Seitsemän kunnan alueellinen työterveyshuolto:

Seitsemän kunnan alueellinen työterveyshuolto: Oulunkaaren seutukunnan ja Vaalan kunnan työterveyshuoltojen verkostoyhteistyökokeilu LOPPURAPORTTI 15.3.2005 Hannu Virokannas ja Maiju Österman Yhteystiedot Hannu Virokannas työterveyshuollon professori puh. 040-7001047 hannu.virokannas@oulu.fi Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos PL 5000 90014 OULUN YLIOPSTO Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos OULUN YLIOPISTO 2005

2 Sisältö Sivunro Tiivistelmä 1. Hankkeen tausta... 8 2. Hankkeen tavoitteet... 9 3. Seitsemän kunnan työterveyshuollot hankkeen alussa... 10 3.1 Työterveyshuoltojen perustiedot... 10 3.2 Toiminnan kartoitus... 12 4. Hankkeen toteutus... 14 4.1 Hankkeen organisointi... 14 4.2 Hankkeen kulku... 16 4.3 Työterveyshuollot v. 2004... 17 4.4 Koulutus ja hankeyhteistyö... 21 4.5 Hankkeen talous v. 2004... 22 5. Alueellinen työterveyshuolto... 23 5.1 Järjestämistavat... 23 5.2 Alueellisen toiminnan mahdollisuuksia ja kriittisiä kohtia... 24 5.3 Alueellisen työterveyshuollon toimintamalli hankkeessa... 25 5.4 Alueellisen työterveyshuollon talous... 30 6. Verkostoyhteistyö... 31 6.1 Verkostoituminen ja sen yleisiä hyötyjä... 31 6.2 Verkostoitumisen periaatteita hankkeessa... 33 6.3 Verkostoyhteistyön organisointi... 35 6.4 Verkostoyhteistyön sisältöä ja toimintaa... 37 6.5 Verkoston kehittäminen... 39 7. Valtakunnallisen aluemallin kehittäminen... 40 8. Hankkeen arviointi... 43 9. Jatkosuunnitelmat... 50 Lähteet

3 Liitteet Liite 1. Yhteenveto työterveyshuoltojen peruskartoituksista v. 2003 Liite 2. Työterveyshuoltojen itsearviointi XI / 2003 Liite 3. Hankkeen ohjausryhmä Liite 4. Tapahtumaluettelo v. 2004 Liite 5. Työterveyshuoltojen itsearviointi X/2004 Liite 6. Työterveyshenkilöstön jaksamiskysely Liite 7. Työterveyshuollon yritysasiakkaiden tyytyväisyyskysely Liite 8. Työterveyshuollon henkilöasiakkaiden tyytyväisyyskysely Liite 9. Utajärven ja Vaalan työterveyshuoltojen vertailu Liite 10. Pientyöpaikan ja työterveyshuollon yhteistoiminnan kehittäminen Liite 11. Työyhteisön kehittäminen, pilottiprojekti Liite 12. Työterveyshuollon ja muun kansanterveystyön yhteistyömahdollisuuksia Liite 13. Työterveyshuolto ja kuntoutus Liite 14. Intranet ja video Liite 15. Lähipalvelukokeilu Iin lohkossa Liite 16. Verkosto lähitulevaisuudessa Liite 17. Työterveyshenkilöstön arviointi hankkeesta Liite 18. Johtavien viranhaltijoiden arviointi hankkeesta Liite 19. Hankkeen esitelmät ja julkaisut II / 2005 mennessä

4 Tiivistelmä Seitsemän kunnan alueellinen työterveyshuolto -hankeen avulla luotiin pohja alueelliselle työterveyshuoltotoiminnalle Oulunkaaren seutukunnan ja Vaalan kunnan alueella ja samalla saatiin arvokkaita kokemuksia verkostoyhteistyön mahdollisuuksista ja toimintamalleista valtakunnalliseen käyttöön. Kehityshankkeen päätavoitteena oli perusterveydenhuollon toimintojen ja rakenteiden uudistaminen työterveyshuollon osalta. Alueellisena tavoitteena oli rakentaa Oulunkaaren seutukunnan sekä Vaalan kunnan yhteistyöhön perustuvia alueellisia työterveyspalveluja. Valtakunnallisena tavoitteena oli kehittää alueelliselle työterveyshuollolle toimintamallia. Oulunkaaren seutukunta koostuu kuudesta kunnasta: Ii, Kuivaniemi, Pudasjärvi, Utajärvi, Yli- Ii ja Ylikiiminki. Seutukunnan väkiluku on noin 27 000 henkeä. Vaalan kunnassa on alle 4000 asukasta. Yhteensä suunnittelualueella asuu n. 30 800 asukasta. Hankkeeseen kuuluvista työterveyshuolloista suurimman huollossa oli n. 2000 työntekijää ja muiden kuuden yksikön huollossa oli yhteensä n. 3100 työntekijää. Yksin toimiessaan ko. pienet yksiköt ovat haavoittuvaisia ja palvelujen tuottaminen on rajallista ja vaihtelevaa. Työterveyshoitajia oli alueen työterveyshuolloissa kohtuullisesti, mutta puutetta oli työterveyslääkäreistä ja muista erikoisosaajista. Sosiaali- ja terveysministeriö myönsi projektille rahoitusta kansallisena terveydenhuoltohankkeena vuosina 2003 ja 2004. Hankkeen hakijana oli Utajärven kunta, Oulunkaaren seutukunta vastasi hankkeen toteutuksesta ja sen vetäminen tehtiin yhteistyösopimuksen nojalla Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitokselta. Hankkeessa tehtiin yhteistyötä samalla alueella menossa olleen sosiaali- ja terveystoimen Hyvinvoinnin terveyskeskus hankkeen kanssa. Ensimmäisessä vaiheessa vuonna 2003 luotiin pohja uudelle, alueelliselle toimintamallille. Alueen työterveyshuoltojen kartoituksissa kävi ilmi, että työterveyshuoltojen perustoiminnat ja toimintavalmiudet kaipasivat runsaasti tukea ja rakentamista. Hankkeen taholta tehdyt informointikierrokset kunnissa ja konsultoinnit työterveysasemilla sekä työterveyshenkilöstön koulutus olivat ensimmäisen osan keskeisiä asioita. Suunniteltu työterveyshuollon alueellinen toimintamalli perustui kolmelle asiakokonaisuudella 1) työterveyshuollon perusvalmiuksien tukeminen, 2) toiminta verkostoyhteistyönä ja 3) pientyöpaikkojen ja työterveyshuollon yhteistoimintamallin kehittäminen sopivammaksi.

