Onnettomuuksista oppiminen Case Huntsmanin palo 30.1.2017: Tukitoimet Palomestari Antti Halmela
Hälytys Vapaavuorohälytys tekstiviestinä ilmoittauduin tilannekeskukseen ja lähdin klo 7:04 paloasemalta kohteeseen Kohteessa pelastustoiminnan johtaja määräsi minut tehtaan johtokeskukseen yhteyshenkilöksi. Pelastuslaitoksella oma huone käytössä johtokeskustiloissa Tehtaan kriisijohtoryhmää alkoi saapua tehtaalle aamulla heti kuuden jälkeen. Johtoryhmä kokoontui ennalta määriteltyyn tilaan tehtaan portilla olleen ruokalan yhteyteen Johtoryhmän tiloissa aamun toimintaa voisi kuvailla epätietoiseksi. Roolit oli selvillä, toiminta käynnissä, mutta tilannekuva vielä epäselvä Oppiminen: Henkilöresursseja varatessa muodostettava käsitys tarpeesta (peräkkäis- tai rinnakkaisoperaatio). Hälytysviestissä on kerrottava, että mitä tarvitaan
Johtoryhmätyöskentely Pelastusjohtaja tiedusteli, että kykeneekö Halmela ottamaan tapahtumasta tiedotusvastuun! Tiedotusvastuu Kielinen sai hälytyksen klo 6:33 ja oli Porissa peljokessa 7:40. App Ekberg määräsi Kielisen lähtemään Huntsmanille Halmelan avuksi. Kielinen oli noin 8:20 kohteessa. Myöhemmin aamupäivän aikana miehitystä vahvisti vielä pelastuspäällikkö Leppäkoski (arviolta 9:30 jälkeen). Oppiminen: Säännöllinen harjoittelu suuronnettomuusharjoituksissa eri rooleissa ja harjoitusten suunnittelu ja vetäminen helpottavat huomattavasti toimimista tositilanteessa
Johtoryhmä Johtoryhmän toiminta ja organisoituminen löytyy yrityksen sisäisissä ohjeistuksissa Ideana on ollut, että pelastuslaitokselta osallistuu johtoryhmään ns. yhdysupseeri Johtoryhmätyöskentelyä harjoitellaan vuotuisessa suuronnettomuusharjoituksessa Samaa toimintamallia käytetään myös joissakin muissa alueen teollisuuskeskittymissä Toimiminen harjoituksissa johtokeskuksen yhteyshenkilönä ja toisaalta suuronnettomuusharjoitusten suunnittelu muualle helpottivat toimintaa onnettomuudessa Oppiminen: Johtoryhmätyöskentelyn sisällyttäminen ulkoiseen pelastussuunnitelmaan (pelastuslaitoksen rooli + viittaus sisäisiin ohjeisiin) (OTKES Luonnos 24.8.2017)
Pelastuslaitoksen yhteyshenkilön toiminta johtoryhmässä Tehtävänämme oli toimia linkkinä tehtaan johdon ja pelastuslaitoksen välillä. Tilannepaikalta tulleet huomiot välitettiin johdolle samoin kun johdon välittämät huomioitavat asiat välitettiin kentälle. PEL JOKE pidettiin ajan tasalla Yhteydenpito: Virve: karhu_peljoke Gsm Suusanallisesti Oppiminen: Etäyhteys esim. peljokeen olisi tuonut lisäarvio
Esimerkkejä päivän aikana tapahtuneista toimista 9:25 Kielinen soitti meripelastuskeskukseen PTJ:n pyynnöstä ja pyysi paikalle rajahekon sammutustehtäviin. 9:32 poliisin tutkinta tuli paikalle Huntsmanille. Poliisilla oli mukana pienoishelikopteri, jolla pyrittiin saamaan korkeammalta tilannekuvaa palotilanteesta. (Virkaapupyyntö) muonahuollon järjestäminen (Johtoryhmä) 10:30 Kielinen ja tehtaan edustaja Laine keskustelevat mahdollisista rajoituslinjojen paikoista katolla. 17:31 Kaupungin keskusvarastolta saa aggregaatteja ja valaisinkalustoa.
