Poikkeava tukostaipumus Antitromboottiset hoidot Riitta Lassila Hematologia, hyytymishäiriöt HUSLAB 28.8.2012
Tromboosi
Potilastapaus MASSIIVI ALARAAJATROMBI 21-vuotias nuori nainen Selkärankareuma E-pillerit, vaihto Endometrioosi leikkaus Ratsastava tromboosi v. cava, faskiotomia TUKOSRISKI Ikä: 2-3 x /10 v yli 40 v, Paino, BMI yli 30 3 x, Suku? Inflammaatio Hormonihoito 2-3 krt Operaatio Ongelma tromboosi ennen leikkausta
KENELLÄ ON TUKOSTAIPUMUS? Tukos nuorella iällä (<40 v) Toistuva idiopaattinen tukos/tukos vähäisen provokaation jälkeen Positiivinen sukuanamneesi Sekä laskimo- että valtimotukos Tukos ja keskenmeno, sikiökuolema Tukos epätyypillisessä paikassa Syöpäsairauteen liittyvä tukosalttius Hiljattainen tukos, yleensä 3kk aiemmin Tukosresidiivien ilmaantuvuus suurinta n.1-3 kk AK hoidon lopettamisen jälkeen Pysyvä vai tilapäinen antikoagulaatiohoito?
A PROSPECTIVE REGISTRY OF 5 451 DVT (Deep Vein Trombosis) PATIENTS I 2892 naista, 2559 miestä 5 yleisintä liitäntäsairautta tai vaaratekijää: hypertensio (50%) kirurgia < 3kk (38%) immobilisaatio< 1 kk (34%) syöpä (32%) obesiteetti, BMI >30 kg/m 2 (27%) idiopaattinen (16%) 2 726 sairaalassa, 1364 kirurgisia ja 1362 ei-kirurgisia 14.5% KE (keuhkoembolia), 10 % oireeton SLT (syvä laskimotukos) 78% osastopotilaita, 22% tehopotilaita yhteensä vain 42% oli saanut tukosprofylaksia (80% hepariini) Goldhaber, Tapson; Am J Cardiol 2004;93:259-62
A PROSPECTIVE REGISTRY OF 5 451 DVT PATIENTS II yleisimmät diagnoosit 2726 sairaalapotilaalla infektio sydän- ja verisuonisairaus neurologinen sairaus syöpä 71% ei saanut profylaksia: 1599 kirurgisia 2295 ei-kirurgisia potilaita 29% (1557) sai profylaksia, mutta silti kehittyi tukos yleisimmät vaaratekijät: SLT anamneesi kirurgia syöpä immobilisaatio
TROMBOOSIPROFYLAKSIN INDIKAATIOT Kirurgia ortopedia alaraajan suurenergiset vammat monivammat, ruhjeet lantion, selkärangan murtumat lantion ja mahan kirurgia, erityisesti syöpäpotilaalla tehohoito ja palovamma, yksilöllinen harkinta Sisätaudit vuodelepoon johtava infektio inflammaatio (Inflammatory Bowel Disease, IBD) neurologinen, keuhko- ja sydänsairaus ellei ole pysyvä antikoagulaatiohoito (varfariini tai LMWH) tai vasta-aihe / verenvuoto (ASCO Amer Soc Clin Oncol)
AKTIVAATTORIT kudostekijä VIIa rivaroksabaani apiksabaani fondaparinuksi IXa VIIIa PS/aPC Xa Va II PS/aPC varfariini LMWH trombiini lepirudiini bivalirudiini dabigatraani danaparoidi antitrombiini INHIBIITTORIT
TUKOSVAARAN ASTE Potilaskohtaiset aivohalvaus 18 x immobilisaatio 11 x infektio 10 x aiempi SLT 8 x syöpä 7-15 x kirurgia 6 x obesiteetti 4 x ikä 4 x raskaus 4 x lentomatka 4 x nefroottinen sdr 25% Trombofiliat PC:n vaje n. 10 x PS:n vaje n. 10 x AT3:n vaje yli 10 x apc resistenssi 8 x protrombiinimutaatio 2-3 x FVIII koholla 6 x homokysteinemia 3-4 x fosfolipidivasta-ainesdr 9 x myeloproliferaatio n.10%
TUKOSRISKIPISTEET suuri vaara > 3 pistettä 5 aikaisempi trombi suuri tukosalttius, trombofiliat ET, PV, PNH, myelooma hematologin kons syöpäsairaus: aktiivinen,<5v, adjuvanttihoidot monivamma, tuore selkäydinvamma 3 immobilisaatio/paralyysi/kipsi raskaus lapsivuode klotsapiinilääkitys 1 infektio ikä yli 60v BMI >30 tupakointi e-pillerit, hormonikorvaushoito IBD, nefroottinen sdr, sydän-tai laskimoinsuffisienssi
