Tapahtuu tänään: 13.10 Terveysporttiknoppologiaa Kalle Romanov 13.30 Miten ryhmäni laatii hoitosuunnitelman vartissa? 13.45 Miten muut hoitaisivat? 14.15 Keisi keisiltä perustellen 15.30 Päätös TK:N TOP 10 Millaisia potilaita TK:ssa tapaan paljon? Mitä näistä ei opeteta välttämättä muilla jaksoilla? Helena Karppinen, Laura Pykäläniemi, Maarit Nevalainen
1. VANHAN HERRAN VIRTSAVAIVA - HAITTAAKS SE? 80-v miehellä ei ole vakituisia lääkkeitä. Yövirtsaamista 2-4 x/yö. Aivastaessa tai muulloinkaan virtsaa ei karkaa, mutta usein jää tunne kuin rakkoon jäisi jotain jäljelle. Joskus aktiivisina päivinä tulee pakonomainen virtsaamistarve tiheästikin, mutta virtsaa tulee vain pikkuisen. Vaiva on pahentunut vuosien aikana. Inspektio ja TPR norm: Ampulla tyhjä, prostata sileä, pehmeä, laakea aristamaton, yläpooli ei oikein palpoidu, hanskaan vähän ruskeaa. Lisäanamneesi? Tarvitsetko lisää statusta? Hoito- ja tutkimussuunnitelmasi?
1. VANHAN HERRAN VIRTSAVAIVA SEKÄ BPH ETTÄ ÄRSYTYSOIREITA LISÄANAMNEESI: Aiemmat hoidot tai tutkimukset? Onko virtsaumpea ollut? Laihtumista, ruokahaluttomuutta, muita oireita? Tarvitseeko pinnistää? Katkeileeko suihku? IPSS-kysely LISÄSTATUS: alavatsan palpaatio Tutkitaan: PLV, PSA ja krea. JOS todetaan muita oireita (laihtuminen, aggressiiviset oireet, verivirtsaisuus, kyhmy prostatassa, erityisen nuori pt) myös PVK, LA, AFOS. JOS todetaan hematuria, krea tai PSA on koholla, oireet ovat voimakkaat, rakko palpoituu virtsauksen jälkeen tai lääkitys ei auta tarkistetaan myös virtsateiden uä. HOITOSUUNNITELMA: 5-alfareduktaasin estäjä (esim. finasteridi 5mg x1) hoitavana lääkkeenä. Lisäksi 1-6 kk ajaksi alfa1-salpaaja (esim. tamsulosiini 0.4mg x1) oirelääkkeenä. Lab-tuloksista soittoaika ensi viikolle, hoitovasteesta kuukauden päähän. Yhteys hoitopaikkaan, jos oireet voimistuvat tai muuttuvat. Alfa1-salpaaja on useimmiten myös miesten inkontinenssioireiden ensi lääkitys.
2. TAAS MINULLA ON TÄMÄ VTI 65-v nainen. Lääkitys osteoporoosiin, verenpaineeseen ja sydämen vajaatoimintaan. Vuosia sitten edellinen VTI. Nyt viimeisen 5kk aikana ollut 3 virtsatieinfektiota. Oireina dysuria ja pollakisuria. Ei selvää hematuriaa. Kuumetta, selkäkipuja ei ole ollut. Ummetusta ajoittain. Ensimmäinen hoidettiin oireiden perusteella Trimetopriimi kuurilla 300mg x1 5 pv. Oireet uusivat nopeasti. PLV:ssä kasvoi herkkä E Coli 10*5. Pivmesillinaami 200mg x3 3 pv auttoi, ja kontrolli oli puhdas. Kuukausi sitten jälleen VTI oireita. Sai sukulaislääkäriltä reseptin, ei muista lääkkeen nimeä. Gynekologilla 3v sitten. Määräaikaiskontrollissa sydäntautien vuoksi on kävi 3 kk sitten, perusverikokeet kunnossa. EKG:ssa LVH. Nyt hoitajan ohjaamana vastaanotolla, koska kolmatta päivää jälleen dysuriaa. Pyyhkiessäkin vielä aristaa. Lievää pollakisuriaa, ei hematuriaa. Ei yleisoireita. Ponnistusinkontinenssi ollut vuosia ennallaan. Miten etenet?
