TEEMA: LIIKUNTALÄÄKETIEDE Urho Kujala, Katriina Kukkonen-Harjula ja Heikki Tikkanen Liikunta pitkäaikaissairauksien hoidossa ja kuntoutuksessa Oikein toteutettu liikunta oikeina annoksina parantaa pitkäaikaissairaiden toimintakykyä ja elämänlaatua. Säännöllinen kestävyysliikunta- tai lihasvoimaharjoittelu voi myös korjata valtimotaudin keskeisiä vaaratekijöitä kuten kohonnutta verenpainetta, dyslipidemioita, häiriintynyttä glukoosiaineenvaihduntaa ja liiallista viskeraalisen rasvakudoksen määrää. Liikuntapainotteinen kuntoutus vähentää kuolleisuutta potilailla, joilla on sepelvaltimotauti tai sydämen vajaatoiminta. Mikäli potilaalla on esiintynyt levossa tai erityisesti liikunnan aikana tajunnanmenetys- tai heikotuskohtaus, rintakipua, hengenahdistusta tai rytmihäiriöitä, tulee oireiden syy ja rasituksensieto selvittää huolellisesti ennen harjoittelun aloittamista tai jatkamista. Käytännön potilastyössä liikuntaneuvonta ja liikuntaan ohjaus sovitetaan osaksi muuta hoitoa ja elintapaohjausta. Toteutuakseen tämä vaatii lääkäriltä tietoa, osaamista ja aikaresursseja. Lisäksi tarvitaan liikuntaohjelmien toteutusta tukevaa hoitoketjua, johon kuuluu terveydenhuolto- ja liikunta-alan ammattilaisia. 1700 Viime vuosikymmeninä on tutkittu runsaasti erityisesti liikunnan käyttöä osana pitkäaikaissairauksien hoitoa. Satunnaistettuihin kontrolloituihin harjoittelututkimuksiin perustuvien meta-analyysien perusteella liikunta parantaa toimintakykyä, mielialaa ja elämänlaatua sekä vähentää monen pitkäaikaissairauden oireita. Sillä näyttäisi myös olevan edullinen vaikutus joidenkin sairauksien kulkuun (TAULUKKO 1) (1). Liikuntaa onkin alettu käyttää yhä enemmän osana pitkäaikaissairauksien hoitoa ja kuntoutusta. Liikunnan terveysvaikutukset pitkäaikaissairauksien hoidossa Sepelvaltimotaudin hoidossa ja kuntoutuksessa liikuntaharjoittelu on ollut keskeinen osa kuntoutumisohjelmia jo yli puolen vuosisadan ajan. Liikunta on keskeinen vakaan sepelvaltimotaudin hoidon osa ruokailumuutosten ja lääkehoidon lisäksi (2). Liikuntapainotteiset kuntoutumisohjelmat vähentävät ennenaikaista kokonaiskuolleisuutta noin 13 % ja sydänkuolleisuutta noin 26 % enemmän kuin tavanomainen sepelvaltimotaudin hoito ilman kuntoutusta (3). Sydämen vajaatoiminnan liikuntapainotteinen kuntoutus lisää rasituksensietoa ja parantaa vajaatoimintapotilaan suorituskykyä ja elämänlaatua (4). Liikunta vähentää sairaalahoitoon johtavia pahenemisjaksoja. Kuolleisuutta vähentävä vaikutus on todettu tutkimuksissa, joissa seuranta on kestänyt yli vuoden (4). Alaraajojen ahtauttavan valtimotaudin keskeinen oire on katkokävely, joka rajoittaa potilaan päivittäistä elämää. Harjoitteluohjeena on kävellä, kunnes tulee kipua pohkeisiin ja jatkaa kävelyä kivun vähennyttyä (5, 6). Kävelyä on käytetty tutkimuksissa harjoittelumuotona eniten, mutta muina liikuntamuotoina tulevat kyseeseen polkupyöräily, muu alaraajoihin kohdistuva liikeharjoittelu, lihasvoimaharjoittelu (ylä- ja alaraajat) lihaskudoksen kadon eli sarkopenian ehkäisemiseksi ja tasapainoharjoittelu kävelyvarmuuden parantamiseksi. Harjoittelun jälkeen kävelytesteissä on selvimmin pidentynyt maksimaalinen kävelymatka (tai kävelyaika) (7). Vaikka kivuttoman kävelymatkan pidentyminen ei useinkaan ole suuri, elämänlaatu usein paranee. Duodecim 2015;131:1700 6 = Toimitus suosittelee erityisesti opiskelijoille
