UNIAPNEAN DIAGNOSTIIKKA JA HOITO

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja Publication Series of the Northern Ostrobothnia Hospital District 1/2005 UNIAPNEAN DIAGNOSTIIKKA JA HOITO Harju Terttu Ebeling Tapani Haapaniemi Tarja Jäntti Merja Karhu Marja-Liisa Keinänen Terttu Kinnunen Anna-Kaisa Kinnunen Jorma Koivunen Petri Kubin Irmeli Marjeta Anne Mäkitaro Riitta Niemelä Pekka Patala-Pudas Leena Savolainen Markku Tolonen Uolevi Oulun yliopistollinen sairaala Sisätautien tulosyksikkö Oulu 2005

2 Oulun yliopistollinen sairaala Sisätautien tulosyksikkö PL 20 90029 OYS ISBN 952-5238-42-3 (PDF) ISSN 1455-6758 Oulu 2005

3 POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUJA PUBLICATION SERIES OF THE NORTHERN OSTROBOTHNIA HOSPITAL DISTRICT KUVAILULEHTI Julkaisun päivämäärä No 1/2005 15.6.2005 Tekijät Alueelliset hoito-ohjelmat Harju Terttu, Ebeling Tapani, Haapaniemi Tarja, Jäntti Merja, Karhu Marja-Liisa, Keinänen Terttu, Kinnunen Anna-Kaisa, Kinnunen Jorma, Koivunen Petri, Kubin Irmeli, Marjeta Anne, Mäkitaro Riitta, Niemelä Pekka, Patala-Pudas Leena, Savolainen Markku, Tolonen Uolevi Julkaisun nimi: Uniapnean diagnostiikka ja hoito Tiivistelmä: Tässä julkaisussa uniapnealla tarkoitetaan sairautta, jossa potilaalla on poikkeavia unenaikaisia hengityskatkoksia. Lasten unenaikaisia hengityshäiriöitä tämä hoitoketju ei koske. Uniapneaa sairastavalla potilaalla on oireena poikkeavaa päiväväsymystä tai unen levottomuutta. Potilas ei tunnista aina oireita. Tämän lisäksi hänellä on todettu toistuvasti unenaikaisia hengityskatkoksia. Muita uniapnealle luonteenomaisia piirteitä ovat kuorsaus (erityisesti katkonainen), aamupäänsärky ja suun kuivuus herätessä. Diagnoosi perustuu suppeaan unipolygrafiaan ja uniapnea voidaan diagnostisoida, kun unirekisteröinnissä todettu yli 5 apneaa tunnissa ja yksi tai useampi seuraavista löydöksistä: toistuvat apnean jälkeiset havahtumiset, syketaajuuden syklinen vaihtelu ja/tai apnean jälkeinen valtimoveren happikyllästeisyyden väheneminen. Kuorsauksessa ja lievässä uniapneassa ovat hoitomuotoina laihdutus, asentohoito, RFTA (nielun lämpöhoito), kirurgiset toimenpiteet (suu- ja leukakirurgiset toimenpiteet ja nielun avarrusleikkaus eli UPPP) sekä kuorsauskiskot. Keskivaikeassa ja vaikeassa uniapneassa ensisijainen hoito on laihdutuksen lisäksi ylipainehengitys nenän kautta (nenä- CPAP-hoito). Myös operatiiviset toimenpiteet voivat tulla kysymykseen. Uniapnean diagnostiikka, hoito ja seuranta ovat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä. Tämä diagnostiikka- ja hoito-ohje on tarkoitettu tukemaan alueellista uniapnean hoitoketjua. Avainsanat (asiasanat): uniapnea, kuorsaus, hengityskatkos, nenä-cpap-hoito Kokonaissivumäärä: 34 ISSN: 1455-6758 ISBN: 952-5238-42-3 Jakaja: Pohjois-Pohjanmaan Tilausosoite: - sairaanhoitopiiri Hallintokeskus Kpl-hinta: -

4 JULKAISUN LAJI Alueelliset hoito-ohjelmat Kehittämisprojektien loppuraportit Tutkimukset Selvitykset Muut raportit Audiovisuaaliset tuotteet

5 POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUJA PUBLICATION SERIES OF THE NORTHERN OSTROBOTHNIA HOSPITAL DISTRICT DESCRIPTION PAGE Publication date No 1/2005 15.6.2005 Authors: Regional Programmes Harju Terttu, Ebeling Tapani, Haapaniemi Tarja, Jäntti Merja, Karhu Marja-Liisa, Keinänen Terttu, Kinnunen Anna-Kaisa, Kinnunen Jorma, Koivunen Petri, Kubin Irmeli, Marjeta Anne, Mäkitaro Riitta, Niemelä Pekka, Patala-Pudas Leena, Savolainen Markku, Tolonen Uolevi Publication name: Diagnosis and treatment of sleep apnoea Summary: Obstructive sleep apnoea is a disease characterised by excessive snoring and periodic breathing with repetitive apneas. Patient with obstructive sleep apnea suffers from daytime somnolence or restless sleep. Often patient complains also morning headache and dry mouth. Diagnosis is based on polysomnography and patients with more than 5 apneas per hour, and at least one of following findings can be diagnosed to suffer from obstructive sleep apnea: arousals following apneas, cyclic alterations of heart rate, desaturation detected by pulse oxymetry. Treatment of obstructive sleep apnoea in snoring and mild apnea is weight control, sleeping position treatment, radio frequency thermal aplation and surgical procedures (mandibular osteotomy with hyoid advancement etc and uvulopalatopharyngioplasty). In moderate and severe obstructive sleep apnoea the treatment of choice is nasal CPAP-treatment and weight loss. Keywords: obstructive sleep apnea, nasal-cpap, snoring, periodic breathing Number of pages: 34 ISSN: 1455-6758 ISBN: 952-5238-42-3 Delivery: Pohjois-Pohjanmaan Order address: - sairaanhoitopiiri Hallintokeskus Price: -

6 PUBLICATION CLASS Regional care programmes Final reports for development projects Researches Studies Other reports Audiovisual products

7 SISÄLTÖ 1. YLEISTÄ...9 1.1. UNIAPNEA SAIRAUTENA...9 1.1.1. Määritelmä...9 1.1.2. Oireet...9 1.1.3. Vaikeusasteet...10 1.2. HOIDON TAVOITTEET...10 1.3. HOITOKETJUN TOIMIVUUDEN MITTARIT...10 2. PERUSTERVEYDENHUOLTO...11 2.1. UNIAPNEAN JA SEN SEURAUSTEN EHKÄISY...11 2.2. UNIAPNEAEPÄILYN PERUSTUTKIMUKSET...12 2.3. LÄHETE ERIKOISSAIRAANHOITOON...13 2.4. LIHAVUUDEN PERUSHOITO...14 2.5. RINNAKKAISSAIRAUKSIEN HOITO...14 2.6. UNIAPNEAN HOITO JA SEURANTA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA...15 2.6.1. Kuorsaus ja lievä uniapnea...15 2.6.2. Keskivaikean uniapnean hoito ja seuranta...15 3. ERIKOISSAIRAANHOITO...16 3.1. UNIAPNEADIAGNOOSIN VARMISTUS...16 3.1.1. Suppea unipolygrafia...16 3.1.1.1. Polikliinisesti...16 3.1.1.2. Vuodeosastolla 31...16 3.1.2. Laaja unipolygrafia...17 3.1.2.1. Päiväväsymyksen testaus univiive- ja valveillapysymistestillä...17 3.1.2.2. Neurologia ja lastentaudit...17 3.2. EROTUSDIAGNOSTIIKKA...18 3.3. TODETUN UNIAPNEAN HOITO...19 3.3.1. KONSERVATIIVINEN HOITO...19 3.3.1.1. Nenä- CPAP- hoidon kokeilu ja aloitus...19 3.3.1.2. Nenä-CPAP- hoidon ensimmäinen kontrolli...19 3.3.1.3. Potilaan ja apuvälineen kunnon seuranta erikoissairaanhoidossa...19 3.3.2. OPERATIIVINEN HOITO...20 3.3.2.1. Korva- nenä ja kurkkutaudit...20 KNK poliklinikalle lähetettävät kuorsaus- ja uniapneapotilaat...20 Tutkimukset...21 Hoidon valinta...22 3.3.2.2. Hammas- ja suusairauksien klinikka...23 Tutkimukset...23 Konservatiivinen hoito...23 Leikkaushoito...23 3.4. SAIRAALLOISEN JA VAIKEAN LIHAVUUDEN HOITO...24 3.5. KUNTOUTUS...25 3.6. TYÖKYKYARVIO...25 3.7. ONGELMATAPAUKSET... 25 LIITTEET...26 LIITE 1: UNIAPNEAN HOITOKETJUN MITTARIT, KUVIOT 1-6...26 LIITE 2: UNELIAISUUSKYSELY ESS ( EPWORTH SLEEPINESS SCALE)...29 LIITE 3: NENÄ-CPAP-APUVÄLINEEN LUOVUTUS JA OHJAUS:...30 LIITE 4: UNIAPNEAA SAIRASTAVIEN SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSIT OYS:N KURSSIYKSIKÖSSÄ...32 LIITE 5: UNIAPNEAPOTILAAN HOITOKETJUSTA VASTAAVIEN YHTEYSTIEDOT...34

