PALJON TUKEA TARVITSEVAT PALJON PALVELUITA KÄYTTÄVÄT HANKE

PALJON TUKEA TARVITSEVAT PALJON PALVELUITA KÄYTTÄVÄT HANKE Paljon tukea tarvitsevat sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteisasiakkaat hankkeen käytäntötieto 16.6.2017 Pohtimolampi Eija Savelius-Koski, kehittäjäsosiaalityöntekijä ja Varpu Wiens suunnittelija

Hankkeen toiminta-aika 1.5.2015-31.10.2017. Hallinnoijana toimii Kolpeneen palvelukeskuksen ky, koordinointi Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus, Lapin toimintayksikkö Toiminta-alueina ovat Kainuun, Keskipohjanmaan, Lapin ja Länsi- Pohjan tietyt pilottikohteet kunnissa Hankkeen eri osioissa luodaan, kehitetään ja käyttöönotetaan asiakaslähtöisiä sosiaali- ja terveyspalveluita, työtapoja ja toimintamalleja Hankkeen kohderyhmäksi määritetty työikäiset / aikuiset

TAVOITE 1 Paljon tukea tarvitseva asiakas keskiössä TAVOITE 2 Toiminnallinen soteintegraatio alueilla TAVOITE 3 Tiedontuotannon hyödyntäminen palveluiden kehittämisessä HANKEKOKONAISUUDEN SISÄLTÖ KAINUU, KESKI-POHJANMAA, LAPPI JA LÄNSI-POHJA TOIMENPITEET Tuotetaan tietoa eri muodoissa Palvelumuotoilun käyttäminen Kehittäjäasiakkaiden mukaan ottaminen Työvälineiden ja- menetelmien kehittäminen Asiakasprofilointi Henkilöstön osallistaminen, valmentaminen ja vertaisoppiminen TULOS Asiakkaat tunnistetaan, kohdataan ja osallistetaan Työskentelymallit mahdollistavat tuen ja avun saamisen Sh, pth ja esh toimivat yhdessä Hoito ja palveluketjut toimivat Toimijat tuntevat palvelurakenteen Saamen kielen ja kulttuurin osaaminen lisääntyy Tiedontuotannon eri tapojen seuranta TUOTOS Vastuutyöntekijämalli Tiimivastaanottomalli Hoidon tarpeen arviointi Saamenkielinen palveluohjausmalli Yhteinen suunnitelmamalli Yhteiset palveluprosessit Asiakasprosessien tiedon tuotanto

KUKA ON PALJON PALVELUJA KÄYTTÄVÄ, TUKEA TARVITSEVA SOTE-ASIAKAS Varpu 51 Kalle 60 v Urho 52 v Lasse 25-vuotta

TUNNISTAMINEN JÄRJESTELMÄTASOLTA ASIAKASVIRTA-ANALYYSI 2015 Asiakasvirta-analyysissa (2015 NHG) todettiin, että eniten palveluita käyttävän 10% kustannukset kattavat 75% kaikista tarkasteltavista sote-kustannuksista. Sosiaalipalveluita käyttäneitä kuntalaisia on pieni osa väestöstä, mutta heidän yhteenlasketut sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannukset ovat suuret. Riippumatta asiakasryhmästä asiakas, jolla on palvelunkäyttöä yli 4 palvelukategoriasta, hyötyisi vastuutyöntekijän tuesta. Kalliiden asiakkaiden osuus vaihtelee paljon, vanhuspalveluiden ja vammaispalveluiden asiakkaat sekä kallis somaattinen esh-ryhmän asiakkaat ovat suurimmaksi osaksi kalliiden 10% joukossa. Myös suurin osa lastensuojelun asiakkaista kuuluu kalliiseen 10%. Sijoitusten kustannukset muodostavat valtaosan kalliiden lastensuojelun asiakkaiden kustannuksista. Joka toisen sijoitetun lapsen ainakin toinen huoltaja kuuluu paljon palveluita käyttävään 10%:iin PÄIVYSTYKSEN PROFILOINTI 2016 Profiloinnin tuloksena voidaan todeta, että Rovaniemen perusterveydenhuollon päivystyksessä tammi kesäkuussa 2015 klo 7 22 asioi 10 336 eri potilasta, joista Rovaniemeläisiä oli 89 %. Kaikkiaan 19 005 asioinnista noin joka kolmanteen merkittiin diagnoosi. Aineistosta ei voinut selvittää asiointimuotoa. Osa on ollut muuta asiointia, kuin vastaanottokäyntejä (puhelu, konsultaatio, lisäkäynti tms.) 18,7 % asioinneista tapahtui sellaisen potilaan toimesta, joka kuuden kuukauden aikana oli asioinut useammin kuin 5 kertaa. Potilaista yli viisi kertaa asioineita oli 4,8 % (494 potilasta).

