TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R-02243-16 MOSAIC-hankkeen loppuraportti Kirjoittajat: Luottamuksellisuus: Jouko Heikkilä julkinen
2 (10) Alkusanat Kiitokset kaikille kaikille hankkeen onnistunutta toteutusta edesauttaneille. Hankkeen ohjausryhmän jäsenet olivat: Marjo Uusitalo, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, puheenjohtaja Riitta Flinck, Espoon sosiaali- ja terveystoimi Ermo Haavisto, Carea, Potilasturvallisuusyhdistys Arto Helovuo, Huperman Jaana Ikonen, Mehiläinen Susanna Kaitera, Tekes Marina Kinnunen. VSHP Päivi Mikkonen, VTT Ritva Salmi, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Olli Tolkki, Nordic Healthcare Group Antti Villberg, Semantum Hannu Vuola, Serious Games Finland Tutkimustyöhön VTT:ltä ovat osallistuneet: Jouko Heikkilä, projektipäällikkö Johanna Leväsluoto Janne Laine Joona Tuovinen Kaupo Viitanen Timo Kuula Jukka Ranta Timo Hintsa ja Teemu Reiman Tampereella 30.5.2016 Tekijät
3 (10) Sisällysluettelo Alkusanat... 2 Sisällysluettelo... 3 1. Johdanto... 4 2. Tutkimuskysymykset... 4 3. Tulokset... 4 3.1 Palvelun tarkastelu kompleksisena adaptiivisena järjestelmänä... 4 3.1.1 Tapaus: Geriatrisen potilaan palveluketjun käyttöönotto... 5 3.1.2 Tapaus: elääkekaapin käyttöönotto ja lääkehoitokäytännön kehittäminen... 5 3.1.3 Tapausten vertailu... 6 3.2 Kompleksisten organisaatioiden teorian, simuloinnin ja pelillisyyden hyödyntäminen 6 3.3 Millaisia hyötyjä integroidun lähestymistavan käytäntöön viemisestä on?... 7 3.4 Mitä integroidun lähestymistavan käytäntöön soveltamisessa on otettava huomioon?8 4. Hankkeen julkaisut... 9 Lähdeviitteet... 10
1. Johdanto TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R-02243-16 4 (10) Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden ja toimijoiden välisten tiedonkulku- ja koordinointiongelmien on katsottu haastavan asiakkaiden turvallisuutta sekä hoidon laatua ja tehokkuutta. Toimintayksiköiden, kuten sairaalan, johtamisen sijaan on nähty tarpeelliseksi tarkastella ja hallita organisaatiorajat ylittäviä palvelukokonaisuuksia. Tällaisia palvelukokonaisuuksia ovat erimerkiksi hankkeen case kohteena toimivat geriatrisen asiakkaan palvelukokonaisuus (Vaasan keskussairaala) sekä vuodeosastohoitoa tarvitsevan munuaissairaan asiakkaan palvelukokonaisuus erityisesti lääkehoito (TAYS). Mosaic-hankkeen tavoitteena oli edistää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukokonaisuuksien toiminnan laatua, turvallisuutta ja tehokkuutta tuomalla palvelukokonaisuuksien toiminnan hallintaan uudenlaista kompleksisten organisaatioiden ajattelutapaa ja käsitteistöä, sekä käytäntöön viemisen tueksi pelillinen prototyyppi. Tässä raportissa esitetään tiivistetysti hankkeen tutkimukselliset tulokset. Lisätietoa saa hankkeen verkkosivuilta: http://www.vtt.fi/sites/mosaic/ sekä hankkeen julkaisuista (ks. Luku 4). 2. Tutkimuskysymykset 1) Millaisia palvelun lopputulokseen vaikuttavia ilmiöitä ja mekanismeja tunnistetaan kun palvelukokonaisuuksia tarkastellaan kompleksisina adaptiivisina järjestelminä? 2) Miten kompleksisten organisaatioiden teoriaa, simulointia ja pelillisyyttä hyödynnetään ja integroidaan yhteen niin, että ne auttavat palvelukokonaisuutta ottamaan toiminnassaan huomioon palvelun lopputulokseen vaikuttavat keskeiset ilmiöt ja mekanismit (kuten esimerkiksi monitoimijuus, monitavoitteisuus ja taipumus osaoptimointiin)? 3) Millaisia hyötyjä integroidun lähestymistavan käytäntöön viemisestä on? 4) Mitä integroidun lähestymistavan käytäntöön soveltamisessa on otettava huomioon? 