8 Julkaisussa esiintyvät taulukot ja kuvat Taulukko 1: Uniapneaan liittyviä määritelmiä 9 Taulukko 2: Uniapneaoireet 9 Taulukko 3: Uniapnean vaikeusasteet 10 Taulukko 4: Uniapnean hoidon tavoitteet 10 Taulukko 5: Uniapnean ehkäisy perusterveydenhuollossa 11 Taulukko 6: Uniapnean perustutkimukset 12 Taulukko 7: Lähete erikoissairaanhoitoon 13 Taulukko 8: Lihavuuden hoitomenetelmän vertailuperusteet aikuisilla 14 Taulukko 9: Muut päiväväsymystä aiheuttavat syyt 18 Taulukko 10: Suoraan KNK-poliklinikalle lähetettävät kuorsauspotilaat 20 Taulukko 11:RFTA- hoidon vasta-aiheet 22 Taulukko 12: UPP(P) hoidon vasta-aiheet 22 Kuva 1: Uniapneatutkimusten jonot 26 Kuva 2: Unaipaneapotilaiden lähetteiden määrät vuosittain 26 Kuva 3: Uniapneapotilaiden lähetteiden määrät kuukausittain 27 Kuva 4: OYS:ssa tehtyjen uniapneatutkimusten määrä 27 Kuva 5: Käytössä ja huollossa olevien uniapneahoitolaitteiden määrä 28 Kuva 6: Uniapnealaitteen käyttötunnit 28

9 1. YLEISTÄ 1.1. Uniapnea sairautena 1.1.1. Määritelmä Tässä hoitoketjussa uniapnealla tarkoitetaan sairautta, jossa potilaalla on poikkeavia unenaikaisia hengityskatkoksia (taulukko 1). Lasten unenaikaisia hengityshäiriöitä tämä hoitoketju ei koske. Taulukko 1. Uniapneaan liittyviä määritelmiä Apnea Täydellinen 10 sekuntia kestävä katkos hengitysilmavirtauksessa Hypopnea Vähentynyt hengitysilmavirtaus Obstruktiivinen apnea Hengityskatkos, jossa ilmavirtausta ei todeta hengitysyrityksistä huolimatta Apnea-hypopneaindeksi (AHI) Unenaikaisten hengityskatkosten määrä / tunti Oxygen desaturation index (ODI) Pulssioksimetrilla mitatun happikyllästeisyyden aleneminen ODI4 = lasku yli 4% - tapahtumat tuntia kohden ODI 10 = lasku yli 10% - tapahtumat tuntia kohden Uniapneasairaudella tarkoitetaan oireyhtymää, jossa potilaalla on 1. Oireena poikkeavaa päiväväsymystä (uneliaisuuspistemäärä ESS yleensä yli 10 pistettä) tai unen levottomuutta. Potilas ei tunnista aina oireita. 2. Todettu toistuvasti unenaikaisia hengityskatkoksia. 3. Muita uniapnealle luonteenomaisia piirteitä kuten kuorsaus (erityisesti katkonainen), aamupäänsärky, suun kuivuus herätessä. 4. Unirekisteröinnissä todettu yli 5 apneaa tunnissa ja yksi tai useampi seuraavista löydöksistä: - toistuvat apnean jälkeiset havahtumiset (arousal) - syketaajuuden syklinen vaihtelu - apnean jälkeinen valtimoveren happikyllästeisyyden väheneminen 1.1.2. Oireet Taulukko 2. Uniapneaoireet I Valveaikaiset oireet II Unenaikaiset oireet - päiväväsymys - äänekäs kuorsaus - aamupäänsärky - havaitut hengityskatkokset - nukahtelutaipumus - levoton yöuni - muistihäiriöt - yöhikoilu - keskittymisvaikeudet - lisääntynyt yöllinen virtsaaminen - impotenssi, vähentynyt libido

10 1.1.3. Vaikeusasteet Taulukko 3. Uniapnean vaikeusasteet Lievä uniapnea AHI 5-15/h ja lievät oireet Keskivaikea uniapnea AHI/h 16-30 ja merkittävät oireet Vaikea uniapnea AHI yli 30/h ja vaikeat oireet 1.2. Hoidon tavoitteet Uniapnean hoidolla pyritään saamaan hengityskatkokset loppumaan (taulukko 4). Jos tässä onnistutaan, hoito on parantava. Vaikka hengityskatkoksia ei saataisi kokonaan poistettua, voidaan niitä pitää eri hoitomenetelmillä hallinnassa, jolloin henkilö kokee parantuneensa. Voidaan myös olettaa, että hoitamattomasta sairaudesta tuleva haitta jää tulematta. Taulukko 4. Uniapnean hoidon tavoitteet Uniapnean parantaminen Työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen Elämänlaadun parantaminen Rinnakkaissairauksien ehkäiseminen ja hoitaminen Uniapnean pahenemisen ehkäiseminen 1.3. Hoitoketjun toimivuuden mittarit Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella uniapnean hoitoketjun toimivuutta arvioidaan indikaattoreilla, jotka kuvaavat uniapnealähetteiden määrää, hoitoon pääsyä, eri tutkimusten ja toimenpiteiden määrää, aloitettujen uusien uniapnealaitehoitojen määrää sekä uniapneahoitolaitteiden käyttöä ja sitä kautta potilaiden sitoutumista hoitoon (liite 1).

