Ikääntyneen asiakkaan palvelupolku
Ikääntyneen asiakkaan palvelupolku Palvelulupaus: Ikääntyvä kuntalainen selviytyy mahdollisimman itsenäisenä toimintakykyisenä päätavoite: Ikääntyneelle kuntalaiselle rakennetaan hänen tarpeistaan lähtevä kuntoutuksen oikea-aikaisesti integroiva palvelupolku. Sujuvoitetaan asiakkaan palvelupolkua kevennetään palvelurakennetta. Asiakas on keskiössä. Alatavoitteet: Ikääntynyt hänen läheisensä saavat tukea palveluita ennakoivasti, saumattomasti tarpeenmukaisesti: oikeat palvelut, oikeassa paikassa, oikeaan aikaan esim. asiakkaan tarpeisiin nähden riittävän varhaiset palvelut Edistetään itsenäistä elämää osallisuutta, terveyttä toimintakykyä sekä turvallista kotona asumista Ikääntyneen tarpeisiin vastaa verkostomainen eri toimijoita kokoava toimintamalli Palvelupolku liittää sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon kuntoutuksen palvelut sekä muut palveluiden tuottajien palvelut eheäksi kokonaisuudeksi Palvelupolku edellyttää johtamiselta yhteisesti sovittu, eri osapuolten tiedossa olevia tavoitteita sekä selkeitä dokumentoitu vastuun työnko
Ikääntyneen asiakkaan palvelupolku Palvelupolussa kuvataan: 1. mitä eri prosessivaiheita ikääntyvän kuntalaisen palvelupolku voi sisältää 2. mitä palveluita hän missäkin vaiheessa saa 3. miten kenen toimesta palvelut tuotetaan 4. miten kuvattavalla mallilla tuotetaan asiakashyötyä Palvelupolku kuvaa ikääntyvän kuntalaisen käyttämien palvelujen kokonaisuutta, jonka toteuttamiseen on luotu vakiintuneita palvelumalle esim. kotiutustiimi, kotikuntoutus, keskitetty palvelutarpeen arviointi
Ikääntyneen asiakkaan palvelupolku Ennaltaehkäisy: varhaisen puuttumisen tuki omaehtoisen omahoidon lisääminen, asiakaslähtöinen neuvonta palveluohus Kotona asumisen tuki: kuntouttava kotihoito avokuntoutuksen ennaltaehkäisevä palvelukonsepti Sairaalapalvelut laitoskuntoutus: hallittu kotiutuminen kotiuttava kuntoutus, kevyissä palveluissa pysymisen edistäminen, akuuttihoidon kotiutushoitatoiminta, riskipotilaiden tunnistaminen Asumispalvelut laitoshoito: mielekäs elämä, toimintakyvyn, osallisuuden itsemääräämisoikeuden tukeminen, omaisyhteistyö
Asiakaskeskeisyyden vahvistaminen Hoidon tarpeessa oleva ihminen on ainoa järkevä lähtökohta uusien toimintamallien miettimiselle, asiakaskeskeisyys Jokainen asiakas on erilainen, yksilöattelu oman elämän eläminen Arjessa pärjäämisen varmistaa ainoastaan tarpeista lähtevä viiveetön palvelu kaikille Katseet tulee suunnata ihmisten arkeen, sillä ratkomme yhdessä kuntalaisten arjen haasteita Kun ihminen tarvitsee terveyspalveluita, tarjotaan niitä vuorovaikutteisesti, ei ylhäältä alas ojentaen eikä pelkästään asiakkaan ehdoilla vaan yhdessä sovittuihin pärjäämistavoitteisiin peilaten Pärjäämisellä tarkoitetaan kykyä toteuttaa itse ne asiat, joita hoito vaatii myös mitä eläminen terveysongelman kanssa vaatii. Lisäksi pärjääminen ennakoi kykyä ottaa oppimisen myötä enemmän vastuuta. Ihmisen pärjäämispolku on hänen omansa asiantuntin tuella sitä on helpompi kulkea.
