene kliinisesti merkittävää vaikutusta akuutissa tapaturmaisessa selkäydinvauriossa, ja se suurentanee haittavaikutusten riskiä [13 19] C. Kehon lämpötilan seuranta on muistettava, koska hypotermia liittyy myös tason T6 ja sen yläpuolisiin vaurioihin. Painehaavojen ehkäisy aloitetaan heti tapaturma-asemalla tarkkailemalla ihoa. Luisten kohoumien kohdalle kohdistuva paine on poistettava mieluiten puolen tunnin ja vähintään tunnin välein, jos potilas makaa selällään yli kaksi tuntia. Pään ja raajojen asentohoitoon on myös kiinnitettävä huomiota. Ks. kohdat Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus ja Painehaavat. Diagnostiikka Selkäydinvaurio diagnosoidaan kuvantamistutkimuksilla ja neurologinen vauriotaso ja vaurion täydellisyys arvioidaan kliinisesti AIS-luokituksella, joka tehdään sairaalaan tulon ja myös leikkauksen jälkeen. Vaurion tason ja tyypin arviot on suositeltavaa tehdä päivittäin ensimmäisten kolmen vuorokauden aikana vammasta ja seurannat vähintään 3, 6 ja 12 kuukauden välein. Luokituksen tekeminen onnistuu vain tajuissaan olevilla potilailla. Osittaisen selkäydinvaurion yhteydestä kliiniseen tilaan ks. sähköinen tausta-aineisto. Tapaturmapotilaalla para- tai tetraplegiaoireisto viittaa selkäydinvaurioon. Päihtynyttä potilasta on syytä seurata, ja hänelle kannattaa tehdä AIS-tutkimus vasta, kun hän kykenee kommunikoimaan. Selkäydinvaurion mahdollisuutta tulee epäillä myös 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 tajuttomilla [8, 20]. Aivovaurio, kallonpohjan murtuma ja kallon sisäinen verenvuoto liittyvät useimmiten kaularankavammoihin, mutta aivovaurion mahdollisuus on otettava huomioon myös matalissa selkäydinvaurioissa. Aivovaurion arvioimiseksi suositellaan kuvantamistutkimusten lisäksi tajuttomuuden keston GCS-asteikkoa (Glasgow Coma Scale eli Glasgow n kooma-asteikko) ja posttraumaattisen amnesian GOAT-testiä (Galveston Orientation and Amnesia Test) [21]. Selkäydinvaurio voi tulla ilman rangan selviä traumaattisia muutoksia, jolloin kyseessä on usein rangan yliojennusvamma. Iäkkäillä, joilla on kaularanka kanavan ahtauma, yliojennusvamma aiheuttaa herkästi selkäytimen vaurioitumisen. Traumaattisessa selkäydinvammassa tietokonetomografia on ensivaiheen tutkimus. Selkärangan magneettitutkimuksella selvitetään selkäytimen tila [22]. Selkäydinvaurion lisäksi voi esiintyä samanaikaisesti hermojuurten ja hermopunosten vaurioita, joiden erottaminen selkäydinvauriosta voi olla hankalaa. Motorinen heikkous liittyneenä refleksien puuttumiseen viittaa hermojuurivaurioon. Kliinisesti todettu sakraalialueen toiminnan säilyminen on tärkeä ennusteen kannalta. Rankamurtuman hoito Selkärankavamman leikkaushoidolla tukevoitetaan selkäranka mekaanisesti ja palautetaan selkäydinkanavan muoto ja laajuus. Vaikka hermokudoksen vaurio pysyisi ennallaan, kokemuksen ja tutkimusten mukaan selkärangan tukevoittaminen helpottaa hoitotyötä, vähentää kipuja ja nopeuttaa ja aikaistaa aktiivisen kuntoutuksen aloittamista. Lisäksi se estää virheasentojen kehittymistä ja siten parantaa elämänlaatua pitkällä aikavälillä. Mahdollisimman aikainen dekompressio ja stabilisaatio on hyödyllinen lähes kaikille selkäydinvammapotilaille eikä aiheuttane lisää komplikaatiota. Tarkkaa aikarajaa leikkaukselle ei voida asettaa [23]. Kokeelliset tutkimukset osoittavat, että selkäytimen histologisen vaurion laajuus on suoraan verrannollinen hermorakenteen puristuksen kestoon. Hermokudoksen varhainen dekompressio mahdollistaa selkäydinvaurion toipumisen koe-eläimillä. Potilasraporttien mukaan on viitteitä siitä, että mahdollisimman varhainen dekompressio on hermorakenteiden toipumisen kannalta edullista. Hermokudoksen mekaanisen puristuksen tai selkäydinkanavan ahtauden kirurgisen hoidon merkitys ihmisen hermovamman paranemisen kannalta on edelleen osoittamatta. Neurologisen vaurion laajuudesta riippumatta selkäydinkanavassa on todettu spontaania remodelloitumista sekä operatiivisesti että konservatiivisesti hoidetuilla potilailla. Varmaa käsitystä dekompressiivisen toimenpiteen merkityksestä tuoreen selkäydinvamman hoidossa ja yksiselitteistä suositusta dekompression tarpeellisuudesta tai ajoituksesta ei voida esittää, koska hermovamman toipuminen eriasteisesti on mahdollinen myös ilman leikkausta, eikä varhainenkaan leikkaus toisaalta takaa toipumista. Välitöntä leikkaushoitoa kuitenkin puoltavat useat jälkiseurantatutkimukset, joissa selkärangan tukevoittaminen ja selkäydinkanavan dekompressio näyttävät edistävän hermovauriosta toipumista. Selkärankaa tukevia kiinnitysvälineitä ei poisteta rutiininomaisesti. Irronneet tuet yleensä poistetaan. Jos implantit aiheuttavat mekaanista ärsytystä ja kipua tai ovat yhteydessä paikalliseen infektioon, on syytä harkita niiden poistamista. Spinaalisokki Selkäydinvaurio aiheuttaa vauriotason alapuolelle kehon toimintojen lamaantumisen, niin sanotun spinaalisokin. Syynä on autonomisen hermoston toimintahäiriö, jonka vuoksi sympaattisen hermoston toiminta lakkaa ja vagaalinen tonus korostuu. Kliinisesti tilannetta kuvaa ilmaus veltto vaihe. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
Spinaalisokki on ohimenevä fysiologinen refleksi, ja se kestää muutamasta vuorokaudesta 4 8 viikkoon. Akuuttivaiheessa ja välittömän kuntoutuksen aikana mutta myös vuosien jälkeen traumasta voi esiintyä ortostaatista hypotoniaa, jolloin systolinen verenpaine laskee vähintään 20 mmhg ja diastolinen vähintään 10 mmhg vuoteesta ylös nousemisen yhteydessä. Oire esiintyy useammin tason T6 ja sen yläpuolisissa selkäydinvaurioissa [24, 25]. Ortostaattisen hypotonian oireina ovat huimaus, lievä päänsärky, lihasheikkous, näköhäiriöt ja pyörtyminen. Taustalla ovat sekä sentraaliset että perifeeriset tekijät [26]. Lääkehoitoon käytetään etilefriinihydrokloridia, jota on saatavilla lyhytvaikutteisina tabletteina (5 mg). Myös fludrokortisonia on käytetty, mutta sen käyttö on nykyisin vähäisempää muun muassa sen tehottomuuden ja sivuvaikutusten vuoksi. Midoriinihydrokloridia suositellaan ensisijaiseksi lääkkeeksi, mutta Suomessa sitä on saatavilla vain erityisluvalla [27, 28] D. Muusta hoidosta ks. kohdasta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus. Akuutti autonominen dysrefleksia Ks. kohdista Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus ja Autonomisen hermoston toiminta ja autonominen dysrefleksia. Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia Syvä laskimotukos on erittäin yleinen akuuttivaiheessa. Sitä esiintyy estolääkityksestä huolimatta vähintään 9 30 %:lla potilaista. Laskimotukos voi ilmaantua jo alle kahdessa viikossa vamman jälkeen [29, 30]. Sen taustalla ovat immobilisaation lisäksi muuttunut fibrinolyyttinen ja verihiutaleiden toiminta ja verenkierron heikentyminen. Tukosten ehkäisemiseksi aloitetaan pienimolekylaarinen hepariini- tai varfariinilääkitys mahdollisimman pian vamman jälkeen 8 12 viikon ajaksi, jos hoidolle ei todeta mitään lääketieteellistä estettä. Pienimolekulaarinen hepariini näyttää olevan sopivin ensisijainen lääke, jos huomioidaan myös mahdolliset vuoto-ongelmat [31]. Jos selkäydinvaurion lisäksi potilaalla on muita vammoja, kuten alaraajojen murtumia, hänellä on aiemmin ollut laskimotukos tai pahanlaatuinen kasvain tai hän on yli 70-vuotias tai lihava, on harkittava antikoagulanttihoidon jatkamista vielä kolmen kuukauden ehkäisevän hoidon jälkeen. Jos potilaalla on ollut toistuvia tromboemboolisia tapahtumia, harkitaan pysyvää estolääkitystä. Tarvittaessa seurataan hyytymistekijöitä. Oireettoman laskimotukosten diagnosoimiseksi voi olla hyvä tehdä seulontatestejä säännöllisesti ensimmäisten 12 viikon aikana [32] C. Tukihoitona käytetään hoitosukkia (immobilisaation aikana ns. emboliasukkia ja mobilisoinnin jälkeen kompressiosukkia) laskimoveren lammikoitumisen ja verihiutaleiden yhteen kasaantumisen ehkäisemiseksi. Tukihoitona voidaan käyttää myös valtimo-laskimopumppua. Säännöllinen alaraajojen passiivinen liikehoito on myös tärkeää [31]. Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus. Keuhkoemboliaa esiintyy myös akuuttivaiheessa. Sen diagnosointi on vaikeaa, koska se on useimmiten vähäoireinen tai oireeton ja voi aiheuttaa nopeasti kuoleman. Keuhkot Selkäydinvaurion taso ja tyyppi (täydellisyys AIS-luokituksen mukaan) vaikuttavat suoraan keuhkojen ja hengityslihasten toimintaan. Restriktiivinen keuhkojen toiminnan vajaus on yleinen ja kaularangan selkäydinvaurioihin liittyy myös obstruktiivinen toiminnan vajaus, mikä aiheuttaa keuhkotilavuuden pienentymistä. Hengityksen vajaatoimintaa esiintyy kaularangan selkäydinvaurioissa jopa 74 %:lla potilaista [33]. Tason C4 yläpuolisissa vaurioissa pallealihaksen toiminta heikkenee, ja tason C3 vaurioissa potilas tarvitsee hengityskonetta. Erityisesti tason C5 ja sen yläpuolisissa vaurioissa keuhkokuumeet ja atelektaasit 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 ovat yleisiä [34]. Komplikaatioiden estäminen alkaa heti akuuttivaiheessa ja jatkuu välittömän kuntoutuksen aikana ja elinikäisessä seurannassa (kaularankavammat ja ylemmät rintarangan vammat). Valtimoveren happipitoisuuden ja keuhkojen vitaalikapasiteetin säännöllinen seuraaminen on tärkeää. Bronkodilataattoreiden lyhyestä käytöstä on näyttöä hengitysteiden avaamisessa [35] C. Ks. kohdat Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus ja Keuhkojen toiminta, hoito ja kuntoutus. Maha-suolikanava Spinaalisokin aikana paksusuoli ja sen liikkeet ja sakraaliset refleksit ovat lamautuneet. Suolen tyhjentämisen käynnistämiseksi ja säännöllistämiseksi on välttämätöntä laatia aikataulu ja seurata päivittäin bulbocavernosusrefleksin palautumista. Kun refleksi on palautunut, voidaan käyttää sormistimulaatiota suolen tyhjentämisessä (ylemmän motoneuronin vauriossa). Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus. Akuuttivaiheesta välittömän kuntoutuksen vaiheeseen esiintyy myös usein nielemisvaikeuksia. Neliraajahalvauksen saaneista niitä on todettu 17 41 %:lla. Riskitekijöiksi on arveltu muun muassa trakeotomiaa, etukautta tehtyä kaularangan leikkausta, selkäydinvaurion korkeaa tasoa sekä halovestlaitetta. Nielemisvaikeudet voivat olla toistuvien keuhkokuumeiden syynä. Pään kohoasennolla voidaan välttää aspiraatiota, mutta kohoasennon vuoksi tarvitaan ihon kunnon tarkkaa seurantaa. Maha-suolikanavan verenvuodon riski on suurentunut ensimmäisten 4 viikon aikana. Selkäydinvaurio on itsenäinen mahasuolikanavan stressiulkuksen riskitekijä. Stressiulkuksen ehkäisyyn käytetään sekä H 2 -reseptoriantagonisteja että protonipumpun estäjiä (PPI), yleensä vähintään 4 viikon ajan, jos muita syitä lääkkeen käytön jatkamiselle ei ole [21]. Paralyyttisen ileuksen ja mahalaukun retention ehkäisyyn tarvitaan vuorokauden sisällä vammasta parenteraalista ravitsemusta. Jos se ei kuitenkaan onnistu, riittävä ravinnon ja nesteiden saaminen turvataan nenä-mahaletkun tai PEG:n (percutaneous endoscopic gastrostomy) avulla. Varsin pian pyritään kuitenkin normaaliin syömiseen. Selkäydinvaurio aiheuttaa aineenvaihdunnan muuttumisen ja typpivajeen. Koska metabolinen aktiviteetti vähenee, kalorimäärä on arvioitava tarkoin [36]. Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus. Virtsaelimet Kestokatetrihoidosta tulisi mahdollisimman pian siirtyä toistokatetrointiin, kun lääketieteelliset syyt sen mahdollistavat. Kestokatetri lisää infektioriskiä, altistaa virtsaputken vaurioille ja virtsakivien muodostumiselle. Ks. kohta Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus. Painehaavat Tuntokvaliteettien heikentymisen ja puutosten vuoksi painehaavariski on suurentunut. Potilaalla tulisi olla käytössä suuren riskin potilaiden painehaavapatja akuuttivaiheesta lähtien. Jos painehaava patjaa ei ole käytettävissä, potilasta on käännettävä vuoteessa joka toinen tunti. Teho- ja akuuttihoidossa toteutetaan myös ylä- ja alaraajojen asentohoito. Ks. kohdat Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus ja Painehaavat. Psyykkinen kriisi Alkuvaiheen mielialan lasku on normaali reaktio. Vakavaa depressiota esiintyy eri lähteiden mukaan alkuvaiheessa 20 30 %:lla [37, 38]. Osa potilaista kärsii ajoittaisesta masennuksesta ja ahdistuneisuudesta [39]. Pian vammautumisen jälkeen ilmaantuneiden syvän masennuksen oireiden on todettu lievittyvän noin puolella potilaista viikon sisällä vammasta [37, 38]. Traumaattisesta stressireaktiosta kärsii akuuttivaiheessa 10 40 % selkäydinvammaisista [40, 41]. Alkuvaiheessa on hyvä tietää potilaan mah- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
dollisista aiemmista psyykkisistä ongelmista ja päihderiippuvuudesta. Ne tulee ottaa huomioon hoitoa suunniteltaessa. Depressiota hoidetaan masennuslääkkeillä [37, 38]. Ryhmätyöskentely potilaan ja omaisten kanssa on tärkeää. Psykiatrin konsultaatio ja seuranta ja psykologin tai psykiatrisen sairaanhoitajan säännölliset tapaamiset voivat olla tarpeellisia. Vertaistukihenkilön käyttö on useimmiten hyödyllistä [42]. Akuuttivaiheen jälkeinen välitön kuntoutus Kuntoutuksen tavoitteet asetetaan ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) -viitekehyksen ohjeistuksen mukaisesti ja realistisesti. Kuntoutuksessa pyritään selkäydinvaurion tason ja tyypin rajoissa mahdollisimman hyvään itsenäiseen toiminta- ja liikuntakykyyn. Tarpeen mukaan potilaan selviytymistä tuetaan apuvälineillä ja avustajien tuella kotona ja kodin ulkopuolella (harrastuksissa, opiskelussa, työelämässä). Kuntoutuksen aikana ja seurannassa neurologisen tilanteen, toiminta- ja liikuntakyvyn, terveyden ja elämänlaadun arvioimiseksi käytetään kansainvälisiä mittareita ja lomakkeita. Ks. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sivulta www.thl.fi/toimia/tietokanta/suositus/26/ mittarit AIS, FIM (Functional Independence Measure), SCIM (Spinal Cord Independence Measure) ja WISCI (Walking Index for Spinal Cord Injury). Kuntoutuksen tavoitteet ja tilannearviot tekee moniammatillinen työryhmä yhdessä potilaan kanssa. Päävastuu kuntoutuksesta on selkäydinvammalääketieteeseen perehtyneellä ja erikoistuneella lääkärillä. Kuntoutuksen aikana tarvitaan yhteistyötä myös eri lääketieteen erikoisalojen kanssa. Yleisimmät rutiinitutkimukset ovat selkärangan röntgentutkimukset ja ortopedin tai neurokirurgin seuranta (3, 6 ja 12 kuukautta vammasta) sekä urodynaaminen tutkimus (3 kuukautta vammasta). Neliraajahalvauksen saaneille suositellaan käsikirurgin konsultaatiota, kun vammasta on kulunut 5 6 kuukautta. Vertaistukihenkilö on tärkeä työryhmän jäsen välittömän kuntoutuksen aikana ja seurannassa. Keuhkojen toiminta, hoito ja kuntoutus Anatomisen ja fysiologisen tiedon perusteella vauriotaso johtaa eritasoiseen hengitysvajeeseen. Vammautumista edeltänyt potilaan fyysinen toimintakyky ja hänen psyykkinen valmiutensa kuitenkin vaikuttavat ratkaisevasti kuntoutuksen jälkeiseen pysyvään hengitysvajeeseen. Akuuttivaiheessa suositellaan turvallisuussyistä intubaatiota, jos vauriotaso on C5 tai korkeampi [33, 43]. Jos joudutaan tekemään trakeostomia, siitä pyritään mahdollisimman nopeasti eroon, koska se on merkittävä infektiolähde [44]. Kaularankatason vauriossa, jossa itsenäinen hengitys on säilynyt, suositellaan hengitysmonitorointia ensimmäisen viikon aikana [45]. Potilailla, joiden vitaalikapasiteetti on alle 10 15ml/kg, lienee suurin hengitysongelmien riski, ja he saattavat tarvita hengitystukihoitoja komplikaatioiden ehkäisyyn [46]. Tason C2 vauriossa pitäisi mahdollisimman nopeasti asettaa painerajoitettu ventilointi ja jättää mansetti täyttämättä, jotta potilas pystyy puhumaan. Tahdonalaisen kurkunpään sulkemisen ja avaamisen potilas oppii nopeasti, kunhan se neuvotaan hänelle. Jos palleahermo toimii, tason C2 vauriossa palleahermon stimulaattori on mahdollinen vaihtoehto [47]. Heti vammautumisen jälkeen ja ennen stimulaattorin asettamista tarkistetaan palleahermon toiminta (EMG). Päätös palleahermon stimulaattorin asettamisesta voidaan yleensä tehdä noin kuukauden kuluttua vammautumisesta. Noin 3 5 vuoden jälkeen kannattaa tarkistaa, onko spontaanihengitys palautunut [48]. Jos potilas ei hengitä itse, varahengityslaitteiston täytyy aina olla lähettyvillä ja po- 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 tilaan ja hoitohenkilökunnan on osattava käyttää sitä (EU-direktiivi). Lisäksi heille tulisi opettaa glossofaryngeaalinen hengitys (sammakkohengitys) ja apuhengityslihastekniikka, jos heillä on niiden oppimiseen fyysiset ja psyykkiset edellytykset. Näiden tekniikoiden avulla potilas voi oppia hengittämään lyhyitä aikoja ilman konetta. Jos tason C3 6 vauriossa palleahermo ei toimi, on mahdollista välttää pysyvä trakeostooma kuntoutuksen tai noninvasiivisen ventilaation avulla. Ventilointi voidaan tehdä nenämaskin [49] tai suukappaleen avulla. Tason C3 6 vauriossa potilas käyttää kaulan apuhengityslihaksia, jotka normaalisti terveillä tuottavat korkeintaan 10 % hengitystilavuudesta. Niiden teho on harjoittelemalla mahdollista suurentaa jopa kymmenkertaiseksi [50], jolloin potilas voi kyetä hengittämään itsenäisesti esimerkiksi 10 minuuttia (yleinen saavutus) tai ääritapauksissa jopa vuorokauden ympäri [50]. Tämä hengitystyyppi toimii myös avoimen trakeostooman yhteydessä, jolloin glossofaryngealinen (sammakko-) hengitys ei toimi [51, 52]. Yskimistehon arvioimiseksi hyödyllinen spirometriasuure on Peak Cough Flow (PCF), jossa summittaisena kynnysarvona voidaan pitää 200 litran virtausta minuutissa, jotta keuhkoeritteiden poistaminen onnistuu itsenäisesti yskimällä. Apuhengityslihaksien ja glossofaryngeaalisen hengitystekniikan avulla voidaan hengitystilavuutta suurentaa niin, että heikko yskiminen tulee mahdolliseksi. Tällöin hengitystien puhtaaksi imeminen, johon liittyy infektioriski, tulee tarpeettomaksi. Toinen tapa tehostaa uloshengitysvirtausta on pakata sisäänhengitysilmaa (air stucking), kunnes saavutetaan suurempi hengitystilavuus, jonka avulla yskiminen onnistuu tehokkaammin. Pakkaaminen voidaan toteuttaa myös passiivisesti käyttämällä apuna käsiventilaattoria. Akuuttivaiheessa ja hengityskriisissä käytetään mieluummin fysioterapeuteille tuttuja tyhjennyskeinoja kuin hengitysteiden koneellista puhtaaksi imemistä. Koneellinen vuorotahtinen positiivinen ja negatiivinen ilmanpainehoito on mahdollinen vaihtoehto keuhkoeritteiden poistamiseksi, ja se tehostaa manuaalisia tyhjennyshoitoja [53] C. Heikosti toimivaa hengityslihaksistoa voidaan kuntouttaa eri menetelmillä hyvin tuloksin [54, 55]. Keuhkotuuletusta voidaan parantaa muun muassa laajentamalla keuhkoja passiivisesti [56, 57] esimerkiksi käsiventilaatioharjoitusten avulla. Tehostettujen sisäänhengitysharjoituksien avulla saadaan pidetyksi yllä rintakehän liikkuvuutta. Kontrolloitu ylihengitysharjoittelu saattaa parantaa hengityslihasten voimaa ja kestävyyttä ja vähentää hengityskomplikaatioita selkäydinvammaisilla, joilla hengityskapasiteetti on pienentynyt [56] C. IMT (Inspiratory Muscle Training) käyttö harjoittelussa ja fyysinen harjoittelu näyttää parantavan hengitysfunktiota selkäydinvammaisilla [55]. Vastuksellisella hengitysharjoittelulla voidaan harjoittaa maksimaalista uloshengityspainetta (MEP) selkäydinvammaisilla [58]. Rinta- ja vatsalihaksiin annetulla neuromuskulaarisella sähköstimulaatiolla voidaan parantaa yskimistehoa ja keuhkojen toimintaa [59]. Pallealihaksistolta vaaditaan saman hengitystilavuuden aikaansaamiseksi sitä isompi työ, mitä vaakasuorempi pallea on. Jos vatsan peitelihaksisto ei toimi (vauriotaso T11 T12), vatsan sisältö voi istuessa pulpahtaa esille ( päärynämaha ) ja vetää palleaa alas niin, että pallea, jonka voima riittää makuuasennossa tuottamaan sopivan hengitystilavuuden, ei pysty istuma-asennossa enää toimimaan riittävästi. Tällöin uloshengitysharjoittelu usein auttaa [58]. Vatsanpeitteiden sitominen parantaa vitaalikapasiteettia mutta heikentää rauhallisen uloshengityksen jälkeistä tilavuutta, toiminnallista jäännöskapasiteettia (Forced Residual Capasity, FRC). Vatsanpeitteiden sitomista käytetään selkäydinvammaisilla hengityksen, puheen ja kardiovaskulaaristen toimintojen avustamiseen [60]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
Virtsarakon toiminta ja hoito ssa virtsarakon ja sen sulkijoiden hermotus vaurioituu. Neurologiset muutokset riippuvat vammatasosta. Luokitus perustuu urodynaamiseen löydökseen, ja rakkolihaksen toiminta voi olla normaalia, yliaktiivista tai aliaktiivista [61]. Vammatyypeistä ja niihin liittyvistä urodynaamisista häiriöistä. Vaikka vammatyypit sinänsä ovat selkeitä, vammatason ja potilaan kliinisen tilan perusteella ei kuitenkaan voida tehdä luotettavia johtopäätöksiä rakon ja sen sulkijoitten toiminnasta vaan aina tarvitaan urodynaamisia tutkimuksia [62 64]. Hoito isen rakon hoidossa tärkein päämäärä on säilyttää munuaisten toiminta. Rakon varastoimispaine ei saisi ylittää 40 cmh 2 O:ta [65], ja jäännösvirtsamäärän tulisi olla alle 50 ml [66]. Lisäksi inkontinenssin tulisi olla siedettävää eikä infektioita saisi olla. Kestokatetri tai suprapubinen katetri voidaan asettaa muutamaksi päiväksi. Kun ortopediset ym. toimenpiteet on tehty ja potilaan tila on stabiloitunut, kestokatetri poistetaan ja rakkoa ryhdytään tyhjentämään toistokatetroinnilla. Kun potilaan psyykkinen toimintakyky on vakiintunut, häntä rohkaistaan opettelemaan omatoiminen toistokatetrointi. Noin puolelle potilaista kehittyy myöhemmin riittävä reflektorinen rakon toiminta. Kun