11 2. PERUSTERVEYDENHUOLTO 2.1. Uniapnean ja sen seurausten ehkäisy Taulukko 5. Uniapnean ehkäisy perusterveydenhuollossa Uniapnean synnyn ehkäisy (primaaripreventio) Normaalipainon säilyttäminen Tupakoimattomuus ja alkoholin käytön vähentäminen Keskushermostoa lamaavien lääkkeiden käytön vähentäminen Nenän ja hengitysteiden toiminnan turvaaminen Suurentuneen risakudoksen poisto Purentavirheiden varhainen hoito Uniapnean havaitseminen ja hoito varhaisvaiheessa (sekundaaripreventio) Laihduttaminen ja painonhallinta Nenän tukkoisuutta lisäävien tekijöiden vähentäminen Säännöllinen vuorokausirytmi Riskiryhmien huomioon ottaminen terveydenhuollossa Uniapnean varhainen diagnosointi Hyvä alkuvaiheen hoito ja potilaan motivointi omaan hoitoonsa Hammaslääkärin konsultaatiot tarvittaessa Uniapnean vaikeutumisen ehkäisy (tertiääripreventio) Laihduttaminen ja painonhallinta Rinnakkaissairauksien hyvä hoito Kuntoutus

12 2.2. Uniapneaepäilyn perustutkimukset Kun uniapneaepäily herää joko potilaalla tai lääkärillä, alustavat selvitykset tehdään perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa. Suositeltavia ovat taulukossa 6 luetellut tutkimukset, joilla halutaan sulkea pois tai todeta muut sairaudet, jotka aiheuttavat samankaltaisia oireita kuin uniapnea. Taulukko 6. Uniapnean perustutkimukset Diagnostiikka Uniapneaan viittaavat oireet ja löydökset 1. Oireanamneesi Valveaikaiset oireet Yöaikaiset oireet 2. Tieto riskitekijöistä Miessukupuoli Keski-ikä tai postmenopausaalisuus Painon nousu Allerginen nuha Muu rinnakkaissairaus Kuorsaus 3. Päihdeanamneesi Alkoholinkäyttö Keskushermostoa laamavien lääkkeiden käyttö Tupakointi 4. Oirekyselylomake ESS (liite 2) 5. Painoindeksi (BMI) 6. Yleisstatus Vyötärölihavuus ja paksukaulaisuus; verenpaine Merkit muista altistavista sairauksista (hypotyreoosi, reuma, akromegalia, kyfoskolioosi) 7. Ylähengitysteiden anatomia Nenän rakenteellinen ahtaus Polyypit Suuri kieli Pitkä pehmeä suulaki, iso kitakieleke Isot kita- ja nielurisat 8. Leuat ja kasvot Pieni tai takana oleva alaleuka/ yläleuka Kupera profiili Suuri alakasvokorkeus Poikkeava purentasuhde 9. Röntgen- ja laboratoriotutkimukset Pieni verenkuva, verensokeri, TSH, ekg, thorax, spirometria

13 2.3. Lähete erikoissairaanhoitoon Uniapneaepäilyt lähetetään ensisijaisesti keuhkosairauksien yksikköön suppeaa unipolygrafiaa varten. Taulukossa 7 luetellaan tilanteet, jolloin potilaan voi lähettää suoraan korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikkaan, hammas- ja suusairauksien klinikkaan, neurologian klinikkaan tai kliinisen neurofysiologian laboratorioon. Taulukko 7. Lähete erikoissairaanhoitoon Lähettäminen eri erikoisaloille: SISÄTAUTIEN KLINIKKA/ KEUHKO- SAIRAUDET KORVA-, NENÄ- JA KURKKU- TAUTIEN POLIKLINIKKA HAMMAS- JA SUUSAIRAUDET NEUROLOGIA KLIININEN NEURO- FYSIOLOGIA Epäily keskivaikeasta tai vaikeasta uniapneasta (taulukko 3). Selvä anamnestinen uniapnea, kuorsaus ja ylipaino Riskiammatti Vaativat työ- ja ajokykyarviot Sosiaalisesti haittaava kuorsaus Vain lievä apnea Ei liitännäissairauksia Nenän tukkoisuus Jos potilas haluaa operatiivista hoitoa (RFTA, UPPP) Uniapnea, jos potilas ei sovellu tai ei halua nenä- CPAP hoitoon Havaittu leukojen välinen epäsuhta Purentaongelma hammaslääkärin arvion mukaan Kuorsauskiskoharkinta, jos nenä- CPAP ei sovi Neurologian klinikkaan ohjataan unihäiriöpotilaat, joiden tutkiminen vaatii laajan unipolygrafian, univiive- tai hereilläpysymistestin - narkolepsia - vaikea idiopaattinen hypersomnia - parasomniat - vaativat työ- ja ajokykyarviot - erotusdiagnostiset ongelmat (mm. epilepsia) Uniapneaepäilyn kotirekisteröinti lähetteen perusteella, jolloin hoitovastuu säilyy lähettävällä lääkärillä Periodinen jalkojen liikehäiriö Levottomat jalat, jos ei kliinisesti selvä Lievä uniapnea vai pelkkä kuorsaus Lähetteeseen vaadittavat tiedot Oireet: valve- ja yöaikaiset (taulukko 2) Erityisesti: kuorsaako joka yö ja kaikissa asennoissa Uneliaisuuskysely ESS (yli 10 viittaa poikkeavaan uneliaisuuteen) Muut sairaudet Lääkitys Ammatti Yleisstatus: BMI, vyötärön ympärys, verenpaine Nielun status: kookkaat/ pienet tonsillat, nielurefleksin herkkyys, pehmeä suulaki, nenänielu, peililaryngoskopia Nenän status: tukkoisuus, polyypit, septumdeviaatio Leukojen ja kasvojen rakenne Esitutkimukset: pvk, b-gluc, TSH, thorax, ekg, spirometria Kuten sisätautien klinikka / keuhkosairaudet, ei esitutkimuksia Lisäksi: Potilaan alustava mielipide hoidosta Onko muita hoitoja kokeiltu Leukojen ja kasvojen rakenne Onko tehty hampaiston oikomishoitoa Kuten sisätautien klinikka / keuhkosairaudet Lisäksi: Mikäli epäilyä muista unihäiriöistä: unenaikaisten liikehäiriöiden, jalkojen levottomuuden, hypnagogisten hallusinaatioiden (heräämiseen ja nukahtamiseen liittyvät harhaaistimukset), poikkeavan nukahtelutaipumuksen, unihalvauksen, katapleksian, sukuanamneesin selvittäminen Kuten sisätautien klinikka / keuhkosairaudet, ei esitutkimuksia Lisäksi: Tutkimuksen kysymyksenasettelu Onko tutkittu/ todettu/ hoidettu aiemmin unihäiriöitä

14 2.4. Lihavuuden perushoito Lihavuuden hoito keskitetään perusterveydenhuoltoon ja työterveyshuoltoon. Vaikean (BMI 35-40) ja sairaalloisen lihavuuden (BMI yli 40) hoidossa päävastuu on erikoissairaanhoidossa. Lihavuuden hoidon tavoitteena on 5-10 %:n pysyvä painonlasku, minkä on todettu lieventävän uniapnean oireita, korjaavan rasva- ja sokeriaineenvaihduntaa ja alentavan kohonnutta verenpainetta (taulukko 8). Taulukko 8. Lihavuuden hoitomenetelmän valintaperiaatteet aikuisilla (++ ensisijainen, + mahdollinen hoitomuoto) Lähde: lihavuuden käypä hoito-suositus Painoindeksi (kg/m 2 ) ja lisätekijät Perushoito ENED 1) ja perushoito Lääkehoito + Leikkaus- (ryhmä) (ryh- ohjaus hoito mä) 25-30 - lisäksi vyötärölihavuus ++ + 3) tai sairauksia 2) 30 35 ++ + + - lisäksi vyötärölihavuus ++ ++ + tai sairauksia 2) 35 40 ++ ++ + - lisäksi sairauksia 2) ++ ++ + + yli 40 ++ ++ + + 1) =ENED = erittäin niukkaenergiainen dieetti 2) =Tyypin 2 diabetes tai heikentynyt glukoosinsieto, kohonnut verenpaine, dyslipidemiat, uniapnea 3) =Painoindeksi vähintään 28 kg/m 2 Ylipainoisen asiakkaan elämäntapaohjauksen muotoja on käsitelty lihavuuden käypähoitosuosituksessa, josta löytyy osiot ns. lyhytinterventiosta että perushoidosta (ks. suositukset - Lääkäreille). Kolmannen sektorin kuten potilas- ja kansalaisjärjestöjen sekä liikuntatoimen ryhmätoimintapalveluja hyödynnetään tarjonnan mukaan (DEHKO). 2.5. Rinnakkaissairauksien hoito Verenpainetaudin, sydämen vajaatoiminnan, sepelvaltimotaudin, diabeteksen, hyperlipidemian, alkoholin käytön neuvonta ja masennuksen hoito asianmukaisella tavalla.

