Käypä hoito -suositus. Kohonnut verenpaine

Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä Päivitetty 22.9.2014 Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.käypähoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma on maailmanlaajuisesti merkittävin terveitä elinvuosia vähentävä riskitekijä ja aiheuttaa vuosittain noin 9,4 miljoonaa ennenaikaista kuolemaa. Aikuisikäisistä suomalaista noin kahdella miljoonalla on kohonnut verenpaine. Vain joka viidennen verenpaine on ihanteellisella tasolla. Kohonneen verenpaineen ja sen haittojen tehokas ehkäisy edellyttää vaikuttavia toimenpiteitä erityisesti koko väestön natriuminsaannin vähentämiseksi. Noin miljoona suomalaista käyttää verenpainetta alentavia lääkkeitä, mutta heistä vain noin 40 %:lla verenpaine on hoitotavoitteessa. Hoitotavoitteiden saavuttamiseksi ACE:n estäjiin tai ATR:n salpaajiin ja kalsiumkanavan salpaajiin tai diureetteihin perustuvaa yhdistelmähoitoa tulee lisätä. Beetasalpaajien käyttöä suositellaan, jos se on muiden sairauksien johdosta aiheellista. Lääkehoitoa suositellaan, jos vastaanotolla mitattu systolinen painetaso on elintapahoidoista huolimatta vähintään 140 mmhg tai diastolinen vähintään 90 mmhg ja kotona itse mitattu systolinen painetaso on vähintään 135 mmhg tai diastolinen painetaso vähintään 85 mmhg tai verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnissä systolisen paineen päivätaso on vähintään 135 mmhg tai diastolinen päivätaso vähintään 85 mmhg. Hoidon tavoitteena on alentaa verenpaine alle 140/90 mmhg:iin (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 135/85 mmhg) alle 150/90 mmhg:iin (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 140/85 mmhg), jos potilas on yli 80-vuotias alle 140/80 mmhg:iin (kotitaso alle 135/75 mmhg ja ambulatorinen päivätaso alle 135/80 mmhg), jos potilaalla on diabetes alle 130/80 mmhg:iin (kotitaso alle 125/75 mmhg ja ambulatorinen päivätaso alle 130/80 mmhg), jos diabeettiseen tai ei-diabeettiseen nefropatiaan liittyy albuminuria (U-Alb > 300 mg/ vrk tai U-Alb/Krea >30 mg/mmol) ja tavoite on haitoitta toteutettavissa. 2 Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa kohonneen verenpaineen ehkäisyä, diagnostiikkaa ja hoitoa ja siten vähentää sydän- ja verisuonisairauksia ja niihin liittyviä kuolemia. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja erikoissairaanhoidossa verenpainepotilaita hoitaville, apteekkihenkilökunnalle sekä kohonneen verenpaineen ehkäisyn ohjelmia suunnitteleville ja toteuttaville. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

Epidemiologia on maailmanlaajuisesti tärkein terveitä elinvuosia vähentävä riskitekijä ja aiheuttaa vuosittain 9,4 miljoona ennenaikaista kuolemaa [1]. Verenpaineen haitallista iänmukaista kohoamista säätelevät perinnöllinen alttius ja elintavat. Kohonneen verenpaineen tärkeimpiä muutettavissa olevia riskitekijöitä ovat liiallinen suolan (natriumin) saanti, runsas alkoholin käyttö, vähäinen fyysinen aktiivisuus ja ylipaino. Kulttuureissa, joissa käytetään suolaa vähän tai ei lainkaan, väestön verenpainetaso on iästä riippumatta 100 110/60 70 mmhg [2]. Esiintyvyys ja ilmaantuvuus Valtaosalla väestöstä verenpaine nousee iän myötä. Diastolisen verenpaineen keskiarvo suurenee noin 55 vuoden ikään ja systolisen yli 80 vuoden ikään asti. Suomalaisten verenpainetaso on laskenut merkittävästi 1970-luvun alusta. Myönteinen kehitys on kuitenkin 2000-luvulla hidastunut, ja vuosikymmenen lopulla diastolinen paine on kääntynyt uudelleen nousuun [3 8]. * Aikuisikäisten suomalaisten verenpaine aleni vuodesta 1980 vuoteen 2000 kaikissa ikäkohorteissa, miehillä keskimäärin 10/6 mmhg ja naisilla keskimäärin 16/8 mmhg. Verenpaineen aleneminen pysähtyi nuoremmissa ikäkohorteissa (30 44-vuotiaat) mutta jatkui iäkkäämmissä ikäkohorteissa vuodesta 2000 vuoteen 2011. Alenema oli kaikilla miehillä keskimäärin 4/2 mmhg ja kaikilla naisilla keskimäärin 5/3 mmhg [4]. FINRISKI 2012 -tutkimuksen mukaan diastolinen verenpaine on miehillä ja naisilla kääntynyt lievään nousuun vuoden 2007 jälkeen [5]. Jos kriteerinä pidetään verenpaineen kertamittausten raja-arvoja 140 ja 90 mmhg tai kohonneen verenpaineen lääkehoitoa, noin puolella 30 vuotta täyttäneistä miehistä ja kahdella viidesosalla naisista on kohonnut verenpaine [4]. Hoitotilanne Vuonna 2000 noin 670 000 ja vuonna 2012 noin 1 000 000 suomalaista käytti verenpainetta alentavia lääkkeitä [9, 10]. Vastaavasti vuonna 2000 noin 450 000 ja vuonna 2012 noin 490 000 suomalaista [10] käytti verenpainetta alentavia lääkkeitä erityiskorvattuina. Kohonneen verenpaineen lääkehoidossa olevista miehistä ja naisista 30 40 %:lla verenpainearvot ovat alle 140 ja 85 mmhg [4, 5, 11]. Vaikka aiemmassa hoitotavoitteessa (< 140/85 mmhg) olevien osuus on viimeisen 10 vuoden aikana kasvanut noin kolmanneksen [4, 5], kohonneen verenpaineen lääkehoidossa olevista edelleen keskimäärin 40 % naisista ja 50 % miehistä ei saavuta nykyistä hoitotavoitetta (< 140/90 mmhg). Sairastuvuus ja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin Sairastuvuus ja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin lisääntyvät verenpaineen nousun myötä ilman selvää systolisen tai diastolisen verenpaineen kynnysarvoa [12 14]. Sepelvaltimotauti- ja aivohalvauskuolleisuus 2 3-kertaistuvat verenpaineen kohotessa 20/10 mmhg [14]. lyhentää odotettavissa olevaa elinaikaa [15, 16]. Lyhenemä on 25 59-vuotiailla suomalaismiehillä keskimäärin 2,7 vuotta ja naisilla 2,0 vuotta, jos diastolinen paine on yli 104 mmhg ja vertailukohtana pidetään alle 95 mmhg:n painetta [16]. Muut sydän- ja verisuonitautien vaaratekijät moninkertaistavat kohonneen verenpaineen haitat [17 19]. Koska myös useiden muiden vaaratekijöiden tasot ovat suomalaisilla korkeat [3, 20, 21] (ks. TAULUKKO 1), jo lievästi kohonnut verenpaine saattaa lisätä väestön sydän- ja 3

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden ja kohonneen verenpaineen liitännäissairauksien esiintyvyys (%) verenpainelääkettä käyttämättömillä, joiden verenpaine oli FINRISKI-tutkimuksen 25 64-vuotiailla vuonna 2007 tyydyttävä tai kohonnut (tutkimusalueina Pohjois-Karjala, Pohjois-Savo, Turun-Loimaan ja Helsingin-Vantaan alueet sekä Oulun lääni). Miehet Naiset Tyydyttävä (SVP 130 139 tai DVP 85 89) (n=424) Lievästi kohonnut (SVP 140 159 tai DVP 90 99) (n=537) Kohtalaisesti tai huomattavasti kohonnut (SVP 160 tai DVP > 100) (n=203) Tyydyttävä (SVP 130 139 tai DVP 85 89) (n=407) Lievästi kohonnut (SVP 140 159 tai DVP 90 99) (n=374) Kohtalaisesti tai huomattavasti kohonnut (SVP 160 tai DVP > 100) (n=121) Ei muita vaaratekijöitä 11 7 2 12 9 7 1 1 tai 2 muuta vaaratekijää 3 tai useampia muita vaaratekijöitä tai diabetes tai liitännäissairaus 2 34 31 21 40 33 31 55 62 78 48 58 61 SVP = systolinen verenpaine DVP = diastolinen verenpaine (mmhg) 1 Ikä > 55 vuotta (miehet), tupakointi, dyslipidemia (kokonaiskolesterolipitoisuus > 5,0 mmol/l, LDL-kolesterolipitoisuus > 3,0 mmol/l, HDL-kolesterolipitoisuus < 1,0 mmol/l tai triglyseridipitoisuus 2,0 mmol/l), lähisuvussa varhain esiintyneet sydän- ja verisuonitaudit (sydäninfarkti alle 60-vuotiaana tai aivohalvaus alle 75-vuotiaana), vyötärölihavuus (vyötärön ympärys miehillä 102 cm ja naisilla 88 cm). 2 Ohitusleikkaus tai sepelvaltimoiden pallolaajennus, lääkärin toteama sydäninfarkti, aivoinfarkti, angina pectoris -oire tai sydämen vajaatoiminta 4 verisuonitautivaaraa merkittävästi. Suomalaisten 35 64-vuotiaiden miesten ja naisten ikävakioitu sepelvaltimo- ja aivohalvauskuolleisuus ovat 30 vuodessa pienentyneet pääosin ruokavalion muutosten ja sydän- ja verisuonitautien vaaratekijätasojen alenemisen ansiosta noin 80 % [7, 22 24]. Verenpaineen mittaus Kohonneen verenpaineen diagnoosi perustuu vastaanotolla ja kotona tai vuorokausirekisteröinnin avulla määritettyyn painetasoon. Ks. kohta Verenpainetason luokittelu. Kotimittaus on suositeltavin ja useimmiten riittävä tapa seurata verenpainetta. Mittausvälineistö Mittaukset tehdään puolueettomassa teknisessä ja kliinisessä testauksessa hyväksytyllä verenpainemittarilla (lisätietoa: dabl Educational Trust ja British Hypertension Society) [25]. Rannemittarin käyttöä suositellaan vain, jos olkavarren mallin (lyhyt, paksu) johdosta oikean kokoisen mansetin käyttö ei ole mahdollista. Ammattikäytössä olevien laitteiden toiminta ja mittaustarkkuus tarkistetaan joka toinen vuosi [26]. Mansetin kumipussiosan tulee olla leveydeltään vähintään 40 % ja pituudeltaan vähintään 80 % olkavarren ympärysmitasta, koska olkavarren ympärysmittaan nähden liian kapea tai lyhyt painepussi antaa liian suuren verenpainearvon [26, 27]. Mansetiksi valitaan * pieni aikuisten mansetti (kumipussiosan leveys 12 cm), kun olkavarren ympärysmitta on 26 32 cm * keskisuuri aikuisten mansetti (kumipussiosan leveys 14 15 cm), kun olkavarren ympärysmitta on 33 41 cm * suuri mansetti (kumipussiosan leve- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

TAULUKKO 2. Tiivistelmä verenpaineen kertamittauksen suorituksesta. Mittari Mansetin kumipussi Tärkeimmät huomioitavat seikat Käytetään kliinisissä testeissä hyväksyttyä mallia. Koko on ohjeen mukainen: leveys vähintään 40 % pituus vähintään 80 % olkavarren ympärysmitasta. Huomioitava myös Mittaustarkkuuden tarkistus tehdään joka toinen vuosi. 12 cm:n ja 15 cm:n levyiset mansetit yleensä riittävät. Mittauspaikka Mittaus tehdään olkavarresta. Mittauksen aikana tutkittava istuu kyynärvarsi tuettuna mansetin alareuna sydämen alareunan tasolla. Mittausolot Mittaustapa Mittaustulos Tutkittava lepää 5 minuuttia istuallaan ennen mittausta, mansetti paikalleen asetettuna. Auskultaatiomittauksessa painetta nostetaan värttinävaltimon sykettä tunnustellen aluksi 30 mmhg yli systolisen paineen ja sitten lasketaan 2 3 mmhg/s. Painelukemat kirjataan 2 mmhg:n tarkkuudella tai automaattimittaria käytettäessä 1 mmhg:n tarkkuudella. Ympäristön tulee olla rauhallinen. Tutkittavaa ei saa kuormittaa fyysisesti eikä henkisesti. Keskustelua on vältettävä. Systolinen paine = Korotkoffin äänien vaihe I, diastolinen paine = vaihe V (tai vaihe IV, jos vaihe V ei ole todettavissa) Paine mitataan kahdesti 1 2 minuutin välein ja molemmat tulokset kirjataan. ys 18 cm), kun olkavarren ympärysmitta on yli 41 cm. Esivalmistelut ja mittauksen suorittaminen Terveydenhuollossa ja kotona itse tehtyjä mittauksia edeltävän puolen tunnin aikana vältetään raskasta fyysistä ponnistelua tupakointia kofeiinipitoisten juomien (kahvi, tee, kolajuomat ja ns. energiajuomat) nauttimista. Mittaus tehdään TAULUKOSSA 2 esitettävällä tavalla [28]. Ks. myös verkkokurssi Verenpaineen mittaaminen www.käypähoito.fi > Opi ja ota käyttöön. Verenpaine voidaan mitata oikeasta tai vasemmasta olkavarresta, vaikka oikeasta olkavarresta mitattu verenpaine on keskimäärin 0 2/0 1 mmhg korkeampi kuin vasemmasta mitattu [29 31]. Kotimittaukset ja verenpaineen vuorokausirekisteröinti tehdään ei-dominantista kädestä. Uudelta verenpainepotilaalta verenpaine mitataan toistetusti molemmista olkavarsista mahdollisen puolieron toteamiseksi. Jos oikealta ja vasemmalta mitatut paineet eroavat toisistaan merkittävästi (yli 10 mmhg) [32], seurantamittauksissa käytetään sitä kättä, josta mitattu verenpaine on korkeampi. Painemansetti asetetaan olkavarteen siten, että kumipussin keskiosa on olkavarsivaltimon päällä. Mittaus aloitetaan, kun tutkittava on istunut mittauspaikalla 5 minuuttia mansetti olkavarteen kiinnitettynä [33]. Mittaus toistetaan 1 2 minuutin kuluttua. Kuuntelumenetelmää käytettäessä stetoskoopin kalvo- tai suppilo-osa asetetaan tiiviisti mutta kevyesti kyynärtaipeeseen olkavarsivaltimon päälle [34]. Mittaustulokset kirjataan verenpainekorttiin tai seurantalomakkeelle. Verenpaineen mittaustulos kirjataan automaattimittarilla tehtävissä mittauksissa 1 mmhg:n ja kuuntelumenetelmällä tehtävissä 2 mmhg:n tarkkuudella. Terveydenhuollon mittauksissa sykkeen säännöllisyys tarkistetaan, jos mittaus tehdään automaattimittarilla. Mittaus tehdään kuuntelumenetelmällä, 5