2. TAAS MINULLA ON TÄMÄ VTI. MITÄ LAITETAAN? Onko kyseessä VTI - vai jokin muu? Otetaan plv Onko altistavia tekijöitä: gynekologinen status (laskeumia, limakalvojen tilanne). Vatsan palpaatio. PLV: EI infektion kuvaa - mieti: Syynä ärtyneet kuivat limakalvot Interstitielli kystiitti Sp-tauti ei ole mahdoton PLV: oireet ja löydökset sopivat tulehdukseen, ei pyelonefriittiin viittaavaa. Hoito: oireet kohtalaisen lievät -> odota viljelyvastaus ensin Oireet voimakkaat -> aloita ab ja muuta tarvittaessa herkkyysmäärityksen mukaan kyseessä mitä ilmeisemmin potilaan neljäs VTI nyt kohtalaisen lyhyessä ajassa -> Estolääkitys, esim trimetopriimi 100mg x1 6kk ajaksi Paikallinen estrogeeni herkästi Karpalo/puolukkamehu Naisilla ei toistuvissakaan VTI:ssa ole tarvetta virtsaelinten kuvantamistutkimuksiin
3. LONKKAA JUILII MITÄHÄN SÄÄ KYSYT? 76-v virkeä eläkeläismies tulee vastaanotolle kysyen: voisikohan tälle lonkkakulumalle tehdä jotain? Hän kertoo kipujen kestäneen parin kuukauden ajan. Öisinkin vasenta lonkkaa juilii, niin että asennonvaihto on kivulias. Röntgenkuvia ei ole koskaan otettu. Hän näyttää kämmenellään kivun sijoittuvan vasemman lonkan sivulle. Kokeilet selinmakuulla lonkkien fleksion ja rotaatiot, jotka ovat symmetrisesti täydet. Mistä on todennäköisesti kyse? Mitä kysyt? Mitä muuta tutkit? Hoitosuunnitelma?
3. LONKKAA JUILII : SITTENKIN TAVALLINEN TROKANTERBURSIITTI Anamneesilisäys Usein ollut ylirasitus, vamma, toisen polven kivut edeltävästi Kipua rasituksessa (ylämäkikävely, portaiden nousu, juoksu) Kipua öisin kylkiasennossa tyyny jalkojen väliin Status Lonkkanivelten liikkeet täydet Lonkan ääriloitonnus aristaa, samoin lonkan vastustettu ulkokierto Seiso 1 jalalla 30sek Palpaatioarkuus trochanter majorin seudussa Hoitosuunnitelma Provosoivan rasituksen välttäminen Kylmähoito paikallisesti, NSAID-geeli Joskus harvoin kipulääkekuuri Injektio maaten terveellä kyljellä bursan alle (esim. steroidi 1 ml + lidocain/bupivacain 4ml) Jos auttaa lyhytaikaisesti, voidaan uusia pari krt 2-4 vk välein Muista arvio: onko lisäksi muuta syytä kipuun / onko syy poistunut?
4. MINUA HUIMAA 54-v terveydenhoitaja tulee huimauksen takia. Pari viikkoa aiemmin lievää flunssaa. Melkein aina lievää huimaavaa tunnetta, kun hartiaseutu on jumissa. Nyt aamulla vuoteessa kääntyessä huimaava tunne oli kauhea, erilainen kuin koskaan ennen. Maailma pyörii, oksettaa ja on vaikea liikkua. Mukavinta olisi vain istua paikallaan. Kuumetta ei ole. Mistä on todennäköisesti kyse? Mitä kysyt? Mitä tutkit? Mikä on hoitosuunnitelma?
