Integraatio Pientyöryhmä Leena Kuusisto, Suvi Liimatainen, Sari Mäkinen 21.4.2017 1 www.pirkanmaa2019.fi
Sisältö MITÄ? Integraation käsite Integraation tasot ja toimintaluokat Malleja muualta MIKSI? Asiakasnäkökulma Ammattilaisen näkökulma Organisaation näkökulma Järjestäjän näkökulma Taloudellisuus näkökulma KENELLE? Monisairaalle ja/tai paljon palveluita käyttävälle MITEN? Asiakkuusstrategiat käyttöön integraatiotarpeen tunnistamiseen Hoito ja palveluketjut Prosessikuvaukset 21.4.2017 2 www.pirkanmaa2019.fi
Integraatio Palveluiden integrointi tarkoittaa Maakunta vastaa kaikkien sote-palveluiden yhteensovittamista toimiviksi asiakaslähtöisiksi hoito ja palvelukokonaisuuksiksi Integraatio on keino kaventaa terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palveluiden yhdenvertaisuutta, vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta. Yhteen sovitetuilla palvelukokonaisuuksilla tarkoitetaan erityisesti useita erilaisia palveluja tarvitseville asiakkaille järjestettävien palvelujen toiminnallista kokonaisuutta. Palvelut on toteutettava siten, että ne muodostavat asiakkaille toimivan kokonaisuuden, jossa yhteistyö palvelun tuottajien välillä ja siirtyminen palvelusta toiseen toteutuu tarkoituksenmukaisella tavalla ilman perusteettomia viiveitä tai katkoja. Yhteen sovitetut palvelukokonaisuudet tarkoittaa myös tarvetta muodostaa palvelujärjestelmä sellaiseksi, ettei maakunnassa ole kustannuksia perusteettomasti lisääviä päällekkäisiä palveluja. Keinoina erityisesti paljon palveluita käyttävien ohjaus, laaja-alainen palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma 21.4.2017 3 www.pirkanmaa2019.fi
Integraation tasot järjestämisen integraatio: yksi vahva järjestäjä joka vastaa tuotantorakenteesta ja sen ohjauksesta, viranomaistoiminnoista, sotepalveluiden alueellisesta vaikuttavuuden, kustannustehokkuuden ja laadun arvioinnista sekä käyttäjien valinnanvapauden tukemisesta rahoituksen integraatio: kaikki rahoitus kulkee järjestäjän kautta ja järjestäjällä on kokonaiskuva rahoituksesta (yksi budjetti ja rahoitusjohto) tiedon integraatio: asiakas/hoitosuhteessa ja siihen liittyvässä analyysissä tieto liikkuu eri tuottajien välillä kansallisten rekistereiden ja täysin yhteentoimivien tietojärjestelmien kautta palveluketjujen integraatio: hoito- ja palvelukokonaisuudet järjestetään siten, että eri palveluista ja palvelutuottajista on sujuva yhteys muihin palveluihin. Tämä vaatii ohjattuja sopimuksia jatkolähetteistä ja yksittäisten palveluiden yhdistämistä kokonaisuuksiin tuotannollista integraatiota, jossa palveluita tarjotaan kustannusvaikuttavina selkeinä palvelukokonaisuuksina. Tuotannollista integraatiota toteutetaan verkostomaisessa rakenteessa, jossa on useita palveluntuottajia. Lisäksi tuotannollista integraatiota toteutetaan yksittäisissä palveluyksiköissä. Asiakaslähtöinen palveluketjujen integraatio: palvelu on asiakkaan näkökulmasta sujuva kokonaisuus ja siitä asiakkaalle syntyvä hyöty
