T-86.5161 Special Course in Information Systems integration Kotiuttamisprosessi terveydenhoidossa Versio 1.1 Miia Huhtala Suvi Kouki Suvi Kuparinen Juho Ruuhijärvi 1 / 41
Sisällysluettelo 1 Tiivistelmä...3 1.1 Abstract...3 1.2 Määritelmät...4 2 Johdanto...5 3 Tutkimusongelma...6 3.1 Tutkimuksen tavoitteet...6 3.2 Tutkimuksen rajaukset...7 3.3 Tutkimuskysymykset...7 4 Tutkimusmenetelmät...8 4.1 Design Science -tutkimusmenetelmä...8 4.2 Haastattelututkimus...8 4.3 Raportin rakenne...9 5 Taustatutkimus...10 5.1 Kirjallisuustutkimus...10 5.2 Empiirinen tutkimus...10 5.3 Tutkimustulokset...11 5.3.1 Terveydenhuollon perusprosessi...11 5.4 Tapaustutkimuksissa havaittuja ongelmia...14 5.4.1 Case: espoolainen sepelvaltimotautipotilas...14 5.4.2 Case: helsinkiläinen sepelvaltimotautipotilas...14 5.4.3 Case: vantaalainen lonkkamurtumapotilas...15 5.5 Nykyiset tietojärjestelmät...17 6 Ratkaisu...19 6.1 Kotiutusprosessin perusratkaisu...19 6.1.1 Business Process Modelling...19 6.1.2 Perusratkaisun evaluointi asiantuntijoilla...19 6.2 Tietojärjestelmien tavoitetila...20 6.2.1 Ratkaisu tikettijärjestelmänä...20 6.2.2 Tiketti osoittaa hoitovastuussa olevan organisaation...20 7 Johtopäätökset...22 7.1 Tutkimuksen tulosten arviointi...22 7.2 Kansallisten terveydenhuoltoalan tietojärjestelmähankkeiden vaikutus ratkaisuun...22 7.3 Yhteenveto...23 7.4 Ehdotukset jatkotutkimuksen aiheiksi...24 7.5 English Summary...24 8 Lähteet...26 8.1 Lähteet...26 8.2 Haastattelut...26 9 Liite A: Haastattelumuistiinpanot...28 10 Liite B: Prosessikuvaukset ja kaaviot...37 2 / 41
1 Tiivistelmä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS) käynnissä olevan Ihannesairaala-projektin tavoitteena on luoda malli kokonaisvaltaisesta ideaalisesta potilasprosessista HUS:n alueelle. Yhtenä potilasprosessin tärkeänä osana on potilaan kotiuttaminen erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuollon piiriin. Tällä hetkellä HUS:in alueella on käytössä erilaisia kaupunki-, sairaala- ja sairauskohtaisia kotiuttamisprosesseja, ja erikoissairaanhoidon piiristä kotiutetaan 31 kunnan terveyskeskukseen vaihtelevin käytännöin. Yhtenäisen kotiuttamisen prosessimallin luonti auttaa toimitapojen selkeyttämisessä ja yhdenmukaistamisessa organisaatiossa, mikä puolestaan lisää prosessien tehokkuutta. Tässä tutkimuksessa muodostetaan yleinen kotiuttamisprosessin tavoitemalli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueelle. Erityisesti mallinnuksessa keskitytään kotiuttamisprosessiin sisältyviin tietovirtoiihin. Tutkimuksen taustana ovat nykyiset prosessit ja niissä havaitut ongelmat. Prosessit ja niiden ongelmat kartoitettiin haastattelujen avulla. Haastatellut henkilöt olivat HUS:in tieto- ja lääkintätekniikan asiantuntijoita sekä pääkaupunkiseudun erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ammattilaisia. Haastateltavat sekä heidän kanssaan läpikäydyt potilasryhmätapaukset valittiin siten, että haastatteluissa tulisi esille alueellisia ja sairaustapauskohtaisia eroja. Vantaalla potilasryhmäksi valittiin lonkkamurtumapotilaat ja Espoossa sekä Helsingissä sepelvaltimotautipotilaat. Vaikka Espoossa ja Helsingissä kohteena oli sama potilasryhmä, terveydenhuollon rakenne näissä kaupungeissa on erilainen, mikä heijastuu kotiuttamisprosessiin asettaen sille erilaisia vaatimuksia ja nostaen esiin erilaisia ongelmia. Ihanneprosessin löytämiseksi kartoitettiin nykyistä prosessia ja siinä olevia ongelmakohtia. Havaitut ongelmakohdat tietovirroissa liittyvät joko potilaan saamaan informaation laatuun ja määrään erikoissairaanhoidossa tai tietojärjestelmien oikeaan käyttötapaan ja toiminnallisuuteen. Useammassa kuin yhdessä paikassa ongelmiksi koettiin, ettei erikoisterveydenhuollossa otettuja laboratoriolähetteitä ja -kokeita nähdä perusterveydenhuollon puolella. Muita esille tulleita ongelmia olivat, että hoitajat eivät pääse katsomaan potilaan tietoja, vaikka potilas olisi antanut luvan, hoitajalta hoitajalle välittyvälle tiedolle ei ole virallista reittiä, suostumuksenhallinta on liian aikaa vievää, eivätkä tietojärjestelmät mahdollista potilaan hoitoprosessin vaiheen seurantaa. Ihannetilan mallinnusta vaikeutti eri osapuolien kuten lääkäreiden ja potilaiden erilaiset näkökulmat ongelmakenttään. Lisäksi eri kaupunkien ja sairaanhoidon organisaatioiden ja niiden käyttämien tietojärjestelmien välillä on eroja. Ratkaisun ensimmäinen versio evaluoitiin työryhmässä, joka koostui erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon asiantuntijoista. Työryhmältä saadun palautteen pohjalta muodostettiin mallinnuksen paranneltu versio. Suomessa on käynnissä useita terveydenhuoltoon liittyviä sähköisen asioinnin tietojärjestelmähankkeita jotka tulevat vaikuttamaan ihanneprosessin tietoteknisen tuen toteuttamiseen. Esimerkiksi terveydenhuollon kansallisen tietojärjestelmän (KanTo) ja siihen kuuluvan valtakunnallisen sähköisen potilasarkiston odotetaan helpottavan potilastiedonsiirtoa huomattavasti. Kotiuttamiseen liittyviin tiedonsiirron haasteisiin, kuten potilaan saamaan elämäntapamuutokseen liittyviin ohjeistustarpeisiin, ei näiden järjestelmien määrityksessä kuitenkaan ole otettu kantaa. [1.] 1.1 Abstract Health care organizations are facing challenging times in Finland when the share of older people in the population is increasing. As people live longer, there will be an increasing number of people with chronic diseases. This will increase pressure on the ability of the Finnish health care to work more efficiently. This paper studies the process in which patient is transferred from special healthcare to primary healthcare in the healthcare district of Southern Finland (HUS). In HUS these transfers are done in 3 / 41
