KATSAUS TIETEESSÄ TERHI KOSKENTAUSTA LT, PSYKIATRIAN ERIKOISLÄÄKÄRI, YLILÄÄKÄRI, KEHITYSVAMMALÄÄKETIETEEN ERITYISPÄTEVYYS UEP-KUNTAYHTYMÄN JA PÄÄJÄRVEN KUNTAYHTYMÄN YHTEINEN ASIANTUNTIJAPALVELU EI ILMOITETTUJA SIDONNAISUUKSIA Kehitysvammaisten psyykkiset oireet selvitettävä moniammatillisesti Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt ovat kehitysvammaisilla tavallisia, mutta niiden diagnostiikka on vaativaa. Kommunikaation rajoittuneisuuden ja erilaisuuden vuoksi kehitysvammaisten mielenterveyshäiriöt ilmenevät usein tavanomaisesta poikkeavalla tavalla. Kehitysvammaisten henkilöiden psyykkisten oireitten arviointi edellyttää perusteellista ja laaja- alaista, mielellään moniammatillisessa työryhmässä tehtävää tutkimusta, jossa apuna voidaan käyttää strukturoituja arviointilomakkeita. Varsinaisten mielenterveyshäiriöiden lisäksi kehitysvammaisten psyykkisten oireitten syinä voi olla muun muassa somaattinen sairaus tai lääkehoito, aistivamma tai -poikkeavuus, kommunikaatiohäiriö tai psykodynaamiset ja sosiaaliset syyt. Kehitysvammaisuus on tila, jossa mielen kehitys on pysähtynyt tai epätäydellinen kehitysiässä, eli alle 18-vuotiaana saadun sairauden tai vamman seurauksena siten, että erityisesti älykkyyttä vaativat toiminnot, kuten oppimiskyky, kielelliset taidot ja sosiaaliset kyvyt, ovat vaikeutuneet (1). Älyllinen kehitysvammaisuus vaikuttaa monella tavoin yksilön ajattelu- ja toimintatapaan. Kehitysvammaisen henkilön ajattelu on konkreettista, ja hänen on vaikea nimetä tunteita (2). Kyky loogiseen päättelyyn ja ongelmanratkaisuun on heikentynyt, samoin kyky tulkita sosiaalisia tilanteita ja toimia niihin liittyvien odotusten mukaisesti. Lisäksi kielellisten taitojen puutteet vaikuttavat ilmaisu- ja ymmärryskykyyn ja näin ollen vuorovaikutukseen ja käyttäytymiseen (2). Kehitysvammaisuuteen liittyy usein liitännäisvammoja. Kuulovamma on arvioitu olevan 5 17 %:lla, näkövamma tai muu näön häiriö 19 26 %:lla, ja puhevamma 44 %:lla (3,4,5,6). Myös somaattiset sairaudet ovat tavallisia. Esimerkiksi epilepsiaa sairastaa 11 34 %, verenpainetautia tai muita kardiovaskulaarisia sairauksia 9 11 % ja kilpirauhasen vajaatoimintaa 2 6 % kehitysvammaisista (3,6,7,8). Kehitysvammaiset ovat alttiita myös mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöille, joita on arvioitu esiintyvän 30 50 %:lla kehitysvammaisista ja jopa 5 7-kertaisesti ei-kehitysvammaisiin verrattuna (5,9). Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöillä tarkoitetaan tässä artikkelissa kliinisesti merkitseviä ajatteluun, tunne-elämään tai käyttäytymiseen liittyviä psykiatrisia oireyhtymiä, jotka diagnosoidaan ICD- tai DSM-tautiluokituksen mukaisten kriteerien perusteella. Nämä kriteerit soveltuvat kehitysvammaisuuteen liittyvien erityispiirteiden vuoksi kehitysvammaisten mielenterveyshäiriöiden diagnosointiin vain rajallisesti (2,5,10). Sekä ICD- että DSM-kriteeristöstä onkin kehitetty kehitysvammaisten arviointiin tarkoitetut versiot, joissa pyritään ottamaan huomioon kehitysvammaisuuteen liittyvät erityispiirteet (11,12). Psyykkisillä oireilla tarkoitetaan mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden yhteydessä esiintyviä oireita, jotka voivat liittyä ajatteluun ja tunne-elämään (esimerkiksi sekavuus, ahdistuneisuus tai masentuneisuus) tai käyttäytymiseen (esimerkiksi aggressiivisuus tai toimintakyvyn lasku). Tiettynä yhdistelminä esiintyessään psyykkiset oireet muodostavat mielenterveyshäiriön, mutta yksittäiset psyykkiset oireet johtuvat usein muista syistä. Kehitysvammaisen häiriintyneeksi koetun käyttäytymisen taustalla voi olla hyvin monenlaisia tekijöitä, ja sosiaalisen vuorovaikutuksen häiriöt ja tunne-elämän häiriöt ilmenevät usein myös toisiinsa sekoittuneina (13). Somaattiset sairaudet tai niiden lääkehoito, aistivammat ja -poikkeavuudet sekä kommu- Suomen Lääkärilehti 42/2008 vsk 63 3533
KATSAUS Kirjallisuutta 1 Stakes. Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10. Helsinki: Edita 1998. 2 Tonge B. Psychopathology in children with developmental disabilities. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 157 74. 3 Sosiaalihallitus. Kehitysvammaisten erityishuolto 1986. Tilastotiedotus Nro 1990:2. Helsinki 1990. 4 van Schrojenstein Lantman-de Valk HMJ, van den Akker M, Maaskant MA ym. Prevalence and incidence of health problems in people with intellectual disability. J Intellect Disabil Res 1997;41:42 51. 5 Dykens EM. Annotation: Psychopathology in children with intellectual disability. J Child Psychol Psychiatry 2000;41:407 17. 6 Jansen DEMC, Krol B, Groothoff JW, Post D. People with intellectual disability and their health problems: a review of comparative studies. J Intellect Disabil Res 2004;48:93 102. 7 Kerr AM, McKulloch D, Oliver K ym. Medical needs of people with intellectual disability require regular reassessment, and the provision of client- and carer-held reports. J Intellect Disabil Res 2003;47:134 45. 8 Kwok H, Cheung PWH. Co-morbidity of psychiatric disorder and medical illness in people with intellectual disabilities. Curr Opin Psychiatry 2007;20:443 9. 9 Emerson E. Prevalence of psychiatric disorders in children and adolescents with and without intellectual disability. J Intellect Disabil Res 2003;47:51 8. 10 Moss S. Assessment: conceptual issues. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 18 37. 11 World Health Organization. ICD-10 Guide for Mental Retardation. World Health Organization. Geneva 1996. 12 Fletcher R, Loschen E, Stavrakaki C, First M, toim. Diagnostic Manual Intellectual Disability (DM-ID): A Clinical Guide for Diagnosis of Mental Disorders in Persons with Intellectual Disability. Kingston, NY: NADD Press 2007. 