jäännösvirtsan määrä on alle 25 % rakon tilavuudesta (käytännön havaintojen mukaan virtsamäärien ollessa toistuvasti alle 100 ml), toistokatetroinnista voidaan luopua [67]. Rakon tyhjentämistä painamalla tai ponnistamalla ei suositella, koska se voi pahentaa refluksia, lisätä infektioita ja nostaa virtsateitten sisäistä painetta. Rakon tyhjentämiseen napauttelemalla on suhtauduttava varauksellisesti. Jos sitä käytetään, suositellaan tarkkaa urodynaamista ja munuaisten tilan seurantaa [68]. Toistokatetrointi on nykyään tärkein neurogeenisen rakkovaivan hoitomuoto, ja sen on todettu estävän ylempien virtsateiden dilataatiota ja refluksia [69, 70]. Mahdollisuuksien mukaan potilaille opetetaan omatoiminen katetrointi. Eri katetrointitapojen (steriili vai puhdas katetrointi) paremmuudesta [71] C ja antibioottiprofylaksian tarpeesta [71 75] C on hyvin ristiriitaisia tuloksia. * Suurimmalla osalla toistokatetrointipotilaista on ainakin ajoittain bakteriuriaa [76]. Yleinen näkemys on, että antibiootteja pitäisi selkäydinvammapotilailla käyttää mahdollisimman vähän. Antibiooteilla hoidetaan ainoastaan oireiset infektiot, ja yleensä kuurit ovat tavallista pidempiä [75]. Virtsan happamoiminen C-vitamiinilla ei estäne virtsatietulehduksia selkäydinvammaisilla, mutta luotettava tieto asiasta puuttuu [77] D. Tulehdusoireita ovat kuume ja virtsan sakkaisuus, verisyys ja paha haju. Infektio-oireita voivat olla myös lisääntynyt spastisuus ja voimistunut autonominen dysrefleksia. Virtsarakon yliaktiivisuuden hoito Virtsainkontinenssin hoitoon tarvitaan neurogeenisen rakon tyypin ja yksilöllisen tarpeen mukaan erityyppisiä apuvälineitä (katetrit, keräyspussit, stimulaattorit jne). Miehet käyttävät inkontinenssiin usein kondomiurinaalia, joka on suhteellisen helppo kiinnittää siittimeen. Naisille ei ole vastaavia kunnollisia apuvälineitä. Naispuolisilla neliraajahalvauspotilailla hyviä vaihtoehtoja voivat olla suprapubinen katetri tai operatiiviset toimenpiteet. Rakon liian korkeaa painetta voidaan selkäydinvammaisilla ilmeisesti alentaa ja inkontinenssia estää antamalla antikolinergisiä lääkeaineita (oksibutyniini, trospiumkloridi, tolterodiini, solifenasiini, darifenasiini, fesoterodiini) [78 80] B. isilla voidaan käyttää tavallista suurempia annoksia ja myös lääkkeitten yhdistäminen on mahdollista, ilman että haittavaikutukset välttämättä 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 kasvaisivat [81]. Lääkkeet voidaan nauttia suun kautta, mutta usein haittavaikutukset (suun kuivuminen) rajoittavat niiden käyttöä. Endoskooppinen botuliiniruiske rakon lihasseinämään parantaa virtsarakon varastoimiskykyä [82 86] B. Fysioterapian menetelminä lantiopohjan terapiassa voidaan osittaisessa selkäydinvammassa käyttää apuna myös biopalautetta ja sähköstimulaatiota. Biopalautteen avulla on mahdollista harjoitella lantiopohjan motorista kontrollointia ja etsiä oikeita asentoja ja tekniikoita. Sähköstimulaatiota voidaan käyttää yliaktiivisen rakon rauhoittamisessa joko tibialishermon välityksellä tai sakraalistimulaationa. Osittaista selkäydinvammaa sairastavilla sähköstimulaatiota voidaan käyttää myös apuna lantiopohjanlihasten vahvistamisessa [87, 88]. isilla sähköstimulaatio lantiopohjan lihaksiin vaatii erityisosaamista, koska väärin annettuna se voi aiheuttaa monimuotoisia ongelmia, kuten kipuja, rakon sulkijalihasten spastisuuden lisääntymistä ja virtsaumpea. Sakraalijuuren stimulaattoreista ks. [89, 90] D. Neuromodulaatio saattaa osittaista selkäydinvammaa sairastavilla parantaa rakon tyhjenemistä ja vähentää yliaktiivisuutta [9 93] D. Bilateraalinen S3-juuren neuromodulaatio näyttäisi alustavien tulosten perusteella parantavan tuoreessa selkäydinvammassa potilaan rakon tilavuutta ja vähentävän virtsankarkailua [91, 94]. Rakon tilavuutta voidaan lisätä myös leikkaustoimenpiteillä, mutta niitä tehdään nykyään harvoin [95, 96]. Virtsatietukoksen hoito isen virtsatieobstruktion luonnetta ei ole täysin ymmärretty, mutta suurin vastus sijaitsee rakon kaulan (detrusor rakon kaulan dyssynergia) ja ulkoisen sulkijalihaksen (detrusori-sfinkterdyssynergia) kohdalla [97, 98]. Alfasympatolyyttinen lääkitys ilmeisesti vähentää virtsaputken sulkupainetta ja saattaa helpottaa rakon tyhjenemistä, mutta näyttö asiasta puuttuu [99 101] A. isten detrusori-sfinkteridyssynergian hoitona käytettiin aiemmin usein rakon kaulan halkaisemista tai sfinkterotomiaa [102]. * Toimenpiteet ovat suhteellisen tehokkaita, mutta niihin liittyy verenvuotoja, inkontinenssia ja sukupuolitoimintojen häiriöitä. * Samaan tulokseen, mutta vähemmillä haittavaikutuksilla päästään ruiskuttamalla botulinumtoksiini A:ta sulkijalihakseen [103] C. Hoito voidaan uusia tai tehdä sfinkterotomia. * Toistokatetroinnin yleistymisen myötä sfinkterotomian tekemisestä on lähes kokonaan luovuttu. Osalla, varsinkin tetraplegiapotilailla, toimenpiteestä on kuitenkin hyviä kokemuksia. Erittäin epätoivottava on tilanne, jossa potilaan rakkoa katetroidaan useita kertoja päivässä ja mutta hänellä kuitenkin esiintyy runsasta kastelua. Tutkimukset ja seuranta isen rakon toimintaa seurataan kliinisellä tarkastelulla, laboratoriotutkimuksilla, urodynaamisilla mittauksilla ja radiologisin menetelmin. Invasiivisten tutkimuksen yhteydessä antibioottiprofylaksia lienee tarpeellinen [104] C. Osittaisessa selkäydinvammassa lantiopohjanlihasten elektromyografialla (EMG) saadaan tietoa lantionpohjan reflektorisesta ja tahdonalaisesta toimintakyvystä, jatkuvasta ylijännitystilasta ja voimakkaista hetkellisistä jännitystason muutoksista, kuten spastisuudesta. Tutkimustieto asiasta selkäydinvammaisilla kuitenkin puuttuu. Euroopan urologiyhdistys suosittaa vamman alkuvaiheessa virtsanäytteen tutkimista 2 kuukauden välein ja virtsateitten kaikukuvausta puolen vuoden välein. Seurannan tarve vaihtelee kuitenkin yksilöittäin. Myös vammasta kulunut aika vaikuttaa seurannan tarpeeseen. Urodynaamiset tutkimukset pitäisi tehdä 1 2 vuoden välein ja mieluiten videotekniikalla. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
