Integraatioasiakkaat Siun sotessakohti yhteistoimintaa 1.12.2016 Jaana Kurki, kehittäjä, projektipäällikkö Joensuun kaupunki Siun sote Kaste-hanke Omahoito ja digitaaliset arvopalvelut hanke/joensuun kuntapilotti Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä
Tänään Hyvinvointiasema Integraatioasiakkaat Joitakin keinoja/menetelmiä Suunnitelmasta
Miksi sote-palveluiden kehittämistä tarvitaan? Siun Soten valmisteluvaiheen (2014-2015) keskeiset havainnot sote-palvelujärjestelmästä 1. palveluiden saatavuus huono 2. palveluiden koordinointi puutteellista, erityisesti paljon apua ja palveluja tarvitsevien asiakkaiden kohdalla 3. kohtaaminen ja vuorovaikutus puutteellista 4. riittävä osaaminen etulinjassa puuttuu 5. arjen turvallisuus/yksinäisyys haasteena
Kohtaamisia tosi elämässä: sote ihmisten silmin Ei se lääkäri ymmärtänyt kun mie kysyin onko se lääke kallis. Se vaan sanoi, että pitää sitä syödä. En mie ilennyt sannoo, että en mie sitä voi ostaa vaikka kuinka se olis sitä mieltä. Mie en tiiä mikä minnuu vaivaa, mutta on ollu jotenkin paha olo pitkään. Sieltä sanottiin, että kyllä sie vielä pärjäät kotona. Että ota sitten yhteyttä, jos tilanne pahentuu. En mie tiedä jaksanko mie sitten enää soittaa, jos mie en jaksa ees olla. Se oli sitä mieltä, että pitäs keksiä mielekästä tekemistä päivään, kun mie oon niin yksin, ja antoi niitä esitteitä ryhmistä. Mie en tykkää ryhmistä, enkä varsinkaan askartelusta, mutta ei kuulemma ole muutakaan tarjolla. En mie ennää vois mennä minnekään, ne sanoo etten mie sitoudu mihinkään ja oonhan mie mokannu niin monta kertaa. Mutta ei miulla oo mittään muutakaan paikkaa.
Hyvinvointiasema konsepti Testataan Joensuun Rantakylässä ensimmäisenä koko maakunnassa Väestöpohja 16000 Työttömyys, ikäihmiset, maahanmuuttajat Yhdistää sosiaali- ja terveyspalvelut toimivaksi lähipalvelukokonaisuudeksi Yhden luukun periaate, vastuun ottaminen asiakkaan kokonaistilanteesta Integraatioasiakkaiden erityishuomiointi ensivaiheen painopiste VISIO Oikeita palveluja oikeaan aikaan lähellä ihmistä
MISSÄ MENNÄÄN NYT? Mielenterveys- ja Päihdetyö, MIEPÄtiimi INTEGRAATIO- ASIAKKAIDEN TIIMI Terveydenhuollon vastaanottotoiminta Suunterveydenhuolto Fysioterapia Ravitsemusterapia Palveluohjaus Sis. Ikäihmiset, vammaiset Hyvinvointiohjaus ravinto, liikunta, uni, stressi ikäneuvola Jalkautuva työ VERKOSTO Työparityöskentely, konsultaatio, jalkautuminen Ajanvarauksettomat palvelut Järjestölähtöinen palveluohjaus Aikuissosiaalityön sosiaaliohjaus Sosiaalinen talousneuvonta Kotihoito Perhekeskus Varhaisen tuen sosiaalityö Neuvolapalvelut Lapsiperheiden kotipalvelu ja perhetyö Kasvatus- ja perheneuvonta Kuntoutus ja terapia LASTEN, NUORTEN JA PERHEIDEN ALUETIIMI
IDEASTA TOTEUTUKSEEN Asiakasohjauksen ja palvelu/hoidon tarpeen arvioinnin kehittäminen ja yhteisesti laaditut suunnitelmat Palveluvalikon ja ajanvarauksettomien palvelujen lisääminen Perhekeskus-toiminnan käynnistäminen Lasten ja perheiden aluetiimi (vrt. kuntakokeilu) Henkilöstön valmentaminen, yhdessä tekeminen 3. sektorin yhteistyö, alueen muut toimijat
