Refluksitauti Martti Färkkilä Refluksitaudin diagnoosi pohjautuu oireisiin, lääkehoitovasteeseen, endoskopiaan ja ruokatorven ph-rekisteröintiin, mutta sen toteamiseen ei ole kultaista standardia. Närästys on refluksitaudin pääoire, ja sitä valittaa noin 75 % refluksista kärsivistä. Miltei joka toisella närästyksestä kärsivällä puolestaan todetaan tähystystutkimuksessa refluksiesofagiitti, mutta oireet ja endoskopialöydökset korreloivat huonosti toisiinsa. Endoskopia on aiheellinen ruokatorviperäisten hälyttävien oireiden yhteydessä ja lääkehoitovaste on puutteellinen tai lääkityksen tarve on jatkuva potilaalla, jolle ei ole aiemmin tehty tähystystä. Ruokatorven ph-rekisteröinti on tarpeen selvitettäessä refluksitaudin leikkaushoidon aiheita, epätyydyttävän hoitovasteen syitä tai ruokatorven ulkopuolisia oireita. Manometria on syytä tehdä paikannettaessa ruokatorven alempaa sulkijalihasta phelektrodin paikan määrittämiseksi sekä suljettaessa pois ruokatorven primaarisia motiliteettihäiriöitä ennen leikkaushoitoa. Herkimmäksi, yksinkertaisimmaksi ja edullisimmaksi menetelmäksi rintakipujen ja happorefluksin yhteyttä tutkittaessa on osoittautunut hoitokokeilu protonipumpun estäjällä. Refluksitaudin diagnostiikasta ja hoidosta on julkaistu parin viime vuoden aikana kolme eri hoitosuositusta (Moss ym. 1998, Dent ym. 1999, DeVault ja O Castell 1999), joissa on otettu kantaa oireiden, endoskopian ja ruokatorven toimintatutkimusten merkityksestä refluksitaudin diagnostiikassa ja hoidossa. Niissä esitetyt kriteerit ovat pitkälle samansuuntaisia. Refluksitaudin toteamiseen ei ole olemassa kultaista standardia, vaan diagnostiikka pohjautuu oireisiin, lääkehoitovasteeseen, endoskopiaan ja ph-rekisteröintiin. Kliininen diagnoosi perustuu tyypillisiin oireisiin, kuten närästykseen eli rintalastan takaiseen polttavaan tunteeseen ja suussa tuntuvaan happamaan makuun. Nielemisvaikeuksia eli dysfagiaa saattaa esiintyä refluksitaudin yhteydessä ilman komplikaatioitakin, kuten striktuuramuodostumaa. Regurgitaatiolla eli käänteisvirtauksella tarkoitetaan mahan sisällön nousua suuhun. Eri ihmiset ymmärtävät kuitenkin närästyksellä eri asioita, minkä takia anamneesia selvitettäessä on varmistettava, että potilas tarkoittaa närästyksellä samaa asiaa kuin lääkäri. Näiden oireiden lisäksi refluksitautiin liittyy joukko ruokatorven ulkopuolisia oireita, joita on lueteltu taulukossa 1. Epäselvän rintakivun, pitkittyneen yskän tai äänen käheyden takaa kannattaa etsiä refluksitautia. Hankala- Taulukko 1. Refluksitautiin liittyviä ruokatorven ulkopuolisia oireita. Suu ja nielu Hampaiden kiillevauriot Posteriorinen laryngiitti Runsas syljeneritys Kipeä kieli Hengitystieoireet Yskä Äänen käheys Astma Muita Palan tunne nielussa Pahanhajuinen hengitys Krooninen korvakipu 1878 Duodecim 2000; 116: 1878 82 M. Färkkilä
hoitoisen, etenkin yöaikaan ja aamuisin vaivaavan astman pahentajana voi olla myös happorefluksi. Eri tutkimusten mukaan 60 80 %:lla astmaatikoista esiintyy refluksia (Sontag 2000), ja protonipumpun estäjän on todettu vähentävän yöaikaista oireilua (Kiljander ym. 1999). Refluksitaudin erotusdiagnostiikassa täytyy muistaa myös sepelvaltimotaudin mahdollisuus. Sydän- ja ruokatorviperäiset rintakivut saattavat muistuttaa erehdyttävästi toisiaan, ja myös niiden säteilyalue on varsin samanlainen. Ruokatorviperäiset oireet ilmaantuvat kuitenkin usein aterian jälkeen ja liittyvät kumarteluun. Oireet ja refluksi Närästyksen ollessa ainoa tai johtava oire sen takana on ainakin 75 %:ssa tapauksista gastroesofageaalinen refluksi (Klauser ym. 1990), joten se on oireena verrattain spesifinen. Närästysoireiden vaikeusaste korreloi huonosti endoskopiassa todettuun esofagiittin, sen vaikeusasteeseen tai ph-rekisteröintilöydökseen. Klauserin ym. (1990) tutkimuksessa