PSYKIATRISET SAIRAUDET JA PÄIHDEHÄIRIÖT - AJOKYKY JYRKI KORKEILA PSYKIATRIAN PROFESSORI, TY YLILÄÄKÄRI HARJAVALLAN SAIRAALA Korkeila 29.3.2017 1
PSYKIATRINEN HÄIRIÖ & KILOMETRIKONTROLLI Mäki ym. Kilometrikontrolloitu tutkimus: psykiatrisella potilaalla 2,5- kertainen riski onnettomuuteen jos lääkehoito N 700 reuma, 700 tb, 1000 psykiatrian avohoitopotilasta ja n 600 verrokkia Tsuang ym. kilometrikontrolloitu: persoonallisuushäiriöistä kärsivillä eniten onnettomuuksia Edlund ym. Skitsofreniaa sairastava ajoi vähemmän mutta silti enemmän kolareita kilometriä kohti Skitsofrenia & 60 min ajokoe: 1) yksilöllinen oireisto & ajotaidon historia, 2) reaktioaika ja toimintamallin valinta, 3) alkoholinkäyttö, 4) sairaudentunto Korkeila 29.3.2017 2
VAIKEAT MIELENTERVEYDEN HÄIRIÖT Regarding the effects of antidepressants on road safety depressed patients obviously benefit from treatment with newer antidepressants; however, at least some subgroups of patients do not reach the performance level of healthy subjects. Vajaa 20 % bipolaari ja yli 25 % skitsofreniapotilaista ei ole ajokykyisiä sairaaloista kotiutettaessa, runsas 15 % sairaalasta kotiutetuista depressiopotilaista ajokyvyttömiä, 60 % rajatapuksia 25 % skitsofrenia potilaista pysyväisluontoisesti ajokyvyttömiä, vain 33 % skitsofreniapotilaista läpäisee vaikeuksitta psykomotorisen suorituskykyä mittaavan testin Laux & Brunnauer Driving ability with affective disorders and under psychotropic drugs, Korkeila Nervenarzt 2014;85:822- Brunnauer ym. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009;259:483- Brunnauer ym. JCP 2006 Brunnauer ym. J Clin Psychopharmacol 2004;26 29.3.2017 3
MONASH UNIVERSITY ACCIDENT RESEARCH CENTRE: REVIEW Kahdeksalla häiriöllä suurentunut riski onnettomuuksiin (relative risk >2.0) muihin kuljettajiin verrattuna. Alkoholin väärinkäyttö, etenevä rappeuttava muistisairaus, epilepsia, multipeli skleroosi, psykiatriset häiriöt (kaikkia häiriöt kattavan ryhmänä), skitsofrenia, uni apnea, ja kaihi. http://www.monash.edu.au/muarc/reports/muarc213.html Korkeila 29.3.2017 4
MONASH: JOHTOPÄÄTÖKSET Metodologisten heikkouksien vuoksi tutkimukset aliarvioivat psykiatristen häiriöitten osuutta haitta vaihtelee ajan myötä Liikenneonnettomuudet todennäköisemmin väestöä tavallisempia, etenkin persoonallisuushäiriöissä Lääkkeillä selvä vaikutus etenkin isoilla annoksilla Korkeila 29.3.2017 5
sairaalahoitoja Ei sairaalahoitoja n/100 000 9,9 % kaikista kuolemaanjohtaneista onnettomuuksista 10 % miehistä 8,9 % naisista Sairaalassa hoidettu psykiatrinen häiriö Tavallisin 1) alkoholi, 2) mieliala, 3) ahdistus Lääkkeet & itsemurhat Fig. 1. Trends in death rates of drivers of fatal motor vehicle accidents a) with and b) without hospital treated psychiatric disorders in Finland between years 1990 and 2011. Caret (ˆ) signifies that Annual Percentage Chance (APC) differs statistically signif... Korkeila Antti Kujansuu, Simo Rautiainen, Helinä Hakko, Juha Kanamüller, Niina Sihvola, Pirkko Riipinen 29.3.2017 6 Drivers' psychiatric disorders and fatal motor vehicle accidents in Finland Journal of Psychiatric Research, Volume 84, 2017, 227 236
