Hoitoon liittyvät infektiot ja niiden torjunta 17.9.2013 Mari Kanerva dos, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri HYKS Infektiosairauksien klinikka ja Mobiiliyksikkö Hoitoon liittyvä infektio Sairaalassa sairaalainfektio Määritelmä Infektio, joka syntyy tai saa alkunsa terveydenhuollon tai sosiaalihuollon toimintayksikössä annetun hoidon aikana Ilmenee yleensä > 48h kuluttua hoitoon tulosta Voi olla uudelleen sairaalaan oton syy, jos liittyy edeltäneeseen hoitojaksoon Mikrobi voi olla peräisin potilaasta, henkilökunnasta tai sairaalaympäristöstä Ei edellytä hoitovirhettä tai tuottamuksellisuutta Hoitoon liittyvien infektioiden pääluokat sairaalassa Leikkausalueen infektio Virtsatieinfektio Veriviljelypositiivinen infektio Keuhkokuume Mahasuolikanavan infektio ml. Clostridium difficile Iho- ja pehmytkudosinfektio Sukuelinten infektio Luu- ja nivelinfektio Sydän ja verisuoni-infektio Keskushermoston infektio Silmä-, korva-, nenä-, nielu- ja suuinfektio Muu yleisinfektio Hoitoon liittyvien infektioiden estettävyys 25 interventiotutkimusta 1/1990-10/2002 Harbarth et al. J Hosp Infection 2003; 54:258-266. Sairaalainfektioita voitiin vähentää 11-55%, keskimäärin 20% Tietyt infektiotyypit 14-71%, katetrisepsikset > pneumoniat ja leikkausalueinfektiot Garner et al. Am J Infect Control 1988; 16: 128-40 Esiintyvyys Prevalenssitutkimukset Suomessa 8.5% vuonna 2005* Yliopistosairaalat 9% Keskussairaalat 10% Muut sairaalat 5% 7.4% vuonna 2011** Infektioriski vaihtelee erikoisaloittain ja riippuu potilasmateriaalista ja toimenpiteistä *Lyytikäinen et al. SLL 2005; 60: 3119 23 **Kärki et al, SLL 2011; 68; 39-45
Prevalenssitutkimus, hoitoilmoitus-, väestö- ja kuolemansyyrekisteri: tautitaakka-arvio Hoitoon liittyvä infektio Heikentää hoidon laatua ja potilasturvallisuutta (ja sairaalan mainetta) Aiheuttaa lisäkustannuksia Suomessa vuodessa arviolta 195-492 miljoonaa euroa * Arvioita muualta infektio lisäkustannus lisähoitopäivät lisäkuolleisuus ` ~ VTI 1122 5.1 pneumonia 2080 8.4 20-70% leikkausalue 1594 7.1 2-5x bakteremia 6209 4.0 12-35% monta infektiota 8631 29.1 Kanerva M, Ollgren J, Virtanen MJ, Lyytikäinen O sekä kansalliseen sairaalainfektioiden prevalenssitutkimukseen osallistuneet sairaalat. Sairaalainfektiot aiheuttavat huomattavan tautitaakan. SLL 2008;63:1697-1702. *Kanerva et al. 2008 SLL 18-19/2008, 19/2008, s. 1697 1702 Plowman et al. J Hosp Infect 2001; 47: 198-209 Kollef et al Resp Care 2005; 50: 714-20 `Kirkland et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999, 20: 725-730730 ~Doshi et al. Mt Sinai J Med 2009; 76: 84-94 Patogeneesi ja torjuntamenetelmät Tavanomaiset varotoimet 1. Tartuntatien katkaiseminen: -Käsihygienia -Muut varotoimet -Ympäristön siivous 2. Infektion synnyn ehkäisy: -Oikeat MIKROBIN VIRULENSSI työskentelytavat JA MÄÄRÄ TOIMENPITEET riskitilanteissa -Potilaan perussairauksien hyvä hoito Mikrobi TARTUNTA Mikrobikolonisaatio Infektio POTILAAN PAIKALLINEN JA YLEINEN VASTUSTUSKYKY 3. Seuranta: tietoa torjuntaan Etukäteen ei voi tietää kuka on resistentin mikrobin kantaja, joten noudatettava kaikissa potilaskontakteissa kaikissa ammattiryhmissä 1. käsien desinfektio ennen ja jälkeen potilaskontaktin 2. suojainten käyttö suojakäsineet, kun käsitellään eritteitä, rikkinäistä ihoa ja limakalvoja suojatakki, suu-nenäsuojus ja silmäsuojus, kun on vaara roiskeista 3. eritetahradesinfektiossa