KIPUMITTARIT OSANA POTILAAN KIVUN ARVIOINTIA kipumittareiden käyttöopas

Transkriptio

1 KIPUMITTARIT OSANA POTILAAN KIVUN ARVIOINTIA kipumittareiden käyttöopas Anna-Kaisa Ivaska ja Louna Seppälä Opinnäytetyö, kevät 2008 Diakonia-ammattikorkeakoulu Diak Etelä, Helsinki Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)

2 TIIVISTELMÄ Ivaska, Anna-Kaisa & Seppälä, Louna. Kipumittarit osana potilaan kivun arviointia - kipumittareiden käyttöopas. Helsinki, kevät 2008, 66 s., 7 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Etelä Helsinki, Hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Kipu on yksilöllinen kokemus, johon liittyy yleensä kudosvaurio. Tuntoaistiin liittyvien tuntemusten lisäksi siihen voi kuulua myös tunneperäisiä kokemuksia. Tässä opinnäytetyössä käsittelemme kivun eri ulottuvuuksia. Hoitotyön kannalta produktiomme voisi olla edistämässä potilaiden kivunhoitoa ja herättäisi lisää keskustelua kivun arvioinnista sekä sen tärkeydestä. Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa produktiona kipumittareiden käyttöopas potilaan kivun arviointiin. Käyttöopas tuotettiin Hyvinkään terveyskeskussairaalan osastolle 12, joka toimi opinnäytetyön yhteistyötahona. Tavoitteena oli välittää hoitohenkilökunnalle tietoa erilaisista kipumittareista ja niiden käytöstä sekä käyttöoppaan avulla auttaa hoitajia kipumittareiden käytön ohjauksessa potilaille. Tavoitteena oli myös tehdä käyttöoppaasta sellainen, että se soveltuisi mahdollisimman erilaisten osastojen käyttöön. Osatessaan käyttää samanlaista kivunarviointi menetelmää, hoitajan ja potilaan käsitys kivun voimakkuudesta kohtaavat. Toinen meistä oli ollut työharjoittelussa Hyvinkään sairaalassa ja sitä kautta oli tavannut sairaalassa työskentelevän kipuhoitajan. Otimme yhteyttä kipuhoitajaan, jolta saimme kuulla, ettei Hyvinkään terveyskeskussairaalassa ole käytössä virallista kipumittaria. Käytimme tilaisuuden hyväksi ja tarjosimme produktiotamme terveyskeskussairaalan johtajalle sekä osastonhoitajalle, jotka ottivat työmme vastaan. Toteutimme kipumittareiden käyttöoppaan kaksipuolisena laminoituna ohjeena, joka sisälsi neljä erilaista kipumittaria sekä lyhyet ohjeet niiden käyttöön. Esittelimme käyttöoppaan Hyvinkään terveyskeskussairaalan osastolle 12 marraskuussa 2007 pitämällämme osastotunnilla. Jätimme osaston käyttöön kipumittareita ja kipumittareiden käyttöoppaita. Pyysimme osaston henkilökunnalta palautetta osastotunnista sekä käyttöoppaasta avoimia kysymyksiä sisältäneen palautelomakkeen avulla sekä osastotunnin lopussa käydyssä keskustelussa. Palautelomakkeista saamiemme tulosten perusteella kävi ilmi, että kipumittareiden käyttöopas oli hoitohenkilökunnan mielestä selkeä, havainnollinen sekä soveltuisi hyvin leikkauksessa olleille potilaille. Hoitohenkilökunnan kanssa käydyssä keskustelussa tuli esille, että he kokivat kivun arvioinnin tärkeäksi ja halusivat kehittää sitä osastollaan. Heidän mielestään kipumittareiden käyttöopas oli tukena kivun arvioinnista käytyyn keskusteluun osastolla. Annoimme Hyvinkään terveyskeskussairaalan osastolla mahdollisuuden kehittää käyttöopasta tulevaisuudessa tarpeidensa mukaan. Asiasanat: kipu, kipumittari, kivun arviointi, ohjaus, produktio

3 ABSTRACT Ivaska, Anna-Kaisa and Seppälä, Louna. Pain Rating Scales in the Assessment of Patients Pain A Manual of Pain Rating Scales. 66 p., 7 appendices. Language: Finnish. Helsinki, Spring Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Health Services. Degree: Nurse This thesis was a production. The purpose of this thesis was to produce a manual of pain rating scales to assess the patients pain. We worked in cooperation with a health centre hospital ward. Trying to find a partner to our thesis we contacted a nurse who worked in a pain department for outpatients in the local hospital. From her we found out that there was no official pain rating scale in use in the health centre hospital. After that we contacted the manager of the health centre hospital and the head nurse of the ward who accepted our thesis. The aim of the thesis was to provide the medical staff with information on different pain rating scales and their use. Another aim was to educate the staff how to teach the use of the scales to patients. In addition the manual should meet the needs of different kind of wards. Our pain rating scale manual could contribute to patients pain management and also add discussion about pain and pain assessment. In this thesis we dealt with pain and pain assessment. The issue is important as pain is an individual experience usually caused by a tissue that is damaged. In addition pain also has emotional dimensions. The manual of pain rating scales was carried out as bilateral laminated instruction. We chose four different pain rating scales and created short instructions how to use them. In November 2007 we took the manual to health centre hospital ward and introduced it in the weekly held ward meeting. After the meeting we left samples of pain rating scales and pain rating scale manuals for them to use. We also needed feedback from our presentation and manual. The feedback was collected by using a form which contained open questions about the presentation of the scales and the manual. In addition there was a conversation with the staff on the theme at the end of the presentation. After we had gone through the feedback we came to the conclusion that the pain rating scale manual was readable, illustrative and would be suitable for patients who have gone through operation. The ward staff found pain assessment important and they were interested in improving and developing it to meet their needs. There had been discussion in the ward about pain assessment and the staff considered the pain rating scale manual a good addition to the discussion. Keywords: pain, pain rating scale, pain assessment, education, production

4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO PRODUKTION LÄHTÖKOHDAT KIPUMITTARIT OSANA POTILAAN KIVUN ARVIOINTIA Kipu kokemuksena ja aistimuksena Kivun ulottuvuudet Akuutti kipu Krooninen kipu Nosiseptiivinen kipu Neuropaattinen kipu Idiopaattinen kipu Kivun arviointi ja kipumittarit Visual Analog Scale eli kipujana Numeric Rating Scale eli numeerinen kipumittari Verbal Rating Scale eli sanallinen kipumittari Faces Scale eli kipukasvomittari Kivun arvioinnin ohjaus potilaalle hoitotyössä Sairaanhoitaja potilaan kivun arvioijana Ohjausmenetelmät Potilaan ohjaus PRODUKTION TOTEUTUMINEN JA TAVOITTEET Toimintaympäristön kuvaus Kipumittareiden käyttöopas potilaan kivunarviointiin Kipumittareiden käyttöoppaan suunnittelu Kipumittareiden käyttöoppaan valmistus ja toteutus Osastotunti kipumittareiden käyttöoppaasta osaston hoitohenkilökunnalle Osastotunnin suunnittelu Osastotunnin toteutus Osastotunnin palaute Osastotunnin arviointi...33

5 5 YHTEENVETOA JA POHDINTAA Opinnäytetyön lähtökohdat ja yhteistyötaho Kipumittareiden käyttöoppaan valmistus ja sen toimivuuden arviointi Osastotunnin arvioinnin pohdintaa Opinnäytetyön eettisyyden ja luotettavuuden pohdintaa Opinnäytetyö prosessin pohdintaa...38 LIITTEET...44 LIITE 1: Sopimus kipumittareiden käytöstä opinnäytetyössä...44 LIITE 2: Osastotunnin tuntisuunnitelma...45 LIITE 3: Osastotunnin PowerPoint-esitys...50 LIITE 4: Kipumittareiden käyttöopas...61 LIITE 5: Kipumittarit...64 LIITE 6: Avoin palautelomake osaston henkilökunnalle käyttöoppaasta sekä osastotunnista...65 LIITE 7: Opinnäytetyön aikataulu...66

