Etelä-Suomi Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat -vastuualue LAUSUNTO 10.3.2017 ESAVI/1994/05.06.00/2017 Sosiaali- ja terveysministeriö Kirjaamo Asia: Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi 2017 2018 Etelä-Suomen aluehallintovirasto esittää lausuntonaan seuraavaa: Aluehallintovirasto pitää ikääntyneiden laatusuositusluonnoksen linjauksia toimintakykyisen ikääntymisen tukemisesta ja keskitetystä palveluohjauksesta kannatettavana ja tärkeänä. Toimintakyky pääsääntöisesti heikkenee henkilön ikääntyessä, jolloin on erityisen tärkeää, että palvelut ovat saavutettavissa asiakaslähtöisesti ja koordinoidusti ns. yhden luukun periaatteella. Infrastruktuuri ja eri toimialojen välinen yhteistyö kunnissa on merkityksellisessä asemassa ikääntyvien kuntalaisten toimintakyvyn ja omatoimisuuden tukemisessa. Aluehallintoviraston käsityksen mukaan juuri näillä edellä mainituilla keinoilla on mahdollista tavoitella säästöjä ikääntyneiden palveluista. Laatusuosituksen lyhyt voimassaoloaika asettaa haasteita suhteessa ikääntyneiden palveluista tavoiteltaviin taloudellisiin säästöihin sekä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksiin. Aluehallintovirasto pitää epätodennäköisenä sitä, että suosituksessa esitetyillä henkilöstön mitoitukseen liittyvillä toimenpiteillä pystytään saavuttamaan tavoitteena olevat säästöt ja korostaa, että säästötoimenpiteiden ja - tavoitteiden ei tule kohdistua yksinomaan ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan piirissä oleviin ikääntyneisiin. Aluehallintoviraston näkemyksen mukaan kansantaloudellisesti kannattavinta pysyvien säästöjen aikaansaamiseksi on kohdistaa voimavaroja ennalta ehkäiseviin palveluihin, kuten ikääntyvien päihdehaittojen ja kaatumisten ehkäisyyn sekä ikääntyneiden yleiseen terveyden edistämiseen ja toimintakyvyn ylläpitämiseen. Yksinäisyyden ja turvattomuuden varhainen tunnistaminen voi ylläpitää ikääntyneen psyykkistä toimintakykyä ja terveyttä. Myös muiden kuin sosiaali- ja terveydenhuollon toimialojen toimenpiteet terveyden edistämisessä ja toimintakyvyn ylläpitämisessä ovat ensiarvoisen tärkeitä ja kehittämistoimenpiteiden tulisikin suuntautua nimenomaan eri toimialojen välisen yhteistyön koordinoimiseen edellä mainitulla osa-alueella. Aluehallintovirasto pitää hyvänä sitä, että laatusuosituksessa korostetaan lain ensisijaisuutta ikääntyneiden palvelujen ohjaamisessa ja että laatusuositus toimii lähinnä kuntia ohjaavana dokumenttina ikääntyneiden palvelujen kehittämisessä. ETELÄ-SUOMEN ALUEHALLINTOVIRASTO puh. 029 501 6000 Hämeenlinnan päätoimipaikka fax 09 6150 0533 Birger Jaarlin katu 15 kirjaamo.etela@avi.fi www.avi.fi/etela Helsingin toimipaikka Ratapihantie 9 Kouvolan toimipaikka Kauppamiehenkatu 4
2/5 Aluehallintoviraston näkemyksen mukaan ristiriitoja ja epätietoisuutta vanhuspalvelujen tuottajien toimintaedellytysten arvioinnissa voi aiheuttaa se, että kansalaiset eivätkä palvelujen tuottajat osaa välttämättä erottaa laatusuosituksen luonnetta lain edellyttämistä vaatimuksista. Palvelujen tuottajan toimintaedellytysten merkitseminen toimilupaan Etelä-Suomen aluehallintovirasto tuo esiin huolensa siitä, että kansalaisten yhdenvertainen kohtelu vaarantuu laatusuosituksessa ehdotettujen palvelujen tuottajien toimintaedellytysten keventämistä koskevien toimenpiteiden kohdistuessa vain vanhusväestöön. Koska ikääntyneitä henkilöitä koskevassa laatusuosituksessa ehdotetaan numeerisen henkilökuntamitoituksen poistamista yksityistä sosiaalipalvelua koskevasta luvasta, on vaarana, että iäkkäiden ympärivuorokautisen hoidon ja palvelun piirissä olevien henkilöiden palvelutarpeen edellyttämä palvelujen laatu ja saatavuus heikkenevät. Aluehallintovirasto korostaa, että toimilupiin liittyvä keskustelu painottuu juuri ympärivuorokautista hoitoa ja hoivaa tarvitseviin asiakkaisiin, jotka ovat haavoittuvimpia ja joiden hoidon ja palvelujen tarve on kaikista suurin. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista edellyttää, että toimintayksikössä on oltava henkilöstö, jonka määrä, koulutus ja tehtävärakenne vastaavat toimintayksikön palveluja saavien iäkkäiden henkilöiden määrää ja heidän toimintakykynsä edellyttämää palvelun tarvetta ja joka turvaa heille laadukkaat ja riittävät palvelut kaikkina vuorokauden aikoina. Aluehallintovirasto toteaa, että yli 50 %:ssa Etelä-Suomen aluehallintoviraston reaktiiviseen valvontaan päätyvistä vanhustenhuollon ympärivuorokautisista toimintayksiköistä on kantelun ensisijaisena aiheena riittämätön henkilökunnan määrä tai henkilökunnan rakenne ja osaamisen puutteet. Noin 90 %:ssa reaktiiviseen valvontaan päätyvistä vanhustenhuollon ympärivuorokautisista toimintayksiköistä on kantelun toissijaisena aiheena edellä mainitut, henkilökuntaan liittyvät puutteet palvelujen tuottajien toimintaedellytyksissä. Aluehallintoviraston näkemyksen mukaan henkilöstön vähimmäismäärän asettaminen tulee pääsääntöisesti tehdä asiakkaiden palvelutarpeeseen perustuen. Mikäli asiakkaiden palvelutarpeen arviointeja ei ole käytettävissä tai yksikköön sijoittuvat asiakkaat eivät ole tiedossa, tulee uuden toimintayksikön henkilökuntaan liittyvien toimintaedellytysten arvioinnin perustua yhdenvertaisen kohtelun turvaamiseksi esimerkiksi kunnan tehostetun palveluasumisen palvelukuvaukseen eikä laatusuosituksessa esitettävään vähimmäismitoitukseen. Ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan piiriin sijoittuvat asiakkaat ovat entistä huonokuntoisempia ja tarvitsevat entistä runsaammin hoitoa ja hoivaa kaikkina vuorokauden aikoina. Aluehallintovirasto toteaa, että hoiva- ja hoitohenkilökunnan vähimmäismitoitus 0,5 hoitajaa asiakasta kohden ei pääsääntöisesti ole riittävä tehostetun palveluasumisen asiakkaille ja tämän vuoksi asiakasturvallisuuden varmistamiseksi on tarpeen arvioida henkilökunnan määrään liittyviä lupaehtoja yksityisten palvelujen lupahakemuksen yhteydessä. Aluehallintovirasto korostaa, että yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain perusteella lupa- ja valvontaviranomainen voi liittää toimilupaan asiakasturvallisuuden varmistamiseksi
3/5 välttämättömiä ehtoja palvelujen määrästä, henkilöstöstä, tiloista, laitteista ja tarvikkeista sekä toimintatavoista, eikä näe perusteita sille miksi kyseinen numeraalinen arvo olisi poistettava lupapäätöksistä. Aluehallintovirasto esittää huolensa siitä, että asiakkaiden oikeus laadukkaisiin ja turvallisiin palveluihin sekä itsemääräämisoikeuden toteutuminen vaarantuvat, jos toimilupaan ei määritellä asiakasturvallisuuden varmistamiseksi ja toimintaedellytysten turvaamiseksi riittävää henkilökuntamäärää ja henkilökunnan rakennetta jo ennen toiminnan aloittamista. Mikäli toimilupaan ei määritellä minimivaatimusta hoitoon ja hoivaan osallistuvan henkilökunnan määrästä ja rakenteesta, voi se aluehallintoviraston näkemyksen mukaan johtaa siihen, että ammatillisesta henkilöstöstä aiheutuvia kustannuksia pyritään välttämään palkkaamalla henkilöstöä kokonaisuudessaan alhaisemmalla koulutustasolla ja rakenteella, joka ei vastaa ikääntyneiden hoidon ja palvelun tarvetta. Hoiva- ja hoitohenkilökunnan ammattitaitovaatimusten alentaminen ja rakenteen muuttaminen vanhustenhuollossa tuo aluehallintoviraston käsityksen mukaan riskejä sekä asiakasturvallisuuden että hoito- ja hoivatyön laadun näkökulmasta. Liian matala ammatillisen henkilökunnan mitoitus ja henkilökunnan