4. TAVALLISIN KIERTOHUIMAUKSEN SYY ON HYVÄNLAATUINEN ASENTOHUIMAUS Dg on kliininen: äkillinen alku, selvä kiertohuimaus ilman tinnitusta ja kuulon alenemaa. Huimauskohtaus max. 1min kerrallaan, kun vaihtaa asentoa, tyypillisimmin makuulle käydessä ja siinä kylkeä kääntäessä. Nystagmus ja tyyppioire tutkittaessa, muuten neur. status normaali. Unterbergin testi ja Rahkon WRW-testit käyttökelpoisia. Koska myös AVH, MS-tauti jne. voivat vastaavia oireita aiheuttaa, neurologinen status on tehtävä! Hoitosuunnitelma: Epleyn manööveri esim. fysioterapeutin ohjeistamana (tai googlaten ohje kirjallisena). Asennonvaihdoksia ei vältetä vaan toistetaan kotona. Ei huimauslääkityksiä. Jos uusia oireita tai vaiva pitkittyy yli viikkoon, uusi arvio tarvittaessa. SVA tarvittaessa pari päivää kerrallaan. Jos muita oireita ilmaantuu / status poikkeava, kyseessä ei ole hyvänlaatuinen asentohuimaus KNK-kollegan konsultaatio
HUIMAUSPOTILAS YLEISLÄÄKÄRIN VASTAANOTOLLA KOONNUT HELENA KARPPINEN / LAURA P 2012 Arvio: sama / eri syy? ON Miten tutkittiin? EI VANHA OIRE Onko joskus tutkittu? Minua huimaa Koska alkoi? UUSI OIRE Miten ilmenee? STATUS äänirautakokeet, otoskopia RR istuen, seisten, auskultoi sydän (flimmeri?) ja kaulasuonet (suhahdus; AVH?) neurologia: koko nopea perusstatus! Poikkeavat löydökset ohjaavat diagnostiikassa. Romberg (AVH: laskeutumistaipumus) Unterbergin marssikoe (30 sek tai 40 askelta: kiertyykö yli 45 astetta?) Rahkon WRW (walk-rotate-walk): hyvänlaatuinen asentohuimaus tavallisimmin, jos toiseen suuntaan kääntyessä horjuu niskan ja hartiaseudun palpaatio (lihakset, n. occipitalis major), kompressiotesti (kaularanka) yläkaularangan liikkuvuus Sopiiko tavallisiin syihin? EI EPÄMÄÄRÄINEN OLO, HUOJUU YLIVOIMAISESTI TAVALLISINTA Ylilääkitys!! Bradykardia, antikolinergit jne monitekijäinen huimaus (usein ikääntynyt tai diabeetikko: aivot+ silmät + tasapainoelin+ perif.asentotunto +ortostatismi) jännitysniska pikkuaivoatrofia (esim. ALKO) kaularanka hyperventilaatio paniikkihäiriö MAAILMA PYÖRII : korvaperäinen mihin suuntaan? osaatko näyttää kädellä? Kohtauksittainen Asentoriippuvainen HYVÄNLAATUINEN ASENTOHUIMAUS tavallinen Kohtaus max 1min kerrallaan nystagmus, kliininen dg (Rahko) th: Epleyn manööverit (ft?) asennon muutoksia treenataan kotona Meniere harvoin kohtaus 20 min 2vrk samalla tinnitus ja kuulonalenema audiogrammi tark. kertaalleen Jatkuvampi KAATAVA keskushermostoperäinen TIA (aivorunkoinfarkti / pikkuaivoinfarkti) Niskaperäinen: melko tavallinen Vestibulaarineuroniitti jopa yli viikon Pahoinvointi usein voimakasta spontaaninystagmus jos pitkittyy tark. Audiogr., joka norm. Akustikusneurinooma tosi harvoin audiogrammi on poikkeava Huimaus = tajunnanmenetys sydänperäiset syyt /vasovagaalinen kollapsi Tia / vertebrobasilaarinen verenkiertohäiriö Lähde: Näppituntemus ja Lääkärin käsikirja
5. ANTIKOAGULAATIOLÄÄKITYS Olet töissä tk:ssa, missä lääkärin tehtävänä on antaa seuraaville potilaille varfariinin annosteluohjeet sekä määräys seuraavan INR-kokeen ajankohdasta. Lisää oheiselle effican antikoagulaatio-lehdelle määräyksesi. Vinkkejä www.thl.fi/antikoagulaatiohoito
Määrää Marevanin annos ja kontrolliväli. Ihmetteletkö jotain? Lauantaihin voisi lisätä annosta ad 1 tabl. Muutoin entinen annostus. Seuraava 3-4vk kuluttua. Melko lyhyet INR-välit, vaikka annos on pysynyt ennallaan. Potilas on käynyt sovittuina aikoina kontrollissa.