13 Ojanen M, Seppälä H. Mikä hätänä? Kehitysvammaisten psykososiaalisen toimintakyvyn ja emotionaalisten häiriöiden arviointimenetelmän kehittäminen. Helsinki: Kehitysvammaliitto 1997. 14 Emerson E, Moss S, Kiernan C. The relationship between challenging behaviour and psychiatric disorder in people with severe developmental disabilities. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 38 48. 15 Loschen EL, Osman OT. Self-injurious behavior in the developmentally disabled: assessment techniques. Psychopharmacol Bull 1992;28:433 8. nikaatiohäiriöt voivat aiheuttaa monenlaisia psyykkisiä oireita. Myös henkilön asuinympäristöllä ja sosiaalisella verkostolla on suuri vaikutus henkilön käyttäytymiseen. Poikkeavalta vaikuttava käyttäytyminen voikin olla ensisijaisesti ympäristöstä ja sosiaalisista suhteista johtuvaa reagointia, joka toimii epäkypsänä tai epätarkoituksenmukaisena selviytymisstrategiana (13,14) Yksi keskeisiä haasteita kehitysvammapsykiatriassa onkin kyetä erottamaan, milloin kehitysvammaisen henkilön poikkeava tai häiritsevä käyttäytyminen johtuu mielenterveyshäiriöstä, milloin taas muista tekijöistä. Tämä erottelu on ensiarvoisen tärkeää, jotta hoidolliset interventiot voitaisiin kohdistaa oikein. Esimerkiksi psykoosilääkkeiden käyttö ympäristötekijöistä johtuvan häiritsevän käyttäytymisen hillitsemiseksi ei ole perusteltua, mutta varsinaisten mielenterveyshäiriöiden hoidossa lääkehoidolla on keskeinen rooli. Kehitysvammaisten mielenterveyshäiriöiden ja psyykkisten oireiden arviointi Kehitysvammaisten henkilöiden mielenterveyshäiriöiden ja psyykkisten oireiden arviointi edellyttää perusteellista ja laaja-alaista, mielellään moniammatillisessa työryhmässä tehtävää tutkimusta (2,15,16). Tutkimustulosten tulkinnassa on otettava huomioon potilaan älyllinen kehitystaso, joka kehitysvammaisella henkilöllä on aina kronologisesta iästä jäljessä. Esimerkiksi kehitysvammaisten lasten tarkkaavuushäiriöitä arvioitaessa lapsen tarkkaavuutta ja keskittymiskykyä on verrattava lapsen muuhun kehitystasoon, ei kronologiseen ikään (2). Vanhempien tai muun hoitajan haastattelu Koska kehitysvammaisuuteen liittyy vaikeus ymmärtää ja muistaa henkilökohtaiseen historiaan liittyviä tietoja, ovat aikuisenkin kehitysvammaisen kohdalla vanhemmat tai muu hoitaja keskeisessä asemassa esitietojen antajana. Psyykkisten oireitten lisäksi haastattelussa kiinnitetään huomiota potilaan terveydentilaan, kehityshistoriaan, niin perhetilanteeseen kuin muuhun sosiaaliseen tilanteeseen, sosiaalisiin suhteisiin sekä koulutukseen ja työtilanteeseen. Muilta kuin potilaalta itseltään saadun tie- don luotettavuutta rajoittaa se, että haastateltava ei välttämättä raportoi samoja oireita, jotka potilas itse kokee häiritseviksi (10). Toisen henkilön voi olla vaikea tunnistaa ajatteluun, aistimaailmaan, mielialaan ja tunne-elämään liittyviä oireita tai somaattisia oireita (10). Vapaan haastattelun puutteena on myös se, että haastateltava ei aina huomaa kertoa kaikkia ajankohtaisia oireita, ellei niitä erityisesti kysytä (17). Etenkään vähitellen alkaneita tai pitkään jatkuneita oireita ei aina tunnisteta poikkeaviksi. Toisen henkilön antaman informaation luotettavuus riippuu toisaalta siitä, miten hän ylipäänsä kykenee tunnistamaan psyykkisiä oireita, ja toisaalta siitä, kuinka hyvin hän tuntee potilaan. Strukturoidut arviointiasteikot Koska pelkkään haastatteluun perustuva tieto jää usein puutteelliseksi, on kehitetty strukturoituja arviointiasteikkoja, jotka ottavat laajaalaisesti huomioon tunne-elämän ja käyttäytymisen erilaisia piirteitä. Strukturoitujen arviointiasteikkojen etuina ovat vastaamisen nopeus ja helppous, arvioinnin laaja-alaisuus sekä saadun tiedon vertailukelpoisuus ja hyvä dokumentointi. Rajoituksina kuitenkin on, että arviointiasteikot löytävät vain sen, mitä etsitään, ja että saatu tieto on yleensä toisen käden tietoa. Arviointiasteikon täyttäjänä voivat asteikosta riippuen olla vanhemmat tai muu hoitaja, ohjaaja tai opettaja. Kehitysvammaisten itsearviointiin soveltuvat lähinnä melko suppeat ja pelkistetyt arviointimenetelmät. Yleispsykiatriassa on käytettävissä erilaisia käyttäytymisen ja tunne-elämän arviointiasteikkoja, joista osa soveltuu lievästi ja keskivaikeasti kehitysvammaisten arviointiin. Erityisesti kehitysvammaisten käyttäytymisen laaja-alaiseen arviointiin ja seulontaan kehitettyjä asteikkoja on vain rajallisesti. Nämä arviointiasteikot tunnistavat nimenomaan kehitysvammaisilla esiintyvää poikkeavaa käyttäytymistä kuten stereotypioita tai itsensä vahingoittamista (5,18), mutta tunne-elämän, ajatusmaailman ja mahdollisen psykoottisuuden tunnistaminen on puutteellisempaa. Kehitysvammaisten käyttäytymisen laajaalaiseen arviointiin soveltuvia suomenkielisiä arviointiasteikkoja on esitetty liitetaulukossa 1, joka on lehden internet-sivuilla artikkelin 3534 Suomen Lääkärilehti 42/2008 vsk 63
TIETEESSÄ 16 Reber M. Mental retardation. Psych Clin North Am 1992;15:511 22. 17 Einfeld SL, Tonge BJ. Manual for the Developmental Behaviour Checklist. Primary Carer Version (DBC-P) & Teacher Version (DBC-T). University of New South Wales and Monash University, Australia 2002. 18 Aman MG. Assessing psychopathology and behavior problems in persons with mental retardation: A review of available instruments. U.S. Department of Health and Human Services, Rockville, MD 1991. 19 Conners CK. Rating scales for use in drug studies with children. Psychopharmacol Bull 1973;9:24 9. 20 Gillberg C, suom. Hagman-Salonen N, Kulomäki T. Aspergerin oireyhtymän seulontalomake. http://www.autismiliitto.fi/index.ph tml?s=122. 21 Reese RM, Hellings JA, Schroeder SR. Treatment methods for destructive and aggressive behaviour in people with severe mental retardation/developmental disabilities. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 249 61. 22 State MW, King BH, Dykens E. Mental retardation: a review of the past 10 years. Part II. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1664 71. 23 Dykens EM, Hodapp RM. Behavioural phenotypes: towards new understanding of people with developmental disabilities. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 96 108. 24 Robertson D, Murphy D. Brain imaging and behaviour. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 49 70. 25 Gillberg C. Autism and its spectrum disorders. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 73 95. 26 Seager MC ja O Brien G. Attention deficit hyperactivity disorder: review of ADHD in learning disability: the Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use with Adults with Learning Disabilities/Mental Retardation[DC-LD] criteria for diagnosis. J Intellect Disabil Res 2003;47:26 31. 27 Hemmings CP. Schizophrenia spectrum disorders in people with intellectual disabilities. Curr Opin Psychiatry 2006;19:470 4. 28 Clarke D. Functional psychoses in people with mental retardation. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 188 99. pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 42/2008). Käyttäytymisen laaja-alaiseen arviointiin tarkoitettujen asteikkojen lisäksi on kehitetty yksittäisten häiriöiden tai oireiden seulontaan tarkoitettuja, myös kehitysvammaisten arviointiin soveltuvia asteikkoja, kuten Connersin arviointiasteikko tarkkaavuushäiriön arviointiin (19) tai Aspergerin oireyhtymän seulontalomake (20). Ongelmakäyttäytymisen sekä sitä edeltävien ja seuraavien tapahtumien analysointi Toistuvan aggressiivisen, itseä vahingoittavan tai muun häiritsevän käyttäytymisen yhteydessä on hyötyä ongelmakäyttäytymisen perusteellisesta, systemaattisesta analyysista, jossa kuvataan ongelmakäyttäytymisen ilmeneminen, sitä edeltävät ja seuraavat tilanteet ja tapahtumat sekä käyttäytymismallin toistuvuus. Tällaisen ns. funktionaalisen analyysin tarkoituksena on etsiä häiritsevän käyttäytymisen funktiota, sen syitä ja sitä ylläpitäviä tekijöitä, joina voivat toimia muun muassa ongelmakäyttäytymisen avulla aikaan saatu epämieluisan tai liian vaikean tehtävän välttäminen taikka jonkin tavoitellun päämäärän saavuttaminen (21). Potilaan haastattelu ja käyttäytymisen tarkkailu Kehitysvammaisen itsensä haastattelu on oleellinen osa arviointia silloin, kun potilas puhuu tai käyttää jotakin muuta kommunikointikeinoa, joskin kehitysvammaisuuteen liittyvät kognitiiviset puutteet ja tunteiden tunnistamisen vaikeudet rajoittavat haastattelemalla saatavan informaation luotettavuutta. Ainakin lievästi ja keskivaikeasti kehitysvammaisten haastattelu voidaan suorittaa pääosin samaan tapaan kuin yleispsykiatriassa, mutta haastattelun on hyvä olla jäsennetty olematta kuitenkaan liian johdatteleva (16). Haastattelussa on otettava huomioon, että kehitysvammaisilla on usein taipumus vastata siten, kuin he olettavat haastattelijan toivovan. Kehitysvammaisen keskittymiskyky on usein rajallinen, joten esitettävien kysymysten kannattaa olla lyhyitä, ja haastattelun aikana on hyvä toistaa kuulemaansa ja tiivistää haastateltavan vastauksia. Näin vältetään myös potilaan puheen niukkuudesta ja ääntämyksen puutteista johtuvia väärinkäsityksiä. Kehitysvammaisen antamiin vastauksiin saattavat vaikuttaa potilaan aiempiin kielteisiin kokemuksiin liittyvät pelot ja ennakkoluulot. Tämän vuoksi on tärkeää, että haastattelun merkitys selitetään siten, että potilas kykenee sen ymmärtämään (10). Haastattelussa selvitetään paitsi potilaan psyykkisiä oireita myös hänen sosiaalista verkostoaan, elämänhistoriaansa ja nykyistä elämäntilannettaan. Potilaan antamia tietoja voidaan täydentää vanhempien tai muun hoitajan haastattelulla. Vaikeimmin kehitysvammaisten haastattelu ei usein ole mahdollinen kommunikaation rajoitusten ja ymmärryskyvyn puutteiden vuoksi. Tällöin arvioinnin painopiste on käyttäytymisen tarkkailussa, joka mahdollisuuksien mukaan suoritetaan potilaan omassa päivittäisympäristössä (16). Käyttäytymisen arvioinnin apuna voidaan myös käyttää videointia, etenkin silloin, kun häiritsevä käyttäytyminen tapahtuu vain tietyissä tilanteissa tai tietynlaisessa ympäristössä. Aiempien lääketieteellisten ja psykologisten tutkimustulosten tarkastelu Kehitysvammaisen elämänvaiheisiin liittyvät erilaiset tutkimuksia ja hoitoja koskevat tiedot ovat usein pirstoutuneina terveyskeskusten, sairaaloiden ja kehitysvammaisten erityispalveluorganisaatioiden asiakastietojärjestelmiin. Lisäksi potilasta koskevaa psyykkisten häiriöiden kannalta relevanttia tietoa voi olla kirjattuna asuinpaikan, koulun tai muun oppilaitoksen ja työpaikan päivittäishuomioihin sekä muiden palveluntuottajien tiedostoihin. Tietoja onkin tärkeää kerätä eri tahoilta mahdollisimman kattavasti. Oleellisia perustietoja muiden tutkimustulosten tulkinnan pohjaksi ovat mm. älyllisen kehitysvamman aste ja kehitysvamman syy. Syyn perusteella voidaan saada viitettä paitsi tietyistä liitännäisvammoista ja somaattisista sairauksista (alttius sydänvioille, sisäelinepämuodostumille, refluksitaudille) myös tietyntyyppisestä käyttäytymisestä (5,22,23). Tieto kehitysvamman asteesta ja erityisvaikeuksista auttaa arvioimaan potilaan toimintakykyä ja siinä tapahtuneita muutoksia. Myös aiemmat somaattiset sairaudet ja niiden hoito Suomen Lääkärilehti 42/2008 vsk 63 3535