6 1 JOHDANTO Potilaan riittävän kivunhoidon turvaamiseksi on hyödyllistä seurata kivun intensiteettiä eli voimakkuutta säännöllisesti esimerkiksi kipujanan, kipukiilan tai ilmeasteikon avulla. On todettu, että kivun riittämätön hoito heikentää potilaan yleistilaa ja hidastaa toipumista. (Duodecim 2006, 358, 372; Pietikäinen, Heinonen, Karppi & Huusko 2003, 192.) Tässä opinnäytetyössä käsittelemme kivun eri ulottuvuuksia, potilaan kivun arviointia ja kipumittareita. Kipu on kokijalleen aina todellinen ja yksilöllinen kokemus. Se johtuu yleensä kudosvauriosta, mutta siihen voi liittyä myös tunneperäisiä kokemuksia sekä kulttuurillisia tekijöitä. (McCaffery & Pasero 1999, 17; Närhi 2000, 16; Sailo & Vartti 2000, 30.) Hoitajan tulee työssään kokonaisvaltaisesti havainnoida potilaan yleisvointia ja olemusta kipua arvioitaessa. Jotta potilas saisi riittävää ja tehokasta kivunhoitoa, edellytetään hoitajalta hyvää tietotaitoa kivusta ja sen arvioinnista. (Salanterä, Hovi & Routasalo 2000, 20; Lukkari, Kinnunen & Korte 2007, 370.) Pesonen ym. (2005) toteavat, että kipumittareiden avulla pyritään mahdollisimman luotettavaan ja hyvään kivunhoitoon. Hoitajat voivat käyttää keskusteluiden tukena kipumittareita arvioidessaan potilaan kipua. (Kuuppelomäki 2002, 247, 251; de Rond 1999.) Valitessamme opinnäytetyön aihetta yhteiseksi mielenkiinnon kohteeksi nousi kipu ja sen arviointi. Opinnäytetyöprosessin aikana rajasimme aihetta, jolloin päädyimme tekemään toiminnallisen opinnäytetyön, joka käsittelee kipua ja potilaan kivun arviointia. Toiminnallinen opinnäytetyömme toteutetaan produktiona. Toteutamme produktion käyttöoppaana, jossa esittelemme neljän valitsemamme kipumittarin käyttöä. Tässä opinnäytetyössä kivun arvioinnilla tarkoitetaan kipumittareilla tapahtuvaa kivun mittaamista. Käytännön harjoittelujaksojen aikana koimme potilaan kivun arvioinnin ja hoidon erityisen tärkeiksi. Harjoittelun aikana Hyvinkään sairaalassa toinen meistä on tutustunut sairaalan kipuhoitajaan. Kipuhoitaja tekee yhteistyötä Hyvinkään kaupungin alaisuuteen kuuluvan terveyskeskussairaalan kanssa. Hänen kanssaan käydyssä keskustelussa tuli

7 7 esille, ettei kaikilla Hyvinkään terveyskeskussairaalan osastoilla ole käytössä virallista kipumittaria. Lisäksi kipuhoitaja on tekemässä kipukyselyä osaston hoitohenkilökunnalle kartoittaakseen heidän tietämystään kivunhoidosta. Kipuhoitajan tekemä kipukysely ja tuottamamme kipumittareiden käyttöopas tukevat toisiaan. Hoitohenkilökunta saa kokonaisvaltaisen kuvan potilaan kivunhoidosta ja arvioinnista. Otimme yhteyttä Hyvinkään terveyskeskussairaalan johtajaan sekä osaston 12 osastonhoitajaan ja kerroimme opinnäytetyöstämme ja he ottivat työmme vastaan. Tavoitteenamme on tuottaa käyttöopas hoitohenkilökunnalle potilaan kivun arviointiin osastolle 12. Lisäksi se toimii apuvälineenä kipumittareiden käytön ohjauksessa potilaille. Tavoitteenamme on myös, että hoitajien ohjauksen avulla potilaat voivat paremmin hyödyntää kipumittareiden käytön, jotta kivun arviointi olisi entistä tehokkaampaa ja luotettavampaa. Hoitajilla tulisi olla riittävä teoreettinen tietopohja ohjaamastaan asiasta, jotta ohjaus olisi hyvää. Saadessaan riittävää tietoa ja ohjausta kivun arvioinnista potilaat pystyvät osallistumaan paremmin omaan kivunhoitoonsa, joka lisää oman elämän hallinnan tunnetta. Produktion tavoitteena on myös lisätä hoitajien tietoutta kipumittareiden käytöstä, jotta kivun arviointi saadaan toimivammaksi, jolloin kipuun osattaisiin reagoida oikein. (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 2001, 30, 32; Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen 2001, ) Käyttöoppaassa esittelemme erilaisia kipumittareita ja niiden toimintaa. Tutkimuksien perusteella valitsimme neljä erilaista kipumittaria, jotka ovat Visual Analog Scale (VAS) eli kipujana, Numeric Rating Scale (NRS) eli numeerinen kipumittari, Verbal Rating Scale (VRS) eli sanallinen kipumittari ja Faces Scale eli kipukasvomittari. Valitsemamme kipumittarit ovat lukemiemme tutkimusten perusteella yleisimmin käytössä olevat kipumittarit. Osastolla hoitohenkilökunta on arvioinut potilaan kipua haastattelemalla. Toteutamme osaston hoitohenkilökunnalle osastotunnin kipumittareiden käyttöoppaasta, sen käytöstä ja kivun arvioinnista. Osastotunnin jälkeen pyydämme hoitohenkilökunnalta kirjallista palautetta. Opinnäytetyössä käsittelemme palautelomakkeista saamiamme tuloksia. Toivomme, että käyttöopas on tulevaisuudessa hoitotyötä tukeva työväline osaston hoitajille potilaan kivun arvioinnissa.

8 8 2 PRODUKTION LÄHTÖKOHDAT Produktio kuuluu toiminnalliseen opinnäytetyöhön ja sen tarkoituksena on tehdä jokin tuote ja näin kehittää työvälineitä käytännön elämään. Produktio ei ole rajattu vain yhteen tapaan, vaan sen voi toteuttaa monilla eri tavoilla esimerkiksi musiikkiesityksenä, näytelmänä, kirjallisena tai kuvallisena tuotoksena. Se sisältää tuotteen suunnittelu- ja valmistusprosessin, arvioinnin ja kokeilun. Konkreettisen tuotteen lisäksi se voi olla myös toiminnallinen tai menetelmällinen kokonaisuus. Produktiota suunniteltaessa otetaan aluksi huomioon työn tavoite ja se, miten se hyödyttää ammatillista käytäntöä. Sen tulee pohjautua tuotteen ja sen ammatillista käytäntöä koskevaan tutkittuun tietoon. Produktiosta tehdään suunnitelma, jossa käy ilmi muun muassa miksi, mitä ja kenelle se on tarkoitettu. Tuotteen tekemisen etenemistä dokumentoidaan jatkuvasti. (Kuokkanen, Kivirinta, Määttänen & Ockenström 2005, ) Opinnäytetyömme muodostuu toteuttamastamme kipumittareiden käyttöoppaasta, sen ohjauksesta hoitohenkilökunnalle sekä kirjallisesta raportista. Toiminnallisen opinnäytetyön tarkoituksena on tukea käytännön hoitotyötä ja toteuttamamme käyttöopas oli mielestämme sopiva työväline tukemaan sitä. Koska produktioon kuuluu tuotteen suunnittelu ja valmistus sekä sen arviointi ja kokeilu, pidimme osastotunnin kipumittareiden käyttöoppaasta ja pyysimme siitä palautetta. Kirjallisessa raportissa kuvaamme koko produktiomme prosessia sekä esittelemme aiheeseemme liittyvää teoreettista pohjaa. Produktion toimijoina olivat sairaanhoitajaopiskelijat Anna-Kaisa Ivaska ja Louna Seppälä sekä opinnäytetyötä ohjanneet Diakonia-ammattikorkeakoulun lehtorit Pirjo Käyhkö ja Raili Suojoki. Produktio tuotettiin Hyvinkään terveyskeskussairaalan osastolle 12, joka toimi opinnäytetyön yhteistyötahona. Ensisijaisena kohderyhmämme oli osaston hoitohenkilökunta ja heidän kauttaan myös potilaat. Tarkoituksenamme oli tuottaa Hyvinkään terveyskeskussairaalan osastolle selkeä ja käyttökelpoinen käyttöopas kipumittareista ja niiden käytöstä potilaan kivunarviointiin. Tarkoituksenamme oli, että käyttöopas toimisi konkreettisena hoitotyötä tukevana apuvälineenä. Tavoitteenamme oli lisäksi käyttöoppaan avulla antaa lisää tietoa osaston

