Näin hoidan Risto Nikku Polvilumpion sijoiltaanmeno Polvilumpion sijoiltaanmeno on yleinen polvitrauman ja veripolven syy. Se paranee oireenmukaisella hoidolla, mutta uusiminen on tavallista etenkin nuorilla tytöillä. Noin puolet polvilumpion akuuteista sijoiltaanmenoista jää kiilautumatta, ja tämä osa on haaste diagnostiikalle. Tyyppiarkuudet reisiluun sisäsivunastassa, polvilumpion mediaalireunassa ja ulkonivelnastan yläreunassa auttavat epäilijää. Röntgenkuvista etsitään lähinnä irtopaloja, jotka voivat olla leikkaushoidon aihe. Nivelensisäiset rustopinnan murtumat tulee erottaa nivelsiteiden repeämistä. Toistuvan patellaluksaation leikkaushoitoa tulee harkita, jos potilas ei missään vaiheessa luota polveensa. Käytetyn menetelmän tehoa on hyvä testata leikkauksessa saman tien: polvi pitää voida fleksoida ja lumpion on oltava stabiili sormivoimin testattaessa tämänkin jälkeen. Sisemmän patellofemoraaliligamentin ja sisemmän patellotibiaaliligamentin rekonstruktio on leikkauksessa keskeisintä. M aassamme esiintyy vuosittain noin tuhat primaaria polvilumpion sijoiltaanmenota ja eniten niitä sattuu heti puberteetin jälkeen. Naisia potilaista on kaksi kolmasosaa. Uusiutuvien sijoiltaanmenojen määrää on vaikeampi arvioida, koska potilas ei välttämättä hakeudu lääkäriin. Nuorten naisten osuus korostuu myös residivoivassa luksaatiossa. Pienen osan polvilumpion sijoiltaanmenoista, enintään 10 15 tapausta vuodessa, muodostavat oireyhtymät, joiden yhtenä piirteenä on nivelten dysplasia ja ylitaipuisuus. Yleisimpiä näistä ovat familiaalinen hypermobiliteettioireyhtymä, kynsi-polvilumpio-oireyhtymä, Downin, Ehlers Danlosin ja Larsenin oireyhtymät, kabukioireyhtymä sekä tautiperintömme diastrofinen dysplasia ja RAPADILINO-oireyhtymä. Hoidon tavoitteena on lyhyellä aikavälillä taata hyvä toimintakyky. Pitkällä aikavälillä pyritään ehkäisemään rustovaurioihin liittyvää artroosia. Polvilumpion sijoiltaanmeno on selkeimmillään koko ojentajalihaksiston kivulias lukkotilanne. Lumpion keskiharjanne on ylittänyt Duodecim 2007;123:1089 95 reisiluun sulkuksen lateraalisen reunavallin ja kiilautunut nivelnastan lateraalipuolelle. Lumpio saadaan palautumaan helpoiten paikalleen sulkuksen yläosassa polvea ojentamalla ja lumpiota mediaalisuuntaan painamalla. Noin puolella potilaista reponoituminen on tapahtunut itsestään ja luksaatioasemassa käyntiä ainoastaan epäillään. Suurienergiainen trauma tarjoaa selkeän mahdollisuuden sijoiltaanmenolle, mutta tapaturma voi olla myös lievempi, nilkan nyrjähdykseen verrattava virheliike. Viime kädessä etiologia jää usein tuntemattomaksi. Oireyhtymissäkin sijoiltaanmeno saattaa esiintyä vain toispuolisena. Lumpion sijoiltaanmenolle ja sen uusiutumiselle altistavien tekijöiden osuudesta on esitetty mielipiteitä puolesta ja vastaan (patella alta, Q- kulma, useat reisiluun uran ja lumpion aseman radiologiset muuttujat ym.). Vasta viime aikoina on alkanut ilmaantua tietoa näiden tekijöiden ikä- ja sukupuoliriippuvuudesta murrosiän kasvupyrähdyksen yhteydessä, johon sijoittuu myös patellaluksaation esiintymishuippu (Nietosvaara 1994, Walker ym. 1998). 1089