3. Tulokset 3.1 Palvelun tarkastelu kompleksisena adaptiivisena järjestelmänä Ensimmäinen tutkimuskysymys oli: Millaisia palvelun lopputulokseen vaikuttavia ilmiöitä ja mekanismeja tunnistetaan kun palvelukokonaisuuksia tarkastellaan kompleksisina adaptiivisina järjestelminä? Kompleksisen palvelukokonaisuuden toimintaa voidaan tarkastella Reiman ym. (2015) esittämän jäsentelyn mukaisesti. Jäsentely kuvaa neljä keskeistä jännitettä organisaation toiminnassa: 1) toiminnan vakiointi vs. joustavuus, 2) pieni vs. suuri vaihtelu 3) toimijoiden väliset kytkökset: vähän vahvoja vs. paljon heikkoja, sekä 4) järjestelmätason tavoitteet vs. paikalliset tavoitteet. Kohteena olleita palvelukokonaisuuksia tarkastellaantämän jäsentely pohjalta (Heikkilä ym. 2015). Koska molemmat tapaukset liittyvät muutosprosessiin edistämiseen, jännitteitä on tarkasteltu siitä näkökulmasta, miten ne vaikuttavat ihmisten valmiuteen muuttaa toimintaansa. Hankkeen toteutusta ja tuloksia on kuvattu tarkemmin luvussa 4 luetelluissa hankkeen julkaisuissa.
3.1.1 Tapaus: Geriatrisen potilaan palveluketjun käyttöönotto TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R-02243-16 Joustavuuden jännitteet: Taipumus pysyttäytyä vakiokäytännöissä haastoi muutoksen toteutumisen. Muutoksen tavoitteena oli vanhojen vakiintuneiden käytäntöjen korvaaminen uusilla käytännöillä. Vakioitua toimintaa korostava toimintamalli ei kuitenkaan edesauta muutoksen toteutumista. 5 (10) Vaihtelun jännitteet: Pyrkimys vähentää vaihtelua toimintaohjeilla haastoi terveydenhuollon ammattilaisten itsenäisyyden. Terveydenhuollossa nähdään, että terveydenhuollon toimija on ammattilainen, jolla ammattia harjoittaessaan pitää olla vapaus valita käyttämänsä välineet sen mukaan, mitä hän osaamisensa perusteella ja kunkin hoitotapauksen tarpeiden mukaan katsoo tarpeelliseksi. Tämä toteutuu etenkin lääkäreiden osalta. Kytkentöihin liittyvät jännitteet: Terveydenhuollon ammattilaiset ovat tiukasti sidoksissa omaan ammattiryhmäänsä ja erikoisalaansa/osastoonsa ja niiden toimintakulttuuriin. Tämä vaikeuttaa sellaisia muutoksia, joissa pitäisi toimia esimerkiksi moniammatillisessa yhteistyössä, asiakkaan kanssa yhteistyössä, tai palveluketjun muut toimijat ja organisaatiot huomioon ottaen. Kytkentöjä voidaan muuttaa aktiivisesti tukemalla yhteistyötä esimerkiksi yli ammattiryhmärajojen. Eri tason tavoitteisiin liittyvät jännitteet: Geriatrisen potilaan erityispiirteiden huomioon ottaminen on ammattiryhmät ja erikoisalat ylittävä käytännössä kaikkia terveydenhuollon ammattilaisia koskettava tavoite. Näin järjestelmässä, jossa jokaisella on oma erityistehtävänsä ja -osaamisensa tietyn sairauden tai trauman hoidossa, yleinen ja yhteinen tavoite harvoin muodostuu kenenkään omaksi tavoitteeksi. Näin siitä huolimatta, että asiaa pidetään hyvinkin tärkeänä. 3.1.2 Tapaus: elääkekaapin käyttöönotto ja lääkehoitokäytännön kehittäminen Joustavuuden jännitteet: Uuden automatisoidun järjestelmän joustamattomuus haastoi nykyiset, monella tavalla joustavat käytännöt. Edellisestä toimintamallista poiketen, uudessa järjestelmässä lääkkeiden jako ei lähtökohtaisesti ole mahdollista, ennen kuin lääkäri on kirjannut tietojärjestelmään lääkemääräyksen. Myös muut tietojärjestelmät koettiin kankeaksi käyttää. Lääkitystiedon kirjaaminen järjestelmään mahdollisimman ajantasaisesti hyväksytään tärkeänä asiana, mutta samalla tuotiin esiin useita erilaisia tilanteita, joissa