Suolen toiminta Useissa tutkimuksissa on todettu, että paksunsuolen toiminnan muuttuminen selkäydinvaurion seurauksena on selkäydinvammaisten elämään eniten vaikuttava tekijä. Toimintahäiriöt aiheuttavat paljon lääketieteellisiä ongelmia ja vaikuttavat arkeen ja sosiaaliseen elämään [105 109]. Suolen toiminta määräytyy selkäydinvauriotason mukaan. Ylemmän motoneuronin vaurioissa suoli toimii reflektorisesti ja autonomisen dysrefleksian oireiden lisääntyminen on yleistä [110, 111]. Alemman motoneuronin vaurioissa suoli ja ulompi sulkijalihas ovat velttoja [112]. Maha-suolikanavan autonomisen kontrollin puuttuminen ja vaurion taso vaikuttavat suolen liikkeiden ja tyhjentymisen heikentymiseen, joiden seurauksena massan kulku paksusuolessa hidastuu [113]. Suolen kuntoutus alkaa heti akuuttihoidossa. Jo spinaalisokkivaiheessa huolehditaan siitä, että suoli tyhjennetään säännöllisesti samaan vuorokaudenaikaan, mieluiten kerran päivässä. Usein hoitaja joutuu auttamaan sormilla suolen tyhjentämisessä. Tyypillisimmät suolen toimintahäiriöt ja oireet ovat ummetus, inkontinenssi, vatsan laajentuminen, kivut, ilmavaivat ja peräpukamat. Jopa 80 % selkäydinvammaisista kärsii ummetuksesta, jota aiheuttaa suolimassan pidentynyt läpikulkuaika [102, 114 118]. Useat kipu- ja antikolinergiset lääkkeet lisäävät ummetusta [115, 116, 119 122]. Hoito ja kuntoutus Suolen kuntoutuksessa tavoitteina ovat pidätyskykyinen suoli ja hyvä tyhjentyminen. Lisäksi pyritään siihen, että suolen toimittaminen on mahdollisimman itsenäistä ja suolen tyhjentymisaika on kohtuullinen, noin puoli tuntia. Tavoitteena on, että suoli tyhjentyy joka tai joka toinen päivä. Kun suolen tyhjennys on hallittua, myös komplikaatioiden määrä vähenee. Paksunsuolen toimintaa on tärkeä seurata säännöllisesti vuosittain [122, 123]. Ensimmäisten kuukausien aikana vammautumisen jälkeen potilaalla on suurentunut riski saada maha-suolikanavan komplikaatioita (suolilama, mahahaava ja haimatulehdus). Yleisimpiä ne ovat neliraajahalvauksen saaneilla [122]. Riittävä vuorokautinen nestemäärä (puoli litraa enemmän kuin normaalisti) ja ravintokuidut vähentävät ja ehkäisevät ummetusta. Tarkkaa suositusta päivittäisistä kuitujen määrästä ei ole, mutta suosituksissa mainitaan kuitujen päivittäiseksi tarpeeksi 15 18 g [122, 123]. Selkäydinvaurioisilla kuitujen vaikutus paksunsuolen toimintaan on erilainen kuin terveillä [124]. Spinaalisokkivaiheen jälkeen ylemmän motoneuronin vaurioissa suolen tyhjentymistä helpottaa refleksikaaren mekaaninen tai kemiallinen ärsyttäminen. Ulomman sulkijalihaksen ja peräsuolen stimuloiminen sormella provosoi peräsuolta ja vasenta, laskevaa paksusuolta supistumaan ja tyhjentymään [125]. Sama vaikutus saadaan peräruiskeilla [126], joita voidaan käyttää myös yhdessä sormistimulaation kanssa [127]. Polyetyleeniglykolia sisältävät peräruiskeet ärsyttävät paksunsuolen limakalvoa ja aiheuttavat peristalttisia aaltoja. Seurauksina ovat suolen tyhjentymiseen ja suolen koko toimitukseen kuluvan ajan lyhentyminen ja usein ulkopuolisen avuntarpeen vähentyminen [128]. Laksatiivien käyttö pitää suolen sisällön pehmeänä, jolloin ulostaminen helpottuu ja peräpukamien syntymisen riski pienenee. Mahalaukun ja suolen liikkeitä lisäävät lääkkeet, niin sanotut prokineetit, nopeuttavat suolimassan läpikulkua suolistossa, lisäävät suolen tyhjentämiskertoja ja helpottavat tyhjentymistä. Niitä voidaan käyttää sekä akuutissa että kroonisessa vaiheessa. Lääkkeillä voi olla lieviä sivuvaikutuksia [105, 107, 129, 130] C. Alemman motoneuronin vaurioissa suolen tyhjentymistä joudutaan usein parantamaan mekaanisesti avustamalla. Suolen sisällön pitäminen kiinteänä helpottaa myös tyhjentymistä [131]. 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 Suolen tyhjentymistä voivat helpottaa etukumara-asento, vatsan hieronta, lämpimän nesteen juominen ja syvään hengittäminen [20]. Virtsaamisen ja ulostamisen aikana tehtävällä EMG-mittauksella voidaan arvioida vatsalihasten ja sulkijalihasten toimintaa. Tavoitteena on löytää yksilöllisesti toimiva virtsaamis- ja ulostamisasento. Tutkimustieto EMG-mittauksen hyödystä selkäydinvaurioisilla on kuitenkin vielä puutteellista. Paksunsuolen vesihuuhteluhoitoja käytetään ummetuksen, kivun ja inkontinessin vähentämiseksi. Hoidot parantavat myös elämänlaatua [40, 117, 131, 132] C. Vatsanpeitteiden sähköstimulaatiolla voidaan parantaa suolen toimintaa ja lyhentää ulosteen läpikulkuaikaa [133, 134] C. Etummaisten sakraalijuurten sähköstimulaatiota on käytetty vaikean ummetuksen lievittämiseksi täydellisissä selkäydinvaurioissa [135]. Operatiivista hoitoa tarvitaan harvoin (kolostomia, ileostomia ja MACE=Malone Antegrade Continence Enema), mutta se on hyvä valinta, jos paksunsuolen toimintahäiriö on vakava eivätkä konservatiiviset hoidot auta. Ennen leikkausta suositellaan kokeiltavaksi erilaisia vesihuuhteluhoitoja [136, 137]. Sukupuolielinten toiminta ja seksuaalisuus aiheuttaa lähes aina jonkinlaisia häiriöitä toimintojen häiriöitä [138]. Seksuaalineuvonta tulee liittää tiiviisti kuntoutukseen. Tuntopuutokset sukupuolielimissä ovat erityisongelma. On todettu, että seksuaalinen aktiivisuus on selkäydinvammaisilla vähäisempää ja tyydytyksen saaminen epätäydellisempää kuin verrokeilla. Psykososiaaliset tekijät ovat kuitenkin sukupuolielämän tyydyttävyyden ja parisuhteen kannalta tärkeämpiä kuin fyysiset [139]. Erektio Vaurion tason mukaan potilaalla voi olla mahdollisuus refleksogeeniseen erektioon (esim. masturbaatio tai vibraatio ylemmän motoneuronin vammoissa) tai psykogeeniseen erektioon (yleensä alemman motoneuronin vammat). Osittaisessa selkäydinvammassa erektiohäiriö voi olla lievempi. Erektio ei kuitenkaan aina riitä yhdyntään, koska sen kesto saattaa jäädä liian lyhyeksi tai sitä ei kyetä saamaan aikaan oikealla hetkellä. Suun kautta otettavilla fosfodiesteraasin estäjillä voidaan useimmilla potilailla hoitaa erektiohäiriöitä turvallisesti ja tehokkaasti [140 144] A. Ruiskuttamalla sileätä lihasta relaksoivaa alprostadiilia suoraan corpus cavernosumiin on mahdollista saada aikaan hyvä erektio. Alprostadiilia voidaan annostella myös intrauretraalisesti. Myös vakuumipumppua ja kiristysrengasta siittimen tyveen voidaan käyttää. Siittimen ihon kautta annosteltavat hoidot eivät ole tehokkaita [145]. Miehen lapsettomuuden hoito Anejakulaation hoitoon kannattaa ensisijaisesti kokeilla vibraattoria, jos vaurion taso on T10 tai kraniaalisempi. Lisäksi sitä kannattaa kokeilla myös kaudaalisemmissa osittaisissa vammoissa. Midodriili tehostaa vibraattorin vaikutusta [146]. Jos vibraattori ei toimi tai täydellinen vamma on kaudaalisempi kuin L2, voidaan joko siemensyöksy tai siemennesteen emissio saada elektroejakulaatiolla [147]. Potilaat kokevat vibraattorin käytön miellyttävämmäksi kuin elektroejakulaation. Myös siemennesteen laatu on parempi kuin elektroejakulaatiota käytettäessä. Jos ejakulaatiota tai siemennesteen emissiota ei saada millään menetelmällä, siittiöt voidaan ottaa suoraan kiveksistä neulabiopsialla. isen miehen siemennesteen laatu on useimmiten heikentynyt. Varmaa syytä tähän ei tiedetä [148]. Anejakulaation hoidon lisäksi joudutaan usein turvautumaan muihin lapsetto- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
