POSTOPERATIIVINEN KIPU

Maiju Lappalainen Anne Rasa Anni Rasimus Hanna Valjakka POSTOPERATIIVINEN KIPU Potilaiden kokemuksia hyvän kivunhoidon toteutumisesta Opinnäytetyö Hoitotyön koulutusohjelma Marraskuu 2007

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 1 2 KIPU MISTÄ ONKAAN KYSYMYS... 2 2.1 Akuuttikipu... 2 2.2 Kipujärjestelmä... 2 2.3 Kiputilojen jaottelu... 6 3 KIVUN HOITO... 8 3.1 Tunnistaminen... 8 3.2 Kirjaaminen... 9 3.3 Kipumittarit... 10 3.4 Kivunhoito... 12 3.4.1 Hoitotyön menetelmät kivunlievityksessä... 12 3.4.2 Lääkkeellinen kivunhoito... 14 4 POTILAS OMAN KIPUNSA ASIANTUNTIJA... 16 4.1 Kivun kokemiseen vaikuttavat tekijät... 16 4.2 Potilaan kohtaaminen... 16 4.3 Potilaan ohjaaminen... 18 5 TUTKIMUSONGELMAT... 19 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS... 20 6.1 Kohderyhmä ja aineiston keruu... 20 6.2 Aineiston käsittely ja analyysi... 21 7 TULOKSET... 21 7.1 Kerrotaanko kivunhoidosta potilaalle... 21 7.2 Kokeeko potilas kivunhoidon riittäväksi... 22 7.3 Toteutuuko kivun hyvä hoito... 24 8 POHDINTA... 25 8.1 Tulosten tarkastelu... 25 8.2 Eettisyys ja luotettavuus... 27 8.3 Kehittämisehdotukset... 28

LÄHTEET... 29 LIITTEET

KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä 7.11.2007 Tekijät Maiju Lappalainen, Anne Rasa, Anni Rasimus, Hanna Valjakka Koulutusohjelma ja suuntautuminen Hoitotyönkoulutusohjelma Nimeke Postoperatiivinen kivunhoito; potilaiden kokemuksia hyvän kivunhoidon toteutumisesta Tiivistelmä Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa Mikkelin keskussairaalan kirurgisten osastojen kivunhoitoa; kerrotaanko kivunhoidosta potilaalle, kokeeko potilas kivunhoidon riittäväksi, toteutuuko hyvä kivunhoito ja eroaako kivunhoito osastoittain. Aineisto koottiin puolistrukturoidulla kyselylomakkeella, joka pohjautui kirjallisuuteen ja aikaisempiin aiheesta tehtyihin tutkimuksiin (muun muassa Sormunen 1999, Pulkkinen 1996). Kysymyksiä oli 17 kappaletta. Kyselyyn osallistuivat Mikkelin keskussairaalan kirurgisten vuodeosastojen potilaat. Kyselylomakkeita jaettiin 70 kappaletta. Palautuneista kyselylomakkeista hyväksyttiin 39 kappaletta. Tulokset käsiteltiin excel-ohjelman avulla ja niitä elävöitettiin kaavioilla ja taulukoilla. Tulosten mukaan tutkimukseen osallistuneista potilasta valtaosa koki saavansa tietoa kivunhoidosta, jonka he kokivat myös ymmärrettäväksi. Kipulääkettä pyytäessään kukaan vastanneista ei kokenut odotusaikaa liian pitkäksi. Kyselyyn vastanneista 50 % (n=39) kertoo käyttäneensä kipumittaria kivun voimakkuuden ilmaisemiseen. Ei lääkkeellisistä kivunlievitysmenetelmistä kylmäpakkaukset, asentohoito sekä tuki ja keskustelu koettiin parhaiksi, näitä oli eniten käytettykin osastoilla. Toiveena oli, että sekä sairaanhoitajilla että lääkäreillä olisi enemmän aikaa keskustella potilaan kanssa kivunhoitoon liittyvistä asioista. Opinnäytetyömme tuloksia voidaan hyödyntää kivunhoidon kehittämisessä Mikkelin keskussairaalassa. Toivomme henkilökunnan saavan työstämme uusia näkökulmia kivunhoidon kehittämisessä ja tätä kautta parantamaan potilaan jo hyvää kivunhoitoa. Asiasanat (avainsanat) kivunhoito, potilaan kokema kipu, kipumittari Sivumäärä Kieli URN 30 s. + 5 liitettä Suomi mamkopinn200775910 Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Auli Sjögren Opinnäytetyön toimeksiantaja Mikkelin Keskussairaala, kipupoliklinikka

Date of the bachelor's thesis 7.11.2007 Authors Maiju Lappalainen, Anne Rasa, Anni Rasimus, Hanna Valjakka Degree programme and option Degree programme in nursing Name of the bachelor's thesis Postoperative Pain Management; Patients Experiences Of Good Pain Management. Abstract The aim of this study was to analyse pain management in the surgical wards of Mikkeli Central Hospital: how were patients informed of pain management; did they feel that it was efficient enough; was good pain management fulfilled and were there differences between the wards. The material was collected with a semi-structured questionnaire, which was based on literature and earlier studies on the subject (e.g. Pulkkinen 1996, Sormunen 1999) and consisted of seventeen questions. Participants were patients in the surgical wards of Mikkeli Central Hospital. Altogether 70 questionnaires were distributed, of which 39 were accepted and used in the study. The results were processed with the Microsoft Excel programme and illustrated with figures and tables. According to the results, the majority of the participants felt that they received enough and intelligible information about pain management. None of them considered the waiting time too long after requesting pain medication. 50% of the participants (n=39) told that they had used a pain scale to express their level of pain. Cold packs, positional therapy, support and conversation were felt to be the most efficient non-pharmacological pain relief methods and these had also been used most in the wards. Patients wished that the doctors and nurses would have more time to discuss the issues of pain management with them. The results of this study can be utilised in the development of pain management in Mikkeli Central Hospital. We hope our work will help the staff gain new insights into the development of pain management and thus improve the high standard of care. Subject headings, (keywords) pain management, pain assessment, pain scale Pages Language URN 30 p. + app. 5 p Remarks, notes on appendices Finnish mamkopinn200775910 Tutor Auli Sjögren Bachelor s thesis assigned by Mikkeli Central Hospital, pain clinic

1 1 JOHDANTO Kipu voi olla kestoltaan akuuttia eli lyhytaikaista tai kroonista eli pitkittynyttä. Akuutin ja kroonisen kivun merkitys, mekanismit ja hoitokeinot ovat keskenään erilaisia. (Vainio 2004, 17.) Tässä opinnäytetyössä käsittelemme akuuttia, postoperatiivista kipua ja kivun hyvän hoidon toteutumista potilaiden näkökulmasta Mikkelin keskussairaalassa. Akuutilla kivulla tarkoitetaan äkillistä kipua, mikä varoittaa vaarasta ja saa hakeutumaan hoitoon. Kivun tarkoituksena on suojella elimistöä lisävahinkojen syntymiseltä. Kivun lievittämisen tarkoituksena on edistää potilaan toipumista leikkauksesta ja ehkäistä kivun kroonistumista. (Mustajoki, Maanselkä, Ailila, Rasimus 2005, 467; Vainio 2004, 17 18.) Leikkauksen jälkeistä kipua hoidetaan monin eri tavoin lääkkeellisen kivunhoidon lisäksi. Tutkimusten mukaan (mm. Raappana 2001, Repo 2004) joka kymmenes toimenpiteeseen tulevista potilaista arvioi, että tieto kivun hoidosta oli ollut riittämätöntä. Tiedonsaanti kivunhoidosta koetaan kuitenkin tärkeänä. Potilaan mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa omaan hoitoonsa lisää hänen turvallisuuden tunnettaan. Kipu on subjektiivinen ja yksilöllinen kokemus, sitä on vaikea kuvata muille. Tämä on tyypillistä suomalaisessa kulttuurissa (Repo 2004). Sairaanhoitajien oletetaan havaitsevan kipu potilaiden non-verbaalisesta käyttäytymisestä. Potilas on aina oman kipunsa paras asiantuntija ja potilaan itsensä kertoma tieto kivustaan on luotettavampaa kuin sairaanhoitajan arvioima (Raappana 2001). Opinnäytetyömme tarkoituksena oli selvittää Mikkelin keskussairaalan kipupoliklinikan toimeksiantona kivunhoidon toteutumista kirurgisilla osastoilla. Tutkimusongelmina oli kerrotaanko kivunhoidosta potilaalle, kokeeko potilas kivunhoidon riittäväksi, toteutuuko kivun hyvä hoito ja eroaako kivunhoito osastoittain. Aineisto kerättiin puolistrukturoiduilla kyselylomakkeilla, joita jaettiin 70 kappaletta.

