Antibakteeriaineiden

TEEMANA ANTIBIOOTIT Antibakteeriaineiden profylaktinen käyttö hammashoidossa ERNÖ GUTSCHIK Hammaslääkärin profylaktinen antibioottien käyttö perustuu kokemukseen. Oikeiden päätösten tekeminen edellyttää riskiryhmän potilaiden taudinkuvan tuntemista, samoin on tunnettava antimikrobisen profylaksian periaatteet. Kirjoituksessa arvioidaan myös juridisia näkökohtia, koska ohjeita seuraamalla voidaan varmistaa, että hammashoidon aiheuttamat komplikaatiot vältetään niin pitkälti kuin mahdollista. Artikkelissa annetut ohjeet perustuvat kansainvälisiin suosituksiin, erityisesti ohjeet, jotka koskevat niiden potilaiden hammashoitoa, joilla on infektioperäisen endokardiitin riski tai heikentynyt puolustusvaste. Kaikki verekkäät hammashoitotoimenpiteet voivat aiheuttaa bakteremian, joka on lyhytaikainen ja harmiton terveillä, mutta voi aiheuttaa henkeä uhkaavan infektion, kuten endokardiitin, alttiilla potilailla. Suositusta kerta-annoksena annettavasta antibioottiprofylaksiasta on helppoa ja käytännöllistä noudattaa. Tilanne on hankalampi potilailla, joiden puolustusvaste on heikentynyt, ja jokainen tapaus on harkittava erikseen anamneesin perusteella. Kirjoituksessa kuvaillaan riskitekijöitä sekä annetaan suosituksia profylaktisen valmisteen valinnasta hammashoidossa ja potilaan mahdollisesta lähettämisestä erikoishammaslääkärille tai sairaalahoitoon. Antimikrobisten aineiden profylaktinen käyttö hammashoidossa, kuten myös infektioperäisten komplikaatioiden hoito, on yleensä kokemusperäistä. Se on ymmärrettävää, koska mikrobiologinen viljelytutkimus ja resistenssin määritys ovat käytännössä mahdottomia monesta syystä. Suun normaali mikrofloora on monimuotoinen ja käsittää enemmän kuin 300 lajia (1). On vaikeaa ottaa edustava näyte infektiofokuksesta ilman, että siihen sekoittuu asiaankuulumattomia bakteereja. Mikrobiologisen vastauksen pit- källisen odotuksen lisäksi voi vastauksen tulkinta olla vaikeaa. Antibioottiprofylaksia ja hoito perustuvat siksi kokemukseen. Oikeat valinnat edellyttävät kuitenkin, että hammaslääkäri tuntee riskipotilaiden taudinkuvan, kuten myös antimikrobiaineiden profylaksiakäytön periaatteet. Pahin mahdollinen suun toimenpiteen komplikaatio on infektioperäinen endokardiitti alttiilla potilaalla (2). Hammaslääketieteellisen ongelmatilanteen aiheuttavat myös potilaat, joilla on heikentynyt puolustusvaste pahanlaatuisen sairauden, sytostaattihoidon ym. seurauksena. Nämä potilaat saavat usein akuutteja suuinfektioita ja lisäksi suun bakteerien aiheuttamia infektioita muualle elimistöön (3). Kirjoituksen ohjeet keskittyvät näihin ongelmiin. Infektioperäinen endokardiitti ja suun bakteerifloora Infektioperäisen endokardiitin kehittymiseen vaikuttavat (4): infektion aiheuttaja infektion kulkureitti ja locus minoris resistentiae. Infektion aiheuttavat yleensä suun streptokokit, jotka ovat syypäitä yli puoleen endokardiittitapauksista. Kulkureitti on myös tunnistettavissa, koska kyse on suun streptokokeista, pääosin viridans-tyypin streptokokeista. Locus minoris resistentiae on vahingoittunut sydänläppä, johon streptokokit voivat tarttua ja aiheuttaa infektion. Ei ole epäilystäkään siitä, että suun mikrofloora on usein syyllinen tähän vakavaan tilaan, joka hoitamattomana johtaa aina kuolemaan ja jossa kuolleisuus on 15 45 % parhaasta mahdollisesta lääketieteellisestä hoidosta huolimatta. Tanskassa on vuosittain noin 60 endokardiittitapausta, joista suun bakteeri aiheuttaa 30 tapausta (4). Emme kuitenkaan tiedä varmuudella, kuinka moni endokardiittitapaus on seurausta spontaanista bakteremiasta, erityisesti potilailla, joilla on huono suuhygienia, ja kuinka moni tapaus on yhteydessä hammashoitoon riskipotilailla, joilla on locus minoris resistentiae. 456 Suomen Hammaslääkärilehti 8/2002

TEEMANA ANTIBIOOTIT Taulukko 1. Infektioperäisen endokardiitin riskin aiheuttavat perussairaudet tai tilat. Endokardiittiriski Ei endokardiittiriskiä Sydämen läppäproteesi, myös bioproteesit ja homograftit Aikaisemmin sairastettu endokardiitti Kaikki synnynnäiset sydänviat, joita ei ole korjattu, poikkeuksena sydämen eteisen ja väliseinän sekundaarinen defekti tai eristynyt keuhkovaltimoläpän ahtauma Hankittu läppävika, kuten mitraaliläppäprolapsi, jossa käänteisvirtausta, ja hypertrofinen ahtauttava kardiomyopatia Sydämen ohitusleikkaus Tahdistin tai asennettu defibril - laattori Sydämensisäinen stentti Sydänsiirre Korjattu synnynnäinen sydänvika ilman vajaatoimintaa Mitraaliläppäprolapsi ilman käänteisvirtausta Aikaisempi reumaattinen kuume ilman läppävikaa Sydämen toiminnallinen sivuääni Hammashoidon aiheuttama bakteremia Kuten aikaisemmin on mainittu, infektioperäinen endokardiitti kehittyy, kun verenkiertoon joutuneet bakteerit tarttuvat vahingoittuneeseen sydänläppään. Hammashoito, erityisesti verekkäät toimenpiteet, aiheuttaa usein bakteerikylvön verenkiertoon. Nykyaikaiset veriviljelymenetelmät osoittavat äärimmäisen tehokkaasti veren bakteerit, joten pystymme osoittamaan bakteremian lähes kaikkien toimenpiteiden yhteydessä (5, 6). Infektioriski muualla elimistössä, erityisesti endokardiitin kehittymisen riski, on yhteydessä bakteremian kestoon ja bakteerien määrään (Colony Forming Units; CFU) millilitrassa verta (6, 7). Heimdahl ym. (8) osoittivat potilailla bakteremian hampaan poiston yhteydessä 100 prosentilla, hampaiden puhdistuksen yhteydessä 70 prosentilla, viisaudenhampaan leikkauksellisen poiston yhteydessä 55 prosentilla ja juurihoidon yhteydessä 20 prosentilla. Kymmenen minuutin kuluttua toimenpiteestä väheni bakteerien määrä selvästi. Viridans-tyypin streptokokit olivat tavallisimpia eristettyjä bakteereita. Tämä työ on epäsuora osoitus siitä, että hammashoidolla on edellytykset aiheuttaa infektioperäinen endokardiitti. Suorat todisteet on hankkinut Fiehn ym. (9), joka osoitti ribotyypityksen avulla saman streptokokin kahden endokardiittipotilaan sekä suusta että verestä tehdystä eristyksestä. On olemassa kansainvälinen konsensus (10, 11, 12, 13, 14) siitä, mitkä sydänsairaudet aiheuttavat riskin ja mitkä sydänsairaudet tai tilat eivät sitä aiheuta (taulukko 1). Aikaisemmin sairastettua endokardiittia ja sydämen tekoläppää pidetään nykyään riskitekijöinä (10). Erilaiset sydämen tekoläpät esitetään taulukossa 2. Aiheuttaako hammashoito riskipotilaiden endokardiitin? Monet julkaisut kertovat, että 6 62 % infektioperäisistä endokardiiteista aiheutuu hammashoidosta tai muusta invasiivisesta toimenpiteestä (15), mutta koskaan ei ole tehty selvän vastauksen antavaa kontrolloitua kliinistä tutkimusta tarpeeksi suurella aineistolla. Eräs harvoista prospektiivisista, koko maan kattavista epidemiologisista tutkimuksista on tehty Hollannissa. Se osoitti, että viridans-tyypin