ACCP suositukset CHEST 2008 Näytön tasolla 1 A syöpäpotilaan tukos hoidetaan vähintään 6 kk ajan LMWH:lla paras näyttö daltepariinilla (ja nadropariinilla) vrk-annos 200 U/kg ensimmäiset 6 vko, jatko 175 U/kg jatko riippuu syövän aktiviteetista, hoidoista, trombofilioista, vaaratekijöistä: varfariini vs LMWH
TROMBOOSIPROFYLAKSIN ONGELMIA monet potilaat, erityisesti syöpäpotilaat ovat suuressa tukos- ja verenvuotoriskissä, joten profylaksin/hoidon kohdentaminen on haasteellista profylaksin kontraindikaatioita ovat: aktiivinen verenvuoto suuri vuotoriski: anemia, trombosytopenia maksan tai munuaisten vajaatoiminta kudostuho kontrolloimaton verenpaine
Lääkkeettömät vaihtoehdot Lääkinnälliset hoitosukat Mekaaninen pohjepumppu Mekaaninen jalkapohjapumppu Mobilisaatio, varhainen mobilisaatio kannustettavaa KE:n hoidossakin heti, kun kliininen tila sallii Nesteytyksestä huolehtiminen
KOKSIBIT Koksibit (selekoksibi,celebra R ja etorikoksibi,arcoxia R ) sopivat kipulääkkeiksi vuotoherkillä potilailla, esim. verenvuototaudissa Eivät sovi tukosalttiille potilaille kuin tilapäisesti
Veren hyytyminen ja ASA/dipyridamoli/klopidogreeli VEREN HYYTYMINEN verihiutaleet tarttuvat suonivauriopintaan verihiutaleiden pinnassa veri hyytyy hyytymä kasvaa valtimo tukkeutuu VERIHIUTALE-ESTÄJÄ verihiutaleiden tarttuminen vähenee veren hyytyminen hidastuu verenkierron edellytykset paranevat hemostaasi heikkenee
ASA Yleensä ei tauoteta lainkaan, jos sekundaaripreventiolääke Vain suuren vuotoriskin tilanteissa Trombosytopenia tai muu potilaskohtainen vuotovaara, jonka toimenpide tekee merkittäväksi Invasiivinen toimenpide ilman paikallisen hemostaasin turvaamisen mahdollisuutta Suuren vuotoriskin leikkaus neurokirurgia, spinaalikanavan kirurgia, maksakirurgia, reoperaatio Tauko (3-) 5-7 vrk
Dipyridamoli Neurologiassa aivoveritulpan ehkäisyyn sairastetun aivoverenkiertohäiriön jälkeen Yleensä ASAn kanssa yhteiskäytössä Tauotetaan, koska yhteisvaikutus primaarihemostaasiin vahva operaatiossa Tauko 12 t depot valmisteilla, muutoin vaikutus trombosyytteihin on lyhytkestoinen (15 min)
KLOPIDOGREELITAUKO + KORONAARISTENTTI KIIREELLINEN VÄLTTÄMÄTÖN TOIMENPIDE Seuranta-aikana ei tiedossa tromboottisia tapahtumia A. metallistentti yli 1 kk aiemmin asennettuna yleensä onnistuu B. lääkestentti yli 12 kk, tulossa toimenpide yleensä onnistuu C. lääkestentti alle 6 kk, tulossa toimenpide? / LMWH / GPIIbIIIa / (tikagrelori) D. ASA ei tauoteta Paitsi suuren vuotoriskin toimenpiteet, joissa ei hemostaasin mahdollisuutta
Klopidogreeli, trombosyytin ADP P2Y12-reseptorisalpaaja Jos yksin käytössä, tauotetaan vähintään 5 vrk (3 vrk) ja tilalle ASA (ei allergiaa) tai dipyridamoli suuren valtimotukosriskin potilaalla Jos yhteiskäytössä ASA:n kanssa, konsultoidaan kardiologia sepelvaltimostentin, akuutin sepelvaltimotautikohtauksen tai sydäninfarktin jälkeen tai neurologia TIA:n tai aivoinfarktin jälkeen riski on ajallinen, tuore (1-3 kk) tromboosi uusii helposti, mutta lääkestentissä riskitöntä ajankohtaa ei ole ASA jatkuu Toimenpiteen vuotoriskit ja akuutti tarve ratkaisevat riskinotossa MUUT HEMOSTAATTISET TEKIJÄT: PVK, tromb, TT, APTT Mahdollisesti tulossa tikagrelori, 12t reversiibeli vaikutus PLATO tulokset akuutissa sepelvaltimotautikohtauksessa klopidogreelia paremmat, NEJM 2009
CHADS2 luokitus FLIMMERISSÄ AIVOHALVAUKSEN RISKITEKIJÄT Sydän vajaatoiminta Hypertensio Ikä 75 v tai yli Diabetes Aiempi TIA tai aivohalvaus 1 1 1 1 2
Vuotuinen aivohalvausriski CHADS 2 Score Stroke Risk % 95% CI 0 1.9 1.2 3.0 1 2.8 2.0 3.8 2 4.0 3.1 5.1 3 5.9 4.6 7.3 4 8.5 6.3 11.1 5 12.5 8.2 17.5 6 18.2 10.5 27.4
Pysyvän antikoagulaatiohoidon indikaatioita Toistuvat tromboemboliset sairaudet ja/tai tukosalttius + vakava tukos Aivoverenkiertohäiriö Raajaembolia Syvä laskimotukos tai keuhkoveritulppa Porta-mesenteriaali- ja sinuslaskimotukos Sydämen mekaaninen tekoläppä Eteisvärinä yli 60-vuotiaalla tai muun sydänsairauden ohessa Sydämen vaikea vajaatoiminta (EF<0.30) ja pysyvä sydänsairaus
ANTIKOAGULAATIOHOIDON KEHITYS Jorpes Hepariinin -kliininen käyttö 1937 Link Varfariini 1948 Pienimolekyylinen hepariini 1970 Uudet vs vanhat AK 2000 - Rivaroksabaani - Suora FXa estäjä DXaI McLean 1916 Hepariini Haas 1926 Iilimadot ja ensimmäinen dialyysi Dabigatraani Suora trombiinin estäjä DTI
Antitromboottiset lääkkeet Verihiutaleiden estäjät ja Antikoagulantit Asetyylisalisyylihappo Dipyridamoli (Persantin R ) Klopidogreeli (Plavix R ) Prasugreeli (Efient R ) Tikagrelori (Brilique R ) GPIIbIIIa estäjät Varfariini (Marevan R ) UFH ja LMWH (Fragmin R, Innohep R, Klexane R ) Bivalirudiini (Angiox R ), Argatrobaani (Novastan R ) Fondaparinuksi (Arixtra R ) Dabigatraani (Pradaxa R ) Rivaroksabaani (Xarelto R ), Apiksabaani (Eliquis R ) fibrin
Asetyylisalisyylihappo Dipyridamoli (Persantin R ) Klopidogreeli (Plavix R ) Prasugreeli (Efient R ) Tikagrelori (Brilique R ) GPIIbIIIa estäjät Antitromboottiset lääkkeet Verihiutaleiden estäjät fibrin
Antitromboottiset lääkkeet Antikoagulantit Varfariini (Marevan R ) UFH ja LMWH (Fragmin R, Innohep R, Klexane R ) Bivalirudiini (Angiox R ), Argatrobaani (Novastan R ) Fondaparinuksi (Arixtra R ) Dabigatraani (Pradaxa R ) Rivaroksabaani (Xarelto R ), Apiksabaani (Eliquis R ) fibrin
Risk management plan uudet antitrombootit Kokemuksia käytännöstä Lääkkeen unohdus Tromboosi lääkkeen aikana Verenvuoto tai vakava trauma lääkkeen käytön aikana Kiireellinen operaatio Akuutti munuaisten vajaatoiminta Vaikea infektio Lievät vs lääkehoidon keskeyttävät sivuvaikutukset Rebound, menettelytavat Menettelytavat ei antidoottia Eliminaatioajat profylaksi 12-24 t hoitoannokset 2-3 vrk Munuaisten vajaatoiminta4-5 vrk Lääkeyhteisvaikutukset?
Mihin olemme menossa? Antikoagulaatio/antitromboottisen hoidon keskittämiseen on rakennettava toimintamalleja, vrt. Ruotsin AK klinikat Terveyskeskusten koulutus Hyytymishäiriöyksiköt YO/KS-sairaaloissa; HUS - hematologia Tehtävänä on auttaa mm. potilasohjauksessa, äkillisissä ongelmatilanteissa, hoitajien panos ratkaisevan tärkeä - tiimityötä kun lääkehoidon toteutuminen on epävarmaa toimenpiteiden (ennakko)suunnittelussa ja korvaushoidoissa toipilasvaiheissa suurten toimenpiteiden jälkeen, kun sairaalahoito päättyy kehittää laboratoriopalveluita kliinisen tarpeen mukaan 24t/7vrk Onko antitromboottista hoitoa saavien entistä monisairaampien ja -lääkittyjen potilaiden hoito varmalla pohjalla?