Sijoiltaanmenon syntymekanismeista Lumpio on ojennetussa rennossa polvessa luonnostaan instabiili ja kiilautuu vasta koukistuneessa polvessa vähitellen syvenevään reisiluun uraan. Yleisimmin akuutti luksaatio tapahtuu lähes ojennetussa polvessa, kun nelipäinen reisilihas jarruttaa lisäfleksiota. Mekanismi on esitetty kuvassa 1. Osassa tapauksista polvilumpio palautuu lähes saman tien takaisin, osassa se liukuu kiertymättä frontaalitasossa aina patellofemoraalinivelen loppuun ja palaa vasta poikittaisen painanteen eli sulcus condylotrochleariksen (s. terminalis) kautta. Jos lumpio ei palaudu, seuraa kiilautunut luksaatio. Sijoiltaanmeno voi myös työntää edeltään ulkonivelnastan reunaa ja murtaa sen. Niin ikään lumpion keskiharjanne saattaa murtua, jolloin väärä liike pääsee jatkumaan. Toisen instabiilin mahdollisuuden lumpiolle luksoitua ja reponoitua tarjoaa ulkonivelnastan sulcus condylotrochlearis. Tämän poikittaisen painauman kohdalla patellofemoraalinivel päättyy ja muuntuu femorotibiaaliniveleksi (kuva 2). Osalla potilaista luksaatiotaipumus jatkuu myöhemmin ja lumpio jää tavallista instabiilimmaksi. Toistuvat sijoiltaanmenot häiritsevät liikuntaa ja voivat lisätä jo syntynyttä rustovauriota. Osassa oireyhtymistä luksaatio noudattaa tätä instabiilia kuvaa. Kokonaan toinen mekanismi polvilumpion sijoiltaanmenolle on stabiili hakeutuminen väärälle linjalle. Alkuvaiheessa luksoituminen tapahtuu vain liikesektorin jossain vaiheessa, mutta tila voi muuttua pysyväksi ja reisilihaksen ojennuskyky heikkenee. Siitä voi ääritilanteessa tulla jopa polven koukistaja. Näin käyttäytyvissä oireyhtymissä polvilumpio on sijoiltaan tai väärällä linjalla mutta ei ole instabiili. Diagnoosi Polvilumpion sijoiltaanmenon aiheuttava liikesarja voi vaihdella tuolilta noususta tai vuoteessa kääntymisestä taklaukseen amerikkalaisessa jalkapallossa. Kireää veripolvea ei aina esiinny. Potilas on saattanut tanssia villisti ja lyyhistyä kuin Kuva 1. Polvilumpion sijoiltaanmenon yleisin reitti. Polven pienessä fleksiossa säären ollessa valguksessa ja uloskierrossa lumpion keskiharjanne ajautuu reisiluun nivelnastan lateraalipuolelle. Nelipäisen reisilihaksen lateraalinen veto osuu väärään hetkeen. Palautuminen voi tapahtua poikittaisen sulcus condylotrochleariksen kautta tai lumpio saattaa kiilautua. salamaniskusta lattialle (kuva 1) tai nousee metron penkiltä kiertyäkseen käytävälle (kuva 2). Kiilautunut luksaatio tuottaa harvoin diagnostisia ongelmia. Sijoiltaanmenon suunta saattaa johtaa harhaan: paljas sisänivelnasta voidaan tulkita mediaalisesti luksoituneeksi rakenteeksi. Akuuttia polvitapahtumaa selvitettäessä sijoiltaanmenon mahdollisuus kannattaa pitää mielessä.»pettäminen»,»lukkiutuminen» ja»sijoiltaanmeno» voivat merkitä potilaille eri asioita. Sijoiltaameno saattaa myös yhdistyä muihin polven vammoihin. Tyypilliset arkuudet sijaitsevat reisiluun sisäsivunastassa patellofemoraaliligamentin repeämässä ja polvilumpion mediaalisivulla patellotibiaaliligamentin repeämässä (kuva 3). Sijoiltaanmenoreitti ulkonivelnastan yläosassa aristaa myös (kuva 1). Jos luinen tuki on pettänyt, ei nivelsiteissä välttämättä esiinny arkuutta, oirekuva on tiukka veripolvi ja joko lumpiosta tai 1090 R. Nikku