esim. klooripitoinen desinfektioaine 4. puhdas hoitoympäristö 5. verivarotoimet Varotoimiluokat Tartuntatie Varotoimiluokka Esimerkkejä Kosketustartunta Tavanomaiset varotoimet Kosketuseristys Aina kaikki potilaskontaktit -moniresistenttien mikrobien kantajat ja altistuneet -virusgastroenteriitit, C. difficile, vyöruusu -erittävät haavat, tuhriva potilas, märkärupi, täit, syyhy Pisaratartunta Pisaraeristys -influenssa, vihurirokko, sikotauti -Streptokokki-A faryngiitti, pneumonia ja tulirokko 24h -difteria, Hemofilus influenzae 24h, meningokokki 24h, hinkuyskä 5vrk Ilmatartunta llmaeristys -keuhko- tai kurkunpään tbc, kun värjäys + -tuhkarokko, vesirokko, yleistynyt vyöruusu -SARS, Ebola, Marburg, lintuinfluenssa Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta 1. Tartuntatien katkaiseminen Varotoimet Siivous 2. Infektion synnyn ehkäiseminen Leikkausalueen infektiot Keskuslaskimokatetreihin liittyvät infektiot Katetriin liittyvät virtsatieinfektiot Pneumonia Mikrobi Mikrobikolonisaatio Infektio
1. Leikkausalueen infektio Lähtökohdat suurin osa leikkausalueen infektioista saa alkunsa leikkauksen aikana mikrobit pääosin peräisin potilaan omasta mikrobifloorasta >95%:ssä tapauksista iholta limakalvoilta infektiopesäkkeistä mikrobit peräisin henkilökunnasta ja välineistä suoraan tai ilman välityksellä Infektioiden ehkäisy sairaalassa, 2005, Kuntaliitto 1. Leikkausalueen infektion torjunta Potilasvalinta runsaat perussairaudet obesiteetti Preoperatiivinen riskitekijöiden hallinta tupakoinnin lopetus ravitsemustila infektioiden hoito, (S. aureus kolonisaation hoito) preoperatiivinen pesu, ihokarvojen leikkaus juuri ennen leikkausta vain tarvittaessa leikkausalueen antiseptinen puhdistaminen oikea-aikainen kirurginen mikrobilääkeprofylaksi! Perioperatiivisesti aseptinen toiminta leikkaussalissa leikkaussalin liikenne minimiin hyvä kirurginen tekniikka potilaan homeostaasi leikkauksen aikana: glukoosi, hapetus, normotermia Postoperatiivinen infektioiden seuranta ja toimenpiteet infektioiden torjumiseksi, haavan asianmukainen hoito 2. Keskuslaskimokatetri-infektio - aseptiikka asetettaessa ja hoidettaessa - tarpeeton katetri poistetaan heti 3. Virtsatieinfektioiden ehkäisy Arvioi katetrin tarpeellisuus päivittäin poista turhat kateterit poista katetri, jos VTI-epäily Katetrin laitto ja käsittely hyvä käsihygienia aseptinen katetrin asetustekniikka kiinnitä katetri kunnolla paikoilleen Katetrin päivittäinen hoito varmista ettei katetri liiku pidä keruupussi rakon alapuolella, ei lattialla suljettu systeemi puhdista virtsaputken suu ja perineumin alue päivittäin ja huolehdi suolen toiminnasta Infektioiden torjunta sairaalassa, 2005, Kuntaliitto 4. Keuhkokuumeen ehkäisy Keuhkot Keuhkoputki Nielu Mahalaukku Suoli Ympäristön mikrobit Käsihygienia Aspiraation ehkäisy maharetention ehkäisy puoli-istuva asento turhan sedaation vähentäminen suun hoito sinuiitin ehkäisy ja hoito Ventilaattorihoidon keston minimointi aikana suun puhdistus klooriheksidiinillä Henkilökunnan influenssarokote Clostridium difficile Itiöitä muodostava grampositiivinen anaerobinen sauvabakteeri Tärkein antibioottiripulin ( 20 % ) ja sairaalasyntyisen infektioripulin aiheuttaja, 5. yleisin sairaalainfektion aiheuttajamikrobi Tartuntatauti, sairaalainfektioiden aiheuttaja Yli 100 eri kantaa tunnistettu Toksiinivälitteinen tauti enterotoksiini A, sytotoksiini B kaikki kannat eivät tuota toksiinia toksiinia tuottamattoman ei katsota aiheuttavan tautia ribotyyppi 027 hypervirulentti