KATSAUS 29 Hurley AD. Mood disorders in intellectual disability. Curr Opin Psychiatry 2006;19:465 9. 30 Stavrakaki C. Depression, anxiety and adjustment disorders in people with developmental disabilities. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 175 87. 31 Matson JL, González ML, Terlonge C, Thorson RT, Laud RB. What symptoms predict the diagnosis of mania in persons with severe/profound intellectual disability in clinical practice? J Intellect Disabil Res 2007;51:25 31. 32 Koskentausta T. Kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen. Suom Lääkäril 2006;61:4827 33. 33 Iwata BA, Pace GM, Dorsey MF ym. The functions of self-injurious behavior: an experimentalepidemiological analysis. J Appl Behav Anal 1994;27:215 40. 34 Hillery J. Self-injurious behaviour and people with developmental disabilities. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 109 20. 35 Grey IM, Hastings RP. Evidencebased practices in intellectual disability and behaviour disorders. Curr Opin Psychiatry 2005;18:469 75. 36 Tyrer F, McGrother CW, Thorp CF ym. Physical aggression towards others in adults with learning disabilities: prevalence and associated factors. J Intellect Disabil Res 2006;50:295 304. 37 Jacobson JW. Dual diagnosis services: history, progress and perspectives. Kirjassa: Bouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 329 58. 38 Raitasuo S. Psychiatric inpatient care for the mentally retarded. Turku: Turun yliopisto 1998. 39 Nihira K, Foster R, Shellhaas M, Leland H. AAMD Adaptive Behavior Scale. Washington DC: American Association of Mental Deficiency 1974. 40 Saloviita T. AAMD:n adaptiivisen käyttäytymisen asteikko. Suomenkielisen laitoksen käsikirja. Helsinki: Kehitysvammaliitto ry. 1988. 41 Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the ASEBA School-Age Forms and Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth & Families 2001. 42 Koskentausta T, Iivanainen M, Almqvist F. CBCL in the assessment of psychopathology in Finnish children with intellectual disability. Res Dev Disabil 2004;25:341 54. 43 Koskentausta T, Almqvist F. Developmental Behaviour Checklist (DBC) in the assessment of psychopathology in Finnish children sekä psyykenlääkitystä koskeva historia, lääkemuutosten vaikutukset potilaan käyttäytymiseen sekä on tärkeää selvittää. Kliininen tutkimus Somaattista terveydentilaa arvioidaan kliinisen tutkimuksen lisäksi soveltuvin laboratoriotutkimuksin (esimerkiksi PVK, CRP, ALAT, kreatiniini, veren glukoosipitoisuus, elektrolyytit, kalsium, kilpirauhaskokeet, virtsatutkimus ja EKG). Oireiden perusteella harkitaan näkö- tai kuulotutkimusta. Tilanteen mukaan voidaan harkita EEG-tutkimusta ja pään kuvantamistutkimuksia (24). Ajankohtaista psykologista tai neuropsykologista tutkimusta voidaan tarvita potilaan kehitysvamman asteen tai neuropsykologisten erityisvaikeuksien arvioimiseksi. Tällä on merkitystä muun muassa silloin, kun käytösongelmien epäillään johtuvan kasvatukseen, kouluun, työhön tai sosiaaliseen ympäristöön liittyvistä potilaan kykytasoon nähden väärin asetetuista vaatimuksista. Ajankohtaista psykologista tai neuropsykologista tutkimusta voidaan tarvita myös silloin, kun on herännyt epäily taantumisesta etenevän neurologisen sairauden tai dementian pohjalta. Psykologinen tutkimus on aiheellinen myös arvioitaessa potilaan vuorovaikutusta, tarkkaavuutta, toiminnanohjausta, tunne-elämää, mielialaa, minäkuvaa ja mahdollisia psykoottisia oireita. Lisäksi psykologin tutkimus voi olla aiheellinen selvitettäessä potilaan käyttäytymiseen vaikuttavia tekijöitä ja erilaisten tukimuotojen tai terapioiden tarvetta. Kehitysvammaisen toimintakyvyn, motoriikan ja koordinaation arvioimiseksi voidaan pyytää toiminta- tai fysioterapeutin tutkimusta, vuorovaikutuksen ja kommunikaation arvioimiseksi puheterapeutin tai AAC-ohjaajan (puhevammaisten tulkkipalvelutyöntekijän) sekä tunne-elämän ja vuorovaikutuksen arvioimiseksi musiikkiterapeutin tutkimusta. Mielenterveyshäiriöt psyykkisten oireitten aiheuttajina Autistiset häiriöt Autistiset häiriöt ovat kehitysvammaisilla suhteellisen tavallisia: 2 41 %:lla on autistinen häiriö (5,9), ja jopa 80 % autisteista on kehitysvammaisia (16). Lasten autistiset häi- riöt diagnosoidaan nykyään yleensä jo ennen kouluikää, mutta koska autismitietämys on kehittynyt merkittävästi viime vuosikymmeninä, on mahdollista, että aikuisella kehitysvammaisella on diagnosoimaton autistinen häiriö. Autistiseen häiriöön viittaavat varhaislapsuudessa alkava laadullinen poikkeavuus molemminpuolisessa sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ja kommunikaatiossa sekä rajoittuneet, toistavat ja kaavamaiset käytöstavat, kiinnostuksen kohteet ja toiminnat (1). Autistisen henkilön vuorovaikutuksen häiriö ei sinänsä aina merkitse vuorovaikutuksen puutetta, vaan sen huomattavaa poikkeavuutta. Normaali vastavuoroisuus puuttuu, vaikka autistinen henkilö voikin käyttää puhetta ja katsekontaktia. Myös kielelliset taidot sinänsä voivat autistilla tai Asperger-henkilöllä olla hyvät, mutta tapa kommunikoida on erikoislaatuinen. Autistin on myös vaikea ymmärtää puhutun kielen merkitystä vastavuoroisen kommunikaation välineenä (25). Ydinoireiden lisäksi autistisiin häiriöihin liittyy usein unihäiriöitä, pelkoja, syömisongelmia ja ruokaan liittyviä poikkeavia mieltymyksiä, motorista hyperaktiivisuutta ja tarkkaavuuden ongelmia, aggressiivisuutta, tuhoavaa käyttäytymistä ja itsensä vahingoittamista sekä aistipoikkeavuuksia (1,25). Aistipoikkeavuudet voivat aiheuttaa erilaisissa tilanteissa oudolta vaikuttavia reaktioita. Toisaalta stereotyyppistä ja itseä vahingoittavaa käyttäytymistä voi esiintyä vaikeasti kehitysvammaisilla ilman, että kyseessä olisi varsinainen autistinen häiriö (16). Tarkkaavuushäiriö Tarkkaavuushäiriön keskeisiä oireita ovat keskittymättömyys, hyperaktiivisuus ja impulsiivisuus (1). Tarkkaavuushäiriöitä esiintyy 7 21 %:lla kehitysvammaisista lapsista (5,9,26). Kehitysvammaisten lasten tarkkaavuuden arvioinnissa on aina otettava huomioon lasten kehitysikä: kehitysvammaisten keskittymiskyky, motorinen aktiivisuus ja impulssien hallinta on ikätasosta jäljessä. Tarkkaavuushäiriö voidaan diagnosoida vasta, kun nämä ominaisuudet ovat selvästi jäljessä lapsen muusta kehitystasosta (11). Myös aikuisella kehitysvammaisella on mahdollista diagnosoida tarkkaavuushäiriö. Tällöin on luonnollisesti todettava, että tarkkaavuushäi- 3536 Suomen Lääkärilehti 42/2008 vsk 63
