Kuntoutu(mi)ssuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Tiina Suomela-Markkanen 9.5.17 KSSHP tiina.suomela(at)kela.fi
Alueellista sidosryhmätyötä tehdään vakuutuspiiri en ja niissä olevien lääkäriyksiköiden ylilääkärin ja asiantuntijalääkäreiden toimesta Vakuutuslääketieteellisen yksikön vastaavat asiantuntijalääkärit sekä johtava ylilääkäri tekevät pääasiassa valtakunnallista sidosryhmätyötä. 2
3 Tilastoja 2016
4 Kuntoutustilastot
5 Kuntoutustilastot
Saajien lukumäärä Eri ikäisille erilaista kuntoutusta Kelan kuntoutuksen saajat lakiperusteittain vuonna 2016 (vuosi-ikäryhmät) 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 Vaativa lääkinnällinen kuntoutus (28 258) Ammatillinen kuntoutus Kuntoutus-psykoterapia (19 534) (31 409) Harkinnanvarainen kuntoutus (34 174) Saajia yht. 109 743 600 400 200 0 6 Ikä
7 Kuntoutustilastot
Kuntoutumissuunnitelma Jotain tukea? Voitko auttaa? Miten voin auttaa? Tekin liitytte tähän 8
Kokonaisvaltaisuudesta Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma 2016. I&O, ikäihmisten kotihoito ja kaikenikäisten omaishoito OTE, osatyökykyiset työelämään Monialainen työkyvyn ja kuntoutustarpeen arviointi pitkäaikaistyöttömillä, Kerätär R. Monialainen kuntoutus tilannekatsaus STM 2015 Kaikkien on kyettävä arvioimaan asiakkaidensa toimintakykyä ja tunnistamaan kuntoutustarpeet. Toimintakyky ja elämäntilanne kokonaisuudessaan olisi otettava huomioon kuntoutusmuodoissa. Tarpeet ja keinot niihin vastaamiseen ovat kuntoutujilla erilaiset Hyvinvointi on toimintakykyä ja osallisuutta, STM tulevaisuuskatsaus 2014 Ihmisille mahdollisuus osallistua palvelun/hoidon toteutukseen, seuraamiseen, päätöksentekoon. Koulutus-, työllisyys- ja sosiaali- ja terveyspalveluiden tulee muodostaa eheä kokonaisuus. Videot vaativasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta Hyvä kuntoutussuunnitelma tehdään kuntoutujaa kuunnellen, Tiina Suomela- 9 Markkanen, SLL 42/2016
ICD-11 http://www.who.int/classifications/icd/revision/en/ online beta-version of the ICD-11. Revision of the ICD-11 & Functioning properties (FP) ICF categories of activities and participation for more fully describing the impact of a health condition on a person s functioning. Community Impact, Interpersonal Relations Impact, Household Activities Impact, Life Management Activities Impact, School Activities Impact, Work Activities Impact, Mobility Impact, Self Care Impact, Social Participation Impact, Understanding Impact and Children and Youth Impact 10 ICD-11: A Comprehensive Picture of Health, an Update on the ICD ICF Joint Use Initiative Journal of Rehabilitation Medicine, Volume 47, Number 1, January 2015, pp. 2-8(7) Melissa Selb, MSc, Friedbert Kohler, MD, Molly Meri Robinson Nicol, DC, Marcelo Riberto,MD, PhD, Gerold Stucki, MD, MS, Cille Kennedy, PhD and Bedirhan Üstün, MD.
Terveydenhuoltolaki 2010/1326 FINLEX Kunta vastaa potilaan lääkinnällisen kuntoutuksen suunnittelusta siten, että kuntoutus muodostaa yhdessä tarpeenmukaisen hoidon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden. Potilas on aktiivisesti mukana hoitonsa ja tavoitteiden suunnittelussa.
