ESIINTYYKÖ PNEUMOKOKKI-BAKTEERI ALLE 2- VUOTIAIDEN LASTEN BRONKIOLIITISSA JA PNEU- MONIASSA?

ESIINTYYKÖ PNEUMOKOKKI-BAKTEERI ALLE 2- VUOTIAIDEN LASTEN BRONKIOLIITISSA JA PNEU- MONIASSA? Minna Lindqvist Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Lastentaudit Huhtikuu 2017

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma MINNA LINDQVIST: Esiintyykö pneumokokki-bakteeri alle 2-vuotiaiden lasten bronkioliitissa ja pneumoniassa? Opinnäytetutkielma, 27 sivua Tutkielman ohjaajat: professori Matti Korppi; dosentti, lastentautien erikoislääkäri/ Kliininen opettaja Eija Piippo- Savolainen Huhtikuu 2017 Asiasanat: pneumokokki, bronkioliitti, pneumonia Pneumokokki on yleinen taudinaiheuttaja niin lapsilla kuin aikuisillakin. Pneumokokki aiheuttaa keuhkokuumeen (pneumonia) lisäksi välikorvatulehduksia, poskiontelotulehduksia, sepsistä, meningiittiä (aivokalvontulehdusta) ja bronkioliittia (ilmatiehyttulehdusta). Sekä bronkioliitti että pneumonia ovat yleisiä sairaalahoitoa vaativia infektioita lapsilla. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää pneumokokki-bakteerin esiintyminen alle kaksivuotiaiden lasten bronkioliitissa ja pneumoniassa. Tutkimukseen otettiin alun perin mukaan kaikki alle kaksivuotiaat lapset, jotka joutuivat sairaalahoitoon Kuopion yliopilliseen sairaalaan joko keuhkokuumeen tai bronkioliitin vuoksi aikavälillä 1.9.1981 31.8.1982. Yhteensä lapsia oli 127. Ensimmäisenä päivänä potilailta kerättiin sierainten kautta imemällä nenänielun limanäyte, josta määritettiin pneumokokki antigeenimäärityksellä ja viljelyllä. Näyte kerättiin 122 lapselta. Bronkioliitin vuoksi sairaalaan joutuneista lapsista oli käytettävissä imulimanäyte 53:lta (64 %). Heistä 11 (21 %) oli alle 6 kk:n ikäisiä, 20 (38 %) 6 12 kk:n ikäisiä ja 22 (42 %) 12 24 kk:n ikäisiä. Pneumokokki oli etiologisena tekijänä 28:ssa (33 %) näytteessä. Yhteensä 20:llä (38 %) lapsella oli pneumokokki positiivinen viljelyn tai antigeenimäärityksen perusteella. Pneumonian vuoksi sairaalaan joutuneista lapsista oli imulimanäyte käytettävissä 22:lta (92 %). Heistä 11(50 %) oli alle 6 kk ikäisiä, 4 (18 %) 6 12 kk ikäisiä ja 7 (32 %) 12 24 kk ikäisiä. Pneumokokki todettiin 15:stä (68 %) näytteessä. Yhteensä 11:llä (50 %) lapsella oli pneumokokki positiivinen viljelyn tai antigeenimäärityksen perusteella. Imulimanäyte ja tieto siitä, oliko kyseessä pelkkä bronkioliitti, pelkkä pneumonia vai näiden yhdistelmät, oli käytettävissä 64:ltä (89 %) lapselta, jotka joutuivat sairaalaan bronkioliitin ja/tai pneumonian vuoksi alle 24 kuukauden ikäisenä. Heistä 19:llä (30 %) oli bronkioliitti ilman pneumoniaa, 30:llä (47 %) pneumonia, jossa mukana bronkioliitti ja 15:llä (23 %) pneumonia ilman bronkioliittia. Pneumokokki todettiin 39:ssä (61 %) näytteessä. Yhteensä 29:llä (45 %) lapsella oli pneumokokki positiivinen viljelyn tai antigeenimäärityksen perusteella. Bronkioliitin vuoksi sairaalaan joutuneiden ryhmässä pneumokokki todettiin taudin aiheuttajaksi 38 %:lla lapsista. Tavallisimmin pneumokokkia esiintyi 12 24 kk:n ikäisillä lapsilla, jotka muodostivat myös suurimman potilasryhmän. Pneumonian vuoksi sairaalaan joutuneiden ryhmässä pneumokokki todettiin nenänielun imulimassa 50 %:lla ja sen esiintyminen oli yleisintä 12 24 kk:n ikäisten ryhmässä. Tavallisin sairaalaan joutumisikä oli alle 6 kk. Bronkioliitin ja/tai pneumonian vuoksi sairaalaan joutuneiden lasten keskuudessa pneumokokki aiheutti tavallisimmin keuhkokuumeen, johon ei liittynyt hengitysvaikeutta (bronkioliittia). Tämä oli pienin potilasryhmä. Pneumonian lisäksi pneumokokki voi siis aiheuttaa myös bronkioliitin, jonka vuoksi antibioottihoitoa tulisi harkita erityisesti pitkittyneessä ja hankalahoitoisessa bronkioliitissa.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Medicine MINNA LINDQVIST: Is the streptococcus pneumonia bacteria present in under two year old children s bronchiolitis and pneumonia? Thesis, 27 pages Tutors: professor Matti Korppi; Dosent, pediatrician Eija Piippo- Savolainen April 2017 Key notes: pneumococcus, bronchiolitis, pneumonia Streptococcus pneumoniae or pneumococcus is a common cause of inflammation for children as well as for adults. In addition to pneumonia, pneumococcus could also be the cause of sinusitis, sepsis, meningitis and bronchiolitis. Both pneumonia and bronchiolitis are infections that generally require hospitalization in children. The objective of the present study is to determine the occurrence of pneumococcus in children under two years of age with bronchiolitis and pneumonia. All children under the age of two years that were hospitalized at KYS as a result of either bronchiolitis or pneumonia between 1.9.1981 and 31.8.1982 were originally included in the research. There was a total of 127 children. On the first day, mucus sample was taken from the nasopharynx trough the nostrils with a mucus extractor. Bacterial culture and an antigen determination were made from the mucus samples to determine pneumococcus. The samples were taken from 122 children. Mucus samples were available in 53 (64%) children hospitalized for bronchiolitis. In all, 11 (21 %) of them were under 6 months old, 20 (38 %) were 6-12 months old and 22 (42 %) were 12-24 months old. Pneumococcus was found in 28 (33 %) samples. Altogether, 20 (38 %) children in total had a positive pneumococcus test trough culture or antigen determination. 22 under 24 month s old children were hospitalized because of pneumonia. Mucus samples were taken from 22 children (92 %): 11 (50 %) of them were under 6 months old, 4 (18 %) were 6-12 months old and 7 (32 %) were 12-24 months old. In total, 11 (50 %) children in total had a positive pneumococcus test trough culture or antigen determination. Mucus samples from children known to be hospitalized only for bronchiolitis, only for pneumonia or for a combination of both were available from 64 (89 %) children under the age of 24 months that were hospitalized because of bronchiolitis and/or pneumonia. Of them 19 (30 %) had bronchiolitis without pneumonia, 30 (47 %) had pneumonia and bronchiolitis and 15 (23 %) had only pneumonia. In total, 29 (45 %) children in total had a positive pneumococcus test trough culture or antigen determination. In the group of children hospitalized for bronchiolitis, pneumococcus was discovered in 38% of the children. Pneumococcus occurred most often in the group of children aged 12-24 months, which was also the biggest patient group. In the group of children hospitalized for pneumonia, pneumococcus was found in 50 % of the cases and it occurred most often among children aged 12-24 months. Amongst the children hospitalized for bronchiolitis and/or pneumonia, pneumococcus caused usually pneumonia without difficulty of breathing (bronchiolitis). This was the smallest patient group. In addition to pneumonia, pneumococcus may induce bronchiolitis as well, hence antibiotic treatment should be considered in prolonged and difficult cases of bronchiolitis..

