Ettei kenellekään toiselle sattuisi samoin Maria Hallman 11.9.2017 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Terveyden edistämisen juhlasymposium 1 Miksi minä kiinnostuin? Terveyden edistämisen asiantuntija ylihoitaja WHO:n Health Promoting Hospitals (HPH) -verkoston Suomen yhteyshenkilö, koordinaattori (2000-2006) Yleissairauksien potilasasiamies oto (v. 1993-1995 ja 1998-2001) Ettei kenellekään toiselle sattuisi samoin! Yksilön virheistä syyllistämisen kulttuuri oli vallalla! Turhautuminen omiin vaikutusmahdollisuuksiin potilasasiamiehenä 2 1
Hoidon haittojen yleisyys Arvostettujen kansainvälisten tutkimusten mukaan hoidosta aiheutui noin 10 % potilaista odottamattomia, sairaudesta riippumattomia haittoja. Näistä haitoista noin puolet olisi mahdollista ehkäistä! (Wilson ym.1995; Schiøler ym.2001; Vincent ym.2001; Davis ym. 2002) 3 Arvio kotiuttamisen jälkeen Potilaan näkemys huomioitu Forster, Murff, Peterson ym. 2003 tutkimus: Aineiston keruu: Puhelinhaastattelu 2-5 vko kotiuttamisesta ja potilasasiakirjamerkinnät N = 400 Tutkimustulos: 19% potilaista aiheutui hoidon haittoja, joista 30% olisi ehkäistävissä ja 32% haitan vakavuutta olisi voinut vähentää 4 2
Hoidon haitat terveyttä edistävän sairaalan viitekehyksessä Vuosina 1999-2003 tehdyn kirjallisuuskatsauksen pohjalta Viitteiden määrä 1-9 10-19 yli 20 Laatu (22) Ennakointi (23) Keskustelu (15) Luottamus (15) Selviytyminen (7) Raportointi (22) Tutkinta (25) Oppiminen (16) Vaarallinen työntekijä (4) ORGANI- SAATIO POTILAS TERVEYTTÄ EDISTÄVÄ SAIRAALA VÄESTÖ HENKILÖ -KUNTA Riskikäyttäytyminen (12) Luottamus (13) Syyllistäminen (15) Selviytyminen (9) Luotettavuus (5) Tiedottaminen (4) Yhteistyö (6) 5 Prof. Vincentin tutkintamalli James Reasonin kognitiiviseen psykologiaan perustuva systeemiteoreettinen ajattelu perustana. Reasonin reikäjuustomalli onnettomuuteen johtavasta tapahtumaketjusta. Juuston aukot pitäisi tukkia! Prof. Charles Vincentin tutkijaryhmän malli on Reasonin onnettomuustutkinnan sovellus terveydenhuollon toimintaympäristöön. Tässä tutkimuksessa Vincentin tutkintamalliin on otettu mukaan myös potilaiden ja omaisten haastattelut! 6 3
7 Toimintaedellytysten turvaaminen - ammattitaitoiset työntekijät tilat, laitteet, välineet yms. Kehittämiskoordinaattorin palkkaaminen Seurantajärjestelmien luominen - potilasvahinkoilmoitukset - muistutukset, kantelut Raportointikäytäntö - valtakunnalliset linjaukset Koulutus hoidon haittojen selvittelyyn ja ehkäisyyn - johto ja henkilöstö suunnitelmallisesti Vakavien hoitovahinkojen läpikäynti normaalisti Pilottitutkimusasetelman käyttö valikoidusti kokonaan tai osina - potilaan kuunteleminen - K-S tutkintasovellus tai Vincentin tutkintamallien käyttö - yhteiskeskustelu - henkilökunnan kuunteleminen Keskustelumahdollisuuden turvaaminen hoidon haittatilanteissa (myös omaisille) Potilastyytyväisyyden arviointi - osana työyksiköiden laatujärjestelmiä - spontaanipalautteen hyödyntäminen - potilaan ja omaisen kuuleminen ja osallistuminen osaksi hoidon kehittämistyötä Selviytymisen tukeminen vahinkotilanteissa Potilasasiamiestoiminnan kehittäminen Potilasjärjestöt harkiten mukaan kehittämistyöhön Alueellisen potilasturvallisuuden yhteistyömallin rakentaminen Lehtiartikkelit oppimisen, kehittämisen ja yhteistyön näkökulmasta Pilottitutkimuksessa painottuneet asiat lihavoituna Potilasturvallisuuden varmistamisen edellytykset - riittävä henkilöstömitoitus - lisäavun turvaaminen ruuhkatilanteissa - joustavat sijaisjärjestelyt - väkivaltatilanteiden ehkäisy Hyvinvoinnin seuraaminen - palaute osana työyksiköiden laatujärjestelmää - sairauslomien seuranta Selviytymisen tukeminen - tarvittavien tukitoimien riittävyyden arviointi - mentori tms. järjestelmän kehittäminen Muutoksista ajan tasalla pitäminen Terveyttä edistävän sairaalan potilasturvallisuusmalli 8 4
Omakohtaisesti koettua! 2004: Hoidon haittavaikutus, fysioterapia 2007: Hoidon vakava haittavaikutus, kirurgia 2015: Väärä diagnoosi, työterveys 9 Miten terveyttä edistävän sairaalan potilasturvallisuusmalli toteutuu vuonna 2017? 10 5