2 2 KIPU MISTÄ ONKAAN KYSYMYS 2.1 Akuuttikipu Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys IASP (international Association for the Study of Pain) määrittelee kivun seuraavasti: Kipu on epämiellyttävä sensorinen ja emotionaalinen kokemus (tunnekokemus), joka liittyy tapahtuneeseen tai mahdolliseen kudosvaurioon tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein. Psykologi C. Richard Chapman määrittelee kivun: vaikka kipua voidaan kuvata aistihavaintona, se on ennen kaikkea voimakas negatiivinen tunnetila, joka hallitsee tietoisuutta. (Vainio 2004, 17.) Kivun biologinen merkitys ihmiselle on hengissä selviämisen ehto. Akuutti kipu varoittaa vaarasta; opimme jo lapsena, ettei teräviin ja polttaviin esineisiin pidä koskea eikä kipu salli murtuneella jalalla kävelemistä. (Vainio 2004, 17 18.) Akuutilla kivulla tarkoitetaan siis äkillistä ja ohimenevää kipua, joka liittyy elimistön sairauteen tai vaurioon. Kipu lievenee ja lopulta häviää vaurion parantumisen myötä (Vainio 2004, 17). Akuutin kivun hoitamisen tavoitteena ovat muun muassa edistää potilaan toipumista, estää kipushokki (l. vasomotorinen sokki) ja kivun kroonistuminen. (Mustajoki 2005, 467.) Fysiologinen eli normaali kipuaisti toimii varoitus- ja suojajärjestelmänä ja on jokaiselle yksilölle välttämätön. Tällöin kipuärsykkeet laukaisevat monia suojaavia väistämisrefleksejä ja reaktioita. Akuutti kipu vaikuttaa hypotalamuksessa sijaitsevaan autonomisen hermoston ja hormonierityksen ohjauskeskuksen toimintaan. Tämän vuoksi kiputiloihin voi liittyä autonomisten hermojen säätelemien elintoimintojen muutoksia, kuten hengityksen ja sydämen toiminnan kiihtyminen sekä erilaiset psykosomaattiset oireet. (Salanterä, Hagelberg, Kauppila, Närhi 2006, 33 34.) 2.2 Kipujärjestelmä Kipu voi syntyä useista erilaisista kehoon kohdistuvista ärsykkeistä. Kivun tehtävä on tunnistaa ja ohjata elimistöä välttämään vaaroja. Kipuun liittyy varsinainen kipuaisti-

3 mus, mutta myös ahdistavia ja pelottavia tunteita. (Bjålie, Haug, Sand, Sjaatad & Toserud 1999, 105.) Kipu varoittaa elimistöä kudosvauriosta ja estää suojaheijasteiden avulla lisävaurioiden syntymisen. Sisäelinten sekä tukirangan ja liikuntaelinten vauriot saavat aikaan lihasspasmin, jolloin vaurioituneen alueen liikuttaminen on kivuliasta ja hankalaa. Immobilisaation myötä vaurioitunut kudos saa aikaa parantua. (Kalso 2004, 86.) Aistinsolut muuttavat ärsykkeitä eli stimuluksia sähköisiksi signaaleiksi, jotka hermosto tulkitsee. Aistinsolut sijaitsevat joko pinnallisina rykelminä erityisissä aistinelimissä tai hajanaisesti eripuolilla elimistöä. Kipuaisti reagoi useimmille elimistölle vahingollisille ärsykkeille. (Bjålie ym. 1999, 100, 105.) Kivun välittyminen hermostossa. Kipua aiheuttavat hermoimpulssit välittyvät sensorisia hermosyitä pitkin. Hermosyyt ovat haarautuneet vapaiksi hermopäätteiksi, joissa on kipureseptoreita. Kipua välittävien hermosyiden soomat sijaitsevat selkäytimen takajuuren spinaaliganglioissa. Selkäytimessä ne synapsoivat neuroneihin, jotka välittävät hermoimpulssin aivoihin, joko aivorunkoon tai talamukseen, josta hermoimpulssit tulevat tietoisuuteen isoaivokuorella. (Bjålie, Haug, Sand, Sjaastad & Toverud 2002, 106.) Kipu voi tuntua erilaiselta vaikka kipua tuottava ärsyke olisikin samansuuruinen. Ulkopuoliset neuronit kykenevät vaikuttamaan kipuratojen synapseihin. Ärsykkeen säätely tapahtuu kipuradan ensimmäisessä synapsissa selkäytimessä. Kipuratojen ensimmäiset synapsit toimivat kuin avautuvat ja sulkeutuvat portit. Samanaikaiset heikot ja vaarattomat ärsykkeet kilpailevat kipua välittävien hermosyiden kanssa. Esimerkiksi ihoärsykkeen suuri impulssitiheys stimuloi porttisolua niin että impulssien välittyminen kipuradassa estyy. Tämän vuoksi erilaiset heikot ärsykkeet, kuten naarmuuntunen ihon puhaltaminen tai siteen asettaminen vahingoittuneeseen sormeen lievittävät kipua. Porttisoluihin voivat vaikuttaa myös aivoista tulevat ärsykkeet. (Bjålie ym. 2002, 106.) Kipua aiheuttavat herätteet eli impulssit välittyvät A-delta-syitä ja C-syitä pitkin. Esimerkki: Kun laittaa kätensä kuumalle liedelle, tuntuu välittömästi kova kipu. Tämä kulkee A-delta-syitä pitkin, aiheuttaen varoitussignaalin ja refleksin vetäistä käsi nopeasti pois. Hetken kuluttua alkaa kättä kuumottaa, tämä tunne kulkee C-syitä pitkin, joka ilmoittaa vaurioista. (Sailo 2000, 31.)

4 Välittäjäaineet. Erilaiset kemialliset yhdisteet toimivat välittäjäaineina kivunsäätelyjärjestelmän eri osissa. Vaurioituneet kudokset tuottavat kipua aiheuttavia aineita, kuten substanssi P:tä, histamiinia ja kolekystokiniiniä, jotka osallistuvat tulehdusreaktioon aiheuttaen turvotusta ja kipua. (Hietanen & Vainio 1998, 51; Sailo 2000, 31.) Porttisoluista vapautuu signaalia estäviä välittäjäaineita kuten peptidiä ja enkefaliinia, joka on endorfiini. Keskushermostossa on opioidireseptoreja, erityisesti aivoissa kipuratojen synapseissa. Tietyt voimakkaat kipulääkkeet aktivoivat elimistön oman kivunlievitysjärjestelmän sitoutumalla opioidireseptoreihin. Endorfiinia ja enkefaliinia vapauttavat valvontasolut estävät signaalin siirtymisen synapsissa. (Bjålie ym. 2002, 106.) Kun ruumiin herkkään osaan, esimerkiksi ihoon, kohdistuu ärsyke, joka voi aiheuttaa kudosvaurion, syntyy tapahtumaketju, joka johtaa kiputuntemukseen. Kipuaistimus syntyy sitä herkemmin, mitä enemmän kipureseptoreita on kudoksessa. Kipureseptorit ovat tuovia hermoja eli primaarisia afferrentteja, niitä on eri tyyppisiä ja ne reagoivat eri ärsykkeisiin. (Kalso & Vainio 2004, 51.) Kivun säätely hermostossa. Kipua käsittelevään hermojärjestelmään kuuluu monia eri toimintoja. Järjestelmä analysoi nosiseptiivista tietoa, siirtää huomion kivun prosessointiin, pitää kipuun liittyvää informaatiota työmuistissa niin kauan kuin on tarpeellista, on yhteydessä motorisiin järjestelmiin toiminnallisen vasteen aikaansaamiseksi ja synnyttää muistikuvan kipua tuottavasta tilanteesta tulevaisuutta varten. (Pirttilä & Nybo 2004, 199.) Kudosvaurion aiheuttaman kivun ja sen subjektiivisen tuntemuksen välillä on sarja monimutkaisia sähköisiä ja kemiallisia tapahtumia. Kudosvaurion aistiminen jaetaan neljään vaiheeseen, jotka ovat transduktio, transmissio, modulaatio ja perseptio. (Kalso & Vainio 2004, 50.) Transduktiossa kudosvauriota aiheuttavan ärsykkeen kemiallinen, mekaaninen ja termaalinen energia johtaa hermonpäätteiden sähkökemialliseen aktivoitumiseen. (Kalso 2004, 50.) Kudosvaurion energia muuttuu sähköiseksi hermoimpulssiksi, joka siirtyy