Termistö Bronkioliitti = ilmatiehyttulehdus RS-virus = Respiratory syncytial virus Pneumonia = keuhkokuume Obstruktiivinen bronkiitti = ahtauttava keuhkoputkitulehdus Hypoksia = hapenpuute Ritinät = hienojakoiset rahinat PCR- testi = Polymeraasiketjureaktioon perustuva testi CPAP-hoito = Nasaalinen positiivinen ylipainehoito (engl. continous psitive airway pressure) Inhaloitava = hengitettävä CRP = C-reaktiivinen proteiini, jota maksa tuottaa NPS-näyte = Nenänielulima-näyte PPV23-rokote = Pneumokokkipolysakkaridirokote Serotyyppi = viruksen alalaji Kantajuus = Taudinaiheuttajaa esiintyy henkilön bakteerikannassa, mutta se ei aiheuta tautia. Viisivalenttinen = Rokote toimii viittä eri viruksen serotyyppiä vastaan

Sisällysluettelo 1. Johdanto... 6 2. Teoreettinen tausta... 7 2.1 Bronkioliitti... 7 2.1.1 Määritelmä... 7 2.1.2 Esiintyvyys... 7 2.1.3 Oireet ja löydökset... 8 2.1.4 Diagnostiikka... 10 2.1.5 Hoito... 10 2.2 Lasten pneumonia... 11 2.2.1 Määritelmä, aiheuttajat ja esiintyvyys... 11 2.2.2 Oireet ja löydökset... 12 2.2.3 Diagnostiikka... 13 2.2.4 Hoito... 14 3. Lasten alahengitystieinfektioiden tavallisimmat aiheuttajat... 15 3.1 Respiratory syncytial virus Eli RS-virus... 15 3.2 Pneumokokki... 16 3.3 Rinovirukset... 18 3.4 Adenovirukset... 18 3.5 Parainfluenssavirukset... 19 3.6 Chlamydia pneumoniae... 20 3.7 Bordetella pertussis... 21 4. Oma tutkimus... 24 4.1 Tavoitteet... 24 4.2 Aineisto ja metodit... 24 4.3 Tulokset... 25 4.3 Pohdintaa... 28 Lähteet... 29

6 1. Johdanto Bronkioliitti eli ilmatiehyttulehdus on määritelty alle 24 kuukauden iässä sairastetun hengitystieinfektion aikaiseksi uloshengitysvaikeudeksi. Bronkioliitti johtaa 1 3 %:lla sairaalahoitoon aiemmin terveillä lapsilla (Piippo-Savolainen 2006). Noin 2 3 % lapsista hoidetaan sairaalassa bronkioliitin takia ensimmäisen ikävuoden aikana (Rajantie ym. 2016). Bronkioliitin yleisin aiheuttaja on Respiratory syncytial virus (RS-virus) (Piippo-Savolainen 2006). RS-virus aiheuttaa myös pneumoniaa. Pneumonia eli keuhkokuume on merkittävä lasten kuolleisuuden ja sairastavuuden aiheuttaja (Ruuskanen ym. 2007). Pneumonian määritelmä on keuhkokudoksen tulehduksellinen tila, jonka keskeisiä aiheuttajia mykoplasman ja keuhkoklamydian ohella ovat pneumokokki ja Haemophilus influenzae, erityisesti muut serotyypit kuin b sekä kapselittomat muodot (Rajantie ym. 2010). Pneumokokki on aiheuttajista tärkein sen yleisyyden, komplikaatioidensa ja antibioottiresistenssinsä vuoksi. Pneumokokki aiheuttaa noin puolet lasten kotisyntyisistä keuhkokuumeista (Rajantie ym. 2016). Alle 5-vuotiaista lapsista puolet tarvitsee sairaalahoitoa pneumonian vuoksi (Ruuskanen ym. 2007).

7 2. Teoreettinen tausta 2.1 Bronkioliitti 2.1.1 Määritelmä Bronkioliitti on määritelty alle 24 kuukauden iässä sairastetun hengitystieinfektion aikaisena uloshengitysvaikeutena (Piippo-Savolainen 2006). Eurooppalaisessa käytännössä bronkioliitilla tarkoitetaan alle vuoden ikäisen lapsen ensimmäistä uloshengitysvaikeuteen johtavaa infektiota (Rajantie ym. 2016). Ensimmäisten elinvuosien aikana pienistä lapsista (alle yksivuotiaat) 20 30 % kärsii uloshengityksen vinkunasta ainakin kerran (Kaila ym. 2009). Noin 2 3 % lapsista hoidetaan sairaalassa bronkioliitin takia ensimmäisen ikävuoden aikana (Rajantie ym. 2016) Yleisimmin tautiin sairastuvat 1 6 kuukauden ikäiset lapset (Ruuskanen ym. 2007). Ensimmäisen bronkioliitin jälkeistä hengenahdistusta tai yli 1- vuotiaan ensimmäistä hengenahdistusta kutsutaan ahtauttavaksi keuhkoputkitulehdukseksi (obstruktiivinen bronkiitti). Kun hengenahdistus on toistunut riittävän usein (3 4 kertaan) vuoden aikana, tulee epäillä astmaa (Kaila ym. 2009). 2.1.2 Esiintyvyys Tärkein hengitystieinfektion aiheuttaja on RS-virus (Piippo-Savolainen 2006). Virusta esiintyi aikaisemmin Suomessa parittomina vuosina loppukevään ja alkuvuoden epidemioina, mutta nykyisin epidemioita esiintyy joka vuosi painottuen talveen (Rajantie ym. 2016). Virusta on kahta päätyyppiä A ja B, joista A on vaarallisempi. RS-virus on pitkäikäinen ja sen virulenssi säilyy tunteja vaatteissa ja pinnoilla, 30 minuuttia iholla. Se tarttuu ihmiseritteiden välityksellä pisaratartuntana, mutta se on kuitenkin helppo tuhota lähes millä puhdistusaineella tahansa. Leviämisen ehkäisyssä onkin tärkeää käsien pesu (Rajantie ym. 2010). Muita bronkioliittia aiheuttavia viruksia ovat rino- ja enterovirukset, metapneumovirus ja parainfluenssaviruksista lähinnä tyyppi 3 (Rajantie ym. 2016). Mitä vanhempi lapsi on, sitä todennäköisemmin bronkioliitin aiheuttaja on rinovirus tai enterovirus (Kaila ym. 2009). Erotusdiagnostiikassa on muistettava hinkuyskä ja Suomessa harvinainen keuhkoklamydiainfektio (Rajantie ym. 2016). Infektion oireet vaihtelevat lievistä sairaalahoitoa vaativiin (Piippo-Savolainen 2006). Infektio on yleinen, lähes kaikki sairastavat sen ennen toista ikävuotta ja vain yksi sadasta selviää ilman oireita (Rajantie ym. 2010). Suomessa taudin ennuste on hyvä, eikä kuolleisuutta juuri esiinny. Alle 5 % sairaalaan joutuneista bronkioliittiin sairastuneista aikaisemmin