Mitä huomioita? Mansikka-aikan hämminkiä. Liekö syönyt mansikoita/ unohtanut ottaa lääkkeen/ tai olisiko vahingossa tabl-vahvuus ollut vain 3mg, ja sitten taas muuttunut ad 5mg? Tilanne selvitettävä. Jos syy selvillä, entinen annos jatkukoon. Kirjoita ohjeet toimintatavasta yle-lehdelle.
Kyseessä 75-v mies, jolle siis esh:ssa Marevan ma 23.1. lähtien. Ylimmän rivin annostus saatu potilaalta. Mitä annat jatko-ohjeeksi ma 6.2.? Onko edellinen määräys annoksesta ollut sopiva? Miksi? Varfariini on aloitettu äskettäin, ja silti hoitotasolle on päästy näin hyvin. 1vk INRväli on tässä liian pitkä. Parempi olisi ollut esim to 2.2. Nyt 6.2. Marevan-tauko 2pv, sitten ½tabl ja INR sekä potilaalle soitto: varottava kolhuja. Jos äkillisiä vatsakipuja tai näkyvää vuotoa, päivystykseen. Mahdollisesti geneettisesti sellainen henkilö, jolle riittää pienempikin annos.
79-V NAINEN, JOLLA 4KK AJAN PYSYVÄ AK-HOITO. MITÄ OHJEEKSI ALARIVILLE? MIKSI? Samalla ohjeella on ollut hoitotasolla jo 1½kk. Sama annos jatkukoon 4-5vk ensin, myöhemmin ad 8vk, jos pysyy ennallaan.
16.02.12 3.2 16.02.12 57-v mies. Potilas on saanut ohjeet esh:sta 9.2. asti. Esh-määräyksiä ja arvoja ei TK:ssa yleensä näe. Tavoitetaso todennäköisesti INR 2-3. Hoitaja on kirjannut lehdelle aloituspäivämäärän, lääkevahvuuden, edellisen INR-arvon ja viimeisen ohjeen. TK-kollegasi antoi ohjeen 9.2. Mitä ohjeiksi to 16.2.? Mitä mietit? Haluatko lisätietoja? Koska INR on mukavasti laskemassa hoitotasolle, samaa annosta voisi jatkaa vielä viikon ajan. On hankala arvioida muutostarvetta, ellei ole käytettävissä edellisiä annostuksia ja INR-arvoja.
6. NILKAT TURVOKSISSA 83-v naisella on hypertoniaan enalapriili 10mg + hydroklooritiatsidi 12,5mg. RR-taso on pysynyt alle 140/90. Hengenahdistusta ei ole. Hän asuu miehensä kanssa itsenäisenä; kunnan kotisairaanhoitaja kävi vuosi sitten erysipelasantibiootteja antamassa. Kaksi synnytystä 60-luvulla, suonikohjut operoitiin kertaalleen, ja sappirakko on poistettu. Varsinkin vasen nilkka vaikuttaa tosiaan olevan selvästi turpeampi ja hieman kuumottavakin. Se on vähän tummempi kuin oikea. Mikä on tavallisin syy? Mitä muuta kysyt? Mitä tutkit? Mikä on hoitosuunnitelma?