Integraatioasiakkaat Integraatioasiakkaat ovat ihmisiä joiden avun tarve ja eri palveluiden käyttö on suurta jotka käyttävät palveluita hallitsemattomasti vailla selkeää suunnitelmaa joiden avuntarpeeseen ei aina pystytä vastaamaan olemassa olevilla palveluilla toisaalta osan avuntarvetta ei ole vielä tunnistettu kunnolla 5-10 prosentin sääntö Kytkös mm. mielenterveys- ja päihdeongelmiin on vahva, mutta myös ikäihmisten yksinäisyys ja turvattomuuden tunne ovat ilmiönä taustalla Lapsiperheissä puutteita ylipäänsä elämänhallinnan taidoissa, ylisukupolvisuutta
Integraatioasiakkaan tunnistaminen kenen tahansa vastaanotolla Muiden työntekijöiden rooli on vain seurata ja tarv. toteuttaa suunnitelmaa Tarkempi kokonaistilanteen kartoitus 1-2 tapaamisella Ensisijainen etenemistapa Yksi yhteinen suunnitelma+ vastuuhlö/-työpari kirjataan tarvittaviin asiakas/potilastietoihin Asiakassuunnitelman toteutus ja arviointi vastuutyöntekijän kanssa Tarvittaessa muiden työntekijöiden konsultaatio Kysytään asiakkaalta (suullinen) lupa Tarvittaessa kokonaistilanteen kartoitus toisen työntekijän kanssa Toissijainen etenemistapa Jos runsas ja/tai monimutkainen avun/palveluntarve asiakas ohjataan moniammatilliseen tiimiin yhdessä vastuutyöntekijän kanssa Suunnitelman päivitys
Tunnistamisen kriteerit (herätteenä työntekijöille) 1. asiakkaan tilanteesta herää huoli ja/tai riittämättömyyden tunne 2. asiakkaan ongelma ei ole yksiselitteinen tai asian ytimeen ei pääse käsiksi 3. epämääräisten syiden vuoksi toistuvia ja/tai suunnittelemattomia käyntejä ja yhteydenottoja 4. toistuvasti peruuttamattomia aikoja (=toimii ajanvaraustoimintaa tekeville) 5. epäily riippuvuuskäyttäytymisestä Lähde: Parempi arki -hanke
Tunnistamisen jälkeen Huolen puheeksi otto konkreettisesti! Korostuu mm. lapsiperheillä Avuntarpeen arvioinnin työkaluna: elämänlaatumittari WHOQOL-BREFF (toimia-tietokanta) Varmista, että olet juurisyyn äärellä, et vain ilmisyyn Ei kaikille samaa Jonoon laittaminen ei auta ketään Palvelulupaus: luvataan selvittää ja käynnistetään asiakkaan prosessi Kaveri mukaan, meillä on tapana Vastuuhenkilö aivan keskeinen Onko olemassa jo muita palveluita, suunnitelmia+vhlö?
Tunnista yhteiset asiakkuudet potentiaaliset yhteistyökumppanit Hammashoitola-neuvola-perhetyö Vastaanotto lääkärit/hoitajat - lastensuojelu - päiväkoti koulu Ryhmätoiminta ikäihmisten palveluohjaus - vastaanotto Fysioterapia-psyk.hoitaja Vastaanotto-aikuissos.työ Äitiysneuvola-päihdehoitaja Lastenneuvola-aikuisos.työ Lapsiperheiden kotipalvelu-ikäihmisten palveluohjaus Kotihoito - vastaanotto - sairaalapäivystys Vastaanotto (päivystys) - ammattikoulu opiskeluterveydenhuolto jne jne
Integraatioasiakkaiden moniammatillinen tiimi Kokoontuu kolmen viikon välein Kokoonpano: Aina vähintään (alue)sairaanhoitaja, sosiaaliohjaaja, fysioterapeutti ja järjestölähtöinen palveluohjaus Tarpeen mukaan ikäihmisten palveluohjaaja, lääkäri, lähihoitaja, psyk.hoitaja, päihdehoitaja, ravitsemusterapeutti Vastuutyöntekijä kartoittaa asiakkaan tilanteen ja valmistelee asiakkaan tapaamiseen Kenelle? o Työikäiset, ikäihmiset o Lapset, nuoret, lapsiperheet kuuluvat ensisijaisesti Perhekeskukseen ja lasten ja perheiden aluetiimiin (täytyy silti tunnistaa ja järjestää apua!) Yhteinen arviointi voi tapahtua myös työparityöskentelynä muina ajankohtina