8 terveistä imeväisistä tarvitsee hengityskonehoitoa. Riskipotilaita ovat keskoset, lapset, joilla on keskosen krooninen keuhkosairaus, sekä lapset, joilla on sydänsairaus. Hengitysvaikeuden uusiutuminen myöhemmin virusinfektioiden aikana on tavallista (Rajantie ym. 2016). Bronkioliitin on myös katsottu olevan yhteydessä myöhempään astmaan (Rajantie ym. 2010). Astman esiintyvyys kouluikäisillä lapsilla on noin 4 20 %, mikäli aiheuttajavirus on ollut RSV, ja 52 58 %, mikäli aiheuttaja on ollut rinovirus, kun samanikäisessä väestössä astman esiintyvyys on 5 % (Rajantie ym. 2016; Piippo-Savolainen, Korppi 2007). Muita astman riskitekijöitä ovat vanhempien astma, lapsen atooppinen ihottuma, lapsen allergiat ja vanhempien tupakointi (Rajantie ym. 2016, Lehtimäki 2012). Astmariskin arvioinnissa käytetään apuna astman riski-indeksiä (Lehtimäki 2012). 2.1.3 Oireet ja löydökset Bronkioliitti on viruksen aiheuttama äkillinen tulehdus pienissä keuhkoputkissa ja niitä ympäröivässä kudoksessa. Nimensä Bronkioliitti on saanut siitä, että muutokset esiintyvät erityisesti bronkiolien eli ilmatiehyiden alueella (Ruuskanen ym. 2007). Taustalla on ödeema ja liman kertyminen pieniin ilmatiehyisiin (Piippo-Savolainen 2006). Limanerityksen lisääntymiseen ja ödeemaan johtaa viruksen aiheuttama epiteelivaurio (Ruuskanen ym. 2007). Pienten lasten muutenkin kapeat ilmatiet ovat alttiita ahtautumiselle (Ruuskanen ym. 2007). Keuhkoputkien kasvuun vaikuttaa mm. äidin tupakointi raskauden aikana, sillä se lisää lapsen keuhkoputkien seinämän paksuutta (Kaila ym. 2009). Bronkioliitin hoidon ongelmana on epiteelinekroosi. Seurauksena on paheneva hapenpuute (hypoksia), joka selittää oireet (Rajantie ym. 2010). Tyypillisiä bronkioliitin oireita ovat hengittämättömyys, pitkittynyt uloshengitys, rintakehän painuminen alas, sisäänhengityksen rahina, hengityksen vinkuminen ja suurentunut hengitystiheys (Piippo-Savolainen 2006). Bronkioliitti alkaa nuhalla ja yskällä, joiden jälkeen 3 4 vuorokauden kuluttua seuraavat hengitysvaikeudet (Ruuskanen ym. 2007). Nenän tukkoisuus vaikeuttaa hengitystä etenkin alle kolmen kuukauden ikäisillä, jotka eivät vielä osaa hengittää suun kautta. Nenän tukkoisuus ja työläs hengittäminen voivat johtaa syömis- ja juomisvaikeuksiin, jolloin vaarana on kuivuminen (Rajantie ym. 2016). Hengityksen nopeutuminen yli 60/min alle kahden kuukauden ikäisellä, yli 50/ min 2 12 kuukauden iässä ja yli 40/min 1 5 vuoden ikäisillä on merkki hypoksiasta (Rajantie ym. 2016, Korppi ym. 2016). Uloshengityksen vaikeu-

9 tuessa esiintyy vetäytymiä alimpien kylkiluiden tasolla (Rajantie ym. 2016) Tilanne, jolloin virtausvastus on suurempi uloshengityksen kuin sisäänhengityksen aikana, johtaa ilmasalpaukseen, joka näkyy röntgenkuvassa lisääntyneenä ilmapitoisuutena (Ruuskanen ym. 2007). Pneumonia esiintyy yleensä yhdessä bronkioliitin kanssa, siihen viittaa auskultaatiolöydöksenä kuultavat hienojakoiset rahinat eli ritinät, jotka syntyvät kasaan painuneiden keuhkorakkuloiden avautumisesta (Rajantie ym. 2016). Bronkioliitin tyypilliset löydökset on koottu taulukkoon 1. Taulukko1. Bronkioliitin kliinisiä piirteitä. Nuha, yskä, limaisuus, lapsi on väsynyt ja syö huonosti Nopeutunut hengitys (yli 60/min alle 2 kk ikäisellä, yli 50/ min 2 12 kuukauden iässä ja 40/min 1-5 vuoden ikäisellä Hypoksemia (Happisaturaatio 92 % tai alle) Hengityskatkokset Vetäytymät kylkiväleissä ja ylävatsalla, uloshengityksen pidentyminen Sisäänhengityksen lopussa hienojakoisia rahinoita, pidentyneen uloshengityksen aikana vinkunoita Lähteenä Rajantie ym. 2016 ja Korppi ym. 2016

10 2.1.4 Diagnostiikka Tauti on suhteellisen helppo tunnistaa oireista (Rajantie ym. 2010). Diagnoosi perustuu edellä mainittuihin oireisiin ja löydöksiin sekä RSV-bronkioliitin osalta viruksen osoittamiseen pikatestillä tai Polymeraasireaktioon perustuvalla testillä (PCR-testillä) (Rajantie ym. 2016). Röntgenkuvaa keuhkojen alueelta suositellaan vain kroonista perussairautta sairastaville potilaille tai potilaille, joilla taudinkuva on vaikea tai joiden oireet pahenevat sairaalahoidon aikana. Vaikeusastetta on vaikea päätellä oireiden ja löydösten perusteella. Tämän vuoksi kaikille sairastuneille suositellaan pulssioksimetritutkimusta, jolla mitataan veren happiosapainetta ja siten sillä arvioidaan hypoksian astetta (Ruuskanen ym. 2007). 2.1.5 Hoito Taudin hoito on oireenmukainen (Rajantie ym. 2010). Tärkeintä on hapetuksen seuranta ja kostutetun hapen anto, kunnes happikyllästeisyys pysyy 95 % tasolla. Lisähapen anto aloitetaan, kun happikyllästeisyys on 92 % tai sen alle. Nasaalista positiivista ylipainehoitoa (CPAP-hoitoa) voidaan myös kokeilla vaikeassa bronkioliitissa. CPAP pitää ilmatiet auki, lisää eritteiden erittymistä, vähentää hengitystyötä ja parantaa kaasujenvaihtoa. Syömisen ja juomisen helpottamiseksi tulee suorittaa liman imuja nenänielusta. Mikäli syöminen ja juominen ovat hankalaa, asennetaan lapselle nenä-mahaletku. Oireenmukaisena lääkkeenä voidaan käyttää raseemista adrenaliinia, joka on levoadrenaliinin ja dekstroadrenaliinin seos. Siinä vaikuttavana aineena on levoadrenaliini, joka vähentää limakalvoturvotusta ja limaneritystä. Annos on 0,6 1,0 mg/kg (enintään 10 12 mg) laimennettuna 2ml:lla fysiologisella tai hypertonisella NaCl liuoksella. Hengitettävää (inhaloitavaa) raseemista adrenaliinia voi antaa 1-2 tunnin välein pulssia ja happisaturaatiota seuraten (Rajantie ym. 2016).

11 2.2 Lasten pneumonia 2.2.1 Määritelmä, aiheuttajat ja esiintyvyys Pneumonia eli keuhkokuume on merkittävä lasten kuolleisuuden ja sairastavuuden aiheuttaja (Ruuskanen ym. 2007). Se on keuhkokudoksen tulehdus, joka voidaan todeta keuhkokuvasta tai tyypillisten oireiden perusteella. Lasten kotisyntyisten pneumonioiden aiheuttajista 1/3 on viruksia, 1/3 bakteereita ja 1/3 aiheuttajana on sekä virus että bakteeri (Rajantie ym. 2016). Pneumokokki on yleisin keuhkokuumeen aiheuttaja. Maailmanlaajuisesti ongelmaksi on muodostunut sen penisilliiniresistenssi, mutta Suomessa ongelmana on makrolidiresistenssi. Vuonna 2010 pneumokokkirokote liitettiin osaksi kansallista rokoteohjelmaa, minkä seurauksena lasten vakavat pneumokokki-infektiot ovat vähentyneet. Sekä penisilliini- sekä makrolidiresistenssi ovat vähentyneet. Kotisyntyisistä keuhkokuumeista noin puolet on pneumokokin aiheuttamia (Rajantie ym. 2016). Toinen tärkeä lasten pneumoniaa aiheuttava mikrobi on Mykoplasma (Mycoplasma pneumoniae) (Rajantie ym. 2016). Keuhkoklamydia (Chlamydophila pneumoniae), H. influenzae b ja tuberkuloosi (Mycobakterium tuberculosiksen aiheuttama infektio) ovat harvinaisia keuhkokuumeen aiheuttajia Suomessa (Rajantie ym. 2016, Ruuskanen ym. 2007, Hedman ym. 2010). Suomessa tuberkuloosiin sairastuminen on maailman vähäisintä, ja se on pääosin vanhojen ihmisten tauti. Vuonna 2007 tuberkuloosin ilmaantuvuus suomessa oli 6,2 tapausta 100 000:ta asukasta kohden. Noin 60 % uusista tapauksista todetaan yli 60- vuotiailla. Tuberkuloosi tulee kuitenkin muistaa maahanmuuttajilla, sillä maailmalla se on edelleen yksi yleisimmistä infektiotaudeista (Hedman ym. 2010). Vuonna 2015 Suomessa todettiin tuberkuloosi 12 lapsella, joista kaikki olivat ulkomaalaistaustaisia (Lumio 2016). Keuhkokuumeen aiheuttajat, taudinkuva ja hoitoperiaatteet riippuvat lapsen iästä (Rajantie ym. 2016). Noin 4 % alle 5-vuotiaista ja 2 % 5 14-vuotiaista sairastuu pneumoniaan Suomessa vuosittain (Rajantie ym. 2010). Alle 5-vuotiaista puolet tarvitsee sairaalahoitoa, kun taas yli 5-vuotiaista 90 % paranee kotihoidolla (Ruuskanen ym. 2007). Lapsilla on suurempi alttius sairastua hengitystieinfektioihin, sillä lapsilla hengitysteiden läpimitta on pienempi, välimatka ylähengitysteistä alveolitasolle on lyhempi ja limantuotto on runsaampaa kuin aikuisilla. Muita altistavia tekijöitä ovat hengitysteiden tai keuhkojen rakenteellinen poikkeavuus, immuniteetin häiriö tai immuuniteettiin vaikuttava perussairaus