refluksipotilaiden oireisto oli samanlainen riippumatta siitä, oliko ph-rekisteröintilöydös poikkeava vai normaali. Vajaalla 50 %:lla närästyspotilaista, joilla oireita on esiintynyt vähintään kahdesti viikossa yli puolen vuoden ajan, todetaan endoskooppinen esofagiitti (Dent ym. 1999). Toisaalta jos potilaalla esiintyy närästysoireita mutta endoskopiassa ei todeta esofagiittia (toiminnallinen närästys, nonerosiivinen refluksisairaus, NERD) on epätodennäköistä, että hänelle kehittyy erosiivinen esofagiitti seuraavien kymmenen vuoden aikana (Schindlbeck ym. 1992, Isolauri ym. 1997). Refluksitauti voidaan jaotella taulukon 2 mukaisesti oireiden, endoskopialöydöksen ja ruokatorven ph-rekisteröinnin perusteella. Toiminnallisen närästyksen yhteydessä potilas aistii jo fysiologisena pidetyn happomäärän ruokatorvessa ja saa oireita. Protonipumpun estäjä diagnostisena apuna Taulukko 2. Refluksitaudin kirjo. Häiriö Oireita ph-löydös Endoskopialöydös Fysiologinen refluksi Ei Normaali Normaali Toiminnallinen Kyllä Normaali tai Normaali närästys poikkeava Refluksiesofagiitti Usein Poikkeava Poikkeava Taulukko 3. Endoskopian aiheet refluksitaudissa. Hälyttävät oireet verioksennukset, vuoto, nielemiskivut, laihtuminen, rintakivut, ruoan takertumisen tunne Komplisoitunut refluksitauti, esim. striktuura Komplisoitumaton refluksitauti, johon liittyy ruokatorven ulkopuolisia oireita refluksioireita lääkityksestä huolimatta jatkuva lääkityksen tarve potilaalla, jolle ei ole tehty tähystystä Barrett-seuranta potilailla, joiden koepaloissa on todettu intestinaalinen metaplasia ja jotka ovat leikkauskelpoisia ikänsä ja sairauksiensa perusteella Suuri annos protonipumpun estäjää (PPI) kahdesti vuorokaudessa annettuna on osoittautunut tehokkaaksi ja taloudelliseksi menetelmäksi selvittää, johtuvatko potilaan rintakivut ja närästys gastroesofageaalisesta refluksista (Dent ym. 1999). Tämä lääkitys on hyvä hoitokoe ja seuloo esiin ne potilaat, joille endoskopia on tarpeellinen (Schindlbeck ym. 1995, Lind ym. 1997, Fass ym. 1998) (kuva 1). PPI-testi on todettu herkemmäksi menetelmäksi kuin ruokatorven ph-rekisteröinti, ja se osoittaa toiminnallisen närästyksen myös niiltä potilailta, joilla todetaan ph-rekisteröinnissä normaali löydös (Dent ym. 1998). Protonipumpun estäjä onkin noussut ensisijaiseksi vaihtoehdoksi jatkuvasti oireilevan refluksipotilaan hoidossa. Suuriannoksisella lääkityksellä pyritään saamaan potilas oireettomaksi ja selvittämään samalla, johtuvatko oireet happorefluksista. Kyseessä on ns.»step-down»-hoitostrategia (Pikkarainen, tässä numerossa). Milloin endoskopia on aiheellinen refluksitaudissa? Endoskopialla selvitetään, liittyykö refluksioireisiin erosiivinen esofagiitti, ja määritetään sen vaikeusaste ja siihen mahdollisesti liittyvät 1879
Oireet + Tyypillinen refluksioireisto + PPI 1x2 2 viikkoa Erotusdiagnostiikka Hälyttävät oireet Endoskopia Taulukko 4. Esofagiitin Los Angeles -luokittelu. Aste Löydökset A Yksi tai useampia enintään 5 mm:n limakalvohaavaumia poimun päällä B Yksi tai useampia yli 5 mm:n limakalvohaavaumia, joista mikään ei yllä limakalvopoimusta toiseen C Kahden tai useamman pitkittäisen poimun välissä yksi tai useampia limakalvohaavaumia, jotka kattavat alle 75 % ruokatorven ympärysmitasta D Limakalvohaavaumat, jotka kattavat vähintään 75 % ruokatorven ympärysmitasta Oireeton Step down Edelleen oireita Kuva 1. Refluksitaudin diagnostiikka. komplikaatiot. Tärkeimmät aiheet potilaan ohjaamiseen endoskopiaan ovat hälyttävät oireet (taulukko 3), jatkuva lääkityksen tarve potilaalla, jolle ei ole aiemmin tehty tähystystä, hankalat oireet riittävästä lääkityksestä huolimatta tai ruokatorven ulkopuoliset oireet. Sen sijaan Barrettin ruokatorven ja siihen liittyvän syövän riski on niin vähäinen, ettei