POTILASASIAMIEHEN SELVITYS VUODELTA 2016

POTILASASIAMIEHEN SELVITYS VUODELTA 2016 Potilaan aseman ja oikeuksien tarkastelua Mäntsälän, Pornaisten ja Siuntion kunnissa sekä Lohjan kaupungissa Riikka Kainulainen Potilasasiamies

Saatteeksi Vuonna 2016 potilasasiamiehen toiminta-alue kattoi neljä kuntaa: Lohja, Mäntsälä, Pornainen ja Siuntio. Asiamies toimii kuntien julkisessa terveydenhuollossa mukaan lukien muun muassa terveysasemat, hammashoitolat, vanhuspalveluiden terveydenhuolto sekä neuvolat. Kuntien alueella asui Tilastokeskuksen mukaan yhteensä 79277 ihmistä marraskuussa (Tilastokeskus, väestön ennakkotilasto, marraskuu 2016). Potilasasiamiehellä ei ole laissa säädettyä velvollisuutta antaa selvitystä potilaan oikeuksien ja aseman kehityksestä (vrt. sosiaaliasiamiehen sosiaalihuollon asiakaslaissa mainittu velvollisuus). Olisi kuitenkin vastoin potilaan oikeuksien toteutumista, mikäli asiamiehen tietoon tulleita seikkoja ei saatettaisi kuntien tietoon. Selvityksen toivotaan olevan yksi väline terveydenhuollon kehittämiseen ja mahdollisten kehityskohteiden löytämiseen. Selvitys voi toimia myös osana terveydenhuollon asiakaspalautejärjestelmää. Jokainen potilasasiamiehelle tullut yhteydenotto tilastoidaan, ja tulosten perusteella pyritään välittämään kunnille tietoa asiakkaiden esiin nostamista asioista. Saatuja tietoja vertaillaan aiemman vuoden tietoihin, ja jatkossa vertailu koskee useamman vuoden tietoja. Selvitys kuvaa potilaan oikeuksien ja aseman kehitystä kunnissa kuntalaisilta potilasasiamiehelle tulleiden yhteydenottojen perusteella. Useimmiten asiamieheen otetaan yhteyttä, kun koetaan tyytymättömyyttä terveydenhuoltoon, eikä asiointi ole vastannut potilaan odotuksia. Vuonna 2016 yli yhdeksän kymmenestä yhteydenotosta sisälsi tyytymättömyyden ilmaisua. Potilasasiamiehen selvityksestä välittyvä kuva on negatiivisempi kuin jos potilaan asemaa ja oikeuksien toteutumista tarkasteltaisiin kaikkien terveydenhuollossa asioineiden antaman palautteen pohjalta. Selvityksen tarkoituksena on antaa kunnille tietoa potilaiden kokemista epäkohdista, jotta niihin voidaan kiinnittää jatkossa huomiota. Järvenpäässä 13.2.2017 Potilasasiamies Riikka Kainulainen Sosiaalitaito Socialkompetens

SISÄLTÖ Saatteeksi... 1 1 Johdanto... 3 1.1 Potilaan asema ja oikeudet sekä selvityksen tarkoitus... 3 1.2 Potilasasiamiestoiminta Sosiaalitaidossa... 4 1.3 Potilasasiamiestoiminta vuonna 2016... 4 1.4 Muistutusmenettely terveydenhuollossa... 6 2 Lohja... 8 2.1 Yhteydenotot... 8 2.2 Yhteydenoton syy... 9 2.3 Yhteydenoton tehtäväalue... 10 2.4 Potilasasiamiehen toimenpiteet... 11 2.5 Muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset... 12