TUNNISTAMINEN KÄYTÄNNÖN TASOLTA Tehty asiakas- ja työntekijätiedon pohjalta käytännön asiakas/potilastyöstä Mukana kehittämistyössä ovat olleet: Länsi-Pohja, sote-ammattilaiset (shp, kunnat), kokemusasiantuntijat Lappi, sote-ammattilaiset pilottikunnat (shp, Rovaniemi, Sodankylä, Enontekiö, Utsjoki, kehittäjäasiakkaat)

TURHAT KÄYNNIT, VAIKEAT ASIAKKAAT, TYYTYMÄTTÖMÄT TYÖNTEKIJÄT PALVELUITA KÄYTTÄVÄT Kuinka tunnistetaan Jos tunnistetaan, mitä tehdään Useita käyntejä Erottaa mikä on tarpeellista palveluiden käyttöä Uusi aika, puheeksiotto, yhteinen yhteydenotto TUKEA TARVITSEVAT Kuinka tunnistetaan Jos tunnistetaan, mitä tehdään Ei käyntejä lainkaan Mitä tehdään Puheeksiotto Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden asiakaskohtaamissa on mahdollisuus tunnistaa paljon palveluita käyttävä tai tukea tarvitseva asiakas ja tarttua tilanteeseen. Tilanteessa on tärkeää asiakkaan kuulluksi tuleminen, tilanteen todeksi ottaminen ja asian eteenpäin vieminen. Kuuluu jokaiselle ammattilaiselle. Miten ne henkilöt, jotka eivät ole kontaktissa sote-palveluihin?

Mitä tehtiin - tunnusmerkit ja herätteet T Y Ö N T E K I J Ä L L Ä VO I H E R Ä T Ä H U O L I TA I R I I T T Ä M Ä T T Ö M Y Y D E N, A S I A K K A A N / P OT I L A A N E L Ä M Ä N T I L A N T E E S TA. TA RV I TA A N M Y Ö S M U I TA S O S I A A L I - J A T E RV E Y D E N H U O L L O N A M M AT T I L A I S I A A RV I O I M A A N T I L A N N E T TA J A S U U N N I T T E L E M A A N PA LV E L U I TA. Asiakkaan tilanteesta herää huoli ja riittämättömyyden tunne. Asiakkaan elämässä kriisitilanne, tilanne on jumiutunut Epäily riippuvuuskäyttäytymisestä Toistuva reseptien uusiminen Yli 7 eri lääkettä Y H T E I S E N T U E N TA RV E T TA VO I DA A N T U N N I S TA A E S I M E R K I K S I S E U R A AV I E N T E K I J Ö I D E N P E RU S T E E L L A : 1. T E RV E Y D E N H U O L L O S S A S O S I A A L I S E N T U E N TA RV E VO I T U L L A I L M I H U O L E N A KOTO N A P Ä R J Ä Ä M I S E S T Ä, A R J E N H A L L I N N A S TA, TA L O U D E L L I S E S TA TA I P E R H E E N T I L A N T E E S TA 2. S O S I A A L I H U O L L O S S A T E RV E YS PA LV E L U I D E N TA RV E VO I T U L L A I L M I E R I L A I S I N A T E RV E Y D E L L I S I N Ä O N G E L M I N A, A R J E S S A S E LV I Y T Y M I S E N H A A S T E I N A, T Y Ö K Y V Y T T Ö M Y Y T E N Ä / K U N TO U T U S TA R P E E N A 3. T U N N U S M E R K K E J Ä Y H T E I S E N T Y Ö S K E N T E LY N TA R P E E S TA VO I VAT O L L A M Y Ö S TO I S T U VAT P E RU M AT TO M AT A J AT TA I K E S K E Y T Y M I S E T, RU N S A AT Y H T E Y D E N OTOT TA I KO N TA K T I T I L M A N S E L K E Ä Ä S Y Y T Ä, M U T TA M Y Ö S K Y K E N E M Ä T T Ö M Y YS AV U N H A K E M I S E E N TA I S E N TA R P E E N N Ä K E M I S E E N Asiakkaan elämäntilanne haastava, huoli, työttömyys/talous/ ihmissuhteet/ asuminen/opiskelu/ sairauslomat/ turvattomuus, unettomuus) Koettu terveys heikko Toistuvia asiointeja eri pisteissä / peruuttamattomia aikoja joiden syy epäselvä. Pitkäaikaissairaus Useita eri diagnooseja jotka eivät hoitotasapainossa

