Säännöllinen vai jaksoittainen hoito lapsen lievään astmaan?

Anna Pelkonen dosentti, lastentautien ja lasten allergologian erikoislääkäri HYKS, Iho- ja allergiasairaala Mika Mäkelä professori, lastentautien ja lasten allergologian erikoislääkäri HYKS, Iho- ja allergiasairaala sekä Helsingin yliopisto Säännöllinen vai jaksoittainen hoito lapsen lievään astmaan? Astman lääkehoidossa tärkeintä on astmatulehduksen rauhoittaminen. Säännöllinen, pieniannoksinen hoito vähentää tehokkaimmin astman pahenemisvaiheita ja oireita ja parantaa keuhkojen toimintaa kaikenikäisten lasten lievässä astmassa. Leukotrieeninsalpaajaa (montelukasti) voidaan myös käyttää anti-inflammatorisena hoitona, mutta sen teho on heikompi kuin inhaloitavan kortisonin. Lääkehoitoa säädellään astman hallinnan mukaan. Jaksoittaista, kuuriluonteista, astmatulehdusta rauhoittavaa lääkitystä voidaan käyttää kouluikäisten ja leikki-ikäisten lasten hoidossa säännöllisen alkuhoidon jälkeen oirekausina sekä lähinnä virusinfektioiden yhteydessä oireilevien alle 3-vuotiaiden lasten hoidossa. Kouluikäisillä lapsilla jaksoittaisen hoidon teho on jonkin verran huonompi kuin säännöllisen hoidon, mutta sivuvaikutukset ovat vähäisempiä. Leikki-ikäisillä eroa ei ole pystytty osoittamaan. Astman lääkehoidossa tärkeintä on astmatulehduksen rauhoittaminen. Astman ilmiasu vaihtelee lapsilla ikäryhmittäin ja tulehdusmekanismi, oirekuva, diagnostiikka ja lääkevasteet ovat erilaisia (taulukko 1). Tämän vuoksi käsittelemme lievän astman hoitolinjaukset erikseen eri ikäryhmissä. Artikkeli perustuu tutkimustietoon ja kirjoittajien kokemukseen lasten astman hoidosta. Kouluikäinen lapsi Kouluikäisen lapsen jatkuvaoireisen astman hoito aloitetaan yleensä säännöllisellä pieniannoksisella inhaloitavalla kortisonilääkityksellä. Lisäksi tarvitaan nopeasti keuhkoputkia avaava kohtauslääke (salbutamoli, terbutaliini) oireiden helpottamiseksi. Kun lapsella on jatkuvat astmaan sopivat oireet ja todetaan astmalle diagnostinen, hoito aloitetaan ja inhaloitavaa kortisonia annetaan päivittäin (1). Kun astma on jatkuvaoireinen, on tärkeää huolehtia siitä, että lääkeannokset todella otetaan. Pahenemisvaiheiden on todettu estyvän vasta, jos inhaloitavan kortisonin annoksista otetaan vähintään 75 % (2) maali, voidaan kokeilla jaksoittaista, oireperusteista hoitoa (3). Oirelähtöisessä hoitomallissa astmalääkitystä käytetään yleensä 1 4 viikon jaksoina oireiden alkaessa esimerkiksi siitepölyaikana tai hengitystieinfektion yhteydessä (taulukko 2). Säännöllistä lääkitystä ei kannata lopettaa juuri ennen hankalinta vuodenaikaa (esim. allergikolla juuri ennen siitepölykautta tai infektioherkillä lapsilla syksyllä ennen koulujen alkua). Säännöllisen kortisonihoidon lopettamisen jälkeen noin puolelle potilaista astmaoireet ilmaantuvat melko pian uudelleen (4). Tuolloin palataan entiseen lääkitykseen ja hoidetaan pahenemisvaihe asianmukaisesti. Lääkityksen lopettamisen jälkeen tilanne tulee kontrolloida 3 6 kuukauden kuluttua, jolloin on suositeltavaa tehdä ainakin spirometria ja bronkodilataatiokoe sekä PEF-seuranta, mutta mahdollisuuksien mukaan myös mitata keuhkoputkien reaktioherkkyys (esim. juoksurasitustesti). Jos inhaloitavia kortisonikuureja on ollut puolen vuoden aikana 0 3 ja keuhkojen toiminta on, voidaan hyvin jatkaa jaksoittaista oireperusteista