3 1 Johdanto 1.1 Potilaan asema ja oikeudet sekä selvityksen tarkoitus Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (potilaslaki) määritellään potilaan kannalta olennaisia oikeuksia terveydenhuollossa. Laissa määritellään laatukriteereitä hoidolle ja kohtelulle, hoitoon pääsystä, suunnitelman laatimisesta, potilaan tiedonsaantioikeudesta, itsemääräämisoikeudesta, alaikäisen potilaan asemasta sekä muun muassa potilasasiakirjoista sekä niiden salassapidosta. Myös potilasasiamiestoiminnan perusteet on määritelty potilaslaissa. Lain mukaan potilasasiamiehen tehtävänä on: - neuvoa potilaita potilaslain soveltamiseen liittyvissä asioissa - avustaa potilasta muistutuksen ja kantelun tekemisessä - tiedottaa potilaan oikeuksista sekä - toimia muutenkin potilaan oikeuksien edistämiseksi ja toteuttamiseksi Potilasasiamies on puolueeton henkilö, jonka tehtävä on neuvoa-antava. Potilasasiamiehellä ei ole päätäntävaltaa eikä hän ota kantaa potilaan hoitoratkaisuihin tai siihen, onko hoidossa tapahtunut vahinko. Asiamies voi toimia potilaan ja työntekijän välimiehenä ongelmatilanteissa. On hyvä huomata, että potilasasiamiehelle välittyy kielteisempi kuva terveydenhuollosta kuin jos asiasta kysyttäisiin kaikilta potilailta. Asiamiehen tietoon tulee lähinnä tapauksia, joissa potilas ei ole tyytyväinen saamaansa palveluun tai kohteluun tai on epätietoinen oikeuksistaan. Palautteiden perusteella voidaan paikallistaa mahdollisia kehittämiskohteita kunnissa ripeästikin, ja siten osataan jatkossa kiinnittää enemmän huomiota potilaiden kokemiin ja asiamiehelle ilmoittamiin epäkohtiin. Potilasasiamiehen selvitys toiminnastaan ei ole terveydenhuollon palveluista tehty arviointi. Selvitys kattaa asiamiehelle tulleiden asiakasasioiden yhteenvedon.

4 1.2 Potilasasiamiestoiminta Sosiaalitaidossa Potilasasiamiestoiminta aloitettiin Sosiaalitaidossa vuoden 2015 alussa Lohjan ja Siuntion osalta. Syyskuun 2015 alusta potilasasiamiehen toiminnan piirissä on ollut myös Mustijoen perusturva (Mäntsälän ja Pornaisten kunnat). Potilas- ja sosiaaliasiamiehenä toimii Riikka Kainulainen. Asiamiehen toimipaikka on Järvenpäässä. Kunnat järjestävät erikseen sovittavia asiakastapaamisia varten tiloja asiamiehen käyttöön. Potilasasiamiehen palvelut ovat asiakkaille maksuttomia. 1.3 Potilasasiamiestoiminta vuonna 2016 Potilasasiamiehen palveluita tuotettiin vuonna 2016 Lohjalle ja Siuntiolle sekä Mäntsälälle ja Pornaisille eli Mustijoen perusturvalle. Asiakasyhteydenottoja oli yhteensä 162 (145 v. 2015), joista 108 oli näiden neljän kunnan julkista terveydenhuoltoa koskevia, ja kahdeksan koski yksityistä terveyspalvelua kunnan ostopalveluna. Sen lisäksi tuli yhteydenottoja erityisesti koskien Lohjan sairaalaa, mutta myös muun muassa Hyvinkään ja Meilahden sairaalan toimintaan liittyen. Muiden kuin alueen neljän kunnan julkisen terveydenhuollon osalta asiakkaita neuvottiin ottamaan yhteyttä oikeaan potilasasiamieheen. Usein näissä tapauksissa oli kyse Lohjalla, Siuntiossa tai Mustijoen alueella asuvasta henkilöstä, joka oli asioinut muualla kuin kuntien järjestämän terveydenhuollon toimintayksikössä. Tällainen asiakas oli mahdollisesti jo ottanut oikeaan potilasasiamieheen yhteyttä, mutta halusi lisää neuvontaa toiselta taholta tai oli epäselvää, kuka on oikea asiamies avustamaan asiassa. Alla olevassa kaaviossa on jaoteltu yhteyttä ottaneet asiakkaat kotikunnan mukaan. Kaaviosta näkee, että alueen neljän kunnan ulkopuolelta otetaan harvoin yhteyttä.

