Peruspalvelujen tila -raportti 14/2008 Valtiovarainministeriön julkaisuja
Peruspalvelujen tila -raportti Valtiovarainministeriön julkaisuja 14/2008 Kunnat
VALTIOVARAINMINISTERIÖ PL 28 (Snellmaninkatu 1 A) 00023 VALTIONEUVOSTO Puhelin 09 160 01 (vaihde) Internet: www.vm.fi Taitto: Taina Ståhl Edita Prima Oy Helsinki 2008
Kuvailulehti Julkaisija ja julkaisuaika Valtiovarainministeriö, maaliskuu 2008 Tekijät Julkaisun nimi Peruspalvelujen tila -raportti Julkaisun osat/ muut tuotetut versiot Julkaisu on saatavissa Internetistä osoitteesta www.vm.fi/julkaisusarjat Asiasanat kunnat, peruspalvelut, valtionavut Julkaisusarjan nimi ja numero Valtiovarainministeriön julkaisuja 14/2008 Julkaisun myynti/jakaja Valtiovarainministeriö, julkaisutiimi, s-posti vm-julkaisutiimi@vm.fi Painopaikka ja -aika Edita Prima Oy, Helsinki 2008 ISBN 978-951-804-807-0 (nid.) ISBN 978-951-804-808-7 (pdf) ISSN 1459-3394 Sivuja 88 Hinta Kieli Suomi Tiivistelmä Peruspalvelujen tila -raporttiin on koottu kuntien järjestämien peruspalvelujen arviointiaineistoa opetus- sekä sosiaali- ja terveysministeriöistä, opetushallituksesta, sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksesta, lääninhallitusten peruspalvelujen arviointiraporteista. Myös tilastokeskuksen tuottamaan kuntien taloutta ja toimintaa koskevaa tilastoaineistoa on hyödynnetty. Tarkasteltaviksi palveluiksi on valittu suuren väestöryhmän tarvitsemia ja volyymiltaan merkittävimmät palvelut, joihin kunnat saavat valtion rahoitusta. Raportissa tarkastellaan perusopetuksen, lukiokoulutuksen, ammatillisen koulutuksen, kirjasto- ja kulttuuripalvelujen, nuoriso- ja liikuntatoimen palvelujen, perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen ja perusterveydenhuollon kiireettömän hoidon vastaanoton, perusterveydenhuollon neuvolapalvelut, erikoissairaanhoidon palvelut, vanhusten kotiin annettavat palvelut ja omaishoidon palvelut, varhaiskasvatuksen palvelujen sekä mielenterveystyön palvelujen laatua, saatavuutta, taloudellisuutta ja tuottavuutta käytettävissä olleen aineiston pohjalta. Raportti on osa lakisääteistä peruspalveluohjelmaa ja sen tarkoitus on antaa päätöksentekijöille hallinnon eri tasoilla yleiskuva peruspalvelujen tilasta. Raportti koostuu kahdesta osasta, ensimmäiseen varsinaiseen tila -raporttiin on koottu tiiviisti johtopäätökset ja toinen osa on taustamuistio.
Presentationsblad Utgivare och datum Finansministeriet, mars 2008 Författare Publikationens titel Rapporten Läget beträffande basservicen Publikationens andra versioner Publikationen finns på Internet, på webbsidan www.vm.fi/julkaisusarjat Nyckelord kommuner, basservice, statsandelar Publikationsserie och nummer Finansministeriets publikationer, 14/2008 Beställningar/distribution Finansministeriet, publikationsteamet, e-post vm-julkaisutiimi@vm.fi Tryckeri/tryckningsort och -år Edita Prima Ab, Helsingfors 2008 ISBN 978-951-804-807-0 (nid.) ISBN 978-951-804-808-7 (pdf) ISSN 1459-3394 Sidor 88 Pris Språk Finska Sammandrag Rapporten Läget beträffande basservicen innehåller utvärderingsmaterial om kommunernas basservice från undervisningssamt social- och hälsovårdsministeriet, undervisningsstyrelsen, forsknings- och utvecklingscentralen för social- och hälsovården, samt länsstyrelsernas utvärderingsrapporter om basservicen. Statistisk material om kommunernas ekonomi och verksamhet som Statistikcentralen producerat har också utnyttjats. Man har valt att granska de av stora befolkningsgrupper behövda och till volymen största kommunala tjänster som får statlig finansiering. Rapporten granskar utgående från tillgängligt material kvaliteten och ekonomiskheten av, tillgången till och produktiviteten hos servicen inom grundutbildningen, gymnasieutbildningen, yrkesutbildningen, biblioteks- och kulturväsendet, ungdoms- och barnmotionsväsendet, läkartjänsterna inom bashälsovården, mottagningen inom bashälsovårdens icke brådskande vård, bashälsovårdens rådgivning, servicen inom specialsjukvården, service som tillhandahålls hemma hos de äldre, samt servicen inom mentalhygienarbetet. Rapporten är en del av det lagstadgade basserviceprogrammet, och dess syfte är att förse beslutsfattarna på de olika nivåerna av förvaltningen med en allmän bild av läget beträffande basservicen. Rapporten består av två delar, den första egentliga lägesrapporten innehåller koncisa slutledningar och den andra delen en bakgrundspromemoria.
Fact sheet Publisher and date Ministry of Finance, March 2008 Author(s) Title of publication Synthesis report on basic public services Parts of publication/other versions released The publication is available on the Internet at www.vm.fi/julkaisusarjat Keywords municipalities, basic public services, government aid Publications series and number Ministry of Finance publications 14/2008 Sales distribution Ministry of Finance, Publications team, e-mail vm-julkaisutiimi@vm.fi Printing place and year Edita Prima plc, Helsinki 2008 ISBN 978-951-804-807-0 (nid.) ISBN 978-951-804-808-7 (pdf) ISSN 1459-3394 Pages 88 Price Language Finnish Abstract The synthesis report on basic public services is a collection of evaluation data provided by the Ministry of Education, the Ministry of Social Welfare and Health, the National Board of Education, the National Research and Development Centre for Welfare and Health and data from the assessment reports on basic public services published by the State Provincial Offices. Statistical data on local government finances and activities produced by Statistics Finland were also used as a source. The synthesis focuses on examining basic public services of large volume which are delivered to a large number of people and for which municipalities are granted government aid. Based on the data available, the publication covers services in primary and secondary education, vocational education, libraries and cultural facilities, youth and recreational sports activities, medical doctor s services and non-emergency services, services in pre- and post natal clinics in primary health care, secondary health care, home care for the elderly and family carer facilities, access to and the quality, cost-efficiency and productivity of early childhood education and mental health care services. The report forms part of the statutory basic public services programme and its purpose is to provide decision-makers at various administrative levels an overall picture of the current situation in basic public services. The publication is divided into two sections the first half consists of a concise synthesis with conclusions and the second half is a background memorandum.
Sisältö 1 Johdanto................................................................................................... 9 2 Arvioitavat palvelut ja saatavilla oleva tieto....................................... 11 3 Opetus- ja kulttuuripalvelut.................................................................. 13 3.1 Koulutuspalvelut...13 3.2 Nuorisopalvelut...15 3.3 Liikuntapalvelut...15 3.4 Kirjastopalvelut...16 3.5 Kulttuuripalvelut...17 4 Sosiaali- ja terveyspalvelut.................................................................... 19 4.1 Perusterveydenhuollon lääkäripalvelut ja kiireettömän hoidon vastaanotto...19 4.2 Erikoissairaanhoidon palvelut...20 4.3 Perusterveydenhuollon neuvolapalvelut...21 4.4 Lasten päivähoito...23 4.5 Vanhusten kotiin annettavat palvelut...23 4.6 Omaishoidon tuki...24 4.7 Mielenterveyspalvelut...25 5 Näkemyksiä peruspalveluiden tilan arvioinnin kehittämisen painopisteistä......................................................................................... 27 Liitteet Liite 1 Taustamuistio Peruspalvelujen tila -raporttiin...29 Liite 2 Luettelo tekstissä esiintyvistä taulukoista ja kuvioista...73 Liite 3 Liitetaulukot...75 Liite 4 Taustamuistion lähteet...77 Lähteet...82 Karttaliiteet...................................................................................................... 83
1 Johdanto Tämä peruspalvelujen tila -raportti on osa lakisääteistä peruspalveluohjelmaa. Raportin tavoitteena on antaa yleiskuva peruspalvelujen tilasta päätöksentekijöille hallinnon eri tasoilla. Raportti on laadittu kunnallistalouden ja -hallinnon neuvottelukunnan arviointijaostossa. Se on käsitelty kunnallistalouden ja -hallinnon neuvottelukunnassa sekä peruspalveluohjelman ministeriryhmässä. Raporttiin on koottu kuntien järjestämien peruspalvelujen arviointiaineistoa Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksesta (Stakes), opetusministeriöstä sekä lääninhallitusten raporteista. Tilastokeskuksen tuottamaa kuntien taloutta ja toimintaa kuvaavaa tilastoaineistoa on hyödynnetty raportissa. Raportti on nyt laadittu ensimmäistä kertaa ja on tässä vaiheessa luonteeltaan katsaus. Raporttia kehitetään ja se tullaan laatimaan seuraavan kerran hallituskauden lopulla. Raporttiin liittyy taustamuistio, jossa esitetään tarkemmin ja perusteluineen raportissa esitetyt asiat. Muistion eri jaksoihin sisältyy ministeriöiden näkemyksiä toimenpiteistä, joihin tulisi ryhtyä raportissa esiintyvien palveluiden puutteiden korjaamiseksi.
10
11 2 Arvioitavat palvelut ja saatavilla oleva tieto Peruspalveluilla tarkoitetaan tässä sellaisia kuntien järjestämis- tai rahoitusvastuulla olevia palveluja, joiden järjestämiseen myönnetään valtion rahoitusta. Palveluja tarkastellaan asiakkaan ja palvelujen järjestäjien näkökulmasta. Raportissa keskitytään asiakkaiden ja järjestäjien kannalta keskeisiin ja volyymiltaan suurimpiin peruspalveluihin. Tarkasteltaviksi palveluiksi arviointijaosto on valinnut perusopetuksen, lukiokoulutuksen, ammatillisen koulutuksen, kirjasto- ja kulttuuripalvelut, nuoriso- ja liikuntatoimen palvelut, perusterveydenhuollon lääkäripalvelut ja perusterveydenhuollon kiireettömän hoidon vastaanoton, perusterveydenhuollon neuvolapalvelut, erikoissairaanhoidon palvelut, vanhusten kotiin annettavat palvelut ja omaishoidon palvelut, varhaiskasvatuksen palvelut sekä mielenterveyspalvelut. Kunkin palvelun osalta tarkastellaan palvelujen laatua, saatavuutta, taloudellisuutta ja tuottavuutta käytettävissä olevan aineiston pohjalta. Hallinnonaloilla kootaan tietoa palveluista omaa raportointia ja ohjausjärjestelmää varten. Raportissa tätä eri lähteistä koottua tietoa on koottu asiakasnäkökulmasta keskeisten käsitteiden alle. Saatavuutta, laatua, taloudellisuutta ja tuottavuutta kuvaavat mittarit vaihtelevat eri palveluittain. Raportin loppuun on koottu tilastotuotantoa koskevia kehittämisehdotuksia. Peruspalvelujen laatua ja asiakastyytyväisyyttä koskevaa valtakunnallista tietoa on saatavissa otospohjaisesti toteutetuista kyselyistä (mm. Stakes ja Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto).
12
13 3 Opetus- ja kulttuuripalvelut 3.1 Koulutuspalvelut Laatu ja saatavuus Perusopetuksen laatu on kansainvälisen vertailuaineiston mukaan erittäin korkealla tasolla ja pysynyt korkeana koko 2000-luvun. Nuorten oppimistulokset ovat erinomaisia ja pysyneet korkeina koko 2000-luvun. Koulujärjestelmä on kyennyt tuottamaan samanaikaisesti sekä huipputason osaamista että pienet oppilaiden ja koulujen väliset erot. Hyvät oppimistulokset on kyetty tuottamaan kustannustehokkaasti ja huipputulokset on saavutettu OECD-maihin verrattuna keskimääräisin menoin. Nuoren tulevan menetyksen kannalta on keskeistä, että hän mahdollisimman nopeasti perusopetuksen jälkeen siirtyy toiselle asteelle tai muuhun opetukseen. Perusasteen päättäneiden välitön sijoittuminen on korkealla tasolla ja kehittynyt positiivisesti 2000-luvulla. Vuonna 2005 jatkokoulutukseen sijoittuneita oli noin 97 prosenttia perusasteen päättävistä. Vuonna 2006 hyvä kehitys on pysähtynyt ja opiskelua jatkamattomia oli enemmän kuin vuonna 2005. Peruskoulujen lukumäärä on laskenut vuodesta 2002 vuoteen 2007 mennessä 610 koululla; 3873 koulusta 3263 kouluun. Samaan aikaan oppilaiden määrä on vähentynyt n. 27 000:lla. Suhteellisesti peruskoulujen määrä on laskenut enemmän kuin oppilaiden määrä. Kunnat ovat jossain määrin kokoamassa kouluverkkoaan suuremmiksi yksiköiksi, mikä näkyy pienten koulujen määrällisenä vähentymisenä. Koko valtakunnan tai läänien tasolla kehityksellä ei kuitenkaan vielä näyttäisi olleen vaikutusta saatavuuteen. Koko maassa korkeintaan viiden kilometrin säteellä koulusta asuvien oppilaiden osuus on pysytellyt vuosien 2002 ja 2006 välillä korkeana, 7 12-vuotiaista 94 prosenttia asui korkeintaan viiden kilometrin päässä koulusta ja 13 15-vuotiaista 79 prosenttia vuonna 2006. Myöskään kuljetusoppilaiden määrässä ei ole tapahtunut merkittävää muutosta. Kouluverkon rakenteellisen kehityksen myötä tulee erityisesti haja-asutusalueiden kehitystä seurata tarkemmalla aluejaottelulla. Lukioon siirtyy perusasteen päättäneistä valmistumisvuonna runsaat 51 prosenttia. Lukioon siirtyvien osuus ikäluokasta on pienentynyt 2000-luvulla.
14 Lukion keskeyttäminen on pientä verrattuna muuhun perusasteen jälkeiseen koulutukseen. Ylioppilastutkinnon suorittaneiden sijoittuminen työhön tai koulutukseen on kohtuullisella tasolla, vuonna 2005 osuus oli 81,4 prosenttia. Valtakunnallisesti tilanne on pysytellyt jokseenkin samana verrattaessa sitä vuonna 2001 koulutuksen päättäneisiin. Alueelliset erot eivät ole merkittäviä kun tarkastellaan työllisiä ja jatko-opintoihin siirtyneitä yhteensä. Sen sijaan alueet eroavat toisistaan sen suhteen, miten suuri osa lukion päättäneistä on vuoden kuluttua työllisiä ja miten suuri osa opiskelijoita. Lukion suorittaa korkeintaan kolmessa vuodessa noin 77 prosenttia aloittaneista ja neljässä vuodessa noin 89 prosenttia. Lukioverkko on vuosina 2002 2006 pysynyt jokseenkin ennallaan. Koulujen määrä on vuodesta 2002 vuoteen 2006 vähentynyt 484 koulusta 461 kouluun. Samaan aikaan opiskelijamäärä on vähentynyt runsaalla 7 000:lla. Ikäluokkien pienentyessä opiskelijoiden määrä on suhteellisesti laskenut enemmän kuin oppilaitosten määrä, joten merkittäviä saatavuusongelmia tuskin esiintyy. Tilanne saattaa vaihdella alueittain huomattavastikin. Lukiokoulutuksen saatavuudesta on valtakunnallisesti kattavaa tietoa käytettävissä vuonna 2008. Toisen asteen ammatilliseen peruskoulutukseen siirtyy samana vuonna perusasteen päättäneistä nuorista noin 40 prosenttia. Osuus on kasvanut koko 2000-luvun yhteensä noin neljällä prosenttiyksiköllä. Ammatillisen peruskoulutuksen suorittaa kolmessa vuodessa aloittaneista noin 57 prosenttia ja neljässä vuodessa noin 65 prosenttia. Ammatillisen koulutuksen keskeyttäminen on selvästi vähentynyt 2000-luvulla. Ammatillisen peruskoulutuksen suorittaneista vajaa 72 prosenttia on työssä tai opiskelemassa vuoden kuluttua opintojen päättymisestä. Vuosituhannen alkuun verrattuna tilanne on parantunut vajaalla kolmella prosenttiyksiköllä. Alueelliset erot työllistymisessä ja opintoihin siirtymisessä ovat verrattain suuria. Taloudellisuus ja tuottavuus Tilastokeskuksen kuntien ja kuntayhtymien tuottavuustilaston mukaan koulutuksen kokonaistuottavuus on laskenut koko 2000-luvun lukuun ottamatta vuotta 2005, jolloin tuottavuus kasvoi 1,0 prosenttia. Vuotta 2006 koskevan ennakkotiedon mukaan tuottavuus kääntyi jälleen laskuun. Koulutukseen käytetty kokonaispanos on kasvanut koko 2000-luvun, mutta tuotos on noussut vähemmän kuin panos. Tuottavuuden lasku selittyy pääasiassa perusopetuksessa olevien nuorten määrän vähentymisellä. Perusopetuksen ja toisen asteen koulutuksen kustannuskehitys on ollut 2000- luvulla tasaisesti kasvavaa ja noudattanut yleistä kustannuskehitystä.
15 Lukiokoulutuksen ja ammatillisen koulutuksen tuottavuudesta ei ole saatavissa yleisesti käytössä olevaa vertailukelpoista tietoa. Sen sijaan kummastakin on tarkka kustannusseuranta ja toisaalta opiskelijamäärä- ja tutkintotuotantoseuranta, ml. työllistymisseuranta. 3.2 Nuorisopalvelut Laatu ja saatavuus Lääninhallitukset arvioivat (2003), että nuorisotiloja on koko maassa aika kattavasti, mutta niistä huomattava osa on peruskorjauksen tarpeessa ja tilojen varustusta pitäisi modernisoida. Nuorten tieto- ja neuvontapalvelut ovat kunnallisten nuorisopalvelujen nopeimmin kehittyvä alue. Internet -pohjaiseen järjestelmään on kehitetty nuorille suunnattu aloitekanava sekä kuulemisjärjestelmä, joiden avulla voidaan osaltaan vastata nuorisolain vaatimuksiin osallistumisesta ja kuulemisesta. Tieto- ja neuvontapalvelut tuotetaan suureksi osaksi alueellisina ja seutukunnallisina palveluina. kunnissa on erilaisia nuorten vaikuttajaryhmiä, kuten nuorisovaltuustoja ja foorumeita, koulujen oppilaskuntia sekä lapsiparlamentteja. 3.3 Liikuntapalvelut Laatu ja saatavuus Liikuntapalvelujen laatu ja monipuolisuus ovat lisääntyneet. Arvion mukaan kunnan liikuntatoimen ja terveystoimen yhteistyö on lisääntynyt terveyttä edistävien liikuntapalvelujen tarjonnassa. Tätä ovat osaltaan edistäneen poikkihallinnolliset kansalliset ohjelmat kuten Kunnossa kaiken ikää ja Terveyttä edistävän liikunnan ohjelmat. Liikuntapalvelujen saatavuuden välillisenä indikaattorina käytetään väestön liikunta-aktiivisuuden määrää ja laatua. Kansallisen liikuntatutkimuksen mukaan 3 18 -vuotiaiden liikuntaa harrastavien osuus on lisääntynyt. Vuonna 2006 liikuntaa kertoi harrastavansa 91 prosenttia ikäluokasta, kun vastaava osuus oli 76 prosenttia vuonna 1995. Liikunta-aktiivisuus on yhtä suurta koko maassa. Tutkimuksen mukaan enemmistö aikuisväestöstä liikkuu terveyttä edistävällä tavalla. Terveyttä edistävän liikunnan tunnusmerkit täyttyvät aikaisempaa enemmän. Naisista suurempi osa kuin miehistä liikkuu riittävästi.
16 Liikuntapalvelujen saatavuustekijänä liikuntapaikkojen käyttömaksut ovat keskeisiä. Lääninhallitusten suorittama käyttömaksupolitiikan arviointi kuvaa maksujen vaihtelevan huomattavasti liikuntamuotojen kesken ja paikkakuntien välillä. 3.4 Kirjastopalvelut Laatu ja saatavuus Kirjastojen kehittämät verkkopalvelut ovat parantaneet kirjastojen palvelujen laatua ja asiakaspalvelua sekä tehostaneet aineiston käyttöä. Kuntien asiakastyytyväisyyskyselyissä kirjastopalvelut ovat olleet kärkisijoilla. Kirjasto- ja tietopalveluja käyttävät kaikki ikäryhmät. Selvityksissä on arvioitu, että kirjastojen käyttö koskee 80 prosenttia maan väestöstä. Kirjastoja tietopalvelut ovat kuntien käytetyimpiä peruspalveluja. Erityisen korkealla kirjaston käyttö nousee lasten ja nuorten keskuudessa. Kirjastot ovat lisänneet koulujen ja oppilaitosten kanssa tehtävää yhteistyötä. Kirjasto- ja tietopalvelujen saavutettavuus on säilynyt toimipisteiden määrän perusteella kattavana. Vuosina 2002 2006 on lakkautettu laitoksissa toimivia kirjastoja ja pieniä sivukirjastoja. Kirjastoautojen lukumäärä on laskenut 197 autosta 172 autoon, osittain haja-asutusalueiden asiakaspohjan harvenemisen takia. On tärkeää, että kunnat tiivistävät yhteistyötään kirjasto- ja tietopalvelujen järjestämiseksi, jotta yhteiset voimavarat saadaan tehokkaaseen käyttöön ja kirjastot voivat entistä enemmän erikoistua omaan ydinosaamiseen. Yleinen kirjasto on maamme ainoa kauno- ja yleisen tietokirjallisuuden asiantuntijaorganisaatio, joka tavoittaa kaikki asukkaat. Viime vuosina kirjastoaineiston hankinta asukaslukuun suhteutettuna on pysynyt samana, mutta aineistotarjonnassa on huomattavia eroja kuntien välillä. Taloudellisuus ja tuottavuus Kirjastojen kustannuskehitys on ollut keskimääräistä alempi. Monipuolisen ammatillisen osaamisen turvaaminen on jatkossa ratkaisevan tärkeää laadukkaiden ja riittävien kirjasto- ja tietopalvelujen tuottamiseksi. Kirjastojen lainaus ja fyysiset käynnit ovat lisääntyneet aina vuoteen 2004, jonka jälkeen lainaus ja käynnit ovat hienoisesti laskeneet. Käyttö on edelleen maailman huippua. Kirjastojen verkkopalveluihin tehdyt verkkokäynnit ovat kasvaneet vuosi vuodelta ja yltävät lähes fyysisten käyntien määrään. Kirjastojen tuottavuus henkilötyövuosilla mitattuna on lisääntynyt, kun uudet palvelut on tuotettu ilman henkilötyövuosien määrän kasvua.
3.5 Kulttuuripalvelut 17 Kunnat ylläpitävät ja avustavat mittavaa kulttuuripalvelujen verkostoa. Vuoden 2006 alustavien käyttökustannustietojen mukaan kunnat käyttivät taiteen perusopetukseen 70 miljoonaa euroa, ja toiminnassa oli mukana yli 100 000 lasta. Taidelaitoksiin (teatterit, orkesterit ja museot) kunnat käyttivät 228 miljoonaa euroa. Muuhun kulttuuritoimintaan kunnat käyttivät yhteensä lähes 120 000 miljoonaa euroa.