uusi toimintamalli ei voi toimia. Vaihtelun jännitteet: Terveydenhuollon ammattilaisten erilainen osaaminen ja itsenäinen asema haastoi pyrkimyksen yhtenäistää toimintamallia. Lähtökohtana uudessa toimintamallissa oli, että potilaan kohtaava lääkäri saattaa potilaan lääkityksen kaikilta osin ajan tasalle. Lääkäreillä ei kuitenkaan aina ole kovin vahvaa tietämystä lääkehoidosta oman erikoisalansa ulkopuolelta, mikä asettaa haasteita monisairaiden potilaiden osalta. Lääkäreillä on myös kynnys kyseenalaistaa kollegan tekemiä lääkemääräyksiä. Kytkentöihin liittyvät jännitteet: Uusi toimintamalli periaatteessa korostaa ja vahvistaa eri ammattiryhmien rooleja ja vastuita: esimerkiksi lääkäreiden pitää entistä näkyvämmin ja konkreettisemmin ottaa vastuu lääkityksen määräämisestä. Tämä ei kuitenkaan lääkäreiden keskuudessa noussut muutosta tukevaksi seikaksi sillä kirjaaminen lisää työtaakkaa. Sen sijaan hoitaja ilmaisivat tyytyväisyyttään sekä lääkevaraston hallinnan siirtymisestä pois heiltä, että vastuiden selkiytymisestä. Hoitajat toivat kuitenkin esiin huolen siitä, että tilanteet, joissa kaikki eivät toimi uuden toimintamallin mukaisesti voivat aiheuttaa hoitajan työtä haittaavia ristiriitoja eri ammattiryhmien ja henkilöiden välille. Eri tason tavoitteisiin liittyvät jännitteet: Edellä esitettyjen jännitteiden nähtiin ainakin osittain johtuvan myös siitä että eri toimijat eivät ymmärtäneet lääkehoidon systeemistä kokonaisuutta ja eri toimijoiden rooleja siinä, vaan toimivat vain oman roolinsa näkökulmasta ja tavoitteista lähtien. Vahvistusta tälle näkemykselle saatiin roolin vaihtoon perustuvissa
työpajoissa, joissa osanottajat totesivat tällaisen tarkastelun paljastaneen, kuinka vähän he oikeasti tietävät muiden ammattiryhmien työstä. 6 (10) 3.1.3 Tapausten vertailu Molempiin tapauksiin sisältyi uusien järjestelmää koskevien ohjeiden kehittäminen ja käyttöönotto, mutta vain toisessa tapauksessa tämä liittyi uuden teknisen järjestelmän käyttöönottoon. Joustavuuden jännitteet: Nämä ilmenivät tapauksissa eri lailla. Molemmissa kyllä ilmeni muutosvastarintaajoissa standardikäytännöistä kiinni pitäminen oli estävänä tekijänä muutosprosessissa. Toisessa tapauksessa nousi esiin vahvasti myös päinvastainen ilmiö: uuden teknisen järjestelmän jäykkyyden nähtiin uhkaavan toiminnassa välttämätöntä joustavuutta. Toisaalta muutos tarjosi myös tilaisuuden jämäköittää toimintaa. Vaihtelun jännitteet: Tässä suhteessa tapaukset olivat hyvin samanlaisia: pyrkimys toimintatapojen yhtenäistämiseen törmäsi näkemykseen ammattilaisten itsenäisyydestä sekä myös osaamisen sisällön ja tason vaihteluun ammattiryhmän sisällä. Kytkentöihin liittyvät jännitteet: Tiukka ammattiryhmäajattelu ja ammattiryhmien suhteisiin liittyvät tekijät, esimerkiksi siiloutuminen, nousivat esiin molemmissa tapauksissa. Eri tason tavoitteisiin liittyvät jännitteet: Molemmissa tapauksissa muutoksella pyrittiin saamaan järjestelmän toimijoita yhteisen systeemisen (ja asiakaslähtöisellä) tavoitteen taakse (potilaan geriatristen tarpeiden huomioiminen ja potilaan lääkehoidon kokonaisuuden hallinta). Haasteen tälle pyrkimykselle asettivat eri toimijoiden omat tavoitteet ja intressit - sekä organisaatio-/yksikkötasolla että yksilötasolla. Terveydenhuollon traditio, joka korostaa yksittäisten ammattilaisten tai ammattiryhmien ammattiosaamista ei sinällään tue pyrkimystä yhteiseen vuorovaikutteiseen ja kokonaisuuden huomioon ottavaan toimintaan yhteisen tavoitteen eteen. 