hoitoa. Vertaisarvioitu VV Milloin jaksoittainen hoito? Kun oireet saadaan hallintaan, etsitään 3 12 kuukauden aikana pienin inhaloitavan kortisonin annos, jolla hoitotasapaino säilyy (1). Jos astman hallinta on ollut pitkään (6 12 kuukautta) hyvä siten, että avaavaa lääkettä ei tarvita, oireet pysyvät pois ja keuhkojen toiminta on nor- Miksi kokeilla jaksoittaista hoitoa? Pitkäaikaisen lääkityksen yksinkertaisuus on tavoiteltava asia. Oireperusteinen jaksoittainen hoito vähentää käytetyn lääkkeen määrää, sivuvaikutusten riskiä ja hoitokuluja (3). Jatkuvassa käytössä pieninäkin annoksina hidastaa pituuskasvua keskimäärin 412

tieteessä Taulukko 1. Astmalapsen tyypilliset piirteet eri ikäkausina. Sukupuolijakauma (P = poika, T = tyttö) 0 2-vuotiaat 3 6-vuotiaat 7 11-vuotiaat 12 17-vuotiaat P > T P > T P > T P > T ennen puberteettia ja T > P jälkeen puberteetin Tulehdussolukko Neutrofiilit Neutrofiilit, eosinofiilit Eosinofiilit Eosinofiilit Tyvikalvon paksuntuma Ei Paksuntuminen alkaa Paksuntuu edelleen Paksuus kuten aikuisastmassa Keuhkojen toiminnan mittaaminen Pahenemisvaiheiden määrä Oireilun kesto Vain erikoistapauksissa oskillometriaseurannassa ulkojuoksutesti ja/tai bronkodilataatiokoe. Keuhkofunktion taso määräytyy 6 ikävuoteen mennessä Spirometriaseurannassa ulkojuoksutesti ja bronkodilataatiokoe ++++ +++ ++ ++ Loppuu 3 ikävuoteen mennessä 60 %:lla Suurella osalla ei-allergisista lapsista oireilu loppuu ennen kouluikää Oireettomiksi noin 50 % Steroidivaste +/ ++ +++ +++ Kuten aikuisilla Oireettomiksi vajaa puolet Säännöllinen Jaksoittainen Astman riskitekijät ja paljon oireita, 3 kk:n hoitokokeilu Ei riskitekijöitä ja paljon oireita, suuri annoksinen Säännöllisen hoidon jälkeen ei oireita ja keuhkojen toiminta Säännöllisen hoidon jälkeen ei oireita ja keuhkojen toiminta Säännöllisen hoidon jälkeen ei oireita ja keuhkojen toiminta Montelukasti jaksoina Ei riskitekijöitä ja lievät oireet Kirjallisuutta 1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Astma. Käypä hoito -suositus 24.9.2012. www.kaypahoito.fi 2 Williams LK, Peterson El, Wells K ym. Quantifying the proportion of severe asthma exacerbations attributable to inhaled corticosteroid nonadherence. J Allergy Clin Immunol 2011;128:1185 91. 3 Rodrigo GJ. Daily versus intermittent inhaled corticosteroid treatment for mild persistent asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014;14:186 91. 4 Rogers L, Reibman J. Stepping down asthma treatment: how and when. Curr Opin Pulm Med 2012;18:70 5. 5 Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R ym. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med 2012;367:904 12. 1 cm:n ensimmäisenä käyttövuonna ja vaikutus on ilmeisesti pysyvä (5). Löydökset kasvussa ovat olleet toistettavia ja vastaavia jopa eri val- Taulukko 2. Siirtyminen jaksoittaiseen lääkitykseen leikki- ja kouluikäisen lapsen astmaa hoidettaessa. Jos pieni (100 200 µg/vrk) steroidiannos pitää oireet kurissa 6 12 kk hoidon jälkeen ja keuhkojen toiminta on, kokeile lääketaukoa. Anna ohjeet astman pahenemisvaiheen varalle (1 3 viikon jakso hengitettävää kortisonia infektioiden yhteydessä ja/tai siitepölyaikana). Seurantakäynti 3 6 kk:n kuluttua: oireet (yö-, päivä-, rasitusoireet, oirelääkkeen käyttö, pahenemisvaiheet), spirometria, PEF-seuranta koululaisilla ja