Palveluintegraation toimintaluokat Palveluohjaus Moniammatillinen yhteistyö Palvelu- ja hoitoketjut Integroidut palvelukokonaisuudet ilman yhteisiä tiloja Integroidut palvelukokonaisuudet yhteisissä tiloissa Juha Koivistoinen et al, THL:n työpapereita 32/2016 21.4.2017 5 www.pirkanmaa2019.fi
21.12.2016 6
21.12.2016 7
Paljon tukea tarvitsevat asiakkaat/potilaat Potilas /asiakasnäkökulma Heikko elämänlaatu Kliininen näkökulma (ammattilaisen näkökulma) Kompleksiset interventiot Järjestelmänäkökulma Runsas palveluiden käyttö, korkeat kustannukset Mieke Rijken, Nivel (Netherlands institute of health services research) 21.4.2017 8 www.pirkanmaa2019.fi
Palvelutarve ja kustannukset asiakkaan eri tilanteissa Terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen 100 % Satunnainen hoidon tai palvelun tarve n. 60 % väestöstä (arvio) Laajempi hoidon tai palvelun tarve Korkea hoidon tai palvelun tarve n. 30 % väestöstä (arvio) n. 10 % väestöstä (arvio) n. 80 % Palvelutarve ja yksikkökustannukset pienenevät n. 20 % 21.12.2016 9 Lakiluonnos asiakkaan valinnanvapaudesta 21.12.2016
Erilaiset toimintamallit, erilaiset elämäntilanteet Väestön terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen (koko väestö): Laaja-alainen yhteistyö sidosryhmien välillä Hyvinvoinnin ja terveyden tukeminen, ennaltaehkäisy, varhainen puuttuminen Tietoisuuden kasvattaminen terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavista valinnoista Sähköiset omahoidon palvelut, puhelinpalvelut sekä palvelupisteistä saatava tieto, neuvonta, ohjaus Satunnainen hoidon tai palvelun tarve (n. 60% väestöstä): Palvelut sote-keskuksesta ja suunhoidon yksiköstä, tarvittaessa maksuseteleiden käyttö Sähköiset palvelut, asiakkaan tekemät omahoidon arviot, puhelinneuvonta Nopea tarpeen arviointi ja palveluihin pääsy Yhteistyö tarvittaessa maakunnan liikelaitoksen toimipisteiden kanssa, mutta ei laajempaa integraatiotarvetta Laajempi hoidon tai palvelun tarve (n. 30% väestöstä): Palvelut sote-keskuksesta, suunhoidon yksiköstä ja maakunnan liikelaitokselta asiakassuunnitelman mukaisesti Omahoitoa tukevat sähköiset palvelut Tarvittaessa maakunnan liikelaitoksen myöntämät asiakassetelit / henkilökohtainen budjetti Maakunta voi päättää sote-keskukselle tai suunhoidon yksikölle kansallista palvelu-valikkoa laajemman oikeuden tuottaa palveluja Korkea hoidon tai palvelun tarve (n. 10% väestöstä): Suuri, yksilöllinen integraatiotarve, eheät hoitoja palveluketjut, moniammatillinen yhteistyö, jatkuvuus Maakunnan liikelaitos vastaavaa tarpeen arvioinnista, laaja-alaisesta asiakassuunnitelmasta sekä sen toteutumisesta käytännössä Suuret yksikkökustannukset, vähän asiakkaita Kokonaisuus toteutetaan tiiviissä yhteistyössä sote-keskuksen tai hammashoitolan kanssa 10 21.12.2016 Lakiluonnos asiakkaan valinnanvapaudesta 21.12.2016
Asiakkuusstrategiat avuksi palvelujen oikeaan kohdentamiseen ja integraatiotarpeen tunnistamiseen Tavoitteena tarpeiden tunnistaminen ja niihin vastaaminen Vaikeaa Asiakkaan arjessa pärjääminen/ Luottamus pärjäämiseen Yhteisöasiakkuudet Omatoimiasiakkuudet Verkostoasiakkuudet Yhteistyöasiakkuudet Tehdään yhdessä potilaan kanssa Vaikuttaa hoidon järjestelyihin ja omahoidon tukikeinoihin, ei itse hoitoon Hiljaisen tiedon näkyväksi tekemistä Tarkistetaan systemaattisesti ja tarpeen mukaan Helppoa Yksinkertainen Monimutkainen Asiakkaan ongelmien, terveyden, sairauden tai sairauksien ja niiden hoidon tilanne Koivuniemi & Simonen 2011 Mukaellen
