Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus

260417 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus Yl juha Kemppinen 26.4.2017 yl juha kemppinen 1

Ida Kemppinen 2001 (8v) Juha.kemppinen@eksote.fi GSM 040-1993959 www.juhakemppinen.fi Juha KT Kemppinen, ylilääkäri Etelä- Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri, aikuispsykiatria, MTPA ja psykiatriset osastot - päihdepsykiatri, LL,YTM (pääaine sosiologia) - psykiatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri, - päihdelääketieteen erityispätevyys - Erityistason ratkaisukeskeinen psykoterapiakoulutus - Hallinnon pätevyys ( SPYn mt- johtamisen kurssi) - Tuotantotalouden filosofian tohtori PhD ( kesä 2017?) - Lean Six Sigma Black Belt ( valmistumassa)

260417 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus Agenda: Kivunhoito ( yleistä) - prof P Mäntyselkä Mitä tehdä kun ei ole tehty niin kuin pitäisi? Yksinkertaisia työkaluja selvitä arjesta 26.4.2017 yl juha kemppinen 3

260417 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus P. Mäntyselkä, 2016 26.4.2017 yl juha kemppinen 4

260417 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? Yl juha kemppinen 26.4.2017 yl juha kemppinen 16

26.4.2017 yl juha kemppinen 17

Tasman et al, Psychiatry, 2015 Päihtymys, äskettäinen käyttö ja vieroitusoireet DSM- 5 ei ole sekakäyttödg; kaikki erikseen; ei lailliset ong! Käyttöhäiriön vaikeusaste kriteerimäärän mukaan

Tasman et al, Psychiatry, 2015 Vieroitus Päihtymys Yliannos

EuropASI

281015 Kivunhoito päihdepotilaalla Vaikka on minimaalinen riski iatrogeeniseen ( hoidon aiheuttamaan) addiktioon opiaattikivunhoidossa, prospektiivisia tutkimuksia on vähän Ne vähätkin tutkimukset eivät ole arvioineet addiktioriskiä Alkoholiongelmaiset, jotka käyvät säännöllisesti AA:ssa, ovat epätodennäköisiä opiaattien väärinkäyttäjiksi Kivunlievittämisen ohjeet: 1. määrittele kivun etiologia 2. Luokittele kivun tyyppi 3. Arvioi kivun vakavuus 4. Tunnista olemassa olevat ja kipukäyttäytymistä modifioivat psykologiset ja ympäristötekijät 5. Määrittele ensisijainen menetyksellinen kivunhoitomenetelmä 6. Arvioi mahdolliset opiaattiaddiktion merkit 7. Määrittele tarvitaanko lääkehoitoa Gunderson EW et al, Treatment of Pain Drug- Addicted Persons, kirjassa Galanter M et al(eds) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2004

281015 Kivunhoito päihdepotilaalla Kivunlievittämisen ohjeet: 1. määrittele kivun etiologia 1. täydellinen anamneesi 2. fyysinen tutkimus 3. sopiva diagnostinen testaus 4. aikaisemmat sairauskertomukset ja dg- tutkimukset 5. Toimintakyvyssä ja sairaudessa tapahtuneet muutokset 6. opiaattiriippuvaisella läpilyöntikipu : sympaatt stimulaatio, lisääntynyt lihasjännitys ( sedatiivit, opiaatit) ß vieroitus! 2. Luokittele kivun tyyppi 1. vakavuus 1-10 2. aikaisemmat kipukokemukset 3. vaikutus arkielämän toimintoihin 3. Arvioi kivun vakavuus Gunderson EW et al, Treatment of Pain Drug- Addicted Persons, kirjassa Galanter M et al(eds) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2004