PUHEEKSIOTTO ASIAKKAAN JA TYÖNTEKIJÄN KOHTAAMISESSA Puheeksioton vaikeus näyttäytyy eri tavoin eri toimintayksiköissä ja työntekijöillä Vaikeuttavat kiire, epäselvä tilanne, työpaikan toimintakulttuuri, tietämättömyys, välinpitämättömyys, pääsee tilanteesta helposti, pelko Toisaalta tarvitaan myös asiakasosaamista, kuinka rohkaistua kertomaan oikea asia ammattilaisille Keskeistä on asiakkaan tunne kuulluksi tulemisesta, hyvä vuorovaikutus ja tunnelma kohtaamisessa Asiakas ei aina valmis ottamaan tietoa tai muutoksia vastaan, motivointi ja useampi mahdollisuus Terveydenhuollon toimijat (tietyt yksiköt) tarvitsevat tukea/ohjeistusta puheeksiottoon Puheeksiotto vaikeaksi koetuista asioista voi tuntua joskus pelottavalta ja uhkaavalta Puheeksioton avuksi asiakkaan kanssa alkuun voi käydä kevyttä keskustelua asiakkaan kiinnostuksen kohteesta, olisi hyvä saada asiakas rentoutumaan ja puhumaan. Tähän auttaa tietysti se, että on jo aiemmin tuttu työntekijä. Aikoinani on minulle apua tarjottu pitkin matkaa eri tavoin, mutta en ottanut vastaan kun en ollut valmis. En myöntänyt olevani riippuvainen

PUHEEKSIOTTO TYÖNTEKIJÖIDEN VÄLILLÄ Kuinka sosiaalityö havaitsee terveyteen liittyvät asiat (miten vaikuttaa toimintakykyyn) Työn laatu /erot lähestymistavassa, orientaatiossa, organisaatiokulttuurissa Lainsäädännöllisten mahdollisuuksien ja velvoitteiden tuntemisessa on puutteita Yhteydenotto toisen sektorin työntekijään koetaan haastavaksi (ei tiedä miten toimia, rasitanko turhaan, miten ilmaisen asian, ottako toinen työntekijä asian miten vastaan) Yhteystietojen ajantasaisuus muutoksessa (työntekijävaihdokset, kaikki muut muutokset), tulevaisuudessa entistä tärkeämpää Sähköinen yht.ottaminen helpottamaan yhteydenoton vaikeutta, madaltamaan kynnystä, käyttöönotto Rovaniemi, kokemukset, laajeneminen muihin kuntiin

Mitä tehtiin yhteydenoton helpottaminen PILOTIN SEURANTA ROVANIEMI

ARVIOINTI Asiakkaan suostumuksella verkosto koolle Asiakkaan suostumuksella aloitetaan verkoston koolle kutsuminen ja asiakasta tavataan yksilöllisen tarpeen mukaan. Yleensä pitkäaikainen ja luottamuksellinen suhde auttaa asiakkaan asioiden menestyksellistä etenemistä. Arvioinnissa yhteinen näkemys palveluiden tarpeesta Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä tiivistetään liittämällä arviointiin keskeiset työntekijät. Arvioinnissa korostetaan asiakkaan ja läheisten kokemusta ja näkemystä kuten myös työntekijöiden arvioita palveluiden ja tuen tarpeesta.