TAULUKKO 1. Näyttö liikuntaharjoittelun vaikutuksista pitkäaikaissairauksien hoidossa satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvien meta-analyysien mukaan. Sairaus Liikunta parantaa mitattua suorituskykyä tai raportoitua toimintakykyä Liikunta parantaa sairauden etenemistä ennustavia indikaattoreita Liikuntapainotteinen kuntoutus vähentää sairauteen liittyvää kuolleisuutta Sepelvaltimotauti ++ ++ + Sydämen vajaatoiminta ++ + + Aivoinfarkti ++ + 0 Perifeerinen valtimotauti ++ + 0 Tyypin 2 diabetes ++ ++ 0 Astma ++ 0 0 Keuhkoahtaumatauti ++ + 0 Nivelrikko ++ 0 0 Nivelreuma ++ + 0 Masennus ++ ++ 0 Näytönaste perustuu Kujalan artikkeliin (1) sekä PubMed-tietokannasta 31.3.2015 asti tehtyihin kirjallisuushakuihin (0 = ei luotettavaa näyttöä tai ristiriitaisia tutkimustuloksia, + = viitteellinen näyttö, ++ = vahva näyttö). Tyypin 2 diabetes. Yksittäinen liikuntasuoritus ruokailun jälkeen vähentää veren glukoosipitoisuuden huippuja. Säännöllinen kestävyysliikunta parantaa insuliiniherkkyyttä, mikä havaitaan veren glykosyloituneen hemoglobiinin (HbA 1c ) pitoisuuden pienenemisenä (8). Lihasvoimaharjoittelun vaikutukset HbA 1c :hen, painoon tai kuntoon ovat samansuuntaiset kuin kestävyysharjoittelun (9). Parhaimmat vaikutukset glukoositasapainoon ja diabetekseen liittyviin valtimotaudin vaaratekijöihin saadaan yhdistämällä nämä harjoittelumuodot. Liikuntaharjoittelu voi lykätä ääreishermoston neuropatian ilmaantumista (10). Kohorttiseurantojen perusteella liikkuvien diabeetikkojen kuolleisuus on pienempi kuin vähän liikkuvien (11). Keuhkoahtaumatauti. Liikunnallinen kuntoutus vähentää (rasitus)hengenahdistusoireita, parantaa kestävyyskuntoa ja lyhentää sairaalahoitojaksojen kestoa taudin toistuvissa pahenemisvaiheissa (12, 13, 14). Liikuntamuotona on tavallisesti käytetty kestävyysliikuntapainotteista valvottua ryhmäliikuntaa. Liikunta voidaan toteuttaa myös intervalliharjoitteluna, mikä vähentää sairaudelle tyypillisen rasitukseen liittyvän keuhkotuuletusrajoituksen aiheuttamaa hetkellistä liikuntarajoitusta. Sisäänhengityslihasten erillinen harjoittaminen ei ole tarpeen. Huonokuntoisille potilaille happilisä liikunnan aikana saattaa olla aiheellinen, jos valtimoveren happipitoisuus vähenee voimakkaasti liikunnan aikana. Lihasvoimaharjoittelulla voidaan lisätä lihaksiston aineenvaihduntaa ja massaa ja siten ehkäistä sarkopeniaa ja kakeksiaa, jotka voivat liittyä vaikeaan keuhkoahtaumatautiin ja rajoittavat voimakkaasti jo arkiaskareista selviämistä. Vaikka harjoittelu ei kohenna keuhkojen toimintamittauksien tuloksia, liikuntaharjoittelu voi vähentää tautiin liittyvää ahdistusta ja masennusta sekä parantaa elämänlaatua. Tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet. Polven tai lonkan nivelrikosta kärsiville alaraajojen lihasvoimaharjoittelu, kävelyharjoittelu ja vesiliikunta ovat kaikki käyttökelpoisia vaihtoehtoja kivun lievittämiseksi sekä toimintakyvyn parantamiseksi (15, 16, 17, 18). Jos nivel on kivulias, kannattaa harjoittelu aloittaa polven ojennus- ja koukistusharjoituksilla pienillä vastuksilla ilman oman kehon painovarausta. Liikuntaharjoittelun ei ole todettu kiihdyttävän nivelrikon etenemistä. Koska ylipaino voi altistaa nivelrikolle ja toisaalta ylipainoisen nivelrikkopotilaan liikkuminen on vaikeaa, tarvitaan myös ruokailutottumuksien muuttamista liikapainon vähentämiseksi. Sekä kestävyystyyppinen että lihasvoimaharjoittelu parantavat nivelreumapotilaiden toimintakykyä, ja liikunta saattaa jarruttaa 1701 Liikunta pitkäaikaissairauksien hoidossa ja kuntoutuksessa