15 2.6. Uniapnean hoito ja seuranta perusterveydenhuollossa 2.6.1. Kuorsaus ja lievä uniapnea Lievän uniapnean hoito perusterveydenhuollossa on laihdutus ja selällään nukkumisen välttäminen (asentohoito). Kuorsauskisko, asiaan perehtynyt hammaslääkäri. 2.6.2. Keskivaikean uniapnean hoito ja seuranta Erikoissairaanhoidossa aloitetun nenä- CPAP-hoidon seurantakäynneistä huolehtiminen mikäli niin on sovittu ko. terveyskeskuksen kanssa: sairaanhoitajan ja tarvittaessa lääkärin vastaanotto, nenä-cpap-laitteen vuosihuolto, tarvikkeiden luovutus (maski, myssy ja vuoden suodatintarve): ks Potilaan ja apuvälineen kunnon seuranta erikoissairaanhoidossa.

16 3. ERIKOISSAIRAANHOITO 3.1. Uniapneadiagnoosin varmistus 3.1.1. Suppea unipolygrafia Suppeassa unipolygrafiassa rekisteröidään hengitysteiden aukipysymistä, hengitysliikkeitä ja pulssioksimetrilla happikyllästeisyyttä. 3.1.1.1. Polikliinisesti Keuhkopoliklinikka: Potilaalle varataan aika polikliiniseen unisalkkututkimukseen (kotirekisteröinti). Tutkimukseen kuuluu kaksi käyntiä poliklinikalla. Tutkimusyötä edeltävänä iltapäivänä hoitaja opastaa tutkimuksen tekemiseen ja antaa potilaalle rekisteröintilaitteen mukaan. Potilas kiinnittää rekisteröintilaitteet kotona nukkumaan mennessään. Aamulla potilas kirjaa lomakkeelle yön tapahtumat ja palauttaa rekisteröintilaitteen poliklinikalle. Hoitaja purkaa rekisteröinnin, lääkäri analysoi ja kertoo potilaalle tuloksen. Jos todetaan keskivaikea tai vaikea uniapnea, potilaalle varataan aika osastolle 31 nenä- CPAP-laitehoidon aloitusta varten. Potilas saa tietoa sairaudesta. Annettu ohjaus kirjataan hoitosuunnitelmaan. Kliininen neurofysiologia: Kliinisen neurofysiologian laboratoriossa suppea unipolygrafia tehdään unisalkulla kotirekisteröintinä. Kliinisen neurofysiologian toimesta tehtävässä unipolygrafiassa saadaan uniapneoiden lisäksi tietoa periodisesta jalkojen liikesyndroomasta (esiintyy itsenäisenä, osana levottomat jalat-oireyhtymää tai uniapneaan liittyneenä). Lähetteet toimitetaan suoraan kliinisen neurofysiologian laboratorioon ja lausunto toimitetaan lähettävälle lääkärille, jolla säilyy hoitovastuu. 3.1.1.2. Vuodeosastolla 31 Potilaan yöllisiä hengityshäiriöitä tutkitaan myös keuhkosairauksien vuodeosastolla 31, jolloin potilas nukkuu yön osastolla unirekisteröintilaitteiston kanssa. Rekisteröinti analysoidaan seuraavana aamuna ja potilas saa tiedon löydöksistä. Hoito suunnitellaan tutkimustuloksen mukaan. Jos todetaan keskivaikea tai vaikea uniapnea, potilas saa ajan osastolle 31 nenä- CPAP-laitehoidon aloitusta varten. Potilas saa tietoa sairaudesta. Annettu ohjaus kirjataan hoitosuunnitelmaan.

17 3.1.2. Laaja unipolygrafia Laajassa unipolygrafiassa rekisteröidään uniapneoiden ja periodisten jalkojen liikkeiden lisäksi EEG, silmien liikkeet ja leuanalus-emg univaiheiden määrittämistä varten. Ongelmallisten kohtausoireiden osalta myös videokuva voidaan ottaa mukaan. Laajan unipolygrafian indikaationa on suppeassa unipolygrafiassa tai muuten epäselväksi jäänyt unihäiriö tai päiväväsymyksen syy. Myös vastasyntyneen unihäiriö tutkitaan aina laajalla unipolygrafialla. Silloin harvoin, kun unettomuuden takana epäillään orgaanista syytä, laaja unipolygrafia tulee kyseeseen. Laaja unipolygrafia tehdään kliinisen neurofysiologian laboratorion toimesta ja potilas nukkuu vuodeosastolla. Laajassa unipolygrafiassa nähdään mahdollisen unihäiriön lisäksi, nukkuuko potilas ja onko unen sisältö normaali eli toteutuvatko unijaksot normaalisti. Myös REM-univiive, joka esim. narkolepsiassa ja masentuneella on lyhentynyt, lasketaan. 3.1.2.1. Päiväväsymyksen testaus univiive- ja valveillapysymistestillä Kliinisen neurofysiologian laboratoriossa polikliinisena tutkimuksena päiväväsymyksen testaamiseen voidaan käyttää univiive- ja valveillapysymistestejä. Univiivetestissä testataan potilaan nukahtamisherkkyyttä yhden päivän aikana neljä kertaa. Valveillapysymistestissä potilas pyrkii pysymään hereillä neljässä päivän aikana tehtävässä testissä. Ennen laajaa unipolygrafiaa, univiive- ja valveillapysymistestiä potilas täyttää vähintään yhden viikon ajalta unipäiväkirjan. Tällä varmistetaan, että potilas on nukkunut tai ainakin yrittänyt nukkua normaalisti ko. ajan ja saadaan myös arvokasta tietoa siitä, miten potilas nukkuu. 3.1.2.2. Neurologia ja lastentaudit Neurologian klinikkaan lähetetään ne unihäiriöpotilaat, joilla epäillään narkolepsiaa, vaikeaa idiopaattista hypersomniaa tai parasomniaa sekä potilaat, joilla esiintyy erotusdiagnostisia ongelmia. Vaativat työ- ja ajokykyselvitykset tehdään yhteistyössä keuhkoklinikan kanssa. Lapset, joiden unihäiriön tutkiminen vaatii laajan unipolygrafian tai univiive/valveillapysymistestin lähetetään lastentautien klinikkaan.