several ways depending on the city and disease. In the research report, we analyse the problems in these processes and identify the optimal transfer process. 1.2 Määritelmät Epikriisi Hoitopalaute: Erikoissairaanhoidossa hoidon päättyessä kirjattava yhteenveto annetusta hoidosta. HUS Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri jonka erikoissairaanhoidon palvelualueeseen kuuluvat HYKS:in (Helsingin yliopistollinen keskussairaala) sairaanhoitoalue sekä Hyvinkään, Lohjan, Länsi- Uudenmaan ja Porvoon sairaanhoitoalueet Huslab - Huslab-liikelaitoksen tietojärjestelmä, joka koostuu alijärjestelmistä. Järjestelmää käytetään esimerkiksi laboratoriotulosten hallinnointiin. HUS-röntgen Husröntgen-liikelaitoksen tietojärjestelmä, joka koostuu alijärjestelmistä. Järjestelmää käytetään esimerkiksi röntgen-tulosten hallinnointiin. KanTo Tuleva terveydenhuollon kansallinen tietojärjestelmä, joka sisältää valtakunnallisen sähköisen potilasarkiston Navitas Elisan kehittämä rajapinta HUS:n eri järjestelmien integroimiseksi. Käytetään myös nimeä Aluetietojärjestelmä (ATJ). HUS:n tietojärjestelmät: Opera - leikkaustietojärjestelmä MD-Miranda - hoitokertomukset MD-Oberon - lähetteet, maksutiedot ja muut ei hoidollinen materiaali MD-tilaus muiden kuin hoidollisten tarvikkeiden tilaus Pacs - rötgentietojärjestelmä Musti - Operan ja MD-tilauksen poistumassa oleva edeltäjä 4 / 41
2 Johdanto Henkilöstö- ja muiden kulujen kasvaessa ja kansan ikärakenteen vanhetessa suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä tulee olemaan uudelleenorganisoinnin ja tehostamisen edessä. Tulevaisuuden hoitotoiminnan laatua, saatavuutta ja tehokkuutta eivät enää kokonaan ratkaise entistä parempien hoitomenetelmien ja lääkintätekniikoiden kehittäminen, vaan niiden rinnalle tärkeiksi kehitystekijöiksi nousevat innovatiiviset toimintatavat ja teknologiset työkalut, joiden avulla koko terveydenhuollon palveluketjua voidaan tehostaa. Ikärakenteen vanhenemisen myötä krooniset sairaudet, jotka vaativat pitkäaikaista ja usein jopa loppuelämän kestävää seurantaa, lisääntyvät. Potilaan itsehoidon tarve lisääntyy ja kolmannen sektorin potilasjärjestöjen rooli potilaan opastuksessa nousee merkittävämmäksi. Pitkäaikainen, usein monissa eri organisaatioissa suoritettava hoito asettaa vaatimuksia sujuvalle tiedonsiirrolle organisaatioiden välillä. Keskitetyn tiedonhallinnan avulla terveydenhuollon organisaatiot voivat tehostaa toimintatapojaan ja prosessejaan. On kuitenkin huomattava että tiedonsiirto ei tarkoita ainoastaan tietojärjestelmissä siirtyvää tietoa vaan myös terveydenhuollon ammattilaisten välillä suoraan tai potilaan mukana kulkevaa tietoa. Jotta sujuva tiedonsiirto olisi mahdollista, tarvitaan yhdenmukaisia toimintaprosesseja, jotka tukevat eri osapuolten välistä sujuvaa yhteistyötä. Prosessien rationalisointi on edellytys myös tietojärjestelmien kehityshankkeille. Teollisuudesta tutut metodit kuten prosessimallinnus ovat saaneet jalansijaa myös terveydenhuollon puolella. Prosessimallinnuksen avulla tiedonsiirtojärjestelmien suunnitteluun ja toteuttamiseen osallistuvat lääkärit, hoitohenkilökunta ja ohjelmistosuunnittelijat pystyvät kommunikoimaan samalla kielellä. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä käynnistettiin vuonna 2006 laajamittainen Ihannesairaalakehityshanke, jonka tavoitteena on luoda tulevaisuuden erikoissairaanhoidon toimintamalli. Mallin avulla parannetaan hoidon tehokkuutta ja laatua sekä otetaan potilas huomioon aktiivisena toimijana. Lisäksi hanke kehittää ja tutkii hoitotoimintaan soveltuvia prosessipohjaisia malleja sekä arvioi teknologian tarjoamia mahdollisuuksia. Kehityshankkeen tuloksia hyödynnetään tulevaisuudessa toiminnanohjauksessa, arvioinnissa ja kehittämisessä kaikkialla HUS:ssa. 5 / 41
3 Tutkimusongelma Helsingin yliopistollisen keskussairaalan HYKS:in Hoitotyön kehittämiskeskuksen ja sen koordinoiman yhtenäisen kotiuttamisprosessin työryhmän tavoitteena on mallintaa potilaiden kotiuttamiseen liittyviä prosesseja osana HUS:in Ihannesairaala-hanketta (visio 2015). Tavoitteena on kehittää kotiuttamisprosessimalli, jonka noudattaminen parantaisi erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja potilaan välistä kotiuttamiseen liittyvää tiedonsiirtoa ja tukisi siten välillisesti potilaan valmiuksia aloittaa kroonisten sairauksien edellyttämä itsehoito. Kotiuttamisprosessissa haasteina ovat erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen tiedonsiirto ja vastuunvaihto sekä pitkäaikaissairaan potilaan jatkohoidon opastus. Erikoissairaanhoidossa hoitojakso on lyhyt ja erityisesti äkillisesti sairastunut potilas voi olla tilanteesta järkyttynyt, jolloin potilaan kyky omaksua ohjausta hoidosta on alentunut. Perusterveydenhuollolle taas ei välity tieto potilaan kotiutuksesta. Potilas saattaa luulla, että kaikki on hyvin erikoissairaanhoidon hoitojakson jälkeen tai että häneen otetaan tarvittaessa yhteyttä, jolloin jatkokontrolli saattaa jäädä puuttumaan, kun vastuu yhteydenpidosta on potilaalla. Kotiuttamisprosessin työryhmä on vasta aloittanut toimintansa ja yhtenäisen prosessin kehittäminen on meneillään. Ryhmässä on jo työstetty erilaisia alueellisia ja sairauskohtaisia kotiuttamiseen liittyviä prosesseja, esimerkiksi espoolaisten sydänpotilaiden kotiuttamisprosessia, joista kerätään tietoa yhtenäisen prosessin kehittämiseksi. Tämän vuoksi työryhmään on kutsuttu lääkäreitä, sairaanhoitajia ja muita terveydenhuollon ammattilaisia Espoon, Helsingin ja Vantaan erikois- ja