5 eteenpäin primaareja afferrentteja eli tuovia hermosäikeitä pitkin. (Tigerstedt 1999, 776.) Transmissio käsittää transduktiota seuraavat hermon toiminnot. Perifeerisen hermon impulssit koodaavat kudosvauriota aiheuttavan ärsykkeen ja siirtävät sen niihin keskushermoston osiin, joiden aktivaatio johtaa kivun aistimiseen. Transmissiossa perifeeriset sensoriset hermot välittävät impulsseja transduktiokohdasta selkäytimessä sijaitseviin päätteisiinsä, jotka aktivoivat välittäjäneuronien verkoston, joka kulkee selkäytimestä aivorunkoon ja talamukseen ja edelleen aivokuorelle. (Kalso & Vainio 2004, 50.) Kivun säätelyä hermostossa kutsutaan modulaatioksi. Keskushermostossa on inhibitorisia (entsymaattista reaktiota estäviä) ratoja, jotka estävät kipua välittäviä hermosoluja selkäytimessä. Esimerkiksi morfiinin kaltaiset kipulääkkeet voivat aktivoida nämä radat. Modulaatiojärjestelmän ansiosta jotkut vaikeasti loukkaantuneet traumapotilaat eivät välttämättä tunne kipua heti onnettomuuden jälkeen. Selkäytimen modulatoriset interneuronit voivat olla joko inhibitorisia tai eksitatorisia (kiihotus). (Kalso & Vainio 2004, 50.) Kivun muuntelu tapahtuu otsalohkosta ja hypotalamuksesta tulevissa radoissa. Nämä radat aktivoivat keskiaivoista ja aivorungosta lähteviä inhibitorisia ratoja. (Tigerstedt 1999, 776.) Viimeinen vaihe kivun välittymisessä on perseptio. Sillä tarkoitetaan kipua välittävien neuronien toiminnan aiheuttamaa subjektiivista vastetta, eli varsinaista kipukokemusta. (Kalso & Vainio 2004, 50.) Kivun fysiologiset vaikutukset. Sileälihassolujen, sydänlihasolujen ja rauhassolujen toimintaa ei voi säädellä tahdonalaisesti, vaan toiminta on tiedostamatonta ja refleksinomaista, sekä autonomista eli itsenäistä. Autonominen hermosto säätelee muun muassa ruumiinlämpöä, verenpainetta ja erilaisten aineiden, kuten glukoosin, pitoisuuksia veressä. Autonomisen hermoston toinen päätehtävä on saada elimistön voimavarat tehokkaasti käyttöön stressitilanteissa ja ulkoisen vaaran uhatessa. (Bjålie ym. 1999, 85.) Kipu aktivoi sympaattista hermostoa samalla tavalla kuin pelko ja suuttumus. Sympaattisen hermoston aktivaatio johtaa muun muassa sydämen sykkeen nopeutumiseen, hen-

6 gitysfrekvenssin kohoamiseen ja verenpaineen nousuun. (Bjålie ym. 2002, 105.) Aivorungossa kipuimpulssit aktivoivat aivoverkoston, joka herättää nukkuvan ihmisen nopeasti. Reaktio suojaa ihmistä kudosvaurioilta. Mekanismin vuoksi kivut voivat estää nukahtamisen ja vaikeuttavat unta. (Bjålie ym. 2002, 106.) Kipua välittävän hermojärjestelmän vaikutukset aivoissa ovat hyvin laaja-alaiset, jonka vuoksi kipukokemus voi olla erittäin kokonaisvaltainen. (Salanterä ym. 2006, 34.) Kipu tulisi hoitaa mahdollisimman aikaisessa vaiheessa, koska pitkäaikainen kipuärsytys voi johtaa kipusyiden entistä herkempään aktivoitumiseen. Tällöin kipu voimistuu ajan kuluessa. Kipusyiden herkistyminen johtuu altistuneessa kudoksessa muodostuvista prostaglandiineista, joita syntyy tulehduksen yhteydessä. (Bjålie ym. 2002, 106.) Prostaglandiinit saavat lievätkin ärsykkeet aiheuttamaan kipua. Pitkäaikainen ärsytys voi aiheuttaa muutoksen keskushermostosynapseissa, joka voi johtaa jopa krooniseen kipuun. (Bjålie ym. 2002, 107.) 2.3 Kiputilojen jaottelu Lääketieteen historiassa kipua on luokiteltu monella eri tavalla. Yleisin luokittelu on jako akuuttiin ja krooniseen kipuun. Perinteisesti kivun luokittelu perustuu kuitenkin anatomiaan, jolloin kipu määritellään sen sijainnin mukaan (päänsärky, selkäkipu). Elinsysteemin mukaan jaotellessa kipu voi olla esimerkiksi ruuansulatuselimissä. Kipua voidaan jaotella myös sen aiheuttajan mukaan, kuten leikkauksen jälkeinen kipu tai synnytyskipu. Kivut voivat mekanismeiltaan olla hyvinkin erilaisia. (Kalso & Vainio 2002, 94.) Eri kiputilojen tunnistaminen ja niiden mekanismien ymmärtäminen on kipupotilaan hoidossa olennaisen tärkeää. (Salanterä ym. 2006, 33.) Nosiseptiivinen kipu tarkoittaa, että kivun syynä on kudosvaurio, jolloin kipureseptorit aktivoituvat voimakkaasta kudosvauriota aiheuttavasta ärsykkeestä. Koska nosiseptiivinen kipu on suora seuraus kudosvauriosta, se yleensä häviää vaurion parantuessa. (Salanterä ym. 2006, 35.) Tyypillisesti nosiseptiivisen kivun aiheuttajia ovat tulehdukset, iskemiat ja kasvaimet. Myös leikkauksen jälkeinen kipu on yleensä nosiseptiivista kipua. Kudosvauriosta joh-

7 tuva kipu voidaan luokitella somaattiseen (iho, lihas, luusto, sidekudos) sekä viskeraaliseen eli sisäelin kipuun, joka syntyy sisäelimiä hermottavien hermosäikeiden aktivoitumisesta. Viskeraalista kipua on vaikea paikantaa, koska kipu tuntuu yleensä laajemmalla alueella kuin se elin missä kipu on. Esimerkiksi sydäninfarktissa kipu säteilee myös käsivarteen. (Sailo 2000, 32 33.) Koska sisäelimiä hermottavat autonomiseen hermostoon kuuluvat hermot, viskeraaliseen kipuun kuuluu autonomisia oireita, kuten kalpeutta, hikoilua, sydämen tykytystä ja pahoinvointia. (Kalso & Vainio 2002, 97.) Neuropaattisen kivun aiheuttajana on alun perin kudosvaurio, joka on kohdistunut hermostoon. Vaurio sijaitsee kipua välittävässä hermossa. Neuropaattista kipua kuvataan pistelynä, viiltävänä ja polttavana ja siihen liittyy myös äkillisiä kipukohtauksia. (Sailo 2000, 33.) Neuropaattinen kipu voi olla alkuperältään sentraalista tai perifeeristä, riippuen siitä missä vaurio sijaitsee. Vaurio voi olla keskushermoston ulkopuolella olevissa hermorungoissa tai keskushermostossa tunto- ja kipuaistimuksia välittävissä rakenteissa. Vaurion aiheuttaja voi olla jokin vamma tai sairaus, kuten diabetes. Kun keskushermoston tuntoaistimuksia vastaan ottavien neuronien aktiviteetti muuttuu tai vähenee, saattaa seurauksena olla kipujärjestelmän herkistyminen ja kiputilan syntyminen. Esimerkkeinä tällaisista kiputiloista ovat amputaation jälkeiset aavesäryt sekä kiputilat, jotka ovat syntyneet hermovaurion seurauksena. (Salanterä ym. 2006, 36.) Neuropaattinen kipu reagoi yleensä huonosti tavallisille kipulääkkeille, minkä vuoksi potilaan selviytymiskeinojen lisääminen, aktivointi ja asennekasvatus ovat tärkeitä lääke- ja stimulaatiohoitojen lisäksi. (Kalso & Vainio 2002, 98.) Idiopaattinen kipu tarkoittaa sitä, että potilaan kivun syynä ei ole selvää kudos- tai hermovauriota. Idiopaattisia kiputiloja on jaoteltu erilaisten käyttäytymistä kuvaavien diagnoosien perusteella monin tavoin. Yleisesti kipua voidaan kutsua psykogeeniseksi kivuksi, jolloin kipu voi liittyä esimerkiksi vakavaan depressioon, joka aiheuttaa serotoniinin laskun, mikä puolestaan voi johtaa kiputilaan. Idiopaattista kipua voidaan kutsua myöskin somatoformiseksi häiriöksi, jolla tarkoitetaan yli 6 kuukautta jatkunutta oireilua sekä vakavan somaattisen sairauden pelkoa. (Kalso & Vainio 2002, 99.)