näiden epäilyä pidetä nykyään perusteena endoskopialle (Dent ym. 1998). Jos potilas lähetetään primaaristi endoskopiaan refluksioireiden takia, se tulisi tehdä ennen lääkehoidon aloittamista, koska lääkitys ehtii usein normaalistaa mahdolliset endoskopialöydökset. Endoskopia muuttaa kuitenkin vain harvoin potilaan hoitoa. Oireisen refluksin takia endoskopiaan lähetetylle potilaalle aloitetaan tavallisesti lääkitys protonipumpun estäjällä, mikäli sitä ei ole tehty jo ennen endoskopiaa (Blustein ym. 1998). Yleisesti kuitenkin katsotaan (Moss ym. 1998), että refluksioireiselle potilaalle on aiheellista tehdä tähystys ainakin kerran elämän aikana. Yli 18 000 avoterveydenhuollon gastroskopiaa käsittäneen aineiston mukaan gastroesofageaalinen refluksi oli endoskopian aihe 17 %:ssa tapauksista (Lieberman ym. 2000). Merkittävä tai seurantaa vaativa löydös todetaan alle 5 %:lla potilaista, joille ei ole aiemmin tehty tähystystä (Locke ym. 1997). Endoskopia on erittäin tarkka menetelmä refluksitaudin toteamiseksi, mutta sen herkkyys on hyvin heikko. Löydösten tarkka ja toistettavissa oleva luokitus on tärkeä, koska endoskopiassa todetun refluksitaudin vaikeusasteen on todettu vaikuttavan sekä hoitovasteeseen että ennusteeseen (Hetzel ym. 1988, Lundell ym. 1991, Dent ym. 1994). Ruokatorven endoskopialöydökset suositellaan nykyään luokiteltavaksi Los Angelesissa 1994 pidetyn Gastroenterologian maailmankokouksen suosituksen mukaisesti (LA- Classification). Tämä luokitus korvaa selkeämpänä ja paremmin toistettavana aiemmin käytetyn Savary-Millerin luokittelun (Armstrong ym. 1996) (taulukko 4, kuva 2). Limakalvohaavaumien lisäksi luokitellaan erikseen striktuurat ja ulkukset. Pelkkää ruokatorven punoitusta, hyperkeratoosia tai limakalvon vuotoherkkyyttä ei pidetä merkityksellisinä refluksitaudin endoskooppisen diagnostiikan kannalta, eikä rutiinimaisia biopsioita terveestä ruokatorvesta katsota tarpeellisiksi (Dent ym. 1998). Sen sijaan Barrettin metaplasian toteaminen vaatii aina koepalat. Tutkimusten mukaan uuden luokittelun toimivuus ja toistettavuus ovat erinomaiset (Armstrong ym. 1996). Ruokatorven röntgenkuvaus on toissijainen menetelmä endoskopiaan nähden ruokatorven sairauksissa, ja se soveltuukin lähinnä striktuuroiden ja motiliteettihäiriöiden kuten akalasian selvittelyyn. 1880 M. Färkkilä
Taulukko 5. Ruokatorven ph-rekisteröinnin ja manometrian aiheet. 1 cm 1 cm Aste A Eroosiot < 0.5 cm 1 cm 1 cm Aste C Yhteensulautuvat eroosiot < 75 % Aste B Eroosiot 0.5 cm Aste D Yhteensulautuvat eroosiot > 75 % Asteet C ja D = vaikea esofagiitti Esofagiitin komplikaatiot, kuten striktuura, haava ja Barrett, luokitellaan erikseen. Kuva 2. Refluksiesofagiitin endoskooppinen luokittelu Los Angeles -kriteereiden perusteella. Ruokatorven toiminnan tutkimukset Ruokatorven ambulatorinen ph-rekisteröinti refluksitaudin yhteydessä on tarpeen haluttaessa tutkia gastroesofageaalisen refluksin ja oireiden välistä yhteyttä ja refluksin ajallista esiintyvyyttä (päivä- vai yöaikainen) ja selvitettäessä refluksin määrää (taulukko 5) (Ergun ja Karilas 1996, American Gastroenterological Association ph-rekisteröinti Huono vaste lääkehoitoon Ennen refluksileikkausta Epäselvä rintakipu Hengitystieoireet ja ruokatorven ulkopuoliset oireet Astma Krooninen yskä Äänen käheys Posteriorinen laryngiitti Ruokatorven manometria Refluksitauti ph-elektrodin paikannus Ennen refluksileikkausta Epäselvä rintakipu Epätyypilliset oireet Motiliteettihäiriön epäily Ruokatorven primaariset motiliteettihäiriöt, kuten akalasia Sekundaariset motiliteettihäiriöt medical position statement 1996). Manometrian pääaihe on ruokatorven alemman sulkijalihaksen paikan toteaminen ph-elektrodin paikkaa määritettäessä. Tarkka paikantaminen edellyttää aina manometriaa (DeVault ja O