18
19 4 Sosiaali- ja terveyspalvelut Asiakastyytyväisyys Stakesin toteuttaman suomalaisten hyvinvointi ja palvelut -kyselyn mukaan terveydenhuoltojärjestelmään ollaan varsin tyytyväisiä kokonaisuudessaan ja sosiaalipalvelujen käyttäjistä kaksi kolmasosaa on tyytyväisiä palveluihin yleensä. Terveyspalvelujen käyttäjistä kuudesosa joutuu mielestään odottamaan vastaanotolle pääsyä ja hoidon saatavuus koetaan huonoksi terveyskeskuksissa ja sairaaloissa suoritettaviin toimenpiteisiin. Sosiaalipalvelujen saatavuuteen oli tyytyväisiä kaksi kolmasosaa palvelujen käyttäjistä. Tuottavuus Tilastokeskuksen kuntien ja kuntayhtymien tuottavuustilaston mukaan sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen kokonaistuottavuus on laskenut koko 2000-luvun. Poikkeuksena oli vuosi 2005, jolloin tuottavuus kasvoi. Tuottavuuden kasvu johtui tuotoksen merkittävästä kasvusta. Vuonna 2006 tuottavuus kääntyi ennakkotietojen mukaan jälleen laskuun. Sosiaali- ja terveyspalveluja tuotettiin 2006 enemmän kuin vuotta aiemmin. Palvelujen järjestämiseen käytetyt resurssit kasvoivat enemmän kuin tuotettujen palvelujen määrä. 4.1 Perusterveydenhuollon lääkäripalvelut ja kiireettömän hoidon vastaanotto Saatavuus Lääkärikäynnit terveyskeskuksissa ovat vähentyneet 1990-luvun loppupuolelta alkaen, samanaikaisesti muun ammattihenkilökunnan käynnit ovat lisääntyneet. Väestöön suhteutettuna terveyskeskuskäyntejä oli 4,7 vuonna 2006, joista lääkärikäyntejä 1,7 (mukana ei ole hammashuollon käyntejä). Eniten terveyskeskuslääkärissä käyvät 65 vuotta täyttäneet. Heillä käyntejä on viime vuosina ollut keskimäärin 2,6. Työikäisen väestön keskimääräiset ter-
20 veyskeskuslääkärikäynnit ovat vähentyneet 1,7 käynnistä vuonna 2000 noin 1,5 käyntiin vuonna 2006. Alle 15-vuotiaiden keskimääräisten käyntien määrä on laskenut viimeisen vuosikymmenen aikana 1990-luvun puolivälin 2,5 käynnistä vuoden 2006 1,8 käyntiin. Vuonna 2006 ei-kiireelliseen lääkärihoitoon pääsyajat vaihtelivat voimakkaasti terveyskeskusten välillä. Tämän perusteella väestö ei tällöin ollut tasa-arvoisessa asemassa maan eri osassa palvelujen saannissa. Taloudellisuus ja tuottavuus Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon painotuksessa ei ole tapahtunut olennaista muutosta vuosina 2002 2006 menojen kautta tarkasteltuna. Erikoissairaanhoidon menot ovat kasvaneet jokseenkin samaan tahtiin muun terveydenhuollon kanssa. Niinpä erikoissairaanhoidon osuus kunnallisen terveydenhuollon menoista on pysynyt vuosina 2002 2006 noin 60 prosentissa. Perusterveydenhuollon asukaskohtaiset nettokustannukset olivat vuonna 2006 keskimäärin 459 euroa, jossa maksimiarvo oli 1 141 euroa ja minimiarvo 196 euroa (pl. Kainuu). Menot kasvoivat 5,5 prosenttia, kun edellisvuonna kasvua oli 3,6 prosenttia. Keskihajonta oli 159 euroa asukasta kohden ja kahtena edellisenä vuotena se oli 149 euroa. 4.2 Erikoissairaanhoidon palvelut Laatu, vaikuttavuus ja saatavuus Erikoissairaanhoidon vaikuttavuutta ei ole systemaattisesti selvitetty. Eräitä hoidonsyitä koskevat tutkimukset viittaavat kuitenkin siihen, että sairaalahoidon vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus on selvästi parantunut 2000- luvun alussa, kun vaikuttavuutta arvioidaan muun muassa kuolleisuudella, kotiutumisella sekä lisäelinvuosilla ja kustannuksista arvioidaan sairaalahoidon (avo- ja vuodeosastohoito) kustannukset ja lääkekustannukset (avohoidon reseptilääkkeet). Alustavien tulosten mukaan esimerkiksi sydäninfarktin hoidon vaikuttavuus on parantunut merkittävästi 1998 2003 elinajanodotteella mitattuna. Miesten elinajanodote sydäninfarktin jälkeen on kasvanut 6,5 kuukautta ja naisten 9 kuukautta. Hoitokustannukset ovat vastaavana ajankohtana kasvaneet 2100 2400 euroa potilasta kohti. Aivoinfarktin kohdalla kehitys on ollut samansuuntainen. Elinajanodote on vuosina 1999 2003 kasvanut 2 kuukaudella ja hoitokustannukset 430 euroa potilasta kohti. Lonkkamurtuman hoidon kustannukset potilasta kohti ovat kasvaneet vuosina 1999 2003 noin 2600 euroa ja elinajanodote on pidentynyt 2 kuukaudella. Lonkkamurtumissa muutos elinajanodotteessa ei tosin ole keskeisin vaikuttavuusmitta.
21 Myönteisestä yleiskehityksestä huolimatta, hoitojen vaikuttavuudessa on huomattavia alueellisia ja tuottajakohtaisia eroja. Hoitotakuun myötä pääsy ei-kiireellisiin toimenpiteisiin erikoissairaanhoidossa on selvästi parantunut. Hoitotakuun käynnistymisvuonna 2005 yli 6 kuukautta toimenpiteeseen jonottaneiden määrä väheni hieman edellisvuoteen verrattuna ja 2006 huomattavasti, 21 prosentista 12 prosenttiin. Alueelliset erot ei-kiireellisiin toimenpiteisiin pääsyssä vähenivät hieman vuosina 2005 ja 2006. Hoitoon pääsyä kohtuuttoman kauan odottaneiden osuus väheni hieman vuosina 2004 2006, noin 12 prosentista vajaaseen 11 prosenttiin. Kohtuuttoman kauan hoitoon pääsyä odottaneista noin kolmannes oli jonottanut sairaalan poliklinikalle tai sairaalassa suoritettavaan toimenpiteeseen. Taloudellisuus ja tuottavuus Erikoissairaanhoidon palvelutuotannon määrä on kasvanut merkittävästi vuosina 2002 2006. Palvelutuotannon kokonaismäärä on kasvanut somaattisessa erikoissairaanhoidossa noin 9 prosenttia, hoitojaksojen määrä vajaat 9 prosenttia, ajanvarauskäyntien määrä runsaat 8 prosenttia päivystyskäyntien määrä runsaat 2 prosenttia. Samaan aikaan hoitopäivien kokonaismäärä on vähentynyt vajaat 6 prosenttia. Keskimääräinen hoitoaika on jatkanut lyhenemistään ja oli vuonna 2006 3,7 vuorokautta. Stakesin sairaaloiden tuottavuustietojen mukaan somaattisen erikoissairaanhoidon tuottavuus hoitoepisodien mukaan tarkasteltuna laski noin 1,1 prosenttia vuodessa vuosina 2000 2006. Sairaaloiden väliset tuottavuuserot ovat edelleen suuria. Tosin erot ovat merkittävästi kaventuneet vuodesta 1998 vuoteen 2006. Tuottavuuden tarkastelussa ei ole otettu huomioon hoidon laadussa tai vaikuttavuudessa tapahtuneita muutoksia, vaan verrataan palvelutuotannon määrän kehitystä voimavarojen määrän muutoksiin. 4.3 Perusterveydenhuollon neuvolapalvelut Laatu ja saatavuus Neuvoloissa asioivat lähes kaikki lasta odottavat ja alle kouluikäistä lasta kasvattavat perheet. Vuonna 2005 tehdyn ensimmäisen kansallisen äitiys- ja lastenneuvolatyön selvityksen mukaan neuvolatoiminnan johtaminen, henkilöstövoimavarat ja palvelujen sisältö sekä toimintatavat vaihtelivat eri puolilla maata. Tulosten perusteella voitiin sanoa, että neuvolapalveluiden perusta oli kunnossa, mutta merkkejä lisääntyvästä eriarvosta maan eri osien palvelujen saannissa oli havaittavissa.
22 Äitiys- ja lastenneuvolapalvelut kohdistuvat isoon osaan väestöä vuosittain. Noin 58 000 äitiä ja osa heidän puolisoistaan asioi äitiysneuvolassa vuosittain. Lastenneuvolassa asioi vuosittain noin 400 000 lasta ja arvioilta 600 000 vanhempaa. Vuonna 2007 neuvoloita oli arviolta noin 800 neuvolaa. Lasten ehkäisevien terveyspalvelujen kehityksestä ei ole saatavilla systemaattista seurantatietoa. Noin kahdessa kolmasosassa terveyskeskuksia oli neuvolatyön johtamisesta kokonaisuutena vastaava henkilö sekä vuonna 2004 että vuonna 2007. Terveydenhoitajien henkilöstömitoitus oli neuvolatyön suositusten mukainen noin 60 prosentissa äitiysneuvoloita ja 50 prosentissa lastenneuvoloita. Vaikuttavuus Rokotusten osalta näyttö neuvolatyön vaikuttavuudesta on vankin. Muusta neuvolatyön vaikuttavuudesta on olemassa vain vähän tutkittua tietoa. Suomalaisten lasten terveyttä uhkaavat uudet tekijät, joita ovat psykososiaalisen terveyden ongelmat, oppimis- ja kehityshäiriöt, ylipaino ja diabetes. Lasten terveyttä vaarantavat myös monet vanhempien pulmat kuten päihde-, mielenterveys- ja väkivaltaongelmat. Lasten ja lapsiperheiden sosioekonomiset terveyserot ovat uusi haaste, johon vastaamisessa tarvitaan vaikuttavia menetelmiä. Taloudellisuus ja tuottavuus Korjaaviin palveluihin verrattuna neuvolapalvelut ovat ehkäisevinä palveluina kustannustehokkaita. Lastenneuvolaoppaassa ehdotettujen suositusten mukaisten neuvolapalveluiden kustannukseksi on arvioitu 1 600 2 000 euroa lapsen koko neuvolavaiheen ajalta. Lastenneuvolan lääkärikäyntejä on vuosina 1985 1995 ollut yli 350 000. Vuodesta 1994 lähtien käyntien määrä on tasaisesti laskenut vuoteen 2005, sen jälkeen käynnit lisääntyivät hieman ollen runsaat 260 000 vuonna 2006. Ikäryhmän väestöön suhteutetuissa äitiys- ja lastenneuvolakäynneissä on tarkasteluajanjaksolla kymmenen viime vuoden aikana tapahtunut vain pieniä muutoksia.
4.4 Lasten päivähoito 23 Laatu ja saatavuus Lasten päivähoito on subjektiivinen oikeus, joten saatavuudesta ei ole mahdollista kuntien poiketa. Erityispalveluiden saatavuudessa voi sen sijaan olla eroja. Yhtenä esimerkkinä on erityisen tuen tarve. Sitä tarvitsevien lasten määrä on lisääntynyt, keskimäärin se on noin 7 prosenttia päivähoidossa olevista lapsista, mutta kuntakohtaisesti on isoja eroja. Taloudellisuus ja tuottavuus Lasten (0 6-vuotiaiden) päivähoidon nettokustannukset olivat 4581 euroa / 0 6-vuotias lapsi vuonna 2005. Yli 100 000 asukkaan kunnissa vastaava nettokustannus on yli tuhat euroa suurempi. Päivähoitopalveluiden kustannusten arvioinnissa on vaikeutena se, että kuntakohtaisesti palveluiden tuottamisessa on eroavuuksia. Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen (VATT) laskelmien perusteella lasten päivähoidossa tuottavuus laski yhteensä vajaat 3 prosenttia vuodesta 2002 vuoteen 2005. Lähes kaikissa kunnallisissa hyvinvointipalveluissa tuottavuuden lasku on suurelta osin johtunut siitä, että kunnat ovat lisänneet työvoimaa lamasta toipumisen myötä ilman, että se olisi näkynyt vastaavana tuotosten lisäyksenä. Osa tuottavuuden muutoksesta jää selittämättä johtuen palvelutuotannon muutoksista, joita ei ole tilastoaineistossa tai ne eivät ole mitattavissa. Esiopetuksen järjestäminen on viime vuosina pienentänyt päivähoidon kokonaiskustannuksia, koska kokopäiväistä hoitoa tarvitsevat 6-vuotiaat ovat siirtyneet osapäiväisen päivähoidon tarvitsijoiksi. Runsaslapsiset omaan päivähoitoon panostavat kunnat pystyivät ratkaisemaan päivähoitojärjestelyt keskimäärin edullisemmin kuin vanhemman ikärakenteen kunnat. 4.5 Vanhusten kotiin annettavat palvelut Laatu ja saatavuus Asiakkaiden kokemusta kotipalvelun ja kotisairaanhoidon laadusta on selvitetty useissa tutkimuksissa. Vaikka enemmistö ikääntyneistä on tyytyväisiä kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palveluihin, laatua heikentävät työntekijöiden kiire, epäsäännölliset käyntiajat, alati vaihtuvat työntekijät, puutteellinen tiedotus ja epäasiallinen kohtelu.
24 Kotona asuvista noin joka kolmas 80 84 vuotta täyttänyt nainen ja joka viides 85 vuotta täyttänyt henkilö sukupuolesta riippumatta katsoi saamansa avun riittämättömäksi vuonna 2004. Ikäihmisten mielestä kodinhoidollisia apuja ei ole riittävästi tarjolla. Stakesin mukaan suomalainen kotihoito osoittautui kansainvälisessä vertailussa varsin edistykselliseksi. Verrattuna muihin Pohjoismaihin Suomessa on kyetty hoitamaan kotona haasteellisempia asiakkaita, mutta tutkimusten mukaan ilmeni kuitenkin seuraavia laatupuutteita. Dementoivien sairauksien diagnosointi on puutteellista kotihoidossa. Aineiston mukaan kotihoidon asiakkaiden ravitsemustilaan ei ollut kiinnitetty riittävästi huomiota. Myös masentuneisuuden diagnostiikassa ja lääkkeiden käytössä on kehittämisen tarvetta. Fyysisen kuntoutuksen ja apuvälineiden puute heijastuivat toimintakyvyn kohentumattomuutena. Sairaalajakso viimeksi kuluneen kolmen kuukauden aikana oli miltei joka toisella (43 %). Säännöllisen kotihoidon palveluja saavien 75 vuotta täyttäneiden osuus oli 13,8 prosenttia vuonna 1995 laski 11,5 prosenttiin vuonna 2005. Osuus ikäryhmästä on pieni verrattaessa sitä avun tarvetta ja palvelujen riittävyyttä koskeviin tutkimustuloksiin. Kokonaisuudessaan niukkenevia kotihoidon palveluja kohdennetaan enenevässä määrin runsaasti apua tarvitseville ja iäkkäimmille. Tuottavuus ja vaikuttavuus Tutkittua tietoa ei ole siitä, onko nykyisin kriteerein eli toimintakykyään paljon menettäneille myönnetty kotihoito vaikuttavampaa kuin kevyempi apu, joka myönnettäisiin varhemmassa vaiheessa tukemaan ikäihmisen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä. Tarvitaan järjestelmällisesti kerättyä tietoa kotihoidon vaikuttavuudesta ja asiakkaiden kokemasta palvelun laadusta. 4.6 Omaishoidon tuki Laatu ja saatavuus Omaishoidon tuella hoidettavien 75 vuotta täyttäneiden osuus ikäryhmästä (3,7 %) pysyi ennallaan vuosina 2005 2006. Omaishoidon tuen päätöksiä tehtäessä hoidettavan psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn arviointi on vähäistä. Mielenterveyden ongelmia ei tunnisteta riittävässä määrin omaishoidon tuen perusteeksi. Omaishoitajien vapaapäivien käyttämättömyys kuvastaa osaltaan tarkoituksenmukaisten sijaisvaihtoehtojen puutetta. Omaishoitajien asema parantui omaishoitolain voimaan tulon jälkeen siten, että omaishoitosopimukset tehtiin toistaiseksi voimassa oleviksi. Aiemmin suuri osa sopimuksista oli määräaikaisia.
25 Omaishoidon tuen turvin hoidettiin vuonna 2005 hieman yli 30 000 apua tarvitsevaa henkilöä. Omaishoidon tuen piirissä olevien osuus 65 vuotta täyttäneistä nousi 2 prosentista 2,3 prosenttiin, samoin 75 vuotta täyttäneiden osuus nousi 3,3 prosentista 3,7 prosenttiin 1990 2006. Osuus ei ole noussut vuodesta 2005. Pääasiassa hoidon ja huolenpidon tarpeen taustalla oli kolmasosalla hoidettavista pitkäaikainen fyysinen sairaus tai vamma ja neljäsosalla vanhuuteen liittyvä fyysisen toimintakyvyn heikkeneminen. Dementia oli hoidon tarvetta aiheuttava tekijä noin viidesosalla hoidettavista. Psyykkisten sairauksien osuus omaishoidon syynä oli entisestään laskenut ollen kolme prosenttia vuonna 2006. Hoidettavien hoitoisuus oli suurta, sillä lähes puolet omaishoidon tuella hoidettavista tarvitsi hoitoa ja huolenpitoa jatkuvasti ja melko paljon ja joka kolmas ympärivuorokautisesti. Omaishoitajat ja erityisesti dementoituvaa läheistään hoitavat omaiset eivät saa riittävästi tukipalveluja. Taloudellisuus ja tuottavuus Omaishoidon tuen hoitopalkkioiden kustannukset nousivat 82,4 miljoonasta eurosta 95,4 miljoonaan euroon (13 miljoonaa euroa) vuosina 2003 2005. Valtakunnallisen omaishoidon tuen selvityksen mukaan keskipalkkiot nousivat 233 eurosta vuonna 1994 reiluun 416 euroon vuonna 2006. Omaishoidon tuki vaihteli paljon maksettujen palkkioiden ja annettujen palvelujen osalta kunnittain. Omaishoitajana toimii yleensä puoliso. Kolmannes omaishoitajista on yli 65- vuotiaita, mutta kaksi kolmasosaa on vielä työikäisiä. Osa työikäisistä omaishoitajista on työssä myös kodin ulkopuolella, mutta valtaosa ei tee muuta työtä. Omaishoidon kustannuksia ja toisaalta laitoshoidon välttämisestä kertyneitä säästöjä verrataan yleensä bruttosäästönä julkisiin menoihin. On arvioitu, että Suomessa laitoshoitoa olisi tarvinnut 11 600 hoidettavaa enemmän, ellei hoitavaa omaista olisi ollut. Omaishoidon tuella saaduksi laskennalliseksi bruttosäästöksi laitoshoidon kuluista saatiin arvion mukaan noin 533 miljoonaa euroa, kun hoitopäivän keskimääräisenä bruttokustannuksena käytettiin kunnallisen vanhainkotihoidon 126 euroa. 4.7 Mielenterveyspalvelut Laatu ja saatavuus Mielenterveyskuntoutujan hyvään hoitoon tarvitaan monimuotoisia avohoitoja välimuotoisia palveluita, joissa voidaan huomioida avun tarvitsijan yksilölliset tarpeet. Suomessa psykiatrinen hoito on edelleen laitospainotteista, joten
26 avohoidon kehittämistä tulee jatkaa. Tämä edellyttää uusien toimintatapojen kehittämistä myös perusterveydenhuollossa. Kasvatus- ja perheneuvolat tarjoavat neuvontaa kasvatus- ja perhesuhdeasioissa. Paikkakunnasta riippuen ne tarjoavat myös hoitoa alaikäisten mielenterveysongelmiin. Kasvatus- ja perheneuvoloiden lapsiasiakkaiden määrä on runsas 30 000 vuodessa. Koulun oppilashuollossa psykologit ja kuraattorit tarjoavat ongelmien arviointia, hoitoon lähettämistä ja opettajien arviointia, mutta tarjoavat koululaisille hyvin vähän hoitoa mielenterveysongelmiin. Peruspalveluihin kuuluu sekä mielenterveyden edistäminen että tarkoituksenmukaiset mielenterveyspalvelut. Ehkäisevä mielenterveystyö toteutuu useimmiten terveyskeskuspsykologien, neuvolan, kouluterveydenhuollon ja työterveyspalveluiden kautta. Vuonna 2005 noin 75 prosentissa terveyskeskuksista työskenteli terveyskeskuspsykologi ja/tai psykiatrinen sairaanhoitaja vuosina 2004 2005. Suurimmalla osalla terveyskeskuspsykologeista ja noin kahdella kolmasosalla psykiatrisista sairaanhoitajista toimenkuvaan kuului ehkäisevä mielenterveystyö. Ehkäisevän mielenterveystyön volyymista ei ole tarkkaa tietoa. Selvää on, että se on liian vähäistä ja esimerkiksi terveyskeskuspsykologien toimenkuvassa ehkäisevä työ on vähentynyt korjaavan, hoitavan työn kustannuksella. Taloudellisuus ja tuottavuus Perusterveydenhuollon mielenterveystyön tuottavuuden ja vaikuttavuuden arviointi ei ole tässä vaiheessa mahdollistu. Tehtyjen selvitysten mukaan kunnan palvelujärjestelmällä on suuri vaikutus kustannuksiin. Palvelujen tuottaminen peruspalveluissa yksityisten palvelujen tukemana näyttäisi tuottavan kustannussäästöjä. Toisaalta kunnissa, joissa aikuisten mielenterveyspalveluja oli siirretty osaksi terveyskeskuksen toimintaa, käytettiin enemmän laitoshoitoa. Mielenterveystyön näkökulmasta erityisesti depressio, ahdistushäiriöt ja päihteiden väärinkäyttö sekä alaikäisten psykososiaalinen oireilu ovat suuria kansanterveysongelmia ja näin ollen niiden hoitamisen ensisijainen vastuu tulisi kuulua peruspalveluille. Terveyskeskuslääkärit kokevat, että erikoissairaanhoidosta tulee mm. depressiosta kärsiviä potilaita, joiden jatkohoitoon ei anneta riittävää jatkokoulutusta. Terveyskeskusten mahdollisuudet näiden sairauksien hoitoon ovat olleet riittämättömät, mikä on johtanut siihen, että ne ovat tarpeettomasti kuormittaneet psykiatrista erikoissairaanhoitoa. Viime vuosina yleistyneet depressio- ja päihdehoitajat ovat paikoitellen korjanneet tilannetta, mutta edelleenkin erityisesti terveyskeskuslääkäreiden valmiudet hoitaa näitä sairauksia eivät ole useinkaan vastaavat kuin valmiudet hoitaa somaattisia kansansairauksia.
27 5 Näkemyksiä peruspalveluiden tilan arvioinnin kehittämisen painopisteistä Arviointi- ja indikaattoritiedon tuottaminen on usein kytketty kiinteäksi osaksi ohjaus- ja rahoitusjärjestelmiä sekä toimintaa ohjaavia asiakirjoja, kuten hallitusohjelmaa tai hallituksen strategia-asiakirjaa. Tietotarvetta on tavallisesti arvioitu tästä näkökulmasta. Arviointitiedon hyödynnettävyyttä valtakunnallisella ja kunnallisella tasolla on kyettävä olennaisesti parantamaan. Valtion keskushallinnon sektorikohtaisessa arvioinnissa tulee kiinnittää huomiota tietoihin, jotka mittaavat asiakasnäkökulmasta palvelujen laatua, tuloksellisuutta, tuottavuutta ja kustannustehokkuutta sekä vaikuttavuutta (mittarit, indikaattorit, analyysit, tutkimustieto). Jatkossa arvioinnin kehittäminen on kohdistettava erityisesti palvelujen laatu-, saatavuus/saavutettavuus, kustannus-, tuottavuus- ja kustannustehokkuusmittareiden ja indikaattoreiden kehittämiseen ja käyttöönottoon. Sektoritutkimusta tulisi suunnata siten, että se auttaisi tarkentamaan yleiskuvaa peruspalvelujen tilasta, kehittämistarpeista ja mahdollisuuksista.
