Miksi on tärkeää tunnistaa eteisvärinä Tunne pulssisi Mikko Syvänne 9.10.2012 7.10.2012 1
Mikä on eteisvärinä? Tunnetaan usein nimellä flimmeri ruots. Förmaksflimmer lat. Fibrillatio atriorum engl. Atrial fibrillation Tavallisin pitkäkestoinen rytmihäiriö Suomessa potilaita n. 100 000 Lisääntymässä Lähisukuinen rytmihäiriö eteislepatus ( flutteri ), voivat esiintyä yhdessä Raatikainen, Duodecim 2009 2
Eteisvärinän yleisyys Koko väestössä 0,4 1 % 40 50-vuotiailla < 0,5 % > 80-vuotiailla n. 10 % 40-vuotiaan elinaikainen riski ~25 % Lopes ym., J Thromb Thrombolysis 2008 3
Normaali rytmi eli sinusrytmi Sinussolmuke oikean eteisen yläosassa antaa säännöllisesti sähköimpulssin, joka leviää eteisiin ja aiheuttaa niiden supistuksen jatkaa eteisistä johtoratoja myöten kammioihin ja aiheuttaa niiden supistuksen Jokaista eteissupistusta seuraa kammiosupistus yhden suhteessa yhteen Rytmi on säännöllinen 4
Eteisvärinä Eteisten sähköinen toiminta on järjestäytymätöntä ja tiheää (300 400/min) Eteiset eivät supistele vaan värisevät Osa eteisten sähköimpulsseista pysähtyy eteiskammiorajalle Kammiot supistelevat epäsäännöllisesti, tuoreessa lääkitsemättömässä eteisvärinässä usein 120 160/min 5
Milloin epäillä eteisvärinää? Suorituskyky heikkenee, hengästyy herkemmin Tuntuu sydämentykytystä Pulssi on epäsäännöllinen ja usein tiheä Verenpainemittari näyttää rytmihäiriötä tai ei suostu mittaamaan verenpainetta Mutta: 25 30 % ei aiheuta tunnistettuja oireita 6
Miten eteisvärinä todetaan? EKG: varma diagnoosi rytmihäiriön aikana Ongelma: kohtauksittainen eteisvärinä EKG otettava rytmihäiriön aikana tai 24 48 tunnin EKG (Holter) saattaa osoittaa oireettoman tai oireisen eteisvärinän Tykytys ei aina johdu rytmihäiriöstä Epäsäännöllinen pulssi voi johtua lisälyönneistä 7
Luokittelu keston ja uusiutumistaipumuksen mukaan Kohtauksittainen Alkaa ja loppuu itsestään Kesto aina alle 7 vrk, yleensä alle 48 t Jatkuva Kestää hoitamattomana yli viikon, rytmi voidaan palauttaa rytminsiirrolla Pitkään jatkunut Suunnitellaan toimenpidehoitoa, vaikka jatkunut yli vuoden Pysyvä Rytminsiirto ei mahdollinen tai sitä ei haluta Eteisvärinä. www.kaypahoito.fi 8
Luokittelu keston ja uusiutumistaipumuksen mukaan Ensimmäinen todettu eteisvärinä Kohtauksittainen Jatkuva Pitkään jatkunut Pysyvä Muokattu lähteestä: Camm, A. J. ym. ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 9
Eteisvärinän taustasairaudet Itsenäinen eteisvärinä (20 30 %) alle 60-vuotias ei muuta sydänvikaa kuin eteisvärinätaipumus Useita sydänsairauksia, tavallisimmat: kohonnut verenpaine (n. 50 %) läppävika (n. 15 %) sydämen vajaatoiminta (n. 10 %) sepelvaltimotauti (n. 5 %) Eteisvärinä. www.kaypahoito.fi 10
Eteisvärinän päähoitolinjat Rytminhallinta Pyritään normaaliin sinusrytmiin Eteisvärinä käännetään tarvittaessa lääkkeillä lyhyessä nukutuksessa annettavalla sähköiskulla ( kardioversio ) Jos eteisvärinä toistuu usein, annetaan säännöllistä lääkitystä kohtausten estämiseksi tai vähentämiseksi Eteisvärinä. www.kaypahoito.fi 11
Eteisvärinän päähoitolinjat Sykkeenhallinta Tyydytään pysyvään eteisvärinään Sydämen lyöntitiheys (syke) sovitetaan lääkkeillä sopivaksi levossa 60 80/min kävellessä korkeintaan 110 120/min Eteisvärinä. www.kaypahoito.fi 12
Aivoinfarkti Verisuonitukoksesta johtuva aivoverenkierron häiriö, joka johtaa vaihtelevanasteisiin, ohimeneviin tai pysyviin halvausoireisiin Aivoinfarktille on monia syitä Joka kuudes aivoinfarkti liittyy eteisvärinään Eteisvärinä lisää aivoinfarktin riskin noin viisinkertaiseksi Aivoinfarkti. www.kaypahoito.fi 13
Eteisvärinä ja aivohalvaus Joka viides tai kuudes aivohalvaus liittyy eteisvärinään Eteisvärinään liittyvä aivohalvaus on vakava kuolleisuus suuri pysyvä toiminnanhäiriö tavallinen toistuvuus suuri Riski on yhtä suuri kohtauksittaisessa eteisvärinässä Osa epäselvistä aivohalvauksista voi liittyä oireettomaan eteisvärinään Mikroembolisaatio voi johtaa muistisairauteen ilman halvausoireita Camm ym., ESC Textbook of Cardiovascular Medicine XI/2009