18 3.2. Erotusdiagnostiikka Erotusdiagnostiikan tarkoituksena on löytää muut päiväaikaista väsymystä aiheuttavat sairaudet ja muut unihäiriöt. Taulukko 9. Muut päiväväsymystä aiheuttavat syyt Unihäiriöt Muut sairaudet Riittämätön uni Masennus Unettomuus Kilpirauhasen vajaatoiminta Levottomat jalat Anemia Periodinen raajojen liikehäiriö Diabetes Narkolepsia-katapleksia Epilepsia Uni-valverytmin häiriöt Aivosairaudet Krooninen väsymysoireyhtymä Lihastaudit Idiopaattinen hypersomnia Dementia Psykiatriset syyt Lääkehoidon sivuvaikutukset Muut häiriöt Keuhkoperäinen hypoksia Krooniset infektiot Vaskuliitit

19 3.3. Todetun uniapnean hoito Kuorsauksessa ja lievässä uniapneassa ovat hoitomuotoina laihdutus, asentohoito, RFTA (nielun lämpöhoito), kirurgiset toimenpiteet (suu- ja leukakirurgiset toimenpiteet ja nielun avarrusleikkaus eli UPPP) sekä kuorsauskiskot. Keskivaikeassa ja vaikeassa uniapneassa ensisijainen hoito on laihdutuksen lisäksi ylipainehengitys nenän kautta (nenä- CPAP). Myös operatiiviset toimenpiteet voivat tulla kysymykseen. Riskiammateissa (liikenne, vaaralliset koneet) toimivat saavat nenä-cpap-hoidon aloitusajan mahdollisimman nopeasti. 3.3.1. KONSERVATIIVINEN HOITO 3.3.1.1. Nenä- CPAP- hoidon kokeilu ja aloitus Nenä-CPAP hoitokokeilu ja hoidon aloitus tehdään ensisijaisesti sisätautien poliklinikalla ja kiireellisissä tapauksissa osastolla 31 itsesäätyvällä ja rekisteröivällä nenä- CPAP-laitteella. Mikäli hoitokokeilun jälkeen hoito katsotaan perustelluksi, potilas saa nenä-cpap laitteen kotiin lainaksi 1-3kk ajaksi. Laitteeseen säädetään vakiopaine, joka korjaa 90% apneoista. Hoidon onnistuminen arvioidaan kontrollikäynnillä Jos potilas ei sopeudu nenä- CPAP- hoitoon, hänet lähetetään operatiivisen hoidon arviointiin. Uniapnealaitteen potilas saa apuvälinelainaamosta. Laitteenkäytön ohjauksen antaa hengitysapuvälinehoitaja (liite 3). 3.3.1.2. Nenä-CPAP- hoidon ensimmäinen kontrolli 1-3 kk kuluttua nenä-cpap-hoidon aloittamisen jälkeen potilas tulee sisätautien poliklinikalle tai vuodeosastolle 31 oman laitteensa kanssa. Kontrollikäynnillä laitteesta tarkistetaan käyttötunnit ja lasketaan vuorokautta kohden. Potilas täyttää päiväaikaista väsymysoireistoa mittaavan ESS-kyselyn, hänet punnitaan, verenpaine ja vyötärönympärys mitataan. Lisäksi tiedustellaan potilaan omat kokemukset hoidosta ja sen hyödystä sekä haitoista. Mikäli hoidosta on ollut subjektiivinen hyöty, käyttötunteja on kertynyt vähintään 4/vrk ja potilas on motivoitunut jatkamaan hoitoa, hänelle sovitaan seuraava käynti keuhkosairauksien poliklinikalle lääkärin vastaanottoa ja laitehuoltoa varten vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta. 3.3.1.3. Potilaan ja apuvälineen kunnon seuranta erikoissairaanhoidossa Jos uniapneapotilaan seurantaa ei ole siirretty muualle, hän käy kerran vuodessa OYS sisätautien poliklinikalla kontrollissa: uniapnealaite huolletaan lääkintäteknillisessä

20 huollossa ja potilas käy sairaanhoitajan sekä hengitysapuvälinelainaamossa lainaamonhoitajan vastaanotolla, josta potilaalle luovutetaan tarvikkeet vuoden käyttöä varten. Jos potilaalla on ongelmia uniapnean hoidossa, varataan hänelle vastaanottoaika lääkärille. Kontrollikäynnillä rekisteröidään seuraavat asiat: Uniapnealaitteen käyttötunnit/ vuorokausi ESS-pisteet Paino Verenpaine Vyötärönympärys Potilaan kokemus hoidon hyödystä ja haitoista Mikäli hoidosta on ollut subjektiivinen hyöty, käyttötunteja on kertynyt vähintään 4/vrk ja potilas on motivoitunut jatkamaan hoitoa, hänelle sovitaan seuraava käynti keuhkosairauksien pkl:lle laitehuoltoa varten vuoden kuluttua. Nenä- CPAP -laite toimitetaan sisätautien poliklinikalta suoraan lääkintäteknilliseen huoltoon. Apuvälineen luovutus ja ohjaus. (liite3) 3.3.2. OPERATIIVINEN HOITO 3.3.2.1. Korva- nenä ja kurkkutaudit Operatiivista hoitoa harkittaessa tavoitteena on arvioida ja hoitaa kuorsauksen ja /tai uniapnean todennäköinen rakenteellinen syy joita ovat mm. poikkeava leukojen rakenne, eri syistä johtuva nenän tukkoisuus, ahdas nenänielu, pehmeän suulaen velttous tai kookas kielirisa. Hoidossa pyritään lisäksi noudattamaan ns. Standfordin protokollaa, jossa edetään pienemmistä toimenpiteistä tarvittaessa suurempiin leikkauksiin. KNK poliklinikalle lähetettävät kuorsaus- ja uniapneapotilaat Kuorsauspotilaat, joilla ei ole anamneesissa uniapneaa eikä poikkeavaa aamu- tai päiväväsymystä voidaan lähettää suoraan KNK poliklinikalle ilman edeltävää unipolygrafiatutkimusta Taulukko 10. Suoraan KNK-poliklinikalle lähetettävät kuorsauspotilaat Kuorsausta lähes joka yö Selvä sosiaalinen haitta BMI korkeintaan 33 Potilas motivoitunut operatiiviseen hoitoon (mukaanlukien RFTA) Korkeintaan lievä apnea unipolygrafiassa (mikäli tehty) Uniapneapotilaat, joille nenä-cpap hoito ei sovellu: Unipolygrafia pitää olla tehtynä ja lähetteessä maininta, mitä hoitoja kokeiltu sekä potilaan mielipide hoidosta.

21 Lähetteeseen vaadittavat tiedot Potilaat, joilla on anamneesissa selvä uniapnea, kuorsaukseen liittyy selvä aamu- tai päiväväsymys, nukahtelutaipumus tai BMI on yli 33, lähetetään keuhkosairauksien poliklinikalle. Tutkimukset KNK status Unipolygrafia Suppea unipolygrafia tehdään keuhkosairauksien klinikassa, mutta sitä ei tarvitse tehdä, jos ei ole viitteitä uniapneasta eikä aamu- tai päiväväsymyksestä tai ei ole nukahtelutaipumusta. Jos BMI on yli 33, tehdään unipolygrafia, mikäli ei aiemmin ole tehty (konsultaatiopyyntö keuhkopkl:lle, tai KNF:lle). Jos potilaalla on verenpainetauti tai muu merkittävä rinnakkaissairaus, tehdään unipolygrafia herkemmin. Kefalometria Kefalometria pyydetään aina uniapneapotilaista ja jos harkitaan operatiivista hoitoa, mutta kuorsauspotilaista tai lievää apneaa sairastavista vain, jos leukojen rakenne on poikkeava. Fiberonasofaryngoskopia (+ Mullerin manooveri) Em. tutkimuksia ei tarvitse tehdä jos suunnitellaan pelkästään RFTA hoitoa. Mikäli suunnitellaan UPP(P) operaatiota, tehdään fiberonasofaryngoskopia (+ Mullerin manooveri), samoin jos KNK status on poikkeava.