28
29 Liite 1 Taustamuistio Peruspalvelujen tila -raporttiin Sisällys I Opetus- ja kulttuuripalvelut...30 Koulutuspalvelut...30 Perusopetus...32 Lukiokoulutus...34 Ammatillinen peruskoulutus...37 II Nuorisotyön palvelujen saatavuus...41 Liikuntatoimen palvelujen saatavuus...43 Kirjasto- ja tietopalvelut...45 Kulttuuripalvelujen saatavuus...47 Sosiaali- ja terveyspalvelut...49 Perusterveydenhuollon lääkäripalvelut ja kiireettömän hoidon vastaanotto...49 Erikoissairaanhoidon palvelut...51 Perusterveydenhuollon neuvolapalvelut...54 Lasten päivähoito...58 Vanhusten kotiin annettavat palvelut...61 Omaishoidon tuki...65 Mielenterveyspalvelut...69 Liite 2 Luettelo tekstissä esiintyvistä taulukoista ja kuvioista...73 Liite 3 Liitetaulukot... 75 Liite 4 Taustamuistion lähteet...77 Lähteet... 82 Karttaliiteet... 83
30 I Opetus- ja kulttuuripalvelut Kuntien ja kuntayhtymien opetus- ja kulttuuritoimen käyttökustannukset olivat 6,4 mrd. euroa, mikä on 22,4 prosenttia kuntien käyttökustannuksista. Kustannukset kasvoivat 3,4 prosenttia edellisestä vuodesta. Koulutus- ja kulttuuripalvelujen menojen osuus kunnan kokonaismenoista vaihtelee huomattavasti. Keskimäärin toimialan menojen osuus oli 23,5 prosenttia vuonna 2005. Alhaisin osuus oli 9,3 prosenttia ja korkein 40,5 Luvuissa ei ole mukana Kainuun maakunnan kuntien tietoja. Asukaskohtaiset menot olivat keskimäärin 1 101 euroa (1 034 euroa painotettu ka.) ja keskihajonta oli 229 euroa. Vaihteluväli oli 509 2 209 euroa asukasta kohden. Asukaskohtaisten menojen vaihteluihin vaikuttavat kuntien valtionosuusjärjestelmä ja siinä erityisesti ylläpitäjämalli, väestön ikärakenne sekä kunnan järjestämät palvelut. Koulutuksen kokonaistuottavuus on laskenut koko 2000-luvun lukuun ottamatta vuotta 2005, jolloin tuottavuus kasvoi 1,0 prosenttia. Vuotta 2006 koskevan ennakkotiedon mukaan tuottavuus kääntyi jälleen laskuun. Koulutukseen käytetty kokonaispanos on kasvanut koko 2000-luvun, mutta tuotos on noussut vähemmän kuin panos. Tuottavuuden lasku selittyy pääasiassa perusopetuksessa olevien nuorten määrän suuremmalla vähentymisellä kuin opettajien määrän. Koulutuspalvelut Koulutuksen kustannukset Valtionosuuteen oikeuttavat käyttökustannukset ovat nousseet tasaisesti viimeisen viiden vuoden aikana. Indeksiksi muutettuna (2002=100) kehitys näyttää niin ikään suhteellisen tasaiselta.
31 Kuvio 1. Valtionosuuden perusteena käytetty kustannuskehitys 1 esiopetuksessa, perusopetuksessa, lukiokoulutuksessa ja ammatillisessa peruskoulutuksesa 1, indeksitarkastelu 130 125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 2002 2003 2004 2005 2006 Esiopetus Perusopetus Lukio Ammatillinen peruskoulutus Kuntatalouden hintaindeksi, opetustoimi Perusopetuksen ja toisen asteen koulutuksen kustannuskehitys on ollut 2000- luvulla tasaisesti kasvavaa ja noudattanut yleistä kustannuskehitystä. Kuvio 2. Valtionosuuden perusteena käytetty kustannuskehitys, euroa/opiskelija esiopetuksessa, perusopetuksessa, lukiokoulutuksessa ja ammatillisessa peruskoulutuksessa 2. 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2002 2003 2004 2005 2006 Esiopetus Perusopetus Lukio Ammatillinen peruskoulutus 1 Kuntatalouden opetustoimea koskeva hintaindeksi, Tilastokeskus 2 Ammatillinen peruskoulutus pois lukien oppisopimus.
32 Perusopetus Peruskoulujen lukumäärä on laskenut vuodesta 2002 vuoteen 2007 mennessä 610 koululla; 3873 koulusta 3263 kouluun. Samaan aikaan oppilaiden määrä on vähentynyt noin 27 000:lla 3. Suhteellisesti peruskoulujen määrä on laskenut enemmän kuin oppilaiden määrä. Kuvio 3. Peruskoulujen ja oppilaiden määrällinen kehitys vuosina 2002 2005, indeksitarkastelu (2002=100) 105 100 95 90 85 80 75 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Kouluja Oppilaita Koulujen suhteellisesti suurempi lukumääräinen väheneminen ei kuitenkaan ole tarkoittanut merkittäviä muutoksia saatavuuteen. Osittain koulujen lukumääräinen muutos selittyy rakenteellisella kehityksellä. Suurin vähennys on tapahtunut pienissä kouluissa, joissa on alle 50 oppilasta. Tällaisia kouluja oli 1164 vuonna 2002 ja vuonna 2005 enää noin 1000. Sen sijaan suurien, yli 500 oppilaan koulujen määrä on kasvanut. Karttaliitteessä 1 on kuvattu peruskouluverkko. Koko Suomen tasolla korkeintaan viiden kilometrin säteellä koulusta asuvien oppilaiden osuus on pysytellyt vuosien 2002 ja 2006 välillä korkealla tasolla. 7 12-vuotiaista 94 prosenttia asuu korkeintaan viiden kilometrin päässä koulusta. 13 15-vuotiaiden osalta tilanne on hieman parantunut vuodesta 2002, jolloin osuus oli 78 prosenttia kun se vuonna 2006 oli 79 prosenttia. Heikoin tilanne on Itä-Suomen läänissä, Lapin läänissä ja Kainuun maakunnassa, joissa 7 12-vuotiaista alle 90 prosenttia asuu korkeintaan viiden kilometrin päässä koulusta ja 13 15-vuotiaista noin 70 prosenttia. Karttaliitteet 2 ja 3. Kuljetusoppilaiden määrässä ei myöskään ole tapahtunut merkittävää muutosta. Koko valtakunnan tasolla kuljetettavien osuus on vuodesta 2002 vuoteen 2006 noussut alle prosenttiyksikön ollen hieman yli 22 prosenttia oppilaista 3 Ml. esioppilaat
33 vuonna 2006. Alueelliset vaihtelut ovat kuitenkin suuria: Itä-Suomen läänissä nousu on ollut yli kaksi prosenttiyksikköä ja Lapissa 3,5 prosenttiyksikköä 4. Säännösten mukaisen koulumatka-ajan ylitykset ovat harvinaisia ja korkeimmillaankin Lapin läänissä vain noin 0,5 prosenttia kaikista kuljetusedun piirissä olevista. Johtopäätökset Perusopetuksen saatavuus on yleisesti ottaen hyvä ja säilynyt korkealla tasolla. Alueellisia vaihteluita kuitenkin esiintyy jonkin verran. Itä-Suomessa ja Lapissa kuljetusoppilaiden määrä on noussut jonkin verran. Kunnat ovat jossain määrin kokoamassa kouluverkkoaan suuremmiksi yksiköiksi, mikä näkyy pienten koulujen määrällisenä vähentymisenä. Koko valtakunnan tai läänien tasolla kehityksellä ei kuitenkaan vielä näyttäisi olleen vaikutusta saatavuuteen. Kouluverkon rakenteellisen kehityksen myötä tulee erityisesti haja-asutusalueiden kehitystä seurata tarkemmalla aluejaottelulla. Esimerkiksi Pohjois-Karjalassa kuljetusoppilaiden määrän suhteellinen osuus on noussut muuta Itä-Suomen lääniä enemmän. Perusopetuksen vaikuttavuus Perusopetuksen vaikuttavuutta kuvataan koulutuksen jälkeisellä sijoittumisella. Perusasteen päättäneiden välitön sijoittuminen koulutukseen on viime vuosina kasvanut tasaisesti. Vuonna 2005 noin 97 prosenttia perusasteen päättävistä sijoittuu jatko-opintoihin samana vuonna. Sijoittuminen ammatilliseen koulutukseen on lisääntynyt samalla kun sijoittuminen lukioon on hieman vähentynyt. Vuonna 2006 sijoittuminen perusasteen jälkeen on kääntynyt laskuun. Taulukko 1. Perusasteen päättäneiden välitön sijoittuminen koulutukseen 2002 2003 2004 2005 Ammatilliseen koulutukseen sijoittuneet 36,7 37 38,4 40,7 Lukiokoulutukseen sijoittuneet 54,8 55,1 54,1 53,3 Peruskoulun lisäopetukseen sijoittuneet 2,6 2,4 2,5 3 Yhteensä 94,1 94,5 95 97 Perusopetuksen laatu Uusimpien PISA-tulosten mukaan peruskoulutuksen laatu on korkea ja suomalaiset nuoret ovat säilyttäneet hyvän tasonsa osaamisen kansainvälisessä vertailussa. 4 Kehitykseen on saattanut vaikuttaa esioppilaiden tulo kuljetusedun piiriin.
34 Taulukko 2. Suomalaisten koululaisten sijoittuminen PISA-tutkimuksessa 2000 2006 Lukeminen Matematiikka Luonnontiede Ongelmanratkaisu 2000 1. 4. 3. ei tutkittu 2003 1. 2. 1. (jaettu) 2. (jaettu) 2006 2. 2. 1. ei tutkittu Lähde: Arinen & Karjalainen (2007) Johtopäätökset Nopea sijoittuminen perusopetuksen jälkeen on yksi keskeisistä tavoitteista. Välittömästi sijoittuneiden määrässä on tapahtunut positiivista kehitystä. Kansainvälisen vertailuaineiston mukaan nuorten oppimistulokset ovat erinomaisia ja pysyneet korkeina koko 2000-luvun. Lukiokoulutus Saatavuus Lukioverkko on vuosina 2002 2006 pysynyt jokseenkin ennallaan. Koulujen määrä on vuodesta 2002 vuoteen 2006 vähentynyt 484 koulusta 461 kouluun. Samaan aikaan opiskelijamäärä on vähentynyt runsaalla 7 000:lla. Lukiokoulutuksen tosiasiallisesta saatavuudesta ei toistaiseksi ole olemassa valtakunnallisesti kattavaa tietoa. Lapin lääninhallituksen tekemän selvityksen mukaan noin 76 prosenttia Lapin läänin 16-vuotiaiden ikäluokasta asuu korkeintaan 10 kilometrin päässä lukiosta ja noin 93 prosenttia korkeintaan 30 kilometrin päässä lukiosta. Valtakunnan tasolla opiskelijoiden määrä on suhteellisesti laskenut enemmän kuin oppilaitosten määrä, joten merkittäviä saatavuusongelmia tuskin esiintyy. Tilanne saattaa vaihdella alueittain huomattavastikin. Lukiokoulutukseen hakeutuminen on jonkin verran laskenut. Lukioon yhteisvalinnassa ensisijaisesti hakeneiden määrä on laskenut noin 300 hakijalla, mikä on kuitenkin alle prosenttiyksikkö lukioon hakeutuvista.
35 Kuvio 4. Lukiokoulutusta järjestävien oppilaitosten ja opiskelijoiden määrällinen kehitys vuosina 2002 2005, indeksitarkastelu (2002=100) 101 100 99 98 97 96 95 94 93 92 91 2002 2003 2004 2005 2006 Lukiokoulutusta järjestäviä oppilaitoksia Opiskelijoita Johtopäätökset Ikäluokkien pienenemisen takia lukio-opiskelijoiden määrä on laskenut. Lukiokoulutuksen saatavuudesta on valtakunnallisesti kattavaa tietoa käytettävissä vuonna 2008. Oppilaitoskehityksen osalta voidaan todeta, että opiskelijamäärä on suhteellisesti laskenut enemmän kuin oppilaitosten lukumäärä. Vaikuttavuus Lukiokoulutuksen vaikuttavuutta kuvataan jatko-opintoihin siirtyneiden määrän ja koulutuksen keskeyttämisen avulla. Ylioppilastutkinnon suorittaneiden määrä on pysynyt jokseenkin saman, joskin opiskelijamäärän lasku on vaikuttanut myös siihen. Lukion suorittaa korkeintaan kolmessa vuodessa noin 77 prosenttia aloittaneista ja neljässä vuodessa noin 89 prosenttia. Koko maan tasolla ylioppilastutkinnon suorittaneista opiskelemassa on 63,5 prosenttia tutkinnon suorittamisesta seuraavana vuonna. Alueelliset vaihtelut ovat suuria. Vähiten opiskelijoita on Uudellamaalla ja eniten Pohjois-Karjalassa. Vaihtelua näyttää selittävän alueellinen työllisyystilanne. Uudellamaalla on selvästi eniten työllisiä kun taas Pohjois-Karjalassa työllisiä on vähiten. Alueelliset erot tasoittuvatkin jonkin verran kun tarkastellaan työllisiä ja opiskelijoita yhteensä.
36 Taulukko 3. Ylioppilastutkinnon vuonna 2004 suorittaneiden pääasiallinen toiminta vuonna 2005 maakunnittain Työlliset, % Työlliset opiskelijat ja päätoimiset opiskelijat, % Työlliset ja opiskelijat yhteensä, % Koko maa 17,9 63,5 81,4 Uusimaa 26,6 55,2 81,8 Varsinais-Suomi 19,9 58,3 78,2 Satakunta 12,1 65,8 78,0 Kanta-Häme 17,5 62,8 80,2 Pirkanmaa 19,5 61,8 81,3 Päijät-Häme 18,0 60,2 78,2 Kymenlaakso 15,9 67,1 83,0 Etelä-Karjala 13,6 69,7 83,3 Etelä-Savo 12,6 68,6 81,2 Pohjois-Savo 15,1 68,0 83,0 Pohjois-Karjala 7,9 75,6 83,5 Keski-Suomi 12,6 66,3 78,9 Etelä-Pohjanmaa 12,6 71,7 84,3 Pohjanmaa 9,5 74,7 84,2 Keski-Pohjanmaa 10,4 77,2 87,7 Pohjois-Pohjanmaa 14,6 67,3 81,9 Kainuu 10,3 73,6 83,9 Lappi 13,2 68,0 81,2 Itä-Uusimaa 16,1 69,4 85,5 Lähde: Tilastokeskus Johtopäätökset Lukiokoulutuksen päättäneiden sijoittuminen työhön tai koulutukseen on kohtuullisella tasolla. Valtakunnallisesti tilanne on pysytellyt jokseenkin samana verrattaessa sitä vuonna 2001 koulutuksen päättäneisiin. Alueelliset erot eivät ole merkittäviä kun tarkastellaan työllisiä ja jatkoopintoihin siirtyneitä yhteensä. Sen sijaan alueet eroavat toisistaan sen suhteen, miten suuri osa lukion päättäneistä on vuoden kuluttua työllisiä ja miten suuri osa opiskelijoita. Lukiokoulutuksen tuottavuudesta ei ole saatavissa yleisesti käytettyä vertailukelpoista tietoa.
37 Taulukko 4. Perusopetuksen päättäneiden sijoittuminen koulutukseen hakeneista 2001 2005 Lukiokoulutus Ammatillinen Ei hakenut Ei hakeneita Peruskoulun koulutus koulutukseen koulutukseen pääättäneet (%) (lkm) % lkm % lkm 2001 93 34706 92 23096 2,7 1753 63988 2002 94 33688 94 22589 2,6 1602 61477 2003 95 33512 94 22483 2,6 1555 60834 2004 95 34380 94 24374 2,1 1323 63523 2005 95 33706 94 24925 1,8 1129 63297 Lähde: Lääninhallitusten keskeiset arviot peruspalvelujen tilasta. Taulukko 5. Perusopetuksen päättäneiden sijoittuminen koulutukseen hakeneista 2001 2005 Peruskoulun päättäneet Lukiokoulutus Lukiokoulutukseen koulutus Ammatillinen sijoittuneiden osuus peruskoulun päättäneistä Ammatilliseen koulutukseen sijoittuneiden osuus peruskoulun päättäneistä Ei hakenut koulutukseen Ei hakenut koulutukseen lkm lkm %-osuus lkm %-osuus lkm %-osuus 2001 63988 34706 54,2 23096 36,1 1753 2,7 2002 61477 33688 54,8 22589 36,7 1602 2,6 2003 60834 33512 55,1 22483 37,0 1555 2,6 2004 63523 34380 54,1 24374 38,4 1323 2,1 2005 63297 33706 53,3 24925 39,4 1129 1,8 Lähde: Lääninhallitusten keskeiset arviot peruspalvelujen tilasta. Ammatillinen peruskoulutus Saatavuus Ammatillisen peruskoulutuksen suosio on viime vuosina kasvanut. Vuonna 2006 uusia opiskelijoita oli miltei 6 000 enemmän kuin vuonna 2002. Maakunnittain merkittävintä kasvu on ollut pääkaupunkiseudulla ja muissa kasvukeskuksissa.
38 Taulukko 6. Uudet opiskelijat ammatillisessa peruskoulutuksessa vuosina 2002 2006 maakunnittain 2002 2003 2004 2005 2006 Uudet Uudet Uudet Uudet Uudet opisk. opisk. opisk. opisk. opisk. Uusimaa 11 127 11 348 12 136 12 699 13 063 Varsinais-Suomi 4 318 4 228 4 309 4 492 4 712 Satakunta 2 422 2 473 2 667 2 612 2 550 Kanta-Häme 2 046 2 165 2 319 2 412 2 542 Pirkanmaa 4 714 4 443 4 969 5 267 5 467 Päijät-Häme 2 238 2 292 2 134 2 367 2 380 Kymenlaakso 1 913 1 846 1 961 2 052 1 994 Etelä-Karjala 1 253 1 238 1 255 1 180 1 323 Etelä-Savo 1 897 1 911 2 181 2 093 1 981 Pohjois-Savo 3 206 2 945 3 295 3 326 3 230 Pohjois-Karjala 2 147 2 189 2 029 2 462 2 272 Keski-Suomi 3 313 3 615 3 245 3 170 3 657 Etelä-Pohjanmaa 2 316 2 213 2 759 2 598 2 541 Pohjanmaa 1 842 1 888 1 916 1 906 2 161 Keski-Pohjanmaa 1 113 1 097 1 209 1 128 1 090 Pohjois-Pohjanmaa yhteensä 4 687 4 701 4 885 4 882 4 904 Kainuu 872 842 870 873 886 Lappi 2 550 2 531 2 710 2 745 2 865 Itä-Uusimaa 859 809 969 967 1 013 Yhteensä 54 833 54 774 57 818 59 231 60 631 Ammatillisen koulutuksen saatavuudesta ei toistaiseksi ole olemassa kattavia tietoja koulutuksen tosiasiallisesta saatavuudesta. (Lapin läänissä tehdyn selvityksen mukaan 73 prosenttia läänissä asuvista 16-vuotiaista asuu korkeintaan 10 kilometrin päässä ammatillisesta oppilaitoksesta ja 85 prosenttia korkeintaan 30 kilometrin päässä ammatillisesta oppilaitoksesta. ) Yhteishaun piirissä olevassa ammatillisessa peruskoulutuksessa on valtakunnan tasolla noin 1,2 ensisijaista hakijaa koulutuksen järjestäjän ilmoittamaa aloituspaikkaa kohden. Tällä tavoin arvioituna saatavuudessa on jonkin verran alueellisia eroja. Eniten opiskelupaikkoja suhteessa ensisijaisiin hakijoihin on Etelä-Pohjanmaalla, Pohjanmaalla ja Itä-Uudellamaalla ja vähiten Kainuussa. Ensisijaisia hakijoita ja aloituspaikkoja arvioitaessa on huomattava, että hakeutumishalukkuuteen vaikuttaa alueen alakohtainen koulutustarjonta.
39 Kuvio 5. Yhteishaun piirissä olevan ammatillisen peruskoulutuksen ensisijaiset hakijat suhteessa koulutuksen järjestäjän ilmoittamiin aloituspaikkoihin maakunnittain Yhteensä Itä-Uusimaa Lappi Kainuu Pohjois-Pohjanmaa Keski-Pohjanmaa Pohjanmaa Etelä-Pohjanmaa Keski-Suomi Pohjois-Karjala Pohjois-Savo Etelä-Savo Etelä-Karjala Kymenlaakso Päijät-Häme Pirkanmaa Kanta-Häme Satakunta Varsinas-Suomi Uusimaa 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 Ensisijaisia hakijoita suhteessa aloituspaikkoihin Johtopäätökset Valtakunnallisten ennakointitietojen mukaan eräillä aloilla tarvitaan nykyistä enemmän ammatillisen koulutuksen aloituspaikkoja. Ammatillisen koulutuksen vetovoimaisuus näyttääkin parantuneen selvästi. Saatavuuden osalta tilanne on kohtuullinen, mutta vaihtelee jonkin verran alueittain. Vaikuttavuus Kolmessa vuodessa ammatillisen peruskoulutuksen suorittaa aloittaneista noin 57 prosenttia. Neljässä vuodessa valmistuu noin 65 prosenttia.
