Aivoverenkiertohäiri iriöt t AVH HYKS Neurologian klinikka Perttu J. Lindsberg
AIVOHALVAUSTYYPIT (Stroke): Infarktit ja verenvuodot Iskeemiset infarktit 80% Subaraknoidaalivuodot (SAV) 15% 5% Intracerebraali hemorragiat (ICH)
NEUROLOGISET AKUUTTIPOTILAAT SAIRAALASSA - DIAGNOOSIT MENINGIITTI 1 % ENKEFALIITTI 1 % MS 2 % HUIMAUS 13 % TIA 9 % PÄÄNSÄRKY 19 % AIVOINFARKTI 23 % MIGREENI 3 % EPILEPSIA 8 % STATUS EPILEPTIKUS 1 % KOURISTELU 13% AIVOVEREN- VUOTO 4 % SAV 2 % POLYRADIKU- LIITTI 1%
AIVOINFARKTIN TUNNISTAMISEN VAIKEUS FACE VALUE hmph..? P.Lindsberg
A: 0-1 tuntia kollateraalikierto Nekroosi Iskeeminen alue
AIVOISKEMIAN KYNNYSARVOT PERFUUSIO % 100 75 50 25 0 KUDOSTASO EI-ISKEEMINEN ISKEEMINEN KUDOS PENUMBRA SELEKTIIVINEN NEURONIKUOLEMA SÄHKÖINEN HILJAISUUS VÄLITÖN N KUDOS- NEKROOSI SOLUTASO FYSIOLOGINEN KOMPENSAATIO ISKEEMINEN GEENI- EKSPRESSIO JA PROTEIINISYNTEESI APOPTOOSI GLUTAMAATTI OSMOTTINEN HÄIRIH IRIÖ ASIDOOSI GEENI- JA PROTEIINI- EKSPRESSION HÄIRIH IRIÖ PALAUTUMATON MEMB- RAANI JA SOLUTUHO
B: 1-6 tuntia Kriittinen iskemia (~70%) Iskeeminen penumbra (~18%) Sekundaarinen kudostuho (~12%) Lopullinen infarktialue
B: 1-6 tuntia Kriittinen iskemia (~70%) Iskeeminen penumbra (~18%) Sekundaarinen kudostuho (~12%) Lopullinen infarktialue
ISKEEMISEN VAURION KUMULOITUMINEN Heiss: Stroke, 30;1999:1486-1489
SOLUTUHON TAHTI AIVOINFARKTISSA Saver ym. Stroke 2006 Menetetyt Infarktissa (tyypill.) Neuronit 1.2 miljardia Synapsit 8.3 triljoonaa Hermosäikeet 7140 km Ikää lisää 36 v Tunnissa 120 miljoonaa 830 miljardia 714 km 3.6 v Minuutissa 1.9 miljoonaa 14 miljardia 12 km 3.1 vko Sekunnissa 32 000 230 miljoonaa 200 m 8.7 h
LAAJA AIVOINFARKTI TUMMEMPI ALUE PÄÄP ÄÄN N TT:SSÄ VAS. (NS. ALITIHEÄ MUUTOS) VASTAA AIVOINFARKTIA KUVAUSAJANKOHTA 1 VRK OIREIDEN ALUSTA POTILAALLA VAIKEA TOISPUOLIHALVAUS JA NÄKÖKENTTÄPUUTOS, PUHE EPÄSELV SELVÄÄ JA TAJUNNANTASO HIEMAN ALENTUNUT LIUOTUSHOITO EI ENÄÄ MAHDOLLINEN
SOLUJA VOIDAAN PELASTAA! Vaikka solutuho infarktin ytimessä eteneekin nopeasti loppuun asti, infarktin reuna- osissa hapenpuute on lievempi Riippuen kollateraalikierron vahvuudesta tällä alueella voidaan soluja pelastaa mikäli verisuonitukos saadaan auki Myös verenpaineen spontaani kohoaminen tukee solujen hengissä pysymistä tällä reuna- alueella (siksi älä alenna sitä)
HERMOSOLUT PENUMBRA-ALUEELLA ALUEELLA Penumbra-alueen alueen hermosolut ovat vaarassa kuolla pian, mutta eivät tuhoudu heti peruuttamattomasti kuten infarktin ytimessä tapahtuu Lo EH, et al. Neuroscience. 2003;4:399-415.