MVM MPFL MPTL Kuva 2. Polvilumpion sijoiltaanmenon harvinaisempi reitti. Polven ojentuessa syvemmästä fleksiosta säären ollessa uloskierrossa lumpio ajautuu poikittaisen sulcus condylotrochleariksen kautta lateraalisuuntaan. Nelipäisen reisilihaksen lateraalinen veto osuu väärään hetkeen. Kuva 3. Tyyppivamma polvilumpion traumaattisessa sijoiltaanmenossa. Mediaalinen patellofemoraaliligamentti (MPFL) repeää reisiluun kiinnityksestään riipien samalla musculus vastus medialiksen (MVM) vinon alaosan säikeitä. Mediaalinen patellotibiaaliligamentti (MPTL) repeää lumpion kiinnityksestään. harvemmin ulkonivelnastasta on irronnut luurustomurtuma. Arkuuksien täydellinen puuttuminen ei sulje pois sijoiltaanmenoa potilailla, joilla esiintyy paikallista tai yleistynyttä kudosten löysyyttä. Toistuvassa sijoiltaanmenossa lumpion painaminen lateraalisuuntaan aiheuttaa potilaalle poikkeuksellisen, epämieluisan tunteen (»apprehension»-oire). Synnynnäisessä luksaatiossa imeväisikäisen pyöreys häiritsee havaitsemista, ja tunnetuissa syndroomissakin paras selvityskeino on väärässä paikassa olevan lumpion palpaatio. Väärin linjautuvan lumpion potilas näyttää helposti lääkärilleen. Kuvantamistutkimusten ensisijainen tarkoitus on selvittää, onko polvessa irtokappaletta luurustomurtuman jäljiltä. Sijoiltaanmenoa epäiltäessä lumpioiden peruskuvaukseen kuuluu aksiaaliprojektio. Se otetaan yleisimmin lievässä, noin 25 30 asteen koukistuksessa. Jos runsaan Polvilumpion sijoiltaanmeno veripolven punktaatti paljastaa selvästi näkyviä rasvapisaroita pinnalla, kannattaa irtokappaletta etsiä vielä ylimääräisellä, syvemmässä fleksiossa otetulla lumpion aksiaalikuvalla (45 60 astetta). Irtokappaleen tyyppisijainti on posterolateraalisessa polvitaiveraossa, joka ei aina näy tavallisissa projektioissa. Irtokappaleet tulee erottaa selkeästi avulsiomurtumista, joita esiintyy traumapaikoilla. Tyypillisin avulsio on polvilumpion mediaalireunassa (kuva 4). Teräväreunaisuus viittaa tuoreuteen. Patellotibiaalisäikeistön periosteaalinen riipiytyminen voi kalsifioitua vasta myöhemmin ja pyöreänä viitata vanhaan traumalinjaan. Harvinaisempi avulsion myöhäiskalkkiutuma esiintyy tyypillisimmän vamman paikalla sisäsivunastan yläpuolella. Tietokonetomografia ja magneettikuvaus kuuluvat erittäin harvoin polvilumpion sijoiltaanmenon selvityskeinoihin akuutissa vaiheessa. 1091
Kuva 4. Transversaalinen magneettikuvaleike patellofemoraalinivelestä osoittaa avulsiiviset kalkkiutumat patellotibiaaliligamentin vetäessä lumpion mediaalireunasta (vaalea nuoli) ja patellofemoraaliligamentin vetäessä reisiluun nivelnastan mediaalipuolelta (tumma nuoli) kiinnityksensä. Jos potilaan tutkiminen tai hoito etenee anestesiassa tehtävään toimenpiteeseen, tulisi lumpioiden stabiliteetti tutkia sormivoimin polven eri liikeasemissa. Tällainen narkoositutkimus