40 Taulukko 7. Vuonna 2002 ammatillisen peruskoulutuksen 5 aloittaneiden tutkinnon suorittaminen vuoden 2005 loppuun mennessä maakunnittain Opiskelumaakunta Suoritettu tutkinto Uudet opiskelijat vuoden 2005 2002 yhteensä loppuun mennessä Saman alan ammatillinen tutkinto Koko maa yhteensä 46 815 100 % 28 249 60,3 % Manner-Suomi Uusimaa 9 038 100 4 825 53,4 Itä-Uusimaa 650 100 400 61,5 Varsinais-Suomi 3 657 100 2 194 60,0 Satakunta 2 114 100 1 181 55,9 Kanta-Häme 1 765 100 1 015 57,5 Pirkanmaa 3 979 100 2 512 63,1 Päijät-Häme 2 019 100 1 211 60,0 Kymenlaakso 1 596 100 964 60,4 Etelä-Karjala 1 053 100 686 65,1 Etelä-Savo 1 638 100 957 58,4 Pohjois-Savo 2 819 100 1 799 63,8 Pohjois-Karjala 1 803 100 1 203 66,7 Keski-Suomi 2 610 100 1 732 66,4 Etelä-Pohjanmaa 2 003 100 1 385 69,1 Pohjanmaa 1 515 100 1 016 67,1 Keski-Pohjanmaa 863 100 592 68,6 Pohjois-Pohjanmaa 4 240 100 2 534 59,8 Kainuu 797 100 572 71,8 Lappi 2 360 100 1 276 54,1 Lähde: Tilastokeskus Ammatillisesta peruskoulutuksesta valmistuneiden toimintaan vaikuttavat ympäröivät työmarkkinat. Vuonna 2004 ammatillisen perustutkinnon suorittaneista 6 työllisinä oli vuonna 2005 noin puolet ja opiskelemassa noin viidesosa. Uudellamaalla ja muissa kasvukeskuksissa työllisiä oli eniten. Opintojen jälkeen vähiten työssä tai opiskelemassa oltiin Kainuussa. 5 Luku ei sisällä näyttötutkintoon valmistavaa koulutusta eikä oppisopimuskoulutusta 6 Pois lukien näyttötutkintoon valmistava koulutus ja oppisopimus
41 Taulukko 8. Ammatillisen peruskoulutuksen vuonna 2004 suorittaneet pääasiallisen toiminnan mukaan vuonna 2005 maakunnittain Työlliset, % Työlliset opiskelijat ja opiskelijat, % Työlliset ja opiskelijat, % Koko maa 51,3 20,3 71,6 Uusimaa 60,8 20,7 81,4 Varsinais-Suomi 54,0 19,5 73,5 Satakunta 44,8 21,7 66,5 Kanta-Häme 50,3 19,3 69,6 Pirkanmaa 57,0 17,7 74,7 Päijät-Häme 50,7 20,2 70,9 Kymenlaakso 45,8 20,1 65,9 Etelä-Karjala 48,7 17,0 65,7 Etelä-Savo 42,7 21,4 64,1 Pohjois-Savo 51,3 20,0 71,3 Pohjois-Karjala 45,6 19,4 65,0 Keski-Suomi 46,0 22,4 68,4 Etelä-Pohjanmaa 48,6 23,8 72,4 Pohjanmaa 51,4 27,8 79,2 Keski-Pohjanmaa 49,4 25,2 74,5 Pohjois-Pohjanmaa 46,9 18,1 65,0 Kainuu 44,8 15,6 60,4 Lappi 43,7 21,3 65,0 Itä-uusimaa 54,9 19,8 74,6 Lähde: Tilastokeskus Johtopäätökset Ammatillisen peruskoulutuksen suorittaneista vajaa 72 prosenttia on työssä tai opiskelemassa vuoden kuluttua opintojen päättymisestä. Vuosituhannen alkuun verrattuna tilanne on parantunut vajaalla kolmella prosenttiyksiköllä. Alueelliset erot työllistymisessä ja opintoihin siirtymisessä ovat verrattain suuria. Ammatillisesta koulutuksesta ei ole käytettävissä suoria valtakunnallisia laatumittaimia. Opettajien kelpoisuudesta saadaan tietoa vuonna 2008. Ammatillisen koulutuksen tuottavuudesta ei ole saatavissa yleisesti käytössä olevaa vertailukelpoista tietoa. Nuorisotyön palvelujen saatavuus Nuorisolain (7 ) mukaan nuorisotyö ja -politiikka kuuluvat kunnan tehtäviin. Nuorisotyön toteuttamisesta vastaavat kunnat, nuorisoyhdistykset ja muut
42 nuorisotyötä tekevät järjestöt. Nuorisolain 7 :ssa säädetään kuntien nuorisotyöstä ja nuorisotyön tavoitteellisista peruspalveluista seuraavasti: Kunnan nuorisotyöhön ja -politiikkaan kuuluvat nuorten kasvatuksellinen ohjaus, toimitilat ja harrastusmahdollisuudet, tieto- ja neuvontapalvelut, nuorisoyhdistysten ja muiden nuorisoryhmien tuki, liikunnallinen, kulttuurinen, kansainvälinen ja monikulttuurinen nuorisotoiminta, nuorten ympäristökasvatus sekä tarvittaessa nuorten työpajapalvelut tai muut paikallisiin olosuhteisiin ja tarpeisiin sopivat toimintamuodot. Nuorisolain 8 :ssä säädetään nuorten osallistumisesta ja kuulemisesta: Nuorille on järjestettävä mahdollisuus osallistua paikallista ja alueellista nuorisotyötä ja -politiikkaa koskevien asioiden käsittelyyn. Lisäksi nuoria on kuultava heitä koskevissa asioissa. Nuorisolaissa kiinnitetään huomiota paikallisesti moniammatillisen yhteistyön merkitykseen nuorisotyön ja -politiikan toteuttamisessa. Lisäksi laissa on otettu huomioon kuntien nuorisotyöpalvelujen tuottaminen kuntien yhteistyönä. Lääninhallitusten nuorisotoimet arvioivat kuntien nuorisotyöpalveluja siten, että vuoden 2008 maaliskuussa valmistuu selvitys ja arviointi nuorisolain 8 :n tämän hetkisestä tilanteesta. Lisäksi läänin laativat selvityksen nuorisolain 7 :ssä mainittujen nuorisotyön peruspalvelujen toteutumisesta kunnissa. Vuosina 2003 2006 lääninhallitukset ovat arvioineet vuosittain nuorten työpajapalvelujen toteutumista kunnissa. Aikaisemmin tehtyjen selvitysten ja arviointien perusteella peruspalveluja on seuraavasti: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nuorisotiloja on noin 1100 (2003: 1117). Nuorten tieto- ja neuvontapalveluja on yli 200 kunnassa (2007: 217) Nuorten erilaisia vaikuttajaryhmiä on noin 180 kunnassa (2003). Lapsi- ja nuorisopoliittisia ohjelmia on tehty noin 130 kunnassa (2003). Nuorten työpajoja on noin 220 (2006) ja nuoria pajoissa noin 7000 vuodessa. Kunnissa on noin 3400 nuorisotyöntekijää. Johtopäätöksiä Lääninhallitukset arvioivat (2003), että nuorisotiloja on koko maassa aika kattavasti, mutta niistä huomattava osa on peruskorjauksen tarpeessa ja tilojen varustusta pitäisi modernisoida. Nuorten tieto- ja neuvontapalvelut ovat kunnallisten nuorisopalvelujen nopeinten kehittyvä alue. Internet -pohjaiseen järjestelmään on kehitetty nuorille suunnattu aloitekanava sekä kuulemisjärjestelmä, joiden avulla voidaan
43 osaltaan vastata nuorisolain 8 :n vaatimuksiin osallistumisesta ja kuulemisesta. Tieto- ja neuvontapalvelut tuotetaan suureksi osaksi alueellisina ja seutukunnallisina palveluina. Kunnissa on erilaisia nuorten vaikuttajaryhmiä, kuten nuorisovaltuustoja ja foorumeita, koulujen oppilaskuntia sekä lapsiparlamentteja. Esimerkiksi 9.11.2007 Tampereella pidettiin ensimmäinen valtakunnallinen lastenparlamentti, johon osallistui lapsia 219 kunnasta. Valtioneuvosto hyväksyy joulukuussa lapsi- ja nuorisopoliittisen kehittämisohjelman, joka valtakunnallisten tavoitteiden ohella linjaa myös alueellisten ja paikallisten ohjelmien valmistamista sekä päivittämistä. Näissä ohjelmissa tultaneen kuntakohtaisesti arvioimaan lasten ja nuorten kasvuympäristöä ja elinoloja sekä toimenpiteitä niiden parantamiseksi. Nuorten työpajatoimintaa kehitetään liittämällä siihen etsivän työn osio. Toiminnan kautta pyritään löytämään ne nuoret, jotka ovat jääneet tai ovat jäämässä yhteiskunnan aktiivisten toimenpiteiden ulkopuolelle. Tarkoitukseen suunnataan vuosittain 2,5 miljoonaa euroa vuonna 2008 2010. Nuorisotyöpalvelujen saatavuutta on tarkasteltu tähän asti lähinnä palvelujen lukumäärän ja laadun näkökulmasta. Arviointia on tarkoitus kehittää siten, että kunnassa olevat nuoret voisivat osallistua tähän arviointiin esimerkiksi nuorisovaltuustojen tai muiden nuorten vaikuttajaryhmien kautta. Myös uutta kehitteillä olevaa tieto- ja neuvontapalvelujen yhteyteen tulevaa kuulemisjärjestelmää on tarkoitus hyödyntää nuorten mielipiteiden esille saamiseksi. Liikuntatoimen palvelujen saatavuus Liikuntalain mukaan kunnan tulee luoda edellytyksiä kuntalaisten liikunnalle kehittämällä paikallista ja alueellista yhteistyötä sekä terveyttä edistävää liikuntaa, tukemalla kansalaistoimintaa, tarjoamalla liikuntapaikkoja sekä järjestämällä liikuntaa ottaen huomioon myös erityisryhmät. Kunnat saavat valtionosuutta ja valtionavustusta näiden tehtävien järjestämiseksi. Kunnassa liikuntapalvelut voidaan järjestää kunnan omana, liikuntaja urheiluseurojen toteuttamana tai yksityisen sektorin toimesta. Liikunta- ja urheiluseurojen osuus palvelujen järjestäjänä on erittäin merkittävä lasten ja nuorten kohdalla. Liikuntapalvelujen saatavuuden indikaattorina käytetään väestön liikuntaaktiivisuuden määrää ja laatua. Kansallinen liikuntatutkimuksen mukaan vuosina 2005 2006 3 18-vuotiaista 91 prosenttia kertoo harrastavansa liikuntaa ja urheilua. Tulosen mukaan nykyajan lapsista ja nuorista paljon useampi harrastaa liikuntaa ja urheilua tällä hetkellä kuin vuonna 1995, jolloin liikuntaa harrastavia oli 76 prosenttia kaikista lapsista ja nuorista. Lasten liikunta näyttää muuttuneen pysyvästi päivittäisestä pihalla ja lähialueilla leikkimisestä ja pelaamisesta enemmän
44 määrätyin ajoin tapahtuvaksi lajien harjoittelemiseksi. Poikien ja tyttöjen välillä ei ole eroa urheilun ja liikunnan harrastamisessa yleensä. Myöskään alueellisia eroja ei ole havaittavissa. Paikkakuntatyyppi (kaupunki vs maaseutu) ei aiheuta merkittäviä eroja. Kaikista 3 18-vuotiaista lapsista 42 prosenttia harrastaa urheiluseurassa. Urheiluseurojen ulkopuolisista lapsista ja nuorista enemmän kuin kaksi viidestä on kiinnostunut seuratoiminnasta. Käytännössä tämä tietää 250 000 lapsen potentiaalia. Aikuisten 19 65-vuotiaiden kohdalla voidaan kansallisen liikuntatutkimuksen mukaan havaita, että yli miljoona suomalaista liikkuu vähintään viidesti viikossa. Taulukko 9. Liikuntaharrastuskertojen lukumäärä 19 65-vuotiaiden keskuudessa 1997 98 2001 02 2005 06 Lkm. % Lkm. % % Lkm % Vähintään 5 krt./viikko 1 139 000 35 1 112 000 34 1 181 000 36 4 kertaa/viikko 344 000 11 388 000 12 426 000 13 3 kertaa/viikko 696 000 22 721 000 22 742 000 23 2 kertaa/viikko 537 000 17 512 000 16 477 000 14 1 kerta/viikko 255 000 8 259 000 8 240 000 7 2-3 kertaa/kuukausi 52 500 2 53 500 2 54 000 2 Harvemmin 51 000 2 61 500 2 61 000 2 Ei koskaan 105 500 3 118 000 4 97 000 3 Ei osaa sanoa 24 000 1 22 500 1 13 000 Johtopäätökset Liikunta-aktiivisuus on yhtä suurta koko maassa. Aiempaan nähden naiset ovat lisänneet liikunnan harrastamisen kertoja viikossa. Miesten kohdalla liikunta-aktiivisuus on säilynyt paljolti ennallaan. Tutkimuksen mukaan enemmistö aikuisväestöstä liikkuu terveyttä edistävällä tavalla. Terveyttä edistävän liikunnan tunnusmerkit täyttyvät aikaisempaa enemmän. Naisista suurempi osa kuin miehistä liikkuu riittävästi. Aikuisväestön osalta eniten potentiaalisia harrastajia on uinnilla (311 000) ja kuntosaliharjoittelulla (202 000). Liikuntapalvelujen saatavuustekijänä liikuntapaikkojen käyttömaksut ovat keskeisiä. Lääninhallitusten suorittama käyttömaksupolitiikan arviointi (osittain kesken) kuvaa maksujen vaihtelevan huomattavasti liikuntamuotojen kesken ja paikkakuntien välillä. Myös käyttömaksujen kohoamista pidetään tulevaisuudessa todennäköisenä ja samalla uhkana liikuntapaikkojen tasa-arvoiselle saatavuudelle erityisesti lasten ja nuorten sekä erityisryhmien kohdalla.
45 Liikuntapalvelujen laatu ja monipuolisuus ovat lisääntyneet. Arvion mukaan kunnan liikuntatoimen ja terveystoimen yhteistyö on lisääntynyt terveyttä edistävien liikuntapalvelujen tarjonnassa. Tätä ovat osaltaan edistäneen poikkihallinnolliset kansalliset ohjelmat kuten Kunnossa kaiken ikää ja Terveyttä edistävän liikunnan ohjelmat. Liikuntapalvelujen tarjonta voi vaihdella huomattavasti kunnasta riippuen, sillä kunnat ovat itsenäisiä hallinnollisia toimijoita, erilaisia hyvinvointiajattelultaan ja resursseiltaan. Liikuntapalvelujen kehittämisen kannalta on tärkeää, että kunnalla on tietoa ja strategista näkemystä toisaalta eri väestöryhmien tarpeista kunnassa, toisaalta keinoista palvelujen järjestämiseksi yhteistyössä muiden hallintokuntien ja eri toimijoiden kanssa. Strategisiin linjauksiin perustuva palvelutarjonnan kehittäminen edellyttäisi, että kuntien liikuntatoimen hallinto- ja johtotehtävissä olisi asiantuntevaa henkilöstöä. Liikuntapalvelujen tasa-arvoisen saatavuuden lisäämiseksi hallituskaudella 2007 2010 vahvistetaan resurssi- ja informaatio-ohjausta ottamalla huomioon hallitusohjelmassa olevien terveyden edistämisen sekä lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin politiikkaohjelmien linjaukset. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen yhteydessä etsitään myös liikuntapalveluiden uudenlaisia tuottamistapoja. Opetusministeriön hallinnoima valtakunnallinen ESR -kehittämishanke Kolmas sektori hyvinvointipalvelujen tarjoajana 2007 2013 tuo mahdollisuuksia kehittää uusia toimintamalleja sekä kuntien ja kolmannen sektorin toimijoiden kumppanuutta liikunnan hyvinvointipalvelujen tarjoamiseksi eri väestöryhmille. Kirjasto- ja tietopalvelut Jokaisessa kunnassa on kirjasto ja kunnat rahoittavat kirjastopalveluja merkittävällä osuudella. Kirjastolain mukaan yleisten kirjastojen kirjasto- ja tietopalvelujen tavoitteena on edistää väestön yhtäläisiä mahdollisuuksia sivistykseen, kirjallisuuden ja taiteen harrastukseen, jatkuvaan tietojen, taitojen ja kansalaisvalmiuksien kehittämiseen, kansainvälistymiseen sekä elinikäiseen oppimiseen. Kirjastotoiminnassa tavoitteena on edistää myös virtuaalisen ja vuorovaikutteisten verkkopalvelujen ja niiden sivistyksellisten sisältöjen kehittymistä. Kirjasto- ja tietopalvelujen järjestäminen on kirjastolain mukaan kunnan tehtävä ja kunnat myös rahoittavat palveluja merkittävällä osuudella. Valtionosuutta ne saavat opetus- ja kulttuuritoimen rahoituslain mukaisesti kirjastotoiminnan käyttökustannuksiin sekä kirjastojen perustamishankkeisiin opetusministeriön vahvistaman rahoitussuunnitelman perusteella. Lisäksi opetusministeriö ja lääninhallitukset myöntävät kuntien hakemuksesta valtionavustuksia kirjastojen kokeilu- ja kehittämishankkeisiin.
46 Kirjasto- ja tietopalveluja käyttävät kaikki ikäryhmät. Selvityksissä on arvioitu, että kirjastojen välitön ja välillinen käyttö koskee 80 prosenttia maan väestöstä. Kirjasto- ja tietopalvelut ovat kuntien käytetyimpiä peruspalveluja. Erityisen korkealla kirjaston käyttö nousee lasten ja nuorten keskuudessa. Kirjastot ovat lisänneet koulujen ja oppilaitosten kanssa tehtävää yhteistyötä. Kirjasto- ja tietopalvelujen saavutettavuus on säilynyt toimipisteiden määrän perusteella kattavana. Vuosina 2002 2006 on lakkautettu laitoksissa toimivia kirjastoja ja pieniä sivukirjastoja. Kirjastoautojen lukumäärä on laskenut 197 autosta 172 autoon, mikä on heikentänyt haja-asutusalueiden kirjastopalvelujen saavutettavuutta. Kuntien Paras -hankkeen yhteydessä tulee varmistaa kattavan fyysisen kirjastoverkon säilyminen kuntalaisten lähipalveluna, jota täydentää kuntien yhteiset alueelliset kirjastoautopalvelut. Kuntaliitoksista huolimatta on edelleen tärkeää, että kunnat tiivistävät yhteistyötään kirjasto- ja tietopalvelujen järjestämiseksi, jotta yhteiset voimavarat saadaan tehokkaaseen käyttöön ja kirjastot voivat entistä enemmän erikoistua omaan ydinosaamiseen. Kirjastojen lainaus ja fyysiset käynnit ovat lisääntyneet aina vuoteen 2004, jonka jälkeen lainaus ja käynnit ovat hienoisesti laskeneet. Käyttö on edelleen maailman huippua. Kirjastojen verkkopalveluihin tehdyt verkkokäynnit ovat kasvaneet vuosi vuodelta ja yltävät lähes fyysisten käyntien määrään. Kirjastojen kehittämät verkkopalvelut ovat parantaneet kirjastojen palvelujen laatua ja asiakaspalvelua sekä tehostaneet aineiston käyttöä. Kuntien asiakastyytyväisyyskyselyissä kirjastopalvelut ovat olleet kärkisijoilla. Kirjastojen tuottavuus henkilötyövuosilla mitattuna on lisääntynyt, kun uudet palvelut on tuotettu ilman henkilötyövuosien määrän kasvua. Kirjastojen kustannuskehitys on ollut keskimääräistä pienempi. Monipuolisen ammatillisen osaamisen turvaaminen on jatkossa ratkaisevan tärkeää laadukkaiden ja riittävien kirjasto- ja tietopalvelujen tuottamiseksi. Yleinen kirjasto on maamme ainoa kauno- ja yleisen tietokirjallisuuden asiantuntijaorganisaatio, joka tavoittaa kaikki asukkaat. Viime vuosina kirjastoaineiston hankinta asukaslukuun suhteutettuna on pysynyt samana, mutta aineistotarjonnassa on huomattavia eroja kirjastojen välillä. Kaikkia yleisiä kirjastoja hyödyttävät verkkopalvelut on tuotettu pääosin keskitetysti. Opetusministeriö on ostanut keskitetyt verkkopalvelut Kansalliskirjastolta ja Helsingin kaupunginkirjastolta yleisten kirjastojen keskuskirjastolta. Tarkoitusta varten on käytetty kirjastojen kokeilu- ja kehittämistoimintaan varattuja veikkausvoittovaroja. Järjestelyllä on turvattu, että kaikki kirjastot ovat voineet hyödyntää ostettuja palveluita. Keskitettyjen verkkopalvelujen merkityksen edelleen kasvaessa tulee niiden rahoitus vakinaistaa. Nykyisen valtionosuusjärjestelmän sisällä on rahoitettu yleisten kirjastojen keskuskirjaston ja maakuntakirjastojen lakisääteisiä tehtäviä. Opetusministeriön ja lääninhallitusten tulossopimusten mukaisesti lääninhallitukset tuottavat vuosittain ajantasaista tietoa kirjasto- ja tietopalvelujen tilasta alueellaan.
47 Taulukko 10. Yleisten kirjastojen keskeisiä tunnuslukuja Vuosi 2002 2003 2004 2005 2006 Kirjastot 986 968 957 939 927 Kirjastoautot 197 192 187 182 172 Lainaus 106,9 milj. 108,4 milj. 109,7 milj. 105,6 milj. 102,6 milj. Kävijät 66 milj. 66 milj. 66,7 milj. 62,4 milj. 59,5 milj. Verkkokäynnit 43,7 milj. 35 milj.* 41 milj. 47,1 milj. 53 milj. Aineistohankinta/kpl 1,93 milj. 1, 89 milj. 1,91 milj. 1,88 milj. 1,90 milj. Henkilötyövuosia 4 217 4 230 4 254 4 210 4 202 Nettomenot / asukas** 43 euroa 45 euroa 46 euroa 48 euroa 49 euroa Lähde: Yleisten kirjastojen tilastotietokanta: http://tilastot.kirjastot.fi/ * = Tilastointiohjeistuksen tarkennus ** = Lähde: Tilastokeskus, kuntien talous- ja toimintatilastot, vuosi 2006 ennakkotietona Johtopäätökset Kuntien yhteisten kirjastolaitosten aikaan saamista voidaan tukea valtionavustusten kohdentamisella. Kirjastoalan täydennyskoulutusta tulee tehostaa ja koordinoida koko maan kattavana. Kansallisissa linjauksissa yleisten kirjastojen merkitystä kaikkia kansalaisia koskevana tiedon ja kulttuurin asiantuntijaorganisaationa tulee edelleen painottaa. Vakiintuneet ja kaikkien kirjastojen tarvitsemat keskitetyt verkkopalvelut tulee siirtää budjettirahoituksen piiriin ja kirjastojen kokeilu- ja kehittämistoimintaan varatut veikkausvoittovarat kohdistaa uusien innovaatioiden sekä uuden sukupolven kirjastopalvelujen kehittämiseen. Kulttuuripalvelujen saatavuus Kunnat ylläpitävät ja avustavat mittavaa kulttuuri- ja vapaa-aikapalvelujen verkostoa. Maassamme on yli 200 ammatillisesti toimivaa kulttuuri- ja taidelaitosta, joista kunnallisia on puolet, sekä yli 70 kulttuuri- ja kongressitaloa. Vuoden 2006 alustavien käyttökustannustietojen mukaan kunnat käyttivät taiteen perusopetukseen 70 miljoonaa euroa, ja toiminnassa oli mukana yli 100 000 lasta. Taidelaitoksiin (teatterit, orkesterit ja museot) kunnat käyttivät vuonna 2006 yhteensä 228 miljoonaa euroa. Kulttuuripalvelut ovat oleellinen osa ihmisten arkea, joilla vahvistetaan ihmisten osallisuutta, luovuutta ja henkistä hyvinvointia sekä ylläpidetään
48 kulttuuriperintöä ja infrastruktuuria. Kunnan muulla kulttuuritoiminnalla tuetaan monipuolisia paikallisia ja alueellisia kulttuuripalveluja, avustetaan taiteilijoita, kuntalaisten harrastustoimintaa ja paikallisia toimijoita, järjestetään tapahtumia ja ylläpidetään kotiseututyötä. Kunnat käyttivät muuhun kulttuuritoimintaan vuonna 2006 yhteensä lähes 120 miljoonaa euroa. Yhteensä kunnan panostus kulttuuripalveluihin on lähes 418 miljoonaa euroa eli lähes 80 euroa/asukas.