TIETEESSÄ with intellectual disability. J Intellect Development Disabil 2004;29:27 39. 44 Mohr C, Tonge B, Einfeld SL. The Developmental Behaviour Checklist for Adults (DBC-A). Supplement to the Manual for the Developmental Behaviour Checklist DBC-P and DBC-T. University of New South Wales and Monash University, Australia 2004. 45 Aman MG, Tassé MJ, Rojahn J, Hammer D. The Nisonger CBRF: A Child behavior rating form for children with developmental disabilities. Res Dev Disabil 1996;17:41 57. 46 Goodman R. Psychometric properties of the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:1337 45. 47 Kaptein S, Jansen DEMC, Vogels AGC, Reijneveld SA. Mental health problems in children with intellectual disablity: use of the Strengths and Difficulties Questionnaire. J Intellect Disabil Res 2008;52:125 31. 48 Lauerma H. Unihäiriöpotilas vastaanotolla. Duodecim 2000;116:983 8. 49 Pynnönen P, Verkasalo M. Keliakiaa sairastavien psyykkinen oireilu gluteenittoman dieetin vaikutus lasten ja nuorten oireisiin. Suom Lääkäril 2005;60:3979 85. 50 Atula S. Psyykkisten oireiden orgaaniset syyt. Lääkärin tietokannat/lääkärin käsikirja. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2007. http://www.terveysportti.fi. riön oireet ovat olleet olemassa jo ennen seitsemän vuoden ikää ja että oireet poikkeavat potilaan muusta kehitystasosta. Kehitysvammaisten aikuisten tarkkaavuushäiriön diagnosointiin on kehitetty omat kriteerit, joissa otetaan huomioon kehitysvammaisuuteen liittyvät erityispiirteet (26). Skitsofreeniset häiriöt Skitsofreenisille häiriöille ovat tyypillisiä syvät ajattelun ja havaintokyvyn vääristymät sekä tunnetilojen asiaankuulumattomuus ja latistuminen (1). Koska skitsofreenisten häiriöiden keskeiset oireet aistiharhat, harhaluulot, puheen hajanaisuus liittyvät ajatteluun ja aistimaailmaan, niiden tunnistaminen niukasti kommunikoivilla tai puhumattomilla kehitysvammaisilla on vaikeaa (27). Tutkimustulokset kehitysvammaisten skitsofreenisten häiriöiden esiintyvyydestä ja oirekuvasta ovatkin ristiriitaisia. Joissain tutkimuksissa kehitysvammaisilla on todettu ei-kehitysvammaisiin verrattuna enemmän positiivisia oireita, kuten aistiharhoja ja harhaluuloja. Toisissa tutkimuksissa on taas havaittu negatiivisia oireita, kuten tunteiden latistumista ja toimintakyvyn laskua (27). Usein diagnoosin kannalta oleellista on selkeä muutos aiempaan käyttäytymiseen ja toimintakykyyn nähden (28) sekä oireiden säilyminen suhteellisen muuttumattomina ympäristöstä riippumatta (11). Mielialahäiriöt Masennustilan keskeisiä oireita ovat masentunut mieliala, kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen ja vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys (1). Kehitysvammaisen on usein vaikea tunnistaa ja ilmaista masentunutta mielialaa, ja kehitysvammaisten masennustilat lienevätkin alidiagnosoituja (29). Diagnoosin jäljille on kuitenkin mahdollista päästä objektiivisesti havaittavien liitännäisoireiden perusteella, ja masennusepäily voi myös herätä olemuksessa ja toimintakyvyssä tapahtuneen muutoksen perusteella. Erityisesti aggressiivisen ja itseä vahingoittavan käyttäytymisen ilmaantuminen tai niiden lisääntyminen voi viitata masennukseen (8,14,29). Muita kehitysvammaisen masennukseen viittaavia oireita ovat ärtyisyys, tunnereaktioiden puuttuminen, toimintakyvyn heikkeneminen, itkuisuus ja pelokkuus (16,30). Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä esiintyy toistuvia jaksoja, joiden aikana mieliala ja toimeliaisuuden taso ovat merkittävästi häiriintyneet (1). Matsonin ym. (31) tutkimuksessa vaikeasti kehitysvammaisten maniadiagnoosia ennustivat parhaiten vähentynyt unen tarve, psykomotorinen agitaatio, mielialan muutokset ja aggressiivisuus. Koska poikkeavien mielialajaksojen välillä voi olla pitkiä aikoja, kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen edellyttää oireiden tarkastelua pitkällä aikavälillä. Toisaalta kehitysvammaisilla saattaa esiintyä muita useammin tiheäjaksoisesti toistuvaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä (11). Ahdistuneisuushäiriöt Ahdistuneisuushäiriöihin luetaan muun muassa niin julkisten paikkojen kuin sosiaalisten tilanteiden pelko sekä paniikkihäiriö ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (1). Ahdistuneisuushäiriöihin liittyy pelon tai ahdistuneisuuden lisäksi autonomisen hermoston aktivoitumisesta johtuvia somaattisia oireita, kuten sydämentykytystä, vapinaa, hikoilua, rinta- ja vatsakipujat ja huimausta (1). Nämä somaattiset oireet korostuvat usein kehitysvammaisilla, joiden on vaikea nimetä ahdistuneisuuden tunnetta. Lisäksi ahdistuneisuus voi ilmetä aggressiivisuutena, agitaationa, itsensä vahingoittamisena, pakonomaisina pelkoina, rituaalisena käyttäytymisenä ja unihäiriöinä (30). Sopeutumishäiriöt Sopeutumishäiriöt ovat sosiaalista toimintakykyä häiritseviä tunne-elämän häiriö- ja ahdistustiloja, jotka syntyvät merkittävän elämänmuutoksen tai rasittavan elämäntapahtuman jälkeisen sopeutumisvaiheen aikana (1). Kehitysvammaisuus lisää alttiutta erilaisille traumoille, mutta kehitysvammaisen ymmärrys- ja sopeutumiskyky tilanteeseen nähden on heikko. Myös kehitysvammaisen mahdollisuudet vaikuttaa itseään koskevissa elämänmuutoksissa ja niihin liittyvissä päätöksissä ovat usein vähäiset. Sopeutumishäiriöiden oireina voi olla häiritsevää käyttäytymistä, levottomuutta ja agitaatiota, keskittymisvaikeuksia, aggressiivisuutta, itseä Suomen Lääkärilehti 42/2008 vsk 63 3537