22 Hoidon valinta Mikäli todetaan selvä ahtauttava nenäntukkoisuus, se hoidetaan ennen kuorsaushoitoja, samoin selvitetään poikkeavat nielulöydökset. Ennen KNK poliklinikalle lähettämistä tai ennen muita hoitoja potilaalle voidaan kokeilla kuorsauskiskohoitoa (lähete Hammas- ja suusairauksien klinikkaan). Potilaan mielipide on otettava huomioon hoidon valinnassa. Mikäli kefalometriassa todetaan selvästi poikkeavia arvoja, konsultoidaan suu- ja leukakirurgia. RFTA hoito (Radio frequency thermal ablation, nielun lämpöhoito) Taulukko 11. RFTA-hoidon aiheet ja vasta-aiheet Sosiaalisesti haittaava kuorsaus, vaihtoehtona UPP(P) hoidolle Korkeintaan lievä uniapnea (AHI alle 15) ja ODI4 alle 20 ODI10 alle 1 BMI alle 30 Ei liian herkkä nielurefleksi Ei aiempia suulakitoimenpiteitä ja suulaen toiminta normaali Nenä subjektiivisesti auki Septum pääosin suora, ei nenäpolypoosia Nielurisaväli ainakin 25 mm kliinisesti arvioituna Ei tahdistinpotilaita UPP(P) (Uvulopalatopharyngeoplastia) Taulukko 12. UPP(P) hoidon aiheet Uniapnea eikä muilla hoidoilla ole saatu apua Kuorsauspotilaille, joilla BMI alle 33 Paksu pehmeä suulaki RFTA hoito ei ole auttanut Kookkaat tonsillat (UPPP) Tonsillektomia Pelkkä tonsillektomiakin saattaa riittää

23 3.3.2.2. Hammas- ja suusairauksien klinikka Tutkimukset Tasodiagnostiikka, pyritään selvittämään hengitystietukoksen taso. Tässä apuna rtgkefalometria. Selvitetään kulma-analyyseillä ja tarvittaessa tietokoneanalyysillä, ovatko leuat kallonpohjaan nähden oikeassa paikassa. Tutkitaan, onko potilaalla korjausta vaativa purentavirhe. Konsultoidaan tarvittaessa oikomishoidon erikoishammaslääkäriä. Usein tarvitaan oikomishoitoa ennen leukaleikkausta. Konservatiivinen hoito Kuorsauskiskohoito tai muu kielen ja alaleuan asentoon vaikuttava laitehoito. Sopii sosiaalisesti haittaavan kuorsauksen ja lievän tai keskivaikean uniapneanhoitoon, jos potilas sopeutuu pitämään laitetta. Vaikean uniapnean hoidossa ei ole riittävä hoito. Kuorsauskiskoa vaikea tai mahdoton tehdä hampaattomalle potilaalle. Leikkaushoito Box-leikkaus, jolla kielen genioglossuslihaksen kiinnitystä alaleuan etuosassa siirretään eteenpäin. Tällöin kielen taakse jäävä ilmatila lisääntyy kielen siirtyessä eteenpäin. Alaleuan sagittaalinen ramusosteotomia, jolla alaleukaa siirretään eteenpäin. Samalla kieli siirtyy eteenpäin ja kielen kannan tasolla ilmatilaa tulee lisää. Potilaalla on yleensä oltava alaleuan retrognathia. Samalla useimmiten korjaantuu potilaan purentavirhe. Ennen leikkausta pitää tavallisesti tehdä hampaiston oikomishoitoa. Bimaksillaarikirurgia, jolloin siirretään molempia leukoja eteenpäin. Yläleuan siirto mahdollistaa riittävän suuren alaleuan siirron. Saadaan nielun ilmatilaa laajennettua maksimaalisesti.

24 3.4. Sairaalloisen ja vaikean lihavuuden hoito OYS:n obesiteettipoliklinikalla hoidetaan potilaita, joiden painoindeksi on vähintään 35 ja joilla on liitännäissairauksia sekä potilaita, joilla BMI on vähintään 40. Toiminta on moniammatillista: erikoislääkäri, ravitsemusterapeutti ja hoitaja. Hoitomuotoja ovat ruokavaliohoito, ENE-dieetti ja lääkehoito. Laihdutusleikkauksia ei tällä hetkellä OYS:ssa tehdä. Poliklinikkapäiviä on yksi viikossa. Lääkärikäyntejä on 1-2, ravitsemusterapeutille 1-4 käyntikertaa. Syömishäiriöiset potilaat käyvät ravitsemusterapeutilla 3-4 kertaa. Ennen poliklinikkakäyntiä potilaalta otetaan omassa tk:ssa NTA, maksastatus, lipidit, TSH, HbA1c ja P-glukoosi. Potilaat täyttävät ravitsemusterapeutin käyntiä varten elämäntapa- ja syömistapakyselyn (linkit). Potilaan poliklinikkakontaktien loppuessa perusterveydenhuollon laihdutusyhdyshenkilöt tai työterveyshoitajat vastaavat jatko-ohjauksesta tarpeen ja resurssien mukaan. Jatko-ohjausyksikköön toimitetaan OYS:sta tarvittavat potilasasiakirjat (SIS-lehti, RAVlehti) potilaan suostumuksella. OYS:ssa ryhmämuotoista lihavuuden hoitoa palvelee LINFO, ravitsemusterapeutin pitämä kertaluontoinen ryhmä (1.5 tuntia), jonka pääasiallinen tavoite on motivointi ja hoitomuotojen esittely. Jatkohoidosta perus- ja työterveyshuoltoon sovitaan yksilöllisesti. Osa potilaista tulee ryhmään suoraan hoitoyksikkönsä lääkärin lähetteellä. OYS:sta, perusterveydenhuollosta, työterveyshuollosta sekä yksityissektorilta OBE-pkl:lle lähetteellä tulleet potilaat ohjataan LINFO-ryhmään vastuulääkärin harkinnan mukaan. Myös ravitsemusterapeutti seuloo suoraan hänelle osoitetuista lähetteistä / konsultaatiopyynnöistä ryhmään soveltuvat potilaat. Ryhmään soveltumattomia ovat psyykkisesti epätasapainoiset sekä syömishäiriöiset potilaat. Heille järjestetään yksilökäynnit sekä lääkärille että ravitsemusterapeutille.

25 3.5. Kuntoutus Tärkeä osa hoitoa ja potilaan kuntoutusta on potilaan ohjaus ja motivointi hoitoon. Hoitoon sitoutumisen edistämiseksi potilas tarvitsee tietoa sairaudestaan ja sen hoidosta sekä mahdollisesta hengitysapuvälineen (nenä-cpap-laite) käytöstä. Ohjausta potilaalle antavat kaikki hänen hoitoonsa osallistuvat. Uniapneapotilas voi hakeutua sopeutumisvalmennuskurssille. KELA:n kursseille ohjataan aina autonkuljettajat ja muut liikenteessä ja riskiammateissa työskentelevät, muut uniapneapotilaat harkinnan mukaan. Sopeutumisvalmennuskurssille hakeutumista varten tarvitaan B-lausunto. Lääkinnällisestä kuntoutuksesta saa lisätietoa kuntoutusohjaajalta (liite 4). 3.6. Työkykyarvio Vaativat työkykyisyysselvitykset ja ammatillisen kuntoutustarpeen arviointi tehdään keuhkosairauksien, neurologian ja kliinisen neurofysiologian erikoisalojen yhteistyönä. 3.7. Ongelmatapaukset Ongelmatapausten diagnosointi, hoito ja seuranta tapahtuu unityöryhmässä Työryhmään kuuluu edustaja seuraavilta erikoisaloilta: keuhkosairaudet, kliininen neurofysiologia, neurologia, KNK ja suu- ja leukakirurgia.

26 LIITTEET Liite 1: Uniapnean hoitoketjun mittarit, kuviot 1-6 Uniapneatutkimuksien jonot / vrk (seuranta-aika tammikuu 2003 - toukokuu 2005) 250 200 150 100 50 0 Osasto 31 keuhkopoliklinikka Hoidonaloitus KNF suppea Kuva 1. Uniapneatutkimusten jonot (tilastointi manuaalista) Lähetteiden määrä vuosittain, OYS (seuranta-aika kesäkuu 2003 - huhtikuu 2005) 300 284 250 200 150 100 50 0 145 Lähetteitä 32 19 Palautetut lähetteet 2003 2004 2005 Kuva 2. Uniapneapotilaiden lähetteiden määrät vuosittain.