5 Ilman perustan vahvistamista eivät yksiköt olleet valmiita verkostoitumaan. Hankkeessa tuli usein esille pienen työterveysyksikön vaikeudet tuottaa asiakaskunnalleen työterveyslain mukaiset palvelut, erityisesti kun toimittiin muun perusterveydenhuollon seassa. Työterveyshuoltojen pienen koon vuoksi alue jaettiin kolmeen lohkoon, jolla pyrittiin lohkojen välisten verkostosuhteiden luomiseen, koska monet yksiköt olivat yksin siihen liian pieniä. Keskeisiä haasteita projektissa olivat ohjata työterveysyksiköitä suunnittelemaan omaa toimintaansa ja rakentamaan verkostoyhteistyötä työterveyshuoltojen kesken. Verkostoyhteistyö lähti vähitellen käyntiin, kun yksiköiden valmiudet kehittyivät. Verkoston yhteistyötä ohjasi projektiryhmä, johon kuuluivat vetäjien lisäksi lohkokoordinaattorit. Koordinaattorit muodostivat hankkeen vetäjien kanssa projektin kehitys- ja ohjausryhmän, jossa sovitulla tavalla koordinaattorit rakensivat osaltaan verkostoa ja veivät kentälle käytäntöön uusia malleja. Verkoston henkilöstölle järjestettiin yhteistä seminaarityöskentelyä ja koulutusta, laadittiin yhteisiä ohjeita, apuvälineitä ja lomakkeita sekä tehtiin kehitysrenkaana pilottihankkeita. Hankkeessa kokeiltiin useita verkostotyön muotoja. Alueelliseen työhön soveltuivat mm. kehitysrenkaan toiminta, yhteispalaverit ja vertaistukitoiminta. Keskitetyistä palveluista olisi ollut odotettavissa hyötyä kaikille, mutta alue ja sen yksiköt eivät vielä olleet valmiita tähän. Verkostoyhteistyötä koordinoitiin pääasiassa virtuaaliorganisaation periaatteilla, jolloin toiminta oli asiantuntijakeskeistä. Iin lohkossa kokeiltiin hyvällä menestyksellä työterveyslääkärin ostopalveluun perustunutta lähipalvelumallia. Työterveyslääkäri toimi silloin asiantuntijan roolissa neljässä kunnassa. Palvelut tapahtuivat teknisesti ostopalveluna, mutta sisällöllisesti ne tukivat työterveysverkoston syntyä. Neljän kunnan työterveyshuoltojen piiriin kuului n. 1800 työntekijää. Lohkopalavereissa tarkasteltiin koko aluetta. Mallilla on mahdollisuus löytää alueellisia synergiahyötyjä. Kunnat päättivät jatkaa ko. mallilla palveluja hankkeen jälkeenkin. Utajärvi-Vaalan lohkossa tuettiin näiden kuntien välillä alkanutta sosiaali- ja terveydenhuollon yhdistämisprosessia tekemällä kahden työterveyshuollon yhdistämiselle strategia vertailumenetelmällä. Pudasjärven työterveyshuolto puolestaan veti pientyöpaikan ja työterveyshuollon yhteistyömallin vientiä kentälle. Työterveyshuoltojen asiakkaisiin verkostoyhteistyöllä on ollut paikkakunnasta riippuen vaikutusta siten, että työterveyshuollot ovat saaneet peruspalveluita kuntoon ja ovat siten kyenneet palvelemaan entistä paremmin. Verkostohanke on tuonut yhteisiä ohjeita, lomakkeita ja

6 apuvälineitä käyttöön. Asiantuntijuuden lisääntymisen ja vertaistuen hyöty tulee viime kädessä asiakaskunnalle. Lisäksi sopivan toiminnan kehittäminen pienyritysten työterveyshuoltoon on parantanut työterveyshuollon ja pientyöpaikkojen yhteistoimintaa. Hankkeen tulokset osoittivat, että jo lyhyellä ohjatulla verkostoyhteistyöllä voidaan saada huomattavaa lisäarvoa kunnallisille työterveyspalveluille. Hanke on lisännyt tietoa ja antanut näkemystä työterveyshuoltopalvelujen merkityksestä alueella ja tuonut lisätietoa kunnallisten palvelujen tuottamisen mahdollisuuksiin. Se käy esimerkistä myös muulle perusterveydenhuollolle. Vastaavanlaisesta verkostoyhteistyöstä ei maassamme terveydenhuollossa ole juurikaan ollut kokemusta. Monet verkostoyhteistyön muodot näyttävät sopivan hyvin kunnalliseen työterveyshuoltoon, ja ilmeisesti ne sopisivat myös muuhun perusterveydenhuoltoon. Nyt alkuun saatu kehitys pitäisi saattaa kestävälle pohjalle. Pienet työterveysyksiköt alueella tarvitsevat välttämättä tukea. Jatkossa on aloitettu selvitykset verkoston pitkäaikaisesta tukemisesta kumppanuussopimuksella ison työterveyshuollon palvelujen tuottajan kanssa. Jatkoneuvottelut ovat kesken. Asian eteenpäin vienti vaatii seitsemältä kunnalta yhteistyötä ja yksimielisyyttä. Alueella on alkamassa laaja sosiaali- ja terveydenhuollon verkostohanke, jonka sisällä myös työterveyshuollon tilannetta on tarkoitus selvittää edelleen. Hanke toimi työterveyshuoltojen verkostotyössä valtakunnallisena pilottina. Siinä saatuja kokemuksia on tarkoitus välittää sekä lehtikirjoituksilla että uusien verkostohankkeiden tukemisella. Hankkeen tulosten perusteella voi ennustaa, että erilaiset alueelliset verkostoyhteistyöhön perustuvat toimintamallit tulevat leviämään haja-asutusalueiden kunnallisten työterveyshuoltojen yleiseksi toimintatavaksi. Alueellisen työterveyshuollon organisoinnissa on kuitenkin vielä paljon miettimistä ja kokeiluja erilaisten järjestelyjen toimivuudesta tarvitaan lisää. Tästä hankkeesta on pidetty ko. alueella tiedotustilaisuuksia ja kirjoitettu tiedotteita. Esitelmiä on pidetty useissa valtakunnallisessa koulutustilaisuudessa ja yhdessä kansainvälisessä kongressissa. Useita lehtiartikkeleita on työstettävänä parasta aikaa. Hanke vahvisti käsitystä siitä, että pienten kunnallisten työterveyshuoltoyksiköiden on käytännössä vaikea yksin toimien kyetä toteuttamaan nykyistä työterveyshuoltolakia. Minityöterveyshuoltoja tulisi jatkossa yhdistää isompiin kokonaisuuksiin ja kunnalliselle työterveyshuollolle tulisi rakentaa kehitysohjelmia. Verkostoyhteistyön koulutus tulisi käynnistää terveydenhuollossa toimiville ja ottaa mukaan koulujen opetusohjelmiin.

