Miksi tarvitaan uutta ajattelua lasten kuntoutukseen? Hannu Heiskala, HYKS

Erilaisista terapioista ja niiden soveltamisesta on vuosikymmenten kokemus: Tätä kautta on kokemusperäistä tietoa niiden hyödyistä ja sovellettavuudesta Mutta onko tietoa niiden vaikutuksesta lapsen kehitykseen? Jos ei ole tietoa vaikutuksesta kehitykseen mistä se voisi johtua?

Kysymykseen 1. SYNOPSIS: Koululaistutkimuksemme tulos oli: kehitys ennustaa kehitystä (KEK) Kirjallisuudesta löytyy tukea, sille että KEK Kirjallisuudesta löytyy tukea sille, että interventioilla ei ehkä ole pitkäaikaisvaikutuksia kehitykseen Yhteiskuntapolitiikalla näyttää olevan vaikutusta kehityspotentiaalin esiin saamiseen Tutkimuksista esitetään lähinnä yhteenveto. Tarkempaa tutustumista varten ovat viitteet dioissa.

Oma koululaistutkimus Mannerkoski ym. Eur J Paediatr Neurol 2009 Satunnaistettu, stratifioitu (erityisopetusmuoto ja kunnan koko) koululaisotos entisen Uudenmaan läänin alueelta 1997-1998 (Erityisoppilaiden keski-ikä 12,7 v ja tyttöjen ja poikien jakauma 36:64. Yleisopetusta saavilla vastaavat luvut 12,9 v ja 54:45.) Opetusryhmä Opetusohjelma YLE (n = 301): Kontrolliryhmä; Yleisopetus EVY (n = 211): Oppimisvaikeus neurologisen vamman vuoksi; Pääosin yleisopetuksen ohjelma, mutta vaikeusalue otetaan huomioon erityisopetuksen keinoin EMU (n = 416): Heikko taso tai lievä kehitysvammaisuus; Mukautettu opetusohjelma kaikissa oppiaineissa EHA I ja II (n = 273): Keskivaikea tai vaikea kehitysvammaisuus; Harjaantumisopetus yksilöllisen kapasiteetin perusteella Kerättiin neuvola- ja kouluterveydenhuollon kaikki merkinnät mm. kasvusta ja kehityksestä.

Mannerkoski ym. Duodecim 2006

Figure 1. Attainment of gross motor developmental milestones Achieved ability(%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Controls Level 1 Level 2 Level 3- Level 3+ Raises head / 1mo Prone, head support / 2mo Traction / 3mo Prone, head and body up / 4mo Prone with straight elbows / 6mo Weights on foot / 6mo Creeps / 7mo Lifts to sit position / 8mo Crawls / 9mo Stands with aid / 9mo Walks / 12mo Independent walk / 18mo Runs / 24mo Kicks a ball / 24mo Jumps / 36mo Tip toe walk / 36mo Line walk / 48mo

Figure 2. Attainment of fine motor developmental milestones Achieved ability (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Controls Level 1 Level 2 Level 3- Level 3+ Hands mainly fisted / 1mo Hands mainly open / 2mo Reaches given object / 4mo Grasps with fists / 6mo Changes toy from hand to hand / 7mo Key pinch grip / 8mo Mimics hand clapping / 9mo Builds tower of 2 to 3 pieces Copies vertical line / 24mo Copies circle / 36mo Recognises sizes / 36mo Copies cross / 48mo

Figure 3. Attainment of speech and social-skills related developmental milestones 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Babbles / 1mo Babbles / 2mo Smile response / 2mo Gurgles / 3mo Selective smile / 3mo Interactive gurgling / 4mmo Imitates speech sounds, laughs / 6mo Gurgles syllables / 7mo Recognises own name / 8mo Interactive play / 8mo Understand meaning of few words / 9mo One meaningfull word / 12mo Imitates simple action / 12mo Plays give-and -take / 12mo Points to named object / 18mo Fetches objects on request / 18mo Expresses own will / 24mo Names familiar objects / 24mo Follows simple advices / 24 mo Speaks sentences / 36mo Follows 2-part dos / 36mo Recognises sizes / 36mo Stands short apart form mom / 36mo Able to wait for turn / 36mo Clear talk / 48mo Asks what, why / 48mo Tells details of picture / 48mo Interactive play / 48mo Knows 3/4 main colours / 48mo Imitates same gender / 48mo Controls Level 1 Level 2 Level 3- Level 3+