streptokokkiendokardiitti esiintyi 4,9 kertaa tavallisemmin potilailla, joille oli tehty edeltävää hammashoitoa ja joilla oli omat hampaat sekä riskitekijänä sydänläpän sairaus, kuin potilailla, joilla ei ollut näitä edellytyksiä. Suurin tapaus-verrokkitutkimus on tehty hiljattain Yhdysvalloissa (16). Siinä ei löydetty yhteyttä hammashoidon ja infektioperäisen endokardiitin välillä, ei edes riskipotilailla. Tähän tutkimukseen osallistui 287 infektioperäistä endokardiittia sairastavaa potilasta 54 sairaalassa ja 273 potilaan vertailuryhmä. Valitettavasti tässä tutkimuksessa on tyypin II tilastovirheen mahdollisuus, emmekä ole vielä saaneet selville tutkimusasetelmaa. Taulukko 2. Erilaiset sydämen läppäproteesit. 1. Mekaaninen läppä: materiaalina metallilejeerinki, jolla pitkä käyttöikä. Kaikilla potilailla on elinikäinen antikoagulanttihoito (INR 2,0 3,0) (33). Käytetään sekä nuorilla että vanhemmilla potilailla. 2. Biologinen läppä: materiaalina yleensä eläimen sydänpussi. Käyttöikä rajallinen (10 15 vuotta). Sopii iäkkäille potilaille. Antikoagulanttihoito vain kolmen ensimmäisen kuukauden ajan leikkauksen jälkeen. 3. Aorttaläppä ilman stenttiä: kuten biologinen läppä, mutta pidempi käyttöikä. Ei antikogulanttihoitoa, vain magnyylitabletti kolmen kuukauden ajan leikkauksen jälkeen. 4. Homografti: materiaali ihmisestä peräisin, säilytetään pakastettuna käyttöön saakka. Tavallisesti läpällistä aortan seinämää, jota käytetään aortan asennon korjausleikkauksessa. 5. Ross-toimenpide (omakudossiirre): koko keuhkovaltimorunko läppineen siirretään aortan paikalle ja korvataan homograftilla. Vaihtoehto nuoremmille potilaille, myös lapsille. Etuna on, että siirre on elävä ja kasvaa lapsilla ja nuorilla. Ei antikoagulanttihoitoa. Suomen Hammaslääkärilehti 8/2002 457

TEEMANA ANTIBIOOTIT Taulukko 3. Antibioottiprofylaksia. Farmakokineettisen ja farmakodynaamisen tehon ehdot. Pohjoismaissa suositellaan antibioottia kerta-annoksena. Seuraavien ehtojen on toteuduttava, jotta vältytään toistetuilta annoksilta: Antibiootin suuri pitoisuus säilyy koko suutoimenpiteen ajan. Beetalaktaamiantibiootin (penisilliini, ampisilliini tai keftriaksoni), klindamysiinin tai vankomysiinin pitoisuuden on pysyttävä suun streptokokkien vaatiman MIC-arvon¹ yläpuolella vähintään 10 tuntia toimenpiteen jälkeen. Uusien tutkimustulosten mukaan voidaan profylaktinen antibiootti antaa vielä kaksi tuntia² toimenpiteen alkamisen jälkeen. Antibiootilla ei vaikutusta enää annettuna myöhemmin kuin kaksi tuntia toimenpiteen alkamisesta. ¹MIC = Minimal Inhibitory Concentration ²Suun kautta nautitulla antibiootilla tehokas pitoisuus saavutetaan vasta tunnin kuluttua sen nauttimisesta. Antibioottiprofylaksian periaatteet Kansainvälisesti hyväksytty antibioottiprofylaksisuositus on ollut olemassa 1960 70-luvulta asti (10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17). Kymmenen viime vuoden aikana eläimillä tehtyjen endokardiittikokeiden perusteella saatu uusi tieto on kuitenkin tuonut muutoksia. Tiedämme nyt, että antibiooteilla ei voi kokonaan häätää bakteereita verenkierrosta, kuten aikaisemmin luultiin (17, 18). Ei myöskään voida estää bakteerien tarttumista vahingoittuneeseen endoteeliin (19, 20, 21, 22, 23), mutta antibiooteilla voidaan estää vahingoittuneeseen sydänläppään tarttuneiden bakteerien lisääntyminen. Veren valkosolut eivät otaksuttavasti osallistu antibioottien vaikutukseen joutuneiden bakteerien poiskuljetukseen läpän pinnalta, mutta mahdollisesti verihiutaleet osallistuvat siihen (24, 25). Heti tarttumisen jälkeen bakteerit ovat eräänlaisessa horrostilassa, jossa ne kokoavat voimia lisääntymiseen; antibiootit voivat häätää bakteerit tässä vaiheessa. Tärkeä edellytys profylaksialle on siis, että veren antibioottipitoisuus (beetalaktaamiantibiootit, klindamysiini tai vankomysiini) pysyy suurena 10 tunnin ajan bakteremian aiheuttaneen toimenpiteen jälkeen (taulukko 3). Toinen tärkeä edellytys on, että antibiootti annetaan juuri ennen hammashoitotoimenpidettä (taulukko 4). Hammaslääkärin on kuitenkin poikkeustapauksessa mahdollista antaa tehokas profylaksia 1 2 tuntia hammashoidon aloituksesta (7, 26) (taulukko 3). Kyseessä on hätäjarrutilanne, jota voidaan käyttää ennen kuin bakteerien lisääntyminen alkaa ja johtaa tilanteeseen, josta ei ole paluuta (26). Hammashoidon antibioottiprofylaksian periaatteet ovat perustellut. Lähiaikoina odotetaan, että suositusten muutoksissa ennen kaikkea huomioidaan oikeat riskipotilaat (taulukko 5). Antimikrobiaineen valinta ja annostus Taulukon 4 suuntaviivat on laadittu kansainvälisten suositusten perusteella (10, 11, 12, 13, 14, 15). Kuitenkin vain harva antibiootti täyttää vähintään kymmenen tunnin tehokkaan seerumipitoisuuden vaatimuksen kertaannoksen jälkeen. Siksi esimerkiksi pivampisilliini (amoksisilliini) ja vankomysiini ovat käyttökelpoisia, mutta V-penisilliini ja erytromysiini eivät käy. Pohjoismaissa tulisi ensisijaisesti valita pivampisilliini (markkinoilla vain Pohjoismaissa ja Kanadassa), vaikka kansainvälisesti suositellaan amoksisilliinia (10). Monien tärkeiden etujen takia pivampisilliini on amoksisilliinia suositeltavampaa (27, 28, 29, 30) (suun kautta annosteltuna): Pivampisilliini imeytyy paremmin, siksi sama annos pivampisilliinia ja amoksisilliinia ovat yhtä tehokkaita (17). Pivampisilliinilla saavutetaan nopeammin maksimaalinen seerumipitoisuus (17). Vähän tai ei ollenkaan vaikutusta suun ja suoliston ekosysteemiin (28, 29, 30): pivampisilliini on lääkeainemolekyylin epäaktiivinen muoto (prodrug) vailla antibioottista aktiviteettia ennen kuin se hydrolysoituu ampisilliiniksi ja imeytyy nopeasti suolikanavasta (28). Syljessä on pivampisilliinin nauttimisen jälkeen vain pieniä määriä ampisilliinia, mahdollisesti siksi, että ampisilliini tunkeutuu amoksisilliinia huonommin biologisiin kalvoihin (30). Profylaksian lisänä voidaan suositella 0,2-prosenttista klooriheksidiiniliuosta paikallisesti tai suuhuuhteluna ennen verekästä toimenpidettä mahdollisesti verenkiertoon joutuvien bakteerien määrän vähentämiseksi (3). Pohjoismaissa on huomattavan paljon henkilöitä, jotka mahdollisesti tarvitsevat antibioottiprofylaksiaa hammashoidon yhteydessä. Tanskan asukkaista arvion mukaan 10 15 000:lla on sydämen tekoläppä ja useilla kymmenillä tuhansilla jonkinlainen sydänläpän ongelma, kuten aikaisemmin sairastettu endokardiitti. Heikentynyt puolustusvaste ja hammashoito Profylaktista antimikrobista kemoterapiaa ei voida suositella rutiininomaisesti potilaille, joiden puolustusvaste on heikentynyt, vaan hoito on päätettävä yksilöllisesti. Sekä käytännön syistä että juridisista syistä on hammaslääkärin kirjattava potilaan lääkitys ja erityistilanteissa kysyttävä neuvoa potilaan lääkäriltä (taulukko 6) tai lähetettävä potilas sairaalahammaslääkärille. Tämä on erityisen tärkeää niiden potilaiden kohdalla, jotka saavat jaksottaista sytostaattihoitoa, joka aiheuttaa granulo- ja trombosytopenian hoidon 7. 