8 Idiopaattisen kivun taustalla saattaa olla myös todellinen kipujärjestelmän toimintahäiriö, joka on syntynyt pitkään jatkuneesta kivusta. Keskushermoston kipujärjestelmien herkistyminen saattaa lopulta johtaa siihen, että koetut oireet ovat epäsuhdassa kivun aiheuttajaan. Vaikka monesti idiopaattisen kivun taustalla on psykologisia tai psyykkisiä tekijöitä ei kaikilla kroonisesta kivusta kärsivillä esiinny psyykkisiä oireita. (Salanterä ym. 2006, 37.) 3 KIVUN HOITO 3.1 Tunnistaminen Potilaat usein olettavat sairaanhoitajien havaitsevan kivun heidän käyttäytymisestään. Yksilö ilmaisee kipuaan tunnereaktioillaan ja yleensä koko olemuksellaan. Erilaiset kipuviestit auttavat sairaanhoitajaa tunnistamaan ja ymmärtämään potilaan kipua sekä sitä, kuinka potilas haluaa kipuaan viestittää. Potilas on aina oman kipunsa paras asiantuntija ja potilaan itsensä kertoma tieto kivustaan on luotettavampaa kuin sairaanhoitajan arvioima kipu. (Raappana 2001, 52.) Potilaan kipua voidaan tulkita myös kasvojen ilmeistä, joista irvistys, otsan rypistys, silmien ja suun seudun jännitys sekä kyyneleet ovat luotettavimpia kivun merkkejä. Kasvojen ilmeet voivat olla jopa tarkempia kivun ilmentäjiä kuin potilaan sanallinen viestintä, koska niitä on vaikeampi kontrolloida. (Pudas-Tähkä & Salanterä 2007, 18 21.) Lipastin (1995) mukaan enemmistö sairaanhoitajista huomioi myös potilaan pulssia, hengitystiheyttä, verenpainetta, hikoilua, ihon väriä, mahdollista pahoinvointia ja lihasjännitystä kipua arvioitaessa. Potilaan yksilölliset tiedot, tunteet ja motiivit vaikuttavat hänen kiputuntemustensa havainnointiin ja niiden arvioimiseen. Kun ihminen keskittyy johonkin toimintaan, kehon tuntemuksien havainnoiminen vähenee ja kipu saattaa jäädä rekisteröimättä tai sen vaikutus vähenee. (Pulkkinen 1996, 9.)

9 3.2 Kirjaaminen Kirjaaminen on osa kivunhoidon laadun varmistusta ja kehittämistä. Tarkka kirjaaminen, esimerkiksi potilaan omilla sanoilla luo pohjan yksilölliselle ja laadukkaalle kivun hoidolle. Tällöin hänellä on parempi mahdollisuus vaikuttaa omaan hoitoonsa ja sitä kautta hyvinvointiinsa. (Sailo 2000, 98.) Tarkka kirjaaminen takaa jatkuvuuden esimerkiksi työvuorojen vaihtuessa, jolloin uudet hoitajat pystyvät punnitsemaan eri vaihtoehtoja esimerkiksi eri kipulääkkeiden antamisessa niistä saadun/saavuttamattoman hyödyn perustella. Kun potilaspapereissa on selkeää ja kantaaottavaa potilaan tarpeista lähtevää tietoa, kivun hoidon laatua ja tehokkuutta voidaan valvoa ja parantaa. On tärkeää myös kirjata epäonnistuneet hoitoyritykset, jotta turhat hoitokokeilut estettäisiin jatkossa. Optimaalisen kivunhoidon saavuttamiseksi tulisi koko hoitavan henkilökunnan käyttää aina samoja yhteisesti sovittuja ja potilaskohtaisesti räätälöityjä kivunmittausvälineitä. Kun kivun mittaamisesta ja erilaisista mittausvälineistä on henkilökunnalla riittävästi tietoa, kivunhoito on suunnitelmallista ja säännöllistä, eikä omille tai toisten tulkinnoille ole tarvetta. (Sailo 2000, 98; Kinnunen 2002, 24.) Sailon (2000, 99) mukaan kivun kirjaaminen perustuu tietoon erilaisista kiputyypeistä, kivun ilmenemismuodoista ja kivun ilmaisemiseen liittyvistä tekijöistä. Kivun kirjaamiseen pohjana on kipuanalyysin teko. Tähän sisältyy muun muassa kivun voimakkuuden mittaus, sen luonne, paikka ja määrittely. Potilaspapereissa tulisi olla oma osio kivulle, johon kirjataan esimerkiksi kipuanamneesi, kivun määrittely ja toimenpiteet. (Sailo 2000, 106.) Kipu-otsikon alla voisi olla myös tavoitteet, toteutus ja arviointi omina kohtinaan. Kivun määrittely. Kivun kertoo ja määrittelee aina potilas itse. Kertomuksessa kiinnitetään huomiota hänen tapaansa ja sävyynsä kertoa kivusta. Nämä asiat kertovat kivun merkityksestä potilaan elämässä. Kertomusta olisi hyvä täydentää esimerkiksi kysymyksillä milloin ja miten kipu on alkanut, miltä se tuntuu, onko kivussa kuumottavaa tai pistävää tuntemusta tai onko kipu yhteydessä liikkumiseen tai lepoon. (Sailo 2000, 99.)

10 Potilaan kipuhaastatteluun on varattava riittävästi aikaa, esimerkiksi jo tulohaastattelun yhteydessä. Haastattelemalla potilasta hoitaja ilmaisee kunnioituksensa tämän kipua ja kipukertomusta kohtaan. (Sailo 2000, 99.) Kipupiirroksessa on kuvattu naisen tai miehen keho edestä ja takaa, ja siihen potilas voi piirtää kivuliaat kohtansa. Potilasta ohjataan täyttämään kuvaa annettujen erilaisten merkkien avulla. Hän saattaa tarvita piirroksen tekemiseen aikaa, sillä se saattaa tuntua hyvin teoreettiselta. Kun potilas on valmis, hän käy yhdessä hoitajan kanssa piirrosta läpi. Huolellisuus, pikkutarkkuus tai kivun ulottuminen piirroksen ulkopuolelle kertovat potilaan mielikuvista ja ajatusmaailmasta. Kivun toispuoleisuus ja rajautuneisuus anatomisesti hermojen alueelle antaa viitteitä kivun syntymekanismeista. (Sailo 2000, 100.) 3.3 Kipumittarit Kipu on aina jokaiselle henkilökohtainen ja yksilöllinen kokemus, eikä eri ihmisten kipukokemuksia pidä vertailla keskenään. Toinen ihminen ei voi tietää miltä kipu toisessa tuntuu. Kivun mittaamiseen ei ole myöskään suoraa menetelmää. Kivun mittaamisella pyritään määrittelemään vain kivun voimakkuutta (Sailo 2000, 102; Vainio 2004, 40; Lipasti 1995, 46,60). Kivunhoidon tulokset ovat parempia, jos potilas pystyy itse ilmaisemaan kipuaan ja voi osallistua aktiivisesti hoidon toteutukseen. Potilaan oma arviointi kivusta lisää luotettavuutta. Tehokas kivunhoito edellyttää hoidon alussa tehtyä kipuanalyysiä yhdessä potilaan kanssa. Kivun arviointia helpottaa kivun suhteuttaminen jokapäiväiseen elämään ja sitä haittaaviin tehtäviin. (Mustajoki 2005, 467 468.) VAS, visual analog scale, -kipujanamittari (kuvio 1) on noin kymmenen senttimetrin mittainen muovinen viivain, jossa on kuvattuna punainen toiseen päähän kasvava kiila ja muovinen osoitin, jota voi liikuttaa kuvan päällä haluttuun suuntaan. Kiilan pienin osa kuvaa kivutonta tilaa ja toinen pää pahinta mahdollista kipua mitä potilas voisi kuvitella. Toisella puolella mittaria on numeerinen asteikko (0-100), jonka numero 0 kuvaa kivutonta tilaa ja 100 vastaavasti pahinta mahdollista kipua. Numeroiden yläpuolella on kipua kuvaavia sanoja (lievä, kohtalainen, melko kova, kova ja sietämätön), joita potilas

