Pneumonia ja tuberkuloosi vs. prof. Marjukka Myllärniemi Sidonnaisuudet: Palkkio, apuraha, kongressimatka: Intermune, Boehringer Ingelheim, GSK, Pfizer, AZ
Kysymyksiä saa esittää koko luennon ajan
Pneumonia -Ylähengitystieinfektiot Pneumonia: -Etiologia (avopneumonia) -Diagnostiikka -Sairaalahoidon indikaatiot (kuka lähetetään) -Hoito avohoidossa -Hoito sairaalassa -Seuranta ja kontrolli
Pneumonia -etiologia -Voi tulla perusterveelle potilaalle (bakteerin virulenssi?) Gram-positiiviset: Streptococcus pneumoniae 30-50% Stafylococcus aureus Gram-negatiiviset: Haemofilus influenzae Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila (matkailijat) Atyyppiset: Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Mikrobiologian tuntemus auttaa ennusteen arvioimisessa (onko potilas hengenvaarassa?) ja hoidon valinnassa (kirjon pitää kattaa kaikki yleiset ja pneumokokki)
Pneumonia -etiologia -veriviljelyvastauksen saaminen kestää ainakin vuorokauden -vain 10% veriviljelyistä on positiivisia -virusserologia ja klamydia/mykoplasma vasta-aineet valmistuvat n. Viikossa -Muista suorat antigeenin osoitukset (pneumokokki- ja legionella-antigeenit virtsasta, influenssa nenänielusta) -> hoito on aina empiiristä ja suunnitellaan kattamaan todennäköiset taudinaiheuttajat
Viruspneumonia -Influenssa, RS, adeno, parainfluenssa, uudet respiratoriset virukset, SARS -Oirekuva samanlainen kuin atyyppisessä pneumoniassa (klamydia, mykoplasma. Hoidetaan kuten bakteeripneumonia (sekundäärisen bakteeritulehduksen riski on huomattava)
Immunosuppressiopotilaan pneumonia -Muista epäillä HIV:tä, pneumocystis jirovechii (kuiva yskä, hypoksemia, bilater. infiltraatit) -Aina sairaalahoitoon
Potilastapaus
Pneumocystis + CD4/CD8 = 0,04 MuistaHIV
Pneumonia - oireet -Vilunväristykset, yleisoireet, korkea, äkillinen kuume (>pneumokokki??) -Yskä, hengenahdistus -Kylkikipu, säteilykipu pallean seudusta vatsaan tai hartiaan -Pitkittynyt yskä ja lämpöily voivat viitata atyyppiseen tai viruspneumoniaan (-> ei hengenvaaraa?)
Tutkimukset -Anamneesi, status, huolellinen keuhkoauskultaatio, YLEISTILA? ->arvioi statuksen perusteella tutkimusten kiireellisyys -Muista, että suuressa osassa pneumonioita on normaali ausk. löydös -Thorax-kuva -TVK, CRP, K, Na, Krea -Happisaturaatio tai Astrup -RR, pulssi -Veriviljelyt x 2 -mykoplasma, keuhkoklamydia vasta-aineet, virusvasta-aineet?
Milloin pneumoniapotilas kuuluu sairaalaan? -yleistila on tärkein indikaattori -auskultaatiolöydös (hiljaiset hä:t toiselta puolelta, epäily pleuranesteestä tai laajasta infiltraatista) -thorax-kuva: parapneumoninen effuusio tai laaja infiltraatio, lobaaripneumonia -septinen taudinkuva (matala RR, korkea kuume, yleisoireet) -korkea kuume -korkea CRP, voimakas leukosytoosi, leukopenia -komplianssiongelma (alkoholi, kieliongelma tms.) -yleissairaus -epäilet HIV:tä -olet epävarma (potilaan voi kotiuttaa sairaalasta lyhyenkin hoitoajan jälkeen)
Pneumonia -erotusdiagnostiikka -Muut septistasoiset infektiot -Akuutti eosinofiilinen pneumonia -Akuutti interstitiaalipneumonia
Pneumonian avohoito -Hoidon tulee kattaa yleisimmät taudinaiheuttajat -Katso keuhkokuvaa! Katso taudinkuvaa! Mieti mikrobiologiaa!