3.2 Kompleksisten organisaatioiden teorian, simuloinnin ja pelillisyyden hyödyntäminen Toinen tutkimuskysymys oli: Miten kompleksisten organisaatioiden teoriaa, simulointia ja pelillisyyttä hyödynnetään ja integroidaan yhteen niin, että ne auttavat palvelukokonaisuutta ottamaan toiminnassaan huomioon palvelun lopputulokseen vaikuttavat keskeiset ilmiöt ja mekanismit (kuten esimerkiksi monitoimijuus, monitavoitteisuus ja taipumus osaoptimointiin)? (Ks. myös Leväsluoto et al. 2016). Kompleksisten organisaatioiden, esimerkiksi palveluketjujen, johtamisen keskeisiä periaatteita ovat toimijoiden vuorovaikutus ja siihen perustuva oppiminen sekä yhteiseen tavoitteen omaksuminen, jotka luovat valmiuden kompleksisessa järjestelmässä välttämättömän itseohjautuvuuden suuntautumiselle koko järjestelmän tuloksellisuutta tukemaan. Tässä tapauksessa tämä tiivistyi teemaksi yhteispelin edistäminen, mikä oli pelillisyyden hyödyntämisen keskeinen ohjenuora. Hankkeessa kehitettiin neljä erilaista pelillistä toimintamallia tai peliä yhteispelin edistämiseen. Keskeiset elementit näissä ovat ihmisten vuorovaikutus kasvotusten, roolien vaihto, pelimekanismit ja elementit (pelilauta, kortit, säännöt), sekä riittävä yksinkertaisuus ja omaksuttavuus. Pelimekanismeilla ohjataan ihmisten vuorovaikutusta tietyllä tavalla simuloimaan (kompleksista) toiminnan todellisuutta. Tarkoitus ei ole tarjota oikeaa ratkaisua, vaan saada ihmiset tuomaan esiin erilaisia näkökulmia ja rakentamaan yhteistä hyvää ratkaisua. Pelimekanismit luovat myös kiinnostavuutta ja hauskuuttakin toimintaan. Pelillistettäessä lähtökohtaisesti pyritään hyödyntämään erilaisia ihmisten kiinnostusta ja innostusta herättättäviä tekijöitä kuvan 1 mukaisesti. Kuvassa on esitetty esimerkkinä myös yhden MOSAIC-hankkeessa esitetyn pelin innostavuutta edistävät tekijät.
Kyseisenen peli on lyhyesti seuraavanlainen: Kullekin pelaajalle jaetaan roolikortteja ja ratkaisukortteja. Roolikortit ovat: potilas, lääkäri, hoitaja, farmaseutti ja sabotoija. Kullakin pelikierroksella yksi pelaaja toimii vuorollaan arvioijana ja muut pelaavat ratkaisijoina. Pelaajille esitetään vaaratapahtuma. Kukin ratkaisija valitsee roolikortin ja ratkaisukortin ja näiden pohjalta esittää, miten toimintaa lähdetään parantamaan esitettyyn tapahtumaan liittyen. Arvioija valitsee parhaan ratkaisun ja yrittää paljastaa sabotoinnin. Sabotoijakortilla esiinnytään jossain muussa roolissa ja esitetään ratkaisu, joka näyttää hyvältä, mutta onkin oikeasti huono esimerkiksi jonkin toimijan ja kokonaisuuden kannalta. Parhaalla ratkaisulla pelaaja ansaitsee pisteen. Sabotoijan paljastaja saa ja paljastunut menettää pisteen. Paljastumaton saa pisteen. Väärästä sabotointiepäilystä menettää pisteen. Kierroksia pelataan kunnes kaikki ovat olleet yhtä monta kertaa ratkaisijana. 7 (10) Kuva 1. Kiinnostusta ja innostusta herättävät erilaiset tekijät pelillistämisessä (Chou 2015). Esimerkkinä yhden MOSAIC-hankkeessa kehitetyn pelin vastaavat elementit. 3.3 Millaisia hyötyjä integroidun lähestymistavan käytäntöön viemisestä on? Kompleksisen organisaation tarkastelukehys auttoi kehittämiskohteen ja siihen liittyvien haasteiden tunnistamisessa ja jäsentämisessä. Pelillisyydellä haettava hyöty on ensisijaisesti ihmisten innostuminen ja sitoutuminen ja tässä kehitetyillä ratkaisuilla tavoitteena oli parantaa erityisesti yhteispeliä. Kaikilta pelillisiin työpajoihin ja pelisessioihin osallistuneilta kerättiin arviot, joiden tulokset on esitetty kuvassa 2.