11 voi myös käyttää kuvaamaan kipuaan. Hoitaja tulkitsee kipua kuvaavien sanojen numerot asteikolta ja kirjaa ne potilaspapereihin. (Sailo 2000, 102.) Raappanan (2001, 53) mukaan suurin osa potilaista koki VAS- janan käytön helpottavan kivun arviointia. KUVIO 1. VAS-kipujana (Sailo 2000, 102). Kipujanan käyttö ja sen tarkoitus ohjataan potilaalle esimerkiksi tulohaastattelun yhteydessä. Jos potilaan on vaikea hahmottaa, mitä pahin mahdollinen kipu merkitsee, niin häntä voidaan pyytää muistelemaan pahinta kokemaansa kipua ja verrata nykyistä kipua siihen. Eri vaihtoehtoja kannattaa kokeilla, ja myös lapsille suunnattuja kipujanoja voi käyttää aikuisetkin. Esimerkiksi vanhukset saattavat kokea kasvomittarin (kuvio 2) janaa parempana. (Sailo 2000, 103.) Pulkkisen (1996) mukaan potilaat pitävät tärkeänä mahdollisuutta tutustua kivunarviointi menetelmiin ennen leikkausta, jotta ymmärtäisivät niiden merkityksen. Joidenkin mielestä kipumittari on typerä ja lapsellinen. KUVIO 2. Lasten kasvomittari (Sailo 2000, 105). Sanallinen kipumittari (taulukko 1). Kivun kuvaaminen sanallisesti antaa potilaalle mahdollisuuden ilmaista kipunsa tunneperäisiä piirteitä. Kipusanaston avulla voidaan arvioida kivun voimakkuutta ja erottaa akuutti kipu kroonisesta kivusta. (Sailo 2000, 103; Lipasti 1995, 60.)

12 Sanallisessa kipumittarissa on jokaiselle sanalle vastaava numeerinen arvo kuvaamaan sen ilmaiseman kivun voimakkuutta. Sanat on luokiteltu eri luokkiin ja jokainen luokka kuvastaa omanlaista kivun voimakkuuden muutosta. Kipusanojen numeeristen arvojen summa on niin sanottu kipuindeksi, joka kuvaa potilaan kivun voimakkuutta sillä hetkellä. Myös valittujen sanojen lukumäärästä voidaan tehdä päätelmiä kivun voimakkuudesta. (Sailo 2000, 103.) TAULUKKO 1. Sanallinen kipumittari; luokat, kipusanat ja niitä vastaavat arvot VAS-asteikolla millimetreinä (Sailo 2000, 104). Luokka kipusana Ajallisuus aaltoileva kohtauksittainen jatkuva tykyttävä jumputtava jyskyttävä Sijainti pinnallinen toispuoleinen säteilevä syvä mm 32 50 73 40 59 76 19 45 55 73 Paine pisto: pistävä lävistävä läpitunkeva viilto: terävä vihlova viiltävä repivä kuristus: vyömäinen puristava kouristava tukahduttava musertava 45 63 72 43 55 63 79 27 46 63 73 82 veto: nykivä tempova riuhtova Terminaalinen kuumottava paahtava polttava tulinen Jännitys ärsyttävä ahdistava tuskastuttava 30 52 73 23 44 63 72 39 58 73 Autonominen närästävä kuvottava tainnuttava Pelko pelottava kauhea karmiva Arvio lievä kiusallinen kova sietämätön tappava 24 48 76 29 50 71 9 27 57 80 93 3.4 Kivunhoito 3.4.1 Hoitotyön menetelmät kivunlievityksessä Pulkkisen (1996, 4) tutkimuksessa ilmeni, että leikkauksesta toipumisen edellytyksenä on kuntoutumisen käynnistyminen mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen. Jotta kuntoutuminen on mahdollista, on potilaan kipujen oltava hallinnassa. Postoperatiivisen kivun esiintymiseen, voimakkuuteen, laatuun ja kestoon vaikuttavia tekijöitä ovat potilaan psykofyysinen ominaislaatu, potilaan valmistaminen leikkaukseen, toimenpiteen kohde, luonne ja kesto, mahdolliset komplikaatiot sekä anestesiatekniikka. (Kinnunen 2002, 14.)

13 Potilas kokee voimakkainta kipua heti leikkauksen jälkeen, kun anestesia-aineiden vaikutus loppuu. Kaikki leikkauksenjälkeinen kipu ei ole haitallista, sillä se saattaa rajoittaa potilasta liikkumasta sen verran, että hän ei rasita itseään liikaa eikä lisävahinkoja pääse syntymään. Kipua ei siis tarvitse poistaa kokonaan. Tavoitteena olisi hoitaa kipu niin hyvin, että levossa voimakkaasta sisään hengityksestä aiheutuu korkeintaan lievää kipua eli numeraalisesti asteikolla 1-10 korkeintaan 3. (Kinnunen 2002, 14.) Kipua voivat lisätä monet tekijät, kuten toimenpiteet joita hoitohenkilökunta tekee potilaalle tai liiallinen nesteytys, jolloin neste kertyy kudoksiin aiheuttaen kipua. Pitkä vuodelepo ja mahdolliset haavadreenit aiheuttavat itsessään jo kipua. Potilaan kipukokemusta voivat lisätä myös monet ulkopuoliset tekijät, kuten sairaalaympäristö, meteli, yksityisyyden puute tai kommunikoinnin vähäisyys. Myös mahdollinen häpeä tapahtuneesta ja huoli tulevasta saattavat pahentaa potilaan kipukokemusta. (Pudas-Tähkä & Salanterä 2007, 18 21.) Sormusen (1999, 15 16) tekemän tutkimuksen mukaan sairaanhoitajien enemmistö oli sitä mieltä, että kipulääke on riittävä hoitomuoto postoperatiiviseen kipuun. Lipastin (1995, 56) tutkimuksen mukaan sairaanhoitajista neljä viidesosaa otti huomioon potilaan kivunlievityksessä asentohoidon, rauhallisen keskustelun sekä levon. Sormunen (1999) jaottelee ei-farmakologiset kivunhoitomenetelmät psykologisiin ja fysiologisiin menetelmiin. Psykologisia ovat muun muassa rentoutus, musiikin kuuntelu, lukeminen ja hieronta. Fysiologisia menetelmiä ovat kylmä- ja lämpöpakkaukset. Muiden aistien kautta saadut ärsykkeet vähentävät kivuntunnetta. Rentoutuminen on hyvä keino, sen päämääränä voidaan pitää lepoa ja voimien keruuta. Se auttaa myös vähentämään stressiä ja lihasjännitystä. Musiikin kuuntelu vähentää kivuntunnetta elimistössä esimerkiksi endorfiineja tuottamalla. Musiikilla on yksilöllinen vaikutus, johon liittyy aikaisemmat kokemukset. Potilaan huomion kiinnittäminen muualle, pois kivusta, onkin ensiarvoisen tärkeää. Keskustelu potilaan kanssa on todettu lieventävän potilaan leikkausahdistusta ja sitä kautta myös hänen tuntemaansa kipua. Luottamuksellisen vuorovaikutuksen edistämiseksi on erittäin tärkeää keskustella potilaiden kanssa. Myös tiedon antaminen leikkauk-

14 seen liittyvistä asioista lisää turvallisuuden tunnetta. (Sormunen 1999, 15; Lipasti 1995, 56.) Potilas, joka tuntee kipua, saattaa tuntea olonsa eristäytyneeksi ja yksinäiseksi. Hoitajan fyysinen läsnäolo on erittäin tärkeää, sillä se voi saada potilaan rauhoittumaan. Läsnäolo viestittää potilaalle välittämisen ja ymmärtämisen tunnetta. Hiljaa vieressä istuminen on potilaalle terapeuttista. Hoitajan pitää rohkaista potilasta soittamaan kutsukelloa, saadakseen apua tai lievitystä kipuun. (Sormunen 1999, 17.) Sairaanhoitajan kosketus voi merkitä potilaalle lohdutusta ja luottamista tai toisaalta lisätä potilaan ahdistuneisuutta ja jännitystä. On hyvin ammatillista arvioida, minkälaisen potilaan luo voi mennä ja kuinka häntä voi koskettaa. Esimerkiksi varpaasta kiinni ottaminen ja huomion herättäminen on erittäin hyvä tapa saada huomio ja näin kysyä kuulumisia. (Sormunen 1999, 19.) Vuorokauden eri aikoina kivun kokeminen on erilaista. Yöllä kipujen kestäminen on vaikeaa samoin aamulla kipuun herättäessä. Uni-valverytmin säilyttäminen normaalina olisi potilaan levon kannalta erittäin tärkeää. Potilaan hoito tulisi suunnitella siten, että potilaan häiritseminen minimoitaisiin. (Sormunen 1999, 20; Pulkkinen 1996, 27.) 3.4.2 Lääkkeellinen kivunhoito Postoperatiivisen kivun lääkkeellisinä lievitysmenetelminä käytetään tulehduskipulääkkeitä, parasetamolia, opioideja eri antoreittien kautta sekä erilaisia puudutusmenetelmiä. (Kinnunen 2002, 25.) Potilaan ohjaaminen kipulääkityksen säännöllisyyteen on erityisen tärkeää. Kipulääkitys tulee suunnitella yksilöllisesti jokaisen potilaan yksilöllisyyttä ja omia toiveita kunnioittaen. Raappanan (2001, 54) mukaan alle puolet hänen tutkimukseen osallistuneista potilaista kokivat saavansa lievitystä kipulääkkeistä. Tulehduskipulääkkeet ja parasetamoli. Kinnusen mukaan (2002, 25) Suomessa on tällä hetkellä käytettävissä 19 eri tulehduskipulääkettä. Suomessa käytetään enemmän tulehduskipulääkkeitä kuin opioideja tai parasetamolia muihin Pohjoismaihin verrattu-

15 na. Tulehduskipulääkkeet vaikuttavat pääasiassa perifeerisessä kudoksessa, opioidit keskushermostossa ja puudutukset hermoradoissa. (Kinnunen 2002, 25.) Tulehduskipulääkkeet ovat oikein käytettynä tehokkaita kivun ja tulehduksen lievittäjiä, mutta niihin liittyy myös haitallisia sivuvaikutuksia, kuten ruuansulatuskanavan ärsytys, verenvuodot sekä vatsahaava. Tulehduskipulääkkeitä ei pidä käyttää, jos potilaalla on vuoto- tai hyytymishäiriö, yliherkkyys jollekin tulehduskipulääkevalmisteelle, munuaisten tai sydämen vajaatoiminta, mahahaava, astma (voidaan käyttää jos potilas käyttänyt aiemmin eikä oireita) tai hypovolemia (jos käytetään, diureesia seurattava tarkasti). (Kinnunen 2002, 26.) Opioidit estävän kivun välittymistä aivoissa, selkäytimessä sekä ääreishermostossa opioidireseptorien välityksellä. Opioidit vaikuttavat myös tulehduksen aktivoimien perifeeristen opioidireseptorien kautta. (Kinnunen 2002, 29.) Opioidit aiheuttavat väsymystä, uneliaisuutta ja hyvänolon tunnetta. Yleensä opioidit jaetaan analgeettisen vaikutuksensa mukaisesti kolmeen ryhmään: heikot, keskivahvat ja vahvat. (Kinnunen 2002, 29.) Epiduraalinen kivunhoito. Suurissa ortopedisissa ja gastroenterologisissa leikkauksissa kivunhoitomenetelmänä voidaan käyttää kestoepiduraalikatetria. Katetrin kautta infusoidaan puuduteainetta ja kipulääkettä epiduraalitilaan. (Pulkkinen 1996, 10.) Aikaisempia leikkauskokemuksia omaavat potilaat pitivät Pulkkisen (1996, 19 27) tutkimuksessa epiduraalikatetria aikaisemmin käytettyä kivunhoitomenetelmää parempana. Ensi kertaa leikkauksessa olleet leikkauksen jälkeistä kipua pelänneet potilaat olivat pääosin tyytyväisiä epiduraaliseen kivunhoitoon. Leikkauksen jälkeen potilaat kokivat nukkuneensa kohtalaisen hyvin. Liikkuminen sujui kivuttomasti puolella potilaista, ennen liikkeelle lähtöä he saivat lisäannoksen kipulääkettä katetriin. Pulkkisen (1996, 20) tutkimuksessa useimmat potilaat kokivat hankalaksi siirtymisen epiduraalisesta kivunhoidosta tarpeen mukaiseen kivunlievitykseen. Enemmistö potilaista tarvitsi kipulääkettä epiduraalikatetrin poiston jälkeen, joko suun kautta tai injektiona. Vaikka osa potilaista olikin epiduraalikatetrin poiston jälkeen kivuttomia, he saivat kipulääkettä ennakoivasti. Ne potilaat, joille ei ollut löydetty sopivaa kipulääkitystä

16 epiduraalikatetrin poistamisen jälkeen, kokivat kipujen haittaavan nukkumista. Potilaat pitivät injektiona annettavaa kipulääkitystä kivuliaana epiduraaliseen kivunhoitoon verrattuna. 4 POTILAS OMAN KIPUNSA ASIANTUNTIJA 4.1 Kivun kokemiseen vaikuttavat tekijät Kivun ilmaisuun vaikuttavat myös lapsuuden kokemukset. Jos ihminen on tottunut saamaan jo lapsena huomiota ja hoivaa osakseen vähäisenkin kivun ilmaantuessa, hän odottaa saavansa sitä myös aikuisena. Jos lapsena ei ole rohkaistu ilmaisemaan kipua, saattaa se aikuisenakin olla vaikeaa. Kipu kärsitään mieluummin kuin siitä kerrotaan muille. (Pulkkinen 1996, 9.) Psyyke on merkittävin kivun kokemiseen vaikuttava tekijä. Leikkauksen jälkeiseen kipuun vaikuttavat psyykkiset tekijät, esimerkiksi potilaan kokema ahdistus. Mikäli potilas on peloissaan ja ahdistunut on kivunsietokykykin alhaisempi. Itseluottamus puolestaan vähentää postoperatiivista kipua. (Ryhänen 1999, 60.) Repo (2004, 13) kertoo, että kulttuuriset tekijät vaikuttavat siihen, mistä kivun arvellaan johtuvan. Kipu vaikuttaa elämään monella tavalla ja se hyväksytään elämään kuuluvaksi asiaksi kulttuuritaustasta riippumatta. Kipu muuttaa elämänarvoja, mikä koetaan yleensä positiivisena asiana. Kivun kokemiseen vaikuttaa se, kuinka muut ihmiset suhtautuvat sinun kipuun. Kivun kuvaaminen koettiin Revon tutkimuksessa verbaalisesti vaikeaksi, koska kipukokemus on henkilökohtainen ja yksityinen asia eikä siitä puhuta mielellään vieraiden ihmisten kanssa. (Repo 2004, 64.) 4.2 Potilaan kohtaaminen Kivun kokeminen on yhteydessä tunteisiin. Kipu aiheuttaa yleensä vihaa ja kiukkua ja pitkään jatkuessaan saattaa aiheuttaa myös masentuneisuutta ja ahdistuneisuutta. Pelko, masennus, ahdistuneisuus ja epävarmuus saattavat lisätä kivun kokemusta. Joskus on

17 vaikea tietää onko kysymys pelosta vai kivusta. Positiivisilla tunteilla taas katsotaan olevan lieventävä vaikutus kivun kokemisessa. On pystytty osoittamaan, että elimistöllä itsellään on kyky tuottaa opioidien kaltaisia kipua lievittäviä endorfiineja, joita muodostuu esimerkiksi nauraessa. Ihmisen kyky ymmärtää ja käsitellä tietoa auttaa häntä kivun kokemuksen käsittelyssä. Ihmisellä on myös kyky muistaa ja näin ollen aikaisemmat kipukokemukset vaikuttavat ihmisen tapaan reagoida kipuun. Joskus kipua voidaan lievittää pelkästään opettamalla ihminen tiedostamaan kipukokemuksensa ja arvioimaan sitä, miltä hänestä tuntuu ja miten hän käyttäytyy tuntiessaan kipua. Jatkossa häntä voi ohjata muuttamaan tietoisesti käytöstään kipua kokiessaan. (Salanterä ym., 2006, 56 57.) Tärkeitä hoitotyön kivunlievitysmenetelmiä ovat ajan antaminen potilaalle, läsnäolo ja kosketus. Kun hoitaja ilmoittaa huoneesta lähtiessään potilaalle, kuinka kauan on poissa, lisää hän käytöksellään potilaan turvallisuuden tunnetta. Luottamus siihen, ettei kipujen kanssa tarvitse olla yksin antaa potilaalle turvaa. Kosketus voi tuntua potilaasta empaattiselta ja kipua lievittävältä. Liian kovakourainen kosketus voi herättää pelkoa hoitohenkilökuntaa tai toimenpiteitä kohtaan. Potilaiden kokemaa turvallisuuden tunnetta edistää myös henkilökunnan hyvä asiantuntemus. Osaston yleinen ilmapiiri vaikuttaa myös potilaiden viihtyvyyteen ja turvallisuuden tunteeseen. (Pulkkinen 1996, 29 41; Lipasti 1995, 56.) Hoitohenkilökunnan persoonalliset ominaisuudet vaikuttavat siihen, millaisena potilas hoidon kokee. Hoitajan tulee tehdä päätökset yhdessä potilaan kanssa tasavertaisesti. Auttamisen tulee tapahtua potilaan ehdoilla, jolloin hän myös säätelee voimavarojaan kivun sietämisessä. Potilaan yksilöllisten tuntemusten hyväksyminen ja niihin vakavasti suhtautuminen on tärkeää hyvän hoitosuhteen saavuttamiseksi. (Pulkkinen 1996, 31 41.) Potilaat arvostavat henkilökunnan hyviä ihmissuhdetaitoja ne ovatkin tärkein perusta hyvälle hoitamiselle kaikissa tilanteissa. Hoitohenkilökunnan ihmissuhdetaidot vaikuttavat myös suurelta osin leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen onnistumiseen. Ihmisläheisyys, potilaskeskeisyys, myötäeläminen, suvaitsevaisuus, asiallisuus ja ystävällisyys ovat keskeisiä hyvän hoitamisen ominaisuuksia. Iloisuus, hyväntuulisuus ja huumori

18 virkistävät myös potilasta. Huumori saa ihmisen nauramaan ja nauru puolestaan rentouttaa ja saa aikaan positiivisia vaikutuksia. Mikäli huumoria käytetään hoitokeinona, sen tulee lähteä potilaasta ja toteutua potilaan ehdoilla. Potilaat odottavat henkilökunnalta myös tukea ja rohkaisua. Potilaan näkökulmasta hyvä hoitaja ottaa toisen ihmisen huomioon ja pitää työstään. (Pulkkinen 1996, 31 42.) 4.3 Potilaan ohjaaminen Jotta postoperatiivinen kivunhoito onnistuisi, on potilaan saatava siihen ohjausta hoitohenkilökunnalta. Raappanan (2001, 49) tutkimuksessa lähes kaikki potilaat arvioivat tarpeelliseksi saada kipuun liittyvää tietoa jo ennen leikkausta. Ohjaus on yksilöllinen ja aktiivinen ongelmanratkaisu prosessi, jonka tarkoituksena on edistää potilaan selviytymistä terveysongelmissa. Ohjaus etenee potilaan ehdoilla korostaen potilaan omaa valinnanvapautta. Tavoitteena on tukea ja antaa lisätietoa omista hoitomahdollisuuksista, sekä tukea potilasta omaan hoitoon osallistumisessa ja kuntoutumisessa. Potilaat eivät välttämättä tiedosta osallistuvansa hoitoaan koskeviin päätöksiin, vaan tuntevat olevansa passiivisia hoidon kohteita. (Raappana 2001, 20.) Laissa ilmenee potilaan oikeus osallistua oman hoitonsa suunnitteluun. Raappanan (2001, 55) mukaan potilaan vaikutusmahdollisuudet ovat käytännössä kuitenkin edelleen puutteelliset. Potilaat pystyvät selviytymään paremmin päivittäisistä toiminnoista ja hoitamaan kipuaan tehokkaammin, mikäli saavat mahdollisuuden osallistua oman hoitonsa suunnitteluun. Potilaalle on annettava tiedot hänen terveydentilastaan, hoidon laajuudesta, riskitekijöistä ja hoidon vaihtoehdoista (Potilaan oikeudet 2005). Ohjauksen tulisi sisältää avointa keskustelua kivusta sekä kivun mekanismeista ja siihen liittyvistä tunteista. (Skevington 1996, 226-227). Ohjauksen tarkoituksena on vähentää potilaan toimenpiteestä johtuvaa pelkoa ja ahdistusta. Kun potilas tuntee voivansa vaikuttaa ja osallistua omaan hoitoonsa, hänen turvallisuudentunne lisääntyy. Ohjaustilanteessa ympäristöllä on suuri merkitys. Rauhallinen ja turvallinen ilmapiiri antavat ohjaustilanteelle hyvät lähtökohdat. Potilaan turvallisuudentunteen kannalta on tärkeää, että

19 hänelle annetaan mahdollisuus kahdenkeskeiseen keskusteluun hoitohenkilön kanssa. (Raappana 2001, 21.) Ohjausta on mahdollista antaa suullisesti, kirjallisesti sekä audiovisuaalisesti. Kun potilaalle opetetaan uusia taitoja, sanallinen ohjaus ja asian näyttäminen käytännössä on tehokkaampaan kuin kirjallinen materiaali. Kirjallisen materiaalin on oltava selkeää ja kieleltään kansantajuista, potilaan tulee antaa tutustua saamaansa materiaaliin rauhassa omaan tahtiin. Vaikka ohjaamisessa käytetään kirjallista materiaalia, se ei saa korvata hoitajan ja potilaan välillä tapahtuvaa vuorovaikutusta. Kirjallinen materiaali on suullisen ohjaamisen apuväline. Hoitajalta vaaditaan ohjaustilanteessa asiasisällön hyvää tuntemusta ja tietoa monelta eri alalta. (Raappana 2001, 22.) Raappanan (2001) tutkimuksessa yli kymmenes toimenpiteeseen tulevista potilaista arvioi, ettei ollut saanut kivusta tietoa lainkaan tai tieto oli riittämätöntä. Kivunlievitysmenetelmistä saamansa tiedon riittämättömäksi arvioi 19 % tutkimukseen vastanneista. Viidennes kyselyyn vastanneista ei ollut tyytyväinen henkilökunnalta saamaansa tietoon kipulääkkeistä. (Raappana 2001, 49.) Potilaat toivovat saavansa tietoa mahdollisista tuntemuksista sekä ennen leikkausta että sen jälkeen. Potilaat haluavat lääketieteellistä tietoa itse toimenpiteestä. Ohjauksen tärkeimmäksi tiedoksi potilaat kokevat sen informaation, jonka avulla he selviytyvät leikkauksen jälkeisistä kivuista ja pahoinvoinnista. (Raappana 2001, 21.) 5 TUTKIMUSONGELMAT Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää potilaiden kokemuksia leikkauksen jälkeisen kivunhoidon toteutumisesta Mikkelin keskussairaalan kirurgisilla osastoilla. Tutkimuksella haettiin vastauksia seuraaviin kysymyksiin: Kerrotaanko kivunhoidosta potilaalle? Kokeeko potilas kivunhoidon riittäväksi? Toteutuuko kivun hyvä hoito? Eroaako kivunhoito osastoittain?

20 6 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 6.1 Kohderyhmä ja aineiston keruu Tutkimuksen kohderyhmänä olivat Mikkelin keskussairaalan kirurgisten vuodeosastojen potilaat. Otokseksi valitsimme 70 ja lopulliseksi vastausprosentiksi tuli 61 %. Emme rajanneet leikkaustyyppejä keskenään, tärkeämpänä pidimme leikkauksen jälkeen henkilökohtaisesti koettuja kiputuntemuksia. Tutkimukselle haettiin lupa johtajaylilääkäriltä (liite 4). Aineisto koottiin puolistrukturoidulla kyselylomakkeella (liite 3), joka pohjautui kirjallisuuteen ja aikaisempiin aiheesta tehtyihin tutkimuksiin (muun muassa Sormunen 1999, Pulkkinen 1996). Kysymyksiä oli 17 kappaletta, jotka jakautuivat tutkimusongelmittain (taulukko 2). TAULUKKO 2. Kysymysten jakautuminen tutkimusongelmittain. Kysymys numero Taustamuuttuja 1 Kerrotaanko kivunhoidosta potilaalle 3, 4, 6, 13 Kokeeko potilas kivunhoidon riittäväksi 2, 9, 10, 11, 16 Toteutuuko kivun hyvä hoito 5, 7, 8, 12, 14, 15, 17 Kyselylomake testattiin viidellä osaston 23 potilaalla. Testauksen jälkeen siihen ei tarvinnut tehdä mitään muutoksia, joten käytimme myös testauslomakkeita vastausten analysoinnissa. Tarkoituksenamme oli viedä henkilökohtaisesti kyselylomakkeet saatekirjeineen kirurgisten osastojen potilaille toisena postoperatiivisena päivänä, jolloin potilaat täyttäisivät sen itse. Mikäli potilas ei olisi pystynyt itse vastaamaan kysymyksiin, me olisimme avustaneet lomakkeen täyttämisessä. Ajallisesti olisi kuitenkin ollut mahdotonta toimittaa kyselylomakkeita henkilökohtaisesti, koska käytännössä se olisi tarkoittanut lähes jatkuvaa läsnäoloa osastoilla. Sovimme osaston henkilökunnan kanssa, että toimitamme kyselyt kirjekuorineen heille ja he jakavat ne potilaille.

21 Täytetyt lomakkeet potilaat palauttivat osastoille varattuihin palautuslaatikoihin. Haimme lomakkeet osastoilta ennalta sovittuna ajankohtana, jolloin lomakkeet olivat olleet osastoilla noin kuukauden ajan. 6.2 Aineiston käsittely ja analyysi Kyselyn vastaukset käsiteltiin Excel-ohjelmalla. Tuloksia tarkasteltiin frekvensseinä ja prosentteina ja selkeytettiin taulukoilla ja kuviolla. Jakamattomia lomakekuoria saimme takaisin osastoilta yhteensä 31 kappaletta, kolmea lomakekuorta emme saaneet takaisin. Taulukosta 3 ilmenee jaettujen lomakkeiden, saatujen vastausten ja leikattujen potilaiden lukumäärät kyselyajankohtana sekä hylättyjen lomakkeiden määrä osastoittain. TAULUKKO 3. lomakkeita saadut vastaukset leikattuja potilaita hylättyjä viety osastolla os 13 10 9 42 1 os 22 10 9 31 2 os 23 20 17 63 0 os 33 30 8 106 1 yhteensä 70 43 219 4 7 TULOKSET 7.1 Kerrotaanko kivunhoidosta potilaalle Kaikki kyselyyn osallistuneet osastolla 13 (n=8) olivat sitä mieltä, että he olivat saaneet tietoa kivunhoidosta ja tieto oli ollut ymmärrettävää. Kipumittarista oli kerrottu 3 potilaalle. Kysyttäessä oletteko jättäneet kipulääkkeen ottamatta; 1 vastaajista ei halunnut kipulääkettä riippuvuuden pelossa. Osastolla 22 kaikki (n=7) kyselyyn vastanneet potilaat olivat saaneet tietoa kivunhoidosta ja kaikki kokivat sen ymmärrettäväksi. Kipumittarista oli kerrottu 4 potilaalle. Viisi

22 potilasta oli aina pyytänyt kipulääkettä kun oli tuntenut sitä tarvitsevansa. Syyksi lääkkeen pyytämättä jättämiseen mainittiin mahdollisen pahoinvoinnin pelko (f=1), ja se että potilas ei halunnut häiritä hoitajaa (f=1). Yksi vastaaja oli jättänyt kipulääkkeen pyytämättä muusta syystä: Kipu muistuttaisi liikkumaan varovasti. Osastolla 23 suurin osa kyselyyn vastanneista (f=16, n=17) kertoivat saaneensa tietoa kivunhoidosta. Useimmat (f=15) myös kokivat tiedon kivunhoidosta ymmärrettäväksi. Kipumittarista kerrottiin 13 potilaalle. Hieman alle puolet (f=9) kyselyyn vastanneista kertoi pyytäneensä kipulääkettä aina, kun tunsi sitä tarvitsevansa. Muutama (f=3) ajatteli kivun kuuluvan asiaan, eikä sillä pyytänyt lääkettä riittävän usein. Revon 2006 tutkimuksessa kipu hyväksyttiin elämään kuuluvaksi asiaksi. Yksi vastanneista oli jättänyt kipulääkkeen pyytämättä muusta syystä: Koska kipu oli erittäin lievää. Yksi vastanneista ei halunnut häiritä hoitajaa, ja 1 oli jättänyt kipulääkkeen pyytämättä pahoinvoinnin pelossa. Osastolla 33 lähes kaikki vastanneista (f=6, n=7) kertoi saaneensa tietoa kivunhoidosta ja kokivat tiedon ymmärrettäväksi. Yksi vastanneista kertoo, ettei ollut saanut tietoa kivunhoidosta lainkaan. Kipumittarista kerrottiin 2:lle vastanneista. Lähes kaikki potilaista (f=6) pyysivät kipulääkettä, kun sitä tarvitsi. Yksi jätti kipulääkettä pyytämättä, koska ajatteli kivun kuuluvan asiaan. 7.2 Kokeeko potilas kivunhoidon riittäväksi Kaikki osastolla 13 olivat olleet aiemmin leikkauksissa ja he kaikki olivat kokeneet kivunhoidon riittäväksi tuolloin. Salanterän (2006) mukaan aikaisemmat kipukokemukset vaikuttavat ihmisen tapaan reagoida kipuun myöhemmin. Muutamalla (f=2) ei ollut ollut aikaisempia leikkauskokemuksia. Kaikki potilaat kertoivat saavansa kipulääkettä. Kaikki kertoivat myös kipulääkkeen auttaneen. Potilaat eivät joutuneet odottamaan pyytämäänsä kipulääkettä. Vastanneista 5 koki saavansa vaikuttaa omaan kivunhoitoonsa (kuvio 7). Kolme potilasta koki, ettei saanut vaikuttaa kivunhoitoonsa lainkaan ja 1 oli saanut vaikuttaa osittain.

23 Osastolla 22 kyselyyn vastanneista potilaista 4 oli ollut aiemmin leikkauksissa ja kaikki heistä olivat kokeneet tuolloin kivunhoidon riittäväksi. Kaikki kyselyyn osallistuneet potilaat (n=7) saivat kipulääkettä ja kaikki kokivat sen auttaneen. Kenenkään ei tarvinnut odottaa lääkettä liian pitkään. Kaikki potilaat tunsivat saaneensa vaikuttaa omaan kivunhoitoonsa (kuvio 7). Osastolla 23 kaikki aiempia leikkauskokemuksia omaavat (f=15) olivat kokeneet kivunhoidon riittäväksi näissä edellisissä leikkauksissa. Yksi ei ollut vastannut kysymykseen. Kaikki potilaat (n=17) olivat saaneet, ja tienneet saaneensa kipulääkettä. Yhtä lukuun ottamatta kaikki kokivat kipulääkkeen auttaneen. Tästä yhdestä vastauksesta kävi ilmi, että kipulääke oli auttanut vasta myöhemmin, kun lääkettä oli lisätty ja vaihdettu uuteen, voimakkaampaan lääkkeeseen. Kukaan ei joutunut odottamaan kipulääkettä liian pitkään. Suurin osa (f=14) koki saaneensa vaikuttaa omaan kivunhoitoonsa ja sitä koskeviin päätöksiin (kuvio 7). Yksi vastaaja oli kahden vaiheilla ja hän vastasikin sekä kyllä että ei. Osastolla 33 suurin osa vastanneista (f=6) oli ollut aiemmin leikkauksessa, joista 1 oli kokenut kivunhoidon riittämättömäksi silloin. Hänen edellinen huono kivunhoitokokemus ei vaikuttanut tämän kerran kivunhoitokokemuksiin. Kaikki vastanneet (n=7) olivat saaneet kipulääkettä ja kokeneet sen auttavan. Kukaan ei joutunut odottamaan kipulääkettä. Vastanneista 5 koki saaneensa vaikuttaa omaan kivunhoitoonsa, 1 vastanneista taas koki, että ei saanut vaikuttaa (kuvio 7). Koitteko saavanne vaikuttaa omaan kivunhoitoonne? potilasta 16 14 12 10 8 6 4 2 0 os 13 os 23 os 22 os 33 kyllä ei KUVIO 7. Potilaiden kokemuksia saada vaikuttaa omaan kivunhoitoonsa.