120 100 80 L0 60 40 L1 L2 L3- L3+ 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Johtopäätös: Lasten psykomotorinen kehitys näyttää asettuvan kasvukäyrämäiselle kehityskäyrälle

Rosenbaum P CP-review BMJ 2003

Tietoa katsausartikkeleista Pitkittäistutkimukset ovat osoittaneet, että puutteet motoriikassa jatkuvat aikuisuuteen (Gibbs & al. Arch Dis Child 2006) N. 60% niistä, joilla oli DAMP diagnoosi 7 vuotiaana oli hyvin huono menestyminen 22 vuotiaana Göteborgin pitkittäistutkimuksessa (Gillberg. Arch Dis Child 2003)

Rudolf & Logan: What is the long term outcome for children who fail to thrive. A systematic review. Arch.Dis.Child.2005

Johtopäätös: Kirjallisuus tukee psykomotorisen kehityksen mallin pysyvyyttä

Papavasiliou A.S. European Journal of Paediatric Neurology, Sept. 2009 Motoristen ongelmien hoito CP:ssä - Kriittinen päivitys kliinikolle Kirjallisuuden läpikäyminen osoitti, että epidemiologista ja näyttöön perustuvaa otetta ei ole käytetty arvioimaan suosittujen interventioiden hyötyä tai laatua. Fysioterapian hyötyjä ei ole vielä juurikaan pystytty osoittamaan. Kuitenkin ollaan sitä mieltä, että terapiat ovat vammaisen lapsen oikeus eikä niitä voida arvioida pelkästään tieteellisin perustein. Summa summarum: Tämänhetkinen tutkimustieto ei ole pystynyt osoittamaan, että olisi: Ylivoimaisia menetelmiä Selvää hyötyä lisätyistä terapiamääristä Terpeutti on valmentaja, jonka räätälöidyillä harjoitteilla saadaan parhaat tulokset.

Vastaavanlainen tulos myös Suomesta: Heidi Anttilan väitöskirja 2008: Johtopäätökset: Parhaiden katsausten johtopäätökset näytöstä joidenkin fysioterapiamenetelmien sekä vaikuttavuudesta että näytön riittämättömyydestä ovat luotettavia. Menetelmällisesti heikkojen katsausten tuloksia kannattaa tulkita varoen. Kaikkiaan katsausten mukaan tieteellinen näyttö useimmista fysioterapiamenetelmistä ja ortooseista oli riittämätöntä heikkojen alkuperäistutkimusten takia. Järjestelmällisessä katsauksessa yläraaja-harjoittelun vaikuttavuudesta löytyi kohtalaista tutkimusnäyttöä. Muiden tutkimusten heikkouksista ja tutkittujen potilasryhmien, interventioiden ja käytettyjen tulosmittareiden erilaisuudesta johtuen useista fysioterapian menetelmistä on saatavilla vain rajoitetusti käytäntöön soveltuvaa tietoa.

No studies No studies a. her.,m, PN b&c. SE 17-100, SP 14-100, d. NS Law 2003 No studies No st.? No st.

Dysfasia: Meta-analyysi 25 RCT:stä osoitti lyhytaikaista hyötyä fonologiassa ja tuotossa (sanavarasto, syntaksi) ei ymmärryksessä. Eroa ei saatu yksilö- /ryhmäterapioiden, ammattilaisen / ohjatun vanhemman suorittamaan terapiaan (Law Cochrane 2003)

Spreckley & Boyd 09 (preschool children with autism; applied behav. interv.)