Aivoinfarktin laajuus ja sijainti määm äärää miten vaikeita oireita ilmenee Isoaivojen aivoinfarktin tyyppioireita: - toispuolihalvaus - puhe- ja ymmärrysvaikeus - suupielen roikkuminen - näkökenttäpuutos Myös tautimuotojen luonnollinen kulku vaihtelee sijainnin mukaan - Akuuttivaiheen kuolleisuus alle 10% - 40-60% omatoimisia 3 kk kuluttua Kallonpohjavaltimotukos: - neliraajahalvaus - tajunnanmenetys - katsehalvaus - puhe- ja nielemisvaikeus - huimaus/tasapainovaikeudet - Akuuttivaiheen kuolleisuus n. 90% - 0% omatoimisia 3 kk kuluttua Lindsberg 2007
MITEN AIVOINFARKTI ILMENEE KLIINISESTI? Pääosa kaikista aivoinfarkteista ilmaantuu akuutisti Oireisto kehittyy huippuunsa muutamissa minuuteissa tai tunneissa Tajunta säilyy s yleensä kirkkaana Sydänper nperäiseen embolisaatioon liittyy melko usein lyhytkestoinen tajuttomuus ja toisinaan kouristuskohtaus Laajaan aivoinfarktiin voi kuitenkin liittyä tajunnan heikkeneminen
MITEN AIVOINFARKTI KEHITTYY? Aterotromboottinen infarktoituminen tapahtuu usein nukkuessa tai varhaisina aamun tunteina Emboliat ilmaantuvat useammin valveilla ollessa Aivoinfarkti paikantuu 80 90 %:ssa tapauksista karotisalueelle ja 10 20 %:ssa vertebrobasilaarialueelle.
Aivoinfarktin etiologiset tyypit Suurten suonten ateroskleroosiin liittyvä tukos (embolia/tromboosi) 40-60% Pienten suonten tukos (lakuunainfarkti( lakuunainfarkti) ) 20-35% Sydänper nperäinen embolisaatio 15-25% Muu osoitettu etiologia 5-10% 5 Sinustromboosi Aivoverisuonen seinämärepe repeämä (dissekaatio) Epäselv selvä etiologia kryptogeeninen aivoinfarkti 5-10%
AIVOINFARKTI! AKUUTTIVAIHE (<6 TUNTIA) TIME IS BRAIN 112 P. LINDSBERG
AKUUTTIHOIDON HAASTEET vitaalitoimintojen varmistaminen aivokudosvaurion minimointi rekanalisaatio (verisuonen avaaminen) komplikaatioiden ja uusintojen esto omatoimiseksi toipumisen pohjustaminen
AIVOINFARKTIN DIAGNOOSI anamneesi äkillisesti alkaneet neurologiset fokaalioireet suppea neurologinen status pareesit,, katse, sensoriset toiminnot suonitusalue: anterior/media/ /media/posterior/basilaris erotusdiagnoosi epileptinen kohtaus, kallonsisäinen inen infektio, kasvain, migreeni, hypoglykemia,, traumaperäinen verenvuoto tai aivoruhje välitön n pääp ään n kuvaus (TT tai magneetti) P. LINDSBERG
VÄLITÖN N LÄÄL ÄÄKEHOITO antiemeetit metoklopramidi,, DHBP lyhytvaikutteinen insuliini jos verensokeri yli 10 mmol/l hepariini tai minihepariinit progredioiva/fluktuoiva halvaus, basilaaritrombi etc. sedatiivat toimenpiteet, TT-kuvaus, vaikea levottomuus i.v. diatsepaami, propofoli (lyhytvaikutt.)