6. NILKAT TURVOKSISSA TAVALLISIMMIN LASKIMOIDEN VAJAATOIMINTAA Yleensä kliinisesti poissuljettavat syyt: Syvä laskimotukos Sydämen vajaatoiminta Lääkkeet (ca-salpaajat, nsaid, pioglitatsoni, steroidit, sphormonit) Erysipelas/ toistuvien jälkitila Immobilisaatio Rupturoitunut Bakerin kysta Lantion tuumori Hypoalbuminemia Yön aikana yleensä turvotus laskee Aiemmin usein ollut SLT, säärihaava, ruusuja tai kipsihoito Pitting, pohkeen ympärysmitta Staassiekseema tavallista: tummaa Nilkkaturvotus ei ole diureetin käyttöindikaatio Syynmukainen hoito on paras: kompressio (lääkinnällinen hoitosukka puristusluokka 2 mielellään), jumppa, kohoasento Maksusitoumusta ei hoitosukkiin yleensä saa
7. SAIRAUSLOMAN PITUUS EBM: ONKO SITÄ? Miten monta päivää? Miksi? Pohdi sairausloman vaikutuksia: Ylähengitystieinfektio: yskä, nuha, lämpöä 37,4 C. Depressio 36-v opettajalla, jonka masennus laukesi isän kuoleman jälkeen pari kuukautta sitten. 1-v lapsen korvatulehdus: kuumepiikki ollut 2pv sitten. Syö, juo ja leikkii, mutta päiväunilla on nuhan takia vähän levoton. Hoidossa perhepäivähoidossa. 8-v lapsen vatsatauti. Psykiatrin vas. radiuksen hyväasentoinen murtuma
7. SVA PITUUS? 2009 sairauspäiviä: 10 pv / työllinen nainen, 8pv / työllinen mies (Tilastokeskus) Työntekijän on esitettävä luotettava selvitys sairaudestaan, mikäli työnantaja sitä pyytää. Laissa EI edellytetä sairauden ja siitä johtuvan työkyvyttömyyden osoittamista lääkärintodistuksella. Oikeus sairausajan palkkaan on yhdeksältä arkipäivältä. Tämän jälkeen saa sairauspäivärahaa. Esim. 19500 vuodessa tienaava saa 45,50/arkipäivä (ennen ennakonpidätystä) Työnantajalle sairaustyöpäivä maksaa 240 380 euroa. (lähde: Valtionvarainministeriö), (Teollisuussektorilla hinta korkeampi kuin palvelualoilla; Talouselämä 31/2011) TKL:n käynti n. 135 eur, sh-käynti n. 50 eur jne. Kuka haluaa maksaa sairauslomien kirjoittamisen?
8. OLISIKOHAN SE ASTMAA? 41-v perusterve toimistotyötä tekevä nainen tulee pitkittyneen yskän ja lievän rasitushengenahdistuksen takia. Oireilua on kestänyt muutamia kuukausia. Alku liittyi flunssaan, mihin saatu antibioottikuuri vei yskän vain hetkeksi. Harrastaa uintia ja laulua. Uimahallissa on helpompi hengittää. Laulaessa ääni ei enää kanna. Suku: äidillä ja serkulla astma. Allergioita ei tiedossa. PEF-seuranta tehty ennen vastaanottoa sh:n ohjeistamana. Status: keuhkoista kuuluu aavistus pyörteisyyttä yläkentistä, mutta muutoin siisti löydös. Vingahduksia ei kuulu. Sydän: ei sivuääniä, ei poikkeavaa. Suu ja nielu: norm. RHA: ei poikkeavaa. Pituus on 171 cm ja tavoitearvo olisi 470 l/min. Asiallinen tasapainoinen. Kuinka jatkat tutkimuksia? Mitä muuten teet ja sovit hänen kanssaan?