Johtoryhmän ydintehtävät Tilannekuvan luominen ja tilanteen kirjaaminen Etukäteen suunnitellut ja varatut tilat yrityksen omille asiantuntijoille ja viranomaisille. Tehtaan kannalta kriittisten asioiden välittäminen PTJ:lle Palavereissa käytiin läpi työjärjestys Työturvallisuuden varmistaminen Esim. Tilanteen alkuvaiheessa katolla sijainneiden nestekaasu- ja maakaasulinjojen vaarattomuus välitettiin PTJ:lle. Asia varmistettiin noin 9 aikaan ja ilmoitettiin PTJ:lle, että kaasulinjastot ovat kiinni, mutta putkissa on vielä jäännöskaasua, joka on otettava huomioon sammutustöissä. Maakaasulinja on keltainen putki.
Johtoryhmän palaverit Pidettiin tasaisin väliajoin. Pelastuslaitokselta edustaja osallistui. Tilanteen edetessä myös PTJ tuli antamaan tilannekatsauksen. Huntsmanin tehtaanjohtaja Reinier Hegge veti palavereita Tehtaan johdosta tehtiin yksityiskohtaisia kysymyksiä tulipalotilassa olevasta tilanteesta. Saamiensa vastausten perusteella he kertoivat mihin pelastustoimia piti keskittää seuraavaksi; mitkä kohteet tulisi pystyä säilyttämään, jotta tehdastoiminnan jatkuminen voitaisiin turvata. "Vaikka tehdas on todella laaja, vaikutti siltä, että johdolla on kokonaisuus hyvin hallinnassa JL Hegge piti tilannetta yllä fläppitauluilla. Niissä oli esillä keskeneräiset asiat; kuka tekee ja mitä tekee. "Joka palaverissa käytiin läpi, voidaanko joku asioista pyyhkiä jo pois. Asioihin, jotka makasivat, hän palasi ja kysyi miksi ne olivat vielä tekemättä. Hän tivasi asioita, jotta ne saatiin maaliin JL Käytössä oli myös loki", johon kirjattiin tapahtumia. Oppiminen: Johtoryhmässä käytetty työskentelymalli sopii häiriö- ja kriisijohtamiseen
Tiedottaminen Näkemättä ei voi tiedottaa!! vrt. päivittäistehtävät 9:13 Halmela ja tehtaan edustaja (Jussi Laine) kävivät voimalaitoksen katolla muodostamassa tilannekuvan palon laajuudesta ja oletetusta etenemissuunnasta! Pakko oli nähdä omin silmin Oppiminen: Onnettomuustiedottamisen ensisijainen tehtävä oli rauhoittaa lähialueen asukkaitta, ehkäistä alueen ihmisten paniikkia, katkaista mahdollisilta huhupuheilta siivet sekä antaa reaaliaikaista ja luotettavaa tilannetietoa tapahtuneesta. Mielestäni onnistuimme tehtävissämme hyvin.
Tiedotusvastuun jako Sopimuksen mukaan PEL JOKE alkoi laatimaan vaaratiedotetta! Paremmat resurssit Tehtaan edustajaa hyödynnettiin rakennustiedoissa tiedottamisessa. PTJ:aa hyödynnettiin sammutustoiminnasta tiedottamisessa. Tiedottamisen tilannekuva: Virve-liikenne (johto- ja joukkue-kanavat) sekä suusanallisesti PTJ:aan ja puhelimella PEL JOKE:een. Johtoryhmässä yritettiin tarkastella palon tilannetta tehtaan piippuun asennetuilla kameroilla mutta ne olivat palaneet. Tilannekuvan luominen oli haastavaa. Johtoryhmässä elettiin sykleissä. Tasaisin väliajoin pidettiin median tiedotustilaisuus, sitä edelsi aina pelastustoimen kuuleminen osana johtoryhmässä määrävälein tapahtunutta palaveria. Välissä oleva aika käytettiin tilannekuvan päivitykseen ja omien tehtävien hoitamiseen Oppiminen: Tiedotukseen liittyen yksi puhelinnumero, joka ilmoitetaan mediatiedotteessa (vrt. Yritys ohjasi median yhteydenotot keskitetysti viestinnän yhdyshenkilönä toimineelle johdon assistentille)
Tiedotustilaisuudet Tiedotusvastuu sovittu tehtaan edustajan kanssa. 30.1.2017: klo 10:30, 12:30, 15:00 ja 18:00 31.1.2017: klo 8:00 ja 10:30 Tiedotustilaisuuden jälkeen haastattelut yksittäisiin median edustajiin Paikan päällä lähinnä paikallismediaa Haastatteluja myös valtakunnalliseen mediaan Satpelin viestintätiimi laati tilanteen aikana reaaliaikaista viestintää someen Halmelan ja PEL JOKEN tiedottamislinjan mukaisesti (facebook, twitter, blogi) Oppiminen: Näin laajan tilanteen tiedottamisvastuu on pakko jakaa (vrt. vastuu pelastustoiminnan johtajalla). Tiedotuslinjan on pysyttävä yhtenäisenä ja johdonmukaisena. Haasteena oli se, että tiedottamista tapahtui fyysisesti eri paikoista.