9 9 hoitohenkilökunnalle neljästä valitsemastamme kipumittarista ja niiden käytöstä potilaan kipua arvioitaessa. Lisäksi aikomuksenamme oli arvioida käyttöoppaan hyödyllisyyttä osastotunnin yhteydessä pidettävässä palauteosuudessa. Tarkoituksenamme oli, että hoitohenkilökunnan olisi helppo ottaa kipumittareiden käyttöopas tarvittaessa mukaan päivittäiseen hoitotyöhön ja käydä potilaan kanssa läpi, miten kipumittareilla voidaan arvioida kivun voimakkuutta. Pitkällä aikavälillä toivomme, että käyttöopas tulee jäämään osastolle yleiseen käyttöön sekä osaksi päivittäistä potilaan kivunhoidon arviointia. Mikäli osasto kokee käyttöoppaan hyödylliseksi, toivomme sen sitä kautta olevan hyödyksi myös muilla osastoilla. On tärkeää, että kivunarviointiin kiinnitettäisiin enemmän huomiota, jotta kivun hoito tehostuisi entisestään. Toteutimme produktion tekemällä käyttöoppaan Hyvinkään terveyskeskussairaalan osastolle 12 neljästä valitsemastamme kipumittarista ja niiden käytöstä. Aiomme pitää osastotunnin kipumittareiden käyttöoppaasta osaston hoitohenkilökunnalle sekä suunnittelimme pyytävämme kirjallista palautetta käyttöoppaasta sekä osastotunnista. Kirjallisessa palautteessa haluaisimme hoitohenkilökunnan kertovan, mitä mieltä he ovat esityksen havaintomateriaalista ja sen kehittämisehdotuksista sekä miten he kokivat esityksen. Lisäksi haluaisimme tietää toteuttamamme kipumittareiden käyttöoppaan luettavuudesta ja selkeydestä sekä miten hyödyllisenä he näkevät sen käytön heidän osastollaan potilaan kivunarvioinnissa. Kirjallista opinnäytetyötä aioimme työstää käyttöopasta tehdessämme sekä sen valmistumisen jälkeen. Käyttöoppaan onnistumista ja hyödyllisyyttä pystymme arvioimaan kirjallisessa opinnäytetyössämme vasta palautteesta saamiemme tulosten jälkeen. Käsittelemme käyttöoppaasta saamamme palautteen ja kritiikin kirjallisen työn osastotunti ja pohdinta osuudessa. Produktion mahdollisena riskinä pidimme sitä, ettei henkilökunta koe käyttöopasta hyödylliseksi tai ei käytä sitä. Käyttöopas olisi voinut olla liian laaja ja sen vuoksi epäselvä. Ongelmaksi olisi saattanut muodostua tekijänoikeudet tehdessämme käyttöopasta kipumittareista. Riskitekijöiksi olisivat saattaneet muodostua myös aikataululliset ongelmat, esimerkiksi osastotunnin järjestäminen niin, että se sopisi sekä osaston henkilökunnalle sekä meille. Lisäksi ongelmana olisi voinut olla se, että emme saisi osastolta riittävästi

10 10 palautetta käyttöoppaasta ja sen takia tavoitteemme eivät täyttyisi ja tulokset jäisivät vähäisiksi.

11 11 3 KIPUMITTARIT OSANA POTILAAN KIVUN ARVIOINTIA 3.1 Kipu kokemuksena ja aistimuksena Kansainvälinen Kivuntutkimusyhdistys IASP (International Association for the Study of Pain) määrittelee kivun epämiellyttäväksi sensoriseksi eli tuntoaistiin perustuvaksi tai emotionaaliseksi eli tunneperäiseksi kokemukseksi. Siihen liittyy mahdollinen tai selvä kudosvaurio tai tunne, jota kuvataan samalla tavoin. Kipu johtuu usein kudosvauriosta, mutta kiputuntemus ei välttämättä ole suhteessa vaurion laajuuteen. (McCaffery & Pasero 1999, 62; Närhi 2000, 16.) Kipu on yksilöllinen epämiellyttävä tunne tai tila, jota ei voi verrata toisen ihmisen kokemukseen kivusta. Se on mikä tahansa sellainen kokemus, jonka yksilö määrittelee kivuksi. Kipu on aina kokijalleen todellinen. (McCaffery & Pasero 1999, 17; Sailo & Vartti 2000, 30.) Paras ja luotettavin osoitus kivun todellisuudesta on se, että yksilö kertoo itse siitä (McCaffery & Pasero 1999, 17) Melzack ja Wall ovat esittäneet porttikontrolliteoriansa, jonka mukaan kipu ei ole pelkästään neurofysiologinen ilmiö. Heidän mukaansa kivun reagointiin vaikuttavat myös äly ja tunne. (Hovi & Salanterä 2000, 10.) Kulttuurilliset tekijät vaikuttavat siihen, miten kipu koetaan ja ilmaistaan. Kipua ilmaistaan esimerkiksi huutamalla, liikkumattomuudella tai väistämällä. Se, että ihminen ei ilmaise kipuaan, ei tarkoita sitä, että kipukokemus olisi lievempi. Kulttuurinymmärtämistaito vaikuttaa siihen, miten oikein kiputuntemusta osataan tulkita. (Lindfors 2006, 15, Vaajoki, Vehviläinen-Julkunen & Pietilä 2003, 82.) Ihmisten tapaan hahmottaa sekä omaa että muiden tuntemaa kipua vaikuttaa heitä ympäröivä yhteisö. Monissa kulttuureissa kipu koetaan rangaistuksena vääränlaisesta toiminnasta, ja sen takia ihminen kokee myös ansaitsevansa sen. Kipu ja sen sietäminen nähdään osana paranemista. (Sailo & Vartti 2000, ) Ihmisaivoissa on kipuratoja, joilla on yhteyksiä limbisessä järjestelmässä sijaitseviin tunnetiloja sääteleviin keskuksiin (Närhi 2000, 16). Limbinen järjestelmä on isoaivojen sisäosissa oleva hermosolutumakkeiden ja niitä yhdistävien hermoratojen järjestelmä. Se säätelee esimerkiksi tunne-elämää ja muistia. (Nykysuomen tietosanakirja ,