7 Kunnallisen työterveyshuollon kehittymisen kannalta on tärkeää, että alueellisille kunnallisille työterveyshuolloille tarjottaisiin lainsäädännön puolesta mahdollisuus monimuotoiseen yhteen liittymiseen. Lainsäädäntöä on viime aikoina kehitettykin juuri tähän suuntaan. Pitemmän ajan tavoitteena on Oulunkaaren seutukunnan ja Vaalan kunnan alueella kehittää lähivuosien aikana sellaiset alueelliset työterveyspalvelut, jotka kykenevät tukemaan ja tuomaan lisäarvoa alueen elinkeinoelämälle. Tällöin tarvitaan yksikkö, jonka koko on riittävä, toimintamalli monikeskustoimintaan sopiva, ja jonka henkilökunta on kykenevä tuottamaan tulosvastuullisella toiminnalla alueensa työpaikoille kokonaisvaltaiset työterveyspalvelut.

8 1. Hankkeen tausta Työterveyshuolto on tarkoitettu työelämän tukijärjestelmäksi, jonka avulla työnantajat saavat asiantuntija-apua työolojen, työn tekemisen ja työntekijöidensä terveyden ylläpitämiseen ja edistämiseen (Valtioneuvoston periaatepäätös 2004). Asiaa on pidetty yhteiskunnallisesti tärkeänä, niin että ko. palvelujen järjestäminen on määrätty työterveyshuoltolailla työnantajia velvoittavaksi. Työnantajilla on mahdollisuus järjestää lakisääteiset työterveyspalvelut itse tai hankkia ne yksityiseltä tai julkiselta palveluntuottajalta. Palvelujen saatavuus on turvattu koko maassa säätämällä niiden tuottaminen kansanterveyslailla kunnallisten terveyskeskuksien yhdeksi lakisääteiseksi tehtäväksi. Terveyskeskusten tulee tarvittaessa tuottaa työterveyspalveluja oman alueensa työpaikoille. Yksityiset työterveyspalvelut keskittyvät kaupunkeihin ja isoihin asutuskeskuksiin tai suuriin teollisuuslaitoksiin. Terveyskeskusten työterveyshuolloissa on nykyisin yli 60 % maamme työpaikoista ja noin kolmannes työntekijöistä (Räsänen 2002). Maaseudulla kunnalliset työterveyspalvelut ovat yli 100 kunnassa ainoa mahdollisuus ko. palveluihin. Kunnallisten työterveyspalvelujen asiakaskuntaan kuuluu runsaasti kuntien henkilöstöä, paljon pieniä työpaikkoja ja maatalousyrittäjiä. Pientyöpaikkojen palvelumallit ovat vielä olleet huonosti toimivia ja työterveyshuollon laadukas järjestäminen niille on ollut työläämpää kuin isoille työpaikoille. Koko maan kattava työterveyshuoltojärjestelmä on rakennettu 1970- ja 1980-luvuilla, mutta sen kehittäminen on ollut epätasaista. Kunnallisten työterveyspalvelujen taso ja palvelujen saatavuus vaihtelevat paljon eri paikkakunnilla. Terveyskeskuksista löytyy hyvin kehittyneitä ja palveluvalmiita työterveysyksiköitä, mutta monilla, erityisesti pienillä terveyskeskuksilla on ollut vaikeuksia tuottaa tarvittavat palvelut. Suuria vaikeuksia on mm. pienten maaseutukuntien terveyskeskuksilla, joissa työterveyspalvelut tuotetaan osa-aikaisen työterveyshenkilöstön voimin. Näillä paikkakunnilla ei yleensä ole tarjolla myöskään yksityisiä työterveyshuollon palveluja. Pienten työterveysyksiköiden toimintaan aiheuttavat ongelmia mm. pieni yksikkökoko, vähäiset resurssit työkenttään nähden, lääkäreiden huono saatavuus ja erikoisosaamisen puutteet (Virokannas ja Jokelainen 2004). Edellisistä johtuen palvelut jäävät niukoiksi ja helposti haavoittuviksi. Alueellinen yhteistyö tarjoaa teoriassa mahdollisuuksia maaseudulla ja haja-asutusalueella korjata monia edellä mainituista ongelmista. Parin viime vuoden aikana on kiinnostus alueel-

9 lisia toimintamalleja kohtaan kasvanut voimakkaasti ja useita kokeiluja on aloitettu tai suunnitteilla eri puolilla maatamme (Pulkkinen-Närhi ym. 2004). Pääperiaatteena näyttää olevan eriasteisten yhdistymisten tai yhteistyöverkostojen avulla kasvattaa toimintayksikön kokoa niin, että moniammatilliset ja monialaiset työterveyspalvelut pystyttäisiin tuottamaan. Tämä hanke tehtiin Oulunkaaren seutukunnan ja Vaalan kunnan alueella. Oulunkaaren seutukunta koostuu kuudesta kunnasta Oulun pohjois- ja itäpuolella: Ii, Kuivaniemi, Pudasjärvi, Utajärvi, Yli-Ii ja Ylikiiminki. Vaalan kunta toimii seutukunnan kanssa tiiviissä yhteistyössä etenkin sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisen osalta. Alueen kunnat ovat harvaanasuttuja maaseutumaisia kuntia, joiden keskuksien etäisyydet ovat pitkiä. Esim. Kuivaniemeltä Vaalaan on yli 150 km. Ko. seutukunnan ja Vaalan kunnan väkiluku oli v. 2004 yhteensä n. 30 800 asukasta. Tilastokeskuksen tilastojen mukaan kuntien työttömyysaste vaihteli v. 2003 välillä 15,6 % (Yli-Ii) ja 20,2 % (Vaala). Hankkeen tarkoituksena oli osaltaan selvittää pienten terveyskeskusten välisiä alueellisen työterveystoiminnan mahdollisuuksia. Hanke toimi erityisesti verkostoyhteistyön rakentamisessa terveyskeskusten työterveyshuoltojen välille. Sosiaali- ja terveysministeriö hyväksyi hankkeen kansalliseksi terveydenhuollon hankkeeksi ja rahoitti kehityshanketta vuosina 2003 ja 2004. 2. Hankkeen tavoitteet Hankeen avulla oli tavoitteena luoda pohja alueelliselle työterveyshuoltotoiminnalle kokeilualueella ja saada kokemuksia sekä tuottaa ehdotuksia alueellisen työterveyshuollon mahdollisuuksista ja toimintamalleista valtakunnalliseen käyttöön. Koko hankkeen päätavoitteet olivat: 1. Kehittää alueellisen työterveyshuollon toimintamalleja (valtakunnallinen tavoite) 2. Rakentaa seitsemälle kunnalle verkostoyhteistyöhön perustuvia alueellisia työterveyspalveluja (alueellinen tavoite)

10 Hankkeen ensimmäisessä osassa vuonna 2003 laadittiin alueelliselle työterveyshuollolle alustava toimintamalli, suunniteltiin verkostoyhteistyötä, aloitettiin henkilökunnan lisäkoulutus ja valmisteltiin kokeilutoiminnan aloittaminen (Virokannas ja Österman 2004). Tässä raportoitavan, vuonna 2004 tehdyn hankeen toisen osan tavoitteena oli toteuttaa käytännössä edellä suunnitellun alueellisen työterveyshuollon verkostokokeilu. Osatavoitteita olivat - seitsemän työterveysaseman verkostoyhteistyön koordinointi ja kehittäminen, - työterveyshuollon toimintamallin kehittäminen, erityisesti parantamalla pientyöpaikkojen työterveyshuollon toteutusta - pienen työterveyshuoltojen uuden lähipalvelumallin toimivuuden kokeilu ja - alueella tehtävän työterveystyön tukeminen konsultaatioilla, yhteisellä sähköisellä toimintaympäristöllä ja henkilöstökoulutuksella Hankkeen keskeinen idea oli alunperin se, että muodostamalla suurempia yksikköjä palvelutuotantoon, saataisiin yksintyöskentelyyn ja pienten työterveysasemien toimintaan liittyviä ongelmia hallintaan. Alkuvaiheessa, kesällä 2003 kävi ilmi, että hallinnollisesti yhtenäisen, seutukunnallisen työterveyshuollon luominen ei ollut mahdollista. Pahimman ongelman muodostivat kansanterveyslaki ja maatalousyrittäjien tilakäyntikorvaukset. Tällöin päädyttiin siihen, että työterveyshuollot jäivät tämän hankkeen ajaksi kunkin terveyskeskuksen omistukseen ja organisaatioon niin kuin ennenkin ja verkostoyhteistyö rakennettiin toiminnallisella tasolla. Yhteisen hallinnon puuttuminen rajoitti jatkohankkeessa tehtävää kehitystyötä, mutta myös johti uudenlaisen verkostoyhteistyön pohtimiseen ja kokeiluun. 3. Seitsemän kunnan työterveyshuollot hankkeen alussa 3.1 Työterveyshuoltojen perustiedot Ennen hanketta Oulunkaaren seutukunnan kunnat ja Vaalan kunta olivat järjestäneet työterveyshuoltopalvelut kuntansa alueelle itse lukuun ottamatta Kuivaniemeä, joka osti palvelut Simon kunnalta. Työterveyspalvelut tuotettiin terveyskeskuksissa muun perusterveydenhuollon joukossa pienimuotoisesti usein osa-aikaisen henkilöstön toimesta. Poikkeuksen muodosti

11 Pudasjärvi, jossa työterveyshuolto toimi omana toimintayksikkönään. Oulunkaaren seutukunnan alueella ei ollut yksityisiä työterveyspalvelujen tuottajia, mutta muutamat työpaikat lähinnä Iin alueelta ostivat ko. palvelut Oulusta. Alueen kunnallisten työterveyshuoltojen välinen yhteistyö oli ollut vähäistä. Alueen terveyskeskusten työterveyshuollot ovat pieniä yksiköitä. Suurimman työterveyshuollon piirissä Pudasjärvellä oli hankeen alussa n. 2100 työntekijää ja pienimmän Kuivaniemellä n. 250 työntekijää (taulukko 1). Taulukko 1. Oulunkaaren seutukunnan ja Vaalan kunnan työterveyshuollon asiakaskunta v. 2003. Kunta/ kaupunki Kunnan asukasluku v. 2003 Kunnallisen työterveyshuollon piirissä olevien työntekijöiden määrä (arvio) Ii 6 476 800 Kuivaniemi*) 2 036 250 Pudasjärvi 9 674 2100 Utajärvi 3 263 600 Yli-Ii 2 322 250 Ylikiiminki 3 288 400 Vaala 3 826 850 YHT. 30 885 5250 *) Työterveyshuolto ulkoistettu Simon kunnalle vuoden 2003 loppuun Kunnallisten työterveyshuoltojen piiriin kuului alueella yli 600 yritystä. Suurimpia työpaikkoja olivat kunnat, joiden palveluksessa oli yhteensä noin 2200 työntekijää. Suurin osa asiakaskunnasta oli pientyöpaikkoja. Lisäksi maatalousyrittäjiä oli monessa kunnassa huollon piirissä merkittävä määrä. Sairaanhoitosopimus koski vähän alle puolta kaikista huollon piirissä olevista työntekijöistä. Kahdessa kunnassa ei ollut tehty lainkaan sairaanhoitosopimuksia. Taulukko 2. Työterveyshuoltoon käytössä olleet työaikaresurssit vuoden 2003 alussa (arvioitu työaika). Lääkäri Työterveyshoitajat Tk-avustaja Fysioterapeutti Ii 1 pv / vk 1 (70 % työajasta) 1 (20 %) 1 (10 %) Kuivaniemi 1 t / vk 1 (10-20 % työajasta) Pudasjärvi 5 pv / vk 3 hoitajaa (100 %) 1 (100 %) 1 (50 %) Utajärvi 0,5-1 pv / vk 1 (90 % työajasta) Yli-Ii 1-2 t / vk 1 (20 % työajasta) 1 (10 %) Ylikiiminki 2 t / vk 1 (50 % työajasta) Vaala 1 pv / vk 1 (80 % työajasta)