5 Lohja Siuntio Mänts älä Pornaine n Muu kunta / ei tietoa 1 12 9 12 9 9 32 27 63 98 0 20 40 60 80 100 120 Kaikki (KA:1.91, Hajonta:1.26) (Vastauksia:162) Kaikkien neljän kunnan terveydenhuolto yhteensä (KA:1.86, Hajonta:1.1) (Vastauksia:108) Kuva 1 Yhteydenottajan kunta Alla olevassa kaaviossa on kuvattu kaikkien yhteydenottojen sekä potilasasiamiehen alueen neljään kuntaan kohdistuvien kunnan järjestämää julkista terveydenhuoltoa koskevien yhteydenottojen syyt. Ylivoimaisesti suurin osa potilasasiamiehelle tulleista yhteydenotoista koskee potilasvahinkoepäilyä tai palvelun toteuttamista muutoin. Palvelun toteuttamiseen luokitellaan yhteydenotot, jotka koskevat hoidon laatua tai menettelyä hoidon toteuttamisessa, mutta joissa ei ole kuitenkaan kyse potilasvahinkoepäilystä. Myös tietosuojasta eli esimerkiksi potilaskirjauksista sekä asiakkaan kohtelusta tuli alueelta parisenkymmentä yhteydenottoa kummastakin. Hoitoon pääsystä tai jonotusajasta ei tullut potilasasiamiehelle juurikaan yhteydenottoja. Yksi yhteydenotto voi sisältää useamman yhteydenoton syyn. Potilasasiamiestoimintaan liittymättömiä yhteydenottoja tuli vain muutama. Asiakkaille tuntuu olevan selvää, että potilasasiamieheen voi ottaa yhteyttä juuri terveydenhuoltoon liittyvissä kysymyksissä ja ongelmatilanteissa.

6 Kuva 2 Yhteydenoton syyt jonotus- ja käsittelyaika palvelu n toteuttam in e n potilasvahinko (epäily) kohtelu, työntekijän käytös tietosuoja maksuasiat ja vahingonkorvaus itsemääräämisoikeus yleinen tiedontarve ei PAM - toim intaan k uuluva palvel u muu syy 8 6 5 4 6 4 4 1 4 1 14 12 33 26 22 32 24 Kaikki (KA:3.59, Hajonta:1.92) (Vastauksia:156) 64 60 78 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Kaikkien neljän k unnan terveydenhuolto yhteensä (KA:3.46, Hajonta:1.75) (Vastauksia:105) 1.4 Muistutusmenettely terveydenhuollossa Muistutusmenettely terveydenhuollossa on ollut käytössä jo potilaslain voimaantulosta 1993 alkaen. Se on kuitenkin yhä melko harvoin käytetty menettelymuoto. Potilasasiamiehen toiminta-alueella tehtiin yhteensä 63 muistutusta vuonna 2016 (73 vuonna 2015). Lainsäätäjä on halunnut vahvistaa muistutusmenettelyä, ja potilaslakiin tehtiin uudistus, joka tuli voimaan 1.1.2015. Potilaslain 10 :n mukaan kanteluviranomainen voi siirtää asian asianomaiseen toimintayksikköön käsiteltäväksi, jos arvioi, että kantelu on tarkoituksenmukaista käsitellä muistutuksena. Lakiuudistuksen hallituksen esityksessä todetaan, että Valvira on havainnut muistutuksen käsittelyssä vakavia puutteita. Asiakkaat eivät välttämättä saa kirjallista vastausta tai vastausta kohtuullisessa ajassa, ja aina muistutuksiin ei ole vastattu ollenkaan. Joskus annetut vastaukset ovat olleet niin yleisellä tasolla, että potilas ei ymmärrä niitä. Katsotaan, että muistutusmenettely ei ole ohjeistuksesta huolimatta vakiinnuttanut asemaa tehokkaana ensisijaisena keinona ratkaista kohteluunsa tyytymättömän henkilön asiaa. Esityksessä pohditaan, että monet seikat puoltavat