PSYYKENLÄÄKEHOITO JA AJOKYKY Niukalti tietoa Gerhard ym. 1984: jos lääkevaste lievittää psykiatrista oireistoa, potilaiden ajokykyä mittaavissa psykomotorisissa parametreissä tapahtuu selvää kohentumista Masennuspotilaan ajokyky saattaa olla ennen hoitoa heikompi, mutta yleensä kohentuu hoidolla normaalitasolle Skitsofreniassa yksilöllinen vaihtelu hyvin suurta Bentsodiatsepiinit: lisäävät liikenneonnettomuusalttiutta selvästi (niin jalankulkijana kuin auton kuljettajana) OR: 1.45-2.4 (systemaattinen katsaus, tapaus-verrokkitutkimuksiin) Korkeila 29.3.2017 7
3 julkaisun yhteenveto ADHD lisää kuolemaan johtavien liikenneonnettomuuksien riskiä 50 % Miehillä riski oli 58 % epätodennäköisempi lääkehoidon aikana Vain 57,2 % miehistä sai lääkitystä Vain 37,2 % sai lääkitystä seurannan lopulla Ajotaidon karttumisen merkitystä vaikea vakioida Korkeila 29.3.2017 8
Korkeila 29.3.2017 9
AJOKYKY Psykiatrisen avohoidon potilaita, diagnoosit heterogeenisiä 56 % skitsofrenia, depressio 22 %, ahdistuneisuushäiriö 3 %, päihde 7 % CGI: lievä 75 %, keskivaikea 25 % 2 tai useampi lääkettä 65 % LINTENDER-100 Korkeila 29.3.2017 10
AJOKYKY 90 % ei täytä ajokyvyn kriteereitä diagnosoitaessa 6 viikon aikana 83 %:lla kliinien tila elpyi Vain 25 % oli ajokykyisiä Korkeila 29.3.2017 11
Muutos keskittymiskyvyssä oleellinen ajokyvyn kannalta EI ajokykyä jos: 1)Kyky reagoida moniin asioihin ja reagoida motorisesti monimuotoisesti tilanteen edellyttämällä tavalla on samanaikaisesti heikko 2)Reaktioaika hidas Korkeila 29.3.2017 12 3)Molempien käsien koordinaatio huono
Vuosittain 20-30, n 10 % kuolemaan johtavista onnettomuuksista Usein vahinkoa sivullisille Junan eteen hyppääviä 50 60 vuosittain Sairauskohtausten vuoksi 26/vuosi, miehiä 60+ Suurin ryhmä: 25 35-vuotiaita miehiä, ajavat päin raskasta ajoneuvoa Korkeila 29.3.2017 13
15 % itsemurhaa harkitsevista ajatteli tekevänsä sen liikenteessä Itsemurhaa yrittäneistä 8 % oli yrittänyt ajamalla toista kulkuneuvoa päin N=410, liikenteessä = 61, muu menetelmä = 351 Korkeila 29.3.2017 14
TAUSTATEKIJÄNÄ: 2009-2013 N=368 PSY = 41,3 % Korkeila 29.3.2017 15
TRAFI Liikenteessä vaara todennäköinen: vaikea-asteinen toiminnanohjauksen ja tarkkaavaisuuden heikentyminen, voimakas elämyshakuisuus ja aggressiivisuus, ja muutos on jatkunut pitkään ilman hoitovastetta. Pitkä 6 kk Korkeila 29.3.2017 16
TRAFI Ajoterveysvaatimusten ei katsota täyttyvän, jos hoidosta huolimatta henkilön todellisuudentaju tai arvostelu- ja keskittymiskyky tai yleinen toimintakyky ovat merkittävästi heikentyneet. Korkeila 29.3.2017 17
TRAFI: AJOKIELTO Henkilöllä on psykoosi tai hänellä on mania tai vaikea masennus; ajokielto ulottuu tällöin sairauden akuutti- ja aktiivivaiheeseen Korkeila 29.3.2017 18
ILMOITUS: PSYKOOSIT Henkilön todellisuudentaju ja/tai arvostelukyky ja/tai yleinen toimintakyky ovat pitkäkestoisesti siinä määrin heikentyneet, että hän ei hoidosta huolimatta täytä ajooikeuden edellytyksiä. Korkeila 29.3.2017 19
TRAFI Antisosiaalinen persoonallisuus Suuri riski, etenkin päihtyneenä Yksilöllinen arvio Impulsiivisuus, riskialtis käytös ja aggression hallinnan ongelmat Kokonaisuus & pysyvyys Korkeila 29.3.2017 20
ILMOITUS Henkilöllä on epäsosiaalinen persoonallisuus ja hän on merkittävän impulsiivinen, josta yhtenä diagnostisena merkkinä ovat toistuvat vaaraa aiheuttavat liikennetapahtumat, eikä hoitovastetta ole saatu impulsiiviseen käyttäytymiseen (sekä R1 että R2). Korkeila 29.3.2017 21
ITSEMURHARISKI Liikenteessä toteutetut tai toteutettavaksi suunnitellut tai liikenteeseen liittyvät ajatukset Vakavat itsemurha-ajatukset tai suunnitelmat antavat yleensä aiheen 3-6 kk ajokiellon harkinnalle ja jo tapahtunut vakava itsemurhayritys yleensä 6-12 kk:n mittaiselle ajokiellolle. Itsemurhaa ennustavista tekijöistä ei ole käytännön hyötyä Arviointi saattaa olla haitallista, suuri virhepäätelmäriski Chan ym. Predicting suicide folllowing self-harm: systematic review of risk factors and risk scales. BJP 2016209:277-283. Korkeila 29.3.2017 22
ILMOITUSVELVOLLISUUS: MUUT Muissa kuin psykoosiasteisissa ei yleensä ilmoitusvelvollisuutta Paitsi toistuvat vaaratilanteet Kokonaisuus Aiempi liikennekäyttäytyminen Korkeila 29.3.2017 23
AJOKIELTO Aina: Jos potilas tulee M1-lähetteellä Vaikea-asteinen mielialahäiriö Jos psykoosi Vähintään vakava itsemurhavaara Sedatiivinen lääkitys isolla annoksella Aikaraja yksilöllinen Korkeila 29.3.2017 24
ALKOHOLI Diagnosoitu alkoholiriippuvuus (KH krtiteerit): 1kk ajokieltoa (harkittava), hoito + seuranta Riittämätön vaste ja jos kielto yli 6 kk alkolukko Viinakrampin osalta R2 ryhmässä kuten kouristuskohtauksissa yleensä: 5 vuotta kohtauksetonta aikaa ilman lääkehoitoa Ajoterveysvaatimukset eivaẗ taÿty, jos alkoholin kaÿto sta on aiheutunut pysyvaïsluonteisia ajokykya haittaavia tai ajoturvallisuutta vaarantavia terveydentilan muutoksia Toiminta-, havainnointi-, arvostelu- tai reagointikyky Ei voida poistaa alkolukolla Korkeila 29.3.2017 25
LÄÄKKEET: AJOKIELTO, PKV-LÄÄKKEET Ajoterveysvaatimukset taÿttyvaẗ, jos henkilo kaÿttaä laä kkeita laä ka rin ohjeen mukaan eika laä kitys vaikuta haitallisesti tarkkaavaisuuteen tai muuhun suorituskykyyn Korkeila 29.3.2017 26
LÄÄKKEET: AJOKIELTO Jos keskushermostoon vaikuttava lääkitys hoitoa aloitettaessa aiheuttaa väsymystä tai alentunutta huomiokykyä, ajoterveysvaatimukset eivät täyty niin kauan kuin haittavaikutuksia ilmenee. 1. ajokykyyn vaikuttavaa väsyttävää lääkettä ylittää yleisten suositusten tai lääkärin määräämän enimmäisannokse(t)n tulee lääkärin kieltää autolla ajaminen TAI perustella miksi potilas saa ajoluvan Ilmoitusvelvollisuus taÿttyy mika li potilas ei hoidosta huolimatta kykene lopettamaan ajokykyyn haitallisesti vaikuttavaa laä kehoitoa ja tilan arvioidaan kesta va n Korkeila vaḧintaä n 6 kuukautta. 29.3.2017 27
LÄÄKKEET: AJOKIELTO Jatkuva tai usein toistuva va sytta vien ja ajokykya haittaavien laä kkeiden kaÿtta minen on este R2- ajokortille. Tarvittaessa vireystason saïlymiskyky tulee testata objektiivisesti (esim. MWT ja ajokoe tai terveysperusteinen ajokyvyn testaus) vastaavalla tavalla kuin esimerkiksi narkolepsiaa tutkittaessa konsultoiden herka sti uni- ja vireystilan haïrioïhin perehtynytta erikoislaä ka ria. Korkeila 29.3.2017 28
HUUMEET: AJOKIELTO >6 kk: Poliisille tehta va n ilmoitusvelvollisuuden piiriin kuuluvat laḧto kohtaisesti kaikki ne R1- ja R2-kuljettajat, jotka ovat huumeriippuvaisia Jos kouristuskohtaus: R1 vähintään 3 kk kieltoa, jos R2 poliisille Metadoni jos tasapainossa eikä (haitallista) oheiskäyttöä, R2 ei voi ajaa Eivät täyty jos pysyväisluontoisia muutoksia Älyllinen heikkeneminen, persoonallisuusmuutos, käytöksen muutosa Korkeila 29.3.2017 29
VAKAVA SAIRAUS Ilmoitukseen johtava arvio, etenkään pysyvä, ei perustu yksinomaan potilaan diagnoosiin tai ha nen kaÿtta maä nsa psyykenlaä kehoitoon. Ajokyvyn ja liikennekäyttäytymisen historia: vaaratilanteiden todennäköisyys Arviossa tulee kiinnittaä huomiota psykopatologiaan ja taudinkulkuun pitemma lla aikava lilla,. huomioitava sairaudentunto ja mahdollisten somaattisten sairauksien ja laä kehoidon vaikutus potilaan tilaan Korkeila 29.3.2017 30
PSYKIATRIA: ARVIOINTI Heterogeenisyys: 1) Häiriön ja toimintakyvyn suhde, 2) Häiriöit ja kognitio suhde, 3) lääkehoitojen vaikutus yksilöllistä Itsemurha harvinainen tapahtuma, jonka merkittävin ennustetekijä on aiempi yritys Arvio yksilöllinen, kokonaisuuteen ja ajohistoriaan perustuva Neuropsykologinen tutkimus hyödyllinen jos arviointi hankalaa: Vienna Ajokoe & ajosimulaattori Korkeila 29.3.2017 31
AJOTERVEYS: BEDSIDE Ajoterveys tulee arvioida jokaisen potilaan kohdalla, koska ajokyky diagnoosin jälkeen perustuu lääkärin arvioon Keskittymiskyky, tarkkaavuus, huomion jakaminen Vastaanotolla: kysymyssarjojen esittäminen Väsymys/uneliaisuus, uni Energiataso Toiminta arkiaskareissa (toiminnan ohjaus) Toiminta vastaanotolla, ajattelun koherenssi, vastausten loogisuus Korkeila 29.3.2017 32