12 Pudasjärvellä toimi kokopäiväinen työterveyslääkäri. Hän oli myös alueen ainoa työterveyshuollon erikoislääkäri. Muissa terveyskeskuksissa joku terveyskeskuslääkäri tai ulkopuolinen ostolääkäri käytti osan työajastaan työterveyshuoltoon. Alueen terveyskeskuksissa oli käytössä työterveyshuoltoon yhteensä alle 2 lääkärityövuotta (taulukko 2). Kaikissa kunnissa oli hankkeen alkaessa osa-aikainen tai kokopäiväinen työterveyshoitaja, suurimmassa kunnassa (Pudasjärvellä) jopa kolme. Alueen kuntien työterveyshuolto toimi koulutettujen ja pääosin kokeneiden työterveyshoitajien varassa. Hankkeen alussa kahdessa kunnassa (Utajärvi ja Ylikiiminki) työterveyshuollossa oli sijaisina toimivat terveydenhoitajat. Pudasjärvellä toimi lisäksi terveyskeskusavustaja ja ½ -päiväinen fysioterapeutti työterveyshuollossa. Terveyskeskuksen fysioterapeutti osallistui vähän työterveyshuoltoon myös Iissä ja Yli-Iissä. Työterveyshuollot olivat parilla paikkakunnalla käyttäneet satunnaisesti terveyskeskuksen psykologia apuna, mutta käyttö oli ollut hyvin vähäistä. Kaikissa terveyskeskuksissa oli työterveyshuollon käytössä atk -potilastietojärjestelmä: viidellä kunnalla Effica ja kahdella Pegasos. Kuuden työterveyshuoltopalveluja järjestäneen työterveyshuollon (ilman Kuivaniemeä) myyntitulot olivat vuonna 2000 yhteensä 0,223 m eli 43 / huollossa ollut työntekijä. Ennen hanketta tehdyn arvion mukaan alueen työterveyshuoltojen tulot kattoivat n. 60 % niiden käyttömenoista. 3.2 Toiminnan kartoitus Hankkeen alussa kartoitettiin seitsemän kunnan työterveyshuoltoyksiköiden toiminta. Tulokset osoittivat, että pienet työterveyshuollot tarvitsivat aluksi ydintoimintojen vahvistamista ja perusasioiden kuntoon saattamista. Kun perusta ei ollut kunnossa, vaikeutti se myös verkostoyhteistyön rakentamista. Lähtötilanteessa työterveyshuollon merkitys oli Pudasjärveä lukuun ottamatta vähäinen. Tyypillistä oli, että työterveyshuollon suunnittelu oli vähäistä ja se kulutti runsaasti veroeuroja. Kirjanpidossa tulojen ja menojen kohdentaminen oli puutteellista, eikä kellään ollut työterveyshuollon todellisista talousvaikutuksista tietoa. Työterveyshuollon asema oli kansanterveystyön joukossa näkymätön. Toiminta oli voimakkaasti järjestelmälähtöistä. Työn tekemisen suunnittelu oli satunnaista ja palvelut epävakaita ja suppeita. Työterveyshuollon merkitystä työelämälle ei ollut mietitty.

13 Työterveyshuoltojen käytäntöjen kartoitus osoitti, että mm. henkilökuntapula, työskentelyn yksinäisyys sekä työterveyslääkärin puute olivat osaltaan rajoittaneet monipuolisempien palvelumallien kehittymistä. Verkostoyhteistyölle näytti olevan tilausta. Löydökset vahvistivat käsitystä siitä, että uuden työterveyshuoltolain mukaista palvelua ei kohtuudella pystytä järjestämään käytettävissä olevilla resursseilla nykyisellä toimintatavalla. Kuten yhteenvedosta (liite 1) käy ilmi, ongelmia oli runsaasti (kts. alla oleva luettelo). Työterveyshuoltojen toiminnan kartoituksissa ilmenneitä ongelmia Työterveyshuoltolain mukaisten palvelujen toteuttaminen pienessä yksikössä vaikeaa Työterveyshuollon toimintaedellytyksissä parantamista mm. toiminnan organisoinnissa ja johtamisessa, henkilöstöhallinnon käytännöissä ja henkilöstökoulutuksessa Kentällä tehdään päällekkäistä työtä mm. lomakkeiden ja sopimusmallien laadinnassa sekä toimintaohjeiden ja menetelmien suunnittelussa Työterveyshuollon käytännöt eivät sovellu kovin hyvin pientyöpaikkojen palveluun Pienten kuntien ja työterveyshuoltoyksiköiden mahdollisuudet rajallisia Työterveyshuollon viitekehys kohtaa vaikeuksia perusterveydenhuollossa Työterveysasemien omat toiminta- ja kehityssuunnitelmat puuttuvat Edellä mainittujen ongelmien lisäksi mm. henkilöstön vaihtuvuus aiheutti ongelmia ja vaikeuksia oli myös taloushallinnossa, sopimusten solmimisessa ja työterveyshuollon atk-järjestelmien käytössä. Perehdytys ei ole ollut riittävää. Työterveyshuollot pyrkivät tekemään työn omalla palkatulla henkilökunnalla, ostopalvelua tai alihankintaa käytettiin vähän. Pienessä yksikössä oli näin toimien hankala toteuttaa uuden työterveyshuoltolain mukaista moniammatillista palvelua. Ongelmat eivät näyttäneet rajoittuvan yksin palvelun tuotantojärjestelmään. Kartoitus vahvisti käsitystä, että valtakunnallisesti opetettavat työterveyshuollon käytännöt eivät sovellu sellaisenaan pientyöpaikkojen työterveyshuoltoon. Koska pienyritykset ovat terveyskeskuksien työterveyshuoltojen keskeinen asiakasryhmä, päätettiin hankkeen yhteydessä aloittaa kokeiluna työterveyshuollon ja pienyrityksen yhteistyön kehittäminen.