Johtopäätös: Ei ole vahvaa näyttöä siitä, että spesifeillä terapioilla voitaisiin vaikuttaa kehityksen pitkäikaisennusteeseen

Baby and the Brain. DiPietro Annu Rev Publ Health 2000 * Romanian lastenkotilapset: mitä lyhyempi institutionalisaatio sitä parempi kehitys * Valitettavasti kaksi parhaiten suunniteltua (RCT) varhaisen intervention ohjelmaa (Infant Health and Development Projects IDHP ja Abecedarian) tuottivat pettymyksen (IDHP 33 M$, 15000$ / lapsi) * Interventiot (4-12 kk:sta 3-5 vuoteen) tuottivat ÄO eron 9-14 pistettä, mutta esim. jälkimmäisessä interventiossa teini-iässä ero oli 5 pistettä eikä kouluiän interventiolla ollut vaikutusta, ei myöskään vaikutusta erityisopetuksen tarpeeseen * Toinen kontrolliryhmä (RCT:n ulkopuolelta luokkatovereista oli ÄO:ssa 20 pistettä parempi mikä osoittaa kompensaatioyritysten rajallisuuden * The comprehensive child development program (75M$) sisälsi moniammatillista tukea perheille (kustannus / perhe 47000$). Ei vaikuttanut lasten kognitiiviseen tai sosioemotionaaliseen kehitykseen tai vanhemmuuteen

Head start Bradley & Vandell Arch Pediatr Adolesc Med 2007 * keskus-pohjaiset ohjelmat tuovat hyötyä matalan sosiaaliluokan perheille * hyöty ei kuitenkaan vastaa korkealuokkaisen päivähoidon hyötyä - päivähoito varhain voi lisätä stressiä / käytt. ongelmia - hyvälaatuinen päivähoito lisää mm. kielellisiä valmiuksia NCLB No Child Left Behind Fiscella & Kitzman Pediatrics 2009 * menestymättömyys koulussa aiheuttaa koululle sanktioita * USA:n matalan sosiaaliluokan lasten kansalliset matematiikka ja lukemistulokset ovat parantuneet jo paljon ennen ohjelmaa * ohjelman aikana erot sosiaaliluokkien välillä säilyneet

Johtopäätös: Lasten psykomotoriseen kehitykseen vaikuttaminen varhaisen puuttumisen ohjelmilla ei ole vastannut odotuksia.

Hämäläinen ja Kangas. Perhepiirissä. KELA 2010.

Heino ja Johnson. Perhepiirissä. KELA 2010

Koskenvuo. Perhepiirissä. KELA 2010

Johtopäätös: Lapsen psykomotoriseen kehitykseen saattaa hänen kasvu- ja kouluympäristöllään olla suuri merkitys. Perhe- ja koulutuspolitiikalla lienee merkitystä. Kun vain tietäisi millaisella?

Koskenvuo. Perhepiirissä. KELA 2010 Interventiot?

Hypoteesi G X Y 2009

Brigance screens

Kuntoutuksen painopiste tulisi muuttua edellisen perusteella. Kuntoutuksen tulisi olla vahvasti siirrettävissä lapsen arkeen Kuntoutuksen tulisi nojata paikallisiin vahvuuksiin jotta edellinen voisi toteutua Kuntoutukseen tarvitaan kokonaan uutta innovatiivista ajattelua Anomisen myöntämisen kulttuurilla asia ei ole ratkaistavissa

EPILOGI Vielä muistettavaa - Peter Rosenbaumin ajatuksia Yrittäessämme välttää ongelmia korostamme liikaa varhaista diagnoosia (J Peds 2006) Viivettä kehitysetapeissa - ilman laadullisia ongelmia - ei pitäisi automaattisesti pitää epänormaalina (J Peds 2006) Pyrkiessämme löytämään epäsäännöllisyyksiä neurologisessa kehityksessä, olemme monesti liian kärkkäitä tulkitsemaan kehityksen vaihtelua osoitukseksi poikkeavuudesta (J Earl Hum Dev 2006)