LIIKUNTALÄÄKETIEDE TAULUKKO 2. Sairauskohtaisia erityishuomioita liikuntaohjelman suunnitteluun. Sairaus Sepelvaltimotauti Sydämen vajaatoiminta Diabetes Astma Keuhkoahtaumatauti Nivelrikko ja nivelreuma Vältä liikuntamuotoja, joihin liittyy niveltapaturmariski. Aloita lihasvoimaharjoittelu kevyillä vastuksilla ja suosi liikuntamuotoja, joissa ei kanneta omaa kehon painoa (kuntosali, pyöräily, allasharjoitukset). Erityisesti nivelreumassa huomioi mahdolliset liitännäissairaudet (valtimotauti) ja atlantoaksiaalinen epästabiilius. Vältä tapaturmia ja kuormitushuippuja nostojen ja kantamisen yhteydessä huonoissa asennoissa. Vältä luunmurtumariskiä aiheuttavia tilanteita (tapaturmat, voimakkaat äkkinäiset kuormitukset, tärähdykset, nostot, väännöt) erityisesti epätavallisissa asennoissa. Suosi intervallityyppistä harjoittelua, jos liikunta aiheuttaa uupumusta. Huomioi lihasheikkoudet, spastisuus sekä motoriikan ja tasapainon ongelmat. Vältä kontaktilajeja. Aamu ja aamupäivä ovat usein iltaa parempia liikkumisajankohtia. Vältä liian lämpimiä olosuhteita (helle, lämmin vesi). Huomioi asento- ja nivelaistin sekä tasapainon ongelmista johtuva kaatumisriski (murtumariski) liikunnassa. Kävely- ja tasapainoharjoittelun lisäksi venyttely on tärkeää. Aktiivisen hoidon vaiheessa huomioi hoitojen aiheuttamat haittavaikutukset ja infektioriskin lisääntyminen. Alaselkäkipu Osteoporoosi MS-tauti Parkinsonin tauti Syöpäsairaudet Erityishuomiot Selvitä, millä rasitustasolla sairaus aiheuttaa oireita (tarvittaessa kliininen kuormituskoe) ja suunnittele liikunnan rasitustaso oireita aiheuttavaa tasoa pienemmäksi. Huomioi lisäkuormitustekijät (aamu, tupakointi, krapula, kylmä, kuuma, ruokailu, psyykkinen stressi, työn aiheuttama fyysinen kuormitus). Kuten sepelvaltimotaudissa (ks. edellä), huomioi lisäksi esim. lääkityksen muutoksiin tai nesteen kertymiseen tai kuivumiseen liittyvät sairauden nopeat pahenemisvaiheet. Tiettyjä diabeteslääkkeitä käyttävillä hypoglykemian välttäminen liikunnan aikana ja sen jälkeen (veren glukoosipitoisuuden tarkkailu, hiilihydraattilisä pitkäkestoisessa liikunnassa, liikunnan ajoitus ja lääkeannosten pienentäminen liikuntaan sopivaksi, liikunnan välttäminen nopeavaikutteisen insuliinin maksimivaikutusaikaan, liikunnan välttäminen myöhään illalla). Huomioi retinopatia (ei raskasta lihasvoimaharjoittelua). Huomioi neuropatiat (kivuton iskemia, ihovaurioriski, tasapaino-ongelmat, verenpaineen vaihtelut). Suorituksen asteittainen aloittaminen ilmateiden ahtautumisen välttämiseksi (verryttely ennen raskasta liikuntasuoritusta). Ilman allergeenien ja epäpuhtauksien sekä kylmän ilman välttäminen. Optimaalinen astma- ja allergialääkitys. Kuten astmassa (ks. edellä), huomioi lisäksi äkilliset hengitysvaikeudet ja uupumus. sairauden etenemistä vähentämällä lievän tulehdusreaktion aktiivisuutta (19, 20). Nivelreumapotilaat voivat yleensä osallistua samantyyppisiin (ryhmä)liikuntamuotoihin kuin nivelrikkopotilaatkin. Masennus. Liikuntaa on käytetty kliinisen masennustilan hoidossa useiden vuosikymmenien ajan. Tutkimuksissa harjoitteluohjelmat ovat olleet lyhytkestoisia (yleensä enintään neljä kuukautta) (21). Useimmiten on käytetty jotakin kestävyysliikuntamuotoa, kuten kävelyä. Liikunta on tavallisesti ollut liikunta-alan tai terveydenhuollon ammattilaisen ohjaamaa, ryhmässä tapahtuvaa