SPEK:n kysely ja tutkimus väestönhälyttimen käytöstä SPEK teki kyselyn väestöhälyttimen kuulumisesta onnettomuustilanteessa Kyselyn uskottavuuden kannalta olisi kannattanut jalkautua ns. vaara-alueelle (Ahlainen) tai jakaa kohdennettu kysely Ahlaisten asukkaille! Kyselyyn vastanneiden määrä oli pieni. Kyselyyn sai vastata kuka vain kuvittelemalla itsensä alueen asukkaaksi Oppiminen: Viranomaisina meidän täytyy jatkuvasti painostaa ja pitää esillä ajatusta vaaratiedotteen nykyaikaistamisesta. Ei kuitenkaan keinolla millä hyvänsä. Tämä tutkimus ei ollut mielestäni uskottava.
Yhteistoiminta Halmela Kielinen Leppäkoski Selkeät roolit Tiedotustilaisuuksissa ja johtoryhmän palaverissa ei mahdollisuutta kuunnella virveä Sotapäiväkirja! Työläs, mutta tärkeä! Yritys Pelastuslaitos Pelastuslaitos poliisi Yritys Pelastuslaitos Yritys - Media Pelastuslaitos Porin kaupunki Yritys Apulaiskaupunginjohtaja kävi johtokeskuksessa ja oli mukana klo 18 tiedotustilaisuudessa Porin kaupungilta tuki yrityksellä Oppiminen: Paikallismedia sisäisti mielestäni hyvin tilanteen suuruuden ja haastavuuden
Johtoryhmän purku Yritys kevensi miehitystä yöksi 18:53 Huntsmanin jokessa seuraavat järjestelyt: Halmela lähtee kotiin huilaamaan (tulee P31:ksi klo 02), Kielinen ja Leppäkoski jäävät ainakin klo 22.00 Osallistuin tehtaan johtoryhmän palaveriin kaksi kertaa (klo 3:00 ja 7:00). Sovimme paloalueen rajaamisen käytännöistä ja liikkumisesta alueella. Sovimme, että palaneeseen rakennukseen menemiseen tarvitaan lupa, muuten alueella saa liikkua vapaasti omat turvamääräykset huomioiden. Tutkinnallisista ja työturvallisuussyistä oletettu syttymisalue eristettiin (tehtaan edustajat piirsivät tästä kartan). Jätevedenpuhdistamo, happotehdas ja POVO käynnistettiin Uuneja tankattiin kahdesti Oppiminen: Missä kohtaa resursseja aletaan keventämään ja tilanne sujuu päivittäistehtävien ohessa.
Mielestämme yhteistyö tehtaan johtoon toimi erittäin hyvin. Yhteyshenkilönä toiminut Jussi Laine onnistui toiminnassaan ns. pelastusalan asiantuntijana Tilannekuvan luominen johtokeskukseen oli haasteellista, koska aluekamerat eivät toimineet. Tekniikan puuttuminen johtokeskuksesta muutti rutiineita, mutta ei juurikaan vaikuttanut asioiden sujumiseen. Poliisin virka-apua pyydetiin keikkapaikalle (tekniikka, miehittämätön ilmaalus). Suuri tulipalo suuronnettomuusharjoituksen aiheeksi? Myös yhteistyö mediaan toimi hyvin. Mediakin oli sisäistänyt mielestämme hyvin tilanteen vakavuuden. Tilanteen ollessa pahimmillaan varauduttiin johtokeskuksen siirtoon väistötiloihin Palautteen perusteella tiedottamisessa onnistuttiin! Tiedotus tulipalosta hoidettiin erittäin onnistuneesti. Tapahtunutta koskevat tiedotteet sinkoilivat. Muutaman tunnin välein tehtaalla pidettiin erikseen tiedotustilaisuus tapahtumien kulusta Hammarberg, SK, 31.1.2017 Medialle ilmoitettu palaneen katon ala meni vahvasti alakanttiin. Tähän jopa humoristiseen kömmähdykseen oli syynä pohjapiirros, jossa oli väärä mittasuhde. Tehtaan edustaja peilasi palon etenemistä kyseiseen pohjapiirrokseen ja luonnollisesti kokonaisala oli virhekertoimen verran väärä.