Kelan järjestämä vaativa lääkinnällinen kuntoutus 566/2005 HE 332/2014 FINLEX Kuntoutussuunnitelma tehdään julkisen terveydenhuollon yksikössä, joka vastaa henkilön kuntoutustarpeen arviosta, kuntoutuksen suunnittelusta ja seurannasta ja tarpeen mukaisen hoidon jatkumisesta kuntoutuksen aikana. Perustuu kokonaisvaltaiseen kuntoutustarpeen arvioon Laatii lääkäri tai moniammatillinen työryhmä, johon kuuluu lääkäri, yhteistyössä kuntoutujan ja tämän läheisen kanssa. 12
Lääkärinlausunto Ilona Autti-Rämö, SLL 37/2016 Oikeus etuuteen määritetään useissa terveysperusteisissa etuuksissa lääkärinlausunnolla. Lausunnosta tulee käydä ilmi laissa olevien kriteerien täyttyminen. 13
Kuntoutussuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Tehdään julkisen terveydenhuollon yksikössä, 1-3 vuoden ajalle Alle kouluikäisille kuntoutuspäätös vuodeksi Erityishuoltopiirien suunnitelmat hyväksytään. Muiden tahojen laatimiin kuntoutussuunnitelmiin tarvitaan kunnan hyväksyntä, jotta se voi järjestää kuntoutuksen, jos se ei ole Kelan järjestämää. Ao. muu taho ei voi olla kuntoutuksen toteuttajana 14
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Kuntoutussuunnitelman laatii lääkäri ja moniammatillinen työryhmä, tai lääkäri. Kuntoutussuunnitelma tehdään aina kuntoutujan ja tarpeen mukaan hänen läheisensä, sekä muiden toimijoiden (terapeutti, erityisopettaja ym.) kanssa. Terveydenhuolto järjestää tarpeen mukaisen hoidon ja seurannan kuntoutuksen aikana. Laatijat seuraavat ja arvioivat kuntoutuksen toteutusta 15
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Kuntoutumisen, kuntoutustarpeen, tilanteen ja toimintakyvyn arvioinnissa on viitekehyksenä ICF (toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus). = Toimintakyvyn ja siihen vaikuttavien tekijöiden kokonaisvaltainen asiakaslähtöinen huomiointi + yhteiset käsitteet. = Kuntoutusta järjestetään arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista varten. = Korostetaan yhteistyötä, ohjausta, aktiivista kuntoutumista tukevaa toimintaa ja ympäristöä. 16
ICF kuntoutuksessa Havaittava ja kirjattava vahvuudet ja rajoitteet, rakenne, toiminta, suoritukset, osallistuminen, ympäristötekijät, yksilötekijät Yksilö ja yhteiskunta ovat vuorovaikutuksessa Selvitettävä taustalla olevat tekijät, jotta tehdään oikeita toimenpiteitä Moniammatillinen, -alainen, tiimi- ja kumppanuustyö 17
Kuntoutuksen suunnittelu Kohtaaminen, arvostus, kukin haluaa olla tärkeä, tulla kuulluksi Kartoitus, mikä sujuu hyvin, mikä ei suju, mikä vaikuttaa siihen Tavoite, minkä haluan onnistuvan arjessa. Moniammatillinen yhteistyö, verkostoituminen Mitä on omalla paikkakunnalla tarjolla (kuntoutusohjaus) Etäkuntoutus? Sopiminen mitä tavoitellaan, mitä tehdään, ketkä tekevät, missä tehdään mitä tapahtuu arjessa, miten tuki on järjestetty miten saa yhteyttä, koska seuraava kontrolli Oma elämä, osallistuminen, kuntoutuminen 18
Varhaisvaihe Mitä tehdään ennen kuntoutustoimenpiteitä? Missä menee tuen/ hoidon/ kuntoutuksen raja? Mitä tehtävä hoidossa ennen kuntoutusta? Miten tuettavat (nuoret) tunnistettaisiin aikaisemmin? Kenen tehtävä? Kaikkien. 19
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Kaikki tarvittava huomioiduksi + käyttökelpoinen kokonaisuus Vrt. massiiviset kuntoutussuunnitelmat esim. ft 3x, tt 3x, pt 2x /vk + 4vk laitosjakso 365 pv/v Huom! monet toteutusmahdollisuudet Yksilöllinen suunnittelu + Yhtenevät käytännöt Vrt. samanlaisena iteroitu ja vuosikausia jatkuva kuntoutus Käypä hoito sekä Hyvä kuntoutuskäytäntö -suositukset. Vaikka on sama sairaus tai vamma, kokonaistilanne, toimintakyky, elämätilanne, tarpeet ja tavoitteet ovat yksilöllisiä. 20
Hyvä kuntoutuskäytäntö, suositukset Käypä hoito suosituksissa on näyttöön perustuvaa tietoa kuntoutustoimista, esitystapa suosituksissa vaihtelee Suosituksia hyvästä kuntoutuskäytännöstä, mm. Selkäydinvammaisen hyvä kuntoutuskäytäntö Mielenterveyspotilaan hyvä kuntoutuskäytäntö, aikuiset Kuulon apuvälinettä käyttävän lapsen ja nuoren hyvä kuntoutuskäytäntö, valmistumassa Mielenterveys/lapset ja nuoret, työryhmätyö käynnistynyt Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus suositus, SLNY 21
Terveysportti, Lääkärin tietokanta, Toimintakyky ja kuntoutus, Kuntoutus 22
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Määritellään keinot tukea kuntoutumista. Huom! kuinka pitkälle ajalle suunniteltavissa? Ohjaa kuntoutujalle merkityksellisen ja tavoitteellisen kuntoutuksen toteuttamista. Tukee kuntoutujan, läheisten ja lähitoimijoiden omaa toimintaa. Oma/tuettu arjessa tapahtuva harjoittelu ja tuki näkyväksi käytännöksi. Päämääränä kuntoutujalle merkityksellinen osallistuminen. 23
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Dg kuntoutustarpeen mukaisessa järjestyksessä Tiiviisti sairauden alkuvaihe, kehitys, oireisto, hoito Yksilö- ja ympäristötekijöiden (mm. opiskelu, työ, muu elämäntilanne, avustaja, apuvälineet, asenteet) vaikutus suoriutumiseen, osallistumiseen, kuntoutukseen. Aiemman kuntoutuksen tavoitteet ja vaikutukset 24
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Toimintakyvyn kuvaus: vahvuudet ja rajoitteet eri osa-alueilla (toiminta, suoriutuminen, osallistuminen), tutkimus- ja mittaustulokset (Toimia) Dynaaminen toimintakyky in real life vs. kertamittaus Suorituskyky, suoritustaso (ICF) Kuinka pitkälle ajalle voidaan arvioida? Selvitys (lapsen) toimintakyvystä/ toiminnasta kotona, päivähoidossa, koulussa. (aikuisen asumispalvelussa) 25
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Kuntoutujalle merkitykselliset konkreettiset, suoriutumista ja osallistumista tukevat tavoitteet (esim. GAS) Huom! Tavoitteet ohjaavat toteutusta! Perustellusti tarpeen oleva kuntoutus. Kuntoutuksen määrä, ajoitus, kesto, jaksotus, tiheys, tiivistäminen, vuorottelu. Huomioi muodostuva kokonaismäärä /vk ja /v! Terapian toteutus arjen ympäristössä Tarve ohjata kuntoutumista tukevaan toimintaan 26
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Jos tarpeen, ohjauskäyntimäärä. Yksilöi perustelu! Perustelut omaisen/läheisen osallistumiselle yksilökuntoutukseen/ kurssiin. Tiedot mahdollisesta palveluntuottajasta Lyhyesti tiedot ammatillisen kuntoutuksen tarpeesta Muiden tahojen järjestämät palvelut ja yhteistyö Seurantasuunnitelma/ taho Yhteyshenkilö/-tiedot. Huom! Kuntoutuja, terapeutti, Kela, verkosto voi ottaa yhteyttä 27
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Kuntoutus ei kohdistu vain yksilön taitoihin ja vahvuuksiin, vaan myös toiminnan suoritustapaan, lähipiirin valmiuksiin ja ympäristön muutoksiin. Koti-, arkiympäristö- ja verkostokäynneillä ja yhteistyöllä saa laajempaa näkemystä toimintakyvyn osa-alueista ja siihen vaikuttavista tekijöistä. Kuntoutumissuunnitelma on tiedonvälittäjänä mm. kuntoutujan, terveydenhuollon, terapeuttien/palveluntuottajien, Kelan, sosiaali- ja koulutoimen välillä. 28
Kuntoutumissuunnitelma Vaativa lääkinnällinen kuntoutus Tarvitaan toimintakyvyn hyvää arviointia jotta tehdään oikeita toimenpiteitä ja voi arvioida vaikutuksia kuntoutujan arkeen. Kuntoutuminen arjessa kuuluu suunnitelmaan. Rajoitteiden ohella huomioi vahvuudet (ja edistävät tekijät) ne tuovat perustaa kuntoutukseen sekä iloa, onnistumisen kokemuksia ja hyvinvointia arkeen! Kuntoutuksen päämäärä on suoriutuminen ja osallistuminen. 29 Kuntoutussuunnitelmat ovat usein puutteellisia toimintakyvyn kuvauksen ja kuntoutuksen perustelun osalta. ICF tuo lisäarvoa kuntoutukseen.