12 tai lääkehoito, kuten suuriannoksinen steroidi- tai solusalpaajalääkitys, kystinen fibroosi, värekarvojen toimintahäiriö, vierasesineen aiheuttamat tukokset ja nielemishäiriöt. Ylähengitysteiden virusinfektiot, joita lapset sairastavat usein kehittymättömän immuniteetin vuoksi, altistavat erilaisille bakteeri-infektioille, kuten keuhkokuumeelle (Ruuskanen ym. 2007). 2.2.2 Oireet ja löydökset Pneumonian oireita ovat kuume (88 94 %:lla), yskä (76 88 %:lla) ja nopeutunut tai pinnallinen hengitys (37 44 %:lla) (Rajantie ym. 2016). Potilas, jolla on tämän kaltaisia oireita, on kuitenkin harvinainen. Paremmin pneumoniapotilasta kuvastaa lapsi, jolla akuuttiin hengitystieinfektioon liittyy tulehduksellinen muutos keuhkojen röntgenkuvassa. Tämäkään määritelmä ei ota kantaa siihen, onko tauti virus- vai bakteerisyntyinen ja 10 30 % tapauksista onkin näiden sekainfektioita (Rajantie ym. 2010). Juve n ym. tutkivat lapsia ja kokosivat yhteensä 254 lapselta tyypillisimmät keuhkokuumeen löydökset ja oireet. Nämä on esitetty taulukossa 2. Lasten mediaani-ikä oli 2,4. Mikäli hengitysäänet ovat hiljentyneet keuhkokuumeen yhteydessä, tulee epäillä pleuranestettä, atelektaasia tai laajaa infiltraattia (Rajantie ym. 2016). Taulukko2. Avosyntyisen keuhkokuumeen oireet ja löydökset (%). OIRE LÖYDÖS Kuume >37,5 C 96 % AUSKULTAATIO: Korkea kuume 39,0 C 77 % hienojakoiset rahinat 33 % Yskä 76 % Vinkuna 20 % Nuha 48 % Hengitysäänet hiljentyneet 15 % Hengitysvaikeus 37 % Hengitysäänet normaalit 28 % Pahoinvointi 31 % Ritinä 24 % Oksentelu 29 % HENGITYSTIHEYS Päänsärky 15 % 40/ min 51 % Ruokahaluttomuus 25 % Vatsakipu 13 % 50/ min 30 % Rintakipu 10 % Ripuli 6 % (Juve n ym2003)

13 2.2.3 Diagnostiikka Etiologia jää usein avoimeksi, koska ei ole olemassa helppoa keinoa selvittää aiheuttajaa (Rajantie ym. 2010). Etiologinen selvittely on tarpeen ainoastaan, jos lapsi hoidetaan sairaalassa. Virukset ja mykoplasma voidaan todeta sekä vasta-aineilla että nenänielun imuliman antigeeni- tai nukleiinihappotestillä. Positiivinen löydös ei näissä tutkimuksissa kuitenkaan sulje pois pneumokokin aiheuttamaa sekainfektiota (Rajantie ym. 2016). Veriviljely on syytä ottaa kaikilta kuumeisilta lapsilta, jotka jäävät sairaalahoitoon, vaikka pneumokokki kasvaakin alle 10 %:ssa näytteistä. Lapsien kohdalla ei käytetä pneumokokkiantigeenin määritystä virtsasta väärien positiivisten tulosten vuoksi. Kohonnut CRP (Creaktiivinen proteiini) (yli 80 ml/l) ja kohonneet veren leukosyytit (yli 15 x 10 9/l) viittaavat pneumokokin aiheuttamaan infektioon, etenkin jos keuhkokuvassa nähdään myös alveolaarinen varjostuma, mutta matalat arvot eivät sulje pois bakteerin aiheuttamaa keuhkokuumetta (Rajantie ym. 2016). Diagnoosi voidaan tehdä kliinisesti ilman keuhkokuvaa silloin, kun lapsella on tyypilliset oireet ja löydökset, lapsen yleistila on hyvä ja hänet voidaan hoitaa kotona (Rajantie ym. 2016). Kun tauti vaatii sairaalahoitoa, varmistetaan diagnoosi keuhkokuvalla, jossa nähdään tyypilliset varjostumat (Rajantie ym. 2016). Mikäli epäillään komplikaatiota, niin otetaan myös sivukuva (Rajantie ym. 2016). Sitä ei rutiininomaisesti suositella, sillä lapsilla alle 5 % keuhkokuumeista lokalisoituu niin, että ne näkyisi pelkästään sivukuvassa (Rajantie ym. 2016). Kontrollikuva voi näyttää pahemmalta kuin primaarikuva, vaikka tila olisi kohentunut. Kontrollikuva onkin turha lapsipotilaalla, jos hän on parantunut oireettomaksi (Rajantie ym. 2010). Kokemusten perusteella voidaan sanoa, että alveolaarinen varjostuma sopii pneumokokin aiheuttamaksi ja interstitiaalinen varjostuma viruksen tai mykoplasman aiheuttamaksi keuhkokuumeeksi. Perihilaarinen läiskäinen muutos johtuu suurentuneista imusolmukkeista, turvonneista ilmateistä ja pienistä atelektaaseista hiluksissa, eikä sitä tule tulkita keuhkokuumeeksi (Rajantie ym. 2016). Pneumonia jaetaan perinteisesti alveolaariseen ja interstitiaaliseen. Alveolaarisesta taudista puhutaan, jos röntgenkuvassa näkyy yksi tai useampi tuuheahko varjostuma eli konsolidaatio. Interstitiaalinen muoto on tavallisempi kuin alveolaarinen. Interstitiaalisessa muodossa tulehdus on lähempänä keuhkoputkien myötäistä ja se on yleensä virussyntyinen. Röntgenkuvassa Interstitiaalinen pneumonia painottuu tavallisimmin keuhkojen basaalio-

14 siin, mutta voi olla levinnyt koko parenkyymiin. Mikäli konsolidaatio kattaa koko keuhkolohkon, puhutaan lobaarisesta pneumoniasta. Mikäli röntgenkuvassa näkyy täpläisyyttä, on syytä epäillä tuberkuloosia tai keuhkoklamydian aiheuttamaa infektiota. Isomman läiskäisyyden esiintyessä tulee epäillä mykoplasmaa (Rajantie ym. 2010). 2.2.4 Hoito Koska luotettavaa keinoa erottaa virus- ja bakteerikeuhkokuumeet toisistaan ei ole, on kaikki lasten keuhkokuumeet syytä hoitaa antibiootein. Hyväkuntoinen lapsi voidaan hoitaa kotona, mutta alle puolen vuoden ikäisen hoito aloitetaan aina sairaalassa. Sairaalassa hoidetaan myös lapset, joiden yleistila on heikentynyt, joiden hengitys on vaikeutunut ja joiden keuhkokuvassa nähdään laaja infiltraatti, atelektaasia tai yli 1 cm pleuranestettä. Antibioottihoidon tulee aina kattaa pneumokokki, minkä vuoksi ensisijaisena antibioottina on amoksisilliini tai V-penisilliini ja suoneen annettuna G-penisilliini. Makrolideja ei voi käyttää yksistään, koska kolmannes pneumokokeista on niille resistenssejä. Toissijaisena antibioottina on ensimmäisen polven kefalosporiini ja suoneen annettuna kefuroksiimi. Hyväkuntoisen kouluikäisen lapsen hoidossa voidaan käyttää yksin doksisykliiniä, sillä se tehoaa mykoplasmaan ja keuhkoklamydiaan. Antibioottihoidon pituudeksi riittää yleensä seitsemän vuorokautta. Mikäli toipuminen on alkanut hyvin, 48 tunnin aikana hoidon aloituksesta, ei kontrollia tarvita. Keuhkokuva kontrolloidaan vain silloin, jos epäillään komplikaatiota, toipuminen on hidasta tai jos oireet tulevat takaisin muutaman viikon sisällä (Rajantie ym. 2016).

