Ihotuumorit 16.11.2012 el Hannu Tiri Ihotautien ja allergologian pkl, OYS
Esitiedot Perussairaudet/yleistila aiemmin hoidetut syöpätaudit onko suvussa melanoomaa aiemmat immunosuppressiiviset hoidot/sädehoito aiemmat ihosairaudet UV-rasitus, valohoidot lääkitys, erityisesti veren hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet arseeni/arsenikki
Esitiedot 2 kasvunopeus kysyttävä aina AK < basaliooma < okasolusyöpä < keratoakantooma melanooman kasvu on alussa suhteellisen hidasta (hoidolla aina kiire) oireet Ihokasvain usein oireeton/vähäoireinen verenvuoto/haavautuminen kipu viittaa okasolulinjan kasvaimeen luomi muuttunut, miten?
Status tutki iho mahdollisimman laajasti, mielellään ainakin vyötäröstä ylöspäin, vähintään ns. valoalueet hyvä valaistus, suurentava lamppu auttaa (Dermatoskooppi) Melanoomapotilaan iho tarkistetaan kauttaaltaan, palpoidaan arpialue ja imusolmukkeet Palpoi myös okasolusyöpäpotilaan imusolmukkeet
Status 2 määrittele muutoksen tarkka lokalisaatio erityisesti kasvoilla (esim. etäisyys lateraalicanthukseen tms) muutoksen koko (mm x mm) venytä/rypistä ihoa, näet tuumorin ja sen koon paremmin ota kuva, jos mahdollista (kuva kauempaa ja läheltä) onko epätarkkajainen? muutoksen paksuus Ihon tasossa selkeä tiivistymä iholla nousee ihon pinnasta koholle onko kiinni alustassa?
Et tiedä, onko muutos benigni vai (pre)maligni koepala/muutoksen poisto(/seuranta) koepalan ottaminen TK:ssa on mahdollista lähes mistä tahansa iholta
Koepala - Suurikokoinen kasvain, plastiat - Basaliooman alatyyppi poistomarginaalit, hoitomodaliteetti
Ekskiisio jos poistat muutoksen pään/kaulan alueelta kunnioita kosmeettisten yksiköiden rajoja varo: n. facialis, n. accessorius, faskian alla yleensä RSTL (relaxed skin tension lines) mukaisesti
Ihosyövät Suomessa (Suomen syöpärekisteri)
Ihosyövät Suomessa (Suomen Syöpärekisteri)
Epiteeliperäiset (ei-melanoottiset) ihosyövät: Basaliooma (Aktiininen keratoosi eli solaarikeratoosi, esiastemuutos) Mb Bowen eli epidermikseen rajoittuva okasolusyöpä, karsinooma in situ Okasolusyöpä eli carcinoma spinocellulare/ squamocellulare, levyepiteelicarcinoma Melanooma Muut harvinaisemmat
Basaliooma-alatyyppejä Pinnallinen Nodulaarinen Tavallinen nodulaarinen Morfeatyyppinen/sklerosoiva basaliooma Basaliooman ja okasolusyövän välimuoto: basosquamocellulaarinen karsinooma Mikronodulaarinen Infiltroiden kasvava Perineuraalisesti/-vaskulaarisesti invasoiva
Basaliooman poistomarginaalit tavallinen hitaasti kasvanut pallomainen tarkkarajainen: mikroskooppinen marginaali 1 mm (n. 3 mm makroskooppinen) erikoistyypit (mikronodulaariset, residiivit, perineuraalisesti/-vaskulaarisesti invasoivat, aggressiivisesti kasvaneet, morfeatyyppiset, basosquamoottiset tai epätarkkarajaiset) mieluummin 2 mm (n. 5 mm makroskooppinen)