7 muistutusmenettelyn vahvistamista. Tällaisia ovat mahdollisimman nopea ja tehokas asian käsittely siellä, missä asia on tapahtunut, muistutusmenettelyn helppous ja matala kynnys. Muistutusmenettelyn etusijaisuuden on arvioitu olevan myös toimintayksikön etu, koska yksikkö voi käsitellä asian itsenäisesti omilla resursseillaan ilman kolmansien tahojen puuttumista asiaan. Lisäksi muistutusten johdosta yksikkö voi vaikuttaa muistutuksen kohteena olevaan asiaan, tehdä konkreettisia muutoksia, ja se edesauttaa omavalvontaa. 1 Jos asiakkaan tyytymättömyys kohteluunsa tai asian menettelyyn tulee ilmi, kun hän ottaa yhteyttä potilasasiamieheen, asiamies antaa ensisijaisesti muistutusneuvontaa ja lähettää asiakkaalle tarvittaessa muistutuslomakkeen. Potilasasiamiehen tietoon ei ole tullut, että alueen neljän kunnan asiakkaat joutuisivat odottamaan muistutusvastauksia pidempään kuin esimerkiksi eduskunnan oikeusasiamies on linjannut (kuukauden ajan tai korkeintaan kahden kuukauden, jos asia vaatii paljon selvittelyä). Sen sijaan asiamiehelle tulleiden tietojen mukaan monissa kunnissa vastataan muistutuksiin ripeästi. 1 HE 185/2014 vp., s. 13 14.

8 2 Lohja 2.1 Yhteydenotot Lohjalta otettiin potilasasiamieheen yhteyttä 98 kertaa vuoden aikana (106 kertaa vuonna 2015). Noin kahdessa kolmasosassa yhteydenotoista yhteydenottajana oli potilas itse ja lopuissa yhtä henkilökunnan edustajan yhteydenottoa lukuun ottamatta potilaan edustaja. 92 % yhteydenotoista sisälsi tyytymättömyyden ilmaisua. On huomattava, että potilasasiamiehelle tuli myös runsaasti Lohjan sairaalaa koskevia yhteydenottoja. Potilaille ei ole aina selvää, kuka on oikea potilasasiamies, johon ottaa yhteyttä. Lohjan sairaalaa koskien tuli 28 yhteydenottoa, joista kuuteen liittyi tyytymättömyyttä myös kunnan terveydenhuoltoa kohtaan. Esimerkiksi päivystystoiminnasta tuli joitain kyselyitä, koska potilaat eivät tienneet, että sen järjestää nykyään HUS. Lisäksi potilasasiamiehelle tuli viisi yhteydenottoa yksityisistä terveyspalveluista kunnan ostopalveluina, ja 11 yhteydenoton kohdalla on kyse jostain muusta palvelusta tai yhteydenoton aikana ei ole selvinnyt, mistä yhteydenotosta on kyse. Kaikki nämä yhteydenotot on poistettu kaikesta alla esitetystä, koska ne eivät koske Lohjan kaupungin järjestämää terveydenhuoltoa. Yhteydenotoista 63 koski kunnan terveydenhuoltoa. Osa yhteydenotoista koski useampaa palvelua. Alla olevassa taulukossa on esitelty uusien ja vanhojen potilasasiamiehen asiakkaiden määrät. Tilastointi tehdään asiatapahtumittain: Asiakas saattaa ottaa asiakkuutensa aikana useita kertoja yhteyttä samasta asiasta, ja silloin koko asiakkuudesta tulee vain yksi tilastomerkintä. Muutoin samasta asiasta monta kertaa yhteyttä ottaneiden asiakkaiden yhteydenoton syyt ja yhteydenoton kohteena olevat toimintayksiköt korostuisivat kohtuuttomasti. Tilastointi päätetään, kun asiakkuus potilasasiamieheen päättyy. Joskus asiakas ottaa asiakkuuden päättämisen jälkeen, kuukausien kuluttua, vielä yhteyttä samasta asiasta, ja silloin hänet tilastoidaan kohtaan vanha asiakas, sama asia. Uusien asiakkaiden osuus yhteyttä ottaneista on samankaltainen kuin aiempana vuonna. Hieman suurempi osa asiakkaista ottaa samasta asiasta yhteyttä uudestaan esimerkiksi