8. OLISIKOHAN SE ASTMAA? ASTMAN HOITOSUUNNITELMAA ALUSSA Suunnitelma: otetaan keuhkokuva, jos sitä ei ole viimeisen kahden vuoden aikana otettu. Lisäksi B-PVK+TKD (ja tarvittaessa Ns-Eos). Reseptille hengitettävä kortisonivalmiste: beklometasonia tai budesonidia 400 800 mikrogr. x 2/päivä tai flutikasonia 250 500 mikrogr.x2/päivä sekä lyhytvaikutteinen beeta2-agonisti käytettäväksi tarvittaessa hengenahdistukseen. Seuraava kontrolli 2-4 kk:n kuluttua. Jos kortisoniannos on korkeampi (800 x 2/pv tai 500 x 2/pv), tulee potilaalle varata kontrolliaika jo 2 kk:n kuluttua. Kontrolli voidaan tehdä joko vastaanotolla tai puhelimitse, ja ennen sitä potilaan tulisi tehdä 2 viikkoa PEF -mittausta kotona etukäteen. Kontrollissa kerrotaan laboratoriotulokset ja keuhkokuvatulos potilaalle, jos ei ole saanut tietoa aikaisemmin soittoajalla tai hoitajalta lääkärin katsottua ja kommentoitua tulokset koneelle. 6kk kohdalla B-lausunto, jos lääkityksen tarve on jatkuva.
9. KYLLÄPÄS TYKYTTÄÄ. SITÄ AINA ILTAISIN KYTTÄÄN 65-v nainen tulee rytmihäiriön takia. Sydän on ajoittain tuntunut lyövän epätasaisesti, kuin lyöntejä jäisi väliin. Ollut ennenkin, mutta nyt potilas huolestui sydämensä tilanteesta. Verenpainetautiin on lääkityksenä Amlodipiini 5 mg x1 ja Ramipril 5 mg x1. Aiemman lääkityksen hyperkolesterolemiaan lopetti sivuvaikutusten vuoksi. Suvussa isällä oli vanhalla iällä jokin sydänongelma. Noin 10kk sitten potilas on viimeksi käynyt perusverikokeissa, jolloin elektrolyytit, krea, pvk ja EKG olivat normaalit. Suorituskyky on hyvä, ei hengenahdistusta eikä varsinaisia rintakipuja. Jumpassa on käynyt ongelmitta. Verenpaine on kotiseurannassa ollut hyvä potilaan kertoman mukaan, mutta edellisestä mittauksesta on pitkä aika. Miten lähdet selvittämään potilaan tilannetta?
9. TYKYTTÄÄ Anamneesin tarkennus Onko niin että sydän muljahtaa/ tulee tunne että lyönti jää väliin? Vai onko myös pidempikestoista epätasaista pulssia (flimmeri) ollut tai kovin nopeaa rytmiä? Liittyykö tunne johonkin tilanteeseen, onko stressiä tai huolia? Kuinka usein rytmihäiriötuntemuksia on ollut? Kuinka kauan rytmihäiriöt kestävät? Tulevatko sekä levossa että rasituksessa? Onko liittynyt muita oireita ( kipu, huimaus, tajunnanmenetys tms) Alkoholi? Suvussa vakavia rytmihäiriöitä? Infektion oireita? Status Yleistila Sydämen auskultointi: rytmi nyt, sivuääniä? Keuhkojen, kaulavaltimoiden auskultointi Nilkoissa turvotusta - vajaatoiminnan merkkejä? Verenpaineen kontrollointi (huomioidaan että yö mennyt huolestuneena valvoessa) Kilpirauhasen palpointi Otetaan EKG
Mitä opit? Mikä toimi? Mitä jäit kaipaamaan?