ja tähystys ovat myös olennainen osa kroonistuneen vaivan selvitystä, ainakin juuri ennen laajoja operatiivisia hoitoja. Lumpion sijoiltaanmeno selviää anestesiatutkimuksessa varmasti. Aiemmat hoidon tulokset Luonnollinen kulku on polvilumpion sijoiltaanmenossa tuntematon. Monille potilaille on annettu jotain hoitoa. Hoitotulokset taas voivat heijastaa aineiston ikä- ja sukupuolijakaumaa. Miesten suurienergiaiset vammat paranevat paremmin kuin nuorten tyttöjen instabiilit lumpiot. Akuutti luksaatio on totunnaisesti hoidettu konservatiivisesti tarkoituksena turvata venyttyneiden tai revenneiden rakenteiden paraneminen. Tämä on toteutettu reposition jälkeisellä immobilisaatiolla, yleisimmin kipsihylsyllä 3 6 viikon ajaksi. 1970-luvulla tällä menetelmällä raportoitiin saadun vaatimattomia hoitotuloksia (Cofield ja Bryan 1977) ja ratkaisuksi ehdotettiin kirurgista primaarihoitoa repeämiin ja vastakkaisen pidäkesiteen löysäämistä (lateral release). Näin voidaan linjata nelipäinen reisilihas paremmin ja vähentää sijoiltaanmenotaipumusta (Vainionpää ym. 1990). Leikkauksessa voidaan myös poistaa tai kiinnittää irtokappaleita. 1990-luvulla alkoi selvitä, että myös operatiivisen hoidon jälkeen esiintyy uusiutumista. Mitä pidempään potilaita seurataan, sitä todennäköisempää on sijoiltaanmenon uusiutuminen leikkauksen (Harilainen ja Sandelin 1993) ja konservatiivisen alkuhoidon jälkeen (Mäenpää ja Lehto 1997). Kiilautuneen luksaation uusiutuminen merkitsee hoidon selkeää epäonnistumista. Selvityksiä vaikeuttaa se, että noin puolessa polvilumpion sijoiltaanmenoista lumpio on palautunut paikalleen itsestään (piilevä tai kiilautumaton sijoiltaanmeno) ja että tuolloin uusiutuminenkin on vastaavalla tavalla epäselvä. Mäenpää ja Lehto (1997) ovat selvittäneet konservatiivisen hoidon eri muotoja Suomessa. Yli kuuden vuoden seurannassa sijoiltaanmeno uusiutui lähes puolella potilaista. Konservatiivisen alkuhoidon teho perustuu kuitenkin mahdollisuuteen, että lumpio stabiloituu ja että operatiivinen hoito kohdistetaan vain potilaisiin, joilla uusiutumista esiintyy häiritsevästi. Operatiivinen primaarihoito tuntuu tuottavan sitä paremman stabiliteetin, mitä invasiivisempi se on. Tämä voi äärimmillään tarkoittaa lumpiojänteen distaalisen kiinnityskohdan siirtämistä mediaalisuuntaan jo ensimmäisen sijoiltaanmenon jälkeen. Jos symmetristä patellofemoraalista patologiaa esiintyy, on aktiivista hoitolinjaa pidetty aiheellisena jo alkuvaiheessa (Harilainen ja Sandelin 1993). Tällaisen päätöksen tekeminen on vaikeaa, eikä ehkä yleensä edes suotavaa. Toisaalta kotimainen satunnaistettu selvitys ei tuonut esiin primaariluksaation»mittatilausleikkauksen» etua mutta sen sijaan suuren, 67 %:n residivointitaipumuksen seitsemän vuoden kuluessa (Nikku ym. 2005). Poikkeuksellisen yleisen uusiutumisen selittänevät potilaiden valikoimattomuus iän mukaan (lapset), toistetut kyselyt sekä mahdollisesti käytetty tekniikka (lisänä»lateral release»). Uusiutuvan sijoiltaanmenon operatiivinen hoito on keskittynyt polvilumpion linjauksen muuttamiseen joko proksimaalisesti (lumpion ja reisiluun välillä) tai distaalisesti (lumpion ja sääriluun välillä). Dynaamiset lihasten transposi- 1092 R. Nikku