perusterveydenhuollosta sekä potilasedustajia ja potilasjärjestöjen edustajia. Vasta kun yhtenäinen kotiuttamisprosessi on mallinnettu, on mahdollista alkaa suunnitella tarkemmalla tasolla kotiuttamisprosessia tukevien tietojärjestelmien tai tietojärjestelmäintegraatioiden kehittämistä. Tällä hetkellä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tietojärjestelmien integraatio perustuu Navitas-aluetietojärjestelmään, johon haetaan tietyin edellytyksin viitteet erillisissä potilastietojärjestelmissä laadituista potilasasiakirjoista. Aluetietojärjestelmässä ei ole kotiuttamisprosessin työnkulkua tukevia toiminnallisuuksia. Kotiuttamisprosessin työnkulkua tehokkaammin tukevan tietojärjestelmän tai tietojärjestelmäintegraation kehittämisen edellytyksenä on nyt käynnissä oleva kotiuttamisprosessin rationalisointi. Kotiuttamisprosessin työryhmän piirissä ei ole keksitty yhtenäistä tapaa, jolla kuvata yhdenmukainen kotiuttamisprosessi. Hoitotyön kehittämiskeskuksessa on jo työstetty erilaisia alueellisia ja sairauskohtaisia kotiuttamiseen liittyviä prosesseja. Haasteena on ollut nimenomaan, että geneeristä prosessia ei vielä ole hahmotettu. Kotiuttamiseen liittyvien prosessien kehittämistyössä on siis tarve erikoissairaanhoidon, perussterveydenhuollon, potilaiden ja erilaisten kotiuttamiseen liittyvien asiantuntijoiden välisten tietovirtojen mallinnukselle. 3.1 Tutkimuksen tavoitteet Tutkimuksen tehtävänä on mallintaa yhtenäinen tavoite- tai ihannetilaa vastaava kotiuttamisprosessi, joka sopii pääsääntöisesti kaikkiin Espoon, Helsingin ja Vantaan alueella suoritettaviin kotiuttamistilanteisiin, jossa pitkäaikaissairaudesta kärsivä potilas kotiutetaan erikoissairaanhoidon piiristä vuodeosastolta perusterveydenhuollon puolelle. Tutkimuksen painopiste on julkisissa prosesseissa, eli eri osapuolten välisissä prosesseissa. Lisäksi tutkimus keskittyy nimenomaan eri osapuolten välisiin tietovirtoihin. Tutkimuksen tavoitteena on mallintaa: a) eri osapuolien vuorovaikutus kotiuttamiseen liittyvissä prosesseissa, b) vuorovaikutukseen liittyvät tietosisällöt ja c) vuorovaikutukseen osalliset tietojärjestelmät ja niiden hyödyntäminen. 6 / 41
3.2 Tutkimuksen rajaukset Tutkimuksen tavoitteena on löytää ratkaisu toimeksiantona annettuun tutkimusongelmaan, joka rajoittuu yhden suomalaisen sairaanhoitopiirin erikoistarpeisiin. Siksi tutkimuksen tuloksia ei voi suoraan yleistää koskemaan muita prosesseja saman tai muiden terveydenhuollon organisaatioiden piirissä. Tutkimuksen lähtökohtana ovat HYKS:in jo toteuttamat kotiuttamiseen liittyvät prosessimallinnukset sekä HYKS:in nimeämien terveydenhuollon ammattilaisten haastattelut. Tutkimuksessa ei siis aloiteta tutkimusongelman kartoitusta ja tutkimussuunnitelman laatimista alusta lähtien, vaan tutkimus perustuu HYKS:in piirissä jo aikaisemmin suoritetulle analyysille ja mallinnukselle. HYKS:in piirissä on suuria eroja eri alueiden ja eri potilastapausryhmien kohdalla toteutuvissa kotiuttamisprosesseissa. Jotta tutkimus oli käytännössä mahdollista toteuttaa, tutkimus rajattiin käsittelemään Espoon, Helsingin ja Vantaan kaupunkien alueella suoritettavia sydäntauti- ja ortopedisten potilaiden kotiuttamiseen liittyviä prosesseja. Näiden tapausten katsottiin tarjoavan riittävästi aineistoa sekä keskinäisiä eroavaisuuksia, jotta niiden perusteella on mahdollista löytää ratkaisu geneeriseksi prosessimalliksi. Lisäksi tutkimus rajattiin koskemaan tapauksia, joissa potilas kotiutetaan erikoissairaanhoidon vuodeosastolta perusterveydenhuollon piiriin a) kotiin ilman kontrollikäyntejä perusterveydenhuollon piirissä b) perusterveydenhuollon vuodeosastolle tai c) perusterveyden piiriin siten, että potilaalla on kontrollikäyntejä terveyskeskuksessa. 3.3 Tutkimuskysymykset Tutkimuskysymykset voidaan jakaa pääkysymykseen ja alakysymyksiin seuraavasti: Millainen on tavoitetilan yhtenäinen kotiuttamisprosessi? Millaista eri osapuolten välistä vuorovaikutusta kotiuttamisprosessi sisältää? Millaisia tietosisältöjä kotiuttamisprosessin tulee sisältää? Millaisia tietojärjestelmiä on osallisena kotiuttamiseen liittyvissä prosesseissa, ja miten ne voivat tukea kotiuttamisprosessia parhaalla mahdollisella tavalla? 7 / 41
4 Tutkimusmenetelmät 4.1 Design Science -tutkimusmenetelmä Tutkimusmenetelmänä käytetään ns. design science -tutkimusmenetelmää. Design science sopii hyvin tutkimusmenetelmäksi juuri IT-järjestelmiin liittyviin tutkimusprojekteihin, koska niiden tavoitteena tyypillisesti on suunnitelma tai mallinnus, eli "resurssien tarkoituksenmukainen organisointi jonkin tavoitteen saavuttamiseksi" [2]. Lisäksi sanotaan, että tietojärjestelmiin liittyvillä tutkimusprojekteilla on tavoitteena sekä organisaatiosuunnittelu että tietojärjestelmäsuunnittelu, jotta voidaan rakentaa tehokkaat, liiketoiminta- ja IT-strategioiden kanssa yhdensuuntaiset organisaatio- ja tietojärjestelmäinfrastruktuurit. Design science -tutkimusmenetelmän kriittisiä käsitteitä ovat tosielämän haasteeseen tai tarpeeseen ratkaisun tarjoavan artifaktin kehittäminen sekä sen evaluointi. Toisin sanoen voidaan esittää, että design science -tutkimusmenetelmä perustuu vahvasti siihen, että tutkimuksen tuloksista on hyötyä tosielämässä. Sekä tutkimusongelman että tutkimuksen tuloksien tulee olla relevantteja käytännön liiketoiminnan tai julkisen sektorin toiminnan näkökulmasta. [2.] Design science -tutkimus tulee toteuttaa seuraavien ohjeiden mukaisesti: Kehitä innovatiivinen ja tarkoituksenmukainen artifakti, joka tarjoaa ratkaisun määriteltyihin tutkimuskysymyksiin. Evaluoi artifakti (tai arvioituta se muilla), jotta saat selville sen