8 (10) Kuva 2. Osallistujien arviot luentotyyppisestä osiosta, pelillistetystä kehitystyöpajasta (Roolipelityöpaja) ja Lääkehoitopelistä. Innostavuus ja yhteispelin edistäminen koettiin pelilisessä työpajassa ja pelissä selvästi korkeammaksi kuin luentotyyppisessä esityksessä. Hieman vähemmän pelimäinen pelillistetty työpaja koettiin innostavammaksi ja yhteispeliä edistävämmäksi kuin (varsinainen) peli. Nämä arviot sisältävät hieman eri säännöillä pelattuja pelisessioita, esim. osa pelattiin yksilöpelinä ja osa ryhmäpelinä kun taas molemmat työpajat toteutettiin ryhmissä. Pelissä on mukana myös kilpailullinen elementti, jota työpajaversiossa ei ole. Peliä on peluutettu isommalla ja sekalaisemmalla joukolla osallistujia. Nämä saattavat selittää eroja työpajan ja pelin välillä. Avoimissa arvioissa pelillisten toimintamallien hyödyiksi koettiin erityisesti eri näkökulmien tarkastelu ja asioiden käsittely yhdessä eri ammattiryhmien kanssa. Koettua hyötyä kuvaa myös se, että peli on hankkeen jälkeen ollut aktiivisessa käytössä TAYSissä. 3.4 Mitä integroidun lähestymistavan käytäntöön soveltamisessa on otettava huomioon? Osallistujien antamasta palautteesta erityisesti peliversiota koskien nousi esiin seuraavia epäilyksiä, jotka on syytä ottaa huomioon: - Mitä konkreettista hyötyä tästä on? - Voiko työajalla pelata? - Saako vakavia asioita käsitellä hauskasti? - Voiko hauska olla hyödyllistä? Muutosten edistämiseen kehitettyjen välineiden vaikutusten arviointi on ollut haasteellista ja se on tulevaisuuden tutkimuskohteena. Perinteisten vaikutusindikaattoreiden ja koeasetelmien hyödyntäminen ei ole mielekästä, ja arviointiin tulisi kehittää uudentyyppisiä vaikuttavuuden mittareita. Joitakin ihmisiä askarruttaa, voiko vakavia työasioita käsitellä hauskasti ja voiko hauska olla oikeasti hyödyllistä. Taustalla voi olla ajatus siitä, että työhönsä professionaalisesti suhtautuva ammattilainen, joka huolehtii potilaiden terveydestä, täytyy suhtautua tehtäviinsä
9 (10) vakavasti ja että hauskuus vähentää asiasisällön arvoa. Tässä yhteydessä täytyy kuitenkin muistaa, että asiakastyö voidaan tehdä kaikella sen vaativalla vakavuudella ja sen vaatimalla osaamisella, ja samalla myös työstä ja toiminnan kehittämisestä innostuen. Etenkin toiminnan kehittämisessä voidaan hyödyntää myös menetelmiä, jotka ovat jopa hauskoja. Tämä tukee ainakin sellaisten ihmisten sitoutumista, jotka kokevat sen innostavana. Organisaation johdontuella on suuri merkitys suhtautumiseen pelaamiseen töissä. Aktiivisiin ja innostuneisiin ihmisiin kannattaa muutostilanteessa panostaa. Kun aloittaa asiasta kiinnostuneiden kanssa, hyvien kokemusten pohjalta myös hieman epäileväiset tulevat mukaan. Toisaalta pitää myös hyväksyä se, että pelaaminen ei ole ratkaisu kaikkeen, vaan erilaiset menetelmät voivat hyödyntää toisiaan. Suhtautumiseen joissakin tapauksissa vaikuttaa myös se, mitä termejä käytetään. Esimerkiksi pelillistetyn työpajan kohdalla vältettiin tarkoituksella puhumasta osallistujille pelistä tai pelillistämisestä. Myös lääkehoitopelin viimeisen version testauksessa terveydenhuollon ammattilaiselta tuli varsin kuvaava kommentti: Nyt tämä on hyvä ei tunnu enää ollenkaan peliltä. Hankkeessa kehitetyssä pelissä pelaajat