27 Lähetteet uniapneatutkimuksiin, OYS (+ palautettujen lähetteiden määrä, seuranta-aika kesäkuu 2003 - huhtikuu 2005) 50 40 30 20 10 0 Lähetteitä Palautetut lähetteet Kuva 3. Uniapneapotilaiden lähetteiden määrät kuukausittain. Tehtyjen uniapneatutkimusten määrä 600 500 523 461 400 2002 300 200 100 72 62 90 84 180 181 155 160 2003 2004 2005 0 KNF suppea KNF laaja OS. 31 suppea SIS.PKL, suppea yhteensä Kuva 4. OYS.ssa tehtyjen uniapneatutkimusten määrä kliinisellä neurofysiologialla, keuhkosairauksien poliklinikalla sekä vuodeosastolla 31.

28 Uniapnealaitteet 800 700 600 500 400 300 200 100 0 637 615 2003*) kuntoapuohjelman toiminnot alussa, tieto puutteellinen 700 649 137 130 v. 2004 v. 2005 Uniapnealaitteet yhteensä (varastossa + lainassa) Potilailla lainassa Aloitetut uudet Kuva 5. Käytössä ja huollossa olevien uniapneahoitolaitteiden määrän seuranta. Uniapnealaitteiden käyttötunnit (tilastointiaika 13.10.2003-1.6.2005, yhteensä 361laitekontrollikäyntiä) 25 20 15 10 5 0 1 101 201 301 Tavoite Toteuma ESS Kuva 6. Uniapnealaitteen käyttötunnit antavat kuvan laitteen käytön ongelmista sekä viitteitä potilaan sitoutumisesta hoitoonsa. Laiteen käytön tavoite on 4h vuorokaudessa. Potilaille tehdään laitekontrollien yhteydessä sairaanhoitajan vastaanotolla uneliaisuuskysely (ESS, Epworth Sleepness Scale), jossa 1 = nukahtamisen todennäköisyys pieni ja max 24= nukahtamisen todennäköisyys erittäin suuri.

29 Liite 2: Uneliaisuuskysely ESS ( Epworth Sleepiness Scale) Uneliaisuuskysely ESS (Epworth Sleepiness Scale) Päiväys Nimi: Sosiaaliturvatunnus: Kuinka todennäköistä on, että Te torkahdatte tai nukahdatte seuraavissa tilanteissa vastakohtana sille, että Te vain tunnette itsenne väsyneeksi? Tämä koskee Teidän tavanomaista elämäntapaanne kahden viimeksi kuluneen viikon ajalta. Vaikka ette olisi tehnyt joitain alla kuvatuista asioista äskettäin, yrittäkää arvioida, miten ne olisivat vaikuttaneet Teihin. Käyttäkää seuraavaa asteikkoa valitaksenne numeron kuhunkin tilanteeseen. Asteikko (vastausvaihtoehdot): 0 = en nukahda koskaan 1 = pieni todennäköisyys nukahtaa 2 = kohtalainen todennäköisyys nukahtaa 3 = suuri todennäköisyys nukahtaa Arvio nukahtamistodennäköisyydestä (rengasta oikea vaihtoehto): Todennäköisyys että torkahdat? En torkahda Pieni Kohta- Suuri koskaan lainen Istun lukemassa 0 1 2 3 Katson TV:tä 0 1 2 3 Istun passiivisena julkisessa paikassa (esim. teatterissa tai esitelmätilaisuudessa 0 1 2 3 Olen matkustajana autossa keskeytyksettä 0 1 2 3 tunnin ajan Lepään makuuasennossa iltapäivällä olosuhteiden sen salliessa 0 1 2 3 Istun puhumassa jonkun kanssa 0 1 2 3 Istun kaikessa rauhassa alkoholittoman 0 1 2 3 lounaan jälkeen Istun autossa sen pysähdyttyä liikenteessä muutamaksi minuutiksi 0 1 2 3

30 Liite 3: Nenä-cpap-apuvälineen luovutus ja ohjaus: Ohjeen sisältö Kun potilaalla on todettu hoitoa vaativa obstruktiivinen uniapnea ja hoitokokeilussa on pystytty määrittämään tarvittava hoitopaine, hän saa kotiin vakiopaineelle säädetyn uniapneahoitolaitteen eli nenä-cpap laitteen. Hengitysapuvälinelainaamonhoitaja luovuttaa laitteen potilaan käyttöön ja ohjaa käytön. 1. Nenä- CPAP laite ohjauksen kulku ja sisältö Uniapneapotilas tulee osaston 31 ohjaamana hengitysapuvälinelainaamoon (S4 R59, puh. 2178) nenä- CPAP laiteohjaukseen. Potilas saa yksilöllisen nenä -CPAP laiteohjauksen nenä- CPAP hoidon tavoitteet laitteen toimintaperiaate nenä -C-PAP laitteen toimintakuntoisuuden ylläpito kotona käyttötuntien merkitys potilaan motivointi laitteen säännölliseen käyttöön maskin sovitus maskin käytön opetus Potilas saa kirjallisen ohjausmateriaalin nenä -CPAP laitteen käyttöohje (linkki?) nenä -CPAP hoidon potilasohje (linkki?) maskin käyttöohje (linkki?) lainasopimus Apuvälinehoitaja vastaa hengitysapuvälineistä ja niihin liittyvistä tarvikkeista. Apuvälineet huolletaan vuosittain OYS:n anestesia- ja mekaniikkahuollossa (ellei ole toisin sovittu; Raahe, Oulaskangas, Kuusamo). 2. Nenä- CPAP-laitteen vuosikontrollin kulku ja sisältö Uniapneapotilas tulee hengitysapuvälinelainaamoon (S4 R59) keuhkosairauksien poliklinikan sairaanhoitajan vastaanoton kautta lähete mukanaan.

31 2.1 Keuhkosairauksien poliklinikka Keuhkosairauksien poliklinikalla sairaanhoitaja haastattelee potilaan, punnitsee, mittaa vyötärönympäryksen ja verenpaineen, rekisteröi koneen käyttötunnit. Potilas täyttää ESS-kyselyn. Käyttötunnit kirjataan käyttötuntiseurantarekisteriin. Tiedot kirjataan hoitosuunnitelmaan. Hoitaja pyyhkii koneen kostealla, täyttää huoltolapun ja ottaa siitä valokopion, liimaa koneen pohjaan potilaan tarran. Hoitaja irrottaa koneesta maskin myssyineen, antaa nämä potilaalle huoltolapun kopion kanssa. Tämän jälkeen potilaan ja laitteen tiet erkanevat joksikin aikaa. Hoitaja vie nenä-cpap-laitteen laukkuineen aulaemännän huoneeseen huoltolapun kera. Aulaemäntä kuljettaa laitteen anestesia- ja mekaniikkahuoltoon, jossa tehdään vuosihuolto. Työpyyntö ja huoltotoimet kirjataan Mecusoftiin ja aulaemännälle soitetaan, kun laite valmis. Aulaemäntä hakee laitteen takaisin keuhkopoliklinikalle, josta potilas saa sen mukaansa. 2.2 Hengitysapuvälinelainaamo Potilas menee hengitysapuvälinelainaamoon käytetyn maskin ja myssyn kanssa. Hengityspuvälinelainaamosta potilas saa lainaamonhoitajalta uuden maskin, myssyn ja suodatin tarpeen vuodeksi. Jos maski ongelmia on esiintynyt apuvälinelainaamossa sovitetaan uutta maskimallia. Potilaalle lainattavat välineet kirjataan kuntoavun lainasopimukseen. Mikäli lääkäri on määrännyt kostuttimen uniapnealaitteeseen, ohjataan kostuttimen käyttö. Potilas saa lähtiessään vuoden päähän laitekontrolliajan keuhkosairauksien poliklinikalle (sairaanhoitajan, hengitysapuvälinelainaamon hoitajan vastaanotto sekä laitehuolto ) Ongelmatilanteissa (laite-, maskiongelma) uniapneapotilas ottaa yhteyttä hengitysapuvälinelainaamoon.. 3. Yhteystiedot Hengitysapuvälinelainaamo: Hengitysapuvälinelainaamon hoitaja Anna-Kaisa Kinnunen PL 25, 90029 OYS Puhelin 08-315 2178, haku 81-2178 Keuhkosairauksien poliklinikka: Sairaanhoitaja Terttu Keinänen PL 20, 90029 OYS Puhelin 08-315 4210