hyödyllisyyden tutkimuksen kohteena olevassa tapauksessa. Evaluoinnin kriteereinä tulee olla myös ratkaisun innovatiivisuus ja uutuus, sillä artifaktin tulisi ratkaista uusi ongelma tai vaihtoehtoisesta jo entuudestaan tuttu tutkimusongelma tehokkaammalla tavalla. Hanki kattava ymmärrys tutkimusongelmasta ja siihen liittyvistä asioista tutkimusprosessin aikana. Kehitettävä artifakti saattaa sisältää tai tehdä mahdolliseksi tämän ymmärryksen. Viestitä tutkimustulokset sekä tutkijoista että johtajista koostuvalle yleisölle. [2.] Design science -tutkimusmenetelmä sopii siis erittäin hyvin tähän tutkimukseen, jonka tavoitteena on kehittää käytännön tarpeeseen toimiva, sekä organisaatioiden toimintatapoja että niitä mahdollistavia tietojärjestelmäratkaisuja koskeva ratkaisu. Tutkimuksessa laadittava mallinnus vastaa tutkimusmenetelmän artifaktin käsitettä. Tutkimuksessa laadittava artifakti on malli erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja potilaan välisestä julkisesta prosessista. Mallinnus evaluoitiin tutkimusmenetelmän vaatimusten mukaisesti tutkimuksen toimeksiantajan toimesta HYKS:in Hoitotyön kehittämiskeskuksen yhtenäisen kotiuttamisprosessin työryhmän kokouksessa 29.11.2007. 4.2 Haastattelututkimus Haastattelututkimusta käytettiin tärkeimpänä tutkimusmenetelmänä. Haastateltavina oli HUS:in lääkintä- ja tietotekniikan asiantuntijoita, jotka kertoivat HUS:in tietojärjestelmistä ja yleisprosesseista, sekä pääkaupunkiseudun erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ammattilaisia. Haastateltujen yhteyshenkilönä toimi HYKS:n hoitotyön kehittämiskeskuksen erikoissuunnittelija Laura Mäkelä, joka etsi harjoitustyöryhmälle haastateltavat Espoon, Vantaan ja Helsingin alueilta. Haastateltavat sekä heidän kanssaan läpikäydyt potilasryhmätapaukset valittiin siten, että haastatteluissa tulisi esille alueellisia ja sairaustapauskohtaisia eroja. Haastattelut olivat pääosin ryhmähaastatteluja, joissa paikalla oli samalla kertaa erikoissairaanhoidon tai perusterveydenhuollon lääkäri ja sairaanhoitaja. Myös haastattelijoita oli useimmissa haastatteluissa paikalla kaksi henkilöä, jolloin toinen haastattelijoista saattoi paremmin keskittyä muistiinpanojen tekemiseen. Mikäli ryhmähaastattelua ei ollut mahdollista järjestää, suoritettiin myös yksilöhaastatteluja. Haastattelut toteutettiin avoimilla kysymyksillä siten, että koko 8 / 41
prosessi käytiin läpi. Haastatteluista tehtiin muistiinpanot. Yhtenäisen kotiuttamisprosessin työryhmän kokouksessa suoritetun ratkaisun evaluoinnin jälkeen suoritettiin vielä kahden potilasedustajan sekä kuntoutuksen ammattiryhmien edustajan haastattelut. Haastateltujen henkilöiden tiedot sekä haastatteluajankohdat on lueteltu lähteissä, haastattelut-otsikon alla. Haastatteluiden yhteenvedot ovat liitteessä 1. 4.3 Raportin rakenne Luvussa 5 käydään läpi tutkimustulokset, ensin kirjallisuustutkimuksen ja sitten empiirisen tutkimuksen tulokset. Empiirisen tutkimuksen käsittely on jaettu alueellisiin ja potilaskohtaisiin case-kuvauksiin. Lisäksi tietojärjestelmien nykytilaa käsitellään haastattelujen pohjalta. Luvussa 6 esitellään alustava ratkaisu ja sen evaluointi, minkä jälkeen käydään läpi tutkimuksen lopullinen ratkaisu. Ratkaisun eli mallinnuksen edellyttämiä vaatimuksia prossessiin osallisille tietojärjestelmille kuvataan erikseen. Luvussa 7 keskustellaan tutkimuksen tulosten merkityksestä sekä käynnissä olevien kansallisten terveydenhuollon tietojärjestelmähankkeiden vaikutuksesta ratkaisuun. Lopuksi esitetään kotiuttamisprosessiin liittyviä jatkotutkimuskohteita. 9 / 41
5 Taustatutkimus 5.1 Kirjallisuustutkimus Terveydenhuollon prosesseja ja niiden tehokkuutta on tutkittu Suomessa esimerkiksi Teknillisen korkeakoulun HEMA-instituutissa (Institute of Healthcare Engineering, Management and Architecture), katso www.bit.hut.fi/hema. Esimerkkinä voi mainita tutkimuksen sydänpotilaiden erikoissairaanhoidon prosessiongelmista, jossa sivuttiin myös kotiuttamisen prosessinongelmia [3 ]. Tutkimuksissa ei kuitenkaan ole keskitytty erityisesti kotiuttamiseen liittyvien tietovirtojen haasteisiin. Keng Siau on kirjoittanut artikkeleita, jotka käsittelevät terveydenhuoltoprosessien parantamista IT:n ja uudelleenjärjestelyn avulla. Hän on kirjoittanut artikkelin E-health care Strategies and Implementation [4], joka kuvailee terveydenhuolto-organisaatioille sopivia päätöksenteon tukisysteemejä, internetsovelluksia ja e-business-mahdollisuuksia. Hän on ollut mukana kirjoittamassa myös toista relevanttia artikkelia, Information technology in the health care industry:a primer [5], joka pohtii tämänhetkisiä ja tulevia IT-sovelluksia terveydenhuolto-organisaatioille, ja esittelee strategioita näiden ratkaisujen käyttämiseksi kilpailukyvyn takaamiseksi. Artikkeli Health Care Enterprise Process Development and Integration [6] käsittelee METEORtyönkulkujärjestelmän käyttöä tehtäväkriittisten terveydenhuoltoprosessien johtamisessa. METEORtekniikkojen pitäisi erityisesti tukea kompleksia, dynaamista, laaja-alaista ja Quality of Service pohjaista terveydenhuoltomaailmaa. Se, mikä tekee METEOR-järjestelmästä mielenkiintoisen ja projektiimme liittyvän on se, että se tukee heterogeenisiä, autonomisia ja jakautuneita tietokoneympäristöjä, mikä sallii työnkulkuprosessien ja datan jakamisen prosessien sisällä ja eri prosessien välillä. Sen työnkulkumalli tukee välttämättömien aktiviteettien, käyttäjän, sekä sovelluksen tehtävien, käyttöä organisaatioprosesseissa. Työhömme liittyy myös artikkeli Deploying semantically enriched Web services in the health care domain [7]. Se kuvailee