muushoitoihin (IVF, intrauteriininen inseminaatio ja ICSI). Naisen seksuaalitoiminnot Miehen erektion tavoin selkäydinvammaisen naisen emättimen kostuminen ja sukupuolielinten kongestio voivat tapahtua refleksogeenisesti, jos kyseessä on ylemmän motoneuronin vaurio tasolla L2 tai siitä kraniaalisuuntaan. Jos vamma sijaitsee matalammalla tai on osittainen, nämä reaktiot voivat tapahtua psykogeenisesti. ei yleisesti ottaen vaikuta naisen fertiliteettiin, lukuun ottamatta muutaman kuukauden amenorreavaihetta tapaturman jälkeen. Raskautta on seurattava huolellisesti ja synnytystapa valittava obstetrisin perustein [149]. Erityisesti on muistettava autonomisen dysrefleksian riski, ja tarvittaessa on tehtävä epiduraalipuudutus hyvissä ajoin, vaikkei potilaalla olisikaan tuntokvaliteettaja tallella [150]. Painehaavat Painehaava on paikallinen ihon tai sen alla olevan kudoksen vaurio, joka sijaitsee tavallisesti luisen ulokkeen kohdalla. Vaurion aiheuttaa paine tai paine yhdessä ihon venymisen kanssa [151]. Painehaavojen vallitsevuus (25 30 %) ja ilmaantuvuus (20 40 %) vaihtelevat tutkimuksittain [152, 153]. Yhdysvalloissa tehdyn kansallisen seurantatutkimuksen mukaan painehaavat ovat yleisin selkäydinvaurion komplikaatio vuoden jälkeen vammasta ja toiseksi yleisin sairaalahoitoon joutumisen syy [154]. isilla painehaavojen syntymiseen altistavat monet tekijät, jotka liittyvät selkäydinvaurion tasoon ja tyyppiin sekä elämäntapoihin. Liikuntakyvyn rajoittuminen, ihon tuntopuutokset, tunnon heikentyminen, lihasatrofia, alipaino, rakon ja suolen pidätyskyvyttömyys, spastisuus, ravintotekijät ja tupakointi altistavat ihon vaurioitumiselle [152, 154, 155]. Yleisimmät painehaavoille alttiit kohdat ovat ristiluu, istuinkyhmyn ja lonkan seutu, kanta- ja kyynärpäät, hartiat ja takaraivo sekä korvanlehdet. Painehaavoilla on suuri vaikutus potilaan elämään ja arkielämän rajoittumiseen. Painehaavat heikentävät elämänlaatua ja laskevat mielialaa. Ne voivat myös estää kuntoutusta ja lisätä avuntarvetta, jos haavojen hoito pitkittyy. Tilanne saattaa johtaa leikkaukseen ja pitkään immobilisaatioon [152, 155 157]. Ehkäisy Haavojen hoito on kallista ja kalliimpaa kuin niiden ehkäisy [156]. Painehaavat voivat suurentaa kuoleman riskiä [158]. Painehaavojen ehkäisy aloitetaan heti vammautumisen jälkeen ja sitä jatketaan läpi elämän. Ihon päivittäinen tarkkailu ja rasvaus, proteiinipitoinen ravinto, yksilöllisesti suunniteltu ravinnon kalorimäärä, vitamiinitarve, ihoon kohdistuvan paineen vähentämiseksi käytettävien apuvälineiden (suuren riskin potilaiden painehaavapatja ja pyörätuolin istuintyyny) käyttö, vaatetuksen merkitys ja siirtymistekniikat opetetaan selkäydinvammaiselle ja hänen omaisilleen sekä avustajilleen [155, 159, 160]. Vuosien varrella toteutettavan säännöllisen seurannan yhteydessä kiinnitetään huomiota myös yleiseen terveydentilanteeseen ja elämäntapoihin [155]. Hoito Painehaavan hoidossa tärkeintä on ihoon kohdistuvan paineen vähentäminen. Asennon vaihto ja pyörätuolissa käytettävän painehaavoja ehkäisevän ja yksilöllisesti valittavan istuintyynyn merkitys on tärkeä [155, 161 163]. Paikallinen haavan hoitotapa ja lääke määräytyvät haavan vaikeusasteen mukaan. Hydrokolloidiokkluusiosidoksia voidaan käyttää I II asteen painehaavojen hoitoon. Hydrogeeleistä on myös hyötyä painehaavojen hoidossa [164, 165]. Sähköstimulaatio yhdistettynä III IV asteen haavan muuhun hoitoon saattaa edistää haavan paranemista [166, 167]. Jos haava ei parane 2 3 kuukauden aikana 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 paikallishoidoilla ja haava on infektoitunut tai laajentunut III IV asteen haavaksi, tarvitaan plastiikkakirurgin konsultaatiota. Jos painehaava hoidetaan operatiivisesti, leikkauksen jälkeen tarvitaan 5 6 viikon immobilisaatio. Tämän jälkeen mobilisointi ja haava-alueen kuormitus aloitetaan tarkasti sovittujen päivittäisten kuormitusrajoitusten mukaan. Apuvälineet ja istuma-asento tulee arvioida uudelleen painemittausta käyttäen. Ihon kuntoa tarkkaillaan aina istumisen jälkeen (erityisesti ristiluu ja istuinkyhmyt). Ihon kunnon ja kuormituskestävyyden mukaan sallitaan asteittainen kuormituksen lisääminen vuorokausi kerrallaan. Alaraajojen nivelten, erityisesti lonkkien, passiiviset liikkeet toteutetaan alkuvaiheessa rajoitetusti ja siirtymistekniikka ohjataan tarkasti ihon venymistä välttäen. Pintapainemittarin avulla voidaan arvioida kehon paineen jakautumista pyörätuolissa ja vuoteessa. Spastisuus Spastisuus liittyy ylemmän motoneuronin vaurioon, ja se ilmaantuu spinaalisokkivaiheen jälkeen joko vartalolle ja tai raajoihin. Noin kahdella kolmasosalla selkäydinvammaisista on todettu haittaavaa spastisuutta vuoden kuluttua vammasta [168]. Jopa 41 %:lla selkäydinvammaisista on todettu sellaista spastisuutta, joka vaikuttaa yleiseen terveydentilanteeseen ja vaikeuttaa päivittäisiä toimintoja ja kodin ulkopuolista elämää [169, 170]. isilla on todettu kolmen tyyppistä spastisuutta: klonusta eli ei-tahdonlaista rytmistä lihassupistelua, jonka taajuus on 3 8 supistusta sekunnissa koukistussuuntaista spastisuutta, joka aktivoituu kapseli-, iho-, ihonalais-, kosketus- ja painereseptoreiden välityksellä ojennusspastisuutta, joka aktivoituu lonkan ojentuessa [171]. Spastisuudella tarkoitetaan lihasjänteyden eli tonuksen lisääntymistä, joka ilmenee staattisena tai dynaamisena jäykkyytenä. Spastisuus aiheuttaa passiivisten ja aktiivisten liikkeiden rajoitusta, raajojen jäykkyyttä, kiihtyneitä heijasteita ja raajojen nykimistä sekä klonusta. Vartalolla spastisuus ilmenee usein tuntorajalla ja aiheuttaa vartalon ja rintakehän lihaskramppeja ja vyömäistä kiristystä. Erilaiset kudosvauriot, infektiot, ummetus, psyykkinen stressi, pelot, väsymys, nivelliikkeiden puutos ja syringomyelia lisäävät spastisuutta. Spastisuuden voimakkuus voi vaihdella. Koska spastisuus on moniulotteista, sitä pitäisi mitata siihen sopivalla testipatteristolla [172]. Haitallista spastisuutta on pyrittävä lievittämään. Spastisuudesta voi toisaalta olla myös hyötyä esimerkiksi seisoma-asennon säilyttämisessä. Hoito Spastisuuden hoito tähtää ensisijaisesti ärsyttävien tekijöiden poistoon, toimintakyvyn parantamiseen, kivun lievitykseen ja komplikaatioiden ennaltaehkäisyyn. Hoito toteutetaan portaittaisesti siten, että säännölliseen fysio- ja toimintaterapeuttisiin menetelmiin liitetään farmakologiset hoitomuodot. Asentohoidon, lastojen ja tukien avulla pyritään ehkäisemään spastisuutta aiheuttavia ärsykkeitä ja vähentämään niitä. Ratsastusterapialla saattaa selkäydinvammaisilla olla lyhytkestoista vaikutusta spastisuuteen ja psyykkiseen hyvinvointiin [173] D. Allasterapia osana kuntoutusohjelmaa voi auttaa vähentämään tarvittavan lääkityksen määrää spastisuuden hoidossa [90] D. Sähköstimulaatio saattaa vähentää spastisen pohjelihaksen spastisuutta [174] D. Lääkehoitoon käytetään suun kautta otettavia lääkkeitä, injektioita ja intratekaalista baklofeenihoitoa. Vaikka eri lääkkeiden tehoa spinaalisen spastisuuden lievityksessä on tutkittu, tarvitaan vielä aikaisempaa laajempia kliinisiä lääketutkimuksia, jotta voitaisiin arvioida spastisuuden vaikutusta toimintakykyyn [175 177]. Lääkehoitoa aloitettaessa on tärkeää kiinnittää huomio- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