KATSAUS vahingoittavaa käyttäytymistä, somaattisia oireita sekä unihäiriöitä ja ruokahalun muutoksia (30). Aggressiivisuus psyykkisenä oireena Aggressiivisuus on oire, jonka aiheuttajana saattaa olla monenlaisia psykiatrisia ja ei-psykiatrisia tekijöitä. Psykiatrisista häiriöistä muun muassa psykoottiset häiriöt, masennustila, mania, ahdistuneisuus, autistiset häiriöt, lapsuusiän käytöshäiriöt ja persoonallisuushäiriöt voivat ilmetä aggressiivisuutena. Kehitysvammaisten aggressiivisuutta ja itsensä vahingoittamista on hiljattain käsitelty Koskentaustan (32) katsausartikkelissa. TAULUKKO 1. Psyykkisiä oireita, joiden syynä voi olla somaattinen sairaus tai sen lääkehoito (2,5,15,21,34,48,49,50). Levottomuus, kiihtymys akuutti tai krooninen kipu (esim. päänsärky, hammassärky, korva- tai poskiontelotulehdukseen liittyvä kipu, kuukautiskivut, ummetukseen liittyvät vatsakivut) infektiot allergiset sairaudet, heinänuha, kutina hypertyreoosi hyper- tai hypoglykemia psyykenlääkkeet (psykoosilääkkeiden aiheuttama akatisia, bentsodiatsepiinien aiheuttamat paradoksaaliset reaktiot) epilepsialääkkeet (vigabatriini lapsilla, levetirasetaami aikuisilla) Ärtyisyys, aggressiivisuus akuutti tai krooninen kipu uniapnea hyper- tai hypoglykemia epilepsia suolistosairaudet (laktoosi-intoleranssi, keliakia) ihosairaudet, kutina, heinänuha kortisoni, androgeenit epilepsialääkkeet (levetirasetaami) Itsensä vahingoittaminen akuutti tai krooninen kipu infektiot (sinuiitti, korvatulehdus) epilepsia (temporaali- ja frontaalilähtöiset kohtaukset) beetasalpaajat Oireyhtymät: Lesch-Nyhan, Cornelia de Lange, Smith-Magenis, Prader-Willi, Rett Keskittymis- tai muistivaikeudet akuutti tai krooninen kipu uniapnea, muista syistä johtuva unettomuus kilpirauhasen vajaatoiminta epilepsia (toistuvat lyhyet poissaolokohtaukset, partiaalinen status) B12-vitamiinin puute : psyykenlääkkeet (bentsodiatsepiinit) Masentuneisuus, vetäytyminen akuutti tai krooninen kipu kilpirauhasen vajaatoiminta hyperkalsemia epilepsialääkkeet (levetirasetaami) verenpainelääkkeet Unihäiriöt akuutti tai krooninen kipu infektiot uniapnea sydämen vajaatoiminta allergiset sairaudet (kutina), astma kilpirauhasen liikatoiminta tai vajaatoiminnan liikalääkitys levottomat jalat psyykenlääkkeet epilepsialääkkeet verenpainelääkkeet (beetasalpaajat) oireyhtymät (Smith-Magenis, Angelman) Toimintakyvyn lasku, hidastuminen, luonteen muutos kilpirauhasen vajaatoiminta epilepsia etenevät aineenvaihduntasairaudet aivovammat ja kallonsisäiset prosessit (otsa- tai ohimolohkokasvain) B12-vitamiinin puute Sekavuus infektiot hypoglykemia, hyperglykemia hypo- ja hypernatremia, hypo- ja hyperkalemia epilepsia Psykoottiset oireet tai omituinen käyttäytyminen epilepsia keskushermoston infektiot epilepsialääkkeet (vigabatriini aikuisilla) kortisoni 3538 Suomen Lääkärilehti 42/2008 vsk 63
TIETEESSÄ Psyykkisten oireitten muita syitä Somaattiset sairaudet sekä aistivammat ja -poikkeavuudet Somaattisiin sairauksiin ja niiden hoitoon saattaa liittyä psyykkisiä oireita, joita voi olla vaikea erottaa varsinaisista mielenterveyshäiriöistä. Esimerkiksi akuutti tai krooninen kipu, jota kehitysvammainen ei osaa ilmaista tai paikantaa, voi johtaa ongelmakäyttäytymiseen. Taulukossa 1 on esimerkkejä somaattisten sairauksien ja niiden lääkehoidon aiheuttamista psyykkisistä oireista. Tunnistamattomat näkö- tai kuuloaistin puutteet voivat aiheuttaa kommunikaatioongelmia ja vaikeuksia ymmärtää ohjeita, epäluuloisuutta ja tilanteiden virhetulkintoja, pelokkuutta, vastavuoroisen kontaktin poikkeavuutta ja oudolta vaikuttavaa käyttäytymistä. Lapsilla näkö- tai kuulovamma voi aiheuttaa autistiselta vaikuttavaa käyttäytymistä tai pahentaa erotilanteisiin liittyvää ahdistusta (2). Koulussa ja töissä näköön tai kuuloon liittyvät pulmat voivat ilmetä keskittymisvaikeuksina tai levottomuutena. Aikuisella näön tai kuulon heikkenemisestä johtuva toimintakyvyn heikkeneminen saattaa myös muistuttaa dementiaa. Autismikirjon häiriöihin, tarkkaavuushäiriöön ja tiettyihin oireyhtymiin liittyy tuntoja liikeaistin poikkeavuuksia. Autistinen henkilö voi esimerkiksi kokea epämiellyttäväksi tietyt vaatteiden aiheuttamat tuntemukset, minkä vuoksi hän ei suostu pitämään päällään tällaisia vaatteita. Myös räikeät valot, häly tai äkilliset poikkeavat äänet voivat tuntua epämiellyttäviltä ja pelottavilta. Tämä saattaa aiheuttaa paitsi epämääräistä levottomuutta, ärtyisyyttä ja poikkeavaa käyttäytymistä myös paniikinomaisia reaktioita ja ahdistusta aiheuttavien tilanteiden välttämistä (25). Autismiin ja tarkkaavuushäiriöön voi myös liittyä poikkeavan voimakkaiden ärsykkeiden ja kokemusten hakemista, kuten rajua pyörimistä, keinumista tai heijaamista. Sensorisen stimulaation saamisen onkin arvioitu toimivan itsensä vahingoittamista ylläpitävänä tekijänä 26 %:ssa tapauksista (33). Joihinkin kehitysvammaoireyhtymiin liittyy poikkeavan korkea kipukynnys. Esimerkiksi Prader-Willin oireyhtymään (PWS) liittyy alentunut kiputunto, ja on tavallista, että tätä oireyhtymää sairastavat nyppivät ihoa. Koska kiputunto on alentunut, ihon nyppiminen ei aiheuta kipua, mutta kudosvaurio johtaa fysiologisena reaktiona plasman beeta-endorfiinipitoisuuden nousuun. Tämä puolestaan aiheuttaa hyvänolon tunnetta, minkä arvellaan toimivan itsensä vahingoittamisen ylläpitäjänä (34). Kommunikaatioon liittyvät tekijät Puheen tuottamisen ja ymmärtämisen häiriöt saattavat aiheuttaa erilaisia psyykkisiä oireita. Kyvyttömyys ilmaista tarpeitaan ja tunteitaan voi aiheuttaa