toimintaa, jolloin myös sosiaalisilla kontakteilla on ollut oma edullinen vaikutuksensa mielialaan. Meta-analyysien perusteella liikuntaharjoittelu vähentää depressiivisiä oireita jopa saman verran kuin lääkehoito tai psykoterapia (21). Vaikean masennuksen hoidossa tarvitaan luonnollisesti lääkitystä ja psykoterapiaa. Masentuneen ihmisen kannustaminen liikunnan lisäämiseen on haastavaa, koska masennusoireet kuten heikentynyt aloitekyky, väsymys ja vähentynyt itsearvostus vähentävät omatoimista liikkumista tai liikuntaryhmään hakeutumista. Neurologiset sairaudet. Liikunnalla on tärkeä merkitys potilaiden toimintakyvyn säilymiselle monissa neurologisissa sairauksissa, esimerkiksi MS-taudissa ja Parkinsonin taudissa (22). Syöpäsairauksien hoidossa on saatu uutta tutkimusnäyttöä liikuntaharjoittelun terveysvaikutuksista, kun liikuntaa on käytetty sairauden ja sen hoitojen aiheuttamien haittavaikutuksien vähentämiseksi (23). Solunsalpaaja-, säde- ja hormonihoidot voivat heikentää yleiskuntoa ja aiheuttaa uupumusta (fatigue), osteoporoosia, painon vaihtelua, lihaskudoksen katoa ja ääreishermojen toimintahäiriöitä. Näitä voidaan vähentää liikuntaharjoittelulla. Liikuntakelpoisuuden arviointi ja liikunnan määrä Vaikka liikunnanaikaiset äkkikuolemat ovat väestötasolla harvinaisia, erityisesti aiemmin liikuntaa harrastamattomilla äkillinen, raskas U. Kujala ym.
liikuntasuoritus lisää sydäntapahtuman riskiä, mukaan luettuna sydäninfarkti ja äkkikuolema (24, 25). Säännöllinen kestävyysliikunta kuitenkin pienentää yksittäisiin raskaisiin liikuntasuorituksiin liittyvää sydänperäisen äkkikuoleman vaaraa (24, 25). Sydänpotilaille tehdyissä satunnaistetuissa kontrolloiduissa liikuntahoitotutkimuksissa, joissa harjoittelu on suunniteltu asiantuntevasti, liikuntaryhmissä ei ole todettu lisääntynyttä sydäntapahtuman tai äkkikuoleman riskiä (1). Useimmiten pitkäaikaissairauksia potevat voivat aloittaa kevyen tai kohtuukuormitteisen liikunnan ilman erityistutkimuksia, kunhan sairaus ei aiheuta oireita rasituksessa. Rasitusvammojen ja vakavampien komplikaatioiden välttämiseksi keski-ikäisen tai iäkkäämmän aiemmin liikuntaa harrastamattoman henkilön kannattaa aloittaa liikunta kevyellä teholla (esimerkiksi kävely) ja lisätä tehoa ja kestoa asteittain. Tämä koskee erityisesti niitä, joilla on useita valtimotaudin vaaratekijöitä, kuten kohonnut verenpaine, poikkeavat lipidiarvot, suurentunut veren glukoosipitoisuus tai lihavuutta sekä niitä, jotka tupakoivat tai joiden lähisukulainen on saanut sydänkohtauksen tavanomaista varhaisemmin (miehet alle 55- ja naiset alle 65-vuotiaana). Ehdottomia vasta-aiheita liikunnalle on varsin vähän: liikuntaa ei suositella, jos potilaalla on akuutti infektio, epävakaa sepelvaltimotauti, hoitamaton sydämen vajaatoiminta, hallitsemattomia rytmihäiriöitä, vaikea ja oireinen aorttaläpän ahtauma, aortan dissekoituminen tai akuutti myokardiitti, endokardiitti tai perikardiitti. Mikäli henkilöllä on oireita tai mikä tahansa tiedossa oleva verenkierto- tai hengityselimistön sairaus, diabetes tai jokin muu aktiivisessa vaiheessa oleva pitkäaikaissairaus tai terveysongelma, lääkärin tulee arvioida, onko liikunta turvallista, erityisesti jos potilas aloittaa kuormittavuudeltaan jokapäiväisiä toimintoja selvästi raskaamman liikunnan. Mikäli potilaalla on esiintynyt levossa tai erityisesti liikunnan aikana tajunnanmenetys- tai heikotuskohtaus, rintakipua, hengenahdistusta