Clostridium difficile, kolmivaiheinen patogeneesi Altistuminen Clostridium difficilen itiöille Noin 3% kolonisoitunut sairaalan ulkopuolella sairaalaympäristössä yleistä, jopa 50% itiöt nielaistaan, kolonisoituvat paksusuoleen Suojaavan suolistoflooran tuhoutuminen antibiootit-> ad 3kk sytostaatit Potilaan suojamekanismit vasta-aineet toksiini A:lle suolistoflooran koostumus ikä, yleiskunto, muut sairaudet Ehkäisy ja epidemian katkaisu Varhainen diagnoosi: C. difficile -viljely ja toksiiniosoitus KL 8947 niistä, joilla epäillään C. difficile -ripulia / koliittia Tehokas hoito Tapausten seuranta osastolla osastosyntyiset: 3 päivää osastolle tulon jälkeen 4 viikkoa kotiutumisen jälkeen muualta hoitoon tulleet tapaukset Oireiset potilaat hoidetaan kosketuseristyksessä tai kohorteissa suojakäsineet, suojaessu lähihoidossa käsihygienia: käsien saippuapesu ja desinfektio potilaskohtaiset tutkimusvälineet Siivous: päivittäissiivous, loppusiivous, tehostettu siivous epidemiatilanteessa tehokas hoitoympäristön ja WC-tilojen desinfioiva puhdistus Antibioottipolitiikan tarkistus, fluorokinolonien käyttö erikseen perusteltava Vaikeassa epidemiassa koko osaston sulkeminen Moniresistenttien mikrobien aiheuttamat sairaalainfektiot 7 ongelmamikrobia aiheutti arviolta 5%* hoitoon liittyvistä infektioista Suomessa v. 2011 Infektiotyypit bakteremia pneumonia leikkausalueinfektiot virtsatieinfektiot n. 2400 infektiota n. 80 infektioon liittyvää kuolemaa Bakteerit MRSA VRE 3. polven kefalosporiineille resistentti E. coli K. pneumoniae Enterobacter-lajit amikasiiniresistentti P. aeruginosa Karbapeneemiresistentti A. baumannii Karbapeneemiresistentit enterobakteerit *Laskelma tartuntatautirekisterin, FiRe ja SIRO:n tietojen sekä kansallisen sairaalainfektioiden prevalenssitutkimuksen perusteella Uudet MRSA-löydökset HUSissa ja muualla Suomessa 1995 28.8.2013* 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 27 72 59 1995 106 100 184 267 495 62 36 61 83 111 77 77 102 1996 1997 -suurimmalla osalla (>90%) sairaala- tai laitoskontakti -vain pieni osa invasiivisia infektioita n. 30-40 bakteremiaa/v 1998 1999 2000 2001 2002 HUS 582 2003 827 926 908 988 231 2004 633 2005 Muu Suomi 444 370 285 2006 2007 1377 2008 352 970 2009 946 997 912 549 290 311 329 371 207 2010 2011 2012 2013 *Lähde:THL MRSA ja sairaalainfektiot MRSA aiheuttaa S. aureus- bakteremioista <3% Suomessa 25-50% Etelä-Euroopassa MRSA on sairaalahygienisesti merkittävä mikrobi, jonka yleistymistä on torjuttava S. aureus on yleinen infektioiden aiheuttaja infektioita hankalampi hoitaa vaikka taudinaiheuttamiskyvyssä ei välttämättä ole eroja, kuolleisuus ja kustannus korkeammat kuin herkän S. aureuksen aiheuttamassa infektiossa Gramnegatiiviset ongelmamikrobit ESBL = Extended spectrum betalactamase CPE = Carbapenemase producing enterobacteriacae AcinMDR = Acinetobacter baumannii, joka on vastustuskykyinen meropeneemille sekä vähintään kahdelle seuraavista: keftatsidiimi, fluorokinoloni, aminoglykosidi, ampisilliini/sulbaktaami PseuMDR=Pseudomonas aeruginosa, joka on R meropeneemille ja keftatsidiimille, ja jolla on karbapenemaasigeeni tai jos sitä ei ole, potilas on riskiyksikön potilas