12 ) Limbisessä järjestelmässä sijaitsevien kipuratayhteyksien takia yksilö kokee kivun epämiellyttävänä ja pyrkii välttämään elimistöä vahingoittavia ärsykkeitä (Närhi 2000, 16). Kiputuntemus aiheuttaa aina muistijäljet keskushermoston kipuratoihin ja kipuaivokuorelle. Jos kipua ei saada nopeasti lievittymään ja kivunhoito pitkittyy, sitä voimakkaammin kipujäljet jäävät muistiin kipuratoihin ja kivun hoito vaikeutuu. Kivun syyn selvittämisen jälkeen sillä ei ole enää tarkoitusta ja se tulisi poistaa kokonaan. (Hovi & Salanterä 2000, 10.) Kipuna koettu aistimus syntyy, kun esimerkiksi ihmisen ihoon kohdistuu voimakas ärsyke, josta voi syntyä kudosvaurio. Kudoksissa on hermopäätteitä, jotka reagoivat kudosvaurion aiheuttamaan ärsykkeeseen. Kudoksessa on kipua välittäviä hermoja eli nosiseptoreita, joiden hermopäätteet vastaavat kudosvaurion aiheuttamaan ärsykkeeseen eritellen. Kudosvaurion aiheuttaman kivun aistiminen voidaan luokitella neljään eri vaiheeseen, jotka ovat transduoktio, transmissio, modulaatio ja perseptio. Ensimmäisessä vaiheessa eli transduktiossa kudosvaurion aiheuttama energia saa aikaan sähkökemiallisen aktivoitumisen hermopäätteissä. Kipuaistimus johdetaan ensin selkäytimeen, jossa kipua välittävät hermot aktivoivat selkäytimen hermosolut. Nämä hermosolut välittävät kipuviestin edelleen aivoihin. Kipuaistimus siis etenee ensin perifeerisestä hermostosta keskushermoston sellaisiin osiin, jotka aistivat kipua. Tätä vaihetta kutsutaan transmissioksi. Kipu aistimus kulkee ensin perifeerisessä hermostosta selkäytimessä sijaitseviin päätteisiin, josta se jatkaa nousua aivorunkoon, siitä talamukseen ja edelleen aivokuorelle. Modulaatio vaiheessa kipuaistimus muuntautuu hermostossa. Keskushermostossa on ratoja, jotka voivat estää kipua välittävien hermosolujen toimintaa. Näiden ratojen aktivoitumiseen voivat vaikuttaa esimerkiksi stressi tai morfiinin kaltaiset kipulääkkeet. Viimeisessä vaiheessa eli perseptiossa kipua välittävien hermosolujen toiminta aiheuttaa kivun subjektiivisen tuntemuksen ihmisessä. Ei ole kuitenkaan varmaa tietoa siitä, missä kohdassa aivoja subjektiivinen kipukokemus syntyy. Siksi on myös epäselvää miksi ihmiset kokevat kivun yksilöllisesti. (Kalso & Vainio 2002, 50 52; McCaffery & Pasero 1999, )

13 Kivun ulottuvuudet Kipu voidaan luokitella sen synnyn, alkuperän, anatomisen sijainnin sekä ajallisen keston mukaan (Närhi 2000, 16; Salanterä, Hagelberg, Kauppila & Närhi 2006, 34; Sailo & Vartti 2000, 36). Yleisesti kipu jaetaan kolmeen eri luokkaan, akuuttiin kipuun, krooniseen kipuun ja syöpäkipuun (McCaffery & Pasero 1999, 17). Kipu voidaan jaotella myös kolmeen ulottuvuuteen: sensoris-diskriminatiiviseen, affektiivismotivaationaaliseen ja kognitiivis-evaluaationaaliseen ulottuvuuteen. Sensorisdiskriminatiivisen kivun tuntemukseen kuuluvat kivun voimakkuus, laatu, sijainti, alkamisajankohta, kesto sekä niiden vaihtelut. Affektiivis-motivaationaaliseen eli kivun tunnereaktioihin liittyvät muun muassa pelko, ahdistus, viha ja ärtymys. Kognitiivisevaluaationaaliseen kipuun kuuluvat kivun kokeminen ja siihen liittyvä käyttäytyminen, johon vaikuttavat esimerkiksi kulttuurillinen tausta ja kognitiiviset sekä psykologiset tekijät. (Vaajoki, Vehviläinen-Julkunen & Pietilä 2004, 82.) Akuutti kipu Akuutin kivun ensisijainen tehtävä on suojata elimistöä varoittamalla kudosvauriosta ja estää lisävaurion syntyminen. Suuretkin vammat saattavat aluksi olla kivuttomia, koska ihminen keskittyy eloon jäämisen kannalta tärkeisiin asioihin ja siksi kipu alkaa vasta, kun vammautunut on turvassa. Akuutin kivun yhteydessä elimistö pystyy kompensoimaan elintärkeitä toimintoja esimerkiksi ylläpitämällä verenpainetta hypovolemiassa. Kipu vaikuttaa voimakkaasti myös hengitykseen. Esimerkiksi vatsan alueen vammoissa hengittäminen on kivuliasta, jolloin kunnollinen hengittäminen ja yskiminen lisäävät hapenpuutetta. Välittömän vaaratilanteen jälkeen, kun potilas on hoidossa, kovasta kivusta on enemmän haittaa kuin hyötyä. Mitä kriittisempi potilaan tila on, sitä vaikeampia ovat kivun fysiologiset seuraukset. Akuutti kipu pystytään useimmiten hoitamaan tehokkaasti, koska sille löytyy yleensä selvä syy. Riittävän kivunlievityksen ja kudosvaurion paranemisen avulla akuutti kipu paranee päivien tai viikkojen kuluessa. (Kalso & Vainio 2002, 86 87; McCaffery & Pasero 1999, 23.)

14 Krooninen kipu Krooninen kipu eli pitkittynyt kipu erotetaan akuutista kivusta sen keston perusteella. Krooninen kipu määritellään sellaiseksi kivuksi, joka kestää yli 3-6 kuukautta tai kestää kauemmin kuin mikä on normaali odotettu kudoksen paranemisaika. Pitkäaikaisen kivun on todettu aiheuttavan avuttomuutta ja masennusta sekä huonontavan elämänlaatua, vievän voimia ja rajoittavan toimintakykyä. Pitkään kestänyt kipu on rankkaa potilaalle myös psyykkisesti. Kudosvauriosta johtuvan kroonisen kivun taustalla on perustauti, kuten esimerkiksi nivelreuma, jota ei ole saatu hallintaan. Hermostoon liittyvässä kroonisessa kivussa vaurio aiheuttaa pysyviä muutoksia kipuviestiä siirtäviin ratoihin. Tämän seurauksena esimerkiksi tavallinen kosketus voi muuttua kokijalle kivuliaaksi. (Kalso & Vainio 2002, 87 88; Vaajoki, Vehviläinen-Julkunen & Pietilä 2004, 82.) Kipu kroonistuu vain joillakin potilailla. Altistavina tekijöinä voivat olla esimerkiksi akuutin kudosvaurion laajuus, akuutin kivun voimakkuus, leikkauskomplikaatiot sekä potilaan heikentyneet psyykkiset voimavarat ennen leikkausta. On tutkittu, että pitkittyneen kivun taustalla on muitakin tekijöitä kuin vaan kudosvaurion laatu tai potilaan psykososiaaliset riskitekijät. Tutkimuksessa todetaan, että ihmisillä on perintötekijöiden mukaan eri valmiudet puolustautua kipua välittäviin järjestelmiin kohdistuvaa vauriota vastaan. (Kalso & Vainio 2002, ) Nosiseptiivinen kipu Nosiseptiivinen kipu on kudosvauriosta johtuvaa kipua, joka jaetaan somaattiseen ja viskeraaliseen kipuun (Kalso & Vainio 2002, 96; Sailo & Vartti 2000, 32 33; Salanterä ym. 2006, 79). Nosiseptiolla tarkoitetaan sitä, miten kivusta tulee tietoista (McCaffery & Pasero 1999, 17). Somaattista kipua esiintyy muun muassa lihaksissa, luustossa, iholla sekä sidekudoksissa ja viskeraalista kipua sisäelimissä. Tyypillisimmät krooniset nosiseptiiviset kiputilat ovat tulehduksien, iskemian tai kasvaimien aiheuttamia. (Kalso & Vainio 2002, 96, Sailo & Vartti 2000, 32 33, Salanterä ym. 2006, 79.) Nosiseptiivinen kipu syntyy, kun nosiseptori eli kipuhermopääte reagoi voimakkaaseen ärsykkeeseen. Osa kipuhermopäätteistä reagoi ainoastaan mekaaniseen ärsytykseen, kuten paineeseen ja osa myös lämpöön sekä kudoksessa tapahtuviin biokemiallisiin muutoksiin. (Kalso &