tiot nelipäisen reisilihaksen sivuun ovat menettäneet suosiotaan ja sisemmän reisilihaksen vinon alaosan distalisointi on oikeastaan ainoita vielä tehtäviä tällaisia leikkauksia (Insall ym. 1976). Leikkaushoito johtaa uusiutuvassa vaivassa parempaan lyhytaikaiseen tulokseen, mutta mahdollisesti huonompaan pitkäaikaisennusteeseen. Ruotsalaisessa 21 potilaan aineistossa selvitettiin molemminpuolista polvilumpion sijoiltaanmenoa 14 vuoden kuluttua vain toisen polven leikkauksesta (Arnbjörnsson ym. 1992). Kuudella potilaalla esiintyi uusiutumista leikatussa polvessa ja neljällä leikkaamattomassa. Patellofemoraalista artroosia esiintyi leikatuissa polvissa 2,5-kertainen määrä. Toisaalta Ruotsissakin leikataan usein huonompi polvi ensin. Aiheutunut rustovaurio tuntuu selittävän parhaiten huonon pitkäaikaistuloksen leikkausmenetelmästä riippumatta (Pidoriano ym. 1997). Synnynnäisen sijoiltaanmenon hoidossa ja pitkälle polven lateraalisivulle hakeutuneen lumpion paikalleen palauttamisessa Langenskiöldin plastia on antanut lupaavia tuloksia (Langenskiöld ja Ritsilä 1992). Hoito Akuutin sijoiltaanmenon aiheuttaman runsas veripolvi on reisilihaksen toiminnan tehokas estäjä ja voi vaatia terapeuttisen punktion helpottamaan oireita ja diagnostiikkaa. Lyhyt immobilisaatio tähtää niin ikään kivun lievitykseen, mutta viikkoa pidempää kipsihoitoa pyritään välttämään. Pahimman y d i n a s i a t turvotuksen laannuttua voidaan kokeilla lumpiota suojaavia löysiä tukia, joissa on joko reikä lumpiota varten tai kaareva tyyny lateraalipuolella. Fleksiorajoituksen merkityksestä ei ole selvää näyttöä, mutta liikuntaan tulisi palata symmetristen, suojattujen liikkeiden kautta. Polven kiertoa ja vääntöä edellyttävät palloilulajit sallitaan vasta, kun juoksu tasamaalla onnistuu. Reisilihasvoiman ja fyysisen itseluottamuksen paluuta voidaan seurata yksinkertaisella, minuutin kestoisella kyykkyyn ylös-testillä. Jos paluu aiempaan liikunnan tasoon ei onnistu 3 6 kuukaudessa, kannattaa kliininen tutkimus sekä polven natiiviröntgen- ja lumpion aksiaalikuvaus uusia. Mikäli kipu, epävarmuus tai instabiliteettioireet jatkuvat, sijoiltaanmeno on kolmas tai löydetään selkeä irtokappale, potilas kannattaa lähettää erikoissairaanhoidon yksikköön leikkausharkintaan. Lisäselvityksenä voidaan tarvita magneettikuvausta, stabiliteetin tutkimista narkoosissa ja tähystystä. Leikkausaiheita akuutissa vaiheessa ovat pysyvä sijoiltaanmeno tai irtokappaleet. Kappale on yleisimmin peräisin lumpiosta, ja noin 1,5 cm:n kokoisten kiinnittämistä kannattaa jo harkita. Ulkonivelnastasta irronneet kappaleet on yleensä kokonsa tai kuntonsa takia poistettava. Uusiutuvan sijoiltaanmenon leikkaushoito auttaa potilasta, joka ei missään vaiheessa luota polveensa. Tuloksen tulisi täyttää kaksi minimiehtoa: polven liikelaajuuden pitää olla täysi ja lumpion on oltava stabiili liikekokeilun jälkeenkin. Mediaalisen