esittävät ratkaisuja potilasturvallisuuden parantamiseksi lääkehoidossa. Tämän osalta on huomattava, että peli ei erityisesti ohjaa normatiivisesti oikeiden ratkaisuiden esittämiseen tai valintaan. Tämä ei ole pelin varsinainen tarkoituskaan. Pelin tarkoitus on nostaa keskusteluun erilaisia näkemyksiä toiminnasta ja toiminnan kehittämisestä reaalimaailmassa, sekä syventää ihmisten ymmärrystä muiden toimijoiden rooleista ja tehtävistä. Peli toki luo hyvän pohjan myös hyvien ratkaisujen löytämiseen, mutta tämä voi edellyttää esimerkiksi pelinjohtajan erityistä ohjausta. 4. Hankkeen julkaisut Heikkilä Jouko. 2016. Turvallista lääkehoitoa pelaamalla. Potilasturvallisuustiedote 01/2016. Vaasan sairaanhoitopiiri. s. 6-7. Heikkilä Jouko; Leväsluoto Johanna; Laine Janne. 2016. Pelataanko lääkehoitoa toimivammaksi? TAITO2016-konferenssi. Tampere 11.-12.5.2016. TAMK, http://taito2016.fi/files/2015/06/pelataanko-lääkehoitoa-toimivammaksi.pdf Heikkilä Jouko; Leväsluoto Johanna; Viitanen Kaupo; Tuovinen Joona. 2015. Challenges in complex adaptive healthcare systems. In: Creating Sustainable Work-environments. Proceedings of Nordic Ergonomics Society 47th Annual Conference, 01 04 November 2015, Lillehammer, Norway. Leväsluoto Johanna; Heikkilä Jouko; Laine, Janne. 2015. Gamification as an enabler of mutual learning in complex health care systems. In: Airaksinen, M. & Kokkala, M. Smart City, VTT Research Highlights : 12. VTT, Espoo, 34 p.36-37 http://www.vtt.fi/inf/pdf/researchhighlights/2015/r12.pdf Leväsluoto Johanna; Heikkilä Jouko; Tuovinen Joona; Viitanen Kaupo. 2016.Gamification as an enabler of mutual learning in complex health care systems. Special Issue Submission: Research in Services and ICT. International Journal of E-Services and Mobile Applications (IJESMA). Volume 8, Issue 4, Article 3. (to be published) Leväsluoto Johanna; Heikkilä Jouko; Viitanen Kaupo; Tuovinen Joona. 2015. Gamification as an enabler of mutual learning in complex health care systems. Proceedings. The European Association for REsearch on SERvices RESER, ss. H2-1. RESER 2015, 25th Annual Reser Conference, 10-12 September 2015, Copenhagen, Denmark Hankkeen verkkosivu: http://www.vtt.fi/sites/mosaic/
Lähdeviitteet TUTKIMUSRAPORTTI VTT-R-02243-16 10 (10) Chou, Y. 2016. Octalysis: Complete Gamification Framework. [Online] [Refered 1.4.2016] http://www.yukaichou.com/gamification-examples/octalysis-complete-gamificationframework/#.vcc32vxyvhf Heikkilä, J., Leväsluoto, J., Viitanen K. & Tuovinen J. 2015. Challenges in complex adaptive healthcare systems. In: Creating Sustainable Work-environments. Proceedings of Nordic Ergonomics Society 47th Annual Conference, 01 04 November 2015, Lillehammer, Norway. Leväsluoto, J., Heikkilä, J., Tuovinen, J. & Viitanen K. 2016.Gamification as an enabler of mutual learning in complex health care systems. Special Issue Submission: Research in Services and ICT. International Journal of E-Services and Mobile Applications (IJESMA). Volume 8, Issue 4, Article 3. (to be published) Reiman, T., Rollenhagen, C., Pietikäinen, E. & Heikkilä, J. 2015. Principles of adaptive management in complex safety-critical organizations. Safety Science. Elsevier. 71, 80 92. doi:10.1016/j.ssci.2014.07.021