Suunnitelmapohja - otsikot kaikissa yhteneväisiä jos halutaan 1. lähtötilanne = hoidon tarve (terveys- ja hoitosuunnitelma) 2. tavoitetila =hoidon tavoitteet 3. työn- ja vastuunjako = vastuuhenkilö 4. keinot tavoitetilan saavuttamiseksi = hoidon toteutuminen (myös välitavoitteet 5. arviointi = seuranta Terveys- ja hoitosuunnitelma Jari Numminen (ODA-hanke) Sosiaalihuoltolain mukainen asiakassuunnitelma
Suunnitelman sisältö ja toteutus käytännössä ratkaisee Konkretia!! Vanhemmuuden tukeminen, kodin siisteystaso kohtuullinen Kaikkien osapuolinen yhteinen tavoitetila Mitä tarkoittaa seuranta? Mitä tapahtuu välissä? Vastuuhenkilö/omatyöntekijä/omahoitaja/rinnallakulkija/työpari Ongelmana luonnollisesti erilliset tietojärjestelmät ja rekisterirajat
Hoidon ja palvelun tarve [lisää] Oma yhteyshenkilöni / minua palvelevat Omat tavoitteeni [lisää] + lisää oma mittaus + lisää oma aktiviteetti + lisää palvelu Hyvinvointisuunnitelma luonnos ODA-hanke
Palveluprosessi, esim. diabetespotilaan hoitoprosessi Hoitajan Dm-ohjaus Hoitosuunnitelman teko+omahoitajuus Puhelinkontrolli Dg+lääkitys Hoitajan Dm-ohjaus Ohjataan fysioterapiaan Välikontrolli Suunnitelman päivitys+ lääkemuutos
Dm Fysioterapia Työllisyys Koulu jne jne Todellinen asiakkaan polku on usean palveluprosessin yhdistelmä!
Ulkopuolinen verkoston vetäjä(t) Sopii haasteellisiin tilanteisiin, jossa paljon toimijoita, monenlaisia ongelmia, ajauduttu ehkä umpikujaan Vastuutaho tilaa ulkopuolisen verkoston vetäjän (työparin) Ei suhdetta asiakkaaseen/perheeseen Luodaan asiakkaan/perheen tilanteesta kokonaiskäsitys Työntekijöiden huolet konkreettisesti esille Asiakkaan/perheen omat näkemykset Omaiset/läheiset mukaan Mihin halutaan muutosta? Yhteinen visio? Kolmen verkostokokouksen sarja Laaditaan yhteinen suunnitelma, johon sitoudutaan Kaaos hallintaan, suunnitelmallinen työskentely, kaikki tietää mitä tapahtuu, jos suunnitelma ei toteudu Työhyvinvointi, ajansäästö
Yhteisarviointi kokeilut työttömillä Osana ODA-hanketta Asiakkaan kokonaistilanteen arviointi moniammatillisesti Te-toimisto, työllisyyspalvelut, sos.työ Työllisyyspalvelut, sos.työ, terveyspalvelut Elämänlaatumittari työkaluna Tavoitteena: Kun asiakas lähtee ovesta, hän tietää mitä seuraavaksi tapahtuu, kuka hänen vastuuhenkilö on, mahdollisesti jatkoaika annettu asiakasprosessi käynnistyy Ketään ei ensisijaisesti lähetetä mihinkään Asiakkaat: Kaikki työntekijät minua varten, kaikilla on aikaa juuri hänelle Työntekijät: Joitakin asioita ois jäänyt huomaamatta jos kaveri ei olis kysynyt Pääsee juurisyyn äärelle paremmin Osaamisen kehittämisen näkökulmasta kannatta kokeilla
Kriittiset menestystekijät Systemaattinen yhteistoiminta (kaikilla tasoilla) Yhteiset oikeat asiakkaat Tunne asiakkaan koko prosessi, polku! Lupa tehdä uudella tavalla (vrt. mittarit) Rakenteet ei yksin ratkaise Uusi toimintatapa täytyy opetella (osalla sisäsyntyistä) Toisen työn tunteminen Professioiden hälventyminen, kaikilla sama tehtävä auttaminen Muista, että soten ulkopuolellakin on elämää
Kiitos! Palautetta ja kysymyksiä: jaana.kurki@jns.fi Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä