PÄIHDEONGELMAISEN AJOKYVYN ARVIOINTI

Transkriptio

1 PÄIHDEONGELMAISEN AJOKYVYN ARVIOINTI Markus Sundqvist Ylilääkäri, Järvenpään sosiaalisairaala Helsingin Yliopisto, Päihdelääketieteen kurssi

2 Rattijuopumukset tieliikenteessä Suomessa tieliikenteen rattijuopumusonnettomuuksissa on vuosina menehtynyt vuosittain keskimäärin 79 ja loukkaantunut 900 henkilöä. Suurin osa rattijuopoista on keski-ikäisiä miehiä. Naisten osuus kasvanut: v. 1989: 6%, v. 2012: 12%. Uusijoita on paljon. Alle 30-vuotiaiden kuljettajien osuus uusijoista on kasvanut: v. 2007: 19,7%, v. 2012: 27,2%

3 Määritelmiä Rattijuopumuksen määritelmä: johtuu joko alkoholin tai muun päihteen vaikutuksesta. Huumeiden suhteen nollatoleranssi liikenteessä. Alkoholin rattijuopumusraja 0.5 prom. (0.22 mg/l uloshengitysilmaa), törkeä 1.2 prom. (0.53 mg/l). Vastuut: - Lääkäri arvioi ajoterveyttä. - Poliisi tekee päätöksen ajoluvasta. - Jokainen kuljettaja vastaa omasta ajamisestaan.

4 Tilanteita, joissa lääkäri arvioi ajoterveyttä Lausunto ensimmäistä ajokorttia varten (nuorison terveystodistus tai varsinainen lääkärinlausuntolomake) Ajokorttiluokan korotus (Ryhmä 1 Ryhmä 2) Lakisääteiset tarkastukset: - R1: 70-vuotiaana ja sen jälkeen vähintään viiden vuoden välein lääkärintodistus terveydentilasta - R2: 45-vuoden iästä viiden vuoden välein 70-vuotiaaksi asti ja sen jälkeen vähintään kahden vuoden välein. Arvio rattijuopumuksen takia, poliisin ohjaamana Terveydentilan muutokset: sairauden pahentuminen, lääkitysmuutokset, sairauseläkkeelle jääminen.

5 EU:n ajokorttidirektiivi, 2006/126/EY Määrittelee moottoriajoneuvon kuljettajan terveyttä koskevat vähimmäisvaatimukset. Ajo-oikeutta ei saa myöntää eikä uudistaa päihderiippuvaiselle tai henkilölle, joka käyttää säännöllisesti keskushermostoon vaikuttavia aineita väärin tai ei pysty olemaan ajamatta päihteiden vaikutuksen alaisena. Ajo-oikeuden voi myöntää tai uudistaa, jos osoittaa olleensa raittiina määräajan säännöllisten lääkärintarkastusten perusteella.

6 STM:n asetus ajoterveydestä 1181/2011, (1) Ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilö on riippuvainen alkoholista/huumeista/keskushermostoon vaikuttavista lääkkeistä, käyttää niitä säännöllisesti väärin tai ei kykene pidättäytymään ajamisesta niiden vaikutuksen alaisena. Lääkärin voi kuitenkin katsoa ajoterveysvaatimusten täyttyvän, jos alkoholiongelmaisen henkilön kuljettamassa ajoneuvossa on päihtyneenä ajamisen estävä alkolukko.

7 STM:n asetus ajoterveydestä (2) Ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos alkoholin/huumeiden/lääkkeiden käytöstä on aiheutunut pysyväisluonteisia ajokykyä haittaavia ja ajoturvallisuutta vaarantavia terveydentilan muutoksia. Ajoterveysvaatimusten voidaan katsoa täyttyvän päihdealaan perehtyneen lääkärin lausunnon ja säännöllisten lääkärintarkastusten perusteella, jos henkilö, joka on aikaisemmin todettu alkoholiriippuvaiseksi, osoittaa olleensa raittiina riittävän pitkän ajan..

8 STM:n asetus ajoterveydestä (3) Henkilön ajoterveysvaatimusten täyttymistä tulee arvioida säännöllisin lääkärintarkastuksin vähintään kerran vuodessa, kunnes henkilöä ei enää ole pidettävä alkoholiriippuvaisena. Lääkärin tulee ottaa huomioon lisääntyneet riskit, jotka liittyvät ryhmään 2 kuuluvia ajokorttiluokkia vastaavien ajoneuvojen kuljettamiseen

9 Päihdealaan perehtynyt lääkäri Psykiatrian, yleislääketieteen tai työterveyshuollon erikoislääkäri Päihdelääketieteen erityispätevyyden omaava lääkäri A-klinikalla moniammatillisen työryhmän jäsenenä toimiva lääkäri Ajo-oikeuden haltijaa aikaisemmin hoitaneessa terveyskeskuksessa tai työterveyshuollossa toimiva lääkäri Lausunto laaditaan ensisijaisesti perus- tai työterveyshuollossa tai A-klinikalla. Yksityispuolella pitkäaikaisen hoitosuhteen perusteella.

10 Sisäasiainministeriön ohje poliisille päihderiippuvuuden valvonnassa (2008) Esimerkkejä syistä, joiden perusteella poliisin tulee epäillä päihderiippuvuutta ajo-oikeuden haltijalla ja pyytää lääkärin arviota: Kaksi rattijuopumusta kolmen vuoden aikana Huumausaineen käyttörikos Päihtyneenä säilöönotto Eräät tapaukset, esim. yksi rattijuopumus + säilöönotto + lyhytaikainen ajo-oikeus Ajokieltoon määrätty henkilö haluaa osoittaa täyttävänsä ajokorttiluvan myöntämisen edellytykset.

11 Rattijuopon ajoterveyden arviointi poliisin määräämänä: Arvioinnin toteutus ja sisältö (1) Työnjako esim. päihdehuollon, perus- ja työterveyshuollon välillä vaihtelee kunnasta toiseen. Voi tehdä tiimityönä, esim. lääkäri + hoitaja. Tyypillinen arviointijakso: 3 kk, 4 käyntiä. Kysytään tapahtumatiedot ja oikeusprosessin vaihe. Poliisin päätös ajolupa-asiasta tulee olla mukana. Informoidaan arviointiohjelman aikataulusta ja sisällöstä. Edellytykset myönteiselle lausunnolle. Kielteiseen lausuntoon johtavat seikat. Selvitellään henkilön päihteiden käyttötavat ja määrät. Kliininen tutkimus. Riippuvuusarvio (ICD-10).

12 Arvioinnin toteutus ja sisältö (2) Keskustellaan keinoista päihteiden käytön hallitsemiseksi sekä rattijuopumusten vähentämiseksi. Annetaan tietoa alkoholin imeytymisestä ja palamisesta, promillemäärien vaikutuksesta toimintakykyyn ja päihteiden aiheuttamista liikenneriskeistä. Informoidaan hoitojärjestelmistä ja hoitomahdollisuuksista. Hoitoonohjaus tarvittaessa. Tehdään yhteenveto arviointijaksosta. Jatkosuunnitelma. Lääkärinlausunto.

13 Arvioinnin työkaluja Anamneesi, kliininen status, sairauskertomukset (tarvittaessa potilaan luvalla aikaisemmista hoitopaikoista). AUDIT-lomake Riippuvuuden diagnostiset kriteerit (ICD-10), erityisesti, jos AUDIT >8. Puhallukset alkometriin Harkinnan mukaan laboratoriokokeet: verikokeet (CDT, ALAT, GT, MCV), virtsan huume- ja lääkeseulat. Huom: CDT:n herkkyys vaihtelee: varhaisilla suurkuluttajilla koholla noin 30%:lla ja kroonisilla alkoholisteilla noin 90%:lla.

14 Alkoholiriippuvuuden diagnostiset kriteerit (ICD-10) 1. Esiintyy voimakas himo tai pakonomainen halu juoda alkoholia. 2. Heikentynyt kyky hallita juomisen aloittamista, määrää tai lopettamista. 3. Vieroitusoireita juomisen päättyessä tai vähentyessä. 4. Lisääntynyt toleranssi 5. Juomiskeskeinen elämäntyyli 6. Juominen jatkuu haitoista huolimatta Vähintään 3 kriteeriä esiinnyttävä yhtäaikaisesti viimeisimpien 12 kk aikana, joko vähintään 1 kk aikana tai toistuvasti lyhyempinä jaksoina.

15 Virtsan huumeseuloista Otetaan valvotusti Tulkintaongelmia runsaasti Väärät negatiiviset: 1) Ainetta ei ole tutkittu 2) Virtsa laimeaa 3) Immunologisilla testeillä ei voida todeta kaikkia aineita (esim. herkkyys vaihtelee eri bentsodiatsepiineille) Väärät positiiviset ristireaktioiden takia Positiivinen pikatestitulos tai immunologisen analysaattorin tulos on varmistettava massaspektrometrisella menetelmällä ristiriitaisissa tilanteissa.

16 Edellytykset myönteiselle lausunnolle Arviointijakso on edennyt suunnitelmien mukaisesti. Potilas/tutkittava on jakson aikana pysynyt raittiina tai osoittanut, että alkoholin käyttö on hallinnassa.

17 Kielteiseen lausuntoon pääsääntöisesti johtavat seikat Päihtyneenä saapuminen vastaanotolle Positiiviset huumeseulat Koholla olevat laboratorioarvot, jotka eivät laske seurannan aikana Sovittuja aikoja ei noudateta Mahdolliset muut tekijät, joiden katsotaan osoittavan ettei päihteiden käyttö ole hallinnassa. Keskeyttämiseen johtavat seikat: uhkaava tai epäasiallinen käytös, uusi rattijuopumus.

18 Epävarmoissa tilanteissa Lisätoimenpiteet, joita lääkäri voi ehdottaa ennen poliisin lopullisen johtopäätöksen tekoa: 1. Määräaikainen lausunto ja uusi lääkärin tarkastus (esim. ½ vuoden kuluttua) - tutkittavalla on todettu päihderiippuvuus - 2-ryhmän ajokortit, ammattiautoilijat. 2. Muiden alojen spesialistien konsultaatiot (neurologia, psykiatria, päihdelääketiede). Asian selvittely erityisyksikössä (esim. neuropsykologinen tutkimus). 3. Ajokoe tai ajonäyte.

19 Lausunnon lähettäminen Poliisille ei lähetetä terveystietoja, vain päätelmät ja mahdollisesti ehdotetut lisätoimenpiteet. Vain hakijan suostumuksella (paitsi jos ilmoitusvelvollisuuden kriteerit täyttyvät) Hakija ei suostu lausunnon lähettämiseen suullinen ajokielto, joka kirjataan sairauskertomukseen. Hakija menettää ajo-oikeuden, jollei hän toimita poliisin määrämää lausuntoa määräajassa.

20 Lääkärin määräämä ajokielto terveydentilan muutokseen liittyen Ns. suullinen kielto, kun sairaus tai lääkitys heikentää ajokykyä tilapäisesti. Lääkäri kehoittaa potilasta olemaan ajamatta määräajan ja merkitsee tämän potilasasiakirjoihin. Suullinen kielto on hyvä antaa myös kirjallisesti, esim. kopio potilasasiakirjamerkinnästä. Potilas vastaa itse ajamisestaan eli kehoituksen noudattamisesta Hoitoonsa sitoutuneet päihdeongelmaiset yleensä suullinen ajokielto riittää. Epileptinen kohtaus (myös alkoholivieroituskouristus) ja R1 ajolupa vähintään 3 kk ajokielto ja ohjaus tutkimuksiin.

21 PKV-lääkkeistä Esim. bentsodiatsepiinit ja lääkeopiaatit heikentävät ajokykyä (havaintotoimintoja, reaktionopeuksia ym.). Tähän vaikuttavat käyttäjän yksilölliset ominaisuudet, käytetyt valmisteet, annokset ja toleranssi. Uusi lääke, tottumaton käyttäjä väliaikainen suullinen ajokielto riittää. Pieni/kohtuullinen lääkeannos eikä viitteitä väärinkäytöstä pääsääntöisesti voi ajaa. PKV-lääkkeiden väärinkäyttö, suurannosriippuvuus ajolupaa ei saa myöntää. Opioidikorvaushoito ja R1-ajolupa: kielletään ajaminen, kunnes hoidon tilanne on vakiintunut eikä oheiskäyttöä esiinny. Uutta R2-ajolupaa ei pääsääntöisesti tule puoltaa.

22 Ilmoitusvelvollisuudesta (1) Lääkärillä on velvollisuus ilmoittaa poliisille ajokykynsä pysyvästi menettäneet salassapitovelvollisuuden estämättä. Velvollisuus täyttyy 1. jos päihdekäyttö on aiheuttanut pysyväisluontesia terveydentilan muutoksia, jotka vaikuttavat yleiseen toiminta-, havainnointi-, arvostelu- ja reagointikykyyn tai 2. näkyvät esim. neuropsykologisissa testeissä selkeänä toimintakyvyn heikkenemisenä tai 3. jos käyttäytymisessä on voimakkaan riippuvuuden tai väärinkäytön pysyviä muutoksia, kuten toistuva ajaminen päihteiden vaikutuksen alaisena tai jatkuva holtiton päihteiden käyttö hoidosta huolimatta.

23 Ilmoitusvelvollisuudesta (2) Ilmoitusvelvollisuuden kynnys melko korkea, jotta potilaan hoitoon hakeutuminen ei kärsisi. Vastuu ilmoituksesta kuuluu potilasta vakituisesti hoitavalle lääkärille (eikä esim. päivystävälle lääkärille). Kroonistuneissa tilanteissa ilmoitettava, esim. jos alkoholikomplikaatio, johon ei ole korjaavaa hoitoa, estää suoriutumisen liikenteessä (esim. pikkuaivoatrofia). Pysyväisluontoinen ajoterveyden menetys = kestää pääsääntöisesti yli kaksi vuotta. Vieroituskouristus ja R2-ajolupa ilmoitusvelvollisuus täyttyy (- jopa ensimmäinen kohtaus voi johtaa viiden vuoden ajokieltoon).

24 Alkolukkoajokortti Rattijuopumuksesta tuomittu henkilö voi ehdottoman ajokiellon sijaan anoa ns. valvottua ajo-oikeutta. Ajokorttiin liitetään ehto alkolukon käytöstä ja henkilö saa kuljettaa alkolukolla varustettua ajoneuvoa. Ennen alkolukon asennusta henkilön on haettava terveydenhuollon ammattihenkilön (ei välttämättä lääkärin) lausunto. Lausunto perustuu käyntiin, jossa keskusteltu henkilön päihteiden käytöstä, niiden vaikutuksista terveyteen sekä hoitomahdollisuuksista. Lääkäri voi edellyttää alkolukon käyttöä esim. henkilölle, jolle alkoholin jatkuvan väärinkäytön takia ei muuten voisi myöntää ajolupaa ns. terveysperusteinen alkolukko.

25 Käytännön ongelmia Arviointiprosessi usein epäselvä potilaille ja välillä hoitohenkilökunnallekin. Arvioinnit työläitä, resursseja sitovia. Rattijuopot harvoin motivoituneita hoitoon (haluavat kortin takaisin). Jaksot jäävät usein kesken. Arviointijaksojen vaikuttavuus rattijuopumuksen uusimistaipumukseen on melko huono (jotkut hyötyvät, esim. nuoret, ensikertalaiset). Arvioinnin ja hoidon yhdistäminen ongelmallista - hoitoon ohjaus kuitenkin keskeinen asia.

26 Kiitos!