14. päivänä. Tuona aikana on infektioiden ja verenvuotojen riski suurin, ja suurempia hammashoitotoimenpiteitä on mahdollisuuksien mukaan lykättävä. Kliinisten ja mikrobiologisten tutkimusten perusteella on osoitettu, että sepsiksen primaarifokus löytyy suusta kolmanneksella potilaista, joilla on pahanlaatuinen hematologinen sairaus (3). Tavallisimmat akuutit limakalvoinfektiot ovat akuutti sieni-infektio, akuutti gingiviitti ja tulehtu- 458 Suomen Hammaslääkärilehti 8/2002

TEEMANA ANTIBIOOTIT Taulukko 4. Kerta-annoksena annettavan antibioottiprofylaksian valinta. Suun kautta tuntia ennen toimenpidettä Penisilliiniä sietäville Aikuiset: 3 g tabl. pivampisilliinia¹ Lapset: 50 mg/kg pivampisilliinia¹ (enintään 2,25 g) Laskimonsisäisesti yleisanestesiassa 15 30 minuuttia ennen toimenpidettä Penisilliiniä sietäville Aikuiset: 2 g ampisilliinia², lisäksi gentamisiinia 2 mg/kg Lapset: 50 mg/kg ampisilliinia, lisäksi gentamisiinia 2 mg/kg Penisilliiniallergisille Aikuiset: 600 mg kaps. klindamysiiniä Lapset: 15 20 mg/kg klindamysiiniä (enintään 500 mg) Penisilliiniallergisille Aikuiset: keftriaksonia injektiona 2 g; vaihtoehtoisesti vankomysiiniä injektiona 1 g Lapset: vastasyntyneille keftriaksonia injektiona 20 mg/kg, toinen annos 15 mg/kg, lisäksi gentamisiinia 2 mg/kg. Vaihtoehtoisesti vankomysiini-injektio 20 mg/kg, joka ruiskutetaan 100 minuutin aikana ¹Pivampisilliini voidaan korvata samalla annoksella amoksisilliinia. ²Ampisilliini poistuu verestä nopeammin kuin suun kautta annosteltu pivampisilliini tai amoksisilliini. Siksi suositellaan toista annosta ampisilliinia 1 g iv aikuisille ja lapsille 25 mg/painokilo kuuden tunnin kuluttua ensimmäisestä annoksesta. Taulukko 5. Kannanotto riskipotilaiden antibioottiprofylaksian tarpeesta hammashoidossa. Endokardiittiprofylaksiaa suositellaan Endokardiittiprofylaksia ei tarpeen Hampaiden poistot Parodontaaliset toimenpiteet, kuten kirurgia ja mekaaninen puhdistus Implantin asettaminen tai irronneen hampaan replantaatio Juurihoito ja/tai juurenpään kirurgia Antibioottia sisältävän materiaalin vieminen ientaskuun Ortodonttisen renkaan paikoilleenasettaminen (ei braketit) Paikallispuudutus parodontaalirakoon Verenvuotoa aiheuttava hampaiden ja implanttien puhdistus Karieksenpoisto ja muut verettömät korjaavat toimenpiteet Paikallispuudutus, jota ei tehdä parodontaalirakoon Kofferdamin asettaminen Ompeleiden poisto Proteettisen tai ortodonttisen laitteen asettaminen tai poistaminen Hammasröntgen tai jäljennösten ottaminen Fluorikäsittely Normaali hampaiden vaihtuminen lapsilla Verenvuotoa aiheuttavat toimenpiteet tarvitsevat profylaksiaa. Odottamattoman verenvuodon sattuessa on mahdollista antaa antibioottiprofylaksia (ks. taulukko 3). neet suuhaavat. Suun mikrofloora on myös merkittävästi muuttunut näissä tilanteissa. Tilannetta voi edesauttaa hoito H 2 -reseptori-antagonisteilla tai happopumpun estäjillä, tavallisimmin steroidihoitoa saavilla potilailla (taulukko 6). Limakalvomuutosten lisäksi on kserostomialla huomattava altistava merkitys, kun mikrobien määrä syljessä kaksinkertaistuu (3). Suuhun kuulumattomia mikrobeja esiintyy usein: Enterobacteriaceae-lajeja, kuten Escherichia coli ja Klebsiella, sekä muita, kuten Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, koagulaasi-entsyymiä erittävät stafylokokit, enterokokit ja Candida-lajit (3). Uusi ja vakava ongelma ovat viridans-streptokokkien aiheuttamat sepsikset, myös penisilliiniresistentit tyypit, joita on raportoitu ulkomailla (31, 32), huolimatta profylaktisesta hoidosta kinoloni-antibiooteilla ja/tai penisilliinillä. Seuraavia yleisiä profylaktisia toimenpiteitä voidaan suositella potilaille, joiden puolustusvaste on heikentynyt: bakteeripeitteiden ja hammaskiven mekaaninen poisto, klooriheksidiini-suuhuuhtelut päivittäin, vaikean kserostomian kausina suuta kostuttavien valmisteiden käyttö, sieniprofylaksia suun paikallislääkkeillä tai systeeminen hoito flukonatsolilla (mieluiten spesialistin hoidossa tai sairaalassa), Suomen Hammaslääkärilehti 8/2002 459

TEEMANA ANTIBIOOTIT Taulukko 6. Potilaat, joiden puolustusvaste heikentynyt. Riskitekijä ja päätöksenteko. Riskitekijöitä Hammaslääkärin toimia Sytostaattihoito mukaan lukien steroidit Granulosytopenia, trombosytopenia Antikoagulanttihoito H 2 -reseptoriantagonisti Hoito happopumpun estäjällä Potilaan lääkityksen kirjaaminen Potilasta hoitavan lääkärin konsultointi Viruslääkkeet, sieniprofylaksia, plakinpoisto, klooriheksidiini-suuhuuhtelut Antibioottiprofylaksian valinta Lähettäminen sairaalahammaslääkärille uusiutuvien herpesinfektioiden hoito viruslääkkeillä (asikloviiri tai pensikloviiri) paikallisesti tai systeemisesti (aina spesialistin hoidossa tai sairaalassa). Hammashoidon yhteydessä: antibiootit kuten endokardiittiprofylaksiassa, mutta suun flooraan kohdistuvan vaikutuksen, erityisesti penisilliiniresistenttien streptokokkien valikoitumisen takia, on pivampisilliini parempi kuin amoksisilliini (taulukko 3). Hoitoa voidaan toisinaan täydentää gramnegatiivisiin sauvoihin kohdistetulla antibiootilla, kuten mesillinaamilla (800 mg suun kautta kerta-annoksena, lapsille 20 mg/kg kerta-annoksena). Kinoloni-antibiootteja tulisi välttää. Antikoagulanttihoitoa saavat potilaat on tavallisesti lähetettävä hoitavalle lääkärille veren hyytymistason säätelemiseksi ennen verekkäitä toimenpiteitä (33). Harvoissa tapauksissa, joissa antikoagulanttihoito on yhdistetty sytostaattihoitoon, on hammashoito aina tehtävä sairaalaolosuhteissa. Antimicrobial prophylaxis in dental practice In almost all cases, the decision concerning antimicrobial prophylaxis will be empirical. The right decision is conditional upon proper knowledge of the clinical presentation of patients at risk and the general principles of selection and prophylactic use of antimicrobial agents. The purpose of this article is to update the existing recommendations for the Nordic and other countries in the light of the changing epidemiology and the availability of the most suitable drugs. During dental treatment, especially in case of bloody procedures, bacteraemia of short duration and without harm to healthy persons will frequently occur. Although there is no final proof that dental treatment is a risk factor for development of infectious endocarditis in susceptible patients, oral streptococci are still a major aetiology, and single-dose prophylactic treatment is recommended in patients at risk. Patients on immunosuppressive treatment are also at risk for local or generalised infections. Recommendations for identification of current risk factors in connection with dental work are presented, with proposals for prophylactic measures. Key words: antibiotics; prevention Kirjallisuus 1. Marsh P, Martin MV. The mouth as a microbial habitat. In:Marsh P, Martin MV (ed.). Oral microbiology. 4th ed. Reed Educational and Professional Publishing Ltd, Oxford 1999: 5 33. 2. Gutschik E. Infektiøs endocarditis: den værst tænkelige komplikation ved indgreb i mundhulen. Tandlægebladet 1999; 103: 820 824. 3. Bergman O. Oral infections in haematological patients (thesis): Lægeforeningens Forlag, København 1991. 4. Gutschik E, Kjeldsen K, Egeblad H. Endocarditis infectiosa. I: Lorenzen I, Bendixen G, Hansen NE (red.). Medicinsk Kompendium. 15 udg. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, København 1999: 1064 1074. 5. Roberts GJ, Holzel HS, Sury MR, Simmons NA, Gardner P, Longhurst P. Dental bacteremia in children. Pediatr Cardiol 1997; 18: 24 27. 6. Hall G, Heimdahl A. New trends in antibiotic prophylaxis of infective endocarditis in patients undergoing surgery in the oral cavity. Swed Dent J 1989; 13: 193 200. 7. Hall G, Heimdahl A, Nord CE. Bacteremia after oral surgery and antibiotic prophylaxis for endocarditis. Clin Infect Dis 1999; 29: 1 8. 8. Heimdahl A, Hall G, Hedberg M, Sandberg H, Söder PO, Tuner K, et al. Detection and quantitation by lysisfiltration of bacteremia after different oral surgical procedures. J Clin Microbiol 1990; 28: 2205 2209. 9. Fiehn N-E, Gutschik E, Larsen T, Bangsborg JM. Identity of streptococcal blood isolates and oral isolates from two patients with infective endocarditis. J Clin Microbiol 1995; 33: 1399 1401. 10. Moreillon P. Endocarditis prophylaxis revisited: experimental evidence of efficacy and new Swiss recommendations. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1013 1026. 11. Leport C. The Endocarditis Working Group of the International Society of Chemotherapy. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Clin Microbiol Infect 1998; 4: S56 61. 12. Gutschik E. Update on infective endocarditis: diagnosis, treatment and prevention. Everyday Problems Clin Cardiol 1998; 8: 3 8. 13.Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. Circulation 1997; 96: 358 366. 14. Leport C, Horstkotte D, Burckhardt D. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis from an international group of experts towards a European consensus. Group of Experts of the International Society for Chemotherapy. Eur Heart J 1995; 16 (Suppl B): 126 131. 15. Van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, Michel MF. Epide- 460 Suomen Hammaslääkärilehti 8/2002

TEEMANA ANTIBIOOTIT miology of bacterial endocarditis in The Netherlands. II. Antecedent procedures and use of prophylaxis. Arch Int Med 1992; 152: 1869 1873. 16. Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA, Kinman JL, Feldman RS, Stolley PD, et al. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis. A population-based, case-control study. Ann Intern Med 1998; 129: 761 769. 17.Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. J Am Dent Assoc 1997; 128: 1142 1151. 18. Durack DT, Petersdorf RG. Chemotherapy of experimental streptococcal endocarditis. I. Comparison of commonly recommended prophylactic regimens. J Clin Invest 1973; 52: 592 598. 