Artemis-projektin arkkitehtuuria. Artemis-projekti hyödyntää ontologioita, jotka pohjautuvat domainin tuntemukseen. Domainin tuntemus taas perustuu terveydenhuollon informaatiostandardeihin, joissa on standardien rakenteet. Lähestymistavassa kiinnostavaa on tiukkojen terveydenhuoltostandardien hyödyntäminen. Niitä käytetään kuvailemaan Web-palveluiden toimintasemantiikkaa ja niiden viestien merkitystä, joita Web-palvelun kautta vaihdetaan. Artikkeli Business process redesign in health care: towards a structured approach [8] keskittyy terveydenhuollon kustannusten (läpimenoaikojen, palveluaikojen) pienentämiseen käyttäen toimintaprosessien uudelleensuunnittelutekniikoita. Teknologialla voidaan kuvata integraation rajapinnat. Artikkelissa on mielenkiintoinen tehokkuus- ja liiketoimintanäkökulma, joka on perinteisesti ollut tuntematon julkisille terveydenhuoltopalveluille. Käytimme jonkin verran artikkelissa ehdotettua uudelleensuunnittelun tarkistuslistaa työssämme. Ensin mallinsimme prosessin realistisesti, minkä jälkeen pohdimme, mitkä uudelleensuunnittelu- heuristiikat voisivat sopia eri prosesseille. Nykytilan hahmottamisen jälkeen pohdimme uudelleensuunnitteluskenaarioita, muodostaen uuden prosessimallin. Projektissa ei ollut mahdollista mennä implementointi-osuuteen asti, mutta edellä kuvaillut askeleet ovat hyvä pohja. Tiivistettynä emme löydä selviä ratkaisuja ja vastauksia kirjallisuudesta, vaan meidän täytyy soveltaa kirjallisuuden esimerkkejä omaan aiheeseemme ja suomalaisiin olosuhteisiin, ja käyttää metodeja, joita kirjallisuudesta löytyy. 5.2 Empiirinen tutkimus Taustatutkimuksessa suoritettiin kolme tapaustutkimusta pääkaupunkiseudun kaupunkien Helsingin, Espoon ja Vantaan kotiutustavoista sekä selvitettiin perusprosessi potilaan kulkeutumisessa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon organisaatioissa. Ensimmäinen tapaustutkimus tutki sepelvaltimotautipotilaan kotiutusta Espoossa. Toisena tapaustutkimuksena selvitettiin vantaalaisen lonkkamurtumapotilaan ja kolmantena helsinkiläisen sepelvaltimotautipotilaan kotiutusprosessia. 10 / 41
ongelmia. Havaittuihin ongelmiin pyrittiin löytämään ratkaisuja laatimalla ensin geneerinen yleisprosessi tutkimuksen päätteeksi ja ehdottamalla tämän jälkeen prosesseihin parannuksia. Lähtökohtana oli terveydenhuollon perusprosessin selvittäminen, eli miten potilas kulkee erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. 5.3 Tutkimustulokset 5.3.1 Terveydenhuollon perusprosessi Terveydenhuolto on kokonaisuus, jonka yksi jakolinja voidaan asettaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välille. Perusterveydenhuolto on Suomessa kaikkien saatavilla ja muodostaa maan terveysjärjestelmän perustan. Vaikeammat tapaukset siirretään lähetteellä perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoidon puolelle hoidettavaksi. Terveydenhuollon toimivuuden ja kannattavuuden kannalta perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hyvä yhteistyö on tärkeää. Tätä on pyritty parantamaan tiedonkulkua kehittämällä, poistamalla päällekkäisyyksiä ja rakentamalla joustavia, organisaatioiden rajat ylittäviä hoitoketjuja. Perusterveydenhuolto Suomessa väestön perusterveydenhuolto hoidetaan kuntien terveyskeskuksissa. Noin puolella kunnista on oma terveyskeskus ja loput ovat muodostaneet kuntayhtymiä, jotka ovat perustaneet yhteisiä terveyskeskuksia. Terveyskeskuksilla on useita terveysasemia sekä sairaaloita. Kansanterveyslain mukaan terveyskeskuksen tehtävänä on huolehtia terveysneuvonnasta ja kansaterveydellisestä valistustyöstä, esimerkiksi raskauden ehkäisyneuvonnasta, järjestää asukkaiden yleiset terveystarkastukset ja seulontatutkimukset, neuvolatoiminta, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto, hammashuolto, kotisairaanhoito, sairaanhoito ja kuntoutus terveyskeskuksen vuodeosastolla, mielenterveyspalvelut sekä huolehtia sairaankuljetuksesta. Vuonna 2005 voimaan tulleen lain mukaan potilaan on saatava virka-aikana yhteys terveyskeskukseen terveydenhuollon ammattihenkilöön, tavallisesti lääkäriin tai sairaanhoitajaan, ja päästävä hoitoon kolmessa päivässä. Erikoissairaanhoito Perusterveydenhuollon lääkärin vastaanotolle saapuvista potilaista noin 5 % ohjataan erikoissairaanhoitoon. Näissä tilanteissa tarvitaan erikoisalan erityisosaamista tai sellaisia laitteita, jotka on järkevää keskittää suurempiin yksiköihin. Sovitun käytännön mukaan erikoissairaanhoitoon otetaan potilaaksi vain lääkärin lähetteellä. Poikkeuksen tekevät kiireelliset, potilaan henkeä uhkaavat sairaustapaukset, joissa lähetettä ei vaadita. Erikoissairaanhoitoa varten Suomi on jaettu kahteenkymmeneen sairaanhoitopiiriin joista johonkin kunkin kunnan on kuuluttava. Kunnat maksavat sairaanhoitopiirien menot ostamalla niiltä hoitopalveluja. Jokaisessa sairaanhoitopiirissä on keskussairaala, näistä viisi on erityistason sairaanhoitoa antavia yliopistollisia sairaaloita. Sairaanhoitopiiri järjestää ja tuottaa erikoissairaanhoidon palveluja alueensa väestölle. Potilaan ohjaus hoitoon perusterveydenhuollossa Yleisimmin potilas hakeutuu hoitoon perusterveydenhuoltoon terveyskeskukseen tai terveysasemalle (liite B: kuva 3). Alkutilanteessa sairaanhoitaja arvioi potilaan hoidontarpeen, mikä voi tapahtua potilaan ilmoittautuessa päivystykseen tai puhelimessa potilaan ottaessa yhteyttä (kuva 1). Potilaan ilmoittauduttua hän voi saada hoitoa päivystyspotilaana terveyskeskuksessa tai terveysasemalla, lääkäriajan terveysasemalta, saada paikan terveyskeskuksen vuodeosastolta, 11 / 41