32 Liite 4: Uniapneaa sairastavien sopeutumisvalmennuskurssit OYS:n kurssiyksikössä Kohderyhmä, ryhmän koko, kesto, hakeutuminen ja kustannukset Kurssi on tarkoitettu henkilöille jotka sairastavat obstruktiivista uniapneaa ja käytössä on Nenä -CPAP /-BiPAP -laite. Kurssille otetaan 10-11 henkilöä. Kurssille haetaan OYS:n-, terveyskeskus- tai työterveyslääkärin lähetteellä. Kurssi kestää 4 vuorokautta ja on maksuton, työelämässä mukana olevan on mahdollisuus hakea KELA:lta kuntoutusrahaa 1 päivän omavastuun ylittävältä osalta. Puolisolla/läheisellä on mahdollisuus osallistua kurssin viimeiselle päivälle, osallistuminen maksuton. Tavoite, sisältö ja toteutus Kurssin tavoitteena on lisätä tietoa uniapneasta, hoidon merkityksestä sekä Nenä-CPAPlaitteen käytöstä ja huollosta. Kurssilaista tuetaan löytämään keinoja ja ratkaisuja jotka hänen omassa arkielämässään johtavat pysyvään elämäntapamuutokseen ja samalla vahvistaa kurssilaisen motivaatiota omahoitoon. Kurssin aikana käsitellään uniapneaa ja sen hoitoa, sairauden kokemista, sosiaaliturvaa, liikunnan, ravitsemuksen ja rentoutuksen merkitystä sekä muuta terveystietoa. Majoittuminen ja yöpyminen OYS:n kurssiyksikössä 2h-huoneissa täysihoidolla. Aamuisin aloitetaan aamupalalla ja päivä jatkuu eriohjelmin. Henkilökohtaisen lääkärin arvion lisäksi kurssiohjelma sisältää runsaasti asiantuntijoiden ryhmätilaisuuksia. - lääkäri - uniapneasta vastaavat hoitajat - kuntoutusohjaaja - fysioterapeutti - ravitsemusterapeutti - sosiaalityöntekijä - psykologi - sekä iltaisin mahdollisuus kurssilaisten kesken yhdessä oloon, kokemusten vaihtoon, ulkoiluun ja saunomiseen. Lähetteet ja lisätiedot : Marja-Liisa Karhu, kuntoutusohjaaja PL 20 / sisätautien poliklinikka, 90029 OYS Puh: (08) 3154491 tai 040-8488217

33 Uniapnea sopeutumisvalmennuskurssilaisten alkukysely! Kyselyn tarkoituksena on selvittää, miten hyvin tunnette sairautenne ja sen hoitoa sekä hoitoonne käytettävää laitteistoa. Kysely auttaa meitä kehittämään uniapnea potilaan ohjausta ja neuvontaa sekä parantamaan kurssien sisältöä. Palauttakaa kysely kurssille tullessanne. Kurssiaika: Nimi: Ammatti: Pituus: cm Paino: kg Ikä: vuotta Olkaa hyvä ja vastatkaa seuraaviin kysymyksiin. Ympäröikää sopivin vaihtoehto. 1.Sydämen rytmihäiriöitä kyllä ei Astma tai muu keuhkosairaus kyllä ei 2. Tupakoitteko en ole koskaan tupakoinut tupakoinut vuotta ja lopettanut vuonna tupakoinut vuotta ja tupakoin edelleen savuketta / pv 3. Milloin uniapnean oireet alkoivat vuonna? 4. Milloin uniapnea on todettu? 5. Minkä niminen uniapnea hoitolaite teillä on käytössänne? 6. Mitä lääkkeitä käytätte säännöllisesti? 7. Häiritseekö joku alla luetelluista tekijöistä yöuntanne? a) mikään ei häiritse e) uniapnea laitteen ääni b) huolestuminen f) nenämaski c) yskä, nuha g) hikoilu, kuumuus, kylmyys d) hengenahdistus h) kivut ja säryt 8. Haittaako uniapnea jokapäiväistä elämäänne ja miten? 9. Mitä odotatte kurssilta? Kiitos vastauksestanne

34 Liite 5: Uniapneapotilaan hoitoketjusta vastaavien yhteystiedot UNIAPNEAPOTILAAN HOITOKETJUSTA VASTAAVIEN YHTEYSTIEDOT OULUN YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA Keuhkosairauksien poliklinikka Erikoislääkäri Terttu Harju etunimi.sukunimi@oulu.fi 3152011/haku 4577 (uniapneaprosessin omistaja) Sairaanhoitaja Terttu Keinänen etunimi.sukunimi@ppshp.fi 315 4210 Vuodeosasto 31 Apulaisylilääkäri Riitta Mäkitaro etunimi.sukunimi@ppshp.fi 315 2011/ haku 4218 Sairaanhoitaja Leena Patala-Pudas etunimi.sukunimi@ppshp.fi 315 4230 Apuvälinelainaamo Apuvälinelainaamon hoitaja Anna-Kaisa Kinnunen etunimi.sukunimi@ppshp.fi 315 2178/ haku 2178 Kuntoutus Kuntoutusohjaaja Marja Liisa Karhu etunimi.sukunimi@ppshp.fi 315 4491/ sis.puh. 1972/ matkapuh. 040 8488217 Korva- nenä- ja kurkkutaudit Apulaisylilääkäri Petri Koivunen etunimi.sukunimi@ppshp.fi 315 2011/ haku 3402 Suu- ja leukakirurgia Leukakirurgi Jorma Kinnunen etunimi.sukunimi@ppshp.fi 315 5447/ haku 5447 Neurologia Apulaisylilääkäri Tarja Haapaniemi etunimi.sukunimi@oulu.fi 315 4759/ sis.puh 1490/ matkapuh. 040 739 4824 Kliininen neurofysiologia Osaston ylilääkäri Uolevi Tolonen etunimi.sukunimi@oulu.fi 315 4466 Obesiteettipoliklinikka Professori Markku Savolainen etunimi.sukunimi@oulu.fi 315 4105/ haku 4122 Sairaanhoitaja Irmeli Kubin etunimi.sukunimi@ppshp.fi Ravitsemusterapeutti Merja Jäntti etunimi.sukunimi@ppshp.fi 315 4555/ haku 4555 Diabetespoliklinikka Erikoislääkäri Tapani Ebeling etunimi.sukunimi@ppshp.fi 315 4123/ haku 4472 Sairaanhoitaja Anne Marjeta etunimi.sukunimi@ppshp.fi 315 4265/ haku 4265 PERUSTERVEYDENHUOLTO Oulun terveyskeskukset Tuiran terveyskeskus: Terveyskeskuslääkäri Pekka Niemelä etunimi.sukunimi@ouka.fi 044 7034475