9 vuodenvaihteen jälkeen. Tyypillistä potilasasiamiehen asiakkaille on kuitenkin se, että valtaosa ottaa potilasasiamieheen yhteyttä ensimmäistä kertaa, eikä jatkoasiointia tule. 2015 2016 Uudet asiakkaat 56 45 Vanha asiakas, uusi 6 4 asia Vanha asiakas, sama 1 11 asia Ei tietoa 7 3 Muun alueen asia/ ei pam-asia 36 35 Potilasasiamiestoiminnan luonteen vuoksi osa yhteydenotoista on anonyymeja. Tarkoituksena on antaa neuvontaa ja ohjeistusta terveydenhuoltoon liittyen, eikä tämän tehtävän toteuttamiseksi yleensä ole tarpeellista kerätä asiakasta yksilöiviä tietoja. Tämän takia ei ole mahdollista ilmoittaa tarkkoja määriä siitä, kuinka monta eri ihmistä on ottanut asiamieheen vuoden aikana yhteyttä. Lisäksi sama henkilö voi tilastoitua moneen eri kategoriaan: uudeksi asiakkaaksi ottaessaan ensimmäistä kertaa yhteyttä potilasasiamieheen ja vanhaksi asiakkaaksi jatkossa ottaessaan uudesta tai samasta asiasta yhteyttä. Kategoriassa uudet asiakkaat on kyse eri henkilöistä eli Lohjalla 45 eri ihmistä on ottanut yhteyttä sosiaaliasiamieheen ensimmäistä kertaa vuonna 2016. 2.2 Yhteydenoton syy Alla olevassa taulukossa on esitetty potilasasiamiehelle tulleiden Lohjan kaupungin järjestämää terveydenhuoltoa koskevat yhteydenottojen syyt. Yleisimmät syyt yhteydenottoon olivat palvelun toteuttamiseen liittyvät seikat, kuten tyydyttämättömäksi koettu hoidon laatu tai menettely hoidettaessa. Palvelun toteuttamiseen luokitellaan yhteydenotot, jotka liittyvät hoidon laatuun ja menettelyyn, mutta joissa ei ole mainintaa potilasvahinkoepäilystä. Esimerkiksi potilaan mielipiteen selvittäminen, hoidon koettu laatu, jokin palvelutapahtumassa ja suunnitelman tekemättä jättäminen tilastoituvat palvelun toteuttamista koskeviksi

10 yhteydenotoiksi. Samassa yhteydenotossa voi olla kyse sekä palvelun toteuttamiseen liittyvistä seikoista että potilasvahinkoepäilystä, jolloin kumpikin kohta tilastoidaan. Noin kolmasosassa yhteydenotoista on ollut kysymys potilasvahinkoepäilystä. Potilaan kohteluun liittyen tuli 12 yhteydenottoa ja tietosuojaan liittyen 19 yhteydenottoa. Tietosuojaan liittyvät yhteydenotot ovat melkein tuplaantuneet aiemmasta vuodesta (10 kappaletta). Niissä on kysymys esimerkiksi potilaskertomusten oikeellisuudesta ja tietojen tarkastamisesta. Yhdessä yhteydenotossa voi ilmetä monta yhteydenoton syytä. Kaikki yhteydenoton syyt näkyvät alla olevasta kaaviosta. jonotus- ja käsittelyaika palvelu n toteuttam in e n potilasvahinko (epäily) kohtelu, työntekijän käytös tietosuoja maksuasiat ja vahingonkorvaus itsemääräämisoikeus yleinen tiedontarve ei PAM - toim intaan k uuluva palvel u muu syy 0 1 5 5 3 4 12 19 22 37 Kuva 3 Yhteydenoton syyt, Lohjan kaupungin terveydenhuolto 0 5 10 15 20 25 30 35 40 LOHJA kunnan terveydenhuolto (KA:3.52, Hajonta:1.79) (Vastauksia:62) 2.3 Yhteydenoton tehtäväalue Hieman yli puolet yhteydenotoista koski terveyskeskustoimintaa. Keskustan terveysaseman toiminnasta otettiin yhteyttä 17 kertaa, Mäntynummen terveysasemaan ja Virkkalaan liittyen kummastakin neljä kertaa ja Pusulaan liittyen kerran. Viisi yhteydenottoa koski Tynninharjun päiväaikaista toimintaa. Keskusaukion hammashoitolaa koskien otettiin yhteyttä neljä kertaa ja Mäntynummen hammashoitolaan liittyen kolme kertaa. Lisäksi tuli muutamia muita hammashoitoloita tai monia hammashoitoloita koskevia mainintoja.