INTERVENTIOT AIVOISKEMIASSA - TERAPEUTTISET STRATEGIAT? NEURONAALISET JA GLIAALISET MEKANISMIT? SOLUNSUOJA- LÄÄKKEET KUDOSPERFUUSION PALAUTTAMINEN TROMBOLYYSI TROMBOSYYTTI- INHIBIITTORIT MUTTA: REPERFUUSIOVAURION KONTROLLOINTI VERI - ENDOTEELI RAJAPINTA RADIKAALIKAAPPARIT, ANTI-INFLAMMATORISET INFLAMMATORISET LÄÄKKEET ISKEMIA-TOLERANSSIN PIDENTÄMINEN
ANTIKOAGULANTTIHOITO -hepariini, heparinoidit, warfariini etenevä ei-hemorraginen infarkti toistuvat aivoiskemiat (TIA t) verisuonen seinämärepe repeämä tai vaikea kaulavaltimoahtauma laskimosinustromboosi toistuva sydänembolisaatio protromboottinen tila (LA, FV-mutaatio) basilaarivaltimon tukos P. LINDSBERG
LIUOTUSHOITO! 25-v v terve nainen Aamulla TIA, hakeu- tui Peijakseen täysi toispuolihalvaus liuotus 2:40 oireesta täydellinen toipuminen ei infarktimuutoksia
Alteplaasi rekombinantti kudosplasminogeenin aktivaattori, rt-pa Fibrinolyyttinen seriini proteaasi,, hajottaa fibriiniä verenkierrossa inaktiivi kunnes sitoutuu fibriiniin käyttöaiheet sydäninfarkti, keuhkoveritulppa, aivoinfarkti puoliintumisaika verenkierrossa 5 minuuttia annetaan yleensä infuusiona laskimoon tai valtimon
TROMBOLYYSIHOIDON KRITEERIT varma iskeeminen aivoinfarkti ennestää ään n omatoiminen potilas oireiden kesto < 3 h tai (in casu < 4.5 h) TT normaali tai infarktialue <1/3 media- alueesta eikä hemorragiaa Ei liian lievä/spontaanisti korjaantuva potilaan / omaisen informoitu suostumus hyvä kirjata sairaskertomukseen
VERENPAINEEN HOITO PÄÄSÄÄNTÖISESTI EI ALENNETA RR-nousu edustaa autoregulaatiota kovin korkea RR (RR( RR syst >220 >220 mmhg): i.v. labetaloli: : 10-20 mg bolukset tai 1-21 2 mg/min infuusio ad 200 mg tai enalapriili pyrkimys tasolle -25% aikaisemmasta i.v. nitroglyseriini-infuusio infuusio vain jos samanaikaista myokardi-iskemiaa iskemiaa ei kalsiumsalpaajia/vasodilaattoreja P. LINDSBERG
TROMBOLYYSIHOIDON POISSULKUKRITEERIT oireet väistymv istymässä (TIA/lievä halvaus) oireiden alkuajankohta ei tiedossa tajunta alentunut, fiksoitu katsedeviaatio ja hemiplegia muu vaikea sairaus tai levinnyt maligniteetti hiljattainen leikkaus (1 kk), aivoinfarkti tai pään n tai sisäelimen trauma (3 kk) antikoagulanttihoito,, poikkeava APTT/INR tai trombosytopenia
TROMBOLYYSIHOIDON POISSULKUKRITEERIT mahdollinen epileptinen kohtaus SAV ei poissuljettavissa endokardiitti tai muu septinen tila aneurysma tai esofagus-varices aivokasvain tai vuotoaltis aivoverisuonimuutos lumbaalipunktio < 7 vrk ulkus tai muu g-i-kanavan g vuototaipumus raskaus tai synnytys < 1 kk
VERENVUOTOMUUTOSTEN ILMAANTUVUUS LIUOTUSHOIDOSSA 6-11 % 8 % 6 4 HEMORRAGINEN TRANSFORMAATIO PARENKYYMIHEMATOOMA 2 0
P. Lindsberg
VARHAISIA INFARKTIN MERKKEJÄ? - aivopuoliskojen vertailua Häntätumakkeen tumakkeen pääp ään tiheysero Linssitumakkeen tiheys ja rajat Insulaarinen aivokuori Aivouurteiden puoliero Aivokuoren tiheys
INFARKTIALUEEN ARVIOINTI subtotaali akuutti vasen hemiplegia 3 tuntia oireiden alusta 11 vrk oireiden alusta P.Lindsberg