15 15 Vainio ) Akuutteja somaattisia kiputiloja ovat yleensä tuki- ja liikuntaelinperäiset kivut ja leikkauksen jälkeinen kipu (Salanterä ym. 2006, 79). Somaattinen kipu on viskeraalista kipua helpommin paikannettavissa, sillä viskeraalinen kipu voi tuntua usein kaukokipuna. Kaukokipu on alkuperäisestä kudosvauriosta säteilevää kipua toisessa paikassa. (Sailo & Vartti 2000, ) Näyttää siltä, että autonomisen hermoston heiketessä viskeraalisen kivun tunnistaminen vaikeutuu entisestään (Tilvis 2004). Viskeraalinen kipu on sisäelinkipua, jolla tarkoitetaan kudosvauriosta johtuvaa kipua. Tämä kipu syntyy, kun sisäelimiä hermottavat autonomisen hermoston hermosäikeet aktivoituvat. Viskeraalinen kipu eroaa luonteeltaan somaattisesta kivusta. Se on vaikeasti paikannettavissa ja tuntuu laajemmalla alueella kuin mistä se on lähtöisin. Lisäksi siihen liittyy kaukokipua, jolloin kipu tuntuu samanaikaisesti esimerkiksi iholla. Myös autonomiset oireet, kuten kalpeus, hikisyys ja sydämentykytykset, kuuluvat viskeraaliseen kipuun. (Kalso & Vainio 2002, 97.) Neuropaattinen kipu Neuropaattinen kipu johtuu hermossa olevasta vauriosta, jonka voi aiheuttaa ulkoinen tai sisäinen tekijä. Hermovauriosta aiheutuva kipu voi syntyä vamman tai sairauden seurauksena, kun hermosoluissa tapahtuu muutoksia. Nämä muutokset heikentävät kipua estäviä hermotoimintoja. Kipu johtuu siitä, että selkäydin herkistyy jatkuville hermoston tuottamille ärsykkeille. Tällöin kivutonkin tuntemus voi muuttua kivuliaaksi. (Sailo & Vartti 2000, ) Koska neuropaattisen kivun aiheuttaja on usein osoitettavissa, voidaan sitä pitää somaattisena kipuna (Närhi 2000, 16). Pitkittynyt neuropaattinen kipu johtuu hermovauriosta, joita on kolmea erilaista; perifeeristä, sentraalista tai kombinoitunutta. Perifeerisiä kiputiloja ovat muun muassa rannekanavaoireyhtymä, kolmoishermosärky ja kasvaimen tunkeutuminen ääreishermoon. Sentraalisia kiputiloja taas voivat olla esimerkiksi aavesärky ja aivohalvauksen jälkeinen toispuoleinen kipu. Kombinoituneita kiputiloja ovat muun muassa hermojuurten irtoaminen ja vyöruusun jälkeinen hermosärky. (Kalso & Vainio 2002, )

16 16 Neuropaattinen kipu on yleensä hitaasti kehittyvää ja ajan myötä pahenevaa kipua. Kipu ei välttämättä tunnu ainoastaan varsinaisessa vauriokohdassa, vaan koko vahingoittuneen hermon alueella. Puutuneisuus, pistely, polttava tunne ja tuntohäiriöt ovat neuropaattisen kivun yleisimpiä oireita. Neuropaattista kipua on yleensä vaikea hoitaa, koska sillä on huono vaste tavallisiin kipulääkkeisiin. Pitkään kestänyt kipu jättää uudet hermosolujen väliset yhteydet keskushermostoon ja siksi kipu on vaikeasti hoidettavissa. Neuropaattinen kipu on yleensä laadultaan epämiellyttävää sekä voimakasta. (Kalso & Vainio 2002, 97 98, Salanterä ym. 2006, ) Idiopaattinen kipu Yleensä kipu mielletään kudos- tai hermovaurion aiheuttamaksi, mutta siihen voi liittyä vahvoja psyykkisiä tekijöitä (Kalso & Vainio 2002, ; Närhi 2000, 16; Sailo & Vartti 2000, 33). Salanterän ym. (2006, 81) ja Sailon ym. (2000, 33) mukaan idiopaattinen kipu määritellään yli kuusi kuukautta kestäneeksi kiputilaksi, jossa potilas kokee somaattisia oireita, mutta niistä ei ole löydöksiä. Myös Närhi (2000, 16) toteaa artikkelissaan, että idiopaattinen kipu luokitellaan psyykkiseksi kivuksi, koska sille ei löydy kliinistä syytä. Idiopaattisesta kivusta kärsivillä potilailla on tyypillisinä piirteinä havaittu olevan useammin tuki- ja liikuntaelinperäisiä ongelmia, ja heidän terveyspalvelujensa käyttö on runsasta. Nykyisin idiopaattisesta kivusta voidaan käyttää myös nimitystä krooninen kipuoireyhtymä. (Salanterä ym. 2006, ) Närhen mukaan kipu liittyy usein depressioon. Depressiopotilailla on havaittu esiintyvän enemmän idiopaattista kipua. Kipupotilailla ja depressiopotilailla on huomattu olevan samanlaisia persoonallisuudenpiirteitä, mutta kaikilla idiopaattisesta kivusta kärsivillä ei ole voitu todeta poikkeavia psyykkisiä löydöksiä. (Kalso & Vainio 2002, ; Närhi 2000, 16; Sailo & Vartti 2000, 34.) 3.3 Kivun arviointi ja kipumittarit Kivun kokeminen on yksilöllistä, minkä takia sen mittaaminen on kokeellisissa tutkimuksissa ja kliinisissä tilanteissa vaikeaa (Närhi 2000, 16). Kivun arvioinnissa oleellista on ymmärtää erilaisten kiputilojen syntymekanismi (McCaffery & Pasero 1999, 16).

17 17 Kivun voimakkuutta voidaan kuvata ja arvioida sekä sanallisesti että erilaisten mittareiden avulla. De Rondin ym. (1999) mukaan kivun järjestelmällinen mittaaminen on olennaista kivun hallinnassa. Järjestelmälliseen kivun mittaamiseen kuuluvat kivun olemassaolon ja luonteen arviointi sekä hoidon onnistumisen arviointi ja niiden kirjaaminen. Kipua tulisi arvioida erilaisissa tilanteissa esimerkiksi levossa ja liikkeessä. Lisäksi kipua arvioitaessa otetaan huomioon kivun vaikutukset fysiologisiin, sensorisiin, affektiivisiin, kognitiivisiin, sosiaalis-kulttuurisiin ja käytöksellisiin tekijöihin. (Salanterä, Hovi & Routasalo 2000, 20.) Potilaan kokeman turhan kivun yleisin syy on se, että hoitohenkilökunta ei reagoi kipuun tai kysy siitä (McCaffery & Pasero 1999, 36). Kipumittareita käytetään päivittäisessä kliinisessä työssä arvioitaessa potilaan tunteman kivun määrää (McCaffery & Pasero 1999, 62). Kivun voimakkuudesta voi kertoa vain sen kokija. Numeroiden ja sanojen avulla kipu subjektiivisena kokemuksena pyritään muuttamaan objektiiviseksi arvioksi. Kivun arviointiin on kehitetty erilaisia luokittelumittareita, joiden avulla voidaan yhdenmukaistaa kivun tulkintaa. (Salanterä, Hovi & Routasalo 2000, 21.) Kipumittareita on kehitetty tutkimustarkoituksen lisäksi myös kliinisen hoitotyön apuvälineeksi. Erilaisia kipumittareita on käytössä paljon. Mittari valitaan sen mukaan kuinka tarkkaa tietoa kivun voimakkuudesta halutaan sekä sen luotettavuuden perusteella. (Salanterä ym. 2006, 83.) Tässä opinnäytetyössä käsittelemme kipujanaa (VAS), numeerista kipumittaria (NRS), sanallista kipumittaria (VRS) ja kipukasvomittaria (ks. LIITE 4 ja 5), jotka ovat yleisimmin käytössä olevat arviointimittarit Visual Analog Scale eli kipujana Kipujana (VAS) on yleisesti käytössä oleva kipumittari eripuolilla maailmaa. Sen käyttö on yleistymässä myös Suomessa, ja se koetaan melko luotettavana kivun voimakkuuden arvioinnin mittarina. (Salanterä ym. 2006, 85.) Kipujana on kehitetty kroonisen kivun mittaamiseen, mutta yleisesti sitä käytetään postoperatiivisen kivun mittaamisessa (De- Loach, Higgins, Caplan & Stiff 1998). Salanterän ym. (2006, 85) mukaan useat tutkimukset osoittavat, että potilaat käyttävät herkästi mittareiden ääripäitä. Potilaat kokevat