11 Ikäihmisten palveluihin liittyvät yhteydenotot liittyivät terveyskeskuksen vuodeosastoon (neljä yhteydenottoa) ja Helmi-kotiin (kaksi). Palvelukeskukseen liittyvissä yhteydenotoissa nousi esille huoli uudesta lääkärijärjestelmästä ja sen myötä lääkärin tavoittamisesta. Tätä asiaa potilasasiamies selvitti kunnan johtavilta viranhaltijoilta. Kaksi yhteydenottajaa oli tyytymättömiä perhekeskuksen toimintaan. Kategoriassa muu, mikä on muun muassa kolme päihdeklinikasta tullutta yhteydenottoa. Viiteen yhteydenottoon liittyi kunnan terveydenhuollon lisäksi tyytymättömyyttä Lohjan sairaalan toimintaa kohtaan (yhteisiä asiakkaita). terveyskeskus: avosairaanhoito 34 kuntoutus 1 s uuterveydenhuolto 13 ikäihmisten palvelut 5 neuvola/ k oulu- ja opis k elijaterveydenhuolto 3 työterveys huolto 0 Lohjan s airaala 5 muu, mikä 8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 LOHJA kunnan terveydenhuolto (KA:3.03, Hajonta:2.51) (Vastauksia:60) Kuva 4 Yhteydenoton tehtäväalue, Lohjan kaupungin terveydenhuolto 2.4 Potilasasiamiehen toimenpiteet Alla olevassa kaaviossa näkyvät potilasasiamiehen toimenpiteet asiakastapauksissa. Yleisin toimenpide on yleinen neuvonta. Lisäksi muistutusneuvonta ja neuvonta potilasvakuutuksen suhteen korostuvat. Mikäli asiakas tuo esille sellaista tyytymättömyyttä hoitoonsa, joka ei kuitenkaan sisällä epäilyä potilasvahingosta, asiakkaalle kerrotaan, miten asiassa voi toimia. Potilasasiamies suosittelee yleensä ensimmäiseksi keinoksi suoraa yhteydenottoa hoitavaan henkilöön tai mikäli se mainitaan jo tehdyksi, tämän esimieheen, sen jälkeen potilasasiamiehen yhteydenottoa potilaan suostumuksella hoitavaan henkilöön tai tämän esimieheen, ja lisäksi

12 kerrotaan muistutusmahdollisuudesta. Muistutuksen ensisijaisuudesta kanteluun nähden informoidaan. Toimenpide selvittäminen sisältää sen, että potilasasiamies ottaa yhteyttä hoitavaan tahoon tai tämän esimieheen. Sitä varten tarvitaan ja hankitaan potilaslain 13 :n mukainen kirjallinen suostumus tietojen luovuttamiseen potilasasiamiehelle, paitsi jos asiaa selvitetään yleisellä tasolla. kuuntelu / viesti vastaaotettu s ovittu tapaam inen tapaam inen neuvonta muistutusneuvonta kanteluneuvonta neuvonta potilasvakuutuksen suhteen muu oikeusturvaneuvonta selvittäminen vaikuttamistoiminta muu toimenpide 4 3 3 4 2 1 0 10 17 32 54 Kuva 5 Toimenpiteet, Lohjan kaupungin terveydenhuolto 0 10 20 30 40 50 60 LOHJA kunnan terveydenhuolto (KA:4.97, Hajonta:1.7) (Vastauksia:63) 2.5 Muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset Alla olevaan taulukkoon on koottu Lohjalla vuonna 2016 tehdyt potilasvahinkoilmoitukset, potilaslain mukaiset muistutukset, kantelut eduskunnan oikeusasiamiehelle, valtioneuvoston oikeuskanslerille sekä Etelä-Suomen aluehallintovirastoon ja Valviraan 2. Potilasasiamies antoi alueen 32 kuntalaiselle muistutusneuvontaa ja neljälle kanteluneuvontaa. Potilasvahinkoilmoitusten määrä on laskenut, ja tähän on vaikuttanut päivystystoiminnan siirto HUS:n hoidettavaksi. 2 Lohjalta saadut tiedot 21.1.2016 ja 8.2.2017.

13 2016 2015 Muistutukset 30 35 Kantelut EOA:lle 0 0 Kantelut OKA:lle 0 0 Kantelut ESAVI:in 3 6 Kantelut Valviralle 2 1, 2 lausuntopyyntöä ammatinharjoittamisasiassa Potilasvahinkoilmoitukset 74 99