Basaliooma Pienehkö ja helpolla paikalla poistaa, poisto TK:ssa (mikroskooppinen poistomarginaali: 1-2 mm yleensä riittävä) hankalalla paikkaa/iso muutos/plastia todennäköinen/ei-kirurginen hoito biopsoidaan yleensä ensin Esim. basaliooman alatyyppi vaikuttaa tarvittaviin poistomarginaaleihin ja hoitomodaliteetin valintaan
PDT:n hoitotulokset Aurinkokeratoosit n. 90%. Bowenin tauti n. 90% Pinnallinen basaliooma 87-97% Nodulaarinen basaliooma 73-94% Ei koskaan morfea-tyyppisiin Käyttö harkittava tarkoin (mikronodulaariset, residiivit, perineuraalisesti/-vaskulaarisesti invasoivat, aggressiivisesti kasvaneet, basosquamoottiset tai epätarkkarajaiset eivät ole hyviä kohteita)
Aktiininen keratoosi lähete nestetyppijäädytystä (pieni muutos, useita muutoksia) tai PDT-hoitoa (isot muutokset tai samoilla alueilla paljon pieniä muutoksia) varten nestetyppi helppo potilaalle ja lääkärille, oikein käytettynä kosmeettisesti hyvä PDT isot leesiot, laajojen alueiden hoito, field cancerization, kipu voi olla ongelma, luonnonvalotekniikka, johtopuudutukset imikimodi käytä aikaa potilaan valmistamiseen hoitoreaktiota varten, kirjallinen ohje kuvineen ingenolimebutaattigeeli tulossa markkinoille
Imikimodi (Aldara cremor ) Laajat aktiiniset keratoosit esim. päälaki Pinnallinen basaliooma Joskus imikimodi esim. ennen nodulaarisen tuumorin leikkaushoitoa pienentämään hoidettavaa muutosta
Imikimodi Aktiiniset keratoosit: 3 iltana viikossa joka toinen ilta (esim. ma, ke, pe) 4 viikkoa, kontrolli 1 kk hoidon loppumisen jälkeen, tarvittaessa toinen hoitojakso Pinnallinen basaliooma: ohuelti hoitoalueelle ja 1 cm ympärille 5 perättäisenä iltana 6 viikon ajan Kerro potilaalle, että hoito tuo esille n. 10 cm etäisyydellä olevat subkliiniset muutokset ja hoitaa myös ne!
Muutos on paksukarstainen Hyperkeratoottinen AK, Mb Bowen/ca in situ? Ota herkästi biopsia tai poista etenkin jos kipeä Mb Bowen/Ca in situ hoidetaan mieluiten leikkaamalla, jos Huulessa paksu/möyheä/kostea muutos, etenkin PDT näissä tapauksissa residiivialtis
Biopsian PAD Luota omaan silmään Esim. pieni stanssikoepala kertoo vain biopsoidun kohdan histologian AK ca in situ SCC Valitse edustava biopsiakohta
Nopeasti kasvanut tuumori Okasolusyöpä/keratoakantooma? koepala/poisto TK:ssa pyydä vastaus kiireellisenä, jottei hoito viivästy
Tiivistelmä hoidoista Okasolusyöpä: leikkaus (sädehoito, onkologiset hoidot) Basaliooma: Nodulaarinen: leikkaus yleensä, joskus jäädytetään tai hoidetaan PDT-hoidolla x 2 Pinnallinen: PDT x 2, kryo, leikkaus, imikimodi (sädehoito) Ca in situ: PDT x 2, kryo, leikkaus Aktiininen keratoosi: kryo, imikimodi (ingenolimebutaatti), PDT x 1-2(, leikkaus)
Pigmenttiluomet Koostuvat ihon pigmentti- ja neevussoluista Rajaluomi (naevus junctionalis) Solut orvaskeden ja verinahan rajalla Ihonsisäinen/intradermaalinen luomi (naevus intradermalis) Solut syvemmällä verinahassa Yhdistelmäluomi (naevus compositus) Yhdistelmä edellä mainituista