YHTEISTYÖN TIIVISTÄMINEN ASIAKKAAN SUUNNITELMALLA Yhteissuunnitelmaprosessi on pilotoitu (Länsi-Pohja, Lappi pilottikunnat, Keski-Pohjanmaa) Pääprosessi on samanlainen Yhteisen asiakassuunnitelman laatiminen Suunnitelmaan kootaan kokonaistilanne ja muodostetaan yhteinen ymmärrys tuen ja palveluiden tarpeesta. Tavoitteena on, että asiakas käyttää palveluita suunnitelman mukaisesti ja koordinoidusti. Yhteinen asiakassuunnitelma tarkistetaan sovitusti määräajoin, asiakkaan tilanteen muuttuessa ja vähintään kerran vuodessa. Asiakkaalle olisi hyvä antaa joustavuutta aikatauluihin, mutta myös määräaikoja. Koordinointi Yhteinen asiakassuunnitelma toimii palvelukokonaisuutta koossapitävänä elementtinä ja sen toteutumisesta asiakkaan kanssa vastaavat nimetyt työntekijät (sote).

KOKEMUKSIA YHTEISESTÄ SUUNNITELMASTA Työntekijät "Ajan puute ja jaksamattomuus aiheuttavat työssä eettistä ristiriitaa". Kehittäjätyön Kieleen ja kulttuuriin liittyviä asioita ei huomioida riittävästi. Osa asiakkaiden tavoitteista tuli yllätyksenä Yhteistä suunnitelmaa tehdessä asiakkaan tilanne tuli näkyväksi ja selkeytyi kaikille. Yhteinen suunnitelma on aikaa vievää. Tiedonvaihto oli vapaampaa, olin valmistautunut tilanteeseen. Saimme sovittua vastuut paremmin. Asiakkaat Pitää kiinnittää huomiota miten meistä puhutaan ja mitä kirjoitetaan. "Jatkuvuus hoitosuhteissa tärkeätä! Ja semmonen työntekijä joka koordinoi ja ohjaa olisi oikein hyvä tälläiselle tyypille." "Tärkeätä olisi osata tunnistaa, koska asiakas on valmis päättämään hoitosuhteen" "Siinä vaiheessa tulin autetuksi kun kaikki työntekijät olivat samaa mieltä miten edetään."

EETTISYYS SO-TE PELIKENTÄLLÄ Koska struktuurit ympärillä muuttuvat, tarkka kokonaiskuva muodostumatta ja useita eri toimijoita, korostuu sekä lainsäädännön että eettisten periaatteiden tuntemus ja soveltaminen Johtaminen ja esimiestyö (verkosto) Kontrollia vai huolenpitoa; palveluiden käytön seurannan motiivi Asiakas tunnistetaan, mutta otetaanko puheeksi Asiakkaan itsemäärämisoikeuden huomioiminen Oikeudenmukaisuus ja yhdenvertaisuus, onko prosessi samanlainen eri paikossa (valtakunnallinen, maakunnallinen, alueellinen) Valinnanvapaus ja eettisyys, mitä haasteita? Kirjaaminen ja dokumentointi laadukasta ja asiakasta osallistavaa - asiakkaan oikeus omiin tietoihin Asiakkaiden palautteen huomioiminen (voimavarat) Epäkohtiin puuttuminen SHL 48 Sosiaalihuollon henkilöstöön kuuluvan on toimittava siten, että asiakkaalle annettavat sosiaalipalvelut toteutetaan laadukkaasti on ilmoitettava viipymättä toiminnasta vastaavalle henkilölle, jos hän tehtävissään huomaa tai saa tietoonsa epäkohdan tai ilmeisen epäkohdan uhan asiakkaan sosiaalihuollon toteuttamisessa. Yksiköiden toimintakäytännöt monialaiseen yhteistyöhön (muuttuu vielä monimuotoisemmaksi)

ASIAKKAAN /POTILAAN TUEN TARPEEN JA MONIEN PALVELUIDEN KÄYTÖN TUNNISTAMINEN SOSIAALI- JA TERVEYDEN HUOLLOSSA ASIAKKAALTA SUOSTUMUS TIEDONVAIHTOON SOVITTU TOIMINTATAPA YHTEISTYÖN ALOITTAMISEKSI ARVIOINNIT HOIDON TUEN JA PALVELUIDEN TARPEESTA - VERKOSTON KOOLLE KUTSUMINEN - LÄHEIS- VERKOSTO - ASIAKKAAN OMA/ITSEARVIOINTI YHTEISEN (sote) ASIAKAS- SUUNNITELMAN LAATIMINEN - SUUNNITELMAAN KOOTAAN KOKONAIS- TILANNE - YHTEINEN JA KOOSTETTU NÄKEMYS - VASTUUNJAKO SELKEÄSTI YHTEISEN ASIAKAS- SUUNNITELMAN TOTEUTTAMINEN - SOVITTUJEN TOIMENPITEIDEN TOTEUTTAMINEN - TIEDONKULUSTA HUOLEHTIMINEN - SUUNNITELMAN SEURANTA JA ARVIOINTI - MUUTOKSEN TUNNISTAMINEN Lainsäädäntö Tietojärjestelmät - AMMATILLISET ARVIOINNIT - SUUNNITELMA TIEDOSSA KAIKILLA OSALLISILLA - VERKOSTON KOKOAMINEN - SUUNNITELMAN/ SOPIMUKSEN TARKISTAMINEN Omatyöntekijä / Vastuutyöntekijä