49 II Sosiaali- ja terveyspalvelut Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveystoimen menot käyttökustannukset olivat yhteensä 15,2 miljardia euroa, mikä on 53,2 prosenttia kuntien käyttömenoista. Kustannukset kasvoivat 6,1 prosenttia edellisestä vuodesta. Vuonna 2005 asukaskohtaiset menot olivat keskimääräin 1101 euroa (1034 euroa painotettu keskiarvo) ja keskihajonta oli 229 euroa. Vaihteluväli oli 509 2209 euroa asukasta kohti Kuntakortin tiedot). Sosiaali- ja terveyspalvelujen menojen osuus kunnan kokonaismenoista vaihtelee huomattavasti. Keskimäärin toimialan menojen osuus oli 52,0 prosenttia vuonna 2005. Alhaisin osuus oli 32,1 prosenttia ja korkein 66,4. Luvuissa ei ole mukana Kainuun maakunnan kuntien tietoja. Sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen kokonaistuottavuus on laskenut koko 2000-luvun. Poikkeuksena oli vuosi 2005, jolloin tuottavuus kasvoi. Tuottavuuden kasvu johtui tuotoksen merkittävästä kasvusta. Viime vuonna tuottavuus kääntyi ennakkotietojen mukaan jälleen laskuun. Molemmilla toimialoilla palveluja tuotettiin enemmän kuin vuotta aiemmin. Palvelujen järjestämiseen käytetyt resurssit kasvoivat enemmän kuin tuotettujen palvelujen määrä. Perusterveydenhuollon lääkäripalvelut ja kiireettömän hoidon vastaanotto Lääkärikäynnit terveyskeskuksissa ovat vähentyneet 1990-luvun loppupuolelta alkaen, samanaikaisesti muun ammattihenkilökunnan käynnit ovat lisääntyneet. Väestöön suhteutettuna terveyskeskuskäyntejä oli 4,7 vuonna 2006, joista lääkärikäyntejä 1,7 (mukana ei ole hammashuollon käyntejä). Toiminnoittain tarkasteltuna väestöön suhteutetut ja absoluuttiset käyntimäärät ovat vuosina 1997 2006 lisääntyneet äitiysneuvolassa, työterveyshuollossa ja fysioterapiassa. Eniten terveyskeskuslääkärissä käyvät 65 vuotta täyttäneet. Heillä käyntejä on viime vuosina ollut keskimäärin 2,6. Alle 15-vuotiaiden keskimääräisten käyntien määrä on tarkasteluajanjaksolla vaihdellut 1,8 ja 2,5 käynnin välillä, ollen 1,8 vuonna 2006. Työikäisen väestön keskimääräiset terveyskeskuslääkärikäynnit ovat vähentyneet 1,7 käynnistä vuonna 2000 noin 1,5 käyntiin vuonna 2006.
50 Taulukko 11. Avohoitokäynnit terveyskeskuksissa vuosina 1985 2006 sekä väestöön suhteutetut asukaskohtaiset käyntimäärät Vuosi Käynnit muun ammattihenkilökunnan luona Kaikki avohoitokäynnit yhteensä Lääkärikäynnit Avohoitokäynnit / asukas Lääkärikäynnit / asukas 1985 10 357 528 15 255 312 25 612 840 5,2 2,1 1986 10 373 769 13 038 212 23 411 981 4,8 2,1 1987 10 338 434 12 491 533 22 829 967 4,6 2,1 1988 9 990 689 12 563 310 22 553 999 4,6 2,0 1989 9 702 515 12 664 927 22 367 442 4,5 2,0 1990 9 636 395 12 560 632 22 197 217 4,4 1,9 1991 9 950 334 12 485 097 22 435 431 4,5 2,0 1992 10 171 290 12 341 376 22 512 666 4,5 2,0 1993 9 857 471 12 237 895 22 095 366 4,4 1,9 1994 9 688 712 12 853 679 22 542 391 4,4 1,9 1995 10 362 787 13 396 310 23 759 097 4,6 2,0 1996 10 650 523 14 533 277 25 183 800 4,9 2,1 1997 10 722 214 14 579 001 25 301 215 4,9 2,1 1998 10 612 543 14 383 931 24 996 474 4,8 2,1 1999 10 489 119 14 505 674 24 994 793 4,8 2,0 2000 10 350 203 14 780 280 25 130 483 4,9 2,0 2001 10 002 715 15 081 313 25 084 028 4,8 1,9 2002 9 624 200 15 319 293 24 943 493 4,8 1,8 2003 9 444 252 15 424 472 24 868 724 4,8 1,8 2004 9 204 384 15 758 567 24 962 951 4,8 1,8 2005 9 363 661 16 265 880 25 629 541 4,9 1,8 2006 9 072 828 15 804 191 24 877 019 4,7 1,7 (Väestötiedot vuosilta 1990 2006 on poimittu Sotka -tietokannasta (tilanne 31.12.). Vuoden 1989 ja sitä aikaisemmat väestötiedot on poimittu Tilastollisista vuosikirjoista 1986 1991)
51 Kuvio 6. Lääkärikäynnit asukasta kohden ikäryhmittäin vuosina 1994 2006 Käynnit/asukas 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Alle 15-vuotiaat 15 64-vuotiaat 65-vuotta täyttäneet Kaikki käynnit yhteensä Perusterveydenhuollon kiireettömän hoidon saatavuutta kuvataan karttaliitteessä 4. Erikoissairaanhoidon palvelut Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon suhde Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon painotuksessa ei ole tapahtunut olennaista muutosta vuosina 2002 2006 menojen kautta tarkasteltuna. Erikoissairaanhoidon menot ovat kasvaneet jokseenkin samaan tahtiin muun terveydenhuollon kanssa. Niinpä erikoissairaanhoidon osuus kunnallisen terveydenhuollon menoista on pysynyt vuosina 2002 2006 vakaasti noin 60 prosentissa. Palvelutuotannon määrä ja kustannukset Erikoissairaanhoidon palvelutuotannon määrä on kasvanut merkittävästi vuosina 2002 2006. Palvelutuotannon kokonaismäärä on kasvanut somaattisessa erikoissairaanhoidossa noin 9 prosenttia, hoitojaksojen määrä vajaat 9 prosenttia, ajanvarauskäyntien määrä runsaat 8 prosenttia päivystyskäyntien määrä runsaat 2 prosenttia. Samaan aikaan hoitopäivien kokonaismäärä on vähentynyt vajaat 6 prosenttia. Keskimääräinen hoitoaika on jatkanut lyhenemistään ja oli 3,7 vuorokautta vuonna 2006.
52 Kuvio 7. Sairaaloiden palvelutuotannon ja kustannusten kehitys 2002 2006, vuosi 2002 = 100 7 115 110 105 100 95 2002 2003 2004 2005 2006 Hoitojaksot Ajanvarauskäynnit Päivystyskäynnit Kustannukset Tuottavuus Erikoissairaanhoidon tuottavuus (episodituottavuus) on jatkanut hidasta laskua, tuottavuus laski noin 1,1 prosenttia vuodessa vuosina 2002 2006. Sairaaloiden väliset tuottavuuserot ovat edelleen suuria, tosin erot ovat merkittävästi kaventuneet vuodesta 1998 vuoteen 2006 8, ajanjaksona josta vertailukelpoisia tietoja on saatavilla. Tuottavuuden tarkastelussa ei oteta huomioon hoidon laadussa tai vaikuttavuudessa tapahtuneita muutoksia, vaan verrataan palvelutuotannon määrän kehitystä voimavarojen määrän muutoksiin. Tuottavuuden arviointi on perusteltua silloin kun halutaan tietoa kuinka paljon palveluja käytössä olevilla voimavaroilla on saatu aikaiseksi. Kuvio 8. Sairaaloiden tuotoksen (episodituotos), kustannusten ja tuottavuuden kehitys 2002 2006, vuosi 2002 = 100 115 110 105 100 95 90 2002 2003 2004 2005 2006 Tuotos Kustannukset Tuottavuus (Lähde: Stakes 2007) 7 Palvelutuotantoa kuvaavat tiedot on painotettu hoidon vaikeusasteella ja kustannukset on deflatoitu vuoden 2006 kustannus- ja hintatasoon Tilastokeskuksen julkaisemalla kunnallisen terveydenhuollon hintaindeksillä. Käytetyt menetelmät on kuvattu julkaisussa Stakes (2007b) 8 Ero tuottavuudeltaan parhaimman ja heikoimman yliopistosairaalan välillä on kaventunut vuosina 1998 2006 33 prosentista 16 prosenttiin, keskussairaaloiden kohdalla 44 prosentista 32 prosenttiin ja aluesairaaloiden kohdalla 38 prosentista 24 prosenttiin (Stakes 2007)
53 Vaikuttavuus Sairaalahoidon vaikuttavuus on selvästi parantunut 2000-luvun alussa. Vaikka vaikuttavuuden rutiinimainen mittaaminen on vaikeaa ja työlästä, on viime vuosina erityisesti Stakesin vetämän PERFECT -hankkeen toimesta onnistuttu kehittämään terveydenhuollon rekistereitä hyödyntäviä arviointija mittaamismenetelmiä, joilla vaikuttavuutta voidaan kuvata normaaleissa hoito-olosuhteissa 9. Vaikuttavuutta arvioidaan muun muassa kuolleisuudella, kotiutumisella ja lisäelinvuosilla. Kustannuksista arvioidaan sairaalahoidon (avo- ja vuodeosastohoito) kustannukset ja lääkekustannukset (avohoidon reseptilääkkeet). Alustavien tulosten mukaan esimerkiksi sydäninfarktin hoidon vaikuttavuus on parantunut merkittävästi 1998 2003 elinajanodotteella mitattuna. Miesten elinajanodote sydäninfarktin jälkeen on kasvanut 6,5 kuukautta ja naisten 9 kuukautta. Hoitokustannukset ovat vastaavana ajankohtana kasvaneet 2100 2400 euroa potilasta kohti. Aivoinfarktin kohdalla kehitys on ollut samansuuntainen. Elinajanodote on 1999 2003 kasvanut 2 kuukaudella ja hoitokustannukset 430 euroa potilasta kohti. Lonkkamurtuman hoidon kustannukset potilasta kohti ovat kasvaneet 1999 2003 noin 2600 euroa ja elinajanodote on pidentynyt 2 kuukaudella. Lonkkamurtumissa muutos elinajanodotteessa ei tosin ole keskeisin vaikuttavuusmitta. Myönteisestä yleiskehityksestä huolimatta, hoitojen vaikuttavuudessa on huomattavia alueellisia ja tuottajakohtaisia eroja. Alustavat ja karkeat kustannusvaikuttavuuslaskelmat viittaavat siihen, että sydäninfarktin ja aivoinfarktin hoidon kustannusvaikuttavuus on erinomainen. Sydäninfarktihoidolla saavutetun lisäelinvuoden hinta on 2800 4600 euroa ja aivoinfarktin hoidolla saavutetun lisäelinvuoden hinta on noin 2400 euroa. Kuvio 9. Eräiden PERFECT -hankkeessa tarkasteltujen hoitojen kustannusvaikuttavuuden kehitys 1998 2003, kustannus lisäelinvuotta kohti, so. kuinka paljon yhden lisäelinvuoden saavuttaminen on tullut maksamaan eri hoidoissa. 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 Aivoinfarkti (1999 2003) (Lähde: Häkkinen 2007) 2 580 2 800 Sydäninfarkti, naiset 4 431 Sydäninfarkti, miehet 15 600 Lonkkamurtuma (1999 2003) 9 PERFECT -hankkeessa luodaan indikaattoreita ja malleja, joiden avulla on mahdollista arvioida eri rekisteri- ja tilastotietoihin perustuen erikoissairaanhoidon hoitoketjuihin sisältyviä palveluja, niiden vaikuttavuutta ja kustannus-vaikuttavuutta alueiden, sairaaloiden ja väestöryhmien kesken. Tarkastelun kohteena ovat sydäninfarkti (Häkkinen ym. 2007), lonkkamurtumat, pienipainoisten keskosten hoito (Lehtonen ym. 2007), aivohalvaus (Meretoja ym. 2007), rintasyöpä, tekonivelkirurgia (Remes ym. 2007) ja skitsofrenia.
54 Ei-kiireellisen hoidon saatavuus Hoitotakuun myötä pääsy ei-kiireellisiin toimenpiteisiin erikoissairaanhoidossa on selvästi parantunut. Hoitotakuun käynnistymisvuonna 2005 yli 6 kuukautta toimenpiteeseen jonottaneiden määrä väheni hieman edellisvuoteen verrattuna ja 2006 huomattavasti, 21 prosentista 12 prosenttiin. Alueelliset erot eikiireellisiin toimenpiteisiin pääsyssä vähenivät hieman vuosina 2005 ja 2006 (Mikkola ym. 2007). Stakesin Suomalaisten hyvinvointi -tutkimuksen mukaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman kauan odottaneiden osuus väheni hieman vuosina 2004 2006, noin 12 prosentista vajaaseen 11 prosenttiin. Kohtuuttoman kauan hoitoon pääsyä odottaneista noin kolmannes oli jonottanut sairaalan poliklinikalle tai sairaalassa suoritettavaan toimenpiteeseen. (Klavus ym. 2008) Perusterveydenhuollon neuvolapalvelut Lastenneuvolan lääkärikäyntejä on vuodesta 1985 vuoteen 1995 ollut yli 350 000. Vuodesta 1994 lähtien käyntien määrä on tasaisesti vuoteen 2005, josta vuonna 2006 käynnit hieman lisääntyivät, ollen runsaat 260 000. Kuvio 10. Lastenneuvola- ja äitiysneuvolakäynnit vuosina 1997 2006 1 200 000 500 000 Muun ammattihenkilökunnan käynnit 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 400 000 300 000 200 000 100 000 Lääkärikäynnit 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0 Äitiysneuvola, muu ammattihenkilö lastenneuvola, muu ammattihenkilö Äitiysneuvola, lääkäri lastenneuvola, lääkäri Ikäryhmän väestöön suhteutetuissa äitiys- ja lastenneuvolakäynneissä on tarkasteluajanjaksolla kymmenen viime vuoden aikana tapahtunut melko pieniä muutoksia. Äitiysneuvolan lääkärikäyntejä on tarkasteluajanjaksolla ollut 0,2 käyntiä jokaista 15 44-vuotiasta naista kohti. Muun ammattihenkilökunnan käynnit ovat lisääntyneet 0,7 käynnistä 0,8 käyntiin jokaista 15 44-vuotiasta kohti. Lastenneuvolan lääkärikäynnit ovat vuodesta 1997 vähentyneet 0,7 käynnistä 0,6 käyntiin jokaista 0 7-vuotiasta kohti.
55 Saatavuus Äitiys- ja lastenneuvolapalvelut kohdistuvat isoon osaan väestöä vuosittain. Noin 58 000 äitiä ja osa heidän puolisoistaan asioi äitiysneuvolassa vuosittain. Lastenneuvolassa asioi vuosittain noin 400 000 lasta ja arvioilta 600 000 vanhempaa. Neuvoloissa asioivat lähes kaikki lasta odottavat ja alle kouluikäistä lasta kasvattavat perheet. Siirryttäessä normiohjauksesta informaatio-ohjaukseen vuonna 1993 kunnat saivat vapaasti päättää kansanterveystyön järjestämisestä. Vuoden 2006 alussa voimaan astuneissa kansanterveyslain muutoksissa sanotaan selkeästi, että kunnan tulee huolehtia kunnan asukkaiden terveysneuvonnasta ja terveystarkastuksista mukaan lukien ehkäisyneuvonta, raskaana olevien naisten sekä lasten ja heidän perheidensä neuvolapalvelut. Vuonna 2007 Suomessa on arviolta noin 800 neuvolaa. Vuonna 2005 tehdyn ensimmäisen kansallisen äitiys- ja lastenneuvolatyön selvityksen mukaan neuvolatoiminnan johtaminen, henkilöstövoimavarat ja palvelujen sisältö sekä toimintatavat vaihtelivat eri puolilla maata. Tulosten perusteella voitiin sanoa, että neuvolapalveluiden perusta oli kunnossa, mutta rapautumisen merkkejä oli olemassa. Väestö ei tällöin ollut tasa-arvoisessa asemassa maan eri osassa palvelujen saannissa. Neuvolapalvelujen tila Lasten ehkäisevien terveyspalvelujen kehityksestä ei ole saatavilla systemaattista seurantatietoa. Tämän vuoksi tehtiin vuonna 2007 Lasten ja nuorten ehkäisevien terveyspalvelujen suunnittelu ja johtaminen terveyskeskuksissa -esitutkimus, jonka neuvolatyötä käsittelevä raportti on käsikirjoitusvaiheessa. Esitutkimukseen osallistui 185 terveyskeskusta (80 %). Esitutkimuksen perusteella on tarkoituksena määritellä ydintieto, jota jatkossa seurataan osana kehitteillä olevaa terveyden edistämisen seurantaa. Terveyskeskukset saavat esitutkimuksesta vertailukelpoista tietoa palvelujen nykytilasta ja kehittämistarpeista. Vuonna 2007 terveyskeskuksista 85 prosentissa oli johtava hoitaja tai vastaava hoitotyön johtaja. Vuonna 2004 vastaava prosenttiosuus oli 65. Noin kahdessa kolmasosassa terveyskeskuksia oli neuvolatyön johtamisesta kokonaisuutena vastaava henkilö sekä vuonna 2004 ja vuonna 2007. Neuvolatyön onnistuminen tarvitsee tuekseen johtamista. Neuvolatyön kehittymisen ja lapsiperheiden terveyden edistymisen kannalta on olennaista, että neuvolatyön kokonaisuudesta terveyskeskuksessa vastaavat lääketieteen ja hoitotyön edustajat on selkeästi nimetty, ja heille on annettu riittävät toimintaedellytykset. Vuoden 2004 lopussa ilmestynyttä Lastenneuvolaopasta, joka sisältää suosituksia lastenneuvolatyön järjestämisestä, oli vuoden 2007 esitutkimuksen mukaan käsitelty noin kolmasosassa kunnallisia luottamuselimiä. Parhaiten oppaan sisältämistä suosituksista olivat tietoisia terveydenhoitajat. Noin kahdessa kolmasosassa terveyskeskuksia niitä oli käsitelty heidän kanssaan ja pää-
56 tetty tarvittavista toimenpiteistä. Kolmasosalle terveyskeskusten johtoryhmistä lastenneuvolaopas oli jaettu tiedoksi, mutta päätöksenteon perustana sitä käytti joka kymmenes johtoryhmä. Kahdessa viidesosassa johtoryhmiä lastenneuvolaopasta ei ollut käsitelty lainkaan. Erillinen neuvolatyön toimintasuunnitelma ja -kertomus oli tehty puolessa terveyskeskuksia. Noin kahdessa viidesosassa terveyskeskuksia toimintasuunnitelma oli tehty osana terveyskeskuksen muita vastaavia suunnitelmia ja kolmasosassa toimintakertomus osana vastaavia kertomuksia. Tällöin neuvolatyötä oli käsitelty yleensä muutamilla lauseilla. Neljäsosassa terveyskeskuksia toimintasuunnitelma ja kolmasosassa toimintakertomus hyväksyttiin lautakuntatasolla. Toimintakertomuksissa käytettiin määrällisiä, summatiivisia tunnuslukuja neuvolatoiminnan kuvaamiseen. Lähes 60 prosenttia terveyskeskuksista ilmoitti, ettei erittele budjetissaan erikseen neuvolatoimintojen käyttömenoja. Lähes kaikissa terveyskeskuksissa oli sähköinen tietojärjestelmä neuvoloiden käytössä. Terveydenhoitajien henkilöstömitoitus oli neuvolatyön suositusten mukainen noin 60 prosentissa äitiysneuvoloita ja 50 prosentissa lastenneuvoloita. Tarvearviointi vaikutti eniten terveydenhoitajien henkilötyöpanokseen. Lääkäreiden henkilöstömitoitus oli neuvolatyön suositusten mukainen noin 60 prosentissa äitiysneuvoloita ja 30 prosentissa lastenneuvoloita. Lääkäreiden henkilötyöpanokseen vaikutti eniten henkilöstön saatavuus. Henkilöstömitoituksen kehityssuunnan tarkastelun osalta voidaan todeta, että tilanne on ehkä mennyt hivenen parempaan suuntaan verrattaessa vuoden 2004 tietoihin. Eri aikoina kerätyt tiedot eivät ole suoraan verrannollisia keskenään, jonka vuoksi analyysi tältä osin on kesken. Henkilöstömitoituksen tietoja ei terveyskeskuksissa rutiininomaisesti seurata ja tästä syystä tietojen saanti terveyskeskuksista osoittautui työlääksi. Reilu kolmannes terveyskeskuksista oli järjestänyt äitiys- ja lastenneuvolapalvelut erillisinä toimintoina, reilu viidennes yhdistettyinä ja lopuissa palvelut oli järjestetty sekä erillisinä että yhdistettyinä. Perhepalveluverkosto tai perhekeskus oli perustettu alle viidesosaan terveyskeskuksia; kolmasosassa ne olivat suunnitteilla. Lastenneuvolaoppaassa on suositus, että kunnassa tulee käynnistää suunnitelma perhepalveluverkoston tai perhekeskuksen perustamiseksi. Neuvoloissa käytettiin erilaisia lapsen kasvun ja kehityksen seuranta- ja arviointimenetelmiä mm. neurologisen kehityksen arvioinnissa. Myös perhetilanteen arviointiin käytettiin erilaisia menetelmiä, mutta perhetilannetta arvioitiin aikaisempaa enemmän muun muassa Lastenneuvolaoppaassa esitettyjen eri tutkijaryhmissä kehitettyjen lomakkeiden avulla. Varhaisen vuorovaikutuksen tunnistamisen ja tukemisen suhteen neuvolahenkilöstö on erittäin hyvin koulutettu. Yhteisistä neuvolatyön käytännöistä sovittiin useimmin toimijatasolla eli terveydenhoitajien ja lääkäreiden keskuudessa sekä lähijohtajien tai keskijohdon tasolla kuin terveyskeskuksen johtoryhmässä tai lautakunnassa. Neuvolatyön tilastoinnista ja seurannasta sovittiin muita useammin myös joh-
57 toryhmässä ja lautakunnassa. Pienessä osassa terveyskeskuksia yhteisistä käytännöistä ei sovittu lainkaan. Yhteisistä hyvistä käytännöistä sovittiin yleisimmin työkokouksissa. Yhteisten käytäntöjen seuranta toteutui tietojärjestelmän avulla noin puolessa terveyskeskuksia. Vajaa puolet terveyskeskuksista seurasi toimintojen kattavuutta. Noin neljäsosa terveyskeskuksista seurasi erityistä tukea tarvitsevien määrää. Erityistukea tarvitsevien perheiden ja lasten määräksi arvioitiin noin 10 prosenttia neuvoloiden asiakaskunnasta. Vaikuttavuus Neuvolatyön alkuvuosikymmenillä eli 1940 1950-luvulla äitiys- ja perinataalikuolleisuus alenivat dramaattisesti. Tähän ajankohtaan sijoittuivat myös väestön yleisen asumistason, hygienian ja ravitsemuksen koheneminen. Rokotusten osalta näyttö neuvolatyön vaikuttavuudesta on vankin. Muusta neuvolatyön vaikuttavuudesta on olemassa hyvin vähän tutkittua tietoa. Vuonna 2008 julkaistavassa kirjoituksessa Terveydenhoitajan työn vaikuttavuuden lisääminen neuvolatyössä käsitellään tutkimusnäyttöä neuvolatyön osalta. Tutkimusnäyttöä on muun muassa varhaisen vuorovaikutuksen tukemisesta. Suomalaisten lasten terveyttä uhkaavat uudet tekijät, joita ovat psykososiaalisen terveyden ongelmat, oppimis- ja kehityshäiriöt, ylipaino ja diabetes. Lasten terveyttä vaarantavat myös monet vanhempien pulmat kuten päihde-, mielenterveys- ja väkivaltaongelmat. Lasten ja lapsiperheiden sosioekonomiset terveyserot ovat uusi haaste, johon vastaamisessa tarvitaan vaikuttavia menetelmiä. Lähes ainoita osoittimia, joiden mukaan väestöryhmien välisten erojen tiedetään pienentyneen, on perinataalikuolleisuus. Silti siinäkin on edelleen tilastollisesti merkitseviä eroja väestöryhmien välillä. Korjaaviin palveluihin verrattuna neuvolapalvelut ovat ehkäisevinä palveluina huokeita. Lastenneuvolaoppaassa ehdotettujen suositusten mukaisten neuvolapalveluiden kustannukseksi on arvioitu 1 600 2 000 euroa lapsen koko neuvolavaiheen ajalta. Mitä varhemmin pystytään puuttumaan lasten ja perheiden terveyttä ja hyvinvointia uhkaaviin pulmiin sitä enemmän vähennetään myös inhimillistä kärsimystä. Johtopäätökset Suuressa osassa terveyskeskuksia suositukset ohjasivat henkilöstömitoitusta ja toimintakäytäntöjä, mutta osassa ei. Neuvolatyön johtamisen vastuuttaminen on tärkeää mm. valtakunnallisten ohjeistusten sisältämien suositusten toimeenpanon vuoksi. Johtajien pitää viedä tietoa suosituksista ja neuvolatyöstä kunnallisen päätöksenteon perustaksi. Neuvolatyön kehittämisen kannalta on välttämätöntä, että toimintasuunnitelma ja -kertomus toimitetaan kunnan päätöksentekijöiden tietoon ja käsiteltäviksi. Johtajien tulee perustella