14 Työterveyshenkilöstö teki työterveyshuollon toimivuuden itsearvioinnin, jossa tarkasteltiin sekä sisäisiä että työpaikkojen työterveyspalveluun liittyviä asioita. Arvioinnin kootut perustulokset ovat kuvassa 1 ja yksityiskohtaisemmat tulokset liitteenä 2. TYÖTERVEYSHUOLLON TOIMIVUUDEN ITSEARVIOINTI XI/2003 9. Sairaanhoito tth:ssa 6 1. Työterveyshuollon hallinto ja suunnittelu 8. Työhön liittyvä kliininen toiminta 4 2 2. Resurssit Ii Ylikiiminki Yli-Ii Pudasjärvi Utajärvi Vaala 7. Työhön liittyvien sairauksien ehkäisy 0 3. Työterveysaseman sisäistä toimintaa 6. Työhyvinvoinnin tukeminen ja terveyden edistäminen 4. Yhteistyö ja asiakassuhteet 5. Työn ja työpaikan terveellisyyden edistäminen 10. Laadun ja vaikuttavuuden arviointi Kuva 1. Työterveyshenkilöstön tekemä toiminnan itsearviointi marraskuussa 2003. Jokaisesta kohdasta arvioitiin lomakkeen avulla kolme piirrettä ja niistä laskettiin keskiarvo. Arviointi tehtiin asteikolla 0 6: 0-2 = kiireellistä parantamisen tarvetta, 3-4 tyydyttävä taso ja 5-6 toiminta hyvällä tasolla. Arvioinnissa oli runsaasti tuloksissa, jotka osittivat kiireellistä parantamisen tarvetta, suurin osa oli tyydyttävällä tasolla, mutta hyvälle tasolle ei juurikaan päästy (kuva 1 ja liite 2). 4. Hankkeen toteutus 4.1 Hankkeen organisointi Hanke organisoitiin samoin sekä sen ensimmäisessä vaiheessa vuonna 2003 että jatkohankkeessa v. 2004. Hankkeen hakijana toimi Utajärven kunta, joka teki yhteistyösopimukset Oulunkaaren seutukunnan kanssa hankeen toteuttamisesta. Oulunkaaren seutukunta puolestaan teki yhteistyösopimuksen Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteenlaitoksen (KTTYL) kanssa hankkeen vetämisestä. Vastuullisena vetäjänä toimi työterveyshuollon pro-

15 fessori Hannu Virokannas ja toisena vetäjänä TtM Maiju Österman. Hankkeessa tehtiin yhteistyötä samalla alueella käynnissä olleen hyvinvoinnin terveyskeskus hankkeen ja Rokuan terveys- ja kuntouttamissäätiön kanssa. Hankkeen ohjausryhmä oli yhteinen hyvinvoinnin terveyskeskus hankkeen kanssa ja siihen kuuluivat edustajat Oulunkaaren seutukunnasta, seutukunnan kunnista sekä Vaalan kunnasta ja Rokuan terveys- ja kuntouttamissäätiöstä, Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitokselta ja Oulun ammattikorkeakoulun sosiaali- ja terveysalan yksiköstä (liite 3). Hankkeeseen perustettiin projektiryhmä, jossa toimivat hankkeen vetäjän lisäksi aluekoordinaattorina TtM Maiju Österman (KTTYL, Oulun yliopisto) sekä kuhunkin kolmeen lohkoon nimetyt koordinaattorit: Iin lohkossa työterveyslääkäri Paula Kemppainen (Iin tk), Pudasjärven lohkossa työterveyshoitaja Elmi Kouva (Pudasjärven tk) ja Utajärvi-Vaalan lohkossa v.2004 työterveyshoitaja Bertta Ratava (Vaalan tk) ja v. 2003 HTM Jaana Kumpulainen- Lallukka (Rokuan terveys- ja kuntouttamissäätiö). Oulunkaaren seutukunnan ja muiden osapuolten välille solmittiin sopimukset koordinaattoreiden toiminnasta. Toimintaa tehtiin kolmessa lohkossa: 1) Iin lohko: Iin, Kuivaniemien, Yli-Iin ja Ylikiimingin kunnat 2) Pudasjärven lohko: Pudasjärven kunta 3) Utajärvi-Vaalan lohko: Utajärven ja Vaalan kunnat Lohkojen koordinaattoreiden tehtävänä oli edistää verkostoyhteistyötä, toimia lohkonsa työterveyshuoltojen yhdyshenkilöinä, pitää yhteyttä lohkossaan ja osallistua hankeen kehitystyöhön. Lohkojen koordinaattorin työajasta sovittiin 20 % käytettävän projektin yhteiseen työhön, joka sisälsi mm. projektipalaverit, suunnittelu ja kehitystyötä koko verkoston hyväksi. Heidän tehtävänä oli myös olla mukana valmistelemassa verkoston toiminnan yhteisiä ohjeita. Pääosa työskentelystä suunnattiin omassa lohkossa ja omassa työterveyshuollossa tehtävään projektin myötä uudistettuun ja uudistettavaan työterveyshuoltotoimintaan. Tällä toimintamallilla haluttiin varmistaa uusien toimintamallien käyttöön otto, pysyvän hyödyn tuottaminen työterveyshuoltoon ja palautteen saanti asioiden edelleen kehittämiseksi. Jokaisella lohkolla oli myös oma sovittu kehityskohde, jonka vetäjänä toimi lohkon koordinaattori. Projektin vetäjän päätyönä oli projektin suunnittelu ja johtaminen, yhteistyöverkoston rakentaminen, projektiryhmän toiminnan ohjaaminen, projektikoordinaattoreiden työn ohjaaminen sekä alueen terveyskeskusten työterveyshuoltojen tilanteen kartoittaminen ja konsultointi.