15 3. Lasten alahengitystieinfektioiden tavallisimmat aiheuttajat 3.1 Respiratory syncytial virus eli RS-virus Vastasyntyneiden ja pienten lasten tärkein alempien hengitystieinfektioiden aiheuttaja on RS-virus, joka on tunnettu vuodesta 1956 lähtien. Virus luokitellaan kuuluvaksi Pneumovirinae-alalohkon sukuun pneumovirukset. Viruksesta esiintyy ainakin kaksi antigeenisesti erilaista alatyyppiä (Hedman ym. 2010). Viruksen aiheuttamat infektiot ovat erityisen vaarallisia pienillä lapsilla. Se ilmenee alle yksivuotiaiden sairaalahoitoon johtavana bronkioliittina ja pneumoniana, sekä alle kouluikäisten välikorvatulehduksena. Myös isommat lapset saavat tartunnan helposti, mutta heillä tauti on lievempi (Hedman ym. 2010). RS-viruksen aiheuttama tauti alkaa usein flunssalla. Taudin edetessä mukaan tulee kuumetta, yskää, nielutulehdusta, sidekalvontulehdusta ja myöhemmin myös usein välikorvantulehdus. 10 30 % pienistä lapsista saa alahengitystieinfektion, joka tyypillisesti on bronkioliitti. Tätä esiintyy erityisesti 2 8 kuukauden ikäisillä lapsilla (Hedman ym. 2010). Virus leviää tehokkaasti pisaroiden välityksellä. Taudin itämisaika on 4 5 päivää. Lapsilla virusta esiintyy viikon verran sairauden puhjettua, aikuisilla lyhyemmän ajan. Virus leviää hengitysteiden epiteeliä pitkin vähitellen alas keuhkojen suuntaan. Toisin kuin esimerkiksi tuhkarokkovirus, RS-virus ei leviä kliinisesti merkittävästi muualle kuin keuhkokudokseen. Poikkeuksena ovat immuunipuutteiset lapset ja aikuiset, joilla virus voi levitä muun muassa munuaisiin, maksaan ja sydänlihakseen. Vapaata virusta ei ole voitu osoittaa verestä (Hedman ym. 2010). RS-virus infektoi ilmatiehyiden epiteelin, jonka seurauksena epiteelisolut tuhoutuvat, ja vaurioalueen peribronkiaaliseen kudokseen kulkeutuu lymfosyyttejä, plasmasoluja ja makrofageja. Vaurioitunut kudosalue turpoaa, mikä aiheuttaa tiehyiden tukkeutumista ja siten hengitysvaikeuksia (Hedman ym. 2010). RS-virus diagnosoidaan parhaiten osoittamalla virusantigeeni (RSVAg) tai viruksen genomia (RSVNhO) nenänielulimasta (NPS-näyte). Virus on myös viljeltävissä. RS-virusta esiintyy epidemioina talvikuukausina (Hedman ym. 2010).

16 3.2 Pneumokokki Pneumokokki eli Streptococcus pneumoniae on yleinen ja tärkeä taudinaiheuttaja, johon liittyy edelleen tehokkaista mikrobilääkkeistä huolimatta suuri sairastavuus ja kuolleisuus. Se on grampositiivinen anaerobinen kokkibakteeri, joka pystyy lisääntymään sekä hapellisissa että hapettomissa olosuhteissa. Pelkästään pneumokokin aiheuttamaan keuhkokuumeeseen kuolee vuosittain miljoonia ihmisiä, joista suurin osa on kehitysmaiden lapsia. Keuhkokuumeen lisäksi se on edelleen tärkein lasten akuutin välikorvatulehduksen aiheuttaja (Hedman ym. 2010). Se on bakteeri, joka jaetaan seinämäpolysakkaridinsa mukaan peräti 90 alalajiin (serotyyppiin) (Rajantie ym. 2010). Tyypit 6, 7, 14, 18, 19 ja 23 ovat yleisimmät, ja ne aiheuttavat Suomessa 80 % lasten vakavista infektioista (Rajantie ym. 2010). Serotyyppi ei vaikuta hoitoon, mutta on tärkeä rokotteiden kehityksen kannalta (Ruuskanen ym. 2007). Pneumokokki on vain ihmiselle tautia aiheuttava (patogeeni) ja se aiheuttaa infektioita kaikissa ikäryhmissä (Ruuskanen ym. 2007). Pneumokokki aiheuttaa ongelmia erityisesti pienillä lapsilla, vanhuksilla ja immuunipuutteisilla henkilöillä (Rajantie ym. 2010). Se leviää helposti pisaratartuntana ja myös oireeton henkilö voi levittää sitä (Hedman ym. 2010). Infektioiden ilmaantuvuus on alle 17-vuotiailla noin 10, alle viisivuotiailla 25 ja alle kaksivuotiailla 45 vuodessa 100 000 lasta kohti (Rajantie ym. 2010). Pneumokokki-infektiot ovat yleisiä sekä avoterveydenhuollossa että sairaalahoitoa vaativissa infektioissa (Hedman ym. 2010). Keuhkokuume on tunnetuin pneumokokin aiheuttamista taudeista. Muita yleisiä ovat myös välikorvan ja poskionteloiden tulehdukset (Rajantie ym. 2010). Pneumokokkipneumonian tärkein komplikaatio on keuhkopussin märkäkertymä eli pleuraembyeema, jonka yleisyys pneumoniapotilailla on noin 2 %. Pneumokokkipneumonia voi johtaa myös sepsikseen, jossa pneumokokkeja löytyy verenkierrosta. Pneumokokkisepsis voi esiintyä myös ilman pneumoniaa. Se on tavallinen sepsiksen aiheuttaja niin sairaalassa kuin sairaalan ulkopuolellakin. Suomessa yli vuoden ikäisillä lapsilla pneumokokki on yleisin veriviljelylöydös. Lapsilla varsinainen infektiopesäke jää usein löytymättä, mikä voi johtua varhain aloitetusta antibioottihoidosta (Hedman ym. 2010). Toisaalta perusterveellä lapsella pneumokokkemia (pneumokokin aiheuttama bakteremia) voi oireilla korkealla kuumeella ja löydöksenä on leukosytoosi, ja pneumokokkeja esiintyy veressä, mutta yleis-

17 tila on hyvä (Rajantie ym. 2010). Maailmanlaajuisesti pneumokokki on yksi kolmesta (Hib:n ja meningokokin ohella) yleisimmästä aivokalvontulehduksen aiheuttajista. Alle viisivuotiailla lapsilla ilmaantuvuus on 2 11 tapausta 100 000 lasta kohti. Joka toinen lapsi saa jonkinasteisen kuulovamman pneumokokkimeningiitin seurauksena, eroa ei kuitenkaan ole Hib- meningiittiin (Rajantie ym. 2010). Bakteeriviljely (veri, aivo-selkäydinneste, märkä jne.) on pneumokokkitautien laboratoriodiagnostiikan kulmakiviä. Näyte tulee ottaa ennen mikrobilääkehoidon aloitusta ja lähettää laboratorioon mahdollisimman nopeasti, sillä pneumokokki on hyvin herkkä bakteerilääkepitoisuuksille ja hajoaa nopeasti edullisissa olosuhteissa. Gramvärjäys on myös edelleen osa diagnostiikkaa. Värjäys tehdään heti näytteenoton jälkeen tai viimeistään kun siinä havaitaan bakteerikasvua. Grampositiivisten diplokokkien esiintyminen ja tyypillinen taudinkuva antavat jo viitteen pneumokokkietiologiasta ja auttaa täten mikrobilääkehoidon valitsemisessa. Virtsasta voi tehdä myös pneumokokkiantigeenimäärityksen, ja tätä käytetäänkin erityisesti pneumoniapotilailla. Veriviljelyt ovat positiiviset ainoastaan vajaalla kolmanneksella mutta virtsan pneumokokkiantigeenitesti on positiivinen yli kahdella kolmanneksella pneumokokki-pneumonia-potilaista. Virtsan antigeenimääritystä ei kuitenkaan voida käyttää, jos kyseessä on pieni lapsi, koska heillä määritys saattaa olla positiivinen pelkän nielun pneumokokkikolonisaation seurauksena (Hedman ym. 2010). Penisilliini tehoaa edelleen hyvin pneumokokkiin, ja se onkin ensisijainen hoito pneumokokki-infektioihin. Pneumokokkia vastaan on kehitelty myös rokotetta, mutta ongelmana on serotyyppien monilukuisuus (Rajantie ym. 2010). Nykyisin käytössä oleva pneumokokkipolysakkaridirokote (PPV23) sisältää 23 yleisimmän taudinaiheuttaja serotyypin kapselipolysakkaridit ja kattaa noin 90 % pneumokokki-infektioista (Hedman ym. 2010). Kolmeannoksinen rokote liitettiin suomalaiseen neuvolaohjelmaan vuonna 2010 (Rajantie ym. 2010). Rokotteen suojateho sepsistä ja meningiittiä vastaan vaihtelee kohtalaisesta hyvään. Immuunipuutteisilla henkilöillä ei rokotteen tehoa ole voitu selkeästi osoittaa. Rokotetta suositellaan henkilöille, joilla on erityisen suuri vaara saada vakava pneumokokkiinfektio (Hedman ym. 2010). Kehitysmaissa pneumokokin esiintyvyys bakteerikannassa ilman, että se aiheuttaa tautia, (kantajuus) voi olla 100 % jo muutaman kuukauden iässä, mutta teollistuneissa maissa lapsilla kantajuuden huippu esiintyy vasta 2 3 vuoden iässä ja ajoittaista bakteerin esiintymistä nielussa todetaan 20 40 %:lla. Aikuisista kantajia on enää noin 5 % ja bakteerin