turhautumista, raivokohtauksia ja toisiin kohdistuvaa aggressiivisuutta. Vaikeus ymmärtää puhetta voi ilmetä levottomuutena tai keskittymis- ja muistivaikeuksina, ja henkilö suoriutuu päivittäisissä tehtävissään todellista toimintakykyään heikommin. Toisaalta kyvyttömyys ymmärtää viestejä sosiaalisissa tilanteissa voi aiheuttaa ahdistuneisuutta, pelokkuutta ja vetäytymistä. Toisinaan kehitysvammaisen sanallinen ilmaisukyky on huomattavasti parempi kuin ymmärryskyky. Sujuva sanallinen ilmaisu sekä fraasien ja sivistyssanojen käyttö voi johtaa siihen, että potilaan luullaan ymmärtävän puhetta todellisuutta paremmin. Tällöin häneen kohdistuu liian suuria odotuksia. Ohjeiden noudattamatta jättäminen voidaan tällöin virheellisesti tulkita tahalliseksi vastusteluksi. Psykodynaamiset ja sosiaaliset syyt psyykkisten oireitten aiheuttajana Psyykkiset oireet voivat liittyä myös sosiaaliseen ympäristöön ja vuorovaikutustilanteisiin. Aggressiivinen tai itseä vahingoittava käyttäytymien voi toimia keinona saada huomiota tai saada jokin tavoiteltu kohde, esimerkiksi ruokaa (14,33,35). Toisinaan aggressiivisuus ja muut psyykkiset oireet liittyvät siihen, että kehitysvammaiselle asetetut vaatimukset koulun, työn, sosiaalisten aktiviteettien, itsestä huolehtimisen tai asioiden hoidon suhteen ovat liialliset. Kyvyttömyys toimia vaatimusten mukaisella tasolla voi tällöin aiheuttaa turhautumista, aggressiivisuutta ja itsensä vahingoittamista, ahdistuneisuutta, jännittyneisyyttä ja unihäiriöitä, jotka vähenevät silloin, kun vaatimukset asetetaan realistiselle tasolle. Suomen Lääkärilehti 42/2008 vsk 63 3539
KATSAUS LIITEAINEISTO www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 42/2008 TAULUKKO 2. Sosiaalisiin tilanteisiin liittyvä itsensä vahingoittaminen tai muu häiritsevä käyttäytyminen voi alkuun olla sattumanvarainen reaktio, mutta käyttäytymisen aikaansaama huomio tai muu toivottu vaste voi kääntyä vahvistamaan häiritsevää käyttäytymistä (34). Häiritsevää oireilua voi ylläpitää myös kasvatukseen ja ohjaukseen liittyvä epäjohdonmukaisuus. Vaikka tämänhetkinen suhtautumistapa kehitysvammaisten koulunkäynnin, asumisen ja palveluiden järjestämiseen painottaa mahdollisuutta saada normaaliyhteiskunnan palveluja, kehitysvammaiset viettävät edelleen muita enemmän aikaa omissa ryhmissään. Tällöin ryhmän jäsenten välille muotoutuu tiettyjä rooleja, sääntöjä ja toimintatapoja, ja vuorovaikutussuhteet ohjaavat merkittävästi yksilön käyttäytymistä. Laitoksissa asuvien kehitysvammaisten aggressiivinen käyttäytyminen on tavallisempaa kuin kodeissa ja pienissä asumisyksiköissä asuvilla (36). Onkin mahdollista, että laitosympäristö sinänsä lisää aggressiivisuutta esi- Hoidon porrastus kehitysvammaisten mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden yhteydessä. Perusterveydenhuolto lieväoireiset ja/tai lyhytkestoiset mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt psyykkiset oireet somaattisen sairauden yhteydessä; epäily somaattisesta sairaudesta tai aistivammasta psyykkisten oireitten aiheuttajana Psykiatrinen erikoissairaanhoito akuutti psykoottinen tai muu vaikea mielenterveyshäiriö muu psykiatrista erikoissairaanhoitoa vaativa häiriö potilaalla, jolla on riittävä kyky kommunikoida ja käsitellä asioita älyllisellä ja tunnetasolla mielenterveyslain mukainen tahdosta riippumattoman hoito Kehitysvammaisten erityispalvelut vaikea tai pitkäkestoinen mielenterveyshäiriö potilaalla, jonka kommunikaatiotaidot ovat puutteelliset tai jonka hoito muista syistä ei onnistu erikoissairaanhoidossa vaikea tai pitkäkestoinen käyttäytymisen häiriö erityisjärjestelyjen tarve asumisen suhteen vaikean käyttäytymisen häiriön vuoksi kehitysvammaisuuteen liittyvät erityisongelmat (esim. harvinainen kehitysvammaoireyhtymä, etenevä neurologinen sairaus, vaikea autismikirjon häiriö) sosiaaliset ongelmat, perhe- ja verkostotyön tarve vaikea aggressiivisuus tai muu käyttäytyminen, jonka hallitseminen edellyttää rajoittavien toimenpiteiden käyttöä, mutta edellytyksiä mielenterveyslain mukaiselle tahdosta riippumattomalle hoidolle ei ole kehitysvammalain mukainen erityishuolto vastoin tahtoa merkiksi suuren ryhmäkoon, hoitajien vaihtumisen ja virikkeiden puutteen vuoksi. Toisaalta laitosympäristön ei ole vakuuttavasti voitu osoittaa aiheuttavan itsensä vahingoittamista, vaan todennäköisesti yhteys on päinvastainen: toistuva aggressiivinen ja itseä vahingoittava käyttäytyminen johtaa lopulta laitossijoitukseen (34,36). Lopuksi Viime vuosikymmeninä kehitysvammaisten laitoshoitoa on maassamme systemaattisesti hajautettu ja avohoidon palveluja kehitetty. Vastuu kehitysvammahuollon palvelujen järjestämisestä on siirtynyt erityishuoltopiireiltä kunnille. Käynnissä oleva kunta- ja palvelurakenneuudistus eli PARAS-hanke ja vammaislakien uudistamistyö tähtäävät siihen, että kehitysvammaiset henkilöt saisivat tarvitsemansa palvelut lähipalveluina omassa asuinympäristössään yhdenvertaisina muiden palveluntarvitsijoiden kanssa. Kehitysvammaisuuden sinänsä ei pidäkään olla este mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöistä kärsivien henkilöiden palvelujen saamiselle perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Lisäksi tarvitaan kuitenkin myös kehitysvammaisten erityisongelmiin perehtyneitä tutkimus- ja hoitoyksiköitä (37,38). Taulukossa 2 on esitetty kirjoittajan ehdotus kehitysvammaisten mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden hoidon porrastuksesta. Laitoskeskeisen palvelujärjestelmän purkautuessa ajankohtaisena suurena haasteena on se, kuinka perusterveydenhuolto pystyy takaamaan riittävät valmiudet moniongelmaisten kehitysvammaisten potilaiden ensilinjan hoitoon. Toisaalta on erittäin tärkeää, että kehitysvammaisten erityispalveluihin erikoistuneet asiantuntijatyöryhmät pystyvät huolehtimaan vaativimpien potilaiden arvioinnista ja hoidosta. Kehitysvammapsykiatrisen asiantuntemuksen ylläpitämiseen ei riitä pelkkä kokemuksen ja kouluttautumisen kautta kertyvä osaaminen, vaan lisäksi tarvitaan aktiivista tieteellistä tutkimusta ja kehittämistoimintaa kehitysvammaisten erityistarpeet huomioon ottavien tutkimus- ja hoitomenetelmien sekä palvelujärjestelmien kehittämiseksi. n 3540 Suomen Lääkärilehti 42/2008 vsk 63