16 4.2 Hankkeen kulku Hankkeen kulkua ja käytännön toimintaa vuonna 2004 on kuvattu tapahtumaluettelossa, joka on liitteenä 4. Ohjausryhmä kokoontui vuonna 2004 viisi kertaa. Kokouksista tehtiin pöytäkirjat. Kuntien terveyskeskuksissa pidettiin 13 neuvottelua, joiden aikana pidettiin neuvottelutilaisuuksia työterveyshenkilöstölle ja johtaville viranhaltijoille sekä luottamusmiesten johdolle. Kenttäkierrokset tehtiin sekä alkuvuoden että syksyn aikana. Projektiryhmä piti vuoden aikana 20 kokousta, joista 6 toteutettiin videon avulla. Muistiot toimitettiin ohjausryhmän puheenjohtajille, seutukuntajohtajalle ja työterveyshenkilöstölle sähköpostilla. Lisäksi ne ovat olleet luettavissa seitsemän kunnan alueelliselle työterveyshuollolle hankkeessa rakennetussa intranetissä. Projektiryhmässä käsiteltiin mm. työterveyshuollon toiminnan suunnittelua ja verkoston kehittämistä, palvelujen keskitettyä toteuttamista, erikoispalvelujen mahdollisuuksia, työjärjestelyjä, palvelujen hinnoittelua ja tarvittavia resursseja. Lisäksi hankkeen aikana on pidetty useita neuvotteluja Oulunkaaren seutukuntajohtaja Tapani Turpeisen ja Hyvinvoinnin terveyskeskus hankkeen vetäjän erityisasiantuntija Kirsti Ylitalon kanssa. Työterveyshuollon hankkeesta tiedotettiin myös useissa edellä mainitun laajemman projektin päättäjille ja johtaville viranhaltijoille järjestämissä tilaisuuksissa. Onnistumisia ja positiivisia asioita hankkeen kulussa Kunnilla ja terveyskeskuksilla halukkuutta saada palvelut kuntoon Eri osapuolilla hyvää yhteistyökykyä Työterveyshenkilöstön halu kehittää toimintaansa Tavoite toiminnallinen ei organisatorinen Valmiutta uusien asioiden kokeiluun Sisältä päin rakentamista ei ulkopuolelta määrättyä yhtä mallia Luottamusta alkoi syntyä verkostossa Kaikki osapuolet säilyivät mukana Alueellisen työterveyshuollon tilannetta ja organisointimahdollisuuksia vuoden 2004 jälkeen käsiteltiin syksyn kuntakierroksella ja loppuvuonna ohjausryhmässä. Alueellista työterveyshuoltoa esiteltiin myös kuntien edustajille seutukuntahallituksen kokouksessa päätöksen teon pohjaksi.

17 Kokeiluvuoden aikana alkoi työterveyshuoltojen välille muodostua luottamusta, joka on verkostoyhteistyölle erittäin arvokasta. Sekä kunnilla että työterveyshuolloilla oli halua kehittää toimintaa, vaikka alueellisesta organisoinnista ei vielä kokeiluvuotena löytynyt yksimielisyyttä. 4.3 Työterveyshuollot v. 2004 Työterveyshuoltojen SWOT -analyysi Alla on taulukossa 3 hankkeessa tehdyn swot analyysin päätulokset. Mm. verkostotoiminnan alkaminen ja paikallistuntemus olivat vahvuuksia ja pienten yksikköjen haavoittuvuus ja toiminnan vaikeus terveyskeskusympäristössä vastaavasti heikkouksia. Verkostoon nähtiin liittyvän paljon mahdollisuuksia ja uhkana mm. verkostotyön loppuminen ja paluu vanhaan. Taulukko 3. SWOT analyysin päätulokset v.2004. Vahvuuksia - kokenut hoitajakunta - Iin lohkon yhteistyö - vakiintunut asiakaskunta - perusvalmiudet kehittymässä - verkostotoimintaa aloitettu - paikkakunnan ja yritysten tuntemus Mahdollisuuksia - verkoston yhteinen tietopääoma - vertaistuki - keskitetyt palvelut - verkoston yhteiset erikoispalvelut - ulkoistaminen ja irti tk:sta - moniammatillisten palvelujen kehittäminen - tietojen pitäminen ajan tasalla Heikkouksia - haavoittuvuus, pienet yksiköt - eri paikoissa erilaiset hallinnolliset tavat - tth maksullisena, sopimuksenvaraisena palvelutoimintana ei pääse nousuun tk:ssa - pula työterveyslääkäreistä ja psykologista - palvelujen saatavuus vaihtelevaa Uhkia - ulkoistaminen ja irti tk:sta - hinnat / kustannukset nousevat jatkossa, koska toiminta ei nykyisin ole kustannusvastaavaa - paluu vanhaan, aluetyö kuihtuu - verkoston vertaistuki loppuu ja täytyy siirtyä pienissä yksiköissä takaisin yksintyöskentelyyn - jos työnantaja vaihtuu, jatkuvatko työt? Työterveyshuoltojen toimivuus Työterveyshuoltojen toimivuutta jokainen yksikkö arvio samalla lomakkeella kuin marraskuussa 2003 (kuva1 ja liite 2). Asiaryhmien keskiarvotulokset ovat kuvassa 2. ja yksityiskohtaisemmat tulokset liitteenä 5.

18 TYÖTERVEYSHUOLLON TOIMIVUUDEN ITSEARVIOINTI XI/2004 käyrät piirretty kunkin aihealueen kolmen vastauksen keskiarvoista 9. Sairaanhoito tth:ssa 6 1. Työterveyshuollon hallinto ja suunnittelu 8. Työhön liittyvä kliininen toiminta 4 2 2. Resurssit Ii Ylikiiminki Yli-Ii Pudasjärvi Utajärvi Vaala 7. Työhön liittyvien sairauksien ehkäisy 0 3. Työterveysaseman sisäistä toimintaa 6. Työhyvinvoinnin tukeminen ja terveyden edistäminen 4. Yhteistyö ja asiakassuhteet 5. Työn ja työpaikan terveellisyyden edistäminen 10. Laadun ja vaikuttavuuden arviointi Kuva 2. Työterveyshenkilöstöjen tekemät toimivuuden itsearvioinnit lokakuussa 2004. Jokaisesta kohdasta arvioitiin lomakkeen avulla kolme piirrettä ja niistä laskettiin keskiarvo. Arviointi tehtiin asteikolla 0 6: 0-2 = kiireellistä parantamisen tarvetta, 3-4 tyydyttävä taso ja 5-6 toiminta hyvällä tasolla. Kiireellistä parantamisen tarvetta olevien kohtien määrä oli vähän vähentynyt ja hyvää tasoa osoittavat arviot olivat jonkin verran lisääntyneet verrattuna vuoden takaiseen tilanteeseen. Lohkojen toiminta Seitsemän kunnan alue jaettiin hankkeessa kolmeen lohkoon, joista jokaisessa toimi projektikoordinaattori. Lohkojen keskuspaikkoina toimivat Ii, Pudasjärvi ja Utajärvi. Tämän järjestelyn tarkoituksena oli saada aikaan lähialueyhteistyötä pienten työterveysyksiköiden välille. Lohkojen keskuspaikkoihin oli tarkoitus tulevaisuudessa hankkia erikoisosaamista jaettavaksi koko lohkon hyväksi. Kaikki alueen kunnat olivat valmiita etenemään työterveyspalveluidensa kehittämisessä, mutta niiden tilanteet olivat kovin erilaisia. Työterveyshuoltojen toimintaedellytysten parantumista tapahtui näkyvimmin Iin lohkossa. Iissä työterveyshuolto sai vuoden 2004 alkupuolella lisää henkilökuntaa ja pystyi muodostamaan oman toimintayksikön, jossa oli työssä 6 henkilöä, joista 4 osa-aikaisena. Kokeiluvuoden aikana Iin terveyskeskuksen työterveyshuollosta muodostui lohkonsa keskuspaikka. Ii:n