patellofemoraalisäikeistön korjaus tai vahvistaminen on lähes kohtisuoran momentin takia keskeisintä. Musculus adductor magnuksen jänteen tenodeesi on kirjoittajan suosima menetelmä (Avikainen ym. 1993) Polvilumpion yksittäisen sijoiltaanmenon hoito on konservatiivinen, vaikka uusiminen on yleistä. Reisiluun sisänivelnasta on keskeisin traumapaikka ja veripolvi yleinen. Jos polvessa todetaan irtokappale tai potilas ei toivuttuaan luota polveensa, on syytä harkita kirurgista hoitoa. Leikkauksen tulos voidaan varmistaa anestesiassa saman tien. Polvilumpion sijoiltaanmeno 1093
(kuva 5). Mediaalisen pidäkesiteistön keskialueen kiristystä ei pitäisi suorittaa, koska rakenteen kuuluu antaa tilaa nivelnastalle polven koukistuessa. Lumpiota lateraalisuuntaan stabiloivan lateraalisen pidäkesiteistön vapautusta tulisi myös välttää (Conlan ym. 1993). Patellotibiaaliligamentti on pidäkesiteistön vahvistuma, ja se voidaan rekonstruoida monilla tavoilla. Rakenne on pienemmässä kulmassa ojentajalihakseen nähden ja sen momentti on näin heikompi kuin patellofemoraaliligamentin (kuvat 3 ja 5). Kasvulinjojen kypsyttyä»split Hauser» on käyttökelpoinen (Hauser 1938) (kuva 5). Nuorilla Galeazzin plastia musculus semitendinosuksen jänteellä säästää sääriluun kyhmyn apofyysin kasvulinjan koskemattomana (Baker ym. 1972). Kasvuikäisellä voi joskus tulla kyseeseen reisiluun posteromediaalisen kasvulinjan väliaikainen sinkilöinti, jolloin hyperekstensio ja valgus saattavat korjaantua kasvun jarrutuksen myötä eikä itse patellofemoraaliniveleen tarvitse kajota. Lumpion hakeutuessa pienen fleksion jälkeen lateraalisuuntaan sijoiltaan on kyse jokaisen koukistumisen yhteydessä tapahtuvasta väärästä linjautumisesta (todellinen»habituaalinen luksaatio»). Hallittu lateraalinen vapautus ja mahdollisesti nelipäisen reisilihaksen jänteen pidennys mahdollistavat lumpion palautuksen keskitettyyn asemaan koko liikesektorissa. Reisiluun nivelnastoille on varattava tarpeellinen tila. Mediaalinen korjaus tehdään kuten uusiutuvassa sijoiltaanmenossa. Synnynnäisessä sijoiltaanmenossa ja syndroomiin liittyvässä äärimmäisessä muodossa, jossa lumpion sijainti on posterolateraalinen, on Langenskiöldin plastia parhaimmillaan (Langenskiöld ja Ritsilä 1992). Tämä toimenpide voi tuottaa polvelle todellisen ekstensorin ja parantaa kävelyä. Kynsi-polvilumpio-oireyhtymään ja diastrofiseen dysplasiaan liittyy lumpion hypoplasiaa. Nämä tapaukset ovat harvinaisuuksia, ja niiden hoito on keskitetty muutamaan yksikköön. Lopuksi Polvilumpion sijoiltaanmenon diagnostiikkaan odotetaan pystyasennossa tehtävää dynaamis- MAM Kuva 5. Aikuisen uusiutuvan polvilumpion sijoiltaanmenon leikkaushoito. Avikaisen plastia, jossa musculus adductor magnuksen (MAM) jänne katkaistaan lihaspäästään ja kiinnitetään nelipäisen reisilihaksen jänteeseen vahvistamaan mediaalista patellofemoraaliligamenttia. Halkaistu patellaligamentin mediaaliosa (1/3 1/2, split Hauser ) korvaa patellotibiaaliligamentin. Alkuperäiset ligamenttivenyttymät kannattaa korjata samassa leikkauksessa. Leikkauksessa on