ARKI VAIKEAMPAA Suuntima työkalu asiakkuuksien tunnistamiseen http://www.pshp.fi/fi-fi/ohjeet/hoitoketjut/suuntima Tarve horisontaaliseen integraatioon Integraatiotarve suurin ja laaja-alaisin YHTEISÖASIAKKUUS VERKOSTOASIAKKUUS OMATOIMIASIAKKUUS YHTEISTYÖASIAKKUUS Asiakas itse integroi tarpeen mukaan HOITO VAATIVAMPAA Tarve vertikaaliseen integraatioon Processman Processman Ltd. / Täyskäännös on mahdollinen 2015_12_08.ppt 1
ARKI VAIKEAMPAA Asiakkuuspolkujen kustannusvertailu esimerkkinä 146 PCI-potilasta, vuosi 2012 + 2 vuotta tapahtumasta Kustannukset NYT IDEAALIMALLISSA SÄÄSTÖ 3 547 800 EUR 1 513 900 EUR 2 033 900 EUR YHTEISÖASIAKKUUS Kustann. nyt Kustann. ideaalimallissa Säästö 24 300 EUR 9 200 EUR 15 100 EUR VERKOSTOASIAKKUUS Kustann. nyt 24 300 EUR Kustann. ideaalimallissa 16 600 EUR Säästö 7 700 EUR 20 % = 29 potilasta säästö yht. 437 900 EUR 10 % = 15 potilasta säästö yht. 115 500 EUR OMATOIMIASIAKKUUS YHTEISTYÖASIAKKUUS Kustann. nyt Kustann. ideaalimallissa Säästö 24 300 EUR 7 300 EUR 17 000 EUR Kustann. nyt Kustann. ideaalimallissa Säästö 24 300 EUR 24 200 EUR 100 EUR 60 % = 87 potilasta säästö yht. 1 479 000 EUR HOITO VAATIVAMPAA 10 % = 15 potilasta säästö yht. Huom. Suhdekustannuksia ei huomioitu 1 500 EUR Edellytykset hyödyn saamiseksi: 1) Suuntima olemassa 2) Suuntima käytössä 3) päättäjien + johdon sitoutuminen (ei pelkkä lupa) toiminna
PSHP:n hoitoketjut Terveysportissa 3.4.2017 (50) Matriisi hoitoketjut (17): Aikuisten tyypin 2 diabeteksen ehkäisy ja hoito Monisairaan hoitoketju Sepelvaltimotautipotilaan hoitoketju AVH-potilaan hoitoketju Eteisvärinäpotilaan hoitoketju Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palveluverkko Keuhkoahtaumataudin hoitoketju Psykoosipotilaan palveluverkko Raskaushoitoketju Pirkanmaalla Saattohoitopotilaan palveluverkko Pirkanmaalla Seksuaalista väkivaltaa kokeneen hoitoketju Tulehdukselliset reumasairaudet Tyypin 1 diabetespotilaan hoitoketju Laihuushäiriön hoitoketju Lasten mielenterveystyön palveluverkko Lasten ja nuorten lihavuuden ehkäisyn ja hoidon palveluverkko Nuoren (13-18v) masennuspotilaan palveluverkko Ikäihmisten akuuttihoitoketju Lasten ja nuorten hoito- ja palveluketjut (5): Alle 12-vuotiaiden lasten astman hoitoketju Kouluikäisen lapsen ja nuoren (6-17v) tarkkaavuusyliaktiivisuushäiriön (ADHD) hoitoketju Lasten keliakian hoitoketju Lasten ruoka-allergian hoitoketju Toistuvat korvatulehdukset Palveluketjut (2): Kehitysvammahuollon palveluista hyötyvän henkilön palveluverkko Opioidiriippuvaisten korvaushoidon hoitoketju Tulossa: Päihdepotilaan palveluverkko Uusia palveluiden integraatiossa tarpeellisia hoitoketjuja Muistisairaudet Syövän hoidon kokonaisuus Masennuspotilaan hoito/palveluverkko Syöpähoitoketjut (9): Eturauhassyöpäpotilaan hoitoketju Pirkanmaalla Hoitoketju syöpäpotilaan ulkoisen sädehoidon ja syöpälääkehoidon haittavaikutuksista Keskushermoston kasvainten hoitoketju Kilpirauhassyövän hoitoketju Lymfoomien hoitoketju Pään ja kaulan alueen syöpien hoitoketju Ruoansulatuskanavan syövät Sarkoomien hoitoketju Urologisten syöpien hoitoketju Muut tauti- ja oirekohtaiset hoitoketjut (16): Aikuisen epilepsia Aikuisten ja 12 vuotta täyttäneiden nuorten astman hoitoketju Alaraajan laskimosairauksien hoito Alaselkäkipu: tekeillä uusi matriisimuotoinen hk Ei-kiireellisten silmäsairauksien hoitoketju EKG-lähtöinen kardiologin etäkonsultaatio Ihokasvainten hoitoketju Kohonneen verenpaineen hoitoketju Kroonisen alaraajahaavapotilaan hoitoketju Kroonisen tulehduksellinen suolistosairauden (IBD) diagnostiikka ja hoito Lonkkamurtumapotilaan hoitoketju MS-potilaan hoitoketju Prostatahyperplasiapotilaan hoitoketju Psoriaasipotilaan hoitoketju Siedätyshoitopotilaan hoitoketju Sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitoketju
Monisairaan hoitokokonaisuuden hallinta perustasolla (Tays ERVA) POTKU (potilas kuljettajan paikalle) hanke: terveyskeskuksissa Hoitoketjukuvaus Valmisteleva vastaanotto Terveys- ja hoitosuunnitelma Yhteyshenkilön nimeäminen Järjestöyhteistyö Parempi arki hanke: terveyskeskuksissa, kouluissa, sosiaalihuollossa Hoito- ja palvelusuunnitelma ja yhdessä tekemisen prosessi Vastuukoordinaattorin nimeäminen Suunnitelman seuranta, arviointi ja päivitys Verkostokokoukset/ -vastaanotot + yhteys alla olevaan projetiin PSHP:n MOSA: Monisairaan potilaan tunnistaminen ja haltuunotto Yhteinen asiakassuunnitelma Terveyshyöty
MONISAIRAAN HOITOPROSESSI Erikoissairaanhoidon tuotantoprosessi TUL E NE U PS Y FY S Mosaprosessi Monisairaat potilaan tarvitsevat hoidon koordinaatiota ja monioireiset tutkimusprosessien koordinaatiota erikoissairaanhoidon pitkälle erikoistuneen, sektoroituneen toimintakulttuurin ja organisaatiomallin vuoksi. Monisairaalle ei voida tuottaa arjen pärjäämistä organisaatiolähtöisesti
Monisairas 1. monia pitkäaikaissairauksia sairastava Monisairas 2. tuki- ja liikuntaelinsairauksia, kipu ja masennus Monisairas 3. monioireinen Asiakas on mosa sekä sairastamisen ulottuvuudella, että palvelujen käytön ulottuvuudella. Tavoitellaan yhtä hoitosuunnitelmaa Asiakas on mosa sairastamisen ulottuvuudella, mutta mahdollisesti ei- mosa palvelujen käytön ulottuvuudella. Tavoitellaan työkyvyttömyyden ehkäisyä. Asiakas on ei-mosa sairastamisen ulottuvuudella, mutta mosa palvelujen käytön ulottuvuudella kuitenkin tutkimuksiin rajoittuen. Tavoitellaan kuntoutumisen mahdollistamista