tarvittaessa juoksurasituskoe. misteita käytettäessä. Jaksoittaisen lääkityksen vaikutus pituuskasvuun on vähäisempi (6). Säännöllisen inhaloitavan kortisonin ei ole todettu vaikuttavan lasten astman luonnolliseen kulkuun (7,8). Kouluikäisistä astmaatikoista noin puolella astmaoireet häviävät, jolloin motivaatio säännölliseen lääkkeen käyttöön luonnollisesti huononee (9). Lieväoireisessa astmassa inhaloitavan kortisonin käyttö on kontrolloiduissakin olosuhteissa vain noin 55 %:n luokkaa (10). Tuoreessa katsauksessa elektronisesti mitattu lapsiastmaatikkojen inhaloitavan kortisonin käyttö oli alle 50 % annoksista puolessa tutkimuksista (11) ja tavanomaisissa olosuhteissa se voi jäädä 20 %:iin määrätyistä annoksista (12). Näin potilas usein itse valitsee jaksoittaisen hoidon mallin. Kansainvälisissä hoitosuosituksissa suhtaudutaan epäillen kouluikäisten lasten astman oi- 413

6 Turpeinen M, Nikander K, Pelkonen AS ym. Daily versus as-needed inhaled corticosteroid for mild asthma. (The Helsinki early intervention childhood asthma study). Arch Dis Child 2008;93:654 9. 7 Strunk RC, for the Childhood Asthma Management Program Research Group. Childhood Asthma Management Program: Lessons learned. J Allergy Clin Immunol 2007;119:36 42. 8 Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS ym. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354:1985 98. 9 Spahn JD, Covar R. Clinical assessment of asthma progression in children and adults. J Allergy Clin Immunol 2008;121:548 57. 10 Nikander K, Turpeinen M, Pelkonen AS ym. True adherence with the Turbuhaler in young children with asthma. Arch Dis Child 2011;96:168 73. 11 Morton RW, Everard ML, Elphick HE. Adherence in childhood asthma: the elephant in the room. Arch Dis Child 2014;99:949 53. 12 Martinez FD, Vercelli D. Asthma. Lancet 2013;19:1360 72. 13 Chauchan BF, Chartrand C, Ducharme FM. Intermittent versus daily inhaled corticosteroid for persistent asthma in children and adults. Cochrane Database Syst rev 2013; Issue 2. Art.No.:CD009611. DOI: 10.1002/14651858.CD009611. pub3. 14 Saglani S, Malmström K, Pelkonen As ym. Airway remodelling and inflammation in symptomatic infants with reversible airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:722 7. 15 Ducharme FM, Tse SM, Chauhan B. Diagnosis, management, and prognosis of preschool wheeze. Lancet 2014;383:1593 604. 16 Castro-Rodriquez JA, Rodrigo GJ. Efficacy of inhaled corticosteroids in infants and preschoolers with recurrent wheezing and asthma: a systematic review with metaanalysis. Pediatrics 2009;12:e519 25. 17 Mäkelä MJ, Malmberg LP, Csonka P ym. Salmeterol and fluticasone in young children with multipletrigger wheeze. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;109:65 70. 18 Murray CS, Woodcock A, Langley SJ ym. Secondary prevention of asthma by use of inhaled Fluticasone propionate in Wheezy Infants (IFWIN): double-blind, randomized, controlled study. Lancet 2006;368:754 62. 19 Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L ym. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med 2006;354:198 205. 20 Bisgaard H, Zielen S, Garcia- Garcia ML ym. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2004;171:315 22. reperusteiseen jaksoittaiseen hoitoon (3). Niissä korostetaan, että astmatulehdus on krooninen tila riippumatta oireista, ja jaksoittaisen hoitomallin ajatellaan viestittävän potilaalle, että astma tautina ei olisi krooninen sairaus. Astmapotilaan ja vanhempien käsitykset astman hoidon tavoitteista ja sivuvaikutusten merkityksestä voivat erota lääkärin käsityksistä, ja tuolloin jaksoittainen, oireperusteinen hoito lyhyen säännöllisen alkuhoidon jälkeen tarjoaa hyvän vaihtoehdon. Miten jaksoittainen hoito toimii? Jaksoittaisen hoidon toimivuudesta kouluikäisillä lapsilla on näyttöä. Suomalaisessa tutkimuksessa 116 lievää ja jatkuvaoireista astmaa sairastavaa kouluikäistä lasta satunnaistettiin kuuden kuukauden säännöllisen inhaloitavan kortisonihoidon jälkeen jatkamaan vuoden ajan pieniannoksista inhaloitavaa kortisonilääkitystä tai jaksoittaista lääkitystä. Puolentoista vuoden jälkeen oirepäivissä ja keuhkojen toiminnassa ei ollut eroa ryhmien kesken, mutta jaksoittaisen hoidon ryhmässä oli tilastollisesti enemmän astman pahenemisvaiheita (1,69 vs. 0,97 potilasta kohti). Säännöllisen hoidon aikainen kasvun hidastuma (2 cm/v) korjaantui osittain jaksoittaisen hoidon aikana (kasvu 6,2 cm vs. 5,6 cm; p = 0,016) (6). Tuoreessa Cochrane-katsauksessa arvioitiin jaksoittaisen hoidon mallin toimivuutta (13). Arvioinnissa oli mukana kuusi tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 211 potilasta; tutkimuksista neljä oli tehty lapsilla ja kaksi aikuisilla. Jatkuvaa hoitoa saaneilla potilailla oli oirepäiviä ja avaavan lääkkeen käyttöä tilastollisesti vähemmän ja heidän uloshengityksen typpioksidi oli matalampi. Eroja ei havaittu FEV 1 -arvoissa, vaikeiden pahenemisvaiheiden määrissä, elämänlaadussa tai keuhkoputkien reaktioherkkyydessä. Lapset kasvoivat merkittävästi paremmin jaksoittaisen hoidon aikana verrattuna jatkuvaa inhaloitavaa kortisonihoitoa saaneisiin. Säännöllistä hoitoa käyttäneillä tautikontrolli oli siis vain jonkin verran parempi, mutta sivuvaikutuksia oli enemmän. Pidämme jaksoittaista ja oireperusteista inhaloitavaa kortisonilääkitystä alkuvaiheen säännöllisen hoidon jälkeen yhtenä hoitovaihtoehtona oireettomalle ja hyvin ohjatulle kouluikäiselle astmaatikolle, jonka keuhkotoiminta on. Siirryttäessä jaksoittaiseen hoitoon on tärkeää ohjeistaa kaikki osapuolet huolellisesti. Vaarana on, että potilas tai vanhemmat eivät aloita hoitoa ajoissa ja tautikontrolli kärsii. Vain siitepölyaikana tai infektioissa oireilevat Jos allergisella kouluikäisellä lapsella on astmaoireita vain siitepölyaikana, tarkempia astmaselvityksiä ei tarvita ja oireet voidaan hoitaa oireperusteisen jaksoittaisen hoidon mallilla. Vastaanotolla voidaan käyttää PEF-puhalluksia keuhkoputkien avautuvan ahtauman toteamiseen. Infektioissa astmaoireita saavan kouluikäisen lapsen keuhkojen toiminta tulee sitä vastoin aina tutkia oireettomassa vaiheessa ja sulkea pois jatkuvaa lääkitystä vaativan astman mahdollisuus. Montelukastin käyttö Leukotrieeninsalpaajista montelukasti on mahdollinen vaihtoehto kouluikäisen potilaan lieväoireisen astman hoitoon, mutta sen teho ei yleensä ole riittävä (1). Sen sijaan jaksoittainen montelukastin käyttö voi olla tehokasta lieviin siitepölykauden astmaoireisiin koivulle tai timoteille herkistyneellä, jolla on myös paljon silmä- ja nenäoireita. Alle kouluikäinen lapsi Mitä pienempi lapsi on, sitä tavallisempi on limaneritystä ja tulehdusta seuraavan limakalvoturvotuksen