18 esiintymisen kesto on lyhyempi kuin lapsilla. Nielukantajuuden riskitekijöitä ovat ahtaat asuinolot, sisarusten lukumäärä, tupakointi (myös passiivinen) ja edeltävä antibioottien käyttö. Kantajuuden on todettu olevan yleisempää päivähoidossa olevilla lapsilla kuin kotihoidossa olevilla. Samanaikainen viruksen aiheuttama ylähengitystieinfektio lisää pneumokokki kantajuuden riskiä, minkä vuoksi siinä on todettu talviaikaan painottuvaa vaihtelua (Hedman ym. 2010). 3.3 Rinovirukset Rinovirukset ovat yleisin ylähengitystieinfektion eli flunssan aiheuttajaryhmä kaikenikäisillä. Nämä virukset aiheuttavat puolet sekä lasten, että aikuisten flunssista. Flunssa on yleensä oireiltaan lievä ja se paranee itsestään parissa viikossa. Oireet kestävät keskimäärin 10 vuorokautta. Erityisesti lapsilla rinovirustautiin liittyy usein lisätautina välikorvatulehdus, poskiontelotulehdus, astman vaikeutuminen ja joskus keuhkokuume. Osa lisätaudeista perustuu viruksen leviämiseen näihin kudoksiin ja osa sekundaariseen bakteeri-infektioon. Bronkioliitin aiheuttajana on aikaisemmin pidetty yksinomaan RS-virusta, mutta uudet tutkimukset ovat osoittaneet, että myös rinovirusten osuus on merkittävä. Pienenä sairastettu rinoviruksen aiheuttama bronkioliitti on riski astman kehittymiselle. Ylähengitystieinfektioiden lisäksi ne ovat myös merkittävä keuhkokuumeen ja muiden alahengitystieinfektioiden aiheuttajia erityisesti keuhkoahtaumapotilailla ja immunosuppressiopotilailla (Hedman ym. 2010). Rinovirukset leviävät pääosin käsien kautta hengitysteihin kosketustartuntana. Taudin itämisaika on muutamia vuorokausia (Hedman ym. 2010). 3.4 Adenovirukset

19 Ihmisen adenovirukset kuuluvat Mastadenovirus-sukuun, ja niitä tunnetaan 51 eri serotyyppiä, jotka jakautuvat kuuteen alaryhmään (A-F). Ne aiheuttavat maailmanlaajuisesti sekä endeemisiä että epideemisiä infektioita kaikkina vuodenaikoina. Infektioita esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta kuuden kuukauden- viidenvuoden iässä ne ovat yleisimpiä (Hedman ym. 2010). Adenovirukset tarttuvat kosketustartuntana, aerosolitartuntana ja uloste-suutietä. Itämisaika on 7 13 vrk. Viruksen primaari lisääntyminen tapahtuu kohde-elimen epiteelisoluissa, kuten suoliston limakalvoilla. Yleistyneissä infektioissa virusta löytyy myös sisäelimistä (Hedman ym. 2010). Adenovirukset aiheuttavat 5 8 % lasten hengitystieinfektioista. Noin puolet infektioista on oireettomia. Adenoviruksen aiheuttamia oireita ja löydöksiä ovat kuume, flunssa, tonsilliitti, otiitti, gastroenteriitti, pneumonia, kuumekouristus, kuume ilman paikallisoireita, bronkioliitti ja laryngiitti. Kuume on tyypillisesti korkea ja useita päiviä kestävä ja lapsilla voi esiintyä kuumekouristuksia. Toisin kuin muissa virustaudeissa, noin puolella adenoviruspotilaista todetaan leukosytoosi (< 15 x 10^9 /l) ja kohonnut CRP (> 40 mg/l) (Hedman ym. 2010). Viruksen diagnostiikassa käytetyin menetelmä on hengitystie-eritteestä tai ulosteesta tehty antigeenin osoitus. Muita menetelmiä ovat PCR-menetelmällä tehtävä nukleiinihappomonistus, viruksen viljely, vasta-ainemääritys ja elektronimikroskopointi (Hedman ym. 2010). 3.5 Parainfluenssavirukset Parainfluenssavirukset ovat erityisesti lapsilla tärkeitä ylähengitystieinfektioiden aiheuttajia. Ne jaetaan 5 alatyyppiin, jotka ovat antigeenisesti ristiin reagoivia, mutta nykymenetelmin diagnostisesti erotettavissa (Hedman ym. 2010). Parainfluenssavirukset leviävät pisaratartuntana. Ne tulevat elimistöön infektoimalla ensin nenän ja nielun epiteelisoluja, mikä johtaa solujen tuhoutumiseen ja tulehdusreaktioon. Itämisaika vaihtelee parista päivästä viikkoon. Nämä virukset aiheuttavat yleensä hengitysteihin rajoittuvan infektion. Kliinisesti oireet vaihtelevat flunssasta keuhkokuumeeseen.

20 Tavallisia oireita ovat yskä, nuha, kurkkukipu ja korkea kuume yleensä 2 3 päivän ajan. Parainfluenssavirukset ovat yleisimpiä kurkunpääntulehduksen eli laryngiitin aiheuttajia. Infektioiden hoito on oireenmukaista (Hedman ym. 2010). Parhain diagnostiikka tehdään antigeenin osoituksella tai osoittamalla viruksen genomia RT-PCR-menetelmällä suoraan kliinisistä näytteistä (Hedman ym. 2010). Parainfluenssaviruksia esiintyy endeemisinä kaikkialla maailmassa. Suomessa epidemiahuiput osuvat yleensä alkukevääseen (Hedman ym. 2010). 3.6 Chlamydia pneumoniae Klamydiat ovat pieniä bakteereita, jotka lisääntyvät solujen sisällä. Ne aiheuttavat infektioita sekä ihmisille että eläimille. Klamydioilla on gramnegatiivinen soluseinä, ja niiden ribosomit ovat herkkiä tetrasykliineille ja makrolideille. Ihmisille tärkeitä taudinaiheuttajia ovat Chlamydia trachomatis ja Chlamydia pneumoniae. Chlamydia trachomatis aiheuttaa genitaalialueiden ja virtsateiden infektioita eikä niitä käsitellä tässä yhteydessä. Klamydiainfektiot voivat muuttua piileviksi (Hedman ym. 2010). Tutkimusten mukaan C.pneumoniae- infektiot ovat yleisiä: 50 80 %:lla aikuisväestöstä on veressään IgG-luokan C. pneumoniae-vasta-aineita merkkinä aikaisemmin sairastetusta infektiosta. C.pneumonia aiheuttaa hengitystieinfektioita, lapsilla yleensä jopa oireettomia ylähengitystieinfektioita ja vanhuksilla yleensä vakavia keuhkokuumeita (Hedman ym. 2010). Kyseinen bakteeri tarttuu hengitysteitse ja leviää pisaratartuntana. Itämisaika on noin kuukauden. Infektion oireina on paheneva kuiva yskä, lihaskivut, päänsärky ja usein myös nuha ja kurkkukipu, joskus kuume. Usein parin viikon kuluttua seuraavat keuhkokuumeen oireet. Paranemisvaiheessa tyypillisiä oireita ovat pitkittynyt yskä ja voimattomuuden tunne. Laboratoriotutkimuksissa leukosyyttien määrä voi olla normaali, CRP on kohonnut ja lasko on yleensä selvästi koholla. Tutkimusten mukaan 5 10 % avohoidon keuhkokuumeista on C.pneumoniaen aiheuttamia. Epidemioina C.pneumoniaen aiheuttamia keuhkokuumeita esiintyy esimerkiksi varuskunnissa. Usein sairaalahoitoa vaativat keuhkokuu-