Kuntoutuja siirtyy kuntoutuksen toteutusprosessiin asiakkuuden mukaiselle polulle Kuntoutustarpeen arviointi 10.3.2017 Asiakas Perhe En pärjää tai olen siitä huolissani (arjessa/ työssä/ opiskelussa/ järjestelmässä) Etsin apua pärjäämiseeni Arvioin toimintakykyni ja palvelutarpeeni yhdessä ammattilaisen kanssa Tunnistetaan tilanne Toimitaan suunnitelmallisesti Todetaan kuntoutustarve Ohjataan kuntoutuksen suunnitteluun/ omahoitoon Asiakas/ ammattilainen ottaa yhteyttä Sote-keskukseen Työterveyshuoltoon Työllisyyspalveluihin Yksityisvastaanotolle Erikoissairaanhoitoon Ammattilainen ja asiakas arvioivat toimintakyvyn ja palvelutarpeen yhdessä/ ammattilainen ohjaa tarvittaessa asiakkaan eteenpäin Kuntoutuksen ammattilainen arvioi toimintakyvyn pohjalta kuntoutuksen tarpeen yhdessä asiakkaan kanssa Asiakkaalla todettu kuntoutuksen tarve Kuntoutuksen ja palveluiden suunnittelu Asiakas pärjää ilman kuntoutuspalveluita Siirtyy omahoitoon Asiakas Perhe Suunnittelen kuntoutukseni yhdessä ammattilaisen kanssa Kuntoutuksen ammattihenkilön vastaanotto Suuntima Kuvaus asiakkuudesta Kuntoutuksen tavoite Kuntoutuksen suunnittelun painopiste Prosessin päätös Asiakas ja ammattilainen suunnittelevat kuntoutuksen ja kuntoutumiseen tarvittavat palvelut Omatoimi Yhteistyö Yhteisö Verkosto Kuntoutujalla hyvä elämänhallinta/ voimavarat Kuntoutus selkeää Kuntoutujalla hyvä elämänhallinta/ voimavarat Kuntoutus haasteellista Kuntoutujan elämänhallinta/ voimavarat puutteelliset Kuntoutus selkeää Kuntoutujan elämänhallinta/ voimavarat puutteelliset Kuntoutus haasteellista Itsenäinen toiminta- ja työkyky Osaamisen vahvistaminen Terveysongelmien ehkäisy Työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen/ palauttaminen Koordinoidut kuntoutuspalvelut Luottamus pärjäämiseen Motivoituminen ja voimaantuminen Arjessa pärjääminen Kotona asuminen Mielekäs elämä Alkuohjaukseen panostaminen Omakuntoutussuunnitelma Yksi yhteinen kuntoutussuunnitelma Luottamussuhteen rakentaminen Yhteisön ja vertaistuen hyödyntäminen Yksi yhteinen kuntoutus- ja palvelusuunnitelma Kokonaisuuden koordinointi Kriteeri: Asiakas on ohjautunut kuntoutusja palvelutarpeen mukaan oikeaan prosessiin asiakkuuden mukaisesti Dokumentit: Kuntoutus- ja palvelusuunnitelma
Kuntoutuksen ja seurannan proaktiivisuus Kuntoutus-/ asiakassuunnitelma Kuntoutuminen 10.3.2017 Asiakas Perhe Kuntoutus ja seuranta Suuntima Kuntoudun ja pärjään Kuntoutuksen koordinaatio Kuntoutujan polkuun sisältyvät tyypilliset palvelut Asiakas Perhe Kuntoutuja toimii suunnitelman mukaisesti palveluita hyödyntäen ja on sovitusti yhteydessä ammattilaiseen Suuntiman ajantasaisuus Kuntoutus- ja palvelusuunnitelma Tarvittaessa käynnit muissa sote-palveluissa Kuntoutujan ja ammattilaisen yhteydenpito Tekstiviestimuistutteet Vuorovaikutteinen sähköinen asiointi Vuorovaikutteinen sähköinen asiointi Puhelin Vuorovaikutteinen sähköinen asiointi Ammattilaisten säännöllinen yhteydenpito läheiset huomioiden Omatoimi Yhteistyö Yhteisö Verkosto Kuntoutuksen arviointi, toteutus ja seuranta Sähköinen asiointipalvelu ammattilaisten vastaanottojen vaihtoehtona Ammattilaisten yhteisvastaanotto Ryhmävastaanotto Kotikäynti Verkostokokous Kuntoutuja/ perhe Kuntoutuksen ammattihenkilö Sovittu yhteyshenkilö Kuntoutusohjaaja Ajanvaraus Kuntoutuja/ perhe varaa itse Kuntoutuja/ perhe varaa itse Ammattilainen varaa Kuntoutusohjaaja varaa Alkuohjaus, digitaaliset ja avokuntoutuspalvelut, fysioterapeutin suoravastaanotot, työkokeilu Moniammatilliset