281015 Kivunhoito päihdepotilaalla Kivunlievittämisen ohjeet: 4. Tunnista olemassa olevat ja kipukäyttäytymistä modifioivat psykologiset ja ympäristötekijät 4. Craving (päihdehimo) lisää ahdistusta 5. Vieroitusoireet aiheuttavat sympaattinen, lihas-, vatsa- ja neuropaattinen kipu 5. Määrittele ensisijainen menetyksellinen kivunhoitomenetelmä 4. mikä on toiminut aikaisemmin 5. kivuliaat muistetaan, ei- kivut ei muisteta (lääkärit eivät kysy tai eivät usko) 6. lääkkeiden sivuvaikutukset 7. krooninen opiaattienkäyttäjä tulee tolerantiksi sedaatiolle ja euforialle, ummetukselle ei kehity toleranssia 6. Arvioi mahdolliset opiaattiaddiktion merkit 7. Määrittele tarvitaanko lääkehoitoa Gunderson EW et al, Treatment of Pain Drug- Addicted Persons, kirjassa Galanter M et al(eds) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2004

Onko kipupotilas addiktoitunut kipulääkkeelle? Doctor shopping tai lisääntynyt kipulääkkeen tarve ( läpilyöntikipua?) Tarkka kivun selvittely á Pathologia/kipu uusi lähde Ei ole uutta kivun lähdettä á Opioidiannosnosto Toimintakyky ei parane Myrkytyksen tai yliannoksen merkkejä? Toimintakyky paranee Ei myrkytyksen eikä yliannoksen merkkejä Addiktiosairaus? Valeaddiktio Terapeuttinen riippuvuus

Kipu- ja päihdepotilaan erottelu kipulääkitystä määrättäessä Kipupotilas Lääkkeitten on reseptin ohjeen mukaista ja tasaista Lääkitys parantaa toimintakykyä On huolissaan sivuvaikutuksista Noudattaa hoitosuunnitelmaa Lääkkeitä on jäljellä Ei enää hae opiaatteja, kun kipu on riittävästi kontrolloitu Gunderson EW et al, Treatment of Pain Drug- Addicted Persons, kirjassa Galanter M et al(eds) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2004 Päihdepotilas Lääkkeitten käyttö ei ole hallinnassa Lääkitys ei paranna toimintakykyä Haluaa lääkkeitä huolimatta sivuvaikutuksista Ei noudata hoitosuunnitelmaa Ei jää lääkkeitä yli ; usein hukkaa lääkkeitä ja reseptejä Hakee opiaatteja, vaikka kipu on riittävästi kontrolloitu

281015 Kipukynnystä nostavat ja alentavat asiat Kipukynnystä nostaa Uni Sympatia Ymmärtäminen Mielialan nousu Kipukynnystä laskee Ahdistus Masennus Epämukava olo, dysforia Väsymys Pelko Eristäytyminen Aikaisempien kipukokemusten muisteleminen Gunderson EW et al, Treatment of Pain Drug- Addicted Persons, kirjassa Galanter M et al(eds) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2004

281015 Kivun lääkehoidon ohjeita Kivun lääkehoidon ohjeita Aloita lääkkeellä joka aiheuttaa kaikkein vähiten riippuvuutta Ymmärrä käsitteet riippuvuus, toleranssi ja vieroitusoireet Käytä ekvivalentteja annoksia, kun vaihdat kipulääkettä Käytä lääkeyhdistelmiä harkiten Harkitse lääkäri- potilas- sopimusta opiaatteja määrätessäsi ( ns. apteekkisopimus) Lääkkeet jotka parantavat opiaattikipulääkkeitten tehoa Amfetamiini Masennuslääkkeet Aspiriini Baklofeeni Karbamatsepiini Flufenatsiini Gabapentiini Hydroksiini Gunderson EW et al, Treatment of Pain Drug- Addicted Persons, kirjassa Galanter M et al(eds) Textbook of Substance Abuse Treatment, 2004

260417 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? Kivun arvioinnin algoritmi 2004 26.4.2017 yl juha kemppinen 30

260417 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? ORT SOAPP CAGE- AID TICS SISAP lyhyt spesifi ORT SOAPP PDUQ SISAP 2013 ASI SCID PDUQ SODQ tarkempi dg Titraa lääke analgesia- annos Seuraa poikkeavaa käytöstä Dokumentoi Seuraa kehitystä Ylläpidä tai sovita hoito 26.4.2017 yl juha kemppinen 31

260417 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? ORT The Opioid Risk Tool 2013 Riski: matala 0-3 p Kohtalainen 4-7 p Korkea 8 tai yli 26.4.2017 yl juha kemppinen 32