SAAMELAINEN PALVELUOHJAUSPOLKU Palvelujen kehittäminen Saamenkieliset sähköiset palvelut Norja Ruotsi Asiakaspalaute Rajayhteistyö Kehittäjäasiakkaat Tiedottaminen Osaamisen vahvistaminen Oikeat palvelut oikeaan aikaan Kokonaistilanne Saamelaisten palveluiden tarve Seuranta ja arviointi Kolmannen Sektorin palvelut ja muut toimijat Kuka ottaa yhteyttä? Palvelujen tarpeiden tunnistaminen Palvelujen toteuttamisen koordinointi Sujuva hoito- ja palveluketju Missä vaiheessa? Palvelutarpeiden arviointi Palvelujen suunnittelu Etäpalvelut Ketä mukana? Kielelliset ja Kulttuuriset erityispiirteet Tulkkaus ja etätulkkaus Omaiset ja tukiverkosto Sotetraineri

Asiakkaan kohtaaminen Pysyvä asiakassuhde Kuulluksi tuleminen Aseenteellisuus Ajan antaminen Palvelurakenteet Saatavuus Saavutettavuus Ennaltaehkäisy Valinnanvapaus Omatyöntekijä/vastuutyöntekijä Asiakkaan palveluiden koordinointi Selkeä moniammatillinen verkosto Palvelut oikea-aikaisesti Yhteinen näkemys ja vastuunjako Yhteinen asiakassuunnitelma

SUOSITUKSIA - Riittävä ajan resurssointi ja toimintojen suunnitelmallisuus (esim. aikavarauspohjat yhteistyölle) - Aikaan ja osaamiseen investointi - Palvelutarpeen arvioinnin yhtenäistäminen - Moniammatillinen tiimi / vastuuhenkilöt / ennakointi - Asiakastietojärjestelmä käyttöoikeudet, tiedon saatavuus, reaaliaikaisuus - Koulutuksessa vastaaminen (yhteistyöosaaminen, vuorovaikutus / kohtaaminen) - Asiakastiedon parempi kytkeminen prosessiin (reaaliaikaisuus) - Eettisen tiedon ja taidon lisääminen - Lain tuntemuksen lisääminen - Tulevaisuudessa kaikkien osallisuus suunnitelmaan (asiakas), osa voi käyttää, osa ei - Kuinka tuetaan systemaattista toimintaa hankkeen jälkeen - Pelkästään käyntimäärätiedolla ei saada kattavaa tietoa tunnistamiseen ja yhteistyöhön - Oleellista määrällisen ja laadullisen tiedon yhdistäminen (käyntien syy, huomio käyntien epämääräisyydestä tai huolen herääminen)

LAADUKAS ASIAKASTIETO ON YHTEYDESSÄ ASIAKASLÄHTÖISYYTEEN Paljon tukea tarvitsevalle asiakkaalle sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakaslähtöisyys muodostuu asioista, jotka liittyvät asiakkaan kohtaamiseen ja vuorovaikutuksen laatuun ja määrään, palveluntarjoajan asenteisiin sekä mielikuviin ja odotuksiin mitä asiakkaalla palvelusta on.

OIKEA, YHTEISMITALLINEN JA VAIKUTTAVA TIETO Asiakkuuden määritelmä Ammattiryhmien viitekehykset Epätarkka seuranta ja raportointi Määrällisen ja laadullisen tiedon yhdistäminen Tilastoinnin taso (maakunta?) Palveluiden koordinointi Laadun varmistaminen Palveluiden suunnittelu

KIITOS!