tarvittaessa saada ohjauksen erikoissairaanhoidon päivystykseen (ei voida hoitaa perusterveydenhuollossa), tarvittaessa saada lähetteen erikoissairaanhoidon ajanvarauspoliklinikalle (ei voida hoitaa perusterveydenhuollossa) tai kotiutua kotiin ilman hoitoa vaivan ollessa mitätön Potilaan ohjaus hoitoon erikoissairaanhoidossa Valtaosa erikoissairaanhoitoon tulevista potilaista saapuu päivystyksen kautta joko päivystyslähetteellä tai kiireelliset tapaukset ilman lähetettä. Päivystyksessä potilaan tila arvioidaan uudelleen ja hänelle annetaan tarvittava hoito. Mikäli potilaan tila ei hoidon tarpeen arvion mukaan vaadi erikoissairaanhoitoa, palautetaan hänet perusterveydenhuoltoon. Päivystyksestä potilas voidaan: 1. siirtää erikoissairaanhoidon vuodeosastolle 2. ohjata erikoissairaanhoidon ajanvarauspoliklinikalle 3. palauttaa perusterveydenhuoltoon, jos tila ei vaadi erikoissairaanhoitoa 4. kotiuttaa kotiin perusterveydenhuollon jatkoseurannan turvin 5. kotiuttaa kotiin ilman jatkoseurantaa Potilas voi saapua erikoissairaanhoitoon myös kiireettömällä lähetteellä, jolloin hänet kutsutaan kyseisen erikoisalan ylilääkärin tekemän kiireellisyysluokittelun perusteella ajanvarauspoliklinikalle. Ajanvarauspoliklinikalta potilas kotiutetaan yleensä siten, että jatkohoito on joko erikoissairaanhoidon ajanvarauspoliklinikalla tai perusterveydenhuollossa. Ajanvarauspoliklinikalta potilas voidaan: 1. ohjata lisätutkimuksiin, jolloin jatkohoito on erikoissairaanhoidossa 2. ottaa seurantakäynnille ajanvarauspoliklinikalle 3. ohjata erikoissairaanhoidon vuodeosastolle 4. ohjata erikoissairaanhoidon asiantuntijalle (esim. diabeteshoitaja, neuropsykologi jne.) 5. ohjata perusterveydenhuollon vuodeosastolle 6. kotiuttaa kotiin perusterveydenhuollon jatkoseurannalla 7. kotiuttaa kotiin ilman jatkoseurantaa Mikäli potilas ohjataan erikoissairaanhoidon vuodeosastolle, potilaan tila vaatii välitöntä hoitoa ja jatkotutkimuksia, joiden aikana hänen on pysyttävä sairaalassa. Potilaan kotiuttamisen merkitys Potilaan kotiuttamisella kotiin tarkoitetaan joko 1. kotiuttamista kotiin jatkoseuranta erikoissairaanhoidossa tai terveyskeskuksessa ei jatkoseurantaa 12 / 41
2. kotiuttamista kotiin ja kotihoidon järjestämistä (kotisairaanhoidon lisäksi potilaalle voidaan järjestää kotiapu arjen asioissa pärjäämiseksi) tai 3. kotiuttamista kotisairaalaan (kotisairaala tarkoittaa sairaalatasoista hoitoa kotiin järjestettynä). Kuva 1: Terveydenhoidon perusprosessi. 13 / 41
5.4 Tapaustutkimuksissa havaittuja ongelmia 5.4.1 Case: espoolainen sepelvaltimotautipotilas Puutteet viestinnässä hoitojakson aikana Sairaalassa vietetyn hoitojakson aikana potilasta neuvotaan, miten selviytyä sairauden kanssa kotiuttamisen jälkeen. Lyhyen hoitojakson aikana potilas on kuitenkin heikosti tietoa vastaanottavassa tilassa, minkä vuoksi potilas voi unohtaa osan neuvoista. Itse taudin laadusta syntyy myös väärinkäsityksiä. Lisäksi tiedot hoitovastuullisesta organisaatiosta tai kontrollikäynnin ajankohdasta niin ikään unohtuvat usein. Jatko-ohjauksen puute kotiuttamisen jälkeen Potilaan kotiuduttua seuraava kontakti lääkärin kanssa liittyy useimmiten reseptin uusimiseen - ei kontrollikäynti kuten pitäisi. Kotiuttamisen jälkeen potilaille on usein epäselvää, mistä kysyä neuvoa sairauden hoitoon liittyen. Potilas ei välttämättä edes tiedä omaa terveysasemaansa. Kysyttävää olisi eritoten lääkkeistä: onko lääkitys jatkuva vai kuurinomainen. Epäselvä viestintä jatkohoitosuunnitelmasta Kotiuttamisen jälkeen on usein epäselvää, mitä erikoissairaanhoidon lääkäri on suositellut jatkohoidoksi potilaalle. Jatkohoidosta merkitään epikriisiin, mutta epikriisin vapaamuotoisuudesta johtuen jatkohoitosuunnitelma jää usein vain suuntaa-antavaksi. Epikriisi tulee usein myös viiveellä, eikä sähköinen hoitopalaute tule kuin lähettävälle lääkärille. 5.4.2 Case: helsinkiläinen sepelvaltimotautipotilas Taustaa Helsingissä käsiteltävä tutkimusryhmä on Espoon tapaan sepelvaltimotautipotilaat. Terveydenhuollon rakenne on Helsingissä erilainen kuin Espoossa. Tämä myös heijastuu kotiuttamisprosessiin asettaen sille erilaisia vaatimuksia ja nostaen esiin uusia ongelmia. Sepelvaltimotaudin akuuttivaiheen hoitona käytetään usein erikoissairaanhoidon puolella tehtävää pallolaajennusta tai ohitusleikkausta, mutta tämän jälkeen tarvitaan usein monenlaista lääkitystä ja elämäntaparemonttia. Näiden elämäntapaohjeiden sisäistämisen muutaman päivän sairaalassaolon aikana äkillisen sairauden aiheuttamassa järkytystilassa voi olla vaikeaa. Sairaalasta päästyä neuvonta jatkuukin esimerkiksi asiaan perehtyneen sairaanhoitajan vastaanotolla mikäli potilas ottaa itse yhteyttä perusterveydenhuoltoon. Uuden kohtauksen vaara on suurin kotiutusta seuraavina viikkoina ja siksi potilaalle ja hänen läheisilleen on ennen kotiuttamista jo erikoissairaanhoidon puolella tarpeen antaa selkeät ohjeet siltä varalta, että oireet tulevat uudestaan. Kardiologinen ympärivuorokautinen päivystys, sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset, pallolaajennukset, sepelvaltimoiden ohitusleikkaukset, elektrofysiologiset tutkimukset, tavallisten tahdistimien ja rytmihäiriötahdistimien asennukset kuuluvat Meilahden sairaalaan. Marian sairaalassa toimii kardiologinen poliklinikka, jossa tehdään helsinkiläisten sepelvaltimotautipotilaiden tahdistintarkistuksista ja konsultaatioita. Terveyskeskukset vastaavat pääasiallisesti erikoissairaanhoidossa olleiden sydänpotilaiden jatkohoidosta, josta ohjeet on merkitty hoitopalautteeseen. Helsinkiläisten sepelvaltimotautipotilaiden kotiutuksessa on mahdollista käyttää eräänlaista erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välimuotoa, Laakson tukisairaalaa, joka tarjoaa osan erikoissairaanhoidollisia palveluita perusterveydenhuollon puolella. Laakson sairaalasta potilaat siirtyvät aikanaan joko kotiin tai pitkäaikaissairaalaan. Lisäksi Helsingissä, toisin kuin Espoossa ja Vantaalla on käytössä omahoitajat. Omahoitajajärjestelmän 14 / 41