18 18 kivun arvioinnin ilman selkeää asteikkoa hankalaksi ja sen takia jättävät janan keskiosan käyttämättä. Kipujana on tavallisesti noin kymmenen senttimetrin pituinen jana, jonka toinen pää kuvaa kivuttomuutta ja toinen pahinta mahdollista kipua tai sietämätöntä, voimakasta kipua. Kipujanalta potilas osoittaa kohtaa, jonka vahvuista kipua hän arvioi kokevansa. Mittarin toisella puolella on numeerinen asteikko nollasta sataan tai nollasta kymmeneen. Kipujanaa käytetään yleensä sadasosien tarkkuudella tutkimustyössä ja kymmenesosien tarkkuudella kliinisessä työssä. (McCaffery & Pasero 1999, 62; Salanterä ym. 2006, ) Kipujanaa on Salanterän (2006, 85) mukaan kritisoitu siitä, että potilaiden mielestä kipujanalla oleva termi pahin mahdollinen kipu on liian voimakas ilmaisu. Potilaan on mahdotonta määritellä, mikä on pahin mahdollinen kipu, ja siksi koetaan paremmaksi käyttää termiä sietämättömän voimakas kipu Numeric Rating Scale eli numeerinen kipumittari Numeerinen kipumittari (NRS) sisältää asteikon nollasta sataan tai nollasta kymmeneen. Nolla merkitsee kivutonta tilaa ja kymmenen tai sata sietämättömän voimakasta kipua. (McCaffery & Pasero 1999, 63; Salanterä ym. 2006, 85.) Salanterä ym. (2006, 86) mukaan on tärkeää huomioida, että potilas ymmärtää, miten tätä mittaria käytetään. Potilaat kokevat vaikeaksi arvioida kivun voimakkuuden eroa esimerkiksi kipumittarin numeroiden 4 6 välillä. Hoitajat lääkitsevät kipua potilaiden mielestä liian karkean asteikon avulla. (Salanterä ym. 2006, 86.) Yleisessä käytössä numeerinen kipumittari antaa tietoa, jota voidaan analysoida tilastollisesti. Tämä mittari sopisi mahdollisesti sellaisille potilaille, jotka haluavat täsmällistä ja luotettavaa kivun mittausta. (Williamson & Hoggart 2005.) Tutkimuksien mukaan potilaat ja terapeutit käyttävät mieluummin numeerista kipumittaria kuin kipujanaa (Hahne, Keating & Wilson 2004).

19 Verbal Rating Scale eli sanallinen kipumittari Sanallinen kipumittari (VRS) kuvaa kivun voimakkuutta sanoin esimerkiksi ei lainkaan kipua, lievää kipua, kohtalaista kipua, kovaa kipua, hyvin kovaa kipua ja sietämätöntä kovaa kipua. Siirtyminen sanaluokasta toiseen merkitsee kivun voimakkuuden muutosta. Sanat voidaan muuntaa numeeriseen muotoon, jolloin niitä on helpompi tulkita. (Salanterä, Hovi & Routasalo 2000, 21; Sailo & Vartti 2000, 103.) Sanallinen kipumittari on yleisesti maailmalla käytössä oleva kivun arviointiin käytettävä mittari. (Briggs & Closs 1999.) Tämän kipumittarin avulla potilaalla on mahdollisuus ilmaista kipukokemuksensa sensorisia ja tunneperäisiä piirteitä. (Sailo & Vartti 2000, 103.) Potilaat käyttävät mielellään sanallista kipumittaria sen yksinkertaisuuden ja helppouden takia (Williamson & Hoggart 2005) Faces Scale eli kipukasvomittari Kipukasvomittaria käytetään useimmiten arvioitaessa lasten kipua (McCaffery & Pasero 1999, 63; Salanterä ym. 2006, 86). Lapsen normaali iän mukainen kehitysvaihe vaikuttaa kipukäyttäytymiseen. Kipuun liittyviä tuntemuksia voidaan arvioida, jos tunnetaan lapsen kehitysvaihe. Myös vanhemmilta saatu tieto lapsen normaalista käytöksestä, auttaa kivun arvioinnissa. Lapsen voi olla vaikea erottaa kiputuntemusta esimerkiksi kotiikävästä tai pelosta, tämän vuoksi kipumittarin käyttö saattaa olla ongelmallista. (Salanterä, Hovi & Routasalo 2000, ) Mittari perustuu kasvokuviin, joita siinä on vähintään kolme erilaista. Yleisin käytössä oleva kipukasvomittari on Pain Faces Scale, jossa on kuusi tai seitsemän erilaista kasvokuvaa iloisesta surulliseen. (McCaffery & Pasero 1999, 62; Salanterä ym. 2006, 86; Sailo & Vartti 2000, 105.) Kasvokuvista potilas voi näyttää niitä kasvoja, jotka parhaiten kuvaa hänen kokemaansa kivun voimakkuutta (Salanterä, Hovi & Routasalo 2000, 21). McCaffery ym. (1999) ja Sailo ym. (2000) toteavat kipukasvomittarin soveltuvan yli kolmevuotiaille lapsille. Salanterän ym. (2000, 21) mukaan on tehty tutkimus, jossa vanhuksilla on testattu viittä erilaista kipumittaria. Tutkimuksen avulla haluttiin selvittää mikä kipumittari tehokkaimmin kuvastaa kivun voimakkuutta vanhuksilla. Tutkimuksessa selvitettiin vaikuttaako vanhuksen alentunut kognitiivinen taso kipumittareiden käyttöön ja valintaan.

20 20 Vanhukset pystyivät omasta mielestään arvioimaan kipua riittävän hyvin kipukasvomittarin avulla. 3.4 Kivun arvioinnin ohjaus potilaalle hoitotyössä Hoitotyöhön ja sairaanhoitajan osaamiseen kuuluu olennaisena osana potilaan ja hänen omaistensa ohjaus. Erityisesti nykyään potilaan ohjaus ja neuvonnan tarve ovat korostuneet, koska hoitoajat ovat lyhyitä, itsehoitoa korostetaan ja potilaiden oma tiedon taso on noussut. Suomessa on säädetty laki potilaan asemasta ja oikeuksista, jossa on erikseen määritelty potilaan oikeus saada tietoa omista hoitoaan koskevista asioista sekä itsemääräämisoikeudesta. Ohjaamalla potilasta pyritään hänelle antamaan tietoa, joka auttaa häntä ymmärtämään omaa terveydentilaansa, sairauttaan, hoitoaan sekä kuntoutustaan. Hyvän ohjauksen perustana voidaan pitää jatkuvaa ohjausta. Myös omaa hoitoa koskevaan päätöksentekoon osallistuminen lisää oman elämänsä hallinnan tunnetta. (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 2001, 30, 32; Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen 2001, 71 72; Kääriäinen 2007, 25.) Hyvään ohjaukseen hoitajalta vaaditaan hyvä teoreettinen tietopohja, hyvät vuorovaikutustaidot sekä ohjaus- ja neuvontataitoja. Jokaisella ihmisellä on yksilöllinen tapa oppia, esimerkiksi toiset kiinnittävät huomiota yksityiskohtiin, kun taas toiset hahmottavat kokonaisuuksia. Hyvässä ohjauksessa hoitaja rohkaisee potilasta ja ottaa huomioon hänen yksilöllisen tapansa oppia sekä käyttää menetelmiä, jotka kehittävät potilaan toimintaa ja auttavat tilanteen hallinnassa. Hoitotyön sisällön ja eri ohjausmenetelmien avulla hoitaja valitsee oikean menetelmän huomioiden potilaan iän, elämänvaiheen ja terveydentilan. Hoitajan tulee ottaa huomioon potilaan oma kokemus sairaudestaan ja kivusta sekä tavat selviytyä niistä. Kipumittareiden käytön ohjaus potilaalle on tärkeää, jotta hoitajan ja potilaan käsitys kivun voimakkuudesta kohtaavat. Merkittävää on kysyä ja kuunnella potilasta, jotta saadaan käsitys hänen aiemmasta tietopohjastaan ja näin hoitaja pystyy paremmin tukemaan ja ohjaamaan potilasta. (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 2001, 33; Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen 2001, 72.)