19. Glauser MP, Francioli P. Successful prophylaxis against experimental streptococcal endocarditis with bacteriostatic antibiotics. J Infect Dis 1982; 146: 806 810. 20. Glauser MP, Bernard JP, Moreillon P, Francioli P. Successful single-dose amoxicillin prophylaxis against experimental streptococcal endocarditis: evidence for two mechanisms of protection. J Infect Dis 1983; 147: 568 575. 21. Bernard JP, Francioli P, Glauser MP. Vancomycin prophylaxis of experimental Streptococcus sanguis. Inhibition of bacterial adherence rather than bacterial killing. J Clin Invest 1981; 68: 1113 1116. 22. Scheld WM, Zak O, Vosbeck K, Sande MA. Bacterial adhesion in the pathogenesis of infective endocarditis. Effect of subinhibitory antibiotic concentrations on streptococcal adhesion in vitro and the development of endocarditis in rabbits. J Clin Invest 1981; 68: 1381 1384. 23. Lowy FD, Chang DS, Neuhaus EG, Horne DS, Tomasz A, Steigbigel NH. Effect of penicillin on the adherence of Streptococcus sanguis in vitro and in the rabbit model of endocarditis. J Clin Invest 1983; 71: 668 675. 24. Gutschik E. New development in the treatment of infective endocarditis and infective cardiovasculitis. Int J Antimicrob Agents 1999; 13: 79 92. 25. Dhawan VK, Bayer AS, Yeaman MR. Thrombin-induced platelet microbicidal protein susceptibility phenotype influences the outcome of oxacillin prophylaxis and therapy of experimental Staph-ylococcus aureus endocarditis. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 3206 3209. 26.Berney P, Francioli P. Successful prophylaxis of experimental streptococcal endocarditis with singledose amoxicillin administered after bacterial challenge. J Infect Dis 1990; 161: 281 285. 27.Verbist L. Triple crossover study on absorption and excretion of ampicillin, pivampicillin, and amoxycillin. Antimicrob Agents Chemother 1974; 6: 588 593. 28.Sjövall J, Huitfeldt B, Magni L, Nord CE. Effect of beta-lactam prodrugs on human intestinal microflora. Scand J Infect Dis 1986: 49 (Suppl) : 73 84. 29. Grahn E, Holm SE. Penicillin concentration in saliva and its influence on bacterial interference. Scand J Infect Dis 1987; 19: 235 241. 30. Jensen KR, Sørensen TM. Farmakokinetisk og -dynamisk undersøgelse af ampicillin, pivampicillin og amoxicillin i spyt (specialeafhandling). Danmarks Farmaceutiske Højskole 1996. 31. Krupova Y, Novotny J, Sabo A, Mateicka F, Kremery V Jr. Etiology, cost of antimicrobial therapy and outcome in neutropenic patients who developed bacteraemia during antimicrobial prophylaxis: a case-control study. Int J Antimicrobial Agents 1998; 10: 313 316. 32. Spanik S, Trupl J, Kunova A, Botek R, Sorkovska D, Grey E, et al. Viridans streptococcal bacteraemia due to penicillin-resistant and penicillin-sensitive streptococci: analysis of risk factors and outcome in 60 patients from a single cancer centre before and after penicillin is used for prophylaxis. Scand J Infect Dis 1997; 29: 245 249. 33. Lippert S, Gutschik E. Heart valve prosthesis patients and their dentists view on anticoagulation therapy. Scand J Dent Res 1994; 102: 168 171. Ernö Gutschik, gæsteprofessor, MD, Dr.Sci. Afdeling for oral mikrobiologi, Odontologisk institut Det sundhedsvidenskabelige fakultet Københavns universitet Nørre Allé 20 DK-2200 København N Danmark E-post: erno-gutschik@inet.uni2.dk Suom. PM Suomen Hammaslääkärilehti 8/2002 461