verkostotapaamiset/ ryhmävastaanotot, avomuotoinen yksilö- ja ryhmäkuntoutus, urasuunnittelu/ koulutus Sosiaalisen kuntoutuksen palvelut, avokuntoutuspalvelut, vertaistuki, sopeutumisvalmennus, proaktiivinen yhteydenpito Sosiaalipalvelut, kotiin vietävät palvelut, apuvälinepalvelut, koti- ja laitoskuntoutus, intervallijaksot, läheisten ja omaisten palvelut Prosessin päätös Asiakkaan kuntoutumista seurataan Käypä hoito - suositusten, alueellisten hoitoketjujen, toimintakykyluokituksen ja Suuntimaan pohjautuvan kuntoutus- ja palvelusuunnitelman pohjalta/ vähintään vuosittain Vastuuhenkilö on kuntoutuksen koordinaattori
Missä erityinen tarve integraatiolle Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen teemaryhmä Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kunnissa/maakunnassa -> palveluverkon toiminnallinen integraatio Muut kuntiin jäävät sos.palvelut (esim. kuraattori, psykologi) Tiedolla johtaminen Tiedon integraatio: toimivien palvelukokonaisuuksien vuoksi tiedon tulee liikkua eri palveluntuottajien välillä yhteentoimivissa tietojärjestelmissä ja rekistereissä Digitalisaatio-teemaryhmä Digitalisaation mahdollisuuksien hyödyntäminen palveluverkossa LAPE-teemaryhmä Integroidut so ja te- hoito- ja palvelukokonaisuudet Kotona asumisen kehittämisen teemaryhmä Integroidut so ja te- hoito- ja palvelukokonaisuudet Mielenterveys- ja päihdepalvelujen teemaryhmä Integroidut so ja te- hoito- ja palvelukokonaisuudet Tutkimus, opetus ja kehittäminen Maakunnan kehittämistoiminnan ja uusien innovaatioiden hyödyntäminen esim. palvelukokonaisuuksien ja ketjujen suunnittelussa Valinnanvapaus ja kilpailutus Tuotannollinen integraatio verkostomaisessa rakenteessa, jossa on useita palveluntuottajia Henkilöstöteemaryhmä Henkilöstön saatavuus suhteessa maakunnan eri osien palvelutarpeisiin 21 www.pirkanmaa2019.fi
Integraation suunnittelun keskeiset periaatteet Järjestämisen ja rahoituksen integraation lisäksi tarvitsemme tiedon integraatiota Asiakaslähtöinen palveluiden integraatio on palveluiden järjestämisen perusta Käytämme asiakkuuksien segmentointia integraatiotarpeen tunnistamisessa (Suuntima) Hyödynämme ja jalostamme hoito ja palveluketjukuvauksista integraatioon sopivan työvälineen (ammattilaisille sekä järjestäjän ja tuottajan väliseen sopimiseen) Hoito ja palveluketjukuvaukset laaditaan huomioiden suuret kansansairaudet, paljon sote-palveluiden käyttöä ja kustannuksia aiheuttavat sairaudet/pulmat, hoidon/palveluiden integraation kannalta merkitykselliset ketjut Monisairaan potilaan hoitoketjua ja prosessikuvauksia hyödynnetään suuren palvelutarpeen + kalliin asiakasryhmän tunnistamisessa, palvelutarpeen arvioinnissa, asiakassuunnitelman laatimisessa ja palveluohjauksessa Valinnanvapauslainsäädännön valmistuttua mietitään konkreettiset integraatiomallit Monisairaan potilaan hoitoprosessi koko soten tasolla Matalan kynnyksen konsultaatiomallit käytännössä esh <-> pth, th><sos Rajapintalääkärit/hoitajat rakentamaan yhdyspintaa erikoissairaanhoitoon (yleislääkäri/geriatri) 21.4.2017 22 www.pirkanmaa2019.fi