Synnynnäinen luomi Jättiluomi (koko yli 5 % ihon pinta-alasta tai läpimitta yli 20 cm) melanoomariski Keskikokoinen synnynnäinen luomi (2-20 cm) Malignisoitumista havaittu harvinaisissa yksittäistapauksissa, tarkkaa riskiä ei tunneta Pieni synnynnäinen luomi (alle 2 cm) Ei lisää melanoomariskiä
ABCDE Asymmetry Border Color Diameter Evolution Kun poistat pigmenttiluomen, laita AINA patologille tutkittavaksi
Luomet Pigmenttiluomia ei poisteta laserilla eikä jäädytetä CO2-lasereilla ihonvärisen luomen poisto vain poikkeustapauksissa
Riskiryhmät Runsasluomisuus - Suhteellinen melanoomariski kasvaa noin kymmenkertaiseksi, kun luomien lukumäärä suurenee 50:stä 120:een - Vaalean ihon runsas aurinkoaltistus etenkin ennen puberteettia lisää luomien määrää ja melanoomariskiä - Yli 4 5 kliinisin perustein atyyppistä luomea (tumma, epätasaisesti pigmentoitunut, yli 5 mm läpimittainen, epäsymmetrinen ja epätarkkarajainen pigmenttisoluneevus) lisäävät melanoomaan sairastumisen riskin noin 12 15-kertaiseksi muuhun väestöön verrattuna - Aikaisemmin poistettu yksi primaarimelanoomalisää riskin saada uusi primaarikasvain noin kymmenkertaiseksi - Jos useammalla lähisukulaisella on todettu melanooma, se lisää merkittävästi potilaan tilastollista riskiä sairastua melanoomaan - Useita tekijöitä yhdessä: Runsasluomisella potilaalla, jolla on useita atyyppisiä luomia ja lähisuvussa melanoomaa, on noin 200-kertainen riski sairastua melanoomaan Melanooman Käypä hoito -suositus
Melanoomaepäily muutoksen poisto aina mahdollisimman kiireellisesti pienellä marginaalilla (1-2 mm) rasvaan saakka raajoissa raajan suuntaisesti liian iso poisto tai raajassa poikittain tehty poisto voi hankaloittaa vartijaimusolmuketutkimusta ja lisäleikkausta Biopsia(t), mikäli kookas muutos tai sijaitsee anatomisesti ongelmallisella paikalla (kasvot, kynnen alusta, kynsivalli, sukupuolielimet, jalkapohjat)
Melanoomassa Breslow n mitta eli melanooman paksuus on merkittävin ennusteellinen tekijä Vartijaimusolmuketutkimus tehdään, jos Breslow vähintään 1,0 mm ja jos melanooma on kliinisesti paikallinen (joskus harkinnan mukaan ohuemmissa) Yleensä samalla tehdään lisäleikkaus Käypä hoito suosituksen mukaisin marginaalein
Melanooman kirurginen hoito - leikkausmarginaalit Melanoma in situ/lentigo maligna: 0,5-1,0 cm Breslow 1,0 mm: 1 cm Breslow 1,1-2,0 mm: 1-2 cm Breslow 2,1-4,0 mm: 2 cm Breslow yli 4 mm: 2 cm Vartijaimusolmuketutkimuksen perusteella tarvittaessa lähialueen imusolmukkeiden evakuaatio
Tavoite lähetteen perusteella potilaalle pystytään mahdollisimman usein varaamaan suoraan sopiva toimenpideaika tärkeimmät tiedot oltava lähetteessä: perussairaudet, yleiskunto veren hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet kasvaimen kasvunopeus ja sen aiheuttamat oireet kasvaimen tarkka koko, paksuus ja lokalisaatio KUVA ja PAD KOKONAISUUDESSAAN Hoito esh:ssa yhdellä käynnillä aina kun mahdollista Kontrollit useimmiten perusterveydenhuollossa, esim. AKkontrollit, hyvällä marginaalilla leikatut basalioomat Ei kosmeettisia luomenpoistoja/rasvaluomien hoitoja ESH:ssa