TIETEESSÄ TERHI KOSKENTAUSTA M.D., PH.D. PÄÄJÄRVI JOINT MUNICIPAL AUTHORITY, PÄÄJÄRVI REHABILITATION CENTRE E-mail: terhi.koskentausta@pp.fimnet.fi ENGLISH SUMMARY Assessment of psychiatric disturbances in people with intellectual disabilities Psychiatric disturbances are common in people with intellectual disabilities, but recognition of these disturbances is complicated by the intellectual disability itself, as well as by communication distur- bances and other additional disabilities. Comprehensive psychiatric evaluation of a person with intellectual disability is demanding. It comprises an interview with the patient, direct observation of the patient s behaviour, as well as a medical and neurological examination. In addition, it includes an interview with parents or other carers, which can be supplemented by the use of structured rating scales, and a review of prior medical and psychological evaluations. Specific prenatal aetiologies, such as Down, fragile X and Prader-Willi syndrome, have been linked with certain types of behavioural and psychiatric problems. In addition to psychiatric disturbances, problem behaviour may be caused by somatic disorders and their medication, additional disabilities and communication disturbances, as well as psychodynamic and social causes. Suomen Lääkärilehti 42/2008 vsk 63 3541
TAULUKKO 1. Kehitysvammaisten käyttäytymisen laaja-alaiseen arviointiin soveltuvia suomenkielisiä arviointiasteikkoja. Arviointilomakkeen nimi Käyttötarkoitus Täyttäjä Rakenne AAMD Adaptive Behavior Scale (ABS) Kehitysvammaisten lasten, Vanhemmat, muu Adaptiivisten taitojen osio II osa (39,41) nuorten ja aikuisten hoitaja (66 väittämäryhmää) adaptiivisten taitojen ja ongelmakäyttäytymisen arviointi (44 väittämäryhmää, 3-portainen arviointi) Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) Child Behavior Checklist (CBCL) (42) Lasten ja nuorten (6 18 v.) Vanhemmat tai muu Kompetenssiosio käyttäytymisen arviointi hoitaja (118 väittämää, 3-portainen arviointi) Teacher s Report Form (TRF)(41) Lasten ja nuorten (6-18 v.) Opettaja Adaptiivisten taitojen osio käyttäytymisen arviointi (118 väittämää, 3-portainen arviointi) Developmental Behaviour Checklist (DBC) DBC-P (17,43) Kehitysvammaisten lasten ja nuorten (4 18 v.) käyttäytymisen arviointi DBC-T (17) DBC-A (44) Kehitysvammaisten lasten ja nuorten (4 18 v.) käyttäytymisen arviointi Kehitysvammaisten aikuisten käyttäytymisen arviointi Vanhemmat tai muu hoitaja Opettaja Vanhemmat tai muu hoitaja Kompetenssiosio (96 väittämää, 3-portainen arviointi) Kompetenssiosio (94 väittämää, 3-portainen arviointi) Kompetenssiosio (107 väittämää, 3-portainen arviointi) Nisonger Child Behavior Rating Form (N-CBRF) (45) N-CBRF Kehitysvammaisten lasten ja nuorten Vanhempien versio (3-16 v.) käyttäytymisen arviointi Vanhemmat tai muu hoitaja Myönteisen sosiaalisuuden osio (10 väittämää, 4-portainen arviointi) (66 väittämää, 4-portainen arviointi) N-CBRF Opettajan versio Kehitysvammaisten lasten ja nuorten Opettaja Myönteisen sosiaalisuuden osio (3-16 v.) käyttäytymisen arviointi (10 väittämää, 4-portainen arviointi) (66 väittämää, 4-portainen arviointi) Psykososiaalisen toimintakyvyn arviointiasteikko (PSYTO)(13) Kehitysvammaisten aikuisten Vanhemmat, muu Psykososiaalinen selviytyminen psykososiaalisen toimintakyvyn hoitaja (14 graafista analogia-asteikkoa) arviointi Oireet ja ongelmat (29 ongelmaväittämää, 5-portainen arviointi) Vahvuuksien ja vaikeuksien kyselylomake (SDQ-Fin)(47) Lasten ja nuorten käyttäytymisen Vanhemmat, Myönteisen sosiaalisuuden osio arviointi muu hoitaja, opettaja (5 väittämää 3-portainen arviointi) (20 väittämää, 3-portainen arviointi) 3541a Suomen Lääkärilehti 42/2008 vsk 63
Pisteytys Pisteytysohjelma saatavilla Rajoituksia Adaptiiviset taidot: Suhteellisen monimutkainen täyttää ja pisteyttää - osa-alueiden pistemäärät (10 osa-aluetta) - osa-alueiden pistemäärät (sosiaaliset ja motoriset käytöshäiriöt, yht. 14 osa-aluetta) TIETEESSÄ Kompetenssi: - osa-alueen pisteet (3 osa-aluetta) - osa-alueiden pistemäärät (sisäänpäin ja Suomenkielinen tietokoneohjelma saatavilla Soveltuu lähinnä lievästi ja ulospäin suuntautuneet oireet, yht 9 osa-aluetta) keskivaikeasti kehitysvammaisille (42) Adaptiiviset taidot - osa-alueiden pistemäärät (5 osa-aluetta) - osa-alueiden pistemäärät (sisäänpäin ja ulospäin suuntautuneet oireet, yht 9 osa-aluetta) Suomenkielinen tietokoneohjelma saatavilla - osa-alueiden pistemäärät (5 osa-aluetta) - osa-alueiden pistemäärät (5 osa-aluetta) - osa-alueiden pistemäärät (6 osa-aluetta) Englanninkielinen tietokoneohjelma saatavilla Englanninkielinen tietokoneohjelma saatavilla Englanninkielinen tietokoneohjelma saatavilla Myönteinen sosiaalisuus: - osa-alueiden pistemäärät (2 osa-aluetta) - osa-alueiden pistemäärät (6 osa-aluetta) Myönteinen sosiaalisuus: - osa-alueiden pistemäärät (2 osa-aluetta) - osa-alueiden pistemäärät (6 osa-aluetta) Yhteenvetokaavio Täyttäminen ja tulosten tulkinta edellyttää perehtyneisyyttä Myönteinen sosiaalisuus: Pisteytysohjelma Internetissä www.sdqscore.net Saattaa soveltua myös kehitysvammaisten arviointiin (47) - osa-alueiden pistemäärät (4 osa-aluetta) Suomen Lääkärilehti 42/2008 vsk 63 3541b