Miksi eteisvärinä lisää aivoinfarktin riskiä? Eteisten toiminnan heiketessä veri sakkautuu niissä oleviin poukamiin ja hyytyy herkästi Hyytymä voi lähteä liikkeelle, yleisimmin se päätyy aivoverenkiertoon ja aiheuttaa tukoksen Vaara on samanlainen pysyvässä ja kohtauksittaisessa eteisvärinässä Aivoinfarkti. www.kaypahoito.fi 15
Aivoinfarkti on eteisvärinän tärkein komplikaatio Eteisvärinään liittyvä aivoinfarkti on vakavampi kuin muusta syystä johtuva Kuolleisuus on kaksinkertainen Halvausoireet ovat vaikeammat ja toipuminen huonompaa eteisvärinä- kuin muilla aivoinfarktipotilailla Aivoinfarkti. www.kaypahoito.fi 16
Miten eteisvärinäpotilaan aivoinfarktiriski arvioidaan? Riski vaihtelee jopa 20-kertaisesti Riskiä suurentavat (suluissa riskikerroin) Aiempi aivoverenkiertohäiriö (2,5) Diabetes (1,7) Kohonnut verenpaine (1,6) Sydämen vajaatoiminta (1,4) Ikä 10 vuotta kohden (1,4) Aivoinfarkti. www.kaypahoito.fi 17
CHA 2 DS 2 VASc-luokitus Sydämen vajaatoiminta: 1 piste Kohonnut verenpaine: 1 piste Ikä vähintään 75 vuotta: 2 pistettä Diabetes: 1 piste Aiempi aivoverenkiertohäiriö: 2 pistettä Verisuonisairaus: 1 piste Ikä 65 74 vuotta: 1 piste Naissukupuoli: 1 piste The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) 2010 18
CHA 2 DS 2 VASc-luokitus 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Aivohalvausriski vuodessa (%) Muokattu lähteestä: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) 2010 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 19
CHA 2 DS 2 VASc-luokitus: tulkinta 2 pistettä tai enemmän: suuri riski, hyytymisen estolääkitys on aiheellinen Hyytymisen estolääkitys = antikoagulaatiohoito (AKhoito) = varfariini (Marevan ) tai uudempi vaihtoehto 1 piste: AK-hoito tai asetyylisalisyylihappo (ASA) mieluummin AK-hoito 0 pistettä: ASA tai ei mitään mieluummin ei mitään The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) 2010 20
AK-hoito vähentää halvausriskiä noin 60 % Hart ym., Ann Intern Med 1999 21
ASA: vain hiukan parempi kuin lume Hart ym., Ann Intern Med 1999 22
AK-hoito parempi kuin ASA Hart ym., Ann Intern Med 1999 23
Hyötysuhde parhaimmillaan kun INR 2,0 3,0 Fuster ym., ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 24
Vain onnistunut AK-hoito hyödyttää Connolly ym., Circulation 2008 25
Marevanin vaihtoehdot: uudet antikoagulantit Dabigatraani (Pradaxa ) 150 mg kahdesti vuorokaudessa tai 110 mg kahdesti vuorokaudessa Rivaroksabaani (Xarelto ) 20 mg kerran vuorokaudessa Apiksabaani (Eliquis ) Ei vielä hyväksytty eteisvärinässä 7.10.2012 26
Uusien antikoagulanttien edut Ei laboratorioseurantaa (INR) Ravinto (K-vitamiini) ei vaikuta tehoon Vähemmän yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa kuin Marevanilla Vähemmän aivoverenvuotoja Riski pieni myös Marevanilla 7.10.2012 27
Uusien antikoagulanttien haitat Hinta: n. 1200 /vuosi = 100 /kk = runsaat 3 /vrk Vrt. Marevan ~ 10 c/vrk Peruskorvattavia vain erikoislääkärin B- lausunnolla kun Marevan-hoito ei onnistu Lyhyt vaikutusaika säännöllisyys! Ei laboratorioseurantaa (haitta?) 7.10.2012 28
Dabigatraani Connolly ym., N Engl J Med 2009 29
Dabigatraanilla vähemmän 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 aivoverenvuotoja Aivoverenvuotoja %/vuosi 0,74 0,3 0,23 Dabi 110 Dabi 150 Varfariini Connolly ym., N Engl J Med 2009 30
Yhteenveto Tukostaipumus, erityisesti aivovaltimoissa, on eteisvärinäpotilaan suurin vaara Vaara sama pysyvässä ja kohtauksittaisessa eteisvärinässä Hoito yksilöllisen riskiarvion mukaan Useimmille hyytymistä estävä lääkitys Tähän asti varfariini (Marevan) Vaihtoehtoina uudet antikoagulantit 7.10.2012 31
Tunne pulssisi: Miksi tunnistaa eteisvärinä Eteisvärinä on usein oireeton tai oireet ovat epämääräiset Aivoinfarkti voi olla ensimmäinen oire Pitkään hoitamaton eteisvärinä voi johtaa sydämen vajaatoimintaan Elämänlaatu paranee yleensä eteisvärinää hoidettaessa Vain omatoiminen pulssi tarkkailu voi auttaa löytämään kohtaukselliset eteisvärinät 7.10.2012 32