TROMBOLYYSIHOIDON TOTEUTUS i.v. rt-pa (alteplaasi)) 0.9 mg/kg RR:n ja pulssin monitorointi päivystyksessp ivystyksessä 15 min välein, RR oltava alle 185/110 mmhg labetaloli tarvittaessa 10-20 mg boluksina tai infuusiona 1-88 mg/min, vaihtoehto enalapriili iv mahdollisten vuotokohtien tarkkailu (nasopharynx( nasopharynx, iho, g-i-kanava), g neurologisten oireitten seuranta ei antikoagulantteja/antitrombootteja antitrombootteja <24 h
TOIPUMISENNUSTE - 3 KK INFARKTIN JÄLKEENJ NINDS placebo 26 25 27 21 NINDS rt-pa 39 21 23 17 ECASS 3h IT 40 21 11 28 Cologne (100) 40 24 24 12 CASES (1132) 32 24 18 26 Helsinki (75) 37 40 17 5 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Lindsberg ym. Stroke 2003 0-1 2-3 4-5 DEATH
Basilaaritromboosi Tunnista erilainen kliininen kuva Tajunnan häirih iriö Dysartria, bulbaarioireet Ataksia Oftalmoplegia, nystagmus Bilateraaliset raajaoireet, joskus hemipareesi Ekstensiotyyppinen jäykistely tajuissaan olevalla Prodromaalioireinen - progressiivinen - äkillinen massiivioireinen
Basilaaritrombi:ennuste ilman rekanalisaatiota - locked-in tila (sulkutila, halvausloukku) - tajunta normaali, motoriikka puuttuu Lindsberg 2007
ENNUSTE: TAVANOMAINEN HOITO (AK-HOITO) 100 HOIDETTUA POTILASTA 90 10 0 KUOLLUT VAMMAUTUNUT OMATOIMINEN
ENNUSTE: LASKIMONSISÄINEN INEN LIUOTUSHOITO 100 HOIDETTUA POTILASTA 40 24 36 KUOLLUT VAMMAUTUNUT OMATOIMINEN
OMATOIMISUUDEN ENNUSTE Barthelin indeksi Kaikki potilaat 3 kk (50) 24 20 16 40 Protokollan mukaan 3 kk (38) 29 24 16 32 Suoni auennut 3 kk (26) 46 23 19 12 100-95 90-55 50-0 kuollut Itsenäinen Lievä/Kohtal. avuntarve Jatkuva avuntarve Lindsberg 2007
HOITOVIIVE: MIKÄ ON OLLUT MAHDOLLISTA? Cincinnatin esimerkki: kampanjan jälkeenj - Cincinnatin esimerkki: 39% sairaalassa <90 minuutissa 59% < 3 tunnissa 66% < 6 tunnissa tärkein viivettä lyhentänyt nyt tekijä ensikontakti hätäkeskukseen Lähde: National Stroke Association
SAIRAALAANTULOVIIVE -USA:n ESIMERKKI: ENNEN KAMPANJAA 42% < 24 tuntia oireiden alusta (AlbertsAlberts et keskiviive 13 tuntia (Feldman et et al,, 1993) et al,, 1990) tärkein lyhyeen viiveeseen korreloituva tekijä potilaan oma oiretunnistus (Feldman et al, 1993) Lähde: National Stroke Association
HELSINKI ENSHOITOYKSIKKÖ - PÄIVYSTYSPOLI
LIUOTUSHOITO SAIRAALAPÄIVYSTYKSESS IVYSTYKSESSÄ 10 min 25 45 PÄÄN TIETOKONETOMOGRAFIA: INFARKTIN VARHAISTEN MERKKIEN JA LAAJUUDEN ARVIOINTI AIVOVERENVUODON POISSULKU TRIAGE, TIETOJEN VASTAANOTTO ALUSTAVA LÄÄKÄRINTUTKIMUS, NESTEINFUUSIO LABORATORIOKOKEET, SYDÄNFILMI, THORAX PÄÄN TIETOKONETOMOGRAFIA TILATAAN LIUOTUSHOITO KUDOSPLASMINO- GEENIN AKTIVAATTORILLA, 1 TUNTI SEN JÄLKEEN SIIRTO AIVOHAL- VAUSYKSIKKÖÖN, KUNTOUTUS DOOR- TO- NEEDLE TIME DNT < 30 MIN ELINTOIMINTOJEN VALVONTA NESTEHOITO NEUROLOGISTEN OIREIDEN SEURANTA VERIKOKEIDEN VASTAUKSET PÄÄTÖS LIUOTUSHOIDOSTA AIVOINFARKTIN NORMAALI HOITO SIIRTO AIVOHALVAUSYKSIKKÖÖN KUNTOUTUKSEN ALOITTAMINEN STROKE-PÄIVYSTÄJÄN ARVIO: HALVAUSOIREIDEN VAIKEUSASTE? VASTA-AIHEITA LIUOTUKSELLE? POTILAAN/OMAISEN MIELIPIDE? AIVOVERENVUOTO NEUROKIRURGISEN HOIDON HARKINTA (TÖÖLÖ): ANEURYSMAT, HEMATOOMAT 60 r-tpa