puutteellinen osaaminen vaarantavat vanhuspalvelulaissa säädetyn asiakkaan oikeuden turvalliseen, merkitykselliseen ja arvokkaaseen elämään sekä siihen, että hän voi ylläpitää sosiaalista vuorovaikutusta sekä osallistua mielekkääseen, hyvinvointia, terveyttä ja toimintakykyä edistävään ja ylläpitävään toimintaan. Toimintayksiköissä, joissa toteutetaan lääkehoitoa, ammattitaitovaatimusten keventäminen tuo riskejä esimerkiksi vanhusten lääkehoidon asianmukaiseen toteuttamiseen. Lääkehoidon turvallinen ja asianmukainen toteuttaminen pitkäaikaisen hoidon ja hoivan yksiköissä vähentää ikääntyneiden inhimillistä kärsimystä ja tuo säästöjä lääke- ja sairaalahoitokustannuksiin. Aluehallintoviraston näkemyksen mukaan tukipalvelutehtävien, kuten ateria- ja vaatehuollon sekä siivouksen osalta ei ole välttämätöntä nimetä numeraalisesti erillistä palvelujen tuottajan omaa henkilökuntaa, vaan palvelut voidaan järjestää esimerkiksi ostopalveluina. Olennaista tukipalvelujen järjestämisessä on se, että tukipalvelutehtäviin ei käytetä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä, vaan että heidän työpanoksensa suuntautuu välittömään asiakastyöhön. Aluehallintovirasto pitää tukipalvelutehtävien asianmukaista hoitamista osana asiakkaan hyvää ja laadukasta sosiaalihuoltoa kodinomaisissa ja viihtyisissä asumispalveluissa. Tukipalvelutehtävien osalta palvelujen tuottajan tulee kuitenkin toimintaedellytysten täyttymiseksi osoittaa miten ja millä resursoinnilla tukipalvelutehtävät toimintayksikössä hoidetaan. Tukipalvelutehtävien hoitaminen ammattitaitoisen henkilökunnan avulla ja laadukkaasti on tärkeää asiakasturvallisuuden ja hyvän hoidon varmistamiseksi. Pitkäaikais- ja monisairaiden henkilöiden yleistila edellyttää, että infektioiden torjunnasta huolehditaan ammattitaitoisen siivouksen avulla. Myös ikääntyneillä usein esiintyvien ns. makuuhaavojen asianmukainen hoito edellyttää hyvää ravitsemusta ja ravitsemuksellista osaamista.
4/5 Muut asiat Palvelujen laatutason yhtenäistämiseksi ja asiakkaiden yhdenvertaisuuden turvaamiseksi aluehallintovirasto pitää tärkeänä, että tehostetun palveluasumisen henkilöstön mitoituksen arvioinnissa käytettävät indikaattorit ja mittarit olisivat valtakunnallisesti samat. Yhteinen tulkinta henkilökunnan vähimmäismäärän arvioinnista suhteessa asiakkaan palvelutarpeeseen edistää myös palvelujen tuottajien yhdenvertaista kohtelua. Aluehallintovirasto pitää edelleen tarpeellisena tarkentaa henkilökunnan mitoituksesta käytävässä keskustelussa sitä, puhutaanko suunnitellusta vai toteutuneesta henkilökunnan mitoituksesta. Käytännössä terminologian ja tulkintojen vaihtelevuus on aiheuttanut sen, että palvelujen tuottajien kokemus lupahallinnosta on voinut olla eriarvoistava ja että palvelujen tuottajien tarjoaman palvelun laatu vaihtelee tulkinnasta riippuen. Toteutuneella mitoituksella tarkoitetaan hoito- ja hoiva-alan työntekijöiden korvaamista ammattitaitoisilla sijaisilla vuosilomien, koulutusten ja sairauspoissaolojen aikana. Yhtenä toimintatapoja yhdenmukaistavana asiana aluehallintovirasto näkee sen, että valtakunnallisesti muodostetaan yhteinen käsitys palvelujen tuottajan toimilupaa koskevana toimintaedellytyksenä arvioitavista tukipalvelutehtävistä. Asiakkaiden kodinomaista asumista tukevat ja siten toimintaedellytyksenä arvioitavat tukipalvelutehtävät tulee voida erottaa palvelujen tuottajan hallinnollisista tukipalvelutehtävistä (esim. laskutus), joilla ei ole merkitystä lupahallintoon ja asiakasturvallisuuteen liittyvien toimintaedellytysten arvioinnissa. Aluehallintovirasto pitää tärkeänä sitä, että laatusuositusluonnoksessa mainittu lähihoitajan vastuu lääkehoidosta määritellään