21 Sairaanhoitaja potilaan kivun arvioijana Sairaanhoitajalla on tärkeä rooli potilaan kivun arvioinnissa ja toteuttamamme kipumittareiden käyttöopas on tarkoitettu apuvälineeksi siihen. Riittävä ja tehokas kivun arviointi edellyttää ammattitaitoa tunnistaa, hoitaa, kirjata ja välittää tietoa eteenpäin kivusta. Mikäli sairaanhoitaja on välinpitämätön potilaan kipua kohtaan, ei tunnista sitä, eikä välitä siitä tietoa eteenpäin, potilas voi jäädä saamatta kivunhoitoa. Sairaanhoitajan työhön kuuluu ennaltaehkäisevä työote, sama pätee myös kivunhoidossa. (Salanterä, Hovi & Routasalo 2000, 20; Lukkari, Kinnunen & Korte 2007, 370.) Kipua arvioidessa sairaanhoitajan tulee huomioida potilaan oman arvion lisäksi kasvojen ja suun ilmeitä, raajojen ja vartalon liikkeitä, asentoa, itkutyyliä, ääntelyä, rauhattomuutta, ihon väriä ja kosteutta, hengitystyyliä, potilaan käsittelyherkkyyttä sekä tajunnan tasoa. Tärkeää on tarkkailla myös potilaan vitaalielintoiminnoissa tapahtuvia muutoksia, kuten esimerkiksi verenpainetta ja sydämen syketaajuutta. Lisäksi kivun arvioinnissa tulee ottaa huomioon potilaan käytöksessä tapahtuvat muutokset muun muassa sekavuus, ärtyvyys, pahoinvointi, hikoilu, huimaus, masentuneisuus, aggressiivisuus ja sosiaalisten kontaktien väheneminen. Mikäli potilas on huonossa kunnossa, on hyvä esittää vain muutama oleellinen kysymys kivusta. Arvioitaessa kipua on tärkeää huomioida ja selvittää kivun sijainti, voimakkuus, laatu, ajallisuus, mikä helpottaa ja mikä pahentaa kipua, yksilön tapa ilmaista kipua sekä muut tuntemukset, jotka liittyvät kipuun. (Salanterä, Hovi & Routasalo 2000, 20.) De Rond ym. (1999) sanovat sairaanhoitajien arvostavan päivittäistä kivun arviointia ja pitävät sitä mahdollisena. Potilaat kokevat vaikeaksi kivun arvioinnin esimerkiksi numeroiden avulla, silti he kykenevät pisteyttämään kipunsa sekä pitävät tärkeänä päivittäistä kivun arviointia. Kuuppelomäen (2002) mukaan suomalaisten hoitajien tulisi perehtyä enemmän kivun arviointimenetelmiin ja lisätä niiden käyttöä. Pesonen ym. (2005) toteavat, että luotettavalla kivunmittauksella pyritään mahdollisimman hyvään kivunhoitoon. Kliinisessä hoitotyössä sairaanhoitajat käyttävät kipumittareita potilaan kanssa käytyjen keskusteluiden tukena kipua arvioitaessa. Potilaan kanssa käytyjen keskusteluiden merkitystä ei tule väheksyä (Kuuppelomäki 2002, 247, 251; de Rond 1999.)

22 Ohjausmenetelmät Hoitotyön ohjaamisessa on yleisesti käytössä kolme erilaista ohjausmenetelmää; yksilöohjaus, ryhmäohjaus ja audiovisuaalinen ohjaus. Hoitajan ja potilaan välinen vuorovaikutus on ohjauksessa tärkeää, koska ohjaus annetaan usein suullisesti. Suullinen ohjaus on käyttökelpoinen ohjausmenetelmä toteuttamassamme kipumittareiden käyttöoppaassa. Molemminpuolinen vuorovaikutussuhde takaa sen, että potilas saa tukea hoitajalta, hän saa esittää kysymyksiä ja mahdollisuuden väärinkäsitysten oikaisemiseen. Hoitajan tulee selvittää potilaan taustatiedot ja niiden pohjalta voidaan asettaa ohjauksen tavoitteet. Tavoitteet määritellään aina yhdessä asiakkaan kanssa, jotta ne ovat hänen saavutettavissaan. Yksi suullisen ohjauksen muoto on yksilöohjaus, jota voidaan tukea erilaisin oheismateriaalein. Yksilöohjausta pidetään oppimisen kannalta tehokkaimpana menetelmänä, vaikka se vaatiikin hoitajalta aikaa. Kipumittareiden käyttöoppaan ohjauksessa voitaisiin käyttää yksilöohjausta. (Kyngäs ym. 2007, 74 75; Kääriäinen 2007, 34.) Yksilöohjauksessa on tärkeää määritellä tavoitteet niin, että potilaan oma näkemys hänen elämästään huomioidaan, jolloin tavoitteet edistävät potilaan sitoutumista ja tyytyväisyyttä omaan hoitoonsa. Hoitajan ja potilaan tulee tehdä tavoitteet konkreettisiksi, realistisiksi sekä mitattaviksi ja ne tulee kirjata ylös. Tavoitteet tehdään jokaisen ohjaustarpeen ja elämäntilanteen mukaisesti. Jotta voidaan arvioida tavoitteisiin pääsyä, olisi hyvä asettaa välitavoitteita. Ne kertovat hyvin siitä, mihin suuntaan muutoksen tulokset ovat menossa. Välitavoitteiden avulla potilas jaksaa motivoitua omaan hoitoonsa paremmin, koska ne auttavat häntä hahmottamaan lopullista tavoitetta. (Kyngäs ym. 2007, ) Kääriäinen (2007, 34) toteaa väitöskirjassaan, että oppimisen kannalta yksilöohjaus on ryhmäohjausta tehokkaampaa. Ryhmäohjaus on toinen yleisesti käytetty ohjausmenetelmä. Ohjaus tapahtuu erikokoisissa ryhmissä, jotka kokoontuvat eri lähtökohtien pohjalta. Tavoitteet voivat olla koko ryhmän tai yksilön tavoitteita. (Kyngäs ym. 2007, 104.) Ryhmäohjaus toimii hyvin, kun ryhmänjäsenillä on samanlaisia ohjaustarpeita (Kääriäinen 2007, 35). Kokemusten ja tunteiden jakaminen samaa kokeneiden ihmisten kanssa voi olla voimaannuttava kokemus. Ryhmään kuuluminen auttaa jaksamaan ja tukee tavoitteiden saavuttamisessa. (Kyngäs ym. 2007, 104.) Ryhmä tarvitsee itselleen johtajan, joka huolehtii siitä ja ohjaa sitä. Terveydenhuollossa ohjaustilanteissa johtajana toimii hoitaja, jolla on asiantunte-