Asiakaskeskeisyyden vahvistaminen Uudet palvelumallit selkeä palvelukokonaisuus Palveluista räätälöidään kullekin ikääntyvälle hänen tarpeisiinsa soveltuva kokonaisuus Saumattomuus koko hoitoketjussa Kotihoidon palvelu tulee kehittää etenkin niille, joilla on paljon palvelun tarvetta tai erilaisia haasteellisia tarpeita Kuntoutumisen potentiaalia on lisättävä
Kotona asumisen tuki Hyvinkäällä TUKIKEINOT HYVINKÄÄN KOTIHOITO Tavoite Kuntoutus- hoitosuunnitelman painopiste Kuntoutuksen palvelumallit / kuntoutuksen toteuttaminen Kuntoutuksen koordinaatiovastuu PÄRJÄÄJÄ- ASIAKKUUS Asiakkaalla hyvät voimavarat, selkeä hoidon toteutus Asiakas itsenäinen kotona-asu Oman osaamisen vahvistaminen omatoimisuuden tukeminen Aktivoiminen Itsehoidon tuki tiedon anto Toimintakyvyn kohentuminen kuntoutuminen Omahoitosuunnitelma Valmentava ohus työkalut omahoidolle Varhainen puuttuminen riskitekijöiden kartoitus Terveysohus, yleinen palveluohus esim. ravitsemusneuvonta apuvälinekartoitus liikuntaneuvonta -ohus Aktivoiminen kodin ulkopuolelle omahoito valmennus, ohus avokuntoutuksen ryhmät omaehtoinen itsehoito sähköinen palvelutarjotin/ ikääntyneiden virtuaalitalo Toimintakykyä tukeva työote Tukipalvelut Sosiaalinen tukiverkosto asiakas lähipiiri kolmas sektori kevyet palvelut Hyvinvointikioski omahoita /vastuuhoita FT, TT kotiutustiimi / tilapäinen kotihoito (pärjääjä-asiakas on hyväkuntoinen, toimintakykyinen vain satunnaisella kotihoidon palvelulla) YHTEISTYÖ- ASIAKKUUS Asiakkaalla hyvät voimavarat, hoito monitahoista haasteellista Asiakas pärjää kevyin tukitoimin kotona oman tukeminen sekä osaamisen vahvistaminen, omatoimisuuden vahvistaminen sairaudet optimaalisesti hoidettu Toimintakyvyn kohentuminen tai ylläpitäminen hallittu toipuminen kuntoutuminen kuntoutussuunnitelma, liikkumissopimus kannustus, motivointi ohus tavoitteellinen kuntoutussuunnitelma (omahoito) harjoittelu lääkityksen kokonaisarvio riskitekijöiden kartoitus esim. kaatumisten ennaltaehkäisy palvelutarpeen tarkempi arviointi yleinen palveluohus. Hoitoneuvottelu tai kotikartoitus kotiutustiimi / kotihoidon käynnit tehokuntoutuskso (kotiutustiimin tai PTA:n Ftn toimesta) tukipalvelut esim. turvapuhelin, ateriapalvelu, kauppapalvelu aktiivinen, tehostettu toimintakyvyn tukeminen fyysiset perusharjoitteet ennaltaehkäisevät / kuntouttavat laitoskuntoutusksot päiväkeskustoiminta tk:n jumpparyhmät ulkoilu asiakas lähipiiri kotiutustiimi Kotihoito Tehko moniammatillinen verkostoyhteistyö: omahoita, kuntoutusvastaava, FT, kotihoidon lääkäri, osastofarmasia kolmas sektori, hyvän arjen kuriirit, aamukorva
TUKIKEINOT HYVINKÄÄN KOTIHOITO TUKI-ASIAKKUUS Asiakkaan voimavarat heikot, selkeä hoidon toteutus Tavoite Asiakas pärjää kotihoidon tai muun palveluntuottan avuin kotona Toimintakyvyn ylläpito tukeminen, kotikuntoisuuden ylläpito voimavaralähtöinen kuntoutus hoitosuunnitelma omat voimavarat heikot, motivoituminen, voimaantuminen, psyykkinen tuki sitouttaminen kannustus palvelujärjestelmän käytön hallinta arjen aktivointi Kuntoutus- hoitosuunnitelman painopiste Yksilöllinen hoitosuunnitelma kuntoutussuunnitelma seuranta, tehostetut kuntoutusksot Liikkumissopimus Aktiivinen arki toimintakykyä ylläpitävä kuntoutus kotona hyvä perushoito perussairauksien hoito, hyvä kivunhoito luottamussuhteen rakentaminen Moniammatillinen hoitotyö Kuntoutuksen palvelumallit / kuntoutuksen toteuttaminen päiväkeskustoiminta, kuntouttavat ryhmät / muistikuntoutus kuntouttava kotihoito tehostettu kotikuntoutus / kuntoutuskäynnit Tehko sairaanhoitan / ft.n / tt.n Tukipalvelut käytössä muistutukset, soitot Kuntoutuksen koordinaatiovastuu Kotihoidon lääkäri Kotihoito, vastuuhoita, kuntoutusvastaava lähipiiri vahvasti mukaan kotona pärjäämisen tukemiseen kuntoutukseen moniammatillinen verkostoyhteistyö: omahoita, kuntoutusvastaava, FT, kotihoidon lääkäri, osastofarmasia vapaaehtoiset, srk, kolmas sektori HUOLENPITO- ASIAKKUUS Asiakkaan voimavarat heikot, hoito monitahoista haasteellista Asiakas asuu kotona kotihoidon turvin turvin Asiakas Asiakas tarvitsee tarvitsee säännöllistä säännöllistä apua apua arkeen arkeen kotona kotona pärjäämiseen pärjäämiseen Monisairaat, Monisairaat, muistisairaat, muistisairaat, mielenterveys- mielenterveys- päihdeasiakkaat päihdeasiakkaat Säännöllisen, raskaan Säännöllisen, raskaan kotihoidon asiakkaat kotihoidon asiakkaat tavoitteena asua tavoitteena asua mahdollisimman pitkään mahdollisimman pitkään kotona kotona voimavaralähtöisyys voimavaralähtöisyys toimintakyvyn parantaminen toimintakyvyn parantaminen ylläpitäminen, arjessa ylläpitäminen, arjessa selviytymisen tukeminen selviytymisen tukeminen hoidon kuntoutuksen hoidon koordinaatio kuntoutuksen koordinaatio Yksilöllinen hoitosuunnitelma kuntoutussuunnitelma, voimavarojen voimavarojen mukaan mukaan tehostetut tehostetut kuntoutusksot kuntoutusksot Liikkumissopimus Liikkumissopimus Tukipalvelut Tukipalvelut käytössä käytössä Monniammatillinen hoitotyö Monniammatillinen hoitotyö Toimintakykyä ylläpitävä Toimintakykyä ylläpitävä hoitotyö, hyvä perushoito hoitotyö, hyvä perushoito perussairauksien hoito perussairauksien hoito muistikuntoutus vaativa vaativa tehostettu kotikuntoutus kotikuntoutus moniammatillinen moniammatillinen verkostotyö verkostotyö hyvä hyvä perushoito perushoito hoiva, hoiva, oikea oikea lääkitys, lääkitys, liikkuminen, liikkuminen, ravinto ravinto juominen juominen Kotihoidon lääkäri Kotihoito, vastuuhoita kuntoutusvastaava kuntoutusvastaava Tehko Tehko Vuorohoito Vuorohoito sosiaalisosiaali terveydenhuollon terveydenhuollon ammattilaisten ammattilaisten koordinaatiovastuu koordinaatiovastuu
KUNTA Kotihoidon henkilöstö n.150 Vapaaehtoistyössä n.60 hlöä Nyt Hyvinkään yhteistyössä 30-50 yritystä Potentiaali kaikkiaan 250-350 YRITYKSET YRITTÄJÄT TOIMIJAOSAPUOLET JA MÄÄRÄT 665+ 8200 A kpl ASIAKKAAT n. puolet 75+ TOIMIJAT Osapuolten määrät SEURA- KUNTA Vakituisia 2-5 kpl Vapaaehtoistyössä 60-100 hlöä Yhdistyksiä n. 100 Vapaaehtoistyötä kohderyhmässä n. 100+ hlöä 3. SEKTORI Vahvuutena Verkosto
Työpajoissa kehitetään uusia palvelumalle To 29.1 klo 13 16 verkostoyhteistyö Pe 30.1 klo 9-12 kotikuntoutus To 5.2 klo 9.30-13 ikääntyneiden ympärivuorokautisen hoidon verkostot kuntouttavat palvelut Ke 25.2 klo 12 14 kotikuntoutus Ke 4.3 klo 9-12 ympärivuorokautisen hoidon verkostotapaaminen Pe 6.3 klo 9-13 Koti-, asumis- sairaalapalveluiden kehittämispäivä, palvelupolkutyöpa Ke 18.3 klo 16-18.30 palveluverkko Pe 20.3 klo 9-12 kotikuntoutus Ke 26.4 klo 9-11 palveluohus keskitetty palvelutarpeen arviointi Ke 15.4 klo 16-18.30 palveluverkko Ke 22.4 klo 9-12 kotikuntoutus To 23.4 klo 9-12 Ma 27.4 klo 9-10.30 Omaishoito Ke 29.4 klo 16-18.30 palveluverkko
Muu yhteistyö kehittäminen Ti 3.2 Vanhusneuvosto: ikääntyneen kuntalaisen palvelupolun esittelyä Ke 4.2 Kuntoutuksen alueellinen koordinaatiotyöryhmä: palvelupolku alueellisena hankkeena Ke 4.2 Voimavaralähtöinen kotihoito Järvenpäässä Ti 10.2 LEAN / Jouko Saramies / Eksote Ti 24.2 Kauko Koivuniemen tapaaminen / pärjääjämallin kehittäjä Pe 27.2 Kilvan kuntoutussairaala tutustumiskäynti / havainnointi Ke 7.1 Ma 2.3 Ikääntyneen kuntoutuksen yhteiskehittely HUS: Salinto Palamaa To 5.3 Palveluohuksen kehittämisstartti Ti 10.3 työkokous Helsinki: Verkkoaivoariihen tulokset Seniori Vamos esittely Ma 16.3 tutustuminen Vantaan seniorineuvontaan / keskitettyyn palvelutarpeen arviointiin
Asiakkaat mukaan kehittämiseen Ikääntyneiden palveluita ei ole olemassa ilman asiakkaita asiakkaat otetaan mukaan suunnitteluun Ymmärrys oikeista ongelmista ratkaisuista Asiakkaan ymmärrys lisää arvontuotantoa asiakkaalle organisaatiolle Palvelun käytettävyyden testaaminen Vanhusneuvoston mukanaolo Tehdään haastattelut ikääntyneille kuntalaisille osana hankeharjoittelua: toteutus maalis-huhtikuussa