58 asiat päätöksentekijöille ja kuntien on huolehdittava riittävästä resursoinnista ehkäisevään työhön. Yhteisen sopimisen kulttuuria on kehitettävä terveydenhuollossa. Toimijaja esimiestasolla oleva päätöksenteko yhteisistä käytännöistä ei riitä. Neuvolatyön kehittäminen edellyttää yhteistä sopimista ja yhteisten suunnitelmien tekemistä, jossa neuvolatyön johtajan rooli on keskeinen. Neuvolatyön vaikuttavuuden parantaminen ei ole yksittäisen työntekijän tehtävä, vaan myös terveyskeskuksen ja kunnan johdon tehtävä. Neuvolatoiminnan tilastointi ja seuranta on yhtenä kehittämishaasteena. Siihen tulee lähivuosina valtakunnallista tukea lasten terveysseurannan kehittämisen, sähköisen potilaskertomuksen, avohoidon tilastouudistustyön ja terveyden edistämisen vertailutietojärjestelmän avulla. Kansallista ohjauksen vahvistamiseksi on 2000-luvulla laadittu valtakunnallisia oppaita, jotka ulottuvat odotusajalta opiskeluikään. Valmisteilla on asetus neuvolatoiminnasta, kouluterveydenhuollosta ja opiskeluterveydenhuollosta. Asetuksen tavoitteena on parantaa lasten ja nuorten ja heidän perheidensä ehkäisevien palvelujen yhdenmukaista ja tasavertaista toteuttamista maan eri osissa ja vähentää näin alueellista eriarvoisuutta. Lisäksi asetuksen tavoitteena on tehostaa terveyttä edistävää ja ehkäisevää työtä sekä kaventaa väestöryhmien välisiä terveyseroja. Laajana terveyspoliittisena tavoitteena Suomessa on terveyden eriarvoisuuden vähentäminen. Tiedossa on, että lapsen syntymän aikana terveyserot ovat vähäisiä vanhempien sosiaalisen aseman mukaan tarkasteltuna, mutta erot alkavat näkyä elintavoissa jo melko varhain lapsuudessa. Lapsiperheiden vanhempien ja lasten terveyttä ja elintapoja koskevat erot näkyvät alemmissa koulutusryhmissä ja yksinhuoltajaperheissä jo odotusajalta lähtien. Lasten päivähoito Tuottavuus Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen (VATT) laskelmien perusteella esim. lasten päivähoidossa tuottavuus laski yhteensä vajaat 3 prosenttia vuodesta 2002 vuoteen 2005. Mitkä tekijät sitten selittävät tuottavuuden laskua? Selittävät tekijät voidaan jakaa kolmeen ryhmään, joita ovat tuotosten määrä, laatu ja erilaiset ympäristötekijät. Osa tuottavuuden muutoksesta jää olemassa olevilla tilastoaineistolla myös selittämättä, mikä viittaa sellaisiin koko palvelutuotannon järjestelmän muutoksiin, joita ei ole tilastoaineistoissa mukana tai niitä ei voida mitata. Lähes kaikissa kunnallisissa hyvinvointipalveluissa tuottavuuden lasku on suurelta osin johtunut siitä, että kunnat ovat lisänneet työvoimaa lamasta toipumisen myötä ilman, että se olisi näkynyt vastaavana tuotosten lisäyksenä. Kunnat ja kuntayhtymät lisäsivät hyvinvointipalvelujen henkilökuntaa vuosina 1995 2005 lähes 50 000 henkilöllä eli noin 13 prosent-
59 tia. Havaittiin, että 10 prosentin lisäys kuntien verotettavissa tuloissa kasvatti reilulla prosentilla päivähoidon menoja (samaa suuruusluokkaa ovat perus- ja lukiokoulutuksen menojen kasvu). Lasten päivähoidon taloudellisessa tutkimuksessa tarvittaisiin enemmän tietoa siitä, mitkä tekijät selittävät menojen muutosta ja mikä on varsinaisen tuottavuuden muutoksen osuus. Sikäli kun kunnallisten palveluiden lisääntyneet henkilöstömäärät eivät ole johtaneet kevyempään työtahtiin tai hallinnollisen työn lisääntymiseen, työpanoksen lisääntyminen on johtanut tuotosten lisääntymisen sijasta palvelun laadun paranemiseen, mikä ei näy käytetyissä tuotosmittareissa. Ajan myötä tämä resurssien lisäys näkyy kylläkin esim. parempina oppimistuloksina. Laadun kohoamisen ohella toinen selitys tuottavuuden alenemiselle voi olla hoidon vaativuuden kasvu. Kangasharjun ja Aaltosen (2006) mukaan suuret esiopetusmenot ja esiopetuksen järjestäminen sosiaalitoimessa pienensivät päivähoidon yksikkökustannuksia. Maa- ja metsätalouden työllisten korkea osuus työllisistä vähensi päivähoidon yksikkökustannuksia. Runsaslapsiset omaan päivähoitoon panostavat kunnat pystyivät ratkaisemaan päivähoitojärjestelyt keskimäärin edullisemmin kuin vanhemman ikärakenteen kunnat. Kuten muillakin sektoreilla, niin myös päivähoidossa kuntien hyvä taloudellinen tilanne nosti hieman päivähoidon yksikkökustannuksia. Lasten päivähoidon järjestämisessä ilmeni kuntien välillä menoeroja ja tehokkuuseroja. Vaikka tuotos- ja ympäristötekijät selittävät joissain palveluissa huonosti menojen kasvua, ne silti selittävät erittäin hyvin kuntien välisiä menoeroja, vaikka kuntien väliset menoerät asukasta kohden ovat suuret. Tilastolliset mallit selittävät kuntien päivähoidon menoeroista selkeästi vähemmän kuin esim. terveydenhuollon tai koulutuksen. Kun ajassa muuttumaton heterogeenisyys otetaan huomioon, niin päivähoidossa kuntien keskimääräinen tehottomuus on 5 prosenttia, joka on pientä. Tästä tehokkuus/ tehottomuus -luvusta voidaan laskea, kuinka suuri säästöpotentiaali eri palveluilla on. Rahamääräinen säästöpotentiaali lasketaan (olettaen että tehottomuus on hyviä käytäntöjä soveltamalla poistettavissa kokonaan) kertomalla tehottomuusprosentti käyttömenoilla. Lasten päivähoidossa säästöpotentiaali on 90 miljoonaa euroa. (Aaltonen & Kangasharju, 2007). Taloudellisuus Lasten (0 6-vuotiaiden) päivähoidon nettokustannukset olivat 4581 euroa/ 0 6-vuotias lapsi vuonna 2005. Yli 100 000 asukkaan kunnissa vastaava nettokustannus on 5610 euroa/0 6-vuotias lapsi. Päivähoitopalveluiden kustannusten arvioinnissa on vaikeutena se, että kuntakohtaisesti palveluiden tuottamisessa on kustannuksiin vaikuttavia eroavuuksia. Yhteismitallista kustannusten vertailua on vaikea saavuttaa. Kuusi suurinta kuntaa Helsinki, Espoo, Vantaa, Turku, Tampere ja Oulu ovatkin laatineet jo
60 vuodesta 2002 alkaen vuosittain keskinäiseen yhteistyöhön perustuvan päivähoidon palveluiden ja niiden kustannusten vertailun Vuoden 2006 osalta tässä suurimpien kuntien keskinäiseen yhteistyöhön perustuvassa vertailussa kunnallisen päiväkotihoidon laskennallinen vuosikustannus oli 8 629 euroa lasta kohden. Perhepäivähoidon vuosikustannukset olivat lasta kohden keskimäärin 10 063 euroa, mikä oli 1,9 prosenttia enemmän kuin edellisenä vuonna. Laatu Stakes on laatinut valtakunnalliseksi laadun kehykseksi kunnille Varhaiskasvatussuunnitelman perusteet -asiakirjan (Varhaiskasvatussuunnitelman perusteet.) Se on suositusluonteinen laatuasiakirja, joka on luonteeltaan verrattavissa esim. opetushallinnon antamaan esiopetuksen opetussuunnitelman perusteisiin. Stakes on tukenut eri tavoin kuntia Vasun (käytännössä käytetty lyhennys) implementoinnissa kuntiin. Stakes seuraa kuntakohtaisesti asian todentumista kunnissa ja tällä hetkellä voi sanoa, että lähes kaikissa kunnissa on menossa Vasu-työhön liittyvää sisällön laadun kehittämistyötä. Saatavuus Lasten päivähoidosta kerätään tietoja Tilastokeskuksen kuntien talous- ja toimintatilastoon. Tiedot kerätään vuosittain kaikista Suomen kunnista. Tiedot saadaan luokituksin: Yksivuotisikäryhmittäin Päiväkoti-/perhepäivähoito Kokopäivä-/osapäivähoito Hoitopäivien lukumäärät Tulokset on kuntakohtaisena haettavissa avoimesti Stakesin Sotkanet-palvelusta. Sosiaali- ja terveysministeriö on tehnyt tarvittaessa valtakunnallisia lasten päivähoidon tilanneselvityksiä. Viimeisin koskee vuotta 2005. (Färkkilä et al. 2006) Stakes on käynnistämässä joka kolmas vuosi tehtävän erillisselvityksen lasten päivähoidosta. Ensimmäinen on käynnistymässä tämän vuoden lopussa ja tiedot ovat käytettävissä keväällä 2008. Erillisselvityksellä pyritään paikkaamaan tietoja, joita ei saada Tilastokeskuksen keräämistä tiedoista. Yhtenä esimerkkinä on erityisen tuen tarve. Kuntien tilastoimana lasten määrä lisääntyy. keskimäärin se on noin 6 prosenttia päivähoidossa olevista lapsista, mutta kuntakohtaisesti on isoja eroja. Erityisen tuen määrittämiseen ei ole olemassa yhtenäisiä kriteerejä, joten tulokset ovat sisällöllisesti suuntaa antavia, mutta kertovat kuntien palveluratkaisuista.
61 Sosiaalitaito-osaamiskeskuksessa (www.sosiaalitaito.fi) on valmistumassa Keski- ja Länsi-Suomen kunnissa (14) toteutettu erityispäivähoidon selvitys osana 31.12.2007 päättyvää Avaimia päivähoidon arkeen -hanketta. Ryhmäperhehoidosta on valmistunut juuri valtakunnallinen selvitys. Tulosten mukaan ryhmäperhepäivähoidon identiteetti osana perhepäivähoitoa on hämärtynyt. Ryhmäperhepäivähoitoa ei toteuteta enää tyypillisimmillään kahden hoitajan, kahdeksan kokopäivälapsen ja kahden osapäivälapsen pienenä yksikkönä. Tulosten mukaan ryhmäperhepäivähoidosta valtaosa (67 %) edustaa joko kolmen tai sitä useamman hoitajan yksiköitä, joissa on kirjoilla jopa neljäkymmentä lasta. Tämä ei vastaa perhepäivähoidon ominaislaatua: pientä ryhmää, kodinomaista ilmapiiriä ja pysyviä ihmissuhteita (Parrila, Sanna.2007). Raportissa Rinna Ikola-Norrbacka (2004): Päivähoito kuntien kilpailuvaltti on kuvattu kuntien päivähoitoammattilaisten arvioita paitsi kuntien päivähoidon nykytilasta ja muutoksista myös erilaisten kehittämiskohteiden tärkeydestä sekä lisäksi kunnan päivähoidosta vastaan luottamushenkilöelimen roolista ja merkityksestä toiminnan kehittämisessä. Kuntaliitto Työelämän laatua koskevassa tutkimuksessa on selvitetty paitsi kuntahenkilöstön arviointia kunnallisista palveluista myös työelämän laatua ja sen eri ulottuvuuksia kunnallisissa palveluissa mukaan lukien päiväkodit, ala-asteet, yläasteet, lukiot ja kirjastot. Viimeisin raportti Risto Nakari (2004): Kuntien erilaistuva työelämä. Kuntaliitto. Vaikuttavuus Stakesin Jyväskylän alueyksikössä on menossa kehittämishanke, jonka tavoitteena on lapsivaikutusten ennakointi ja arviointimateriaalin kehittäminen kuntien itsearviointiin. Hankkeen julkistaa lapsiasiavaltuutettu TerveSos -päivillä toukokuussa Jyväskylässä. Vanhusten kotiin annettavat palvelut Kotipalvelu ja kotisairaanhoito Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelmassa 2004 2007 (Sosiaali- ja terveysministeriö 2003) esitetään kotipalvelujen tavoitekattavuudeksi 25 prosenttia 75 vuotta täyttäneistä. Kotipalvelu koostuu kodinhoitoavusta ja tukipalveluista. Kodinhoitoapua sai 17,8 prosenttia 75 vuotta täyttäneistä vuonna 2006. Osuus on laskenut tasaisesti vuodesta 1990, jolloin kodinhoitoapua sai 31,5 prosenttia ikäryhmästä. (Taulukko 12.) Tukipalveluja sai 22,5 prosenttia 75 vuotta täyttäneistä vuonna 2006. Aiemmin kodinhoitoapu tilastoitiin pelkästään 65 vuotta täyttäneistä. (Taulukko 13.) Kodinhoitoapua ja tukipalveluja saavat osin samat asiakkaat. Kodinhoitoavun ja tuki-
62 palvelujen tilastot eivät kerro palvelun säännöllisyydestä vaan tilastossa ovat kaikki vuoden aikana palveluja saaneet asiakkaat. (SVT 2007.) Taulukko 12. Ikääntyneiden kodinhoitoapu 1990 2006 Ikääntyneiden kodinhoitoapu, vanhuskotitaloudet vuoden aikana Vuosi 65+ % 65 % 75 % 85 75+ 85+ täytt. täytt. täytt. 1990 125 571 18,7 89 100 31,5 22 036 42,4 1995 86 748 11,8 66 379 22,1 23 895 35,7 2000 83 148 10,7 67 210 19,7 27 280 34,8 2005 85 604 10,2 71 850 18,3 30 489 34,4 2006 85 628 9,9 71 967 17,8 31 743 33,9 Lähde: Kuntien ja kuntayhtymien talous ja toiminta. SVT. Tilastokeskus Taulukko 13. Ikääntyneiden tukipalvelut 1990 2006 Tukipalvelut, asiakkaita/vuosi Vuosi 65+ % 65 v. % 75 v. % 75+ 85+ täytt. täytt. 85 täytt. 1990 103 096 15,3 1995 97 967 13,4 2000 105 195 13,5 2005 108 249 12,9 2006 109 979 12,7 90 791 22,5 38 220 40,8 Lähde: Kuntien ja kuntayhtymien talous ja toiminta. SVT. Tilastokeskus Vuodesta 1995 lähtien on joka toinen vuosi tehty säännöllisen kotihoidon asiakaslaskentaa, joka kuvaa asiakaskunnan poikkileikkaustilannetta 30.11. Säännöllisen kotihoidon asiakkaiksi lasketaan ne, jotka saavat vähintään kerran viikossa kotipalvelua ja/tai kotisairaanhoitoa. Säännöllistä kotihoitoa saaneiden osuus 75 vuotta täyttäneistä oli 11,5 prosenttia vuonna 2005. Osuus on laskenut vuodesta 1995, jolloin 13,8 prosenttia ikäryhmästä sai säännöllistä kotihoitoa. (Taulukko 14.) Uudessa ikäihmisten hoitoa ja palveluja koskevassa laatusuosituksessa (luonnos 4.6.2007) esitetään säännöllisen kotihoidon kattavuudeksi 14 prosenttia 75 täyttäneistä.
63 Taulukko 14. Säännöllisen kotihoidon asiakkaat Säännöllisen kotihoidon piirissä olleet 65 vuotta täyttäneet asiakkaat 65+, 75+, 65+ 30.11. yht. 65-74 75-84 85+ 75+ täytt. täytt. täytt. 1995 53 293 11 999 26 371 14 923 41 294 7,3 13,8 22,3 1997 48 655 10 648 23 865 14 142 38 007 6,5 12,1 19,4 1999 53 297 10 663 25 884 16 750 42 634 6,9 12,9 21,7 2001 52 353 10 122 25 288 16 943 42 231 6,6 12,1 21,3 2003 51 323 9 361 24 850 17 112 41 962 6,3 11,4 20,7 2005 54 316 9 279 26 559 18 478 45 037 6,5 11,5 20,9 Lähde: Säännöllinen kotihoito. SVT. Stakes. % 65 v. % 75 v. 85+, % 85 v. Dementoivista sairauksista kärsivien asiakkaiden (joilla dementoivaa sairautta osoittava diagnoosi) osuus säännöllisen kotihoidon asiakkaista lisääntyi 7,4 prosentista 10,8 prosenttiin 2001 2005. Paljon käyntejä (yli 40 käyntiä kuukaudessa) saavien ja 85 täyttäneiden asiakkaiden osuus on kasvanut runsaan kymmenen vuoden aikana. Asiakkaiden luona käytiin kuitenkin yleisimmin 1 8 kertaa kuukaudessa ja suurin asiakasryhmä oli edelleen 75 84-vuotiaat vuonna 2005. Taulukko 15. Säännöllisen kotihoidon asiakkaat käyntimäärän mukaan 1995 2005 Säännöllisen kotihoidon piirissä olleet 65 vuotta täyttäneet asiakkaat 30.11. 65+ yht. Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon käynnit/ kk 1-8 9-16 17-40 Yli 40 Yhteensä 1995 53 293 50,3 16,2 18,3 15,2 100 1997 48 655 48,3 15,3 18,1 18,3 100 1999 53 297 42,8 16,9 18,6 21,7 100 2001 52 353 41,9 15,3 18,6 24,3 100 2003 51 323 45,1 11,5 17,9 25,5 100 2005 54 316 42,4 12,7 18,2 26,8 100 Lähde: Säännöllinen kotihoito. SVT. Stakes. Saatavuus Kotona asuvista noin joka kolmas 80 84 vuotta täyttänyt nainen ja joka viides 85 vuotta täyttänyt henkilö sukupuolesta riippumatta katsoi saamansa avun riittämättömäksi vuonna 2004. Ikäihmisten mielestä kodinhoidollisia apuja ei ole riittävästi tarjolla. Ehkäisevän työn näkökulmasta liikuntakyvyn ylläpitämiseen, psyykkiseen tukeen ja sosiaalisten suhteiden ylläpitoon kiinnitetään liian vähän huomiota. Liikkumisen helpottamiseksi tarvitaan nykyistä enem-
64 män apuvälineitä ja asunnonmuutostöitä. (Tenkanen 2003; Tepponen 2003; Muurinen ym. 2005; Niemelä 2006; Vaarama ym. 2006.) Laatu Asiakkaiden kokemusta kotipalvelun ja kotisairaanhoidon laadusta on selvitetty useissa tutkimuksissa. Vaikka enemmistö ikääntyneistä on tyytyväisiä kotipalvelun ja kotisairaanhoidon palveluihin, laatua heikentävät työntekijöiden kiire, epäsäännölliset käyntiajat, alati vaihtuvat työntekijät, puutteellinen tiedotus ja epäasiallinen kohtelu. Stakesin kotihoitoa koskevan RAI-selvityksen mukaan suomalainen kotihoito osoittautui kansainvälisessä vertailussa varsin edistykselliseksi. Verrattuna muihin Pohjoismaihin Suomessa kyettiin hoitamaan kotona haasteellisempia asiakkaita. RAI-aineiston mukaan ilmeni kuitenkin seuraavia laatupuutteita. Kognition häiriö oli puolella asiakkaista, mutta dementoiva sairaus oli ilmoitettu ainoastaan viidesosalle asiakkaista. Dementoivien sairauksien diagnosointi on toisin sanoen puutteellista kotihoidossa. Aineiston mukaan kotihoidon asiakkaiden ravitsemustilaan ei ollut kiinnitetty riittävästi huomiota. Myös masentuneisuuden diagnostiikassa ja lääkkeiden käytössä on kehittämisen tarvetta. Fyysisen kuntoutuksen ja apuvälineiden puute heijastuivat toimintakyvyn kohentumattomuutena. Sairaalajakso viimeksi kuluneen kolmen kuukauden aikana oli miltei joka toisella (43 %). Kotihoidon vaikuttavuutta ei ole juurikaan Suomessa tutkittu eikä käyty keskustelua siitä millaisia vaikutuksia kotihoidolla tulisi olla. Johtopäätökset Säännöllisen kotihoidon palveluja saavien 75 vuotta täyttäneiden osuus (11,5 %) ikäryhmästä on pieni verrattaessa sitä avun tarvetta ja palvelujen riittävyyttä koskeviin tutkimustuloksiin. Kokonaisuudessaan niukkenevia kotihoidon palveluja kohdennetaan enenevässä määrin runsaasti apua tarvitseville ja iäkkäimmille. Tutkittua tietoa ei ole siitä, onko nykyisin kriteerein eli toimintakykyään paljon menettäneille myönnetty kotihoito vaikuttavampaa kuin kevyempi apu, joka myönnettäisiin varhemmassa vaiheessa tukemaan ikäihmisen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä. Tarvitaan järjestelmällisesti kerättyä tietoa kotihoidon vaikuttavuudesta ja asiakkaiden kokemasta palvelun laadusta.
65 Omaishoidon tuki Omaishoidon tuen turvin hoidettiin vuonna 2005 hieman yli 30 000 apua tarvitsevaa henkilöä. Omaishoidon tuen piirissä olevien osuus 65 täyttäneistä nousi 2 prosentista 2,3 prosenttiin, samoin 75 vuotta täyttäneiden osuus nousi 3,3 prosentista 3,7 prosenttiin 1990 2006. Osuus ei ole noussut vuodesta 2005. Uudistetussa ikäihmisten hoitoa ja palveluja koskevassa laatusuosituksessa valtakunnallisena tavoitteena on, että 75 vuotta täyttäneistä 5 6 prosenttia saa omaishoidon tukea. Valtakunnallisen omaishoidon tuen selvityksen mukaan pääasiallinen hoidon ja huolenpidon tarve oli kolmasosalla hoidettavista pitkäaikainen fyysinen sairaus tai vamma ja neljäsosalla vanhuuteen liittyvä fyysisen toimintakyvyn heikkeneminen. Dementia oli hoidon tarvetta aiheuttava tekijä noin viidesosalla hoidettavista. Psyykkisten sairauksien osuus omaishoidon syynä oli entisestään laskenut ollen kolme prosenttia vuonna 2006. Hoidettavien hoitoisuus oli suurta, sillä lähes puolet omaishoidon tuella hoidettavista tarvitsi hoitoa ja huolenpitoa jatkuvasti ja melko paljon ja joka kolmas ympärivuorokautisesti. Kuvio 11. Hoidettavien pääasiallinen hoidon ja huolenpidon syy (%) Dementoivat sairaudet 19 % Tilapäinen hoidon tarve 1 % Muu 2 % Vanhuuteen liittyvä toimintakyvyn heikkeneminen 24 % Psyykkinen sairaus 3 % Kehitysvammaisuus 17 % Fyysinen sairaus 34 % Valtaosa omaishoitajista oli naisia (75 %) vuonna 2006. Puolisoiden määrä omaishoitajista lisääntyi noin kolmasosasta (31 %) vuonna 1994 lähes puoleen (48 %) vuonna 2006. Joka viides hoitaja oli joko hoidettavan lapsi tai vanhempi. Yli puolet omaishoitajista oli työikäisiä, mutta tätä vanhempien omaishoitajien osuus on jatkuvasti lisääntynyt. Omaishoitajista yli puolet oli eläkkeellä ja noin viidennes kokopäivätoimisesti työssä.