aiheuttama uloshengitysvaikeus, hengityksen vinkuna ja yskä. Vuoden ikäisillä astmaoireisilla lapsilla ei vielä voida todeta keuhkoputkien limakalvolla tyvikalvon paksuntumista tai eosinofiilista tulehdusta (14). Astmalle tyypilliset löydökset ilmaantuvat toden näköisesti vasta vajaan 2 vuoden iästä alkaen. Näyttää siis siltä, että alle 3-vuotiaan lapsen astma eroaa kliiniseltä kuvaltaan ja patogeneesiltään oleellisesti isompien lasten astmasta. Tässä ikäryhmässä on astman ilmenemismuodoissa ja hoitovasteissa eniten eroavaisuuksia. Virusinfektio on nuorimmilla lapsilla tärkein oireiden laukaisija. Vain pieni osa (noin 25 %) astmaoirein oireilevista alle 3-vuotiaista lapsista on atooppisia, leikki-ikäisistä yli puolet ja kouluikäisistä jopa 80 %. Suurimmalla osalla eiatooppisista lapsista kyse on väistyvästä taipumuksesta, joka johtuu keuhkoputken läpimitan pienuudesta ja poikkeavasta immuunivasteesta mm. viruksiin. 414

tieteessä 21 Valovirta E, Boza ML, Robertson CF ym. Intermittent or daily montelukast versus placebo for episodic asthma in children. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;106:518 26. 22 Pelkonen AS, Malmström K, Sarna S ym. The effect of montelukast on respiratory symptoms and lung function in wheezy infants. Eur Respir J 2013;41:664 70. 23 Nwokoro C, Pandya H, Turner H ym. Intermittent montelukast in children aged 10 months to 5 years with wheeze (WAIT trial): a multicenter, randomized, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2014;2:796 803. 24 Robertson CF, Price D, Henry R ym. Short-course montelukast for intermittent asthma in children: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:323 9. Sidonnaisuudet Anna Pelkonen: Luentopalkkiot (MSD, Orion, Spira Oy), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Orion). Mika Mäkelä: Luentopalkkiot (ALK, GSK, MSD, Orion). Miten lääkehoito tehoaa? Inhaloitavan kortisonin teho on alle 3-vuotiailla heikompi kuin vanhemmilla lapsilla ja lääke tehoaa vain osalla pikkuvinkujista. Vain virusinfektioissa vinkuvat, ei-atooppiset lapset hyötyvät korkeintaan niukasti pieniannoksisesta inhaloitavasta kortisonista, jos lainkaan (15). Jatkuvasti hengitystieoireista kärsivillä alle kouluikäisillä lapsilla säännöllisen inhaloitavan kortisonin kohtalainen teho on osoitettu. Hoito vähentää astman pahenemisvaiheita, oireita, oirelääkkeen käyttöä ja parantaa keuhkojen toimintaa (8,12). Tuoreiden hoitokokeiden metaanalyysiin oli otettu mukaan uloshengitysvinkunasta kärsivät sekä atooppiset että ei-atooppiset lapset riippumatta astman riskitekijöistä (15). Analyysin mukaan säännöllinen inhaloitava kortisoni vähensi vaikeiden pahenemisvaiheiden määrää (steroidi p.o.) 40 % lumelääkkeeseen verrattuna. On viitteitä siitä, että inhaloitavan kortisonin teho olisi parempi sellaisilla pikkulapsilla, joilla on atopiaa ja astman riskitekijät (16). Tuoreessa, funktiohäiriöisessä leikki-ikäisen astmassa (3 6 v) voitiin todeta säännöllisen inhaloitavan kortisonihoidon vähentävän uloshengityksen typpioksidiarvoja merkittävästi avaavaan lääkkeeseen verrattuna (17). Tutkimuksissa ei ole pystytty osoittamaan, että suuriannoksinen jaksoittainen inhaloitava kortisonihoito olisi leikki-ikäisillä teholtaan huonompi kuin pieniannoksinen säännöllinen hoito, päinvastoin kuin kouluikäisillä lapsilla (15). Kuitenkin