260417 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? SISAP Screening Instrument for Substance Abuse Potential 2013 Ø 4 /pv ja >16/vko Ø 3/pv ja >12/vko Kannabis? <40v GT- CDT- indeksi [0,8 x ln(gt) + 1,3 x ln(cdt)] Miehet >4.3 Naiset > 3.8 26.4.2017 yl juha kemppinen 33

260417 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? SOAPP- short Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain 2013 Perusterveydenhuollon ja Työterveyshuollon seula? 4 p Seula positiivinen 26.4.2017 yl juha kemppinen 34

260417 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? SOAPP- R Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain- Revised 2013 Ø Cut- off 18 p; Ø PPV.80 Ø NPV.87 Ø PLR 2.5 x 26.4.2017 yl juha kemppinen 35

260417 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? COMM Current Opioid Misuse Measure 2013 Yli 9 pistettä 26.4.2017 yl juha kemppinen http://www.opioidprescribing.com 36

260417 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? COMM Current Opioid Misuse Measure 2013 Yli 9 pistettä 26.4.2017 yl juha kemppinen 37

260417 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? COMM Current Opioid Misuse Measure 2013 Yli 9 pistettä 26.4.2017 yl juha kemppinen http://www.opioidprescribing.com 38

ASAM, 2014

260417 Mitä tehdä kun Käypä Hoito- ohjeita ei ole noudatettu? Mikä on mikäkin määrä? 50 mg MOR 90 mg MOR heroiini 50 mg 216,67 mg 20,8 mg 90 mg 390 mg 37.5 mg Vicodin 6,67 mg 100 mg 12 mg 180 mg OxyNorm 5, 10, 20 33,3 mg 33,3 mg 60 mg 60 mg 50mg MOR = 7.2 kpl Panacod, Ardinex 90mg MOR = 13 kpl Panacod, Ardinex 26.4.2017 yl juha kemppinen 41 2008

260417 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus Määritä Ekvivalentti- annos Metadoni, Fentanyyli - > 25-50% Metadoni à 75-90 % 26.4.2017 yl juha kemppinen 42

Konfrontaatiotekniikka on käypää hoitoa : 1. Kerro diagnoosi ( Luulen että sinulla on alkoholismi-sairaus ja olen siksi hyvin huolissani sinusta ) 2. Tunnusta potilaan reaktio ( Tiedän, että tämä tekee olosi epämukavaksi ) 3. Kysy potilaalta hänen näkemystään tilanteesta. 4. Selitä ongelman todisteet, vältä moittimista ja tarjoa toivoa. 5. Kysy potilaalta mitä hän tietää hoidoista. 6. Kerro potilaalle eri hoitovaihtoehdoista, joka sisältää todennäköisen välttämättömyyden pysyvästä raittiudesta, abstinenssista. 7. Muistuta, että vastuu muutoksesta ja hoidon hyväksymisestä on potilaan. 8. Valituta potilaalla eri hoitovaihtosuunnitelma. 9. Tee ensi askeleet hoitosuunnitelman aloittamiseksi. 10. Erityisesti vakiinnuta roolisi potilaan liittolaisena ja sovi seurantakäynnistä, mielellään muutaman päivän kuluessa. D.A.Rastegar et al, Addiction Medicine: An Evidence- Based Handbook, 2005

260417 Hoitoympäristön aiheuttama opioidiriippuvuus 1) Kun olet tehnyt kunnon arvion, niin ryhdy potilaan kanssa neuvottelemaan, miten hän haluaa lääkettä vähennettävän 2) Sovi kirjallinen sopimus, kuinka edetään ( ja valmistaudu neuvottelemaan sopimuksesta joka kerta ja joka hetki) 3) Salli vähän joustoa, mutta jos koko ajan sopimukset pettävät, niin lopeta hoito tarjoamalla osastovieroitusta 4) Jos et tiedä mitä teet, älä jää yksin vaan konsultoi kollegaa. 26.4.2017 yl juha kemppinen 44

2012 Kuolevan potilaan Käypä Hoito 26.4.2017 yl juha kemppinen 45

Kiitos! Yl juha kemppinen 26.4.2017 yl juha kemppinen 46