ESBL laajakirjoista beetalaktamaasia tuottava bakteeri Gramnegatiivinen bakteeri, jolla beetalaktamaasia koodaava geeni (plasmidi) E.coli Klebsiella Enterobacter-laji Salmonella jne. Taudinaiheuttamiskyky ei ole poikkeava Vastustuskykyinen useille mikrobilääkkeille: beetalataamit: penisilliinit ja kefalosporiinit usein myös siprofloksasiini (71%), sulfatrimetopriimi (56%), tobramysiini (48%) R Käytettävissä nitrofurantoiini, fosfomysiini ja suonensisäiset lääkkeet: ertapeneemi (Invanz), meropeneemi (Meronem), imipeneemi+silastasiitiini (Tienam), tigesykliini (Tygacil) ->infektioita on vaikea hoitaa, kuolleisuus ja infektioiden kustannukset suuremmat Gramnegatiiviset ongelmamikrobit ESBL ja CPE KOTONA Hoitoympäristö E.Coli 24h Acinetobacter viikkoja SAIRAALASSA Kotona: -Suoliston oireeton kantajuus -Infektiot virtsatieinfektioita (niistä yleensä kärsiville) Sairaalassa: -Suoliston, ihon, suun kantajuus -Infektiot virtsatieinfektioita (katetrit!) haavatulehduksia keuhkokuumeita (respiraattorihoito, makuuasento) sepsiksiä (CV-katetrit, dreenit) Ominaista ESBL:n epidemiologiassa Tartunnat leviävät avohoidossa ESBL (CTX-M-kannat) ruuassa Useita raportteja löydöksistä tuotantoeläimistä ja kasviksista Espanjalaissairaalan keittiö epidemian lähteenä (Calbo et al CID 2011; 52: 743-9) ESBL matkailijoilla 105 vapaaehtoista matkailijaa, näytteet ennen ja jälkeen Tängden et al (AAC 2010; 54: 3564-8) 24/100 sai ESBL:n matkalta o Intiaan matkanneista 88% (7/8) ESBL (CTX-M) sivulöydöksenä turistiripulipotilailla (Tham et al. Scand J Infect Dis. 2010;42:275-80) Euroopan matkan jälkeen 3.2% (2/63) Euroopan ulkopuolisen matkan jälkeen 36% (50/138) o Intia (11/14, 71%), Egypti (19/38; 50%) and Thaimaa (8/38; 22%) ESBL-kantajuus maailmalla ESBL-kantajuutta väestössä Intia >55-60% 2.4 miljardia asukasta Kiina 19/270 (7%) Thaimaa, 71/141 (52%) ESBL Etelä-Eurooppa 3-30% Espanja 7/105 (7%) Portugali terveet lapset 3% ESBL-vti-potilaiden perheenjäsenillä 28%, sukulaisilla 16%, terveillä muilla kontrolleilla 7% Irlantilainen vanhainkoti 119/294 (41%) Italialainen vanhainkoti 46/111 (46%), työntekijät 12% 3kk sisällä matkustaneet synnyttäjät HYKSissä 4.6% Kantajuuden kesto keskimäärin 3-6kk, antibioottien käyttö pitkittää Oteo et al. Current Opinion Infect Dis 2010; 23:320-6 Karbapenemaasia tuottavat bakteerit (CPE, PseudMDR, AcinMDR) Karbapenemaasia koodaava geeni (usein plasmidi) Enterobakteerit esim. KPC, NDM-1 Non-fermentatiiviset bakteerit Pseudomonas aeruginosa esim. VIM-1, IMP Akinetobacter baumannii esim. OXA Vastustuskykyinen karbapeneemeille muiden beetalaktaamiantibioottien lisäksi Usein ko. bakteereilla myös muita resistenssimekanismeja Käytettävissä ehkä suonensisäiset lääkkeet: kolistiini, tigesykliini (Tygacil), amikasiini (Biklin) ->infektioita on vaikea hoitaa, kuolleisuus ja infektioiden kustannukset suuremmat Onneksi vielä harvinaisia Suomessa. Muista seulontanäytteet ulkomaan sairaalasiirroissa (MDRsVi, MRSAVi, VREVi)! Ongelmamikrobien torjunta Tavanomaiset varotoimet kaikkien potilaiden kohdalla Kosketuseristys MRSA, VRE, CPE altistunut ja kantaja ESBL Jos inkontinentti, tuhriva, sekava, dementti, haavoissa ESBL Jos kyseessä riskiosasto (teho, hema) Jos epidemiatilanne Seulonta: altistuneet huonetoverit, epidemiatilanteet, sairaalasiirrot ulkomailta Mikrobilääkepolitiikka Riskitekijöiden hallinta kliinisten infektioiden estämiseksi Tarpeettomat veri- ja virtsakatetrit pois