avulla potilaan ja hoitajan välille voi muodostua ajan myötä kiinteämpi ja luottamuksellisempi suhde. Tutkimuksessa seuraavanlaisia ongelmia ja ratkaisuehdotuksia nousi esiin Helsingissä kotiutusprosessin tiedonsiirrossa. Riittämätön viestintä potilaan ja erikoissairaanhoidon välillä Sepelvaltimotaudin tapauksessa kaikki potilaat eivät ymmärrä tautinsa vakavuutta ja voivat luulla että taudin hoito loppuu erikoissairaanhoidossa suoritetun operaation jälkeen. Tämän vuoksi potilaalle annettavien jatkohoito-ohjeiden tulisi olla selkeämpiä ja niiden tärkeyttä tulisi painottaa enemmän. Erikoissairaanhoidossa ollut potilas voi jättää saapumatta jatkohoitoon omalle terveysasemalleen. Mikäli potilas ei ota yhteyttä omalle terveysasemalleen, tulisi sihteerin soittaaa potilaalle ja kysyä onko hän jatkohoidossa mahdollisesti jossain muualla. Tällä hetkellä terveysasemilla ei ole tälläiseen soitteluun resursseja, mutta jatkohoidon varmistamisesta tulevat kulut ovat pienet verrattuna sepelvaltimotaudin aiheuttamiin kokonaiskustannuksiin. Oma terveysasema ja lääkäri saattavat myös olla potilaille epäselviä, joten ne olisi kerrottava erikoissairaanhoidon puolella. Ohjeet minne ottaa yhteyttä erilaisissa ongelmatapauksissa tulisi olla kirjallisessa muodossa koottuna potilaan kotiutuskansioon, sillä ongelmat saattavat ilmetä vuosienkin päästä jolloin suulliset ohjeet ovat unohtuneet. Tällä hetkellä tälläisiä kansioita ei ole käytössä Espoossa eikä Helsingissä vaan potilaat saavat tapaamiltaan ihmisiltä vaihtelevasti materiaalia sairaudestaan. Sepelvaltimotautipotilaan kuntoutuksessa tärkeitä toimijoita ovat Sydänjärjestöt ja kunnan tarjoamat tukiryhmät. Näistä palveluista tulisi olla hyvin tietoa saatavilla koko kotiutuksen ajan. Kynnystä osallistua näiden toimintaansa tulisi madaltaa ja kertoa aika ja paikka, jolloin potilaan tulisi mennä tukiryhmään. Haastatteluissa tuli ilmi että Helsingin kaupungin tarjoamien case managerien eli kotiutushoitajien käytöstä on saatu hyviä kokemuksia. Kotiutushoitajalla on parhaat tiedot eri kotiutusvaihtoehdoista jolloin päädytään potilaalle parhaiten sopivaan lopputulokseen. Toisaalta Vantaalla heidän käyttönsä koettiin liian aikaa vieväksi. Ongelmat informaatiojärjestelmien ja prosessien tiedonkulussa Erikoissairaanhoidossa lääkärin unohtaessa sanelunsa lopussa mainita "jakelu terveysasemalle", hoitopalaute puuttuu potilaan saapuessa terveysasemalle. Tämä pitäisi olla oletuksena, ja tarvittaessa se voitaisiin kieltää. Hoitopalaute ei myöskään tavoita potilaan omalääkäriä automaattisesti mikäli potilas on mennyt suoraan erikoissairaanhoitoon. Huslabin tietojärjestelmästä voidaan nähdä vain omien lähetteiden tulokset, eikä HUS:in puolella tilattuja kokeita. Tulosten näkemiseen tarvitaan jälleen uusi lain vaatima potilaan suostumus, jolloin tulokset aktivoituvat nähtäväksi. Tämän suostumuksen hallinnan käytössä oli kuitenkin ongelmia muutamissa paikoissa väärän käyttötavan vuoksi. Laboratoriotulokset saatettiin avata esimerkiksi vain oman lääkärin nähtäväksi. Hoitajat eivät pääse Navitakseen, joka toimii integrointirajapintana eri sairaanhoidon järjestelmien välillä, joten he ovat potilaan erikoissairaanhoidosta saaman kirjallisen materiaalin ja potilaan omien tietojen varassa. Osalla potilaista ei tätä kirjallista materiaalia ole välttämättä edes mukana kun he saapuvat hoitajan vastaanotolle. Toisaalta pelkän epikriisin näkeminen ei anna hoitajalle paljoakaan sillä se on liian lääketieteellinen joten hoitopalautteeseen tulisi liittää myös hoitajanpalaute. 5.4.3 Case: vantaalainen lonkkamurtumapotilas Taustaa Peijaksen sairaalassa haastattelimme erikoissairaanhoidon osaajia lonkkamurtumapotilaita koskien. Peijaksen sairaala palvelee ensisijaisesti vantaalaisia ja keravalaisia erikoissairaanhoidon potilaita, sekä vuoden 2008 alusta kaikkia Helsingin, Vantaan ja Keravan alueen lonkka-, polvi- ja proteesileikkauspotilaita ja kaikkia proteesien uusintapotilaita koko HUS:in alueella. HUS:in alueella erikoissairaanhoidon puolella sairaalat alkavat siis keskittyä enemmän eri potilasryhmien palvelemiseen sen sijaan, että palvelisivat vain oman kuntansa kaikkia erikoissairaanhoidon potilaita. 15 / 41
Lonkkamurtumapotilaista suoraan kotiin kotiutetaan 15 %. Lopuista 85% potilaista vantaalaiset kotiutetaan Katriinan sairaalan lonkkamurtumapotilaiden kuntoutusosastolle, josta pyritään siirtämään potilas kotiin. Katriinassa käydään konsultoimassa ja seuraamassa Peijaksesta lähteneitä potilaita. Keravalaiset kotiutetaan terveyskeskuksen vuodeosastolle Keravalle. Kotiuttamisprosessin ongelmia ovat: Tietojärjestelmien käytössä hidastavia tekijöitä Vantaan Katriinassa on käytössä suurimmaksi osaksi samat järjestelmät kuin Peijaksessa. Keravalla on eri järjestelmät, joten tietojen siirto sinne tapahtuu Navitaksen avulla. Musti (leikkaustietojärjestelmä sekä ruoan, pyykin ym. ei-hoitopalvelujen tilausjärjestelmä) toimii edelleen osittain, mm. väestötietojärjestelmän tiedot päivittyvät ainoastaan Mustiin, josta ne tulee hakea. Huslabin (laboratoriojärjestelmä) koettiin toimivan hyvin toisin kuin Martinlaaksossa, tosin Peijaksessa ei tiedetty näkyvätkö Huslabin tiedot Katriinaan. Navitaksen käytössä suurin ongelma on potilaan antama lupa tiedonsiirtoon. Lupaa ei usein ole joko pyydetty, tai sen kirjaaminen Navitakseen