ta spastisuuden aiheuttamaan haittaan, sen tyyppiin ja sijaintiin sekä yleiseen terveydentilaan, muuhun lääkehoitoon ja lääkkeiden sivuvaikutuksiin. Titsanidiini lievittää selkäydinvaurioista johtuvaa spastisuutta ja lihasspasmeja ja vähentää lihaksen jännitystä [177 180] C. Baklofeeni on myös yleisesti kliinisessä käytössä spastisuuden lievityksessä ja erityisesti koukistajalihasten spastisuudessa. Sen saattaa parantaa jonkin verran myös toimintakykyä. Baklofeeniannosta on suositeltavaa suurentaa ja pienentää varovaisesti, asteittain ja samalla lääkkeen vaikutusta seuraten. TENS-hoito yhdessä baklofeenin kanssa voi tehostaa spastisuuden lievittymistä [180 184] C. Diatsepamia on käytetty spastisuuden hoidossa jo vuosikymmeniä. Se vähentää klonusta, lihaskramppeja, hyperrefleksiaa ja jäykkyyttä [185, 186]. Botuliini-injektio lievittää paikallista spastisuutta, vähentää spastisuudesta johtuvaa kipua, parantaa raajan tai vartalon asentoa ja lisää raajan liikettä. Samalla univaikeudet usein lievittyvät [187 193]. Intratekaalinen baklofeeni testiannoksina ja pitempiaikaisessa käytössä vähentää spastisuutta ja parantanee myös toimintakykyä [194 199] C. Kipu Akuuttivaiheessa lähes kaikilla selkäydinvammapotilailla on kudosvauriokipua vamma-alueella ja vamma-alueelta säteilevänä. Kroonisen kivun ilmaantuvuus on 18 96 % [200 202]. Jatkuvaa pitkäaikaista kipua on yli 40 %:lla ja päivittäistä kipua noin 25 %:lla selkäydinvammaisista [200, 203, 204]. Puolella selkäydinvammaisista kipu on intensiteetiltään vaikeaa ja viidesosalla lievää tai keskivaikeaa. Kolmasosalla selkäydinvammaisista kivut haittaavat päivittäistä toimintaa [205 209]. Kipu on selkäydinvammaiselle merkittävä haitta myös sen vuoksi, että se heikentää toipumista ja kuntoutumista [207]. Vamman jälkeinen kivun hoito on usein erityisosaamista vaativaa. Kivun spontaani lievittyminen myöhemmin ei ole kovin yleistä [208]. Luokitus ja hoito an liittyvä kipu voidaan luokitella muun muassa nosiseptiiviseen eli kudosvauriokipuun neuropaattiseen eli hermovauriokipuun viskeraaliseen eli sisäelinkipuun. Akuutissa ja subakuutissa vaiheessa nosiseptiivinen kipu johtuu selkäytimen ja vamma-alueen muista kudosvaurioista. isella voi olla myös muiden alueen vammoja, tai hän voi olla monivammainen. Kudosvauriossa vapautuu kipuhermopäätteitä stimuloivia välittäjäaineita, joista syntyy kipusignaali. Kipuradasto kuljettaa signaalin aivoihin, joissa kipukokemus syntyy ja hermosto reagoi fysiologisesti vahingolliseen ärsykkeeseen. isella voi olla samoja kudosvauriokipuja kuin muillakin. Olkapäät ja niskahartia-alue kuormittuvat siirtymisistä pyörätuoliin ja takaisin, pyörätuolin kelaamisesta jne. Kiertäjäkalvosintulehdukset tai repeämät ovat keski-iässä ja sen jälkeen varsin yleisiä, ja niiden tutkimus- ja hoitoperiaatteet ovat samat kuin vammattomilla. Niskahartia-alueen pehmytosien jännitysoireiden hoitona käytetään rentouttavia ja venyttäviä itsehoitomenetelmiä ja fysioterapiaa. Joskus voidaan joutua käyttämään kipulääkkeitä ja lihasrelaksantteja. Kaularangan degeneratiiviset oireet voivat aiheuttaa hoitotarvetta. Lannerankaan tulee tavanomaisia degeneratiivisia muutoksia, minkä lisäksi alaselkä kuormittuu istumisesta. Lannerangan degeneratiivisten oireiden ja välilevyongelmien (välilevypullistumat ja -tyrät) esiintymisen mahdollisuus tulee muistaa. isen selkäkipuoireisto voi poiketa huomattavasti muiden potilaiden oireistosta, ja sen kliininen diagnostiikka on tunto- ja motoristen puutosten takia usein vaikeaa. Selkäydinvauriosta syntyvä neuropaattinen kipu voi syntyä vauriotasolla spinaalitraumasta, hermokudoksen (selkäydin, 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 hermojuuri) kompressiosta, iskemiasta tai syringomyeliasta. Vammatason alapuolinen taas kipu syntyy selkäytimen traumasta tai iskemiasta. Kipua saattaa olla myös vammatason yläpuolella, koska kipualue voi laajentua hermoston herkistyessä (sensitisaatio) tai vammaan voi liittyä monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (Complex Regional Pain Syndrome, CRPS). Neuropaattinen kipu on useimmiten polttavaa, sähköiskumaista ja säteilevää [210]. Potilaan on hyvä tietää, ettei kipua yleensä voida kokonaan poistaa. Neuropaattiseen kiputilaan liittyy lisäksi tuntohermojärjestelmän poikkeavuuksia. Nämä voivat olla hermovauriosta johtuvaa alitoimintaa (heikentynyt tunto), herkistymisestä johtuvaa ylitoimintaa (herkistynyt tunto) tai tyypiltään poikkeavaa toimintaa (esim. parestesia eli poikkeava tuntemus tai dysestesia eli poikkeava epämiellyttävä tuntemus) [211]. Vaurion tason ja kivun vaikeusasteen yhteys ei ole aina selkeä. Joskus myös osteosynteesimateriaali voi aiheuttaa sekä nosiseptiivista että neuropaattista kipua [212]. Neuropaattista kipua voidaan lievittää pregabaliinilla [213, 214] B, gabapentiinilla [215 218] C ja amitriptyliinilla [218, 219] C tai yhdistämällä gabapentinoidi tai trisylinen antidepressantti heikkoon tai keskivahvaan opioidiin [220]. Pregabaliini lievittää selkäydinvammapotilaan neuropaattista kipua [213, 214] B. Haittavaikutuksina voi ilmetä lievää tai kohtalaista ohimenevää väsymystä ja huimausta. Suuriannoksinen amitriptyliini lievittää kipua varsinkin masennusoireisilla selkäydinvammapotilailla [218, 219] C. Gabapentiini saattaa lievittää neuropaattista kipua [215 218] C. Lamotrigiinin neuropaattista kipua lievittävästä vaikutuksesta ei ole näyttöä [221]. Opioidihoidosta selkäydinvammakivussa on vain yksi tutkimus [222]. Sen mukaan tramadoli lievittää kipua mutta lääkkeen haittavaikutuksina ilmenee pahoinvointia, huimasta ja väsymystä. Laskimonsisäinen ketamiini lievittää neuropaattista kipua selkäydinvammassa [223], mutta sen vaikutus kestää enintään kaksi viikkoa. Fysikaalisista hoitomenetelmistä ei ole näyttöä [224]. Transkutaanista hermostimulaatiota (TENS) voi kokeilla osittaisiin vaurioihin [220]. Diagnostista spinaalianestesiaa voidaan käyttää kivun etiologian selvittelyssä, mutta tulkinta pitää tehdä yksilöllisesti. Osa vaikeasta kivusta kärsivistä potilaista voi hyötyä myös implantoitavalla pumpulla intratekaalitilaan annosteltavasta kipulääkityksestä. Osittaisen medullavaurion jälkeisessä kroonisessa dermatomaalisessa kiputilassa voidaan tapauksittain kokeilla medullastimulaattorihoitoa [210]. Viskeraalisen kivun diagnostiikka saattaa useassa tapauksessa tuottaa ongelmia muun muassa tuntopuutosten vuoksi. Sisäelinkipua aiheutuu usein tavallisista suolistontoimintahäiriöistä, kuten selkäydinvammaisilla yleisestä ummetuksesta. Toisaalta sisäelinkivun diagnostiikka (esim. umpilisäkkeen tulehdus) saattaa tuntopuutosten takia olla huomattavan vaikeaa. Motorisen hermoston vaurioihin ja spastisuuteen liittyvä lihasperäinen ja autonomisen hermoston vaurioihin liittyvä suoliston ja rakon viskeraalinen kipu voivat nykykäsityksen mukaan olla luonteeltaan myös neuropaattista kipua [211]. Autonomisen hermoston toiminta ja autonominen dysrefleksia Autonomisen hermoston toimintahäiriöihin kuuluvat neurogeeninen sokki, sydämen rytmihäiriöt, ortostaattinen hypotensio, lämmönsäätelyn häiriö, voimakas hikoilu ja autoniminen dysrefleksia. Rintarangan selkäytimen (erityisesti tason T6 ja sen yläpuolisissa) ja kaularankatason selkäydinvaurioissa potilas menettää sympaattisen hermoston säätelymekanismit. Seurauksena on vähäinen sympaattinen aktiviteetti, vaikka perifeeriset sympaattiset reseptorit saattavat herkästi ärsyyntyä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä
Akuuttivaiheessa ja myöhemmin kroonisessa tilanteessa voimakas sympaattinen ärsytys voi olla ongelma ja aiheuttaa vakavia sairauskohtauksia. Yleensä tason T6 ja sen yläpuolisissa selkäydinvaurioissa systolinen verenpaine on 90 110 mmhg tai jopa alhaisempi. Systolisen paineen nouseminen 20 mmhg normaalipaineen yläpuolelle on jo merkki autonomisesta dysrefleksiasta. Ärsytys tulee vauriotason alapuolelta. Se yleisimmät syyt ovat ummetus ja suolen ja rakon venyminen. Muita syitä ovat muun muassa infektiot, invasiivinen tutkimus, kynsivallitulehdus, kireät vaatteet, virtsakatetri ja sappirakkokivet. Toistuvien autonomisen dysrefleksian episodien taustalla voi olla syvä laskimotukos, murtuma tai muu trauma, heterotooppinen ossifikaatio tai päihteiden käyttö tai mikä tahansa vauriotason alapuolinen ärsyke [225 228]. Raskauden aikana ja synnytyksessä on äidin selkäydinvauriotason mukaan varauduttava autonomisen dysrefleksian ehkäisyyn ja hoitoon. Äkillinen kova ja jyskyttävä päänsärky on pahin autonomisen dysrefleksian oire, ja se johtuu äkillisestä verenpaineen noususta. Oire on vakava ja henkeä uhkaava, ja se voi pitkittyessään johtaa erilaisiin aivojen ja tai sydämen verenkierto-ongelmiin, jopa kuolemaan. Autonominen dysrefleksia ilmaantuu yleensä vasta spinaalisokkivaiheen jälkeen. Muina oireina voi esiintyä bradykardiaa, rytmihäiriöitä, hikoilua vammatason yläpuolella, ihon punoitusta, piloerektiota, pisteiden näkemistä, nenän tukkoisuutta ja ahdistuneisuutta. Joskus esiintyy myös hiljaista autonomista dysrefleksiaa, jolloin verenpaineen nousu aiheuttaa vain lieviä oireita tai ei lainkaan oireita. Hoito Jos verenpaine nousee 20 mmhg tai enemmän perustason yläpuolelle ja pysyy nousseena yli 10 minuuttia, sitä on pyrittävä laskemaan. Yleisimmät tähän käytettävät lääkkeet ovat nifedipiini ja nitroglyseriini. Nifedepiiniä on käytettävä varovaisesti iäkkäillä sepelvaltimopotilailla. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää muita valmisteita, kuten pratsosiinia. Verenpainelääkkeen vaikutusta on seurattava parin tunnin välein muutaman kerran vaikean hypotonian huomaamiseksi. Hypotonian hoitona käytetään makuulle asettumista ja jalkojen kohottamista. Autonomisen dysrefleksian oireita provosoiva tekijä on etsittävä ja poistettava. Jos verenpaineen nousu ei aiheuta kovaa päänsärkyä ja pitkäaikaista oiretta, istumaan nousu riittää laskemaan paineen [229, 230]. Kliiniseen käyttöön suositellaan autonomisen hermoston oirelomaketta (Autonomic Standards Assessment Form, www.asiaspinalinjury.org). Depressio isilla depressio on melko yleistä. Depressiota esiintyy eri lähteiden mukaan 7 31 %:lla, ja vakavaa depressiota on todettu 10 38 %:lla [231]. Depressio näyttää kehittyvän useimmiten ensimmäisen vuoden aikana vammautumisesta. Vakavaa depressiota on vuoden kuluttua vammasta todettu 7 %:lla [232]. Joillakuilla oireet lievittyvät vuosien myötä, mutta toisilla niitä on todettu vielä vuosikymmeniä vammautumisen jälkeen [233]. Depression lisäksi on todettu ahdistuneisuutta ja posttraumaattista stressireaktiota jopa vuosikymmeniä vammautumisen jälkeen [234]. Depression diagnostisointi saattaa olla vaikeaa, koska useat terveyden ja toimintakyvyn heikentymiseen liittyvät oireet, kuten väsyminen, ruokahalun muutokset ja nukkumisvaikeudet, voivat myös olla depression oireita [231, 235, 236]. isilla on jopa 3 5-kertainen itsemurhariski normaaliväestöön verrattuna [237, 238]. Suomalaisessa tutkimuksessa traumaattisen selkäydinvaurion saaneista yli 10 % teki 30 vuoden seurannan aikana itsemurhan. Selkäydinvaurion taso ja sukupuoli vaikuttivat itsemurhiin. Kolmasosalla itsemurhan tehneistä itsemurhayritys oli aiheuttanut heidän selkäydinvaurionsa [239]. Vaikeavammaisen psyykkisiä oireita voi- 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 daan ehkäistä säännöllisellä terveydentilan seurannalla, selkäydinvaurioon liittyvien komplikaatioiden toteamisella ja hoidolla, toimintoja korvaavien apuvälineiden käytöllä, harrastusten avulla, ammatillisella kuntoutuksella ja työelämään palaamisella. Hoito Masennusta hoidetaan usein serotoniinin takaisinottoa estävällä antidepressantilla yhdessä psykoterapian kanssa. Muun muassa kognitiivista psykoterapiaa käytetään [240, 241]. Säännöllinen fyysinen harjoittelu parantaa mielialaa, lievittää kipua ja parantaa stressin hallintaa ja elämän laatua. Mielekkäät harrastukset tukevat myös psyykkistä hyvinvointia [173, 242]. Osteoporoosi Osteoporoosi eli luukato on yleinen ja merkittävä selkäydinvaurion jälkiseuraus. Selkäydinvaurio aiheuttaa voimakasta luukatoa jo varsin pian vammautumisen jälkeen erityisesti vauriotason alapuolelle. Sen syntymiseen vaikuttavat monet tekijät, jotka eroavat muun muassa vuodelevon ja painottomuuden aiheuttamasta osteoporoosista. ssa luukadon syntymekanismeja ei tarkasti tunneta. On kuitenkin todettu, että sen syntymiseen vaikuttavat iän, sukupuolen ja painon lisäksi luuston kuormittamattomuus sekä metaboliset, neuraaliset, verenkierrolliset ja hormonaaliset tekijät. Kalsiumin imeytyminen maha-suolikanavassa heikentyy, ja luuhun kohdistuvan lihasten aikaansaama venytys puuttuu. Jo muutaman vuorokauden kuluttua vammasta ilmaantuu hyperkalsemiaa ja kalkin eritys virtsaan lisääntyy. Lisäkilpirauhasen toiminta vähentyy, ja 1.25(OH)2-Dvitamiinin pitoisuus pienenee [243 245]. Luukato on voimakkainta ensimmäisten 6 kuukauden aikana, mutta se jatkuu 1 2 vuotta, kunnes saavutetaan tasannevaihe. Sen jälkeen osteoporoosi etenee hitaammin vuosia. Luuta rakentavat solut toimivat hitaammin kuin luuta hajottavat luusolut, ja luun rakenne muuttuu. Osteoporoosia syntyy herkimmin trabekulaarisen luun alueelle, kuten alaraajoihin reisien alaosiin ja säärten yläosiin. Myöhemmin osteoporoosia ilmaantuu lantion alueelle ja neliraajahalvauksen saaneilla myös yläraajoihin [246 249]. Selkäydinvaurion jälkeiseen luukatoon liittyy suurentunut murtumariski. On todettu, että murtumariski ilmaantuu 1 %:lla vuoden kuluttua vammasta ja se kasvaa yli 4 %:iin, kun vammasta on kulunut yli 20 vuotta [250]. Eräässä tutkimuksessa murtumien esiintyvyys oli traumaattisen selkäydinvaurion saaneilla yli 7 % [251]. Motorisesti täydellinen selkäydinvaurio, alaraajojen halvaus, naissukupuoli ja pieni pituuspainoindeksi (BMI) näyttävät suurentavan osteoporoottisten murtumien riskiä [141, 250, 252]. Luukatoon liittyvät murtumat voivat syntyä varsin vähäisten vammojen, kuten iskujen, kolhujen tai raajan vääntymisen, seurauksena. Yleisimmin murtumat tulevat lonkan ja polvenalueelle. Potilaat eivät tuntohäiriön takia aina huomaa murtumaa [253 256]. Murtumat hoidetaan tilanteen mukaan joko konservatiivisesti, jolloin käytetään avattavaa kipsiä (ihovaurioiden ehkäisy tärkeää), tai leikkauksella. Murtumat luutuvat usein tavanomaista hitaammin. Spastisuus lisääntyy usein murtumien jälkeen, ja tilanne voi johtaa myös painehaavojen syntymiseen, toimintakyvyn heikentymiseen ja avun tarpeen lisääntymiseen. Hoitamaton murtuma voi aiheuttaa ja voimistaa autonomisen dysrefleksian oireita. Lääkehoito Ensimmäisen ja toisen sukupolven bisfosfonaattien vaikutuksia luukadon hillitsemiseksi on tutkittu sekä akuuttivaiheen että kroonisen vaiheen selkäydinvammaisilla. Lääkkeiden on todettu hidastavan jonkin verran luun tiheyden heikentymistä ja myös pitävän jonkin verran yllä luun tiheyttä akuuttivaiheessa. Pitkäaikaisia seurantatutkimuksia lääkkeiden tehosta luun tiheyden ylläpitoon ei kuitenkaan ole [257 262] C, [261] C, [262] C. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n asettama työryhmä