66 Taulukko 16. Omaishoidon tuen hoitopalkkioiden kustannukset 2003 2005 Omaishoidon tuen hoitopalkkiot, kaikki kunnat yhteensä milj. 2003 2004 2005 Erotus 2003-2005 Erotus 2003-2005 % 82,4 88,3 95,4 13,0 15,8 Lähde: Tilastokeskus, Talous- ja toimintatilasto Omaishoidon tuen hoitopalkkioiden kustannukset nousivat 13 miljoonaa euroa vuosina 2003 2005 (Taulukko 16). Valtakunnallisen omaishoidon tuen selvityksen mukaan keskipalkkiot nousivat 233 eurosta vuonna 1994 reiluun 416 euroon vuonna 2006 (Taulukko 17). Taulukko 17. Omaishoidon tuen palkkioiden kehitys vuosina 1994 2006 1994 1998 2002 2006 Muutos Muutos % Defl. muutos Defl. Muutos % 1994-1994- 1994-1994- 2006 2006 2006 2006 Keski- palkkio 233,00 290,46 287,89 416,32 183,32 78,7 93,85 55,7 Omaishoitajat ja erityisesti dementoituvaa läheistään hoitavat omaiset eivät saa riittävästi tukipalveluja selviytyäkseen arjestaan. Valtakunnallisessa omaishoidon tuen selvityksessä kuntien omaishoidon tuesta vastaavista henkilöistä 70 prosenttia arvioi palvelujen määrän pysyneen pääsääntöisesti ennallaan omaishoitolain voimaan tulon jälkeen. Tutkimukseen osallistuneissa kunnissa 76 prosentilla omaishoitajista oli oikeus lakisääteiseen vapaaseen vuonna 2006. Heistä ainoastaan 58 prosenttia käytti vapaitaan. Toisin sanoen 42 prosenttia omaishoitajista ei käyttänyt lakisääteisiä vapaapäiviään. Kuntien omaishoidon tuesta vastaavien viranhaltijoiden mukaan kieltäytymisen syynä oli 41 prosentilla haluttomuus jättää hoidettavaa muiden hoitoon, 30 prosentilla hoidettavan kieltäytyminen, 27 prosentilla sopivan hoitopaikan puute ja 24 prosentilla hoidon maksullisuus. Omaishoidon tuen tuottavuus ja tehokkuus Omaishoitajia oli vuonna 2005 n. 32 400 (lapsia näistä oli 2 700) ja omaishoidosta maksettiin valtakunnan tasolla yhteensä 149 miljoonaa euroa palkkiona omaishoitajille. Keskimääräinen omaishoitajille maksettu palkkio vuonna 2005 oli 4 600 euroa vuodessa (383 euroa kuukaudessa hyvin karkeasti arvioiden).
67 Omaishoitajana toimii yleensä puoliso. Kolmannes omaishoitajista on ylittänyt eläkeiän (65 v.), mutta kaksi kolmasosaa on vielä työikäisiä. Osa työikäisistä omaishoitajista on työssä myös kodin ulkopuolella, mutta valtaosa ei tee muuta työtä. Omaishoidon kustannuksia ja toisaalta laitoshoidon välttämisestä kertyneitä säästöjä verrataan yleensä bruttosäästönä julkisiin menoihin. On arvioitu, että Suomessa laitoshoitoa olisi tarvinnut 11 600 hoidettavaa enemmän, ellei hoitavaa omaista olisi ollut. Omaishoidon tuella saaduksi laskennalliseksi bruttosäästöksi laitoshoidon kuluista saatiin arvion mukaan noin 533 miljoonaa euroa, kun hoitopäivän keskimääräisenä bruttokustannuksena käytettiin kunnallisen vanhainkotihoidon 126 euroa. Monet omaishoitajat, kuten yllä todettiin, ovat työikäisiä, jotka joko pienentävät markkinatyöaikaansa tai jäävät kokonaan pois työmarkkinoilta. Jos tätä työtulojen menetystä arvioidaan yhteiskunnallisesti, voidaan varovasti arvioida noin 470 miljoonan euron työtulojen jäävän pois. Eli kun yhtäällä säästetään, toisaalla menetetään. Tosiasiallista nettosäästöä tai -kustannusta ei voida tarkasti laskea, sillä lopulliseen summaan vaikuttavat niin monet tekijät. Toisaalta tiedetään myös se, että hoitaminen kotona säilyttää hoidettavien toimintakyvyn paremmin kuin muissa hoitomuodoissa ja tämä hyvinvoinnin lisäys muuntuu vaikeasti euroiksi. Johtopäätökset Omaishoidon tuella hoidettavien 75 vuotta täyttäneiden osuus ikäryhmästä (3,7 %) pysyi ennallaan vuosina 2005 2006. Omaishoidon tuen päätöksiä tehtäessä hoidettavan psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn arviointi on vähäistä. Mielenterveyden ongelmia ei tunnisteta riittävässä määrin omaishoidon tuen perusteeksi. Omaishoitajien vapaapäivien käyttämättömyys kuvastaa osaltaan tarkoituksenmukaisten sijaisvaihtoehtojen puutetta. Omaishoidon tuki vaihteli paljon maksettujen palkkioiden ja annettujen palvelujen osalta kunnittain. Maksettujen palkkioiden suuruus ei yksiselitteisesti korreloinut hoidettavien hoitoisuuteen. Omaishoitajien asema parantui omaishoitolain voimaan tulon jälkeen siten, että omaishoitosopimukset tehtiin toistaiseksi voimassa oleviksi. Aiemmin suuri osa sopimuksista oli määräaikaisia. Kotihoidon vaikuttavuutta ei ole juurikaan Suomessa tutkittu eikä käyty keskustelua siitä millaisia vaikutuksia kotihoidolla tulisi olla. Tuottavuus ja tehokkuus Vanhusten palvelujen tehokkuuteen liittyviä tutkimuksia on tehty Suomessa hyvin vähän verrattuna esim. erikoissairaanhoidosta ja terveyskeskuksista tehtyihin tutkimuksiin. Tutkittua tietoa vanhuksille tarkoitettujen palvelujen tehokkuudesta tai laadusta ja niiden muutoksista on suhteellisen niukasti, eikä
68 niistä ole toistaiseksi ollut saatavissa valtakunnallisesti kattavaa tietoa. Vanhustenhuollon tuottavuuden mittaaminen on perustunut varsin kaavamaiseen tuotoksen ja panoksen arvottamiseen. Vanhustenhuollon tuotosta on esim. Tilastokeskuksen raporteissa ja Hallituksen kertomuksissa valtionvarain hoidosta tarkasteltu hoitopäivinä tai asiakasmäärinä. Näin mitaten esim. hoidon intensiteettiä tai laatua ei tule huomioiduksi. Panos on tavallisesti laskettu kuntien tilinpäätöksistä ja tuloslaskelmista, joihin sisältyy monia vertailtavuutta ja luotettavuutta alentavia seikkoja, kuten esim. hoitokäytäntöjen ja palvelurakenteen eroja. Laskentakäytäntöjen kirjavuus aiheuttaa ongelmia myös vertailtavuuteen mm. ostopalvelujen ja oman toiminnan tietojen osalta. Nykyisillä tilinpäätös- ja tilastotiedoilla ei voida saada kuin hyvin karkea kuva tuottavuudesta. Miten asiakkaiden saama palvelu on vaikuttanut heidän hyvinvointiinsa, toimintakykyynsä ja terveyteensä, jää kokonaan tarkastelun ulkopuolelle. Tuottavuuden rinnalle olisi kehitettävä muita mittareita, joita vertailemalla voidaan toimintaa parantaa. Toimintakyvyn muutoksen mittaamisen avulla saadaan tietoa siitä, miten eri palvelujen tuottajat onnistuvat asiakkaittensa toimintakyvyn parantamisessa ja ylläpitämisessä, eli onko toiminta ollut tehokasta. Eräs tätä indikaattoria soveltanut tutkimus osoittaa, että asiakkaiden hoitaminen heidän kodeissaan säilyttää toimintakyvyn paremmin kuin muissa hoitomuodoissa. Suomessa eniten sovellettu mittari on ns. RAVA-indeksi, joka kuvaa vanhusten toimintakykyä. Indeksin ovat kehittäneet Turun terveysviraston lääkärit Tapio Rajala ja Eero Vaissi. Indeksin arvot voivat vaihdella välillä 1,2 4,0 ilmaisten päivittäisen avun, erityisesti hoivan tarvetta ja asiakkaan toimintakykyä. Mitä suuremman arvon vanhus saa, sitä suurempi on hoidon ja hoivan tarve. Nykyisin RAVA-indeksi on vanhustenhuollon toimintakyvyn arviointivälineenä yli 300 kunnassa. Indeksin avulla on pystytty vertaamaan eri hoitolaitosten ja hoitomuotojen asiakkaiden toimintakykyä suhteessa kustannuksiin, hoitajien subjektiivista arviota hoidon raskaudesta sekä kyetty ohjaamaan terveydenhuollon potilasvirtoja. Yrjö Lahtinen (2003) on verrannut vanhustenhuollon kolmen eri hoitomuodon kokonaiskustannuksilla painotettua kokonaistuottavuutta suurimmissa kaupungeissa. Vuosien 1998 ja 2001 välillä vanhustenhuollossa tuottavuus laski kotipalveluissa 9 prosenttia, terveyskeskusten pitkäaikaishoidossa 18,5 prosenttia ja vanhainkotien ja muussa ympärivuorokautisessa hoidossa 16 prosenttia. Tuottavuuden jyrkkä aleneminen selittyy vanhusten suuremmalla avun ja hoivan tarpeella. Toisaalta, jos annettujen palvelujen resurssi-intensiteetin muutos otetaan huomioon, voidaan sanoa, että erityisesti kotihoidon (sisältäen myös kotisairaanhoidon) tuottavuus on kasvanut. Toisin sanoen, toimintakykyvakioituja resursseja on käytetty asiakkaan hoitoon aikaisempaa vähemmän.
69 Hoidettavien avun tarpeen kasvu on selvintä kotihoidossa ja palveluasumisessa. Kotihoidossa on kevythoitoisimman luokan (RAVA < 1,5) osuus pienentynyt reilusta 40 prosentista vuonna 1998 26 prosenttiin vuoteen 2002 ja vastaavasti raskashoitoisimpien luokkien (RAVA > 3) osuus kasvanut 4 prosentista yli 10 prosenttiin. Tämä kehitys ilmentää muutaman vuoden aikana tapahtunutta erittäin suurta hoitoresurssien käytön muutosta. Myös palvelujen saanti vähäisen avun tarpeen ollessa kyseessä on tullut vaikeammaksi tai asiakas ohjataan ns. tukipalvelujen piiriin. Tapio Rajalan tekemän Turkua koskevan selvityksen mukaan asiakkaiden määrä kotihoidossa on vähentynyt lähes 60 prosenttia vuodesta 1993 vuoteen 2001 samalla kun asiakkaat ovat tulleet raskashoitoisemmiksi RAVA-indeksillä arvioituna. Syynä näin suureen muutokseen ovat kotihoidon säästöpaineet ja resurssien kohdistaminen suuremmassa avun tarpeessa oleville. Hoidon piirissä olevien toimintakyvyn aleneminen kohdistuu erityisesti vuosien 1993 ja 1997 väliseen aikaan. Mielenterveyspalvelut Peruspalveluihin kuuluu sekä mielenterveyden edistäminen että tarkoituksenmukaiset mielenterveyspalvelut. Ehkäisevä mielenterveystyö toteutuu useimmiten terveyskeskuspsykologien, neuvolan, kouluterveydenhuollon ja työterveyspalveluiden kautta. Vuonna 2005 toteutetun Terveyden edistäminen kansanterveystyössä -kyselyn mukaan noin 75 prosentissa terveyskeskuksista työskenteli terveyskeskuspsykologi ja/tai psykiatrinen sairaanhoitaja vuosina 2004 2005. Suurimmalla osalla terveyskeskuspsykologeista ja noin kahdella kolmasosalla psykiatrisista sairaanhoitajista toimenkuvaan kuului ehkäisevä mielenterveystyö. Ehkäisevän mielenterveystyön volyymista ei ole tarkkaa tietoa. Selvää on, että se on liian vähäistä ja esimerkiksi terveyskeskuspsykologien toimenkuvassa ehkäisevä työ on vähentynyt korjaavan, hoitavan työn kustannuksella. Terveyskeskuksessa annetut mielenterveyspalvelut voidaan jakaa kahteen isoon ryhmään: ensinnäkin normaali terveyskeskuksen toiminta ja toiseksi osana terveyskeskusta toimivien erikoissairaanhoitoon kuuluvien mielenterveystoimistojen ja -keskusten toiminta, jotka tarjoavat palveluja lähinnä aikuisille. Mielenterveyskäyntien määrä perusterveydenhuollossa hienoisessa laskussa ja psykiatrin avokäynnit lisääntymässä Näyttää siltä, että on tapahtumassa muutos, jossa aikuispsykiatrian erikoissairaanhoidon avopalveluja on siirretty hallinnollisesti terveyskeskusten alaisuuteen. Runsas 50 prosenttia maamme kunnista (mm. Helsinki, Turku ja Oulu) järjestää aikuispsykiatrisen erikoissairaanhoidon avopalvelut ainakin osittain terveyskeskusten kautta. Voidaankin kysyä, onko tämä suuntaus ohjannut potilaita perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon.
70 Taulukko 18. Perusterveydenhuollon mielenterveyskäynnit ja psykiatrian avohoitokäynnit vuosina 2002 2003 2003 2004 2005 2006 Perusterveydenhuollon mielenterveyden lääkärikäynnit 10 1000 asukasta kohden käyntien määrä 19,0 99 232 18,6 97 512 18,5 97 105 17,6 92 740 Perusterveydenhuollon mielenterveyskäynnit (muu ammattiryhmä kuin lääkärit) 11 1000 asukasta kohden käyntien määrä 117,9 615 665 126,1 660 215 112,8 592 843 105,1 554 601 Psykiatrian avohoitokäynnit 12 1000 asukasta kohden käyntien määrä 254,3 1 327 292 259,5 1 359 071 260,8 1 370 609 (Lähde: Stakes, Sotkanet) Terveyskeskusten vuodeosastoilla psykiatrisella päädiagnoosilla hoidettavat potilaat ovat pääosin aikuisia, jotka kärsivät dementiasta, päihteiden väärinkäytöstä, skitsofreniasta ja depressiosta. Mielenterveysnäkökulmasta on kuitenkin mielekästä tarkastella diagnostiikkaa dementia pois lukien. Taulukko 19. Terveyskeskuksen vuodeosastoilla hoidetut potilaat 2003 2005 2003 2004 2005 lkm % lkm % lkm % Kaikki potilaat 148 788 147 147 147 545 Psykiatria kaikki 25 595 17,2 25 915 17,6 25 179 17,1 Psykiatria ilman dementiaa 13 813 9,3 14 211 9,7 13 830 9,4 (Lähde: Stakes, Sotkanet) 10 Perusterveydenhuollon avohoidon mielenterveyden lääkärikäynnit sisältävät mielenterveyskäynnit lääkärin luona terveyskeskuksessa. Perusterveydenhuollon avohoidon mielenterveyden lääkärikäynteinä tilastoidaan asiakkaiden/potilaiden mielenterveyskäynnit vastaanotoilla ja lääkärin suorittamat käynnit asiakkaan/potilaan luo. 11 Perusterveydenhuollon avohoidon mielenterveyskäynnit muun ammattiryhmän kuin lääkärin luona sisältävät mielenterveyskäynnit muun ammattiryhmän kuin lääkärin luona terveyskeskuksessa. Perusterveydenhuollon avohoidon mielenterveyden muun ammattiryhmän kuin lääkärin käynteinä tilastoidaan asiakkaiden/potilaiden mielenterveyskäynnit muun ammattiryhmän kuin lääkärin vastaanotoilla ja muun ammattiryhmän kuin lääkärin suorittamat käynnit asiakkaan/potilaan luo. 12 Psykiatrian avohoitokäynnit sisältävät erikoissairaanhoidon psykiatrian erikoisalaan kuuluvat käynnit kaikissa kunnallisissa sairaaloissa, sisältäen erikoislääkärijohtoiset terveyskeskukset. Erikoissairaanhoidon psykiatrian-/ mielenterveyskäynteinä tilastoidaan käynnit psykiatrian, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoisaloilla.
71 Mielenterveyteen liittyvä kuntoutus on perusterveydenhuollon toimintana suhteellisen vähäistä Pelkästään aikuisiin kohdistuvasta kuntoutuksesta vastaa lähinnä kotisairaanhoito lääkinnällisenä kuntoutuksena. Pitkäaikaispotilaiden porrasteiseen arkielämässä selviytymiseen ja parhaimmassa tapauksessa työllistymiseen tähtäävään kuntoutukseen perusterveydenhuolto ei yleensä osallistu paitsi kuntoutujien somaattisen ja joskus myös psyykkisen terveydenhuollon tarjoajana. Mielenterveyskuntoutujien asumispalvelujen järjestäminen on useimmiten sosiaalitoimen vastuulla ja palvelujen tuottamisesta vastaavat pääasiassa yksityiset palvelujentuottajat. Kasvatus- ja perheneuvolat, jotka useimmiten ovat sosiaalitoimen alaisuudessa, tarjoavat neuvontaa kasvatus- ja perhesuhdeasioissa. Paikkakunnasta riippuen ne tarjoavat myös hoitoa alaikäisten mielenterveysongelmiin. Kasvatus- ja perheneuvoloiden lapsiasiakkaiden määrä on runsas 30 000 vuodessa. Koulun oppilashuollossa psykologit ja kuraattorit tarjoavat ongelmien arviointia, hoitoon lähettämistä ja opettajien arviointia, mutta tarjoavat koululaisille hyvin vähän hoitoa mielenterveysongelmiin. Mielenterveyspalvelujen laadun parantamista toimintaohjeiden ja suunnitelmien avulla Välillisesti voidaan arvioida mielenterveyspalveluiden laatua erilaisten suositusten ja toimintaohjeiden tuntemuksella. Mielenterveyspalveluiden laatusuosituksen mukaan jokaisella kunnalla tulisi olla mielenterveystyön kokonaissuunnitelma. Vuonna 2005 tehdyn Terveyden edistäminen kunnan kansanterveystyössä -kyselyn mukaan 38 prosentissa terveyskeskusten toimialueen kunnista (n=212) oli laadittu mielenterveystyön kokonaissuunnitelma. Samaisen kyselyn mukaan terveyskeskuksissa oli käytössä erillisiä mielenterveyden edistämisen toimintaohjeita. Noin puolella terveyskeskuksista oli toimintaohje masennuksen havaitsemiseksi ja 37 prosentilla oli toimintaohje lasten mielenterveysongelmien tunnistamiseen. Perusterveydenhuollon lääkärit tuntevat hyvin Depression Käypä hoito -suosituksen (82 %) ja se vaikuttaa myös kahden kolmasosan lääkäreistä päätöksentekoon. Pirkanmaalla toteutetun selvityksen tehneet arvioivat, että kunnan palvelujärjestelmällä on suuri vaikutus kustannuksiin. Palvelujen tuottaminen peruspalveluissa yksityisten palvelujen tukemana näyttäisi tuottavan kustannussäästöjä. Toisaalta Merttu -tutkimuksen mukaan kunnissa, joissa aikuisten mielenterveyspalveluja oli siirretty osaksi terveyskeskuksen toimintaa, käytettiin enemmän laitoshoitoa. Mielenterveyskuntoutujan hyvään hoitoon tarvitaan monimuotoisia avohoito- ja välimuotoisia palveluita, joissa voidaan huomioida avun tarvitsijan yksilölliset tarpeet. Mielenterveystyön näkökulmasta erityisesti depressio, ahdistushäiriöt ja päihteitten väärinkäyttö sekä alaikäisten psykososiaalinen oireilu ovat suuria
72 kansanterveysongelmia ja näin ollen niiden hoitamisen ensisijainen vastuu tulisi kuulua peruspalveluille. Terveyskeskuslääkärit kokevat, että erikoissairaanhoidosta tulee mm. depressiosta kärsiviä potilaita, joiden jatkohoitoon ei anneta riittävää jatkokoulutusta. Terveyskeskusten mahdollisuudet näiden sairauksien hoitoon on ollut riittämätön, mikä on johtanut siihen, että ne ovat tarpeettomasti kuormittaneet psykiatrista erikoissairaanhoitoa. Viime vuosina yleistyneet depressio- ja päihdehoitajat ovat paikoitellen korjanneet tilannetta, mutta edelleenkin erityisesti terveyskeskuslääkäreiden valmiudet hoitaa näitä sairauksia eivät ole useinkaan vastaavat kuin valmiudet hoitaa somaattisia kansansairauksia. Johtopäätöksiä Mielenterveyspalveluiden laatusuositusten mukaan kuntien tulee laatia mielenterveystyön kokonaissuunnitelma, joka sisältää muun muassa työnjaon kunnan hallintokuntien kesken ja kunnan alueella toimivien järjestöjen ja yksityisen sektorin toimijoiden kanssa. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen myötä kokonaissuunnitelmien tarve entisestään korostuu, koska kunnat joutuvat arvioimaan ja järjestämään peruspalveluitaan uusilla tavoilla. Mielenterveyden edistämisen, varhaisen puuttumisen ja ehkäisevän mielenterveystyön menetelmien käyttöönotto tulee lisääntymään lasten, nuorten ja lapsiperheiden peruspalveluissa, työterveyshuollossa sekä vanhusten palveluissa. Valtakunnallisten linjausten mukaisesti peruspalvelut ovat ensisijainen hoitopaikka myös mielenterveysongelmista kärsiville, mutta tällä hetkellä peruspalveluiden mahdollisuudet eivät ole riittäviä. Mielenkiintoinen innovaatio on monessa terveyskeskuksessa aloitettu depressiohoitajatoiminta. Peruspalveluissa työskentelevien mielenterveysosaamista tulee edelleen kehittää ja taata heille mahdollisuus erikoissairaanhoidon konsultaatioihin. Suomessa psykiatrinen hoito on edelleen laitospainotteista, joten avohoidon kehittämistä tulee jatkumaan. Tämä tarkoittaa myös perusterveydenhuollossa uusien toimintatapojen kehittämistä. Koska resursseja on niukasti, niin myös uusien yhteistyötapojen kehittäminen on tarpeen esim. mielenterveys- ja päihdetyössä. Avohoidon tilastouudistuksen toteutuessa mahdollisuudet perusterveydenhuollossa mielenterveystyön suoritteiden ja kustannusten seuranta mahdollistuu. Perusterveydenhuollon mielenterveystyön tuottavuuden ja vaikuttavuuden arviointi ei vielä tässä vaiheessa mahdollistu. Stakesin hoidon kustannuksia ja vaikuttavuutta koskevassa Perfect -hankkeessa tullaan saamaan uutta tietoa skitsofrenian hoidon kustannuksista ja vaikuttavuudesta. Tätä tietoa voidaan jatkossa käyttää myös mielenterveystyön kustannusten ja vaikuttavuuden seurannan kehittämiseen.