hoidon ylikäyttö tiheästi oireilevalla pikkulapsella on herättänyt huolen hoitomallin riskeistä: vanhemmat voivat ajautua antamaan suuriannoksista hoitoa käytännössä säännöllisesti. Säännöllisen pieniannoksisen hoidon on todettu hidastavan kasvua 1,1 cm (8) ja jaksoittaisen, suuriannoksisen kortisonin 0,6 cm (15). Säännöllinen tai jaksoittainen inhaloitava kortisonihoito ei vaikuta pikkulapsillakaan astman luonnolliseen kulkuun (8,18,19), mikä on tärkeää muistaa hoitopäätöksiä tehtäessä. Säännöllinen montelukastilääkitys vähensi yhdessä tutkimuksessa jaksoittain oireilevilla pikkulapsilla pahenemisvaiheiden määrää (2,34 vs. 1,60 potilasta kohti) (20). Muissa tutkimuksissa tulosta ei ole pystytty toistamaan eikä säännöllisen montelukastilääkityksen teho ole eronnut lumelääkkeen tehosta (15,21,22). Tutkimustulokset jaksoittain käytettävän montelukastin tehosta pienillä lapsilla vaihtelevat. Tuoreessa meta-analyysissä ja juuri julkaistussa 1 358 leikki-ikäisen tutkimuksessa jaksoittainen montelukastihoito oli yhtä tehokas kuin lumelääke (15,23). Australialaistutkimuksessa annettiin 2 14-vuotiaiden astmapotilaiden oireisiin jaksoittain käytettävää montelukastia ja hoito vähensi oireita, vanhempien poissaoloa työstä sekä terveyspalvelujen käyttöä (24). Kontrolloituja tutkimuksia montelukastin tehosta pienillä lapsilla kaivataan kipeästi lisää. Leikki-ikäisen lapsen hoitokäytäntö Alle kouluikäisten lasten astman diagnostiikka ja päätös anti-inflammatorisen lääkityksen aloittamisesta kuuluu pääsääntöisesti erikoissairaanhoitoon. Jatkuvasti oireilevalla leikkiikäisillä, 3 6-vuotiailla lapsilla keuhkotoiminnan poikkeavuus pyritään osoittamaan oskillometrian avulla ennen säännöllisen ja astmatulehdusta hoitavan lääkityksen aloitusta. Jos oskillomet rialla mitattu resistanssi (Rrs5) pienenee vähintään 40 % bronkodilataatiokokeessa tai suurenee vähintään 40 % juoksukokeessa hengitystieoireisella lapsella, muutos on merkittävä ja aloitetaan säännöllinen inhaloitava kortisoni (1). Lääkitys aloitetaan ensisijaisesti annossumuttimella, joka on kiinnitetty tilanjatkeeseen (3 vuoden iässä maski jätetään pois). Lisäksi kaikilla lapsilla tulee olla keuhkoputkia laajentava (salbutamoli) oireenmukainen lääkitys tarvittaessa käytettäväksi. Lääkitystä jatketaan vähintään kuuden kuukauden ajan, ja kun oireet saadaan hallintaan ja lapsi oireettomaksi, voidaan siirtyä jaksoittaiseen lääkitykseen pahenemisvaiheissa. Suurella osalla ei-allergisista lapsista astmaoireet väistyvät. Jos herkistyneellä leikki-ikäisellä lapsella on astmatyyppisiä oireita vain siitepölyaikana ja hoidoksi ei riitä keuhkoputkia avaava lääke, voidaan kokeilla montelukastia tai inhaloitavaa kortisonia 1-4 viikon jaksoina. Toistuvasti infektioissa oireileville lapsille on syytä tehdä keuhkojen toimintatutkimukset infektiottomana ajankohtana. Mikäli keuhkojen toiminta on, voidaan jatkaa jaksoittaisella astmatulehdusta hoitavalla lääkityksellä. Pienen lapsen hoitokäytäntö Pikkulasten (0 2 v) ikäryhmässä astman hoito aloitetaan kliinisin perustein tarvittaessa otettavalla keuhkoputkia avaavalla lääkkeellä, mutta 415