vastaamaan lähihoitajan tosiasiallista lääkehoidon osaamista. Vastuu ei voi olla sama kuin esimerkiksi sairaanhoitajalla, koska lähihoitajien tutkinnossa lääkehoidon osuus voi sisältää hyvin erilaisen määrän lääkehoidon opintoja. Opintojen määrä riippuu lähihoitajan suuntautumisesta ja oppilaitoksesta. Aluehallintoviraston näkemyksen mukaan lähihoitajan lääkehoidon osaaminen ei ole riittävän laaja lääkehoidon toteuttamisen kokonaisuudesta vastaamiseksi. Lääkehoidon laajan osaamisen ja lääkehoidon vaikuttavuuden arvioinnin merkitys korostuu varsinkin sellaisissa toimintayksiköissä, joissa toteutetaan saattohoitoa. Aluehallintoviraston näkemyksen mukaan riittävä henkilökuntamitoitus suhteessa asiakkaiden hoidon tarpeeseen ja asianmukainen henkilöstön rakenne edistävät hoito- ja hoiva-alan työntekijöiden työhyvinvointia ja työssäjaksamista. Osaavien ja ammattitaitoisten työntekijöiden saatavuus vanhustenhuoltoon voi aluehallintoviraston näkemyksen mukaan edelleen vaarantua, mikäli henkilökunnan mitoitus ei vastaa asiakkaiden hoidon ja hoivan tarpeeseen. Aluehallintoviraston käsityksen mukaan vanhustenhuollon imagoon työantajana on syytä panostaa myös tulevaisuudessa, koska ikääntyvien määrä kasvaa edelleen. Aluehallintovirasto toteaa, että laatusuositusluonnoksessa korostetaan positiivisella tavalla johtamisen merkitystä asiakkaan saaman hoidon ja palvelun laadun osatekijänä. Hyvä johtaminen selkeine visioineen ja arvoineen edistää myös henkilökunnan työssäjaksamista ja työhyvinvointia.
5/5 Yleistyvänä käytäntönä on, että teknologisilla ratkaisuilla pyritään korvaamaan hoitoon ja hoivaan osallistuvaa henkilökuntaa, vaikka nyt käytössä olevien teknologisten ratkaisujen fokus on selkeästi ympäristön hallittavuuden ja turvallisuuden lisäämisessä. Aluehallintovirasto pitää kuitenkin hyvänä sitä, että teknologisia ratkaisuja kehitetään edelleen ja niiden soveltuvuutta asiakkaiden käyttöön testataan asiakkailla, joilla on vielä omaa toimintakykyä jäljellä. Lääkkeiden jakamiseen liittyvää robotiikkaa sekä turvateknologiaa on ollut käytettävissä jo useita vuosia, eikä aluehallintoviraston näkemyksen mukaan olemassa olevista teknologisista ratkaisuista mikään ole poistanut inhimillisen toiminnan ja vuorovaikutuksen tarvetta. Teknologisten ratkaisujen käyttöönotossa on myös pohdittava teknologian riskejä muun muassa laitteiden toimintavarmuuden ja asiakkaiden tietosuojan osalta. Aluehallintovirasto korostaa, että sosiaalihuollon tehtävät ovat perinteisesti vahvasti inhimilliseen vuorovaikutukseen ja sosiaaliseen kanssakäymiseen perustuvia tehtäviä, joita ei pystytä korvaamaan teknologialla. Yhtäältä kustannusten hillitsemiseksi on tärkeää, että arvioidaan tarkasti ne tehtävät ja asiakasryhmät, joiden palvelujen toteuttamiseen teknologia soveltuu ja toisaalta arvioidaan myös ne tehtävät joiden hoitaminen teknologian avulla vapauttaa ihmistyövoimaa sosiaali- ja terveydenhuollon inhimillistä toimintaa edellyttäviin tehtäviin. Lausunnon laatimiseen ovat osallistuneet sosiaalihuollon ylitarkastaja Ritva-Liisa Juntunen, sosiaalihuollon johtava ylitarkastaja Ilpo Karonen, sosiaalihuollon johtava ylitarkastaja Marja-Leena Stenroos, ylitarkastaja Anne Hämäläinen, sosiaalihuollon ylitarkastaja Jaana Jokiniitty, sosiaalihuollon ylitarkastaja Jaana Lohvansuu, sosiaalihuollon ylitarkastaja Marja-Leena Alanko, terveydenhuollon ylitarkastaja Sirpa Kernisalo-Perälä, terveydenhuollon ylitarkastaja Paula Hevosmaa, aluehallintoylilääkäri Mikko Valkonen, aluehallintoylilääkäri Päivi Pohjavaara ja sosiaalihuollon ylitarkastaja Päivi Vainio. Johtaja Satu Koskela Sosiaalihuoltoyksikön päällikkö Sosiaalihuollon johtava ylitarkastaja Eija Hynninen-Joensivu