Pneumonian avohoito -Hoidon tulee kattaa yleisimmät taudinaiheuttajat -Doksisykliini 150 mg x 2 -Amoksisilliini 750 mg x2 + Roksitromysiini 150 mg x 2-2. polven fluorokinoloni, esim. moksifloksasiini 400 mgx1 (laajakirjoinen, ei flunssapotilaalle, thorax-kuvassa oltava selkeä pneumonia) -Seuraa potilasta, pyydä kliiniseen kontrolliin tai verikokeet + soitto jo 1-2 vrk hoidon aloittamisesta. Ohjeista potilasta, jos olo heikkenee, uusi yhteys lääkäriin! Riittävän pitkä sairasloma: 2 viikkoa sairastumisesta.
Pneumonian sairaalahoito -G-penisilliini 2 milj. yksikköä x 4-6 iv. + roksitromysiini 150 mgx2 po -Kefuroksiimi 1,5 g x3 iv + roksitromysiini 150 mgx2 po -Moksifloksasiini 400 mg x1 po (imeytyy hyvin) iv-antibioottihoito sen aikaa kun potilas kuumeilee, kun CRP laskussa ja kuumeilu rauhoittunut voi siirtyä po. annosteluun. -Nesteytys (kuumeilevalle potilaalle po/iv 2-4 L/vrk) -Kuumeen oireenmukainen hoito -Puhalluspullo -Asentohoito
Pneumonian kontrollointi -Kaikilta keuhkokuumepotilailta tulee ottaa keuhkokuvakontrolli -Infiltraatti paranee hitaasti, 4-5 viikkoa on sopiva kontrolliväli -Jos potilas ei parane, uusi thorax-kuva, komplikaatiot!
Pneumonian komplikaatiot -Perusterve potilas voi menehtyä pneumokokkipneumoniaan! -Parapneumoninen effuusio ja empyeema (märkäinen keuhkopussintulehdus -Keuhkoabskessi
Pneumonian komplikaatiot
Pneumonian komplikaatiot
Pneumonian komplikaatiot
Valtakunnallisen tuberkuloosiohjelman päivitys 30.8.2013: http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/- /_julkaisu/1862409
Tuberkuloosi -esiintyminen -oireet, löydökset -diagnostiikka -tartuttavuuden arviointi -miljöökartoitus -hoito -seuranta -terveyskeskuslääkärin tehtävät
Tuberkuloosi Mycobacterium tuberculosis Aerofiilinen bakteeri, haponkestävä sauva, hidaskasvuinen Atyyppiset mykobakteerit (voivat kolonisoitua immunosupressiopotilaiden ja kroonista keuhkosairautta sairastavien keuhkoihin, eivät ole varsinaisia patogeeneja)
Tuberkuloosi -Pääkaupunkiseudulla muutama sata tartuntaa vuodessa, maahanmuuttajat ja alkoholistit suurin ryhmä
Tuberkuloosi lähialueillamme Filha- Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma
Filha- Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma
Tuberkuloosi -oireet -Veriyskä -Laihtuminen -Sahaava kuume, yöhikoilu -Yskä -Anamneesin merkitys, onko perheenjäsenillä ollut tbc, terveydenhoitohenkilökunta
Tuberkuloosi -tartuttavuus
Tuberkuloosin diagnostiikka -Thorax-kuvassa on kärki-infiltraatti -epäile tubia! -Keuhkotuberkuloosi diagnosoidaan yskösnäytteestä -Yskösnäytteestä pyydetään tubivärjäys ja viljely ex-tbc vr + vi -Värjäysvastaus saadaan 1-2 vrk:ssa -Värjäyspositiivisuus tarkoittaa tarttuvaa tubia (vääriä positiivisia aniharvoin atyyppisistä mykobakteereista) -> potilas pitää eristää -Viljelyvastaus tulee parissa viikossa, vahvassa epäilyssä hoito aloitetaan ennen vastauksen saapumista zhier-nielsen staining www.wikimedia.org
Tuberkuloosin diagnostiikka -Thorax, TVK, La, CRP, K, Na, Krea -ASAT, ALAT, AFOS, GT -Mantoux:n testi, IGRA (Interferon gamma release assay) -Geenimonistustesti ysköksestä jos on vahva epäily
Tuberkuloosin hoito -Värjäyspositiivinen potilas lähetetään eristykseen alue- tai keskussairaalaan -Yleisvaarallinen tartuntatauti, tarvittaessa voidaan pyytää poliisin virka-apua hoitoon toimittamisessa -Hoidon kestettyä yli viikon kerätään uudet yskösnäytteet (eristys minimissään 2 viikkoa)
Tuberkuloosin hoito -Hoito toteutetaan aina erikoissairaanhoidon seurannassa -Hoito tulee avohoidossakin antaa valvotusti: terveydentai sairaanhoitaja katsoo päivittäin, kun potilas nielee lääkkeet
Valvottu hoito = tehtävään koulutettu henkilö jakaa lääkkeet ja seuraa, että potilas nielee jokaisen lääkeannoksen varmistaa lääkehoidon toteutumisen ja potilaan paranemisen parantaa hoitoon sitoutumista ehkäistä lääkeresistenssin syntymistä estää sairauden uusiutuminen mahdollisimman nopea reagointi muuttuneissa tilanteissa vähentää tartuntoja vähentää hoitokustannuksia
Tuberkuloosin hoito -Tavanomainen hoito aloitetaan neljällä lääkkeellä: Isoniatsidi (INH), rifampisiini (RMP), pyratsinamidi (PZA) ja etambutoli -2 kk kuluttua PZA tiputetaan pois. Hoidon kokonaiskesto on 6 kk, tarvittaessa 9 kk -Jos yleistynyt tauti, ekstrapulmonaalinen tbc, hoitoa pidennetään -Maksa-arvojen seuranta, alkoholiabstinenssi, interaktiot!
Tuberkuloosin seuranta -Onnistuneen hoidon jälkeen ei tarvita seurantaa -Herkät kannat paranevat 100-prosenttisesti
Miljöökartoitus -Värjäyspositiivisen kanssa samassa taloudessa asuneet tulisi tutkia ja informoida mahdollisista oireista -Jos on oireita, yskösnäytteet ja thorax -Oireettomia voi seurata kliinisesti, thorax-kuva 0,6, 12 kk altistumisesta -Latentti infektio voi tulla vuosia myöhemmin, ohjaus!
Terveyskeskuslääkärin tehtävät -Muistaa epäilllä tubia -Rauhoittaa potilaat, altistuneet ja terveydenhoitohenkilökunta (paniikkiin on historiallisia syitä, aiemmin oli letaali dg) -Tarvittaessa osallistua miljöökartoituksen järjestämiseen -Organisoida valvottu hoito ja valvoa, että se toteutuu oikein
BCG-rokotteesta -Tehoaa ensisijaisesti lasten vaikeisiin yleistyneisiin tuberkuloositartuntoihin, ei estä keuhkotubia -Vuodesta 2006 kaikkien vastasyntyneiden rokottamisesta luovuttiin rokotehaittojen lisääntymisen (valmistevaihto 2002) ja tbc;n vähäisen esiintyvyyden takia; riskit > hyöty -Rokotteen saaneilla voi olla positiivinen mantoux-testi
Ennen Jälkeen
Tuberkuloosi- lisätietoa http://tuberkuloosi.fi/tb-apuri/#/ Filha.fi