tai rytmihäiriöitä, tulee oireiden syy ja rasituksensieto selvittää erityisen huolellisesti. Sama pätee tilanteeseen, jossa näitä oireita yllättäen ilmaantuu jo aloitetun liikuntaharjoittelun aikana. Tällöin harjoittelu tulee keskeyttää, kunnes oireiden syy on selvitetty. Sairauskohtaisia huomioita liikunnan turvallisesta määrästä on esitetty TAULUKOSSA 2. Kun pitkäaikaissairaalle potilaalle suunnitellaan liikuntaohjelma, tulee turvallisuusnäkökohtien lisäksi miettiä, mitä mahdollisia toiminnanvajauksia kyseinen pitkäaikaissairaus tulee todennäköisimmin aiheuttamaan, ellei liikunnallista kuntoutusta toteuteta. Liikunta tulisi suunnitella niin, että harjoittelu säilyttää mahdollisimman hyvin kyseisen toiminnan ja toimintakykyreservin, esimerkiksi polven nivelrikkoa potevan potilaan tulisi harjoittelemalla ehkäistä reisilihasten voiman heikkeneminen. Tarvetta uusiin tutkimuksiin Liikuntaharjoittelu vähentää depressiivisiä oireita jopa saman verran kuin lääkehoito tai psykoterapia Vaikka huolellisesti valituille potilaille tehdyt satunnaistetut kontrolloidut liikuntaharjoittelututkimukset osoittavat oikein ohjelmoidun liikunnan antavan monia terveyshyötyjä, on avoimia kysymyksiä edelleen paljon (1). Yksi ongelma on se, kuinka hyvin ihanneolosuhteissa toteutettujen interventiotutkimusten tulokset ovat yleistettävissä käytännön lääkärin työhön. Jos esimerkiksi sepelvaltimotautipotilaan turvallisen liikunnan ylärajaa ei selvitetä kuormituskokeella eikä harjoittelun lisäämiä varottavia oireita oteta huomioon, saattaa liikunnan vaikutus esimerkiksi kuolleisuuteen olla erilainen kuin satunnaistetuissa tutkimuksissa. Yksi liikuntaharjoittelun nykyisistä muotiilmiöistä on HI(I)T (high-intensity interval training), joka tarkoittaa sitä, että liikunta toteutetaan lyhyinä mutta teholtaan erittäin raskaina jaksoina. Jo kahden viikon harjoittelujaksolla on saavutettu suotuisia vaikutuksia glukoosiaineenvaihduntaan (26). Tutkimuksia harjoittelumuodon vaaroista ja vaikutuksista eri pitkäaikaissairauksia potevien potilasryhmien sairauksien kulkuun tarvitaan, ennen kuin sitä voidaan kokeilla ja käyttää terveydenhuollon hoitomenetelmänä. 1703 Liikunta pitkäaikaissairauksien hoidossa ja kuntoutuksessa
LIIKUNTALÄÄKETIEDE 1704 YDINASIAT Sopivalla liikunnalla voidaan parantaa potilaiden kestävyyskuntoa, lihasvoimaa ja tasapainoa ja näiden avulla toimintakykyä useissa pitkäaikaissairauksissa. Liikunta parantaa elämänlaatua, vähentää sairauden aiheuttamia oireita ja hidastaa monen sairauden etenemistä. Oireeton potilas voi aloittaa kevyen liikunnan omatoimisesti. Mikäli potilaalla esiintyy levossa tai erityisesti liikunnan aikana tajunnanmenetys- tai heikotuskohtaus, rintakipua, hengenahdistusta tai rytmihäiriöitä, tulee oireiden syy ja rasituksensieto selvittää ennen harjoittelun aloitusta tai jatkamista. Toinen lisätutkimusta vaativa kysymys koskee statiinien käyttöä. Statiinit voivat yksin ja erityisesti raskaan liikuntaharjoittelun yhteydessä aiheuttaa lihaskipuja ja lihasaineenvaihdunnan ongelmia (27). Tähän kliiniseen ongelmaan, lopettaako statiinien käyttö vai liikuntaharjoittelu, ei vielä ole selvää tutkimusnäyttöön perustuvaa vastausta. Myös keuhkoputkia ahtauttavien keuhkosairauksien kuntoutukseen liittyy avoimia kysymyksiä. Liikunnallinen kuntoutus on kiistatta oleellinen osa näiden sairauksien nykyhoitoa lääkehoidon ja muun potilasohjauksen lisäksi. Epäselvää on kuitenkin esimerkiksi liikunnallisen kuntoutuksen aloittamisen ajankohta keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen jälkeen, sillä viimeaikaiset tutkimustulokset viittaavat siihen, että hyvin varhaisessa vaiheessa (muutaman vuorokauden kuluttua sairaalaan tulosta) aloitettu kuntoutus ei olisi hyödyllistä vaan jopa lisäisi kuolleisuutta (28, 29). Erityisesti raskaan liikunnan aikana astmaatikon hengenahdistus saattaa pahentua keuhkotuuletuksen suurentuessa nopeasti, jolloin astmaoireiden ja erityisesti rasitusastmareaktion ilmaantuminen on todennäköisempää. Astmapotilaat ovat usein ylipainoisia, ja toisaalta ylipainoisuus näyttäisi lisäävän astman todennäköisyyttä. Vähän liikkuva, huonokuntoinen ylipainoinen hengästyy helposti rasituksessa, mikä tuo astman oireet helpommin esille. Astman, liikunnan määrän ja ylipainon väliset syysuhteet samoin kuin harjoitteluolosuhteet (lämpötila, kosteus, hengitysilman epäpuhtaudet) vaativat lisää selvittelyä. Minkälaista liikuntaa? Liikuntaharjoittelun periaatteet pitkäaikaissairauksien hoidossa ja kuntoutumisessa noudattavat väestön yleisiä liikuntasuosituksia (30). Sairaus tai vamma huomioidaan siten, että liikunnan tehoa arvioitaessa vertailukohtana on oma (mitattu tai arvioitu) maksimi, ja lisäksi otetaan huomioon muut erityiset sairauden aiheuttamat riskit ja rajoitteet. Ennestään vähän liikkuvien aikuisten kestävyyskuntoa kohentaa liikunta, jonka teho on kohtuukuormitteinen (esimerkiksi 40 60 % maksimaalisesta hapenkulutuksesta tai sykereservistä) ja kesto yhteensä 150 minuuttia viikossa. Tyypillistä kohtuukuormitteista kestävyysliikuntaa on reipas kävely ja raskasta liikuntaa juoksu. Kestävyysliikunnan lisäksi liikuntasuositukseen kuuluu kaikille myös lihasvoimaharjoittelua kahdesti viikossa vähintään 20 minuuttia kerrallaan. Kuten terveilläkin, myös pitkäaikaissairaiden potilaiden hoidossa ja kuntoutumisessa edullisimmat vaikutukset toimintakykyyn saadaan, kun harjoitetaan sekä kestävyysominaisuuksia että voimaominaisuuksia. Lisäksi usein tarvitaan myös liikehallintakykyjä kuten tasapainoa parantavaa harjoittelua liikkumisvarmuuden parantamiseksi. Liikuntalääketieteeseen perehtynyt asiantuntija, kuten liikuntalääketieteen erikoislääkäri tai muuten asiaan perehtynyt lääkäri, fysioterapeutti, sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja, laatii liikuntaharjoitteluohjelman yhdessä potilaan kanssa. Siihen kuuluu liikuntatottumusten selvittely, suorituskyvyn arviointi, ohjausta ja neuvontaa. Harjoitteluohjelmaa suunniteltaessa tulisi turvallisuuden lisäksi arvioida, miten liikunta korjaa potilaan sairauden mahdollisesti aiheuttamia toimintapuu- U. Kujala ym.
toksia, jotta voidaan ehkäistä työ- ja toimintakyvyn vajauksia. Valvottu liikunta on satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa antanut säännönmukaisesti parempia tuloksia kuin ilman valvontaa tapahtunut kotiharjoittelu. Tämä johtunee kuitenkin suurelta osin siitä, että valvotuissa oloissa liikunta todennäköisemmin toteutuu. Liikunnan toteutumista kannattaa seurata esimerkiksi puhelimitse. Lopuksi Vähäinen fyysinen aktiivisuus on monen pitkäaikaissairaan ongelma, johon terveydenhuollossa pitäisi puuttua kuten muihinkin sairauksien vaaratekijöihin. Käytännön potilastyössä ei ole tarjolla riittävästi terveys- ja liikunta-alan ammattilaisten suunnittelemia ja ohjaamia liikuntaharjoittelumahdollisuuksia. Tarvitaan terveydenhuollon kaikkien ammattilaisten koulutusta, jonka jälkeen he kykenevät toteuttamaan liikuntaneuvontaa, liikuntaan ohjausta ja osin myös liikunnanohjausta osana omaa työtään. Pitkäaikaissairaille potilaalle pyritään tekemään kokonaisvaltainen hoitosuunnitelma yhdessä hänen kanssaan. Potilaan omahoitoa varten on myös tarjolla yhä enemmän erilaisia sähköisiä neuvonta- ja ohjausmateriaaleja. Pitkäaikaissairauksien liikuntahoidossakin tavoitteena on, että potilas alun neuvonnan ja ohjauksen jälkeen pystyy jatkamaan liikkumistaan omatoimisesti. URHO KUJALA, LT, liikuntalääketieteen erikoislääkäri, professori Terveystieteiden laitos, Jyväskylän yliopisto KATRIINA KUKKONEN-HARJULA, LKT, dosentti, liikuntalääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri, vanhempi tutkija Kuntoutus, Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri, Lappeenranta ja UKK-instituutti HEIKKI TIKKANEN, LT, liikuntalääketieteen ja kliinisen fysiologian erikoislääkäri, professori Terveystieteiden tiedekunta, lääketieteen laitos, Kuopion kampus, Itä-Suomen yliopisto SIDONNAISUUDET Urho Kujala: Ei sidonnaisuuksia Katriina Kukkonen-Harjula: Luentopalkkio (MSD Finland) Heikki Tikkanen: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista Summary Physical activity in the treatment and rehabilitation of chronic diseases A suitable amount of properly conducted and performed physical activity improves the functional capacity and quality of life of persons having a chronic disease. Regular endurance exercise and muscular strength training can also alleviate central risk factors of atherosclerotic disease. Exercisebased rehabilitation reduces mortality among patients with coronary artery disease or cardiac failure. In practice, exercise counseling and guidance is included as part of disease management and lifestyle guidance. This requires knowledge, competence and time resources from the physician. In addition, a clinical pathway involving health and exercise professionals is needed to support the implementation of exercise programs. 1705 Liikunta pitkäaikaissairauksien hoidossa ja kuntoutuksessa
LIIKUNTALÄÄKETIEDE KIRJALLISUUTTA 1. Kujala U. Liikunta kroonisten sairauksien hoidossa. Suom Lääkäril 2014;69: 1877 82. 2. Stabiili sepelvaltimotauti [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2015 [päivitetty 13.04.2015]. www. kaypahoito.fi. 3. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, ym. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD001800. 4. Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, ym. Exercise-based rehabilitation for heart failure: systematic review and meta-analysis. Open Heart 2015;2:e000163. 5. Lower limb peripheral arterial disease: diagnosis and management. NICE Clinical guideline 147. NICE 2012. http://guidance. nice.org.uk/cg147. 6. Saarinen E, Albäck A. Valtimoperäinen alaraajakipu. Duodecim 2013;129:1813 9. 7. Lane R, Ellis B, Watson L, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2014;7: CD000990. 8. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, ym. Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Diabetes Care 2010;33:e147 67. 9. Yang Z, Scott CA, Mao C, Tang J, Farmer AJ. Resistance exercise versus aerobic exercise for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 2014;44:487 99. 10. Streckmann F, Zopf EM, Lehmann HC, ym. Exercise intervention studies in patients with peripheral neuro pathy: a systematic review. Sports Med 2014; 44:1289 304. 