19 työterveyslääkäri Paula Kemppainen toimi tässä lohkossa projektikoordinaattorina puolet työajastaan. Samalla Iissä aloitettiin kokonaisvaltaisten (sis. myös sairaanhoidon) työterveyshuoltosopimusten teko, jolloin päästiin työterveyshuollonkin kannalta tuloksellisempaan toimintamalliin (Peltomäki ym. 2000). Iin lohkossa kehitettiin ja kokeiltiin uutta lähipalvelumallia, joka on kuvattu verkostoyhteistyön kohdalla tässä raportissa myöhemmin. Siihen kuului Iin työterveyslääkärin asiantuntemuksen myynti Kuivaniemelle, Yli-Iihin ja Ylikiiminkiin aluksi 1 pv / 2 vk ja lisäksi työterveyshoitajan palvelua Kuivaniemelle. Pudasjärven terveyskeskuksen työterveyshuolto oli hankkeen alussa alueen kehittynein ja se muodosti toimintayksikön jo silloin. Sen henkilökunta lisääntyi vuoden alussa osa-aikaisella työterveyslääkärillä, jolloin yksikössä työskenteli 7 henkilöä (2 osa-aikaisesti). Pudasjärvi nimettiin yhdeksi lohkoksi, koska sillä oli parhaat valmiudet edelleen kehittää tarvittavia uusia toimintamuotoja hankkeessa ja esim. aloittaa kokeilut verkostossa myytävien keskitettyjen palvelujen suhteen. Lohkon koordinaattorina toimi työterveyshoitaja Elmi Kouva. Lohkon kehitystehtävänä oli uuden pientyöpaikkojen työterveyshuoltomallin jalkauttaminen kentälle. Vuoden 2004 alkupuoliskolla työterveyshuollon tilanne Pudasjärvellä kuitenkin muuttui, kun yksikkö menetti molemmat lääkärinsä, eikä sijaisia saatu. Yksikkö jatkoi sitkeästi hyvin vähin lääkäriresurssein vuoden loppuun. Takaisku vaikutti heikentävästi verkostoyhteistyön kehittymiseen koko alueella. Utajärven ja Vaalan muodostamassa lohkossa myös oli kehittämishalukkuutta, mutta mm. lääkäripulasta ja ko. kuntien koko sosiaali- ja terveystoimien yhdistämishankkeesta johtuen työterveystoiminnan järjestelyt olivat muutoksessa koko hankkeen ajan. Projektikoordinaattorina lohkossa toimi työterveyshoitaja Bertta Ratava. Lohkon kehitystehtävänä oli tehdä työterveyshuoltojen vertailu, joka tukisi käynnissä olevaa muutosvaihetta ja kuntaparin työterveyshuollon kehittymistä. Tilanne v. 2004 lopussa Seitsemän työterveyshuollon piirissä oli yhteensä n. 5300 työntekijää (taulukko 4). Sairaanhoitosopimus koski 61 %:a asiakkaista ja sen suosio oli kasvussa. Sairaanhoidon kysyntää oli enemmän kuin ko. yksiköt pystyivät tarjoamaan.

20 Alueen työterveyshuolloissa työskenteli vuoden 2004 lopussa vain yksi kokopäiväinen työterveyslääkäri (Iissä). Lääkärityötä oli käytettävissä n. 2 henkilötyövuotta (taulukko 5). Tilanne oli tilapäinen, koska Pudasjärvellä oleva työterveyslääkärin virka oli ilman viranhoitajaa ja se oli parasta aikaa haettavana. Taulukko 4. Seitsemän kunnan työterveyshuoltojen piiriin kuuluvat asiakkaat v. 2004. Työpaikkaryhmä Tth:n piirissä yht. Sairaanhoitosopimukset Työpaik. Työntek. Työpaik. Työntek. Kuntien henkilöstö 7 2260 6 2260 Muut työpaikat 484 2670 109 966 Maatalousyrittäjät + muut yrittäjät 205 354 0 0 YHT. 696 5284 115 3226 Vaalassa ja Utajärvellä hankittiin lääkärityötä ostopalveluna. Iin lohkossa Kuivaniemen, Yli- Iin ja Ylikiimingin terveyskeskuslääkäreiden osallistuminen tth:n kliiniseen työhön kuului kokeiltavana olevaan lähipalvelumalliin. Kokopäiväisiä työterveyshoitajia oli 6. Tk avustajatyötä oli käytössä 1,5 hlötyövuotta. Taulukko 5. Työterveyshuoltoon käytössä olleet työaikaresurssit vuoden 2004 lopussa (arvioitu työaika). Lääkäri Työterveyshoitajat Tk-avustaja Fysioterapeutti Iin lohko 1,7 2,3 0,5 0,3 Pudasjärvi 0,1 3 1 0,5 (virka avoinna) Utajärvi-Vaala 0,2 2,5 0 0,1 YHT. 2,0 7,8 1,5 0,9 Työterveyshuoltojen käytössä oli yhteensä n. 1 fysioterapeutin työvuosi 3-4 fysioterapeutin tekemänä. Psykologipalveluja oli asiakaskunnalle tuotettu ko. alueella terveyskeskuksien psykologien toimesta vain hyvin vähän. Työterveyshuollot eivät myöskään olleet tehneet alihankintasopimuksia. Ostopalveluina oli tavallisimmin välitetty agrologin toimintaa maatalousyrittäjien työpaikkakäynteihin liittyen.