21 meet ovat sekainfektioita, joissa mukana C.pneumoniaen lisäksi lapsilla on usein virus ja aikuisilla pneumokokki. C.pneumonia-infektion on kuvattu liittyvän myös kyhmyruusuun, aivo-, maksa-, sydän-, kilpirauhas- sekä imusolmuketulehdukseen ja reaktiiviseen niveltulehdukseen (Hedman ym. 2010). C.pneumiae aiheuttaa akuuttien infektioiden lisäksi kroonisia infektioita, joiden on kuvattu liittyvän mm. krooniseen bronkiittiin, astmaan ja sarkoidoosiin. Tutkimusten mukaan infektiolla on yhteyttä myös ateroskleroosin ja sepelvaltimotaudin synnyssä (Hedman ym. 2010). C.pneumoniaen aiheuttamien infektioiden hoidossa käytetään tetrasykliinejä ja makrolodeja (Hedman ym. 2010). Tetrasykliinit aiheuttavat hammas- ja luuvaurioita, minkä vuoksi niitä ei saa antaa raskauden aikana eikä alle 8-vuotiaille lapsille, sillä hammaskiille kehittyy sikiö- ja lapsuusajalla (Pelkonen 2014). 3.7 Bordetella pertussis Bordetella pertussis on gramnegatiivinen sauva, joka aiheuttaa pisaratartuntana leviävän hinkuyskän. WHO:n mukaan tautiin sairastuu maailmalla 60 miljoonaa vuodessa, heistä 600 000 kuolee. Suomessa tartuntoja todetaan 500 1000 vuodessa (Rajantie ym. 2010). Tauti voidaan jakaa neljään jaksoon. Ensimmäinen jakso, katarraalivaihe, kestää pari viikkoa ja tämän aikana nenänielusta erittyy limaa. Ensimmäisessä vaiheessa potilas on tartuttavimmillaan ja viljelyvastaukseksi saadaan todennäköisesti positiivinen tulos. Vähitellen mukaan liittyy yskä, joka muuttuu kohtauksittaiseksi eli esiintyy paroksysmeja. Paroksysmit ovat yskänkohtauksia, joita tyypillisesti esiintyy 5 6 viikon ajan. Pikkuhiljaa yskään tulee mukaan hinkumista, jota esiintyy selvästi enemmän lapsilla kuin aikuisilla. Hinkuminen johtuu kurkunpään spasmista yskänpuuskan päätteeksi. Yskän syytä ei tiedetä, mutta se voi olla niin vaikeaa, että potilas tukehtuu (Rajantie ym. 2010). Bakteremiaa ei esiinny ja potilaat voivat hyvin kohtausten välissä. Kuume viittaa sekundaari-infektioon. Pienillä rokottamattomilla nähdään verenkuvassa voimakasta lymfosy-

22 toosia, etenkin komplisoituneissa tapauksessa. Rokotetuilla lapsilla tauti on usein lievä (Rajantie ym. 2010). Tauti on helppo diagnosoida, sillä paroksysmit ja oksennus yskänkohtauksen päätteeksi ovat niin tavallisia (Rajantie ym. 2010). Taudin alkuvaiheessa tauti voidaan diagnosoida viljelyn ja PCR-menetelmän avulla. Näyte otetaan nenänielusta. Jos tauti on kestänyt yli kolme viikkoa, diagnosoidaan aiheuttaja serologian avulla. Hoito on syytä aloittaa heti, kun PCR ja viljelynäytteet on otettu (Hedman ym. 2010). Pienet imeväiset ja rokottamattomat lapset saavat usein voimakkaita yskänpuuskia, ja heidän hoitonsa on syytä suorittaa sairaalassa. Erityisen vaarallisessa asemassa ovat pienet lapset, joilla ei välttämättä esiinny hinkua vaan yhtäkkiä hengitys lakkaa. Potilaat vaativat tarkkaa valvontaa hengitysvaikeuksien, oksentelun ja kouristusriskin takia. Pienillä lapsilla antibioottihoitona käytetään atsitromysiiniä annoksena 10 mg/kg/vrk viiden vuorokauden ajan. Jotta mikrobilääkehoidosta olisi mahdollisimman hyvä vaste, tulisi se aloittaa alle 2 viikon kuluessa taudin alusta. Rokotetuilla lapsilla ja aikuisilla bakteerien määrä on vähäisempi, joten heille hoidoksi riittää atsitromysiini-, roksitromysiini- tai klaritromysiinihoito. Antibioottihoidosta huolimatta yskä voi jatkua viikkoja, mutta toistuviin hoitoihin ei ole aihetta. Antibioottiprofylaksiaa käytetään perheissä, joissa on alle kuuden kuukauden ikäisiä lapsia. Profylaksina käytetään atsitromysiiniä, ja koko perhe tulee hoitaa samalla kertaa (Hedman ym. 2010). Hinkuyskää vastaan on Suomessa rokotettu lapsia vuodesta 1952. Nykyään on käytössä rokote, joka tehoaa viittä eri hinkuyskä serotyyppiä vastaan (viisivalenttinen) (Rajantie ym. 2010). Ensimmäinen rokote annetaan 3 kuukauden ikäisille (Hedman ym. 2010). Rokote suojaa vain 3 6 vuotta, minkä vuoksi vahvistuksia on lisätty 14 ikävuoteen saakka (Rajantie ym. 2010). Suomessa arviolta noin 97 % lapsista saa täyden perusrokotusten sarjan hinkuyskää vastaan. Kolmoisrokotteen (PDT-rokote, yhdistetty hinkuyskä-, kurkkumätä-, jäykkäkouristusrokote) avulla on saatu kuriin kurkkumätä ja jäykkäkouristus, mutta ei hinkuyskää. Rokotteen antama suoja kestää vain muutamia vuosia, minkä vuoksi hinkuyskää esiintyy runsaasti kouluikäisillä ja aikuisilla (Hedman ym. 2010). Englantilaisen tutkimuksen mukaan hinkuyskää esiintyi 20 %:lla niistä alle puolivuotiaista lapsista, jotka joutuivat tehohoitoon bronkioliitin takia. Hinkuyskä saattaa esiintyä imeväisikäisillä myös sekainfektiona muun muassa RS-viruksen aiheuttamassa bronkioliitissa. Tämän vuoksi pikkulasten yskä on aina otettava vakavasti (Ruuskanen ym. 2007).

23

24 4. Oma tutkimus 4.1 Tavoitteet Tutkimuksen tavoitteena on selvittää pneumokokki-bakteerin esiintyminen alle 2- vuotiaiden lasten sairaalahoitoa vaativassa bronkioliitissa ja pneumoniassa. 4.2 Aineisto ja metodit Alun perin tähän prospektiiviseen tutkimukseen otettiin mukaan kaikki alle kaksivuotiaat lapset, jotka joutuivat sairaalahoitoon Kuopion yliopistolliseen sairaalaan joko pneumonian tai bronkioliitin vuoksi aikavälillä 1.9.1981 31.8.1982. Potilaita oli yhteensä 127, joista tyttöjä 50 (39 %) ja poikia 77 (61 %). Potilaista 74 %:lla oli hengitysvaikeuksia ensimmäisen kerran (Korppi ym. 1986). Potilaat jaettiin kolmeen ryhmään: potilaat, joilla bronkioliitti (N= 35, 28 %), potilaat, joilla pneumonia ja bronkioliitti (N= 46, 36 %), sekä potilaat, joilla pneumonia ilman bronkioliittia (N= 46, 36 %). Hengitysvaikeuden diagnosointi perustui auskultoiden löydettyyn pidentyneeseen uloshengitykseen ja /tai hengityksen vinkumiseen. Pneumonian diagnosoinnin teki kaksi radiologia rintakehän röntgenkuvan perusteella (Korppi ym. 1986). Ensimmäisenä päivänä 122 (96 %) lapselta 127:stä kerättiin sierainten kautta imemällä nenänielun limanäyte (NPS). Kaikki näytteet hyväksyttiin ja otettiin mukaan tutkimukseen (Korppi ym. 1986). Imulimanäytteistä tehtiin pneumokokkiviljely ja antigeenimääritys (Korppi ym1992). Tilastollisissa analyyseissä käytettiin SPSS statistics versiota 22.

25 4.3 Tulokset Bronkioliitin vuoksi sairaalaan joutuneista lapsista oli imulimanäyte käytettävissä 53:lta (64 %). Ryhmään kuuluivat myös ne lapset, joilla oli bronkioliitin lisäksi pneumonia. Lapset jaettiin kolmeen eri ikäryhmään ja heistä saatiin näytteet seuraavanlaisesti: alle kuuden kuukauden ikäiseltä lapselta 11 (21 %), 6 12 kuukauden ikäisiltä 20 (38 %), 12 24 kuukauden ikäisiltä 22 (42 %). Pneumokokki oli positiivinen viljelyn tai antigeenimäärityksen perusteella 20:lla (38 %) lapsella (taulukko 3). Ikäryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa pneumokokin esiintyvyydessä. Pneumokokki oli etiologisena tekijänä 28:ssa (63 %) näytteessä. Alle 6 kk ikäryhmässä pneumokokki todettiin 4:llä (36 %) lapsella, 6 12 kk ikäisten ryhmässä 5:llä (25 %) lapsella ja 12 24 kuukauden ikäisissä 11:sta (50 %) lapsella. Pneumokokin aiheuttamaa bronkioliittia esiintyi siis eniten 12 24 kk ikäisten ryhmässä. Tämä ryhmä oli myös suurin edustettu ryhmä. Taulukko 3. Imuliman pneumokokkilöydös 53 lapsella, jotka joutuivat sairaalaan bronkioliitin vuoksi alle 24 kuukauden ikäisenä, esitetty kolmessa ikäryhmässä. Löydös Pneumokokki - antigeeni positiivinen Pneumokokkiviljely positiivinen Pneumokokki antigeeni tai viljely positiivinen Pneumokokki antigeeni ja viljely positiivinen Ikä <6 kuukautta N=11 (21 %) Ikä 6-12 kuukautta N= 20 (38 %) Ikä 12-24 kuukautta N= 22 (42 %) Yhteensä N= 53 1/9 (11 %) 4/20 (20 %) 9/21 (43 %) 14/50 (28 %)* 4 (36 %) 3 (15 %) 7 (32 %) 14 (26 %) 4 (36 %) 5 (25 %) 11(50 %) 20 (38 %) 1 (9.0 %) 2 (10 %) 5 (23 %) 8/ (15 %) * Antigeenimääritys puuttuu 3 lapselta

26 Pneumonian eli keuhkokuumeen vuoksi joutuneista lapsista oli imulimanäyte käytettävissä 22:lta (92 %) lapselta. Lapset jaettiin kolmeen eri ikäryhmään ja heistä saatiin näytteet seuraavanlaisesti: alle 6 kuukauden ikäiseltä lapselta 11 (50 %), 6 12 kuukauden ikäiseltä lapselta 4 (18 %) ja 12 24 kuukauden ikäiseltä lapselta 7 (32 %). Pneumokokki oli positiivinen viljelyn tai antigeenimäärityksen perusteella 11:sta (50 %) lapsella (taulukko 4). Ikäryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa pneumokokin esiintyvyydessä. Pneumokokki oli etiologisena tekijänä 15:ssä (68 %) näytteessä. Alle 6 kuukauden ikäryhmässä pneumokokki oli 5:llä (45 %) lapsella, 6 12 kuukauden ikäryhmässä 2:lla (50 %) lapsella ja 12 24 kuukauden ikäryhmässä 4:llä (57 %) lapsella. Pneumokokin aiheuttamaa pneumoniaa esiintyi eniten 12 24 kuukauden ikäisten ryhmässä. Tämä oli toiseksi suurin ryhmä. Taulukko 4. Imuliman pneumokokkilöydös 22:lla lapsella, jotka joutuivat sairaalaan pneumonian vuoksi alle 24 kuukauden iässä, esitetty kolmessa ikäryhmässä. Löydökset Ikä<6 kuukautta N= 11 (50 %) Ikä 6-12 kuukautta N= 4 (18 %) Ikä 12-24 kuukautta N=7 (32 %) Yhteensä N=22 Pneumokokki antigeeni positiivinen 3/9 (33 %) 2/4 (50 %) 2/6 (33 %) 7/19* (37 %) Pneumokokki viljely 5 (45 %) 1 (25 %) 2 (29 %) 8 (36 %) positiivinen Pneumokokki antigeeni 5 (45 %) 2 (50 %) 4 (57 %) 11 (50 %) tai viljely positiivinen Pneumokokki antigeeni ja viljely positiivinen 3 (27 %) 1 (25 %) 0 (0 %) 4 (18 %) * Antigeenimääritys puuttui 3 lapselta

27 Bronkioliitin ja /tai pneumonian vuoksi joutuneista lapsista oli imulimanäyte käytettävissä 64:ltä (89 %) lapselta. Näiltä lapsilta oli käytettävissä myös tieto siitä, oliko kyseessä pelkkä pneumonia, pelkkä bronkioliitti vai näiden yhdistelmä. Potilaat jaettiin näihin kolmeen ryhmään kliinisen kuvan perusteella. Näytteet saatiin seuraavanlaisesti: 19:ltä (30 %) lapselta, jolla oli bronkioliitti ilman pneumoniaa, 30:ltä (47 %) lapselta, jolla oli pneumonia jossa mukana bronkioliitti, ja 15:ltä (23 %) lapselta, jolla pneumonia ilman bronkioliittia. Pneumokokki oli positiivinen viljelyn tai antigeenimäärityksen perusteella 29:llä (45 %) lapsella (taulukko 5). Pneumokokki oli etiologisena tekijänä 39:ssä (61 %) näytteessä. Pneumokokki todettiin bronkioliitti ryhmässä 8:lla (42 %) lapsella, bronkioliitti ja pneumonia ryhmässä 11:llä (37 %) lapsella ja pneumonia ryhmässä 10:llä (67 %) lapsella. Pneumokokki esiintyi yleisimmin pneumoniaryhmässä. Tämä oli pienin ryhmä. Pneumokokkiviljely oli merkittävästi harvemmin positiivinen bronkioliitti ja pneumonia-ryhmässä kuin puhtaissa bronkioliitti- tai pneumoniryhmissä (P=0.023). Vastaavasti puhtaassa pneumoniaryhmässä taudinaiheuttajana oli pneumokokki (antigeeni- tai viljely positiivinen) merkittävästi useammin kuin kummassakaan bronkioliittiryhmässä. (P= 0,035). Taulukko 5. Imuliman pneumokokkilöydös 64 lapsella, jotka joutuivat sairaalaan joko bronkioliitin ja/tai pneumonian vuoksi alle 24 kk ikäisenä, esitettynä kolmessa eri ryhmässä. Löydökset bronkioliitti bronkioliitti ja pneumonia Kokonais N= 19 (30 %) pneumonia N= 30 (47 %) N= 15 (23 %) N= 64 Pneumokokki antigeeni positiivinen 5/17 (29 %) 8/29 (28 %) 6/12 (50 %) 19/58* (33 %) Pneumokokki viljely 8 (42 %) 5 (17 %) 7 (47 %) 20 (31 %) positiivinen Pneumokokki antigeeni tai viljely 8 (42 %) 11 (37 %) 10 (67 %) 29 (45 %) positiivinen Pneumokokki antigeeni ja viljely 5 (26 %) 2 (7 %) 3 (20 %) 10 (16 %) positiivinen * Antigeenimääritys puuttui 6 lapselta