on unohtunut. Lupakäytäntöä on juuri muutettu; nyt lupa haetaan vuodeksi eteenpäin, ennen joka hoitojaksolle täytyi hakea oma lupansa, mikä hidasti tiedonsiirtoa huomattavasti. Toinen hidastava tekijä on ollut päällekkäinen työ järjestelmien välillä, sillä tiedot eivät päivity automaattisesti moneen paikkaan, vaan ne täytyy käydä erikseen hakemassa. Potilaan kotiutuessa hänen mukaansa annetaan ohjeistus: jatkohoitosuunnitelman, hoitajan loppuarviointi, reseptit sekä infektiokaavake. Epikriisi postitetaan potilaalle jälkikäteen kotiin, vaikka potilas olisi jatkohoitopaikassa. Lonkkamurtumapotilaiden keski-ikä on yli 70 vuotta, joten tämä tulee huomioida koko hoitoprosessissa. Esimerkiksi ohjeiden muistaminen voi tuottaa iäkkäille potilaille vaikeuksia. Resurssipula Kotiutuskohteen arvioinnissa pyritään ottamaan huomioon tulohaastattelun tiedot. Paikan varmistamiseksi Katriinaan lähetetään heti tieto arvioidusta lähtöpäivästä, kun se on tiedossa. Varsinaisen lähetteen lähettää vielä lääkäri. Potilaat kotiutetaan aina virka-aikana, jolloin lääkäri on sekä lähettämässä että vastaanottamassa. Viimeisen kymmenen vuoden aikana Peijaksessa on tehty paljon töitä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisen yhteistyön sulavoittamiseksi ja raja-aitojen poistamiseksi mm. työryhmillä ja työntekijöiden vaihdolla. Erikoissairaanhoidon puolella yhteistyö koetaan melko ongelmattomaksi. Terveysasemien resurssipula on kuitenkin pullonkaulana. Potilaiden pääseminen Katriinasta uusintaleikkaukseen Peijakseen on hidasta jonojen takia. Peijaksesta Katriinaan siirtyminen on nopeampaa sakkokäytännön takia. Tämä on kuitenkin tuonut sakkopaikkaongelman, eli potilaita on laitettu perusterveydenhuollon puolella väärille osastoille, jotta sakkomaksujen maksamiselta erikoissairaanhoidolle vältyttäisiin. Paperilla oleva tieto kuten EKG, ENMG, hoitajien päivittäiskirjaukset sekä reseptit eivät siirry sähköisesti erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, ja tämä tuottaa lisätyötä. Kotiutushoitajat perusterveydenhuollon puolella yrittävät nopeuttaa kotiutumista lopulliseen hoitopaikkaan, jottei potilasta tarvitsisi siirrellä monta kertaa. Toiminta koettiin kuitenkin liian hitaaksi, ja erikoissairaanhoito kärsii, koska potilas on siellä kalliilla sairaalapaikalla. Peijakseen onkin mahdollisesti tulevaisuudessa tulossa 20-30 tk-paikkaa, ns. evaluointipaikkaa. Esim. kaatunut vanhus, jolla ei ole murtumia, joudutaan ottamaan nyt osastolle erikoissairaanhoitoon vaikka hän kuuluisi perusterveydenhuoltoon. Terveysasema Martinlaaksossa Taustaa Martinlaaksossa tarkastelimme casea polventähystysleikkaus (keskustelussa käytiin läpi myös vatsanalueen leikkauksia) ja haastateltavana olivat lääkäri ja sairaanhoitaja. Martinlaakson päässä ensimmäinen toimenpide on ompeleiden poisto, johon potilas tulee suoraan tai puhelimitse. 16 / 41
Martinlaaksossa käytössä olevat tietojärjestelmät ovat Finstar (paikallinen aluetietojärjestelmä), Navitas ja laboratorion oma tietojärjestelmä. Kun potilas tulee terveyskeskukseen, häneltä kysytään missä leikkaus on tehty. Jos leikkaus on tehty Peijaksessa, Navitas-tietojärjestelmästä saadaan potilaan tiedot, jos hän on antanut tietojen luovuttamiseen suostumuksensa. Potilaalle sairaalassa annetussa infektiolapussa on tiedot, mikä leikkaus on tehty. Navitakseen täydennetään terveysasemalla annetun hoidon tiedot (ompeleiden poisto). Jos ei tarvita ompeleiden poistoa, potilaan tiedot eivät tule automaattisesti tiedoksi terveysasemalle. Potilas voi varata ajan sairasloman pidennystä varten tai jos hänellä on ongelmia. Tarvittaessa terveysasema konsultoi erikoissairaanhoitoa. Jos ompeleiden poistossa kaikki on selvää, ei mitään tietoa tallenneta tai lähetetä. Jos kyseessä on tulehdustilanne, oma lääkäri kutsutaan paikalle. Positiivista oli, että potilas saa jo sairaalasta (Peijaksesta) ohjeen mihin hakeutua jos jotain ongelmia ilmenee. Haastattelusssa tuotiin esiin seuraavat ongelmat: Tietojärjestelmien käytössä hidastavia tekijöitä Luvanhaussa Navitaksessa esitäytetään lupasuostumus, jonka potilas allekirjoittaa. Sekä Peijaksen että Martinlaakson tallentamaan tietoon tarvitaan lupa vastapuolen sitä käyttäessä. Martinlaaksossa tuli esiin sama ongelma kuin Peijaksessa: tiedot eivät päivity järjestelmien välillä, mikä aiheuttaa päällekkäistä työtä. Peijaksessa saatetaan avata Navitas-tiedot vain omille lääkäreille, eikä myös terveysaseman käyttöön. Laboratorioiden välinen tiedonsiirto on ongelmallista. Laboratoriolähetteitä ja -tuloksia ei nähdä terveyskeskuksessa. Näiden tulisi periaatteessa näkyä myös terveysasemalla, koska käytetään samaa HusLab-järjestelmää, mutta Peijaksessa järjestelmää käytetään virheellisesti (merkitään väärä etuliite), jonka takia terveysasema ei näe tietoja. Terveysaseman pitää siksi soittaa laboratorioon ja kysyä tietoja. Potilasta on erikoissairaanhoidossa neuvottu kysymään tuloksia terveysaseman kautta. Sisäinen prosessi ei siis toimi ja kirjaamisessa on puutteita. Hoito-ohjeet osin epätarkkoja Vanhuksia palvelisi tarkempi ohjeistus ja tiedoksi annettu puhelinnumero, johon voisi ottaa yhteyttä. Muita ongelmia on esimerkiksi se, että potilaat odottavat liian pitkään, ennen kuin ottavat yhteyttä terveyskeskukseen. Ongelmia tuottaa myös se, että Peijaksen antamat hoito-ohjeet ovat kaikille potilaille samat. Saatetaan esim. kehottaa potilasta käymään poistattamassa tikit, vaikka tikit ovat itsesulavat, mistä seuraa turha käynti ja turhaa resurssien kulutusta. Jos potilaan sairaus on jonkinlainen erikoistapaus, terveysasemalle ei ole riittävää erikoisosaamista hoito-