11. Kodama S, Tanaka S, Heianza Y, ym. Association between physical activity and risk of all-cause mortality and cardio vascular disease in patients with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2013;36:471 9. 12. Katajisto M, Laitinen T. Keuhkopotilaan kuntoutus. Kirjassa: Kaarteenaho R, Brander P, Halme M, Kinnula V, toim. Keuhkosairaudet diagnostiikka ja hoito. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2013, s. 464 71. 13. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;2:CD003793. 14. Keuhkoahtaumatauti [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 [päivitetty 13.06.2014]. www.kaypahoito.fi. 15. Tanaka R, Ozawa J, Kito N, Moriyama H. Efficacy of strengthening or aerobic exercise on pain relief in people with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil 2013;27:1059 71. 16. Fransen M, McConnell S, Hernandez- Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD007912. 17. Juhl C, Christensen R, Roos EM, Zhang W, Lund H. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis of randomized controlled trials. Arthritis Rheumatol 2014; 66:622 36. 18. Waller B, Ogonowska-Slodownik A, Vitor M, ym. Effect of therapeutic aquatic exercise on symptoms and function associated with lower limb osteoarthritis: systematic review with meta-analysis. Phys Ther 2014;94:1383 95. 19. Baillet A, Zeboulon N, Gossec L, ym. Efficacy of cardiorespiratory aerobic exercise in rheumatoid arthritis: metaanalysis of randomized controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:984 92. 20. Baillet A, Vaillant M, Guinot M, Juvin R, Gaudin P. Efficacy of resistance exercises in rheumatoid arthritis: meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatology (Oxford) 2012;51:519 27. 21. Cooney GM, Dwan K, Greig CA, ym. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD004366. 22. Tomlinson CL, Patel S, Meek C, ym. Physiotherapy versus placebo or no intervention in Parkinson s disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD002817. 23. Courneya KS. Physical activity and cancer survivorship: a simple framework for a complex field. Exerc Sport Sci Rev 2014;42:102 9. 24. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection against triggering by regular exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. N Engl J Med 1993;329:1677 83. 25. Dahabreh IJ, Paulus JK. Association of episodic physical and sexual activity with triggering of acute cardiac events: systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305:1225 33. 26. Babraj JA, Vollaard NB, Keast C, Guppy FM, Cottrell G, Timmons JA. Extremely short duration high intensity interval training substantially improves insulin action in young healthy males. BMC Endocr Disord 2009;9:3. 27. Auer J, Sinzinger H, Franklin B, Berent R. Muscle- and skeletal-related side-effects of statins: tip of the iceberg? Eur J Prev Cardiol 2014 Sep 17 [Epub ahead of print]. 28. Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, ym. An early rehabilitation inter vention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ 2014;349:g4315. 29. Maddocks M, Kon SS, Singh SJ, Man WD. Rehabilitation following hospitalization in patients with COPD: can it reduce readmissions? Respirology 2015;20:395 404. 30. Liikunta [verkkodokumentti]. Käypä hoi to -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2012 [päivitetty 27.06.2012]. www.kaypahoito.fi. 1706 U. Kujala ym.