23 23 musta, ryhmänohjaustaitoja sekä herkkyyttä havainnoida ryhmän tarpeita ja kehitysvaiheita. Hoitajan rooliin kuuluu huolehtia ryhmän vuorovaikutuksesta, välittää tietoa, antaa palautetta ja olla suunnannäyttäjänä. Ryhmän ohjaajana hoitaja huolehtii siitä, että ryhmän jäsenillä on selvä tavoite, johon he pyrkivät. Ohjaajalla tulee olla taitoa toimivaan vuorovaikutukseen, jotta hän voi edistää ryhmän sisäistä kommunikaatiota. Lisäksi ohjaajan on tärkeää osata luoda myönteinen ilmapiiri ja saada jokainen ryhmäläinen tuntemaan itsensä arvostetuksi. Hoitajan tehtävänä on jakaa ryhmälle tehtäviä ja antaa palautetta ryhmän toiminnasta. Palaute auttaa ryhmän jäseniä huomaamaan toimivatko he tavoitteiden suuntaisesti. (Kyngäs ym. 2007, ) Audiovisuaalisessa ohjausmenetelmässä apuna käytetään erilaisia teknisiä laitteita, kuten esimerkiksi videoita, äänikasetteja ja tietokoneohjelmia. Tästä menetelmästä hyötyvät parhaiten sellaiset ihmiset, joiden on vaikea esimerkiksi lukea kirjallista materiaalia. Mikäli potilas ei pääse keskustelemaan ohjausmateriaalin sisällöstä hoitohenkilökunnan kanssa, se saattaa aiheuttaa väärinkäsityksiä ohjattavasta asiasta. Audiovisuaalisen ohjausmenetelmän etuna on sen aikaan ja paikkaan sitoutumattomuus; potilas voi käyttää ohjausmenetelmän materiaalia milloin se hänelle parhaiten sopii. Ongelmaksi muodostuu se, ettei kaikilla potilailla ole mahdollisuutta käyttää tekniikkaa kotona. Audiovisuaalinen ohjausmenetelmä lähinnä tukee yksilö- ja ryhmäohjausta ja sen tukena olisi hyvä käyttää kirjallista materiaalia. (Kyngäs ym. 2007, ; Kääriäinen 2007, ) Kirjallista ohjausta on hyvä käyttää tilanteissa, joissa suullisen ohjauksen aika on rajallinen tai vähentynyt. Tänä päivänä kirjallisten ohjeiden käyttö on lisääntynyt sairaalassaoloaikojen lyhennyttyä. Kirjalliset ohjausmateriaalit voivat olla esimerkiksi yhden sivun mittaisia ohjeita, lehtisiä tai opaskirjoja, joiden tulee olla selkokielisiä. Niiden tulisi sisältää tietoa muun muassa sairaudesta ja sen hoidosta, lääkityksestä ja komplikaatioista. Suullisen ohjauksen ohella potilaat kokevat tarpeelliseksi saada ohjeet myös kirjallisena, jotta he voivat tarkistaa saamiaan ohjeita myös kotiuduttuaan. Niissä voi olla tietoa muun muassa tulevista hoitoon liittyvistä asioista sekä kotiutusohjeita. Lisäksi kirjallisen ohjeen sisällön tulee olla ajantasainen ja tarkka sekä sen tulee vastata kysymyksiin mitä, miksi, miten, milloin ja missä. (Kyngäs ym. 2007, ; Kääriäinen 2007, 35.)

24 24 Demonstraatiolla tarkoitetaan käsitteiden havainnollistamista, konkretisoimista ja näyttämällä opettamista. Konkreettisessa ohjauksessa käytetään hyväksi kokemuksia eletystä elämästä. Havainnollistamista tapahtuu, kun ihminen käyttää eri aistejaan hyväkseen ohjaustilanteissa. Havainnollistaminen voidaan jakaa esittämiseen ja harjoitteluun. Havainnollisella esittämisellä halutaan antaa ohjattavalle kuva siitä, kuinka jokin asia tehdään. Se sopii parhaiten yksilöohjaukseen tai pienryhmäohjaukseen. Harjoittelulla halutaan kehittää ohjattavan motorisia taitoja. Havainnollistamisen jälkeen tapahtuvalla harjoittelulla halutaan antaa ohjattavalle omakohtainen kokemus asian tekemisestä. Myönteisen ja rauhallisen ilmapiirin luominen sekä palautteen antaminen ovat ohjaajan tehtäviä. Hyvä demonstraatio on suunniteltu ja valmisteltu hyvin. Ohjausmenetelmänä demonstraatio on paras motoristen taitojen opettamisessa. (Kyngäs ym. 2007, ) Demonstraation avulla potilaat voivat oppia taitoja, jotka auttavat heitä itsensä hoitamisessa (Kääriäinen 2007, 35) Potilaan ohjaus Ohjauksen ja neuvonnan tavoitteena on saada potilas tietoiseksi omista oikeuksistaan ja siitä, keneltä hän voi kysyä omaa hoitoaan koskevista asioista. Lisäksi halutaan antaa tietoa potilaan sairauden hoidosta, terveyden ylläpitämisestä ja edistämisestä sekä saada hänet osallistumaan omiin hoitoaan koskeviin päätöksiin. Ohjaus ja neuvonta hoitotyössä tarkoittavat potilaan tarpeista lähtevää sekä yhdessä hänen kanssaan suunniteltua suullista, kirjallista ja toiminnallista tiedon jakamista. Ohjaustilanne tulisi aina suunnitella niin, että potilaan omat voimavarat ja tarpeet huomioidaan sekä varmistetaan oikea aika ja oikea tapa tiedon antamiseen. Lisäksi otetaan huomioon potilaan oma näkemys elämästään. Hoitotyössä ohjauksen tulee tukea ja antaa tietoa terveyden- ja sairaanhoidosta, koska sillä voidaan vaikuttaa sekä potilaan että hänen omaistensa asenteisiin ja käyttäytymiseen. (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 2001, 30 32; Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen 2001, 72.) Omaisten huomioiminen ohjaustilanteissa on tärkeää. Omaiset haluavat erityisesti tietoa läheisensä sairaudesta, sen hoidosta, ennusteesta ja sairauden vaikutuksesta sekä potilaan että heidän omaan jokapäiväiseen elämäänsä. Heille tulee antaa mahdollisuus esittää kysymyksiä ja sitä kautta tulla kuulluksi. Hoitajan rooliin kuuluu tukea omaisia tarvittavalla hetkellä. Tuen antaminen perustuu omaisten tarpeisiin. (Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen 2001, )

25 25 Ohjaustilanne on aina yksilöllinen ja siksi tulisi huomioida jokaisen potilaan fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset tarpeet. Aina ei voida taata ohjaamisen onnistumista, koska potilas kuitenkin päättää itse sen, mitä hän haluaa oppia. Ohjaustilanteissa saatu tieto voi lisätä potilaan ahdistusta ja pelkoa, mutta sitä kautta potilas saa mahdollisuuden käsitellä terveyttään ja sairauttaan koskevia asioita. Kun potilaalla on riittävästi tietoa, hänellä on paremmat mahdollisuudet osallistua hoitoaan koskeviin päätöksiin. Tieto ja hyvä yhteistyösuhde voi auttaa potilasta näkemään sairautensa elämää rikastuttavana asiana. (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 2001, 30 32; Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen 2001, 72.) Hoitajalla on iso rooli ohjatessa potilasta arvioimaan omaa kipuaan. Hän toimii potilaan asianajajana ja tukee potilasta osallistumaan omaan kivun hoitoonsa ja näin toimii terveyttä edistävänä ammattilaisena. Hoitajan tehtävänä ohjaajana on huomioida potilaan yksilölliset tarpeet ja miettiä yhdessä potilaan kanssa, mikä mittari sopisi parhaiten juuri tämän potilaan kivun arviointiin. Kun potilas on saanut riittävästi tietoa erilaisista kipumittareista, hän pystyy paremmin valitsemaan itsellensä sopivan kipumittarin ja näin ollen osallistumaan omaan kivun hoitoonsa. Hyvä menetelmä kipumittareiden käytön ohjauksessa voisi olla demonstraatio. Demonstraation eli havainnollistamisen avulla hoitaja voi ohjata potilaalle, miten mittaria käytetään.