Castell 1999). Manometria on tarpeen myös ennen refluksileikkausta, ja sen on osoitettu muuttavan leikkaustekniikkaa tai leikkauspäätöstä noin 10 %:ssa tapauksista (Warning ym. 1995). Manometrian perusteella tutkitaan refluksitautiin liittyviä motiliteettihäiriöitä (Fouad ym. 1999) ja suljetaan pois ennen leikkausta ruokatorven primaariset motiliteettihäiriöt, kuten akalasia. Kirjallisuutta American Gastroenterological Association medical position statement: Guidelines of the use of esophageal ph recording. Gastroenterology 1996;110:1981 96. Armstrong D, Bennett JR, Blum AL, ym. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996;111:85 92. Blustein PK, Beck PL, Meddings JB, ym. The utility of endoscopy in the management of patients with gastroesophageal reflux symptoms. Am J Gastroenterol 1998;93:2508 12. Dent J, Yeomans ND, Mackinnon M, ym. Omeprazole versus ranitidine for prevention of relapse in reflux disease. Gut 1994;35:590 8. Dent J, Brun J, Fendrick AM, ym. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut 1999;44 Suppl 2:S1 S16. DeVault KR, O Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999;94:1434 42. Ergun GA, Kahrilas P. Clinical applications of esophageal manometry and ph monitoring. Am J Gastroenterol 1996;91:1077 89. Fass R, Fennerty MB, Ofman J, ym. The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain. Gastroenterology 1998;115:42 9. Fouad YM, Katz PO, Hatlebakk JG, ym. Ineffective esophageal motility: The most common motility abnormality in patients with GERDassociated respiratory symptoms. Am J Gastroenterol 1999;94:1464 7. Hetzel DJ, Dent J Reed WD, ym. Healing and relapse of severe peptic esophagitis after treatment with omeprazole. Gastroenterology 1988;95:903 12. Isolauri J, Laippala P. Prevalence of symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease in an adult population. Ann Med 1995; 27:67 70. Isolauri J, Luostarinen M, Isolauri E, ym. Natural course of gastroesophageal reflux disease: 17 22 year follow-up of 60 patients. Am J Gastroenterol 1997;92:37 41. 1881
Kiljander TO, Salomaa ER, Hietanen EK, Terho EO. Gastroesophageal reflux in asthmatics: a double-blind, placebo controlled crossover study with omeprazole. Chest 1999;116:1257 64. Klauser AG, Schindleback NE, Müller-Lissner SA. Symptoms in gastroesophageal reflux disease. Lancet 1990;335:205 8. Lieberman DA, De Garmo PL, Fleischer DE, ym. Patterns of endoscopy use in United States. Gastroenterology 2000;118:619 24. Lind T, Havelund T, Carlsson R, ym. Heartburn without esophagitis: efficacy of omeprazole therapy and features determining therapeutic response. Scand J Gastroenterol 1997;32:974 9. Lundell L, Backman L, Ekström T, ym. Prevention of relapse of reflux esophagitis after endoscopic healing: the efficacy and safety of omeprazole compared with ranitidine. Scand J Gastroenterol 1991;26:248 56. Locke GR, Talley NJ, Fett SL, ym. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112:1448 56. Moss SF, Arnold R, Tytgat GV, ym. Consensus statement for management of gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 1998;27:6 12. Schindlbeck NE, Klauser AG, Voderholzer WA, ym. Empiric therapy for gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med 1995;155:1808 12. Schindlbeck NE, Klauser AG, Berghammer, ym. Three year follow-up of patients with gastroesophageal reflux disease. Gut 1992;33:1016 9. Sontag SJ. Gastroesophageal reflux disease and asthma. J Clin Gastroenterol 2000;30 Suppl 3:S9 30. Warning JP, Hunter JG, Oddosdottir M, ym. The preoperative evaluation of patients considered for laparoscopic antireflux surgery. Am J Gastroenterol 1995;90:35 8. MARTTI FÄRKKILÄ, dosentti, vastaava yliläääkäri martti.farkkila@hus.fi HYKS, sisätaudit, gastroenterologian klinikka PL 340, 00029 HUS 1882