Kuntoutuminen (ICF) Arviointilomake Toimintakyvyn, kuntoutustarpeen arviointi, tavoitteen määrittely. Kuntoutujan ja ammattilaisten näkökulma. (ICF) Toimintakykyprofiili (ICF) Interventio-taulukko Kuntoutuspalautteet Kuntoutujan arvio Suunnittelijoiden arvio Kannattavuusseuranta, mitä vaikutuksia arkeen. (ICF) Seurantalomake Toimenpiteet Yhteistyö Oma Elämä Tavoitteiden ja toimenpiteiden yhteys. Toteutuksen työnjako. Kuntoutujan, lähitoimijoiden ja ammattilaisten toiminta, kuuleminen ja ohjaus. Kannattavuusseuranta. ICF-lomakkeet; www.icf-research-branch.org Tiina Suomela-Markkanen
Yhteenveto Kuntoutussuunnitelmassa on hyvä ilmetä: Sairaus/vamma, ICD-koodit (kuntoutuksen kannalta järjestyksessä) Tiiviisti sairauden alkuvaihe, oireet, kehitys, käytetyt hoidot, apuvälineet Opiskelu-, työ-, muu elämäntilanne Aiemmin toteutunut kuntoutus, vaikutus Toimintakyvyn osa-alueiden vahvuudet ja rajoitteet, mittaus-/arviointitulokset, kuntoutujan/läheisen arvio Yksilö- ja ympäristötekijöiden vaikutus suoriutumiseen ja osallistumiseen sekä kuntoutuksen toteutukseen Perustellusti tarpeellinen kuntoutus Konkreettiset päätavoitteet suoriutumisen ja osallistumisen mahdollistamisen kannalta Tarvittavat kuntoutuspalvelut, toteutus, ohjaus kuntoutumista tukevaan toimintaan Mahdollisesti palveluntuottajan tiedot Kuntoutuksen aikainen hoito, yhteistyö terapeutin, muiden toimijoiden kanssa Muiden järjestämän tuen yhteenveto Hoidon, kuntoutumisen seuranta Vastuutaho, yhteyshenkilö yhteystietoineen (johon kuntoutuja, palveluntuottaja tai Kelan toimihenkilö voi olla yhteydessä).
Yhteenveto: Älä tee Älä Kirjoita lausuntoa ilman kuntoutujaa Keskity ainoastaan sairauteen Unohda arkea ja toimintaa Sivuuta kuntoutujan verkoston yhteistyötä Unohda tarkistaa toimenpiteiden kokonaisuutta Unohda huomioida suosituksia Lupaa päätöksen sisältöä Jätä kysymättä neuvoa 32
Jos on kysyttävää - Kela neuvoo Terveydenhuollon ammattilaisia neuvotaan chatissa arkisin klo 9-15 sairauden ja työkyvyttömyyden perusteella maksettavista etuuksista Neuvonta yleisesti Kelan etuuksista Ei yksittäisen asiakkaan etuutta koskeviin kysymyksiin Chatissa saat vastauksen heti kela.fi /terveydenhuolto http://www.kela.fi/laakarit 33
34
35
Jos on kysyttävää - Kela neuvoo Yhteystiedot Lääkäripuhelimiin. Kelan asiantuntijalääkärit päivystävät ja vastaavat lääkäreiden kysymyksiin arkisin klo 9 16 HYKS erityisvastuualue, Helsinki: 020 63 45 045 KYS erityisvastuualue, Kuopio: 040 153 73 03 OYS erityisvastuualue, Oulu: 040 136 96 60 TAYS erityisvastuualue, Tampere: 020 635 41 40 TYKS erityisvastuualue, Turku: 020 634 51 42 Alueellista sidosryhmätyötä tehdään vakuutuspiirien ja niissä olevien lääkäriyksiköiden toimesta. 36
Kelan Etäkuntoutus-hanke 2016-2020 Projektipäällikkö Jarkko Honkonen Hankkeessa luodaan uudenlaisia etäkuntoutusta hyödyntäviä kuntoutuspalveluita, kehitetään Kelan olemassa olevia kuntoutuspalveluita Hankkeesta ja projekteista löytyy tietoa Kelan verkkosivuilta Etäkuntoutus-selvitys (Kela, 2016) 37
Kohti rekisteröitymismenettelyä etuuspäällikkö Tuula Ahlgren 38 Tuotteistaminen ja laatukriteerien määrittely Yhteistyötä palvelukuvausten valmistelussa on uudistettu tällä hetkellä n. 140 erilaista kuntoutuspalvelua Palvelumuotoilua uudistetaan vuosina 2017-2018 segmentointi, palvelupaketit, palvelulupaus Rekisteröitymismenettely Nykyisin vuosittain kilpailutetaan 30-40 palvelua Rekisteröitymismenettely otetaan käyttöön 2019 alkaen, ensimmäisenä vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen terapioissa Mahdollisuus yhdistää yleisiin SOTE rekistereihin Palvelusetelikokeilussa kehitetty menettelyä Asiakkaan valintaa tukee palveluvaaka Tiedot palveluista, palveluntuottajista ja jonotilanne Tiedot palvelun laadusta Asiakkaan arvio palvelusta
39