Taulukko 3. Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan pienen lapsen astmariskin arvioinnin kriteerit. Vähintään yhden pääkriteerin tai kahden sivukriteerin täyttyminen viittaa astmaan toistuvasti vinkuvalla lapsella. Pääkriteeri Sivukriteeri 1) lääkärin toteama astma vanhemmalla 1) IgE-välitteinen herkistyminen ruoka-aineelle 2) lääkärin toteama atooppinen ekseema lapsella 2) hengityksen vinkuna myös silloin, kun lapsella ei ole flunssaa 3) herkistyminen hengitystieallergeenille 3) veren eosinofiilit > 4 % tai > 0,4 x 10 9 /l Hoidon kannalta vaikein ryhmä ovat alle 3-vuotiaat potilaat. pelkän avaavan lääkkeen säännöllistä käyttöä ei suositella (1). Pitkäaikainen lapsuusiän astma kytkeytyy läheisesti sukurasitukseen ja atopiaan, ja sen vuoksi lääkityksen tarpeen arvioinnissa käytetään kliinistä riski-indeksiä (taulukko 3). Pienten lasten hoito aloitetaan 3 kuukauden hoitokokeiluna käyttäen säännöllistä inhaloitavaa kortisonia. Diagnosointi ja lääkityksen jatkamisen tarpeen arviointi on luonnollista tehdä tämän jakson jälkeen lastentautien erikoislääkärin vastaanotolla. Hoito aloitetaan pieniannoksisella inhaloitavalla kortisonilla; yleensä käytetään flutikasonipropionaattia 100 200 µg/vrk. Hoito aloitetaan, kun astmaan sopivissa oireissa on todettu vaste keuhkoputkia avaavaan lääkkeeseen ja 1) lapsella on ollut vuoden aikana vähintään kolme lääkärin toteamaa hengityksen vinkunajaksoa ja hänellä on todetut riskitekijät (taulukko 3) tai 2) oireita on tiheästi (vähintään 2 kohtausta 6 viikon aikana) tai ne ovat vaikeita (toistuvat sairaalajaksot) tai 3) lapsi oireilee jatkuvasti ensimmäisen vinkunajakson jälkeen ja tarvitsee avaavaa lääkettä yli kahtena päivänä viikossa yli kuukauden ajan. Jos riskitekijöitä ei ole ja oireet ovat lieviä, tilannetta seurataan ja hoitona on avaava lääke tai voidaan myös kokeilla montelukastia jaksoittain annettuna. Jos riskitekijöitä ei ole ja oireita on tiheästi tai oireet ovat vaikeita, voidaan kokeilla jaksoittaista hoitoa suuriannoksisella inhaloitavalla kortisonilla. Infektioiden aikana paljon oireilevien astmalasten hoidossa tulee huolehtia, että inhaloitavan kortisonin kokonaisannos ei kasva liian suureksi. Päiviä, jolloin annetaan suurennettu annos, tulee olla vähemmän kuin päiviä ylläpitoannoksella. Jaksoittaisessa hoitomallissa suuriannoksisia päiviä tulee olla vähemmän kuin päiviä ilman lääkettä; suuriannoksisella hoidolla tarkoitamme flutikasonipropionaattia 200 250 µg kahdesti päivässä enintään 7 10 päivän ajan ja budesonidia 400 µg x 2 enintään 10 päivää, jos budesonidiaerosoli palaa käyttöön. Hoitojakson aikana oireettomuuteen pääsevien lasten lääkitys lopetetaan ja hoitoa jatketaan jaksoittaisena. Viimeistään silloin, kun lääkitystä on tarvittu yli 6 kuukautta, tehdään astmadiagnoosi. Allergisella lapsella vaikeiden kohtausten ja taudin kroonistumisen riski on selvästi suurempi. Lopuksi Inhaloitava kortisoni hoitaa oireita ja estää pahenemisvaiheita, mutta lääkityksen varhainen aloittaminen ei vaikuta astman luonnolliseen kulkuun. Kouluikäisistä lapsista odotellaan seurantatutkimuksia, joissa arvioidaan jaksoittaisen hoidon pitkäaikaisvaikutuksia verrattuna säännöllistä hoitoa saaneisiin astmalapsiin. Hoidon kannalta vaikein ryhmä ovat alle 3-vuotiaat potilaat. He joutuvat edelleen huomattavan usein sairaalahoitoon muihin ikäryhmiin verrattuna. Näille virusastmasta kärsiville pikkulapsille kaivataan nykyisten hoitojen tilalle muita vaihtoehtoja, mutta valitettavasti sellaisia ei ole näköpiirissä lähivuosina. n 416