Aivoinfarktipotilaan ehkäistävissä olevat komplikaatiot I Hengitys- ja keuhkokomplikaatiot Kohonnut verenpaine Hyperglykemia Kohonnut lämpötila Aivoödeema ja kohonnut kallonsisäinen paine Neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöt
Aivoinfarktipotilaan ehkäistävissä olevat komplikaatiot II Ravitsemushäiriöt Immobilisaation ja mobilisaation haitat Rytmihäiriöt ja sydänlihaksen vaurio Keuhkoembolia ja syvä laskimotromboosi Delirium ja psykiatriset oireet
Mikä on TIA? Äkillisesti kehittynyt, verenkiertohäiri iriöstä johtuva paikallinen aivojen toiminnan häirih iriö tai toisen silmän näköhäiriö kestää muutamasta minuutista muutamiin tunteihin enintää ään n 24 tuntia TIA korjaantuu täysin t eikä aiheuta pysyviä neurologisia löydl ydöksiä tai oireita. Suurin osa TIA-kohtauksista menee ohi tunnin kuluessa Tunteja kestäväss ssä ohimeneväss ssä oireessa on useimmiten kyseessä neuroradiologisesti osoitettava tuore aivoinfarkti, ei TIA
Mitä TIA merkitsee hoidolle? 17% TIA-tapauksista edelsi infarktia samana päivänä 43% edelsi infarktia viikon kuluessa Eli riski aivoinfarktiin suurimmillaan muutama päivp ivä TIA:n korjaantumisesta TIA varoittaa aivoinfarktista! Rothwell & Warlow: Neurology 2005
TIA:n kiireellisyys? AIKAVÄLI TIAN JA AIVOINFARKTIN VÄLILLV LILLÄ Rothwell & Warlow: Neurology 2005.
AIVOINFARKTIN PARAS HOITO - EHKÄISY Riskitekijät t kuriin (primaari kohonnut verenpaine diabeteksen hoidon optimointi tupakoinnin lopettaminen lipiditasot optimiin laihdutus liikunta (primaari- ja sekundaaripreventio):
AIVOINFARKTIN PARAS HOITO - EHKÄISY Verihiutaleaggregaation esto primaaripreventio: : ASA sekundaaripreventio: ASA + dipyridamoli klopidogreeli (ASA-allergia, ASA-failure failure) Sydänper nperäinen embolisaatio antikoagulaatio, warfariini Kaulavaltimoahtaumat tutki, hoida
VISUALISOI AIVOISKEMIA SOLUTASON MUUTOKSENA Ion channel modulators NO inhibitors rtpa & anti- thrombotics Anti-leuko leuko- cyte drugs Radical scaven- ging drugs Anti-excito excito- toxic drugs Membrane & trophic factors Lindsberg 2007
NEUROPROTEKTIO - KLIINISIÄ NÄKÖKOHTIA KOHTIA Kohderyhmä potentiaalisesti paljon suurempi kuin trombolyysissä hoito voi alkaa potilas tavattaessa ei korvaa trombolyysiä saattaa alentaa tajuntaa tai hengitystä (glutamaattiantagonistit) tehokas immuunisuppressio saattaa altistaa infektioille
TULEVAISUUDEN STRATEGIOITA 1) NEUROPROTEKTANTTIEN KOMBINOINTI (RE)PERFUUSIOTA KORJAAVIIN HOITOIHIN (TROMBOLYYSI) 2) PRE-EMPTIIVINEN EMPTIIVINEN (ENNAKOIVA) NEUROPROTEKTIO (KARDIOVASKULAARILÄÄ ÄÄKITYKSET) 3) MONIIN TEKIJÖIHIN IHIN SAMANAIKAISESTI VAIKUTTAVAT TERAPIAT (HYPOTERMIA) 4) PLASTISITEETTIA STIMULOIVAT HOIDOT
KIRJALLISUUTTA DUODECIM : TEEMA AIVOINFARKTI 24/2002: s. 2523-2576 2576 NEUROLOGIA-oppikirja Gummerus, 2007, s.