73 Liite 2 Luettelo tekstissä esiintyvistä taulukoista ja kuvioista A. KUVIOT Kuvio 1. Valtionosuuden perusteena käytetty kustannuskehitys esiopetuksessa, perusopetuksessa, lukiokoulutuksessa ja ammatillisessa peruskoulutuksesa, indeksitarkastelu...31 Kuvio 2. Valtionosuuden perusteena käytetty kustannuskehitys, euroa/opiskelija esiopetuksessa, perusopetuksessa, lukiokoulutuksessa ja ammatillisessa peruskoulutuksessa...31 Kuvio 3. Peruskoulujen ja oppilaiden määrällinen kehitys vuosina 2002 2005, indeksitarkastelu...32 Kuvio 4. Lukiokoulutusta järjestävien oppilaitosten ja opiskelijoiden määrällinen kehitys vuosina 2002 2005, indeksitarkastelu...35 Kuvio 5. Yhteishaun piirissä olevan ammatillisen peruskoulutuksen ensisijaiset hakijat suhteessa koulutuksen järjestäjän ilmoittamiin aloituspaikkoihin maakunnittain...39 Kuvio 6. Lääkärikäynnit asukasta kohden ikäryhmittäin vuosina 1994 2006...51 Kuvio 7. Sairaaloiden palvelutuotannon ja kustannusten kehitys 2002 2006...52 Kuvio 8. Sairaaloiden tuotoksen (episodituotos), kustannusten ja tuottavuuden kehitys 2002 2006...52 Kuvio 9. Eräiden PERFECT -hankkeessa tarkasteltujen hoitojen kustannusvaikuttavuuden kehitys 1998 2003, kustannus lisäelinvuotta kohti, so. kuinka paljon yhden lisäelinvuoden saavuttaminen on tullut maksamaan eri hoidoissa....53 Kuvio 10. Lastenneuvola- ja äitiysneuvolakäynnit vuosina 1997 2006...54 Kuvio 11. Hoidettavien pääasiallinen hoidon ja huolenpidon syy (%)...65
74 B. TAULUKOT Taulukko 1. Perusasteen päättäneiden välitön sijoittuminen koulutukseen...33 Taulukko 2. Suomalaisten koululaisten sijoittuminen PISA-tutkimuksessa 2000 2006...34 Taulukko 3. Ylioppilastutkinnon vuonna 2004 suorittaneiden pääasiallinen toiminta vuonna 2005 maakunnittain...36 Taulukko 4. Perusopetuksen päättäneiden sijoittuminen koulutukseen hakeneista 2001 2005...37 Taulukko 5. Perusopetuksen päättäneiden sijoittuminen koulutukseen hakeneista 2001 2005...37 Taulukko 6. Uudet opiskelijat ammatillisessa peruskoulutuksessa vuosina 2002 2006 maakunnittain...38 Taulukko 7. Vuonna 2002 ammatillisen peruskoulutuksen aloittaneiden tutkinnon suorittaminen vuoden 2005 loppuun mennessä maakunnittain...40 Taulukko 8. Ammatillisen peruskoulutuksen vuonna 2004 suorittaneet pääasiallisen toiminnan mukaan vuonna 2005 maakunnittain...41 Taulukko 9. Liikuntaharrastuskertojen lukumäärä 19 65-vuotiaiden keskuudessa...44 Taulukko 10. Yleisten kirjastojen keskeisiä tunnuslukuja...47 Taulukko 11. Avohoitokäynnit terveyskeskuksissa vuosina 1985 2006 sekä väestöön suhteutetut asukaskohtaiset käyntimäärät...50 Taulukko 12. Ikääntyneiden kodinhoitoapu 1990 2006...62 Taulukko 13. Ikääntyneiden tukipalvelut 1990 2006...62 Taulukko 14. Säännöllisen kotihoidon asiakkaat...63 Taulukko 15. Säännöllisen kotihoidon asiakkaat käyntimäärän mukaan 1995 2005...63 Taulukko 16. Omaishoidon tuen hoitopalkkioiden kustannukset 2003 2005...66 Taulukko 17. Omaishoidon tuen palkkioiden kehitys vuosina 1994 2006...66 Taulukko 18. Perusterveydenhuollon mielenterveyskäynnit ja psykiatrian avohoitokäynnit vuosina 2002 2003...70 Taulukko 19. Terveyskeskuksen vuodeosastoilla hoidetut potilaat 2003 2005...70
75 Liite 3 Liitetaulukko 1 Liitetaulukot Kunnallisen lukiokoulutuksen tunnuslukuja 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Muutos Muutos % v. 1999 v. 1999 Koulutuksen järjestäjien lkm 436 436 432 432 430 428 416 415-21 -4,8 Koulujen lkm yhteensä 4063 3950 3875 3801 3729 3650 3535 3374-689 -17,0 Oppilasmäärä yhteensä 571810 567406,5 562886,5 563999,5 564734,1 562399,3 556898,5 549575-22235 -3,9 joista erityisoppilaita (9 v.) 15449,5 17382 20011 22922 25482 27940,5 30480,5 32437,5 16988 110,0 vaik. keh.vamm.opp 778,5 748 685 718 761 771 766,5 823 45 5,7 muita vammaisoppilaita 5964,5 5835,5 5658,5 6072 6464 6885,5 7336,5 7731 1767 29,6 1 6 vuosiluokkien oppilaat (oppilasmääräraportit) 373424 365526,5 353453 7 9 vuosiluokan oppilaat ja lisäoppilaat 186803 189245 189933 Majoitusoppilaita 81 71,5 62 51 52 141 165 229 148 182,7 Kuljetusoppilaita 132682 132509 131279 132070,5 131320 127677 125738,5 125725,5-6957 -5,2 Sairaalaop. Hoitopäivät lkm 105450 113953 118842 129025 121312 127118 131873 131941 26491 25,1 Opetustuntien lkm 35968746 36030779 36529247 36788957 37248410 37385224 37238407 Käyttömenot: Opetus 2677 2837 3040 3214 3345 3497 3653 3817 1140 42,6 Majoitus ja kuljetus 166 175 188 195 203 208 222 238 72 43,4 Ruokailu + muu opp.huolto 425 452 493 524 562 586 620 645 220 51,8 Hallinto + kiinteistökust. 709 729 796 831 890 934 990 1052 343 48,4 Pienet hankkeet 85 101 134 128 125 109 110 125 40 47,1 Käyttömenot (ei vamm.op) /opp 4063 4294 4651 4893 5126 5333 5596 5877 1814 44,6 Vaik.keh.vamm.op / vaik. vamm.opp 18354 20118 21803 22932 22956 24031 26939 27296 8942 48,7 Muu vammaisopetus / vamm.opp 11094 12208 13407 13500 13821 13918 14712 15007 3913 35,3 Sairaalaopetus /hoitopv 68 67 73 71 84 89 93 100 32 47,1 Käyttömenot yht. / kok. opp. 4168 4410 4776 5025 5267 5484 5767 6061 1893 45,4 josta palkkaukset 2861 3028 3240 3422 3556 3729 3904 4076 1215 42,5 muut menot (sis.alv) 1307 1382 1536 1603 1711 1755 1863 1985 678 51,9 Käyttömenot yht. /opetustunti 66 69 74 77 80 82 68 Käyttömenot yhteensä /asukas 464 486 521 548 574 594 616 0,0 Kulj. Ja majoitus / kulj. Ja majoitus opp. 707 740 795 823 862 902 967 1020 313 44,3 Keskimääräinen koulukoko 141 144 145 148 151 154 158 162 21 14,9 Erityisopetuksessa % 2,7 3,1 3,6 4,1 4,6 5 5,6 5,9 3 118,5 Lähde: Opetushallitus, kustannusraportit
76 Liitetaulukko 2 Kunnallisen lukiokoulutuksen tunnuslukuja 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Muutos Muutos % v. 1999 v. 1999 Koulutuksen järjestäjien lkm 278 278 276,5 276 275 275 266 265-13 -4,7 Lukiot 405 406 405,6 403,3 403,6 402,6 389,8-405 -100,0 Aikuislukiot ja -linjat 54 58,4 69,8 75,5 77,8 85,3 88,7-54 -100,0 Muut lukiokoul.antavat oppilaitokset 3 1,6 2,2 1 Lukiokoulutusta antavat oppilaitokset 459 464,4 475,4 481,8 483 490,1 479,5 480 21 4,6 Opiskelijamäärä yhteensä 115315,6 115851,2 114290,5 111212,8 108245,8 105854,9 101829,4 99478,5-15837,1-13,7 joista yli 18 v. aloittaneet 11675 10778,2 9945,1 9252,3 8751,3 8428,1 7412,2 6303-5372 -46,0 Majoitettavia opiskelijoita 341,9 358,4 376,4 290,2 361 473,1 490,3 440,8 98,9 28,9 Aineopiskelijoita 8191,3 9511,2 10754,7 11947,8 12798,2 12891,3 13178,8 12952,5 4761,2 58,1 Käyttömenot /opisk: opetus 2633 2799 3032 3267 3449 3625 3765 3941 1308 49,7 majoitus 2 2 3 3 4 3 4 4 2 100,0 ruokailu + muu opisk.huolto 267 264 290 321 318 324 339 353 86 32,2 hallinto + kiinteistökust. 563 618 658 723 804 869 909 997 434 77,1 pienet hankkeet 43 64 72 80 61 51 60 83 40 93,0 Käyttömenot /opisk 3507 3747 4053 4395 4636 4872 5077 5379 1872 53,4 josta palkkausmenot 2695 2848 3074 3341 3480 3663 3810 3962 1267 47,0 muut menot 812 900 980 1054 1156 1209 1268 1416 604 74,4 Majoitus euroa/maj. opisk. 669 633 778 1320 1086 746 771 873 204 30,5 Keskimääräinen koulukoko 251 249 240 232 224 216 212 207-44 -17,5 Yli 18 v. aloittaneiden osuus % 10,1 9,3 8,7 8,3 8,1 8 7,3 6-4,2-41,1 Aineopiskelijoiden osuus kaikista % 6,6 7,6 8,6 9,7 10,6 10,9 11,5 12,2 5,6 84,8 Lähde: Opetushallitus, kustannusraportit
77 Liite 4 Taustamuistion lähteet OPETUS- JA KULTTUURIPALVELUT Koulutuksen kustannukset Kuntatalouden opetustoimea koskeva hintaindeksi, Tilastokeskus. Opetuksen laatu Pisa-tutkimusten tulokset Suomen osalta: Arinen & Karjalainen (2007). Lääninhallitusten keskeiset arviot peruspalvelujen tilasta (v. 2006) kertoo Perusopetuksen päättäneiden sijoittumisesta koulutukseen hakeneista 2001 2005. Tilastokeskuksen aineistoa: Vuonna 2002 ammatillisen peruskoulutuksen aloittaneiden tutkinnon suorittaminen vuoden 2005 loppuun mennessä maakunnittain; sekä Ammatillisen peruskoulutuksen vuonna 2004 suorittaneet pääasiallisen toiminnan mukaan vuonna 2005 maakunnittain. Nuorisotyön palveluiden saatavuus Aineistoa sisältyy raporttiin Lääninhallitusten keskeiset arviot peruspalveluiden tilasta. 2003. Liikuntatoimen palvelujen saatavuus Kansallinen liikuntatutkimus (v. 2006) sisältää laajan katsauksen liikuntapalveluihin ja niiden käyttöön vuosina 2005 2006. Kirjasto- ja tietopalelut Kirjastoista löytyy laajasti tietoa osoitteesta Yleisten kirjastojen tilastotietokanta:http://tilastot.kirjastot.fi/ Kirjastojen toiminnan kustannuskehityksestä: Tilastokeskus, kuntien talousja toimintatilastot, vuosi 2006 ennakkotietona
78 SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUT Erikoissairaanhoito Häkkinen U. Sydäninfarktin, aivoinfarktin ja lonkkamurtuman hoitotulosten kehitys ikäihmisillä. Esitelmä CHESS -seminaarissa 15.11.2007. Helsinki 2007. Esitys löytyy myös verkko-osoitteesta: http://groups.stakes.fi/chess/fi/seminaarit/alustuspuheenvuorot151107.htm Häkkinen U, Idänpään-Heikkilä U, Keskimäki I, ym. PERFECT Sydäninfarkti. Stakes, Työpapereita 15/2007. Helsinki 2007 Klavus J, Kapiainen S, Nguyen L, Pekurinen M. Suomalaisten terveys, terveyspalvelujen käyttö ja kokemukset. Teoksessa Heikkilä M, Moisio P (toim.). Suomalaisten hyvinvointi 2008. Painossa. Lehtonen L, Andersson S, Hallman M, ym. PERFECT Keskoset. Stakes, Työpapereita 16/2007. Helsinki 2007 Meretoja A, Roine RO, Erilä Terttu, ym. PERFECT Stroke. Stakes, Työpapereita 23/2007. Helsinki 2007 Remes V, Peltola M, Häkkinen U, ym. PERFECT Tekonivelkirurgia. Stakes, Työpapereita 29/2007. Helsinki 2007 Stakes. Sairaaloiden hoitotoiminnan tuottavuustietokanta. Stakes 2007. Stakes. Sairaaloiden tuottavuuden kehitys 2001 2005. Tilastotiedote 5/2007. Stakes 2007b. Varhaiskasvatuspalvelut Tuottavuutta koskevia tutkimuksia Aaltonen, J. & Kangasharju, A. (2007). Kansainvälisiä ja kansallisia tuloksia tuottavuustutkimuksista. Teoksessa Kangasharju, A. (toim.), Hyvinvointipalvelujen tuottavuus, Tuloksia opintien varrelta. VATT-julkaisuja 46. Helsinki. Kangasharju, A. (toim.) (2007). Hyvinvointipalvelujen tuottavuus, Tuloksia opintien varrelta. VATT-julkaisuja 46. Helsinki. Kangasharju, A. & Aaltonen, J. (2006). Kunnallisen päivähoidon yksikkökustannukset: Miksi kunnat ovat niin erilaisia? VATT-tutkimuksia 119. Helsinki. Hautakangas, S., Heikkinen, J., Laine, S. ja Seppänen, O. (2007). Julkisten palvelujen tuottavuuden mittaaminen Tilastokeskuksessa. Teoksessa Kangasharju, A. (toim.) (2007). Hyvinvointipalvelujen tuottavuus, Tuloksia opintien varrelta. VATT-julkaisuja 46. Helsinki.
79 Taloudellisuutta koskevia tutkimuksia: Peltonen. Anne. 2007.Suomen kuuden suurimman kaupungin lasten päivähoidon palvelujen ja kustannusten vertailu 2006. Kuusikko-ryhmän julkaisusarja 3/2007. Laatua koskevia selvityksiä: Uusimmassa palvelukatsauksessa olevassa artikkelissa on käsitelty sekä laatua että saatavuutta (Välimäki & Lindberg. 2007) Stakesilla on parhaillaan menossa pilottina toteutettu kysely lasten vanhemmille liittyen päivähoidon laatuun. Vastauksia tuli noin 3500. Ne raportoidaan alkuvuodesta 2008. Varhaiskasvatussuunnitelman perusteet 2003/2005. Oppaita 56. Stakes Portell,T. & Malin,M. Taustaa varhaiskasvatuksen laatukatsaukselle. 2007. Stakes. (Valoa raportti), tietoa laadun indokaattoreista Sotkanet: henkilöstötiedot Suomalainen lapsi 2007-tilasto s 175 pysyvyys, henkilöstömitoitus Välimäki, Anna-Leena & Lindberg, Päivi. 2007. Päivähoito osana varhaiskasvatusta. Julkaisussa Matti Heikkilä & Tuukka Lahti (toim) Sosiaali-ja terveydenhuollon palvelukatsaus 2007. Stakes Färkkilä, Kahiluoto, Kivistö. 2006. Lasten päivähoidon tilannekatsaus. STM Suomalainen lapsi 2007-tilasto Parrila, Sanna. 2007. Ryhmäperhepäivähoitoselvitys. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2007:54 Välimäki, Anna-Leena & Lindberg, Päivi. 2007. Päivähoito osana varhaiskasvatusta. Julkaisussa Matti Heikkilä & Tuukka Lahti (toim) Sosiaali-ja terveydenhuollon palvelukatsaus 2007. Stakes. Vanhusten kotiin annettavia palveluja koskevia tutkimuksia: Eloniemi-Sulkava, Ulla & Saarenheimo, Marja & Laakkonen, Marjaleena ym. (toim.) (2006). Omaishoito yhteistyönä. Iäkkäiden dementiaperheiden tukimallin vaikuttavuus. Geriatrisen kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämishanke. Raportti 14. Helsinki: Vanhustyön keskusliitto. Finne-Soveri, Harriet & Björkgren, Magnus & Vähäkangas, Pia & Noro, Anja (toim.) (2006). Kotihoidon asiakasrakenne ja hoidon laatu -RAI-järjestelmä vertailukehittämisessä. Helsinki: Stakes.
80 Itkonen, Tarja & Kiviharju-Rissanen, Upu & Tolkki, Pirjo & Valvanne, Jaakko (2002). Kodin hoitoa vai hoitoa kotona? Kotihoidon asiakaskysely vuonna 2001. Tutkimuiksia 8. Helsinki: Helsingin kaupungin tietokeskus. Kirsi, Tapio (2004). Rakasta, kärsi ja kirjoita. Acta Universitatis Tamperensis 1051. Tampere: Tampereen yliopisto. Lahtinen, Yrjö (2003). Vanhustenhuollon tuottavuus ja tehokkuus. Teoksessa Hjerppe, R., Kangasharju, A. & Vuorento, R. (toim.) Kunnalliset palvelut Terveyden ja vanhustenhuollon tuottavuus. VATT-julkaisuja 37. Helsinki. Malin, Maili (1996). Kotihoito Helsingissä. Vanhusten ja henkilöstön kokemuksia. Helsingin kaupungin tilastokeskuksen tutkimuksia6. Helsinki: Helsingin kaupungin tilastokeskus. Muurinen, Seija & Raatikainen, Ritva (2005). Asiakkaiden avun tarpeen ja auttamisen vastaavuus kotihoidossa. Gerontologia 1, 13-22. Niemelä, Anna-Liisa (2006). Kiire ja työn muutos. Tapaustutkimus kotipalvelutyöstä. Kasvatustieteenlaitos. Helsinki: Helsingin yliopisto. Paananen, I.-T. & Tolkki, P. (1999). Kotipalvelun asiakaskysely vuonna 1999. Sosiaaliviraston julkaisusarja A5/1999. Helsinki: Helsingin kaupunki. Rajala, T., Lahtinen, Y. & Paunio, P. (2001). Suurten kaupunkien 2. RAVA-tutkimus: Vanhuksien toimintakyky ja avun tarve. Suomen Kuntaliitto. Sosiaali- ja terveysministeriö (2003). Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma 2004-2007. Julkaisuja 20. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. Sosiaali- ja terveysministeriö (2007). Omaishoidon tuki sosiaalipalveluna. Selvitys omaishoidon tuesta ja sen vaihtelusta 1994-2006. Selvityksiä 2007:28. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. SVT (2007). Ikääntyneiden sosiaali- ja terveyspalvelut 2005. Helsinki: Stakes Tilastotiedote 20/2007. Dementia-asiakkaat sosiaali- ja terveyspalvelujen piirissä 2001, 2003 ja 2005. Tenkanen, Raija (1998). Vanhusten kotipalvelun laatu. Laatuominaisuuksien vertailu kahdessa kunnaassa. Aiheita 12. Helsinki: Stakes. Tenkanen, Raija (2003). Kotihoidon yhteistyömuotojen kehittäminen ja merkitys vanhusten elämänlaadun näkökulmasta. Acta Universitatis Lappoensis 62. Rovaniemi: Lapin yliopisto. Tepponen, Pirkko (2003). Yli 75-vuotiaiden kotihoitoasiakkaiden palvelujen toteutuminen pääkaupunkiseudulla: Tutkimus Espoon, Helsingin ja Vantaan kaupungeissa. Yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos. Helsinki: Helsingin yliopisto. Tulonjakotilaston tiedot vuodelta 2005.
81 Vaarama, Marja & Luoma, Minna-Liisa & Ylönen, Lauri(2006). Ikääntyneiden toimintakyky, palvelut ja koettu elämänlaatu. Teoksessa Kautto Mikko (toim.) Suomalaisten hyvinvointi 2006. Helsinki: Stakes, 104-136. Voutilainen, Päivi & Kauppinen, Sari & Heinola, Reija & Finne-Soveri, Harriet & Sinervo, Timo & Kattainen, Eija & Topo, Päivi & Andersson, Sirpa (2007). Katsaus ikääntyneiden kotihoidon kehitykseen. Teoksessa Heikkilä, Matti & Lahti, Tuukka (toim.): Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus 2007. Helsinki: Stakes. Mielenterveyspalveluja koskevia tutkimuksia: Harjajärvi M., Pirkola S. & Wahlbeck K. (2006). Aikuisten mielenterveyspalvelut muutoksessa. Merttu-tutkimuksen palvelukatsaus. Acta:187. Stakes ja Kuntaliitto. Helsinki. Jousilahti P., Komulainen J., Hanski T., Kaila M. & Ketola E. (2007). Perusterveydenhuollon lääkärit tuntevat hyvin Käypä hoito -suositukset. Suomen Lääkärilehti 62(37):3319 3323 Kansanterveyslaki 66/1972 Käypä hoito -suositus: Depressio (2004). Duodecim 120:744 764. Mielenterveyslaki 1990/116. Mielenterveyspalveluiden laatusuositus (2001). Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2001:9. Helsinki. Vehviläinen A., Valkonen O., Takala J.K. & Kumpusalo E. (2007). Lääkärien arviot kansallisen terveyshankkeen aikana terveyskeskustyössä tapahtuneista muutoksista. Suomen Lääkärilehti 62(13):1399 1404. Vitikainen K., Forma L., Ahonen J. & Rissanen P. (2005). Mielenterveysja päihdepalvelujen käyttö ja kustannukset viidessä Pirkanmaan kunnassa. Suomen Lääkärilehti 60(43):4393 4396. Stakes (2006). Terveyskeskusten perusterveydenhuollon vuodeosastohoito 2005. Stakes, Tilastotiedote 26/2006. Perusterveydenhuollon neuvolapalvelut Ensimmäinen kokonaistutkimuksena tehty kansallinen selvitys neuvolatyöstä tehtiin vuonna 2004 (Hakulinen-Viitanen ym. 2005). Tällöin selvitettiin äitiys- ja lastenneuvolatyön tilanne neuvolatyön johtajien, neuvolalääkäreiden ja terveydenhoitajien näkökulmasta. Tätä kansallista selvitystä edelsi Itä-Suomen läänissä tehty pilottiselvitys (Varjoranta ym. 2004). Kansallisen selvityksen jälkeen tehtiin vuonna 2004 kerätystä laajasta aineistosta
82 erillisselvitys Oulun (Ojala 2006), Lapin (Hakulinen-Viitanen ym. 2006a) ja Etelä-Suomen (Hakulinen-Viitanen ym. 2006b) lääneihin. Lapin ja Etelä- Suomen lääniä käsittelevissä selvityksissä henkilöstövoimavaroja käsittelevät tiedot päivitettiin vuoden 2006 tietojen osalta. Selvitysten tuloksia verrattiin raporteissa neuvolatyön valtakunnallisen ohjeistuksen sisältämiin suosituksiin (mm. LH 1988, Viisainen ym. 1999, STM 2004). Myös neuvoloissa tehtyjä seulontatutkimuksia on selvitetty (Rimpelä ym. 2006). Lähteet Aronen E & Arajärvi T. 2000. Effects of early intervention on psychiatric symptoms of young adults in low-risk and high-risk families. American Journal of Orthopsychiatry 70(2), 223-232. Forssas E, Gissler M, Sihvonen M & Toukomaa H. 1998. Perinataalikuolleisuuden sosioekonomiset ja alueelliset riskitekijät. Suomen Lääkärilehti 53, 453-458. Gissler M, Meriläinen J, Vuori E, Hemminki E. 2003. Register based monitoring shows decreasing socioeconomic differences in Finnish perinatal health. Journal of Epidemiology and Community Health 57(6), 433-9. Hakulinen-Viitanen T & Pelkonen M. 2008. Terveydenhoitajan työn vaikuttavuuden lisääminen neuvolatyössä. Käsikirjoitus oppikirjaan Haarala P, Honkanen H, Mellin O-K & Tervaskanto-Mäentausta T. (toim.) 2008. Terveydenhoitaja. Edita.
Karttaliite 1 83
84 Karttaliite 2
Karttaliite 3 85
86 Karttaliite 4