varottava saphenus-hermon syvää haaraa (merkitty keltaisella). ta magneettikuvausta. Hoidossa tulee varautua tulevaisuudessa lateraalisen vapautuksen korjauksiin ja uudelleen löydetyn patellofemoraaliligamentin aiheuttamaan innostukseen. Koska kyllin varmoja ennustekijöitä polvilumpion sijoiltaanmenon vaikeimpia muotoja varten ei vielä ole löydetty, ei ehkäisevää hoitoa voida kohdistaa riittävän hyvin. Hoidon tehon pitää ylittää kahden kasvupyrähdyksen ja toisaalta iän mukana tapahtuvan liikunnallisuuden vähenemisen vaikutukset. Konservatiivisten menetelmienkin osalta tällainen teho on vielä osoittamatta. 1094
Kirjallisuutta Avikainen VJ, Nikku RK, Seppänen-Lehmonen TK. Adductor magnus tenodesis for patellar dislocation. Technique and preliminary results. Clin Orthop Relat Res 1993;(297):12 6. Arnbjörnsson A, Egund N, Rydling O, Stockerup R, Ryd L. The natural history of recurrent dislocation of the patella. Long-term results of conservative and operative treatment. J Bone Joint Surg Br 1992;74:140 2. Baker RH, Carrol N, Dewar FP, Hall JE. The semitendionosus tenodesis for recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg Br 1972;54:103 9. Cofield RH, Bryan RS. Acute dislocation of the patella: results of conservative treatment. J Trauma 1977;17:526 31. Conlan T, Garth WJ, Lemons JE. Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am 1993;75:682 93. Harilainen A, Sandelin J. Prospective long-term results of operative treatment in primary dislocation of the patella. Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy 1993:100 3. Hauser EDW. Total tendon transplant for slipping patella: a new operation for recurrent dislocation of the patella. Surg Gynecol Obstet 1938;66:199 214. Insall J, Falvo KA, Wise DW. Chondromalacia Patellae. A prospective study. J Bone Joint Surg Am 1976;58:1 8. Langenskiöld A, Ritsilä V. Congenital dislocation of the patella and its operative treatment. J Pediatr Orthop 1992;12:315 23. Mäenpää H, Lehto MU. Patellar dislocation. The long-term results of nonoperative management in 100 patients. Am J Sports Med 1997;25:213 7. Nietosvaara Y. The femoral sulcus in children. An ultrasonographic study. J Bone Joint Surg Br 1994;76:807 9. Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Operative treatment of primary patellar dislocation does not improve medium-term outcome: A 7-year follow-up report and riskanalysis of 127 randomized patients. [Journal Article. Randomized Controlled Trial] Acta orthopaedica. 2005;76:699 704. Pidoriano AJ, Weinstein RN, Buuck DA, Fulkerson JP. Correlation of patellar articular lesions with results from anteromedial tibial tubercle transfer. Am J Sports Med 1997;25:533 7. Vainionpää S. Laasonen E, Silvennoinen T, Vasenius J, Rokkanen P. Acute dislocation of the patella. A prospective review of operative treatment. J Bone Joint Surg Br 1990;72:365 9. Walker P, Harris I, Leicester A. Patellar tendon to patella ratio in children. J Ped Orthop 1998;18:129 31. RISTO NIKKU, LL, ortopedi risto.nikku@hus.fi HUS Kirurginen sairaala PL 263, 00029 HUS 1095