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 jos mitattavalla on eteisvärinä tai runsaasti lisälyöntejä. Terveydenhuollossa tehtävät mittaukset Lääkäreiden mittaama verenpainetaso on keskimäärin hoitajien mittaamaa korkeampi, ja niin sanottu valkotakkihypertensio on hoitajien mittauksissa havaittua yleisempi ilmiö [35]. Terveydenhuollon itsemittauspisteiden mittaustulokset näyttävät asettuvan lääkärin ja hoitajan mittaamien arvojen väliin [35]. Ortostaattisen hypotension toteamiseksi verenpaine mitataan iäkkäiltä ja diabeetikoilta myös makuulla sekä heti ja 2 minuutin kuluttua makuulta seisomaan nousemisen jälkeen [46, 388]. Ortostaattisessa hypotensiossa systolinen verenpaine alenee vähintään 20 mmhg tai diastolinen vähintään 10 mmhg ja potilaalla esiintyy selviä ortostatismin oireita. Vaikka hoitajan huolellisesti tekemiin verenpainemittauksiin perustuva neljän kaksoismittauksen keskiarvo korreloi kohde-elinvaurioihin (sydämen vasemman kammion massaan ja virtsan albumiininerityksen suuruuteen) kotimittausten ja vuorokausirekisteröinnin verenpainekeskiarvojen veroisesti [33], se näyttää ennustavan valtimotautitapahtumia huonommin kuin kotimittaukset ja vuorokausirekisteröinti [36]. Verenpaineen kotimittaus Kotona itse tehdyt verenpainemittaukset kuvaavat luotettavammin tavanomaista painetasoa ja kohde-elinvaurioiden vaaraa kuin vastaanotto-oloissa tehdyt kertamittaukset [37, 38]. Lisäksi ne ennustavat paremmin ja lähes pitkäaikaisrekisteröinnin veroisesti [36] valtimotautitapahtumia ja -kuolemia [39, 40]. Verenpaine ja syke mitataan aamulla kello 6 9 ja illalla kello 18 21 kahdesti 1 2 minuutin välein 4 7 päivän ajan. Aamumittausten, iltamittausten ja aamu- ja iltamittausten keskiarvot lasketaan ja kirjataan. Iltamittausten tasoa korkeampi aamumittausten taso voi viitata uniapneaan tai runsaaseen alkoholinkäyttöön [41]. Neljän päivän mittauskeskiarvot riittävät hoidon arviointiin [33, 42]. Lääkärin ja hoitajan tulee varmistaa, että mittaukset on tehty edellä mainittujen vaatimusten mukaisesti. Ks. esimerkki verenpainekortista Suomen Verenpaineyhdistyksen internetsivuilta www.suomenverenpaineyhdistys.fi/dfiles/ verenpainekortti.pdf. Verenpaineen vuorokausirekisteröinti Vuorokausirekisteröinnin verenpaineen keskiarvolla on vahvempi yhteys sydämen vasemman kammion hypertrofiaan ja mikroalbuminuriaan kuin vastaanoton kertamittauksen tuloksella [43], ja se myös ennustaa paremmin valtimotautitapahtumia ja -kuolemia [44]. Vuorokausirekisteröinti on toistaiseksi ainoa tapa selvittää yöllistä verenpainetta, jolla on vahva ennustearvo [45 47], ja päiväyövaihtelua. Yöllinen kohonnut verenpaine ja puuttuva päivä-yövaihtelu ( nondipping ) on tavallista diabetesta, uniapneaa ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla. Rekisteröinnistä on lisäksi apua, kun potilas ei halua tai osaa toteuttaa kotimittauksia suositellulla tavalla kotimittaukset ovat vasta-aiheisia (mittausneuroosi) epäillään valkotakkihypertensiota (kotimittaus voi olla riittävä) epäillään piilevää hypertensiota (kotimittaus voi olla riittävä) epäillään kohtauksellista verenpaineen nousua ja laskua koti- ja vastaanottomittausten tulosten välillä on huomattava ristiriita arvioidaan huonoa hoitovastetta (vähintään 3 lääkettä) selvitetään lääkehoidon yhteydessä esiintyviä hypotensio-oireita. Mittauksen yhteydessä tutkittavan on pidettävä tapahtumapäiväkirjaa. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

Verenpainetason luokittelu Kohonneen verenpaineen luokittelu perustuu vastaanottomittauksiin (neljän eri päivänä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo) ja vastaanoton ulkopuolella tehtyihin mittauksiin (4 7 päivän aamulla ja illalla kotona tehtyjen kaksoismittausten keskiarvo tai verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinti) (TAULUKKO 3). Valtimotautiriskin suhteen toisiaan vastaavat vastaanotto-, kotimittaus- ja pitkäaikaisrekisteröinti-verenpainetasot on esitetään TAULUKOSSA 4. Ks. myös [40, 44]. Verenpainetaso ja verenpaineen luokittelu varmistetaan elintapahoidon aikana kotimittauksella tai pitkäaikaisrekisteröinnillä, jos vastaanotolla mitattu systolinen painetaso on 140 199 mmhg tai diastolinen painetaso 90 129 mmhg. Piilevän hypertension mahdollisuus selvitetään kotimittauksella tai pitkäaikaisrekisteröinnillä, jos vastaanotolla mitattu painetaso on 130 139 tai 85 89 mmhg ja potilaalla on muita valtimotaudin vaaratekijöitä. Ks. myös kohta Piilevä hypertensio. Valkotakkihypertensiolla eli isoloituneella vastaanottohypertensiolla tarkoitetaan tilannetta, jossa verenpaine on vastaanotolla lääkärin tai hoitajan mittaamana kohonnut (140/90 mmhg tai yli) mutta kotona itse mitattu verenpaine tai pitkäaikaisrekisteröinnin päivätaso on normaali (alle 135/85 mmhg). 45 74-vuotiaista suomalaisista 16 %:lla ja hoitamattomista hypertensiivisistä 45 74-vuotiaista suomalaisista 38 %:lla on valkotakkihypertensio [48]. Valkotakkihypertensitiivisten elintavat ovat keskimäärin paremmat kuin niiden, joilla on piilevä tai vakiintunut hypertensio [48]. Metabolisia riskitekijöitä esiintyy valkotakkihypertensitiivisillä enemmän kuin normotensiivisillä mutta vähemmän kuin niillä, joilla on piilevä tai vakiintunut hypertensio [48]. Valkotakkihypertensio ennakoi vakiintuneen hypertension ilmaantumista [49]. Valkotakkihypertensioon liittyvä kardiovaskulaaritapahtumien vaara on pienempi kuin piilevään ja vakiintuneeseen hypertensioon liittyvä [50] mutta suurempi kuin normotensioon liittyvä [51, 52]. Hoitopäätös tehdään kotimittauksen tai pitkäaikaisrekisteröinnin perusteella. Elintapahoito aloitetaan kaikille. Verenpainetta seurataan säännöllisin välein lääkehoidon tarpeiden arvioimiseksi. Ks. kohta Seuranta. Piilevässä hypertensiossa kotona itse mitattu verenpaine tai pitkäaikaisrekisteröinnin päivätaso on kohonnut (135/85 mmhg tai enemmän) mutta vastaanotolla mitattu verenpaine on normaali (alle 140/90 mmhg). Vastaanottomittauksella normotensiivisiksi todetuista 45 74-vuotiaista suomalaisista 14 %:lla on piilevä hypertensio [53]. Potilailla on usein muita sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä [50, 54 59], ja heidän elintapansa ovat epäterveellisemmät kuin normotensiivisten ja valkotakkihypertensiivisten [48, 59]. Kohde-elinvaurioiden esiintyvyys on suurentunut [57, 60 62]. Sydän- ja verisuonitautiriski on suurentunut [50, 51, 54, 55, 57, 63, 64]. Kotimittaukseen perustuva diagnoosi voidaan mittaustekniikan puutteita epäiltäessä varmistaa pitkäaikaisrekisteröinnin avulla. Hoitopäätös (tehostettu elintapahoito ja tarvittaessa lääkehoito) tehdään kotimittauksen tai pitkäaikaisrekisteröinnin tulosten ja muun riskitekijäprofiilin perusteella. Pseudohypertensiossa mitattu verenpaine on korkea ja reagoi huonosti lääkitykseen [65]. Vaikeahoitoiseen kohonneeseen verenpaineeseen tavallisesti liittyvät kohdeelinvauriot puuttuvat. Potilaat ovat usein iäkkäitä. Pseudohypertension syynä on yleensä olkavarsivaltimon kalkkiutuminen, jolloin mansettimenetelmällä tehty mittaus antaa liian suuria arvoja todelliseen painetasoon nähden. 7

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 3. Uuden potilaan ensimmäisellä mittauskerralla todettuun systoliseen (SVP) ja diastoliseen verenpaineeseen (DVP) perustuva toimenpidekaavio ja toistettuihin mittauksiin perustuva verenpainetason luokitus. Luokka SVP (mmhg) DVP (mmhg) Toimenpiteet Optimaalinen < 120 ja < 80 Tarkistusmittaus 5 vuoden välein Normaali 120 129 tai 1 80 84 Elintapaohjeet Tarkistusmittaus 2 vuoden välein Tyydyttävä ( korkea normaali ) 130 139 tai 1 85 89 Elintapaohjeet Verenpainetason 2 arviointi 4 kuukauden aikana Verenpaineen tarkempi luokittelu kotiverenpaineen tai pitkäaikaisrekisteröinnin avulla, jos vastaanottopainetaso on korkea normaali Lievästi kohonnut 140 159 tai 1 90 99 Elintapaohjeet Verenpainetason 2 arviointi 2 kuukauden aikana Verenpaineen tarkempi luokittelu kotiverenpaineen tai pitkäaikaisrekisteröinnin avulla, jos vastaanottopainetason perusteella kohonnut verenpaine Kohtalaisesti kohonnut Huomattavasti kohonnut Hypertensiivinen kriisi Isoloitunut systolinen hypertensio 160 179 tai 1 100 109 Elintapaohjeet Verenpainetason 2 arviointi ja tarkempi luokittelu kuten yllä 180 tai 110 Elintapaohjeet Verenpainetason 2 arviointi ja tarkempi luokittelu kuten yllä 1 2 viikon aikana 200 tai 130 Välitön hoito 3 140 ja < 90 Elintapaohjeet Verenpainetason 2 arviointi ja tarkempi luokittelu kuten yllä 1 Kumpikaan painearvo ei oikeuta korkeampaan verenpaineluokkaan 2 Vastaanotolla vähintään neljänä eri päivänä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo 3 Ks. kohta Hypertensiivinen kriisi. 8 Diagnoosin varmistamiseen tarvitaan usein erikoislääkärin konsultaatiota [65]. Perustutkimukset ja sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden selvitys Kun verenpainetaso on todettu kohonneeksi, tehdään perustutkimukset ja valtimosairauksien vaaratekijöiden selvitys. Valtimotaudin kokonaisriski voidaan arvioida primaarisessa ehkäisyssä terveillä FINRISKI-laskurin avulla; ks. www.thl.fi. Anamneesi: sukuanamneesi (vanhemmat, sisarukset): * hypertensio, tyypin 2 diabetes, dyslipidemia * varhaiset sepelvaltimo- tai aivoverenkiertotapahtumat (alle 55-vuotiaat miehet ja alle 65-vuotiaat naiset) muut sydän- ja verisuonitaudit: * sepelvaltimotauti, sairastettu sydäninfarkti * aivoverenkierron sairaudet (aivohalvaus, TIA) Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

TAULUKKO 4. Valtimotautiriskin osalta toisiaan vastaavat vastaanotolla, kotona ja pitkäaikaisrekisteröinnin avulla mitatut verenpainetasot ja niitä vastaavat verenpaineluokat. Verenpaineluokka Vastaanottopaine, mmhg Kotipaine, mmhg 1 Ambulatorinen 24 t, mmhg 2 Ambulatorinen päivä, mmhg 2 Ambulatorinen yö, mmhg 2 Optimaalinen < 120/80 < 120/75 < 115/75 < 120/80 < 100/65 Normaali SVP 120 129 tai DVP 80 84 SVP 120 124 tai DVP 75 79 SVP 115 124 tai DVP < 75 SVP 120 129 tai DVP 80 84 SVP 100 109 tai DVP 65 69 Korkea normaali SVP 130 139 tai DVP 85 89 SVP 125 134 tai DVP 80 84 SVP 125 129 tai DVP 75 79 SVP 130 135 tai DVP < 85 3 SVP 110 119 tai DVP < 70 3 Kohonnut SVP 140 tai DVP 90 SVP 135 tai DVP 85 SVP 130 tai DVP 80 SVP 135 4 tai DVP 85 SVP 120 tai DVP 70 Vähintään kohtalaisesti kohonnut SVP 160 tai DVP 100 SVP 145 tai DVP 90 Valkotakkihypertensio SVP 140 tai DVP 90 < 135/85 5 < 135/85 5 Piilevä hypertensio < 140/90 SVP 135 5 tai DVP 85 5 SVP 135 5 tai DVP 85 5 1 Raja-arvot perustuvat IDHOCO-tutkimuksen tuloksiin [40]. 2 Raja-arvot perustuvat pääosin IDACO-tutkimuksen tuloksiin [44]. 3 Pyöristämätön DVP:n päivätaso on 83 84 mmhg ja yötaso 68 69 mmhg. 4 Raja-arvo perustuu kansainvälisiin suosituksiin ja käytäntöihin. IDACO-tutkimuksessa raja-arvo oli 138,2 mmhg, pyöristettynä 140 mmhg. 5 Aihepiiriin liittyvissä tutkimuksissa käytetyt yleisimmät raja-arvot. * perifeeriset valtimoverenkierron sairaudet * sydämen vasemman kammion toimintahäiriö (infarktin jälkitila, kardiomyopatiat) * sydämen vajaatoiminta * sydänläppien sairaudet * rytmihäiriöt muut hoitoon vaikuttavat sairaudet: * diabetes * munuaissairaus tai -vaurio * astma * kihti hypertension kulku (alku, eteneminen, vaikeusaste) lääkkeiden käyttö (ks. kohta Eksogeenisen ja sekundaarisen hypertension epäily) elintavat: * ravinto, erityisesti suolan käyttö, rasvojen laatu, vihannesten ja hedelmien käyttö * painoindeksi ja vyötärön ympärysmitta * liikunta ja fyysinen aktiivisuus * alkoholin käyttö * lakritsiuutetta sisältävien tuotteiden käyttö (ks. kohta Eksogeenisen ja sekundaarisen hypertension epäily) * tupakointi * huumeiden käyttö kuormittavat psyykkiset ja sosiaaliset tekijät Kliininen tutkimus: inspektio: * yleishabitus * kaulalaskimot * jalkojen turvotus palpaatio: * valtimot (a. radialikset (symmetrisyys), a. femoralis, a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior) * vasemman kammion kärkisysäys * vatsa auskultaatio: * sydän (sivuäänet, korostunut S2, S4) * valtimosuhinat (a. carotis, vatsa-aortta, a. renalis, a. femoralis) * keuhkot 9

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 5. Mikroalbuminurian ja proteinurian (makroalbuminurian) raja-arvot. Vuorokausikeräys U-Alb (mg/vrk) Kertanäyte Alb/Krea-suhde (mg/mmol) Virtsan kemiallinen seulonta 1 Normaali < 30 < 3,0 - Mikroalbuminuria 30 300 3 30 - Proteinuria (makroalbuminuria) > 300 > 30 + 1 Liuskakokeet antavat positiivisen tuloksen, kun albumiinipitoisuus on 200 300 mg/l. 10 silmänpohjat (jos diastolinen paine 120 mmhg tai yli) paino, pituus, painoindeksi (BMI), vyötärön ympärysmitta [66] (ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset)). Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset: perusverenkuva virtsan kemiallinen seulontatutkimus (erityisesti proteiini ja hemoglobiini) ja U-Alb/Krea (TAULUKKO 5) seerumin kreatiniinipitoisuus ja glomerulusten laskennallinen suodatusnopeus (egfr, ks. CKD-EPI GFR-laskuri www. vshp.fi/medserv/klkemi/fi/ok/gfr. htm?lang=fi) seerumin kalium- ja natriumpitoisuus seerumin kolesterolipitoisuus, HDL-kolesterolipitoisuus, LDL-kolesterolipitoisuus ja triglyseridipitoisuus paastossa plasman paastoglukoosipitoisuus EKG thoraxröntgenkuvaus sydämen vajaatoimintaa epäiltäessä sydämen kaikututkimus tarvittaessa (ks. kohta Vasemman kammion hypertrofia) munuaisten kaikututkimus tarvittaessa (ks. kohta Munuaisvaurio). Kohde-elinvauriot Kohde-elinvauriot selvitetään perustutkimusten avulla. Ks. edeltä ja TAULUKKO 4. Vasemman kammion hypertrofia (LVH) Hypertensiossa sydämen vasemman kammion liikakasvua eli hypertrofiaa esiintyy 2 5-kertaisesti normotensioon verrattuna. Ks. sähköinen tausta-aineisto ja [67]. LVH:n kehittymiseen vaikuttavat kohonneen verenpaineen lisäksi muun muassa [68 75] runsas suolan käyttö ylipaino erilaiset hormonaaliset ja paikalliset solun kasvua säätelevät tekijät. LVH on itsenäinen sydän- ja verisuonisairauksien vaaraa lisäävä tekijä. Ks. sähköinen tausta-aineisto. LVH:n perusselvitys tehdään EKG:n (ks. sähköinen tausta-aineisto) [76 79] ja kliinisen tutkimuksen avulla (TAULUKKO 6). EKG:llä arvioidun LVH-diagnoosin herkkyys paranee, kun käytetään sekä Cornellin että Sokolowin kriteereitä [80]. Kaikututkimuksen (UKG) avulla tehdyllä LVH-diagnoosilla on parempi ennustearvo kuin EKG:hen perustuvalla [81 83]. UKG-LVH:n todennäköisyys voidaan arvioida Cornellin amplitudien (tai Cornellin tulon), painoindeksin ja systolisen verenpaineen avulla [79]. Sydämen kaikututkimus tulee tehdä, jos EKG ei vasemman kammion haarakatkoksen tai muun merkittävän QRS-poikkeaman johdosta sovellu LVH:n arviointiin tai jos kaikututkimuksen tekemiseen on lisäaiheita, kuten etiologialtaan epäselvä sydämen vajaatoiminta epäily merkittävästä läppäviasta aiemmin tutkimaton eteisvärinä tai muu merkittävä rytmihäiriö. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

TAULUKKO 6. Sydämen vasemman kammion hypertrofian (LVH) diagnostiikka. Menetelmä Normaalilöydös tai viitealue Tulkinta Palpaatio: LV-kohotus ei normaalisti Epäspesifinen; lihavuus vaikeuttaa arviointia Auskultaatio: korostunut S2, S4 ei normaalisti Epäspesifinen; lihavuus ja keuhkoahtaumatauti vaikeuttavat arviointia EKG Sokolow Lyon: SV1 + RV5 (tai RV6) < 35 mm Epäherkkä, spesifinen 1 Cornellin voltit: SV3 + RaVL miehet: < 28 mm naiset: < 20 mm Epäherkkä, spesifinen 1 Cornellin tulo miehet: QRS:n kesto (ms) (RaVL (mm) + SV3 (mm)) Cornellin tulo naiset: QRS:n kesto (ms) (RaVL (mm) + SV3 (mm) + 6 (mm)) < 2 440 mm ms Epäherkkä, spesifinen 1 < 2 440 mm ms Epäherkkä, spesifinen 1 ST-T-strain ei normaalisti Epäherkkä, spesifinen 1 Kaikututkimus: LV-massa (g)=1,04 ((IVS + LVPW + LVEDD) 3 LVEDD 3 ) 13,6 Miehet: < 134 g/m 2 tai < 143 g/m Naiset: < 110 g/m 2 tai < 102 g/m Herkkä ja spesifinen LV = vasen kammio IVS = kammioväliseinän paksuus loppudiastolessa LVPW = vasemman kammion loppudiastolinen paksuus LVEDD = vasemman kammion loppudiastolinen poikkimitta COPD = keuhkoahtaumatauti 1 Molemmat (Sokolow Lyon ja Cornell) yhdistettynä herkkyys kohtalainen ja spesifisyys hyvä EKG-amplitudeissa 1 mm = 0,1 mv Munuaissairaus Munuaissairaudet altistavat hypertension kehittymiselle, ja toisaalta kohonnut verenpaine voi johtaa hypertensiivisen munuaisvaurion syntyyn. Lievästikin kohonnut verenpaine nopeuttaa munuaissairauksien etenemistä. Mikroalbuminuria on varhainen merkki kohde-elinvauriosta. Albuminuria (U-Alb/Krea 3 mg/ mmol; albuminuria 30 mg/vrk) ja munuaisfunktion heikkeneminen lisäävät verisuonitapahtumien vaaraa [84]. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto [85 88] ja TAULUKKO 5 (Käypä hoito -suosituksen Diabeettinen nefropatia taulukko 1) [88]. Munuaisten kaikututkimusta suositellaan, jos egfr on alle 30 ml/min tai potilaalla on proteinuria (makroalbuminuria; U-Alb/ Krea > 30 mg/mmol tai U-Alb > 300 mg/ vrk). Ks. myös kohta Aiheita erikoissairaanhoidon konsultaatioon. Silmät Vaikea hypertensiivinen retinopatia (verenvuoto, mikroaneurysmat, kovat eksudaatit, papilla- tai makulaturvotus) ennustaa suurentunutta aivohalvaus- ja kuolleisuusriskiä [89 91]. Huolellinen silmänpohjatutkimus on syytä tehdä aina, kun diastolinen painetaso on 120 mmhg tai yli. Luotettavin tutkimustapa on silmänpohjien valokuvaus. Silmänpohjien tutkimusta tarvitaan myös, kun potilaalla on samanaikaisesti diabetes ja huomattavasti kohonnut verenpaine [92]. Ks. Käypä hoito -suositus Diabeettinen retinopatia. 11

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Subkliininen kohde-elinvaurio suurissa verisuonissa Kohonneeseen verenpaineeseen liittyviä verisuonitason vauriota voidaan arvioida mittaamalla [93] keskeisen verenkierron suonten jäykkyyttä pulssiaallon etenemisnopeuden avulla kaulavaltimon seinämäpaksuutta (intima-mediapaksuus, IMT) tai ateroskleroottista plakkia kaikukuvauksella nilkka-olkavarsipainesuhde (Ankle- Brachial Index, ABI). Kohonneen verenpaineen hoitopäätökset voidaan tehdä ilman edellä lueteltuja tutkimuksia. Eksogeenisen ja sekundaarisen hypertension epäily Verenpainepotilaan ensitapaamisella on syytä kiinnittää huomiota seuraaviin asioihin: ravinto ja nautintoaineet: * suola * alkoholi * tupakka ja tupakkavalmisteet * lakritsiuutetta sisältävät tuotteet [94] * huumeet, erityisesti amfetamiini, kokaiini ja muut stimulantit lääkitykset [95, 96]: * estrogeenia sisältävät ehkäisyvalmisteet * estrogeenia tai testosteronia sisältävät hormonikorvausvalmisteet * glukokortikoidit, mineralokortikoidit, anaboliset steroidit * sympatomimeetteja sisältävät nuha-, yskän- ja allergialääkkeet * tulehduskipulääkkeet, COX-2-selektiiviset mukaan luettuina (ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeet) [97] * kalsineuriinin estäjät (syklosporiini ja takrolimuusi) * erytropoietiini * eräät masennuslääkkeet, kuten MAO:n estäjät, trisykliset antidepressantit ja selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät * toisen polven psykoosilääkkeet (klotsapiini, risperidoni, ketiapiini) * eräät syöpälääkkeet. Sekundaarinen hypertensio: syitä: * munuaisparenkyymin sairaudet (renaalinen hypertensio) * renovaskulaarinen hypertensio * primaarinen aldosteronismi * muut endokrinologiset syyt: * akromegalia * Cushingin oireyhtymä * feokromosytooma * kilpirauhasen toimintahäiriöt * primaarinen hyperparatyreoosi * muut syyt: * uniapnea * aivokasvaimet * aortan koarktaatio * monogeeniset hypertensiomuodot (mm. Liddlen oireyhtymä) Sekundaarinen hypertensio on harvinainen, mutta noin 1 5 %:ssa tapauksista sen taustalla on mahdollisesti parannettavissa oleva sairaus [98]. * Munuaissairauksiin liittyvä hypertensio on yleisin sekundaarisen hypertension muoto. Käytännössä kaikkiin munuaisparenkyymin sairauksiin voi liittyä kohonnut verenpaine. * Munuaisverisuoniperäisen hypertension tavallisimmat syyt ovat ateroskleroottinen munuaisvaltimon ahtauma iäkkäillä (noin 90 % renovaskulaarisesta hypertensiosta) ja tavallisimmin nuorilla naisilla esiintyvä fibromuskulaarinen dysplasia (noin 10 %). * Primaaria hyperaldosteronismia tulee epäillä, jos potilaalla on hypokalemiataipumus ja huonosti hoitoon reagoiva hypertensio. * Lakritsiuutetta sisältävien tuotteiden käyttö tulee selvittää ennen jatkotutkimuksia, koska joillakuilla verenpainepotilailla pienetkin määrät lakritsi- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

uutetta voivat aiheuttaa hankalahoitoisen hypertension, johon osalla potilaista liittyy hypokalemiataipumus. * Muut sekundaarista hypertensiota aiheuttavat sairaudet ovat hyvin harvinaisia, tai kohonnut verenpaine ei niissä ole ensisijainen kliininen ongelma. Verenpainepotilas tulee lähettää erikoislääkärin konsultaatioon (ks. seuraava kohta), jos anamneesi, kliiniset löydökset tai peruslaboratoriokokeet antavat aiheen epäillä sekundaarista hypertensiota. Sekundaarista hypertensiota tulee epäillä, jos * potilaan verenpainetaso on noussut nopeasti * potilas on alle 30-vuotias * potilaan hypertensio on hoitoresistentti * potilaalla on merkittäviä kohde-elinvaurioita (LVH, albuminuria, silmänpohjalöydöksiä). Aiheita erikoissairaanhoidon konsultaatioon Potilaalla on hypertensiivinen kriisi. Ks. kohta Hypertensiivinen kriisi. Epäillään sekundaarista hypertensiota. Ks. kohta Eksogeenisen ja sekundaarisen hypertension epäily. Epäillään vahvasti pseudohypertensiota (valkotakkihypertensio suljettu pois, ei kohde-elinvaurioita). Kyseessä on raskaudenajan hypertensio. Kyseessä on hoitoresistentti hypertensio. Verenpainetavoitetta ei ole saavutettu huolimatta omahoidosta ja vähintään kolmen lääkkeen yhdistelmähoidosta (yksi lääkkeistä diureetti). Omahoidon onnistumista voidaan arvioida määrittämällä potilaan tavanomaisen ruokavalion aikaisen vuorokausivirtsan natriumpitoisuus (tavoite alle 87 mmol) ja kaliumpitoisuus (tavoite naisilla yli 79 mmol ja miehillä yli 90 mmol). Ks. myös TAULUKKO 7. Tuloksia tulkitessa on huomattava, että vuorokausivirtsaan erittyvän natriumin pitoisuus voi vaihdella tasaisellakin natriuminsaannilla jopa 50 % keskimääräisestä vuorokausieritystasosta [99]. Potilaalle on vaikea löytää sopivaa lääkitystä. egfr (CKD-EPI) pienenee seurannassa 25 % lähtötasosta tai alle 30 ml/min, albuminuria lisääntyy tasolle U-Alb/Krea > 30 mg/mmol (U-Alb > 300 mg/vrk) ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan käytöstä huolimatta, tai potilaalle kehittyy erotusdiagnostinen tai merkittävä hoito-ongelma. Kohonneen verenpaineen ehkäisy ja hoito elintapamuutoksilla Kohonneen verenpaineen tärkeimpiä muutettavissa olevia riskitekijöitä ovat suolan (natriumin) liiallinen saanti, runsas alkoholin käyttö, vähäinen fyysinen aktiivisuus ja ylipaino. Koko väestöön jo varhaislapsuudesta asti kohdistuvien toimenpiteiden avulla pyritään estämään verenpaineen iänmukainen nousu. Verenpainetta alentavat ja muita sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöitä vähentävät elintapamuutokset ovat keskeinen osa kohonneen verenpaineen hoitoa [100, 101]. Suomalaisten miesten ja naisten natriuminsaanti on 1970-luvun alusta pienentynyt kolmanneksen ja kasvisten ja hedelmien käyttö on kolminkertaistunut [7, 102 104]. Ravinnon kovat rasvat ovat korvautuneet osin pehmeillä kasvisperäisillä rasvoilla ja öljyillä [7]. Ruokavalion edullinen kehitys on kuitenkin 2000-luvulla pysähtynyt. Natriuminsaanti on edelleen runsasta, ja se on kääntynyt vuoden 2007 jälkeen lievään nousuun [105, 106]. Kovien rasvojen käyttö on myös lisääntynyt [107]. Ylipainoisuus ja alkoholinkäyttö taas ovat lisääntyneet tasaisesti 1970-luvulta alkaen [3, 105, 108]. Elintapamuutosten toteuttaminen vaatii pitkäjänteistä ja suunnitelmallista neuvontaa [109]. 13

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 7. Suositus elintapojen muutoksista kohonneen verenpaineen ehkäisyssä ja osana hoitoa. Tekijä Tavoite Natriuminsaanti, mg/vrk < 2 000 (vastaa < 5 g:aa NaCl/vrk) 1 Kaliuminsaanti, mg/vrk Naiset 3 100 2 Miehet 3 500 2 Kalsiuminsaanti, mg/vrk 800 Tyydyttyneet 3 ja trans-rasvahapot 4, E % 5 < 10 n-3-sarjan monityydyttymättömät rasvahapot 6, E% 5 1 Alkoholin käyttö, g viikossa (annosta viikossa) Naiset < 100 (< 9) Miehet < 160 (< 14) Liikapaino ja lihavuus Vyötärölihavuus Fyysinen aktiivisuus Liikapainoisilla (painoindeksi 25 29,9 kg/m 2 ) ja lihavilla (painoindeksi vähintään 30 kg/m 2 ) 5 10 %:n suuruinen painon väheneminen [66] Vyötärön ympärysmitta miehillä < 102 cm ja naisilla < 88 cm Vähintään viidesti viikossa vähintään 30 minuuttia kerralla (yhtenä tai useampana jaksona) kohtalaisen kuormittavaa liikuntaa, esimerkiksi reipasta kävelyä Tupakointi Tupakoinnin lopettaminen [100] 1 Vastaa natriummäärää 87 mmol 2 Vastaa naisilla kaliummäärää 79 mmol ja miehillä 90 mmol 3 Tärkein lähde kovat maito- ja muut eläinrasvat 4 Tärkeimmät lähteet rasvaiset maitovalmisteet ja voi, rasvaiset leivonnaiset ja rasvaiset liharuoat 5 Osuus energiansaannista 6 Tärkeimmät lähteet kala (eikosapentaeeni- ja dokosaheksaeenihappo) ja rypsiöljy (alfa-linoleenihappo) 14 Natrium Suomalaisten miesten keskimääräinen natriuminsaanti on noin 3 500 4 000 mg/ vrk (suolaa 9 10 g/vrk) ja naisten 2 700 3 200 mg/vrk (suolaa 7 8 g/vrk) [7, 105, 106]. Natriuminsaanti ylittää moninkertaisesti fysiologisen tarpeen (230 mg/vrk) ja turvalliseksi vähimmäissaanniksi (575 mg/vrk; vastaava suolamäärä 1,5 g/vrk) määritetyn tason [110]. Runsas natriuminsaanti lisää iänmukaista verenpaineen nousua [2, 111] ja suurentaa aivohalvauksen [112, 113] sekä sydän- ja verisuonitautitapahtumien ja -kuolemien vaaraa [114 117]. Natriuminsaannin vähentäminen alentaa verenpainetta annoksesta riippuvalla tavalla [118 123] A, [124, 125]. Yli 4 viikkoa kestäneissä tutkimuksissa suolansaannin vähentäminen noin 6 grammaa päivässä (vastaa natriummäärää 2 300 mg eli 100 mmol) alentaa verenpainetta [121] * hypertensiivisillä potilailla keskimäärin 7/4 mmhg * normotensiivisillä henkilöillä keskimäärin 4/2 mmhg. Lisäksi se saattaa pienentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä [126 130]. Natriuminsaannin rajoittaminen parantaa verenpainelääkkeistä erityisesti angiotensiinikonvertaasin (ACE:n) estäjien [131 133] B, angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajien [134] C, beetasalpaajien [135, 136] B ja diureettien vaikutusta [137 140] B. Lisäksi se vähentää verenpainelääkkeiden tarvetta [141 143] B ja voi vähentää vasemman kammion hypertrofiaa [144] B. Muut ravintotekijät Runsaasti hedelmiä ja kasviksia sisältävä ruokavalio alentaa kohonnutta verenpainetta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

Vaikutus tehostuu, jos ruokavalioon lisätään tyydyttynyttä rasvaa niukasti sisältäviä vähärasvaisia maitovalmisteita tai vähennetään natriuminsaantia [145 147] B. Kaliumin vähäinen saanti (alle 1 600 mg/ vrk) ravinnosta suurentaa aivohalvausvaaraa [148]. Kaliumin- [149 151] A, kalsiumin- [152 155] A ja magnesiuminsaannin [156, 157] B lisääminen voivat alentaa verenpainetta. Suomalaisilla vaikutukset voivat olla kansainvälisissä tutkimuksissa osoitettuja pienempiä, koska suomalaiset miehet ja naiset saavat ravinnostaan kaliumia, kalsiumia ja magnesiumia kansainvälisesti vertailtuna varsin runsaasti [109] ja keskimäärin suositusten mukaisestii [106]. Kuidunsaannin lisääminen voi alentaa verenpainetta [158, 159] A. Tyydyttyneen rasvan käytön vähentäminen ja korvaaminen tyydyttämättömillä rasvoilla pienentää veren kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesterolipitoisuutta ja parantaa insuliiniherkkyyttä muttei alenna verenpainetta [160, 161]. Kalaperäiset n-3-sarjan rasvahapot alentavat suurina annoksina verenpainetta [162 165] A. Vapaa-ajan liikunta ja muu fyysinen aktiivisuus Runsaasti liikkuvien verenpaine on alhaisempi kuin vähän liikkuvien, ja heillä esiintyy vähemmän kohonnutta verenpainetta [166] ja valtimosairauksia. Kohtuukuormitteinen kestävyysliikuntaharjoittelu laskee lepoverenpainetta keskimäärin 8/5 mmhg henkilöillä, joilla on kohonnut verenpaine. Liikuntaharjoittelun vaikutus normaalialueella olevaan lepoverenpaineeseen on puolestaan vähäinen [167] A. Ambulatorisesti mitattu päiväaikainen verenpaine hyper- ja normotensiivisillä pienenee kestävyysharjoittelun jälkeen noin 3/3 mmhg. Yöaikainen verenpaine ei sen sijaan muutu [168] B. Kohtuukuormitteinen lihasvoimaharjoittelu kuntosalilla ilmeisesti alentaa kohonnutta verenpainetta muutaman mmhg-yksikön verran erityisesti henkilöillä, joiden verenpaine on lievästi kohonnut (tai normaalialueella) [167, 169 172] B. Henkilöille, joilla on todettu lievästi tai kohtalaisesti kohonnut verenpaine, suositellaan kohtuukuormitteista kestävyysliikuntaa 150 minuuttia viikossa (esim. reipasta kävelyä 30 minuuttia viitenä päivänä viikossa). Määrä vastaa terveysliikuntasuosituksen kestävyysliikuntaosaa [173]. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta [174]. Lihavuus Vähäenergiaisen ruokavalion avulla saavutettu noin 4 %:n laihtuminen alentaa liikapainoisten hypertensiivisten henkilöiden systolista ja diastolista verenpainetta noin 6/3 mmhg ja pienentää lääkehoidon tarvetta [175, 176] B, [177]. Laihduttamisen pitkäaikaisvaikutukset saattavat olla pienempiä [178, 179]. Laihdutusleikkauksen avulla saavutettu eikirurgista hoitoa 24 kg suurempi painon lasku ei näytä alentavan verenpainetta ruokavaliohoitoa enemmän [180]. Laihdutuslääke orlistaatin avulla saavutettu laihtuminen alentaa verenpainetta vähemmän kuin ruokavalion avulla saavutettu [175, 176] B, [177]. Ylipainon vähentäminen, jota voidaan täydentää vähänatriumisella dieetillä, näyttää pienentävän sydämen vasemman kammion massaa [181, 182] C. Pitkäaikaiseen edulliseen verenpainetulokseen tarvitaan laihtumisen ohella myös pysyviä ravinnon laadun muutoksia, erityisesti suolan käytön vähentämistä [183, 184]. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) [66]. Alkoholinkäyttö Runsas alkoholinkäyttö kohottaa verenpainetta [185], suurentaa aivohalvauksien vaaraa [113, 186] ja saattaa vähentää verenpainelääkityksen tehoa [187]. 15

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Runsaan alkoholinkäytön kohtuullistaminen alentaa verenpainetta [188 192] B. Alkoholin keskimääräisen viikkokulutuksen tulisi miehillä olla enintään 14 annosta (160 g alkoholia) ja naisilla 9 annosta (100 g alkoholia), eikä päiväkulutus saisi olla yli 5 annosta (55 g alkoholia). Ks. myös Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito [193]. Rentoutus Erilaisten rentoutus- ja biopalauteohjelmien ja akupunktiohoidon pitkäaikaisvaikutuksista verenpaineen alentajina ei ole selvää näyttöä [194 200]. Tupakointi Tupakointi lisää sympaattista aktiivisuutta ja nostaa syketasoa [201]. Tupakoinnin lopettaminen alentaa systolisen verenpaineen päivätasoa muttei pienennä aamulla ennen ensimmäistä tupakkaa mitattua painetasoa [201, 202]. Elintapamuutosten tavoitteet ja toteuttaminen Kohonneen verenpaineen ehkäisyä ja hoitoa koskevat elintapaohjeet esitetään TAU- LUKOSSA 7. Natriumin keskimääräinen päivittäinen saanti tulee vähentää alle 2 000 mg:aan (ruokasuolaa alle 5 g) [203, 389]. Tavoitteeseen päästään * korvaamalla runsassuolaiset elintarvikkeet tuotteilla, joissa on pakkausmerkintä vähemmän suolaa tai suolaa vähennetty [204]. Sydänliiton Sydänmerkki auttaa valitsemaan tällaisia tuotteita. Ks. Sydänliiton internetsivut www.sydanmerkki.fi. * luopumalla suolan käytöstä ruoanvalmistuksessa ja ruokapöydässä. Noin kolmannes hypertensiivisistä miehistä ja puolet hypertensiivisistä naisista saa ravinnostaan suositettua vähemmän kaliumia [205]. Kaliuminsaantia voidaan kasvattaa käyttämällä aikaisempaa enemmän * täysjyväviljavalmisteita * kasviksia * marjoja * hedelmiä. Maitovalmisteiden päivittäinen käyttö turvaa yleensä kalsiumin riittävän saannin. Kalsiumlisää (enintään 1 000 mg/pv) suositellaan, jos maitovalmisteiden käyttö on vähäistä. Rasvan määrä ja laatu saadaan suositusten (TAULUKKO 7) mukaiseksi seuraavasti: Valitaan rasvattomia tai vain vähän tyydyttynyttä rasvaa sisältäviä elintarvikkeita. Käytetään kohtuullisesti margariinia ja kasviöljyä. Kalarasvojen riittävä saanti varmistetaan nauttimalla kahdella viikoittaisella aterialla rasvaista kalaa. n-3-sarjan monityydyttymättömien rasvojen saantia voidaan lisätä myös käyttämällä rypsiöljyä ja rypsiöljypohjaista margariinia. Kohonnutta lepoverenpainetta voidaan vähentää kohtuullisesti kuormittavalla kestävyystyyppisellä liikunnalla, esimerkiksi reippaalla kävelyllä, jonka kesto on vähintään 30 minuuttia (yhtenä tai useampana jaksona) ja joka toistuu useimpina päivinä viikossa, mieluiten päivittäin [206]. Ylipainoisia (painoindeksi 25 29,9 kg/m 2 ) ja lihavia (painoindeksi vähintään 30 kg/ m 2 ) tulee kannustaa laihtumaan siten, että tavoitteena on lähtöpainon 5 10 %:n alenema [66, 207]. Alkoholin viikkokulutuksen tulisi olla miehillä enintään 160 g (alle 14 ravintola-annosta) naisilla alle 100 g (alle 9 ravintola-annosta). Ravintola-annos on esimerkiksi pullo (33 cl) keskiolutta, 12 cl viiniä tai 4 cl väkeviä alkoholijuomia. Yksi ravintola-annos sisältää 12 grammaa absoluuttista alkoholia. Ravitsemusohjeita kohonneen verenpaineen ehkäisyyn ja hoitoon Vältä suolan ja suolaa sisältävien mausteseosten käyttöä ruoanvalmistuksessa ja pöytämausteina. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

Vältä runsassuolaisia elintarvikkeita. Valitse leivät, liha- ja kalajalosteet, juustot ja valmisruoat vähäsuolaisina (pakkausmerkintä vähemmän suolaa tai suolaa vähennetty tai Sydänmerkki) Syö runsaasti kasviksia, hedelmiä ja marjoja (500 grammaa/vrk). Suosi rypsiöljyjä ja rypsiöljypohjaisia kasvimargariineja. Käytä rasvattomia tai vähärasvaisia maitovalmisteita. Syö kalaa vähintään kahdesti viikossa. Laihduta, jos olet ylipainoinen tai lihava. Käytä alkoholia enintään kohtuullisesti. Vältä lakritsiuutetta sisältäviä tuotteita. Lääkehoidon vaikutukset verenpaineeseen ja siedettävyys Kohonneen verenpaineen hoidossa käytettävät ensisijaiset lääkeryhmät ovat (aakkosjärjestyksessä) angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät (ACE:n estäjät) angiotensiinireseptorin (ATR, tyyppi 1) salpaajat beeta-adrenergisten reseptorien salpaajat (beetasalpaajat) diureetit kalsiumkanavan salpaajat. Kyseiset lääkkeet alentavat kohonnutta verenpainetta keskimäärin saman verran [208 211] A. Verenpaine laskee yhdellä lääkkeellä keskimääräistä annosta käytettäessä keskimäärin 9/6 mmhg (systolinen/diastolinen paine) [211]. Useat tekijät, kuten ikä, elintavat, kohonneen verenpaineen lähtötaso ja mahdollinen muu samanaikainen verenpainetta alentava lääkehoito, voivat vaikuttaa verenpaineen laskun suuruuteen. Pieninä annoksina kaikkien ensisijaislääkeryhmien valmisteet ovat hyvin siedettyjä [208 213] A. Erityisesti diureettien, beetasalpaajien ja kalsiumkanavan salpaajien haittavaikutukset lisääntyvät annosta suurennettaessa [211]. Lääkehoidon tehoa ja siedettävyyttä voidaan parantaa käyttämällä usean lääkkeen pienten annosten yhdistelmää [211, 214]. Ks. kohta Lääkkeiden annokset ja yhdistelmähoito. Lääkehoidon vaikutukset sydän- ja verisuonitautitapahtumiin Systolisen verenpaineen alentaminen 10 mmhg ja diastolisen 5 mmhg lääkkein vähentää 5 vuodessa aivohalvauksia 30 40 % ja vakavia sepelvaltimotautitapahtumia 16 % [215 217] A iäkkäillä ja keskiikäisillä suhteellisesti yhtä paljon [218]. Isoloituneen systolisen hypertension lääkehoito vähentää neljässä vuodessa sepelvaltimotapahtumia keskimäärin 23 % ja aivohalvauksia 30 % [219 221] A. Keskeistä sydän- ja verisuonitautitapahtumien ja -kuolemien vähentämisessä on kohonneen verenpaineen tehokas alentaminen [214]. Useimmiten siihen tarvitaan yhdistelmähoitoa [222]. Ks. kappale Lääkkeiden annokset ja yhdistelmähoito. Hoidot, joiden pohjana on ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja, beetasalpaaja, diureetti tai kalsiumkanavan salpaaja, vähentävät sydän- ja verisuonitautitapahtumia [214, 217, 223 226,] A, [211, 224, 227 230]. Reniininestäjä aliskireeni [231], aldosteroniantagonistit [232], alfasalpaaja pratsosiini ja sentraalisesti sympaattista järjestelmää estävät lääkkeet klonidiini ja moksonidiini alentavat kohonnutta verenpainetta, mutta niiden vaikutuksista verenpainepotilaiden kardiovaskulaaritapahtumiin ei ole tutkimusnäyttöä. Pitkävaikutteiset nitraatit alentavat systolista verenpainetta, mutta ennusteesta hypertensiossa ei ole tutkimusnäyttöä [233]. Lääkehoidon aiheet Lääkehoito aloitetaan, jos verenpaine pysyy elintapahoidoista huolimatta kohonneena (TAULUKKO 8). Toistuvissa vastaanottomittauksissa systolinen verenpaine 160 mmhg tai 17

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 8. Systoliseen ja diastoliseen verenpainetasoon perustuva toimenpidekaavio. Kohde-elinvauriot tai sairaudet Verenpaine (mmhg) Korkea normaali 1 SVP 130 139 tai DVP 85 89 Lievästi kohonnut SVP 140 159 tai DVP 90 99 Kohtalaisesti kohonnut SVP 160 179 tai DVP 100 109 Huomattavasti kohonnut SVP 180 tai DVP 110 Ei kohde-elinvaurioita Riskitekijäselvitys Elintapamuutos Elintapamuutos ja 4 6 kuukauden seuranta Lääkehoito, jos kotona itse mitattu tai ambulatorinen verenpaine on kohonnut VP-tavoite < 140/90 2 Elintapamuutos ja 1 2 kuukauden seuranta Lääkehoito VP-tavoite < 140/90 2 Elintapamuutos Lääkehoito VPtavoite < 140/90 2 Kohde-elinvaurio tai diabetes Riskitekijäselvitys Elintapamuutos Elintapamuutos ja 1 4 kuukauden seuranta Lääkehoito, jos kotona itse mitattu tai ambulatorinen verenpaine on kohonnut VP-tavoite <140/90 2 (140/80, jos diabetes) Elintapamuutos ja 1 2 kuukauden seuranta Lääkehoito VPtavoite < 140/90 2 (140/80, jos diabetes) Elintapamuutos Lääkehoito VPtavoite < 140/90 2 (140/80, jos diabetes) Oireinen SV-sairaus tai munuaissairaus Riskitekijäselvitys Elintapamuutos Elintapamuutos Lääkehoito VPtavoite < 140/90 2 (130/80 2, jos munuaissairaus) Elintapamuutos Lääkehoito VP- tavoite < 140/90 2 (130/80 2, jos munuaissairaus) Elintapamuutos Lääkehoito VPtavoite < 140/90 2 (130/80 2, jos munuaissairaus) 1 Verenpaineen kotimittaus itse tai pitkäaikaisrekisteröinti, jos epäily piilevästä hypertensiosta 2 Vastaanotolla mitattua painetasoa vastaavat koti ja pitkäaikaisrekisteröinnin arvot esitetään TAULUKOSSA 4. 18 diastolinen paine 100 mmhg [216, 227, 234 236] A. Painetaso varmistetaan kotimittausten tai verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnin avulla. Toistuvissa vastaanottomittauksissa systolinen verenpaine on 140 159 mmhg tai diastolinen verenpaine 90 99 mmhg, ja kotimittausten tai vuorokausirekisteröinnin perusteella verenpaine on kohonnut [237 242] C. Ks. kotimittausten ja vuorokausirekisteröinnin vastaavat painetasot TAULUKOSTA 4. Sydän- ja verisuonitautien kokonaisvaaraa on lisäksi aina pyrittävä pienentämään tehokkaan elintapaohjauksen ja tarvittaessa lääkehoidon (statiinit) avulla. Sydän- ja verisuonitautien kokonaisvaara voidaan arvioida FINRISKI-laskurilla: www.thl.fi/finriski-laskuri. Kohonneen verenpaineen hoidon tavoite Kohonneen verenpaineen yleinen hoitotavoite on < 140/90 mmhg (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 135/85 mmhg) [216, 222, 227, 234 238, 243 249] A. Ks. myös TAULUKKO 4. Korkea ikä ei vaikuta hoitotavoitteisiin, joskin yli 80-vuotiailla käytännön tavoite voi olla alle 150/90 mmhg (koti- ja ambulatorinen päivätaso alle 140/85 mmhg) [246]. Hoitotavoite on kuitenkin alle 140/80 mmhg (kotitaso alle 135/75 mmhg ja ambulatorinen päivätaso alle 135/80 mmhg), jos potilaalla on diabetes [222, 250 253] D, [222, 250 253] C. Ks. myös Käypä hoito -suositus Diabetes [254]. Vastaavasti hoitotavoite on alle 130/80 mmhg (kotitaso alle 125/75 mmhg ja am- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

bulatorinen päivätaso alle 130/80 mmhg), jos diabeettiseen tai ei-diabeettiseen nefropatiaan liittyy albuminuria (U-Alb > 300 mg/vrk tai U-Alb/Krea > 30 mg/mmol) ja tavoite on haitoitta saavutettavissa [255 263] D. Lääkkeiden annokset ja yhdistelmähoito Hoito aloitetaan pienellä lääkeannoksella. Jos haittavaikutuksia ilmenee, tilalle vaihdetaan toinen lääke. Jos valittu lääke ei ole riittävän tehokas, lisätään mukaan pieni annos toiseen ryhmään kuuluvaa lääkettä [211]. Kahden verenpainelääkkeen yhdistelmä alentaa kohonnutta verenpainetta enemmän kuin yhden lääkkeen annoksen kaksinkertaistaminen [264] A. Useimmat potilaat tarvitsevat yhdistelmähoitoa tavoitteen saavuttamiseksi [222]. Pienten annosten yhdistelmällä tavoitteet voidaan saavuttaa ilman merkittäviä haittavaikutuksia [211]. Useimpia eri ryhmiin kuuluvia verenpainelääkkeitä voidaan yhdistää (KUVA 1). Jos verenpaineen lähtötaso on huomattavasti kohonnut (180/110 mmhg), tai verenpaine on yli 160/100 mmhg ja potilaalla on kohde-elinvaurioita tai -sairauksia, on syytä aloittaa suoraan yhdistelmällä tai siirtyä siihen nopeasti (KUVA 1). Verenpainepotilaiden hoidossa ei tule käyttää RAS-järjestelmää lamaavien lääkkeiden (ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja, reniinin estäjä) yhdistelmiä, koska monoterapiaan verrattuna yhdistelmät lisäävät haittavaikutuksia mutteivät vähennä sydän- ja verisuonitautitapahtumia [265]. Jos verenpaineen hallintaan tarvitaan kolme lääkettä, mielekäs yhdistelmä on ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja yhdistettynä diureettiin ja kalsiumkanavan salpaajaan. Hoitoresistentissä hypertensiossa aldosteroniantagonistin lisääminen lääkehoitoon (spironolaktoni 12,5 25 mg/vrk) voi olla tehokasta [232, 266]. Syyt huonoon hoitovasteeseen on selvitettävä. Ks. kohta Syyt kohonneen verenpaineen huonoon hoitovasteeseen. Lääkkeen valinta eri sairausryhmissä Lääke on valittava yksilöllisesti. Valintaan vaikuttavat kohonneen verenpaineen vaikeusaste kohonneeseen verenpaineeseen liittyvät elinvauriot muut samanaikaiset riskitekijät, sairaudet ja lääkitykset lääkehoidon kustannukset. Esimerkkejä verenpainelääkkeen valinnasta eri sairaustiloissa ja erityistilanteissa on TAULUKOSSA 9. Essentiaalinen hypertensio Essentiaalisessa hypertensiossa hoito suositellaan aloitettavaksi ACE:n estäjällä, ATR:n salpaajalla, diureetilla tai kalsiumkanavan salpaajalla [214]. Beetasalpaajia ei suositella ensisijaislääkkeeksi, koska ne pienentävät aivohalvausriskiä vähemmän kuin muut ensisijaislääkkeet, erityisesti iäkkäillä [268 270] B. Beetasalpaajien ja erityisesti niiden ja diureetin yhdistelmää tulisi välttää ensisijaislääkityksenä potilailla, joilla on metabolinen oireyhtymä tai suurentunut riski sairastua diabetekseen [271 275] A. Tärkeintä ovat riittävä verenpaineen lasku ja sydän- ja verisuonitautivaaran pienentäminen, joihin useimmiten tarvitaan yhdistelmähoitoa. Ks. kohta Lääkkeiden annokset ja yhdistelmähoito. Isoloitunut systolinen hypertensio Isoloituneessa systolisessa hypertensiossa hoito voidaan aloittaa [220, 235, 236, 276] pieniannoksisella tiatsididiureetilla pitkävaikutteisella dihydropyridiinityyppisellä kalsiumkanavan salpaajalla ATR:n salpaajalla tai ACE:n estäjällä. Dyslipidemiat Dyslipidemia vaikuttaa oleellisesti valti- 19

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja Diureetti Kalsiumkanavan salpaaja -dihydropyridiinit -verapamiili -diltiatseemi Beetasalpaaja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim KUVA 1. Kohonnutta verenpainetta alentavan yhdistelmälääkehoidon valinta. Ensisijaisesti suositellaan ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan yhdistämistä kalsiumkanavan salpaajaan tai tiatsididiureettiin. ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan yhdistäminen beetasalpaajaan ei ole verenpaineen laskun kannalta optimaalinen yhdistelmä (musta katkoviiva), mutta sitäkin yhdistelmää voidaan käyttää, jos se on muusta syystä aiheellinen (esim. sepelvaltimotauti on aihe beetasalpaajan käytölle). Beetasalpaajien ja diureetin yhdistelmää (keltainen katkoviiva) tulisi välttää ensisijaisena lääkityksenä potilailla, joilla on metabolinen oireyhtymä tai suurentunut riski sairastua diabetekseen. Verenpaineen laskun tehostamiseksi voidaan lisäksi käyttää kalsiumkanavan salpaajan ja diureetin tai kalsiumkanavan salpaaja dihydropyridiinin ja beetasalpaajan yhdistelmää (musta yhtenäinen viiva). Beetasalpaajien yhdistämistä verapamiiliin tai diltiatseemiin on vältettävä, koska siihen liittyy bradykardian ja sydämen johtumishäiriön vaara (punainen katkoviiva). 20 mosairauksien kokonaisriskiin, joten sen hoito on hypertensiossa tärkeää [225, 277, 278]. Dyslipidemia ei vaikuta verenpainelääkkeiden valintaan. Verenpainelääkkeiden lipidivaikutukset ovat vähäisiä, ja niiden kliininen merkitys on epäselvä [208, 209, 279 281] B. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat [277]. Diabetes ACE:n estäjään, ATR:n salpaajaan, diureettiin, beetasalpaajaan ja kalsiumkanavan salpaajaan pohjautuva verenpaineen lääkehoito parantaa ennustetta [226, 276, 282 293] A. Diabeetikon verenpainelääkitykseen tulee aina kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja ACE:n estäjään tai ATR:n salpaajaan yhdistetään ensisijaisesti kalsiumkanavan salpaaja tai diureetti. Ks. KUVA 1. Beetasalpaajaa ei yleensä käytetä ensimmäisenä verenpainelääkkeenä, ellei sille ole muuta aihetta (esim. sepelvaltimotauti) Metabolista oireyhtymää voidaan pitää prediabeettisenä tilana, jossa verenpainetta hoidetaan kuten diabeteksessa. Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [254]. Vasemman kammion hypertrofia (LVH) Verenpainelääkitys pienentää vasemman kammion massaa ja seinämäpaksuuksia [294 303] A. Vasemman kammion massan pieneneminen näyttää parantavan potilaan ennustetta [304, 305]. ATR:n salpaajan ja tiatsididiureetin yhdistelmä näyttää vähentävän vasemman kammion massaa ja aivohalvauksia enemmän kuin beetasalpaajan ja diureetin yhdistelmä potilailla, joilla on LVH [292, 306]. ATR:n salpaajan, ACE:n estäjän tai kalsiumsalpaajan on todettu vähentävän samantasoisella verenpaineen laskulla vasem- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

TAULUKKO 9. Esimerkkejä ensisijaisista verenpainelääkkeistä eri sairaustiloissa ja erityistilanteissa. Muokattu artikkelista [267]. Ei kohde-elinvaurioita Komplisoitumaton essentiaalinen hypertensio ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja, kalsiumkanavan salpaaja, diureetti Kohde-elinvaurio tai sydän- ja verisuonisairaus LVH Mikroalbuminuria tai proteinuria Munuaisvaurio ilman albuminuriaa Sairastettu aivohalvaus Sairastettu sydäninfarkti Oireinen sepelvaltimotauti Sydämen vajaatoiminta ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja, kalsiumkanavan salpaaja, diureetti ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja ja muut, diureetti mukaan luettuna (furosemidi, jos egfr < 30 mg/ml/1,73 m 2 ) ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja, kalsiumkanavan salpaaja, diureetti Beetasalpaaja, ACE:n estäjä (ATR:n salpaaja, jos ACE:n estäjä ei sovi) Beetasalpaaja, kalsiumkanavan salpaaja ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja, diureetti, beetasalpaaja, aldosteroniantagonisti Eteisvärinä Toistuva Pysyvä Perifeerinen valtimotauti ATR:n salpaaja, ACE:n estäjä, beetasalpaaja Beetasalpaaja, verapamiili (huom. ei näiden kahden yhteiskäyttöä) ACE:n estäjä, kalsiumkanavan salpaaja Erityistilanteet Diabetes Raskaudenaikainen hypertensio Astma man kammion massaa enemmän kuin beetasalpaajan [303]. Sepelvaltimotauti Hypertensio on tärkeä sepelvaltimotaudin vaaratekijä. Se lisää sydäninfarktin sairastaneiden uusia sydäninfarkteja ja sydänkuolemia [307, 308]. Beetasalpaajat ovat ensisijainen valinta oireisten sepelvaltimotautipotilaiden ja sydäninfarktin sairastaneiden verenpainelääkkeeksi. Beetasalpaajahoito vähentää sydäninfarktin sairastaneiden uusia sydäninfarkteja ja sydänkuolemia noin 20 % [309]. ACE:n estäjä, ATR:n salpaaja, kalsiumkanavan salpaaja, diureetti Beetasalpaaja, alfa- ja beetasalpaajan yhdistelmä (labetaloli), kalsiumkanavan salpaaja Kalsiumkanavan salpaaja, ATR:n salpaaja, diureetti ACE:n estäjät vähentävät sydäninfarkteja ja äkkikuolemia noin 20 % potilailla, joilla on valtimoja ahtauttava sairaus tai diabetes ja jokin muu sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijä [310] A. Lääkitys ACE:n estäjällä tulisi aloittaa kaikille sepelvaltimotautia sairastaville, joilla on hypertensio [310] A. ATR:n salpaaja voi korvata ACE:n estäjän niillä sepelvaltimotautipotilailla, joille ACE:n estäjä ei sovi [311, 312] A. Ellei beetasalpaajalla ja ACE:n estäjällä tai ATR:n salpaajalla päästä hoitotavoitteeseen, lääkitykseen voidaan yhdistää kalsiumkanavan salpaaja tai diureetti. 21

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 22 Sydämen vajaatoiminta Sydämen vajaatoiminnan ilmaantuvuus kohonneen verenpaineen hoitotutkimuksissa vaihtelee tutkimuspopulaation mukaan. Keskimäärin ilmaantuvuus on 8,5 %, mikä on vain hieman pienempi kuin sepelvaltimotaudin (11,7 %) ja aivoverenkierron häiriöiden (9,1 %) ilmaantuvuus [313]. Sydämen vajaatoiminnan riskiä hypertensiopotilaalla suurentavat entisestään yli 65 vuoden ikä, diabetes ja suuri valtimosairauksien riski [313]. Kohonneen verenpaineen hoito vähensi sydämen vajaatoiminnan ilmenemistä 1990-luvun alkupuoliskolle mennessä tehdyissä tutkimuksissa 52 % [314] ja myöhemmin tehdyt tutkimukset mukaan laskettuina keskimäärin 24 % [223]. Hoito kaikilla verenpainelääkkeiden pääluokilla ja yhdistelmähoito pienentävät sydämen vajaatoiminnan riskiä, mutta kalsiumkanavan salpaajilla mahdollisesti vähemmän kuin muilla lääkkeillä [223, 313]. Sydämen vajaatoiminnassa, jossa vasemman kammion supistusvoima on säilynyt (diastolinen vajaatoiminta), kohonnutta verenpainetta voidaan hoitaa kaikilla verenpainelääkkeillä, mutta diureetit saattavat lisäksi helpottaa vajaatoiminnan oireita. Systolisessa vajaatoiminnassa ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat, tietyt beetasalpaajat ja aldosteroniantagonistit parantavat ennustetta, joten niiden käyttö on aiheellista verenpaineesta riippumatta. Diureetteja taas käytetään hypervolemian ja sen oireiden lievittämiseen. Sydänvaikutteiset kalsiumkanavan salpaajat (verapamiili ja diltiatseemi) ovat vasta-aiheisia. Rytmi- ja johtumishäiriöt Beetasalpaajat, diltiatseemi ja verapamiili voivat ehkäistä hypertensiopotilaan eteisperäisiä rytmihäiriöitä ja hidastaa nopean eteisvärinän kammiorytmiä [315 317]. Toisaalta niiden käyttöä on vältettävä, jos eteis-kammiojohtuminen on hidastunut tai sinussolmukkeen toiminta on heikentynyt. ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat saattavat vähentää eteisvärinän ilmaantumista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla ja verenpainepotilailla. Ne saattavat myös ehkäistä eteisvärinän uusiutumista rytminsiirron jälkeen yhdessä antiarytmisen lääkkeen kanssa. Ks. Käypä hoito -suositus Eteisvärinä [318] Perifeerinen raajojen valtimosairaus Kohonnutta verenpainetta alentava hoito vähentää sydän- ja verisuonitautitapahtumien vaaraa perifeeristä raajojen valtimosairautta sairastavilla [319, 320] ACE:n estäjät vähentävät sydäninfarkteja, aivohalvauksia ja kuolleisuutta sydän- ja verisuonitauteihin potilailla, joilla on perifeerinen valtimosairaus [319 322]. Beetasalpaajat eivät ole vasta-aiheisia perifeeristä raajojen valtimosairautta sairastavilla [319, 320], ja niiden käyttö on aiheellista samanaikaisen sepelvaltimotaudin yhteydessä [319]. Aivoverenkierron sairaudet ja kognitiiviset toiminnat Kohonneen verenpaineen lääkehoito vähentää aivohalvauksen sairastaneiden hypertensiopotilaiden sairastumista uuteen aivohalvaukseen [323 325]. Eniten ennustenäyttöä on ACE:n estäjän ja diureetin yhdistelmästä sekä ATR:n salpaajaan pohjautuvasta hoidosta [326 329] B. Ks. sähköinen tausta-aineisto eri verenpainelääkkeiden käyttöön liittyvistä erityiskysymyksistä. Ks. Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti [330]. Keski-iän kohonnut verenpaine on Alzheimerin taudin ennustetekijä [331]. Kohonneen verenpaineen alentamisesta on hyötyä kognitiivisten toimintojen kannalta [332] B. Munuaistaudit ACE:n estäjiä ja ATR:n salpaajia suositellaan hypertension ensisijaislääkkeeksi albuminuriaa aiheuttavien munuaissairauksien yhteydessä, koska niiden on osoitettu hidastavan munuaissairauden etenemistä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

tehokkaimmin [333]. Melkein aina tarvitaan yhdistelmälääkitystä verenpainetavoitteeseen pääsemiseksi. Tällöin tulevat kyseeseen ensisijaisesti kalsiumkanavan salpaajat ja diureetit. Tiatsididiureetit voivat menettää kohonnutta verenpainetta alentavan tehonsa vaikea-asteisessa munuaisten vajaatoiminnassa (egfr < 30ml/min/1,73 m 2 ), jolloin diureetiksi valitaan loop-diureetti (furosemidi). Hyperkalemiavaaran vuoksi kaliumia säästäviä diureetteja on käytettävä varovaisesti potilailla, joilla on keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (egfr 30 59 ml/ min/1,73 m 2 ), ja vältettävä potilailla, joilla on vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta. Munuaisten vajaatoiminnassa ja renovaskulaarisessa hypertensiossa ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien käyttö edellyttää seerumin kreatiniini- ja kaliumpitoisuuksien seurantaa. ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien yhteiskäyttö voi tulla kysymykseen vain poikkeustapauksissa ja erikoislääkärin valvonnassa. Renovaskulaarisessa hypertensiossa arvioidaan pallolaajennuksen tai leikkaushoidon tarve ja mahdollisuudet [334]. Ks. Käypä hoito -suositus Diabeettinen nefropatia [88]. Astma ja keuhkoahtaumatauti Diureetit, kalsiumkanavan salpaajat ja ATR:n salpaajat soveltuvat astmaa tai keuhkoahtaumatautia sairastavien kohonneen verenpaineen hoitoon [335]. Diureetiksi suositellaan kaliumia säästävää yhdistelmädiureettia, koska beeta 2 - reseptoriagonistit ja kortikoidit saattavat aiheuttaa hypokalemiaa [336]. ACE:n estäjiä voidaan käyttää, mutta ne saattavat aiheuttaa kuivaa yskää ja lisätä hengitysteiden hyperreaktiivisuutta ja siten pahentavat astmaa tai laukaisevat sen [337]. Beetasalpaajat ovat yleensä vasta-aiheisia. Pakottavissa tapauksissa, kuten sepelvaltimotaudissa, voidaan käyttää beeta 1 - selektiivistä salpaajaa [338]. Raskausajan kohonnut verenpaine raskauden aikana voi olla raskaudesta riippumaton, raskauden indusoima (pre-eklampsia) tai näiden yhdistelmä. Hypertensio on yleensä lyhytaikainen (alle 2 kuukautta). Hoidolla on merkitystä lähinnä äidin verisuonikatastrofien estossa [339]. Sikiön kannalta on varottava liiallista verenpaineen alentamista, ja lääkitystä on usein kevennettävä keskiraskaudessa, jolloin verenpaine fysiologisista syistä laskee. Verenpainelääkitys aloitetaan, jos systolinen painetaso on yli 160 mmhg tai diastolinen painetaso yli 105 mmhg. Lisäksi se voidaan aloittaa alemmillakin painetasoilla (yli 140/90 mmhg), jos potilaalla esiintyy oireita (esim. päänsärkyä tai näköhäiriöitä), proteinuriaa tai turvotuksia. Hoidolla tavoiteltava painetaso on alle 140/90 mmhg. Lääkehoitona voidaan käyttää beetasalpaajia, alfa- ja beetasalpaajan yhdistelmää (labetaloli) ja verisuonia laajentavia pitkävaikutteisia kalsiumkanavan salpaajia [339 344] B. Pelkän beetasalpaajan käyttö on aiheellista, jos potilas on takykardinen (syketaajuus on yli 90/min). Diureetit ovat suhteellisesti vasta-aiheisia, koska ne pienentävät kiertävää veritilavuutta ja voivat heikentää istukan toimintaa. ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat ovat vasta-aiheisia [345]. Hypertensiivinen kriisi Hypertensiivisellä kriisillä tarkoitetaan verenpaineen huomattavaa nousua, jossa systolinen paine on yli 200 mmhg tai diastolinen paine yli 130 mmhg. Kriisi jaetaan vaikeusasteensa mukaan hypertensiiviseen hätätilanteeseen kiireellistä hoitoa vaativaan tilaan. Hypertensiivinen hätätilanne: 23

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 24 Keskeisiä kohde-elinlöydöksiä ja -oireita ovat * sydäniskemia * sydämen vajaatoiminta * aivo-oireet * munuaisten nopeasti paheneva vajaatoiminta * verenvuodot silmän verkkokalvoissa * aortan dissekoituminen. Hoidon tavoitteena on alentaa verenpainetta turvalliselle tasolle (diastolinen paine yleensä 100 110 mmhg) kohdeelinten verenkiertoa vaarantamatta. Potilaat kuuluvat päivystystapauksina erikoissairaanhoitoon ja vaativat siellä useimmiten valvontatasoista hoitoa [346]. Hoidossa tarvitaan useimmiten suoneen annettavaa lääkitystä. * Erikoissairaanhoidossa käytettävissä ovat * labetaloli * natriumnitroprussidi * glyseryylinitraatti * klonidiini ja diureetti, jos potilaalla on sydämen vajaatoiminta. Avohoidossa hypertensiivisen kriisin hoitoon voidaan käyttää keskipitkä- tai pitkävaikutteista kalsiumkanavan salpaajaa. Lääkettä ei saa pureskella. Kiireellistä hoitoa vaativassa tilassa potilaat ovat yleensä oireettomia ja vaikeat kohde-elinlöydökset puuttuvat. Tähän mennessä ei ole tehty tutkimuksia, jotka osoittaisivat, että verenpaineen nopeasta laskusta olisi hyötyä. Ei myöskään ole tutkimusnäyttöä siitä, että jokin lääkeryhmä olisi toista parempi sairastuvuuden tai kuolleisuuden vähentäjä [347]. Verenpainelääkitys aloitetaan Käypä hoito -suosituksen yleisten periaatteiden mukaisesti. Hoitovaste tarkistetaan 1 3 vuorokauden kuluessa [348]. Yli 80-vuotiaat Iäkkäät ovat hyvin heterogeeninen joukko, johon kuuluu erilaisia ihmisiä täysin toimintakykyisistä monisairaisiin ja dementoituneisiin laitospotilaisiin, mikä täytyy ottaa huomioon kohonneen verenpaineen hoitoa ja sen merkitystä arvioitaessa [349]. Nuorempana aloitettua ja hyvin sopivaa verenpainehoitoa ei pidä muuttaa pelkän ikääntymisen perusteella. Matala verenpaine voi iäkkäillä paradoksaalisesti olla huonon ennusteen merkki [350 353] ja liittyä heikentyneeseen kognitioon [354]. Nämä yhteydet voivat johtua verenpainetta alentavista taustasairauksista, esimerkiksi sydämen pumppaustoiminnan heikentymisestä [355] tai aiemman kohonneen verenpaineen vaikutuksesta [354]. 80 vuotta täyttäneiden miesten (41 %:lla sepelvaltimotauti, 18 %:lla aivovaltimotauti) seurantatutkimuksessa kuolleisuus näytti suurenevan niillä, joilla hoidettu verenpaine oli alle 130/70 mmhg [356]. Suhteellisen hyväkuntoisilla yli 80-vuotiailla (keskimäärin 84-vuotiailla) kohonneen verenpaineen alentaminen lääkityksellä vähentää merkittäviä kardiovaskulaaritapahtumia ja pienentää kokonaiskuolleisuutta [246, 357 360] B. Valtimosairaus on kohonneen verenpaineen hoidon aihe, mutta nimenomaan yli 80-vuotiailla potilailla tehtyjä tutkimuksia ei ole käytettävissä. Korkea ikä ei vaikuta hoitotavoitteisiin, joskin yli 80-vuotiailla käytännön tavoite voi olla alle 150/90 mmhg [246]. Ei ole kuitenkaan suljettu pois mahdollisuutta, että alemmasta tavoitteesta (systolinen paine alle 140 mmhg) voisi olla lisähyötyä. Diastolisen paineen suositeltavasta alarajasta iäkkäillä ei ole yksimielisyyttä [361, 362]. Yhden tutkimuksen [363] mukaan iäkkäiden potilaiden diastolista painetta voidaan hoidolla laskea turvallisesti 55 mmhg:iin, sepelvaltimotautia sairastavilla ei kuitenkaan todennäköisesti alle 70 mmhg:iin. Hoidon tehokkuutta on arvioitava yksilöllisesti potilaan oireita seuraten. Ortostaattinen hypotensio ja toisaalta valkotakki- ja pseudohypertensio on pidettävä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

mielessä hoitoa harkittaessa. Ks. kohta Kohonneen verenpaineen luokittelu. Ennen lääkityksen aloitusta ja aina lääkemuutosten yhteydessä on mitattava verenpaine myös pystyasennossa. Erityisesti iäkkäiden hoidossa on huomioitava myös muiden kuin varsinaisten verenpainelääkkeiden verenpainetta alentavat vaikutukset. Neljästä verenpaineen hoitotutkimuksesta tehdyn meta-analyysin [332] mukaan (mukana myös HYVET-tutkimus [332]) verenpaineen alentamisesta on hyötyä myös kognitiivisen suorituskyvyn kannalta. Antitromboottinen lääkehoito Verihiutale-estäjä on aiheellinen verenpainepotilaille, joilla on todettu valtimosairaus (sepelvaltimotauti, muu kuin eteisvärinään liittyvä iskeeminen aivoverenkierron häiriö tai perifeerinen valtimotauti) [364]. Sepelvaltimotaudissa ja perifeerisessä valtimotaudissa käytetään asetyylisalisyylihappoa (ASA) 100 mg/vrk tai klopidogreelia 75 mg/vrk ja edellä mainituissa aivoverenkierron häiriöissä yleensä ASA:n ja dipyridamolin yhdistelmää tai klopidogreelia. Ilman kliinisesti todettua valtimosairautta (primaarisessa ehkäisyssä) verihiutale-eston iskeemisiä tautitapahtumia ehkäisevä vaikutus on vähäinen. Kallonsisäisten ja muiden vakavien verenvuotojen lisääntyminen kumoaa nettohyödyn lähes kokonaan [364]. Verenpainepotilaat eivät tässä suhteessa eroa muista primaarisen ehkäisyn piirissä olevista potilaista [364]. Poikkeuksena saattavat olla munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavat (GFRe < 45 ml/min/1,73 m 2 ), joille ASA-hoidon hyöty verenpainepotilaiden joukossa näyttää keskittyvän. Terminaalista munuaisten vajaatoimintaa (GFRe < 15 ml/min/1,73 m 2 tai dialyysihoito) sairastavilla ASA-hoidon hyödystä ei kuitenkaan ole tutkimusnäyttöä [365]. Eteisvärinäpotilailla varfariini- tai muu antikoagulaatiohoito on aiheellinen CHA 2 DS 2 VASc-riskinarvion mukaan. Ks. Käypä hoito -suositus Eteisvärinä [318]. Antitromboottista hoitoa käyttävien potilaiden osalta on erityisen tärkeää, että verenpaine on suositusten mukaisesti hallinnassa. Renaalinen denervaatio Tutkimustulokset renaalisen denervaation verenpainetta alentavasta vaikutuksesta vaikeahoitoisen hypertension hoidossa eivät nykyisin puolla sen käyttöä potilashoidossa [366 368]. Ennustenäyttö ja tieto hoidon pitkäaikaisvaikutuksesta verenpaineeseen puuttuvat. Syyt kohonneen verenpaineen huonoon hoitovasteeseen Sitoutumattomuus hoitoon: potilaasta johtuva hoitoprosessista johtuva Lääkehoidon tehottomuus: riittämätön lääkeannos tai huono lääkeyhdistelmä puutteellinen diureettihoito ja liian suuri natriuminsaanti yksilölliset erot lääkevasteissa lääkeaineinteraktiot Verenpainetta nostavat ulkoiset tekijät: suola, lihominen ja puutteellinen elintapahoito alkoholi, tupakka ja huumeet lakritsiuutetta sisältävät tuotteet verenpainetta kohottavat lääkkeet Mittausongelmat (ks. kohta Verenpainetason luokittelu): valkotakkihypertensio piilevä hypertensio pseudohypertensio Sekundaarinen hypertensio (ks. edellä oma kappale) Lisätietoa: [369, 370] 25

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Lääkityksen vähentäminen ja lopettaminen Lääkityksen asteittaista vähentämistä ja jopa lopettamista voidaan harkita, jos verenpaine on lievässä komplisoitumattomassa hypertensiossa pysynyt toteutuneiden elintapamuutosten ja lääkehoidon vaikutuksesta optimaalisena (alle 120/80 mmhg) ainakin yhden vuoden ajan. Jos lääkitys lopetetaan, verenpainetta on sen jälkeen ehdottomasti seurattava huolellisesti, koska se saattaa kohota uudelleen [371]. Seuranta Verenpainelääkkeen aloituksen tai muutoksen jälkeen suositellaan 1 2 kk:n välein tehtäviä seurantakäyntejä, kunnes verenpaineen hoitotasapaino on saavutettu. Kun verenpaine on saatu tavoitetasolle, suositellaan noin 6 12 kk:n välein tehtäviä seurantakäyntejä [372]. Osasta seurantakäynneistä voi vastata sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja, jos paikallisesta hoitoketjusta on sovittu [373] (TAULUKKO 10). Myös puhelinkontakteja ja sähköistä asiointia voidaan hyödyntää hoitotavoitteessa olevien potilaiden seurannassa. Mekaaninen reseptien uusiminen ilman tilannearviota ei ole hyväksyttävä käytäntö. Määräaikaisseurannassa tarkistetaan potilaan vointi, sydämen syke ja verenpainetaso esimerkiksi 4 vuorokauden kotimittausseurannalla [33, 42]. Myös lääkehoidon sopivuus ja elintapahoidon toteutuminen TAULUKKO 10. Verenpainepotilaan arviokäynnin sisältö 6 kuukauden välein 1 2 vuoden välein* Verenpainetaso ja syke, lääkityksen sopivuus Hoitomyöntyvyys Paino Elintavat Krea, egfr, K, Na, U-Alb/Krea fp-gluk, (B-HbA1c) lipidit, Alat EKG tarvittaessa *Potilaskohtaisesti lääkärin harkinnan perusteella varmistetaan. Hoidon aikana tapahtuvan kohde-elinvaurioiden vähenemisen on osoitettu heijastavan hoidon valtimotautitapahtumia estävää vaikutusta [93]. Kohdeelinvaurioiden arviointi ainakin 2 vuoden välein on siten suositeltavaa [267]. Verenpainepotilaan seurantakäyntien ja laboratoriokokeiden määrä ja tiheys ovat yksilöllisiä ja riippuvat kohde-elinvaurioista, lääkitysmäärästä ja lisäsairauksista. Ensimmäisellä seurantakäynnillä diureetin käyttäjillä tutkitaan seerumin kalium- ja natriumpitoisuus ja ACE:n estäjää, ATR:n salpaajaa tai reniininestäjää käyttäviltä lisäksi seerumin kreatiniinipitoisuus. Ks. myös Käypä hoito -suositukset Diabeettinen nefropatia [88], Diabetes [254] ja Dyslipidemiat [277]. Keskeisiä ongelmia ovat edelleen hypertension hoidon tavoitteiden riittämätön toteutuminen ja huono sitoutuminen hoitoon [ 6, 11, 374 385] A, [386]. Ymmärrettävät ja havainnolliset hoito-ohjeet ja huolellinen seuranta lisäävät hoitoon sitoutumista [376, 387]. 26 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN VERENPAINEYHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: ANTTI JULA, LKT, tutkimusprofessori, sisätautien erikoislääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Jäsenet: ILKKA KANTOLA, LKT, dosentti, sisätautien erikoislääkäri, toimialuejohtaja TYKS:n medisiininen toimialue PÄIVI KORHONEN, LT, dosentti, yleislääketieteen ja sisätautien erikoislääkäri, ma. yleislääketieteen professori Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä ja Turun yliopiston yleislääketieteen laitos SEPPO LEHTO, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, vastaava ylilääkäri KYS:n sisätautien klinikka EERO MERVAALA, LT, professori Helsingin yliopiston biolääketieteen laitos, farmakologia, Käypä hoito -toimittaja KAJ METSÄRINNE, LKT, dosentti, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri, nefrologian ylilääkäri ja vastuualuejohtaja TYKS:n medisiininen toimialue TIMO STRANDBERG, professori, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri Helsingin yliopisto, sisätautien ja geriatrian klinikka, ja HUS Medisiininen tulosyksikkö: Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos/geriatria ja OYS, yleislääketieteen yksikkö ILKKA TIKKANEN, LKT, dosentti, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HYKS:n nefrologian klinikka MIKKO SYVÄNNE, LT, dosentti, kardiologian, sisätautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry. Asiantuntijat: FREJ FYHRQUIST, LKT, emeritusprofessori, sisätautien erikoislääkäri Lääketieteellinen tutkimuslaitos Minerva, Helsinki RISTO KAAJA, LKT, professori, sisätautien erikoislääkäri Turun yliopisto ja Satakunnan keskussairaala MIKA KASTARINEN, LT, dosentti, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri, ylilääkäri Lääkealan turvallisuus- kehittämiskeskus Fimea SIRKKA KEINÄNEN-KIUKAANNIEMI, LKT, professori, yleislääketieteen erikoislääkäri Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos KATRIINA KUKKONEN-HARJULA, LKT, dosentti, liikuntalääketieteen erikoislääkäri, vanhempi tutkija UKK-instituutti, Tampere ja hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen ylilääkäri, Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin kuntayhtymä (Eksote), Lappeenranta MARKKU S. NIEMINEN, LKT, professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, ylilääkäri Sydän- ja keuhkokeskus, HYKS TEEMU NIIRANEN, LT, dosentti, sisätautien erikoislääkäri, asiantuntijalääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos LEO NISKANEN, LKT, dosentti, sisätautien, endokrinologian ja geriatrian erikoislääkäri Lääketurva- ja informaatioyksikön päällikkö ILKKA PÖRSTI, LT, professori, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri Tampereen yliopiston Lääketieteen yksikkö ja TAYS:n sisätautien vastuualue HEIKKI RUSKOAHO, LKT, professori, farmakologia ja lääkekehitys Farmakologian ja lääkehoidon osasto, Farmasian tiedekunta, Helsingin yliopisto TUULA TIKKANEN, LKT, dosentti, sisätautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Laakson sisätautien pkl JAAKKO TUOMILEHTO, LKT, emeritusprofessori Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitos 27

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 28 KIRJALLISUUTTA 1. Lim SS ym. Lancet 2012;380:2224-60 2. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. BMJ 1988;297:319-28 3. Borodulin K ym. Kansallinen FINRISKI 2012 -terveystutkimus Osa 2: Tutkimuksen taulukkoliite. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 2013/22. http://urn.fi/urn:isbn:978-952-302-054-2 4. Koskinen S ym. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 2012/68. http://urn.fi/ URN:ISBN: 978-952-245-769-1 5. Laatikainen T ym. Suom Lääkär 2013;24:1803-9 6. Kastarinen MJ ym. J Hypertens 2006;24:829-36 7. Puska P ym. (toim.). The North Karelia Project: From North Karelia to national action. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki University Printing House, Helsinki 2009. 309 s. www.thl.fi/thl-client/ pdfs/731beafd-b544-42b2-b853-baa87db6a046 8. Vartiainen E ym. Suom Lääkäril 2003;58:4099-106 9. Ahola TL ym.eur J Prev Cardiol 2012;19:712-22 10. KELA, julkaisematon rekisteritieto. 11. Kastarinen M ym. J Hypertens 2009;27:1552-9 12. MacMahon S ym. Lancet 1990;335:765-74 13. Alderman MH. Ann Intern Med 1993;119:329-35 14. Lewington S ym. Lancet 2002;360:1903-13 15. Tsevat J ym. Circulation 1991;83:1194-201 16. Kiiskinen U ym. J Hypertens 1998;16:1103-12 17. Anderson KM ym. Circulation 1991;83:356-62 18. Kannel WB. JAMA 1996;275:1571-6 19. Mancia G ym. Eur Heart J 2007;28:1462-536 20. Aromaa A ym. Helsinki 2002 21. Kuulasmaa K ym. Lancet 2000;355:675-87 22. Sivenius J ym. Stroke 2004;35:420-5 23. Salomaa V ym. Circulation 2003;108:691-6 24. Vartiainen E ym. BMJ 1994;309:23-7 25. O Brien E ym. BMJ 2001;322:531-6 26. EN 1060 1 European Standard 1060 1 November 1995. Non-invasive sphygmomanometers -Part 1: General requirements 27. Maxwell MH ym. Lancet 1982;2:33-6 28. Pickering TG ym. Hypertension 2005;45:142-61 29. Lane D ym. J Hypertens 2002;20:1089-95 30. Kimura A ym. J Hypertens 2004;22:2277-83 31. Johansson JK ym. 2014 Feb;32:260-6 32. McAlister FA ym. BMJ 2001;322:908-11 33. Jula A ym. Hypertension 1999;34:261-6 34. Kantola I ym. J Hypertens 2005;23:499-503 35. Kumpusalo E ym. J Hum Hypertens 2002;16:725-8 36. Niiranen TJ ym. Hypertension 2014;: 37. Parati G ym. J Hypertens 2008;26:1505-26 38. Pickering TG ym. Hypertension 2008;52:10-29 39. Niiranen TJ ym. Hypertension 2010;55:1346-51 40. Niiranen TJ ym. Hypertension 2013;61:27-34 41. Johansson JK ym. Blood Press 2011;20:27-36 42. Niiranen TJ ym. Hypertension 2011;57:1081-6 43. Appel LJ ym. Ann Intern Med 1993;118:867-82 44. Kikuya M ym. Circulation 2007;115:2145-52 45. Sega R ym. Circulation 2005;111:1777-83 46. Fagard RH ym. Hypertension 2008;51:55-61 47. Hansen TW ym. Hypertension 2011;57:3-10 48. Niiranen TJ ym. J Hypertens 2006;24:463-70 49. Ugajin T ym. Arch Intern Med 2005;165:1541-6 50. Ohkubo T ym. J Am Coll Cardiol 2005;46:508-15 51. Stergiou GS ym. Hypertension 2014;63:675-82 52. Verdecchia P ym. Hypertension 2005;45:203-8 53. Niiranen TJ ym. J Hypertens 2006;24:1549-55 54. Mancia G ym. Hypertension 2006;47:846-53 55. Hansen TW ym. Am J Hypertens 2006;19:243-50 56. Wang GL ym. J Hypertens 2007;25:2398-405 57. Björklund K ym. Circulation 2003;107:1297-302 58. Hänninen MR ym. J Hum Hypertens 2014;: 59. Hänninen MR ym. J Hypertens 2011;29:1880-8 60. Sega R ym. Circulation 2001;104:1385-92 61. Hänninen MR ym. J Hypertens 2010;28:709-14 62. Hänninen MR ym. J Hypertens 2013;31:1136-43 63. Bobrie G ym. JAMA 2004;291:1342-9 64. Hänninen MR ym. J Hypertens 2012;30:705-12 65. Tikkanen T ym. Duodecim 1995;111:858-62 66. Lihavuus (aikuiset) (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013. www. käypähoito.fi 67. Kumpusalo E ym. J Hum Hypertens 2001;15:255-8 68. Liebson PR ym. Circulation 1993;87:476-86 69. Kupari M ym. Circulation 1994;89:1041-50 70. Ganau A ym. Circulation 1990;81:25-36 71. Messerli FH. New York: Yorke Medical Books, 1987:219-30 72. Frohlich ED ym. N Engl J Med 1992;327:998-1008 73. Messerli FH ym. Cardiol Clin 1995;13:549-57 74. Morgan HE ym. Circulation 1991;83:13-25 75. Johnston CI. Hypertension 1994;23:258-68 76. Sokolow M ym. Am Heart J 1949;37:161-86 77. Molloy TJ ym. J Am Coll Cardiol 1992;20:1180-6 78. Schillaci G ym. Am J Cardiol 1994;74:714-9 79. Varis JP ym. Blood Press 2014;23:39-46 80. Okin PM ym. Hypertension 2000;36:766-73 81. Koren MJ ym. Ann Intern Med 1991;114:45-52 82. Casale PN ym. Ann Intern Med 1986;105:173-8 83. Devereux RB ym. Hypertension 1994;23:802-9 84. Anavekar NS ym. N Engl J Med 2004;351:1285-95 85. Gall MA ym. Diabetes 1995;44:1303-9 86. Pontremoli R ym. Hypertension 1997;30:1135-43 87. Rodicio JL ym. Kidney Int Suppl 1998;68:S51-4 88. Diabeettinen nefropatia (online).fi 89. Breslin DJ ym. JAMA 1966;195:335-8 90. FRANT R ym. Arch Intern Med (Chic) 1950;85:727-50 91. Ong YT ym. Hypertension 2013;62:706-11 92. Diabeettinen nefropatia (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2007. www.käypähoito.fi 93. ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2013;31:1925-38 94. Tikkanen T. Käyt Lääk 1998;41:88 94 95. Grossman E ym. Am J Med 2012;125:14-22 96. Rossi GP ym. J Hypertens 2011;29:2295-309 97. Tulehduskipulääkkeet (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009. www. käypähoito.fi 98. Tikkanen I ym. Sekundaariset hypertensiot. Kirjassa: Kardiologia, 2. painos. Toim. J. Heikkilä, M. Kupari, J. Airaksinen, H. Huikuri, M.S. Nieminen, K. Peuhkurinen. Kustannus Oy Duodecim 2008 99. Rakova N ym. Cell Metab 2013;17:125-31 100. Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012. www.käypähoito.fi 101. Eurooppalainen suositus. Sydän- ja verisuonitautien ehkäisy käytännön lääkärintyössä: Yhteenveto. Suom Lääkäril 2008;63(49, liite):1-51 102. Kastarinen M ym. J Hypertens 2007;25:299-305 103. Laatikainen T ym. Eur J Clin Nutr 2006;60:965-70 104. Reinivuo H ym. Eur J Clin Nutr 2006;60:1160-7 105. Paturi M ym. (toim.) Finravinto 2007 -tutkimus. The National FINDIET 2007 Survey. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B23/2008. http://www.ktl.fi/portal/2920 106. Helldán A ym. Finravinto 2012 -tutkimus. THL Raportti 16/2013. http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-245-951-0 107. Ovaskainen ML ym. Suom Lääkär 2014; 69:1067-72 108. Mäkelä P ym. (toim). Suomi juo. Suomalaisten alkoholinkäyttö ja sen muutokset 1968-2008. THL. Yliopistopaino 2010. Helsinki. http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/371e1e08-9bc1-47ea-81aa-68b04f27088 109. Kastarinen MJ ym. J Hypertens 2002;20:2505-12 110. Commission of the European Communities. Reports of the Scientific Committee for Food (Thirty-first series). Nutrient and energy intakes for the European Community. Luxembourg, 1993 111. Elliott P ym. BMJ 1996;312:1249-53 112. Perry IJ ym. J Hum Hypertens 1992;6:23-5 113. Yamori Y ym. Health Rep 1994;6:22-7 114. Alderman MH ym. Lancet 1998;351:781-5 115. Tuomilehto J ym. Lancet 2001;357:848-51 116. He J ym. JAMA 1999;282:2027-34 117. Strazzullo P ym. BMJ 2009;339:b4567 118. Midgley JP ym. JAMA 1996;275:1590-7 119. Law MR ym. BMJ 1991;302:819-24 120. Law MR ym. BMJ 1991;302:811-5 121. He FJ ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD004937 122. Graudal NA ym. Am J Hypertens 2012;25:1-15 123. He FJ ym. BMJ 2013;346:f1325 124. He FJ ym. Effect of longer-term salt reduction on blood pressure (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 125. He FJ ym. Hypertension 2006;48:861-9 126. Cook NR ym. BMJ 2007;334:885-8 127. Bibbins-Domingo K ym. N Engl J Med 2010;362:590-9 128. He FJ ym. Lancet 2011;378:380-2 129. He FJ ym. Eur Heart J 2011;32:3073-80 130. Cook NR ym. BMJ 2007;334:885-8 131. MacGregor GA ym. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:531-4 132. Navis G ym. Kidney Int 1987;31:815-9 133. Singer DR ym. Hypertension 1995;25:1042-4 134. Houlihan CA ym. Diabetes Care 2002;25:663-71 135. Owens CJ ym. South Med J 1978;71:43-6 136. Erwteman TM ym. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;289:406-9 137. Parijs J ym. Am Heart J 1973;85:22-34 138. van Brummelen P ym. Acta Med Scand 1978;204:151-7 139. Ram CV ym. Arch Intern Med 1981;141:1015-9 140. Carney SL ym. Clin Exp Hypertens A 1984;6:1095-105 141. Beard TC ym. Lancet 1982;2:455-8 142. Weinberger MH ym. JAMA 1988;259:2561-5 143. Can non-pharmacological interventions reduce doses of drugs needed for the treatment of hypertension? World Hypertension League. Bull World Health Organ 1992;70:685-90 144. Jula AM ym. Circulation 1994;89:1023-31 145. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä

Appel LJ ym. N Engl J Med 1997;336:1117-24 146. John JH ym. Lancet 2002;359:1969-74 147. Sacks FM ym. N Engl J Med 2001;344:3-10 148. Khaw KT ym. N Engl J Med 1987;316:235-40 149. Whelton PK ym. JAMA 1997;277:1624-32 150. Dickinson HO ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004641 151. Aburto NJ ym. BMJ 2013;346:f1378 152. Dickinson HO ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD004639 153. van Mierlo LA ym. J Hum Hypertens 2006;20:571-80 154. Bucher HC ym. JAMA 1996;275:1016-22 155. Allender PS ym. Ann Intern Med 1996;124:825-31 156. Dickinson HO ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004640 157. Kass L ym. Eur J Clin Nutr 2012;66:411-8 158. Whelton SP ym. J Hypertens 2005;23:475-81 159. Streppel MT ym. Arch Intern Med 2005;165:150-6 160. Aro A ym. J Hum Hypertens 1998;12:383-9 161. Jula A ym. JAMA 2002;287:598-605 162. Geleijnse JM ym. J Hypertens 2002;20:1493-9 163. Morris MC ym. Circulation 1993;88:523-33 164. Mori TA ym. Hypertension 1999;34:253-60 165. Campbell F ym. Eur J Prev Cardiol 2013;20:107-20 166. Huai P ym. Hypertension 2013;62:1021-6 167. Cornelissen VA ym. J Am Heart Assoc 2013;2:e004473 168. Cornelissen VA ym. J Hypertens 2013;31:639-48 169. Cornelissen VA ym. Hypertension 2011;58:950-8 170. Rossi AM ym. Can J Cardiol 2013;29:622-7 171. Carlson DJ ym. Mayo Clin Proc 2014;89:327-34 172. Millar PJ ym. Sports Med 2014;44:345-56 173. U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Be Active, Healthy, and Happy! ODPHP Publication No. U0036, October 2008. www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf 174. Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012. www.käypähoito.fi 175. Horvath K ym. Arch Intern Med 2008;168:571-80 176. Siebenhofer A ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD007654 177. Neter JE ym. Hypertension 2003;42:878-84 178. Aucott L ym. Hypertension 2009;54:756-62 179. Siebenhofer A ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD008274 180. Gloy VL ym. BMJ 2013;347:f5934 181. MacMahon SW ym. N Engl J Med 1986;314:334-9 182. Hinderliter A ym. Arch Intern Med 2002;162:1333-9 183. Fagerberg B ym. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;288:11-4 184. Bao DQ ym. Hypertension 1998;32:710-7 185. Marmot MG ym. BMJ 1994;308:1263-7 186. Gill JS ym. Am J Med 1991;90:489-97 187. Puddey IB ym. Hypertension 1992;20:533-41 188. Puddey IB ym. Hypertension 1985;7:707-13 189. Puddey IB ym. Lancet 1987;1:647-51 190. Ueshima H ym. Hypertension 1993;21:248-52 191. Cushman WC ym. Arch Intern Med 1998;158:1197-207 192. Xin X ym. Hypertension 2001;38:1112-7 193. Alkoholiongelmaisen hoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011. www.käypähoito. 194. Spence JD ym. CMAJ 1999;160:S46-50 195. Nakao M ym. Hypertens Res 2003;26:37-46 196. Canter PH ym. J Hypertens 2004;22:2049-54 197. Dickinson H ym. J Hum Hypertens 2008;22:809-20 198. Lee MS ym. J Hypertens 2007;25:1525-32 199. Yeh GY ym. Prev Cardiol 2008;11:82-9 200. Lee H ym. Am J Hypertens 2009;22:122-8 201. Minami J ym. Hypertension 1999;33:586-90 202. Oncken CA, White WB ym. 203. WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, World Health Organization (WHO), 2012 204. Evira. Pakkausmerkintäopas. Eviran ohje 17005/3, 2008. http://www.evira.fi/uploads/webshopfiles/1232542898044.pdf 205. Jula A ym. Suom Lääkäril 1997;52:3201-6 206. Pescatello LS ym. Med Sci Sports Exerc 2004;36:533-53 207. Clinical Guidelines on the Identification ym. Obes Res 1998;6 Suppl 2:51S-209S 208. Neaton JD ym. JAMA 1993;270:713-24 209. Materson BJ ym. N Engl J Med 1993;328:914-21 210. Philipp T ym. BMJ 1997;315:154-9 211. Law MR ym. BMJ 2003;326:1427 212. Grimm RH Jr ym. Arch Intern Med 1997;157:638-48 213. Grimm RH Jr ym. Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) Hypertension 1997;29:8-14 214. Turnbull F ym. Lancet 2003;362:1527-35 215. Collins R ym. Br Med Bull 1994;50:272-98 216. Collins R ym. Lancet 1990;335:827-38 217. Lawes CM ym. Stroke 2004;35:776-85 218. MacMahon S ym. Clin Exp Hypertens 1993;15:967-78 219. Staessen JA ym. Lancet 2000;355:865-72 220. Kjeldsen SE ym. JAMA 2002;288:1491-8 221. Schall P ym. Arzneimittelforschung 2011;61:221-8 222. Hansson L ym. Lancet 1998;351:1755-62 223. Law MR ym. BMJ 2009;338:b1665 224. Psaty BM ym. JAMA 2003;289:2534-44 225. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:2981-97 226. Pahor M ym. Lancet 2000;356:1949-54 227. Psaty BM ym. JAMA 1997;277:739-45 228. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration ym. BMJ 2008;336:1121-3 229. Turnbull F ym. Eur Heart J 2008;29:2669-80 230. Turnbull F ym. Arch Intern Med 2005;165:1410-9 231. Musini VM ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD007066 232. Calhoun DA. Prog Cardiovasc Dis 2006;48:387-96 233. Pannarale G. Drugs Aging 2008;25:1-8 234. Wright JM ym. Can Med Assoc J 1999;161:25-32 236. Staessen JA ym. Lancet 1997;350:757-64 237. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291:97-104 238. The Australian therapeutic trial in mild hypertension. Lancet 1980;1:1261-7 239. The effect of treatment on mortality in mild hypertension: results of the hypertension detection and follow-up program. N Engl J Med 1982;307:976-80 240. Liu L ym. J Hypertens 2005;23:2157-72 241. Zhang Y ym. Eur Heart J 2011;32:1500-8 242. Diao D ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD006742 243. Five-year findings of the hypertension detection and follow-up program. JAMA 1979;242:2562-71 244. Five-year findings of the hypertension detection and follow-up program. JAMA 1982;247:633-8 245. Effects of treatment on morbidity in hypertension. JAMA 1970;213:1143-52 246. Beckett NS ym. N Engl J Med 2008;358:1887-98 247. JATOS Study Group. Hypertens Res 2008;31:2115-27 248. Ogihara T ym. Hypertension 2010;56:196-202 249. Verdecchia P ym. Lancet 2009;374:525-33 250. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-13 251. ACCORD Study Group ym. N Engl J Med 2010;362:1575-85 252. Curb JD ym. JAMA 1996;276:1886-92 253. Tuomilehto J ym. N Engl J Med 1999;340:677-84 254. Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013. www.käypähoito.fi 255. Ruggenenti P ym. Lancet 2005;365:939-46 256. Wright JT Jr ym. JAMA 2002;288:2421-31 257. Klahr S ym. N Engl J Med 1994;330:877-84 258. Sarnak MJ ym. Ann Intern Med 2005;142:342-51 259. Appel LJ ym. N Engl J Med 2010;363:918-29 260. Lewis EJ ym. N Engl J Med 2001;345:851-60 261. Brenner BM ym. N Engl J Med 2001;345:861-9 262. Arguedas JA ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD004349 263. Upadhyay A ym. Ann Intern Med 2011;154:541-8 264. Wald DS ym. Am J Med 2009;122:290-300 265. ONTARGET Investigators ym. N Engl J Med 2008;358:1547-59 Pub- Med 266. Chapman N ym. Hypertension 2007;49:839-45 267. Mancia G ym. Eur Heart J 2013;34:2159-219 268. Khan N ym. CMAJ 2006;174:1737-42 269. Wiysonge CS ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD002003 270. Lindholm LH ym. Lancet 2005;366:1545-53 271. Elliott WJ ym. Lancet 2007;369:201-7 272. Kostis JB ym. Am J Cardiol 2005;95:29-35 273. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. BMJ 1992;304:405-12 274. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE intolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators ym. Lancet 2008;372:1174-83 275. Gupta AK ym. Diabetes Care 2008;31:982-8 276. Hansson L ym. Lancet 1999;354:1751-6 277. Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013. www.käypähoito.fi 278. Sever PS ym. Lancet 2003;361:1149-58 279. Kasiske BL ym. Ann Intern Med 1995;122:133-41 280. Grimm RH Jr ym. JAMA 1996;275:1549-56 281. Lakhsman RM ym. Arch Intern Med 1999;159:551-8 282. Patel A ym. Lancet 2007;370:829-40 283. Holman RR ym. N Engl J Med 2008;359:1565-76 284. Lièvre M ym. Diabetes Care 2000;23 Suppl 2:B65-71 285. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317:713-20 286. Hansson L ym. Lancet 1999;353:611-6 287. Estacio RO ym. N Engl J Med 1998;338:645-52 288. Estacio RO ym. Diabetes Care 2000;23 Suppl 2:B54-64 289. Tatti P ym. Diabetes Care 1998;21:597-603 290. Hansson L ym. Lancet 2000;356:359-65 291. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lan- 29

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS cet 2000;355:253-9 292. Dahlöf B ym. Lancet 2002;359:995-1003 293. Lindholm LH ym. Lancet 2002;359:1004-10 294. Liebson PR ym. Circulation 1995;91:698-706 295. Gottdiener JS ym. Circulation 1997;95:2007-14 296. Schmieder RE ym. JAMA 1996;275:1507-13 297. Schmieder RE ym. Nephrol Dial Transplant 1998;13:564-9 298. Devereux RB ym. Circulation 2004;110:1456-62 299. Klingbeil AU ym. Am J Med 2003;115:41-6 300. Verdecchia P ym. Am J Hypertens 2003;16:895-9 301. Dahlöf B ym. J Hypertens 2005;23:2063-70 302. Cuspidi C ym. Am J Hypertens 2008;21:458-63 303. Fagard RH ym. Hypertension 2009;54:1084-91 304. Verdecchia P ym. Circulation 1998;97:48-54 305. Mosterd A ym. N Engl J Med 1999;340:1221-7 306. Ruilope LM ym. Am J Hypertens 2008;21:500-8 307. Domanski MJ ym. J Am Coll Cardiol 1999;33:951-8 308. Yap YG ym. J Hypertens 2007;25:307-13 309. Freemantle N ym. BMJ 1999;318:1730-7 310. Al-Mallah MH ym. J Am Coll Cardiol 2006;47:1576-83 311. Dickstein K ym. Lancet 2002;360:752-60 312. Pfeffer MA ym. N Engl J Med 2003;349:1893-906 313. Tocci G ym. J Hypertens 2008;26:1477-86 314. Moser M ym. J Am Coll Cardiol 1996;27:1214-8 315. Golzari H ym. Ann Intern Med 1996;125:311-23 316. Prystowsky EN. Am J Cardiol 2000;85:3D-11D 317. Segal JB ym. J Fam Pract 2000;49:47-59 318. Eteisvärinä (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014. www.käypähoito.fi 319. Hirsch AT ym. J Am Coll Cardiol 2006;47:1239-312 320. Diehm N ym. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 Suppl 2:S33-42 321. Yusuf S ym. N Engl J Med 2000;342:145-53 322. Blinc A ym. Eur J Clin Invest 2007;37:157-64 323. Gueyffier F ym. Stroke 1997;28:2557-62 324. MacMahon S ym. Hypertension 1997;29:537-8 325. Schrader J ym. Stroke 2003;34:1699-703 326. PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033-41 327. Schrader J ym. Stroke 2005;36:1218-26 328. Yusuf S ym. N Engl J Med 2008;359:1225-37 329. Furie KL ym. Stroke 2011;42:227-76 330. Aivoinfarkti (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011. www. käypähoito.fi 331. Kivipelto M ym. CNS Drugs 2002;16:435-44 332. Peters R ym. Lancet Neurol 2008;7:683-9 333. Hilgers KF ym. J Am Soc Nephrol 2002;13:1100-8 334. Chobanian AV ym. JAMA 2003;289:2560-72 335. Kvasnicka J ym. Drugs Aging 1994;4:304-12 336. Hill NS. Arch Intern Med 1986;146:129-33 337. Lindgren BR ym. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1989;4:369-80 338. Löfdahl CG. J Cardiovasc Pharmacol 1989;14 Suppl 10:S40-51; discussion S59-62 339. von Dadelszen P ym. Lancet 2000;355:87-92 340. Khedun SM ym. Pharmacol Ther 1997;74:221-58 341. Duley L ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD001449 342. Magee LA ym. BMJ 1999;318:1332-6 343. Magee LA ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:15-26 344. Magee LA ym. Am J Obstet Gynecol 1996;174:823-8 345. Mastrobattista JM. Semin Perinatol 1997;21:124-34 346. Papadopoulos DP ym. Blood Press 2010;19:328-36 347. Perez MI ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD003653 348. Varon J. Drugs 2008;68:283-97 349. Antikainen R ym. Suom Lääkäril 2009;64:909-13 350. Hakala SM ym. Eur Heart J 1997;18:1019-23 351. Rastas S ym. J Am Geriatr Soc 2006;54:912-8 352. Boshuizen HC ym. BMJ 1998;316:1780-4 353. van Bemmel T ym. J Hypertens 2005;24:287-92 354. Qiu C ym. Lancet Neurol 2005;4:487-99 355. van Bemmel T ym. J Hum Hypertens 2009;23:27-32 356. Oates DJ ym. J Am Geriatr Soc 2007;55:383-8 357. Gueyffier F ym. Lancet 1999;353:793-6 358. Beckett N ym. BMJ 2011;344:d7541 359. Lipsitz LA. JAMA 2013;310:1274-80 360. Muller M ym. Hypertension 2014;63:433-41 361. Somes GW ym. Arch Intern Med 1999;159:2004-9 362. Wang JG ym. Hypertension 2005;45:907-13 363. Fagard RH ym. Arch Intern Med 2007;167:1884-91 364. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration ym. Lancet 2009;373:1849-60 365. Jardine MJ ym. J Am Coll Cardiol 2010;56:956-65 366. Metsärinne K ym. Suom Lääkäril 2013;68:1967-72 367. Persu A ym. Hypertension 2014;63:1319-25 368. Mahfoud F ym. Eur Heart J 2013;34:2149-57 369. Calhoun DA ym. Hypertension 2008;51:1403-19 370. Sarafidis PA ym. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-57 371. Nelson M ym. Am J Hypertens 2001;14:98-105 372. Birtwhistle RV ym. BMJ 2004;328:204 373. Clark CE ym. BMJ 2010;341:c3995 374. Bloom BS. Clin Ther 1998;20:671-81 375. Jones JK ym. BMJ 1995;311:293-5 376. Takala J ym. Circulation 1979;59:540-3 377. Takala J. Suom Lääkäril 1995;50:27-32 378. Takiya LN ym. Ann Pharmacother 2004;38:1617-24 379. Domino FJ. Am Fam Physician 2005;71:2089-90 380. Bangalore S ym. Am J Med 2007;120:713-9 381. Meriranta P ym. Suom Lääkäril 2004;59:3253-8 382. Takala J ym. Suom Lääkäril 2001;56:269-73 383. Varis J ym. Suom Lääkäril 2008;63:3289-95 384. Ahola TL ym. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:477-85 385. Ahola TL ym. Eur J Prev Cardiol 2012;19:712-22 386. Varis J ym. Blood Press 2009;18:62-7 387. Alanen SI ym. Scand J Prim Health Care 2007;25:232-6 388. Angelousi A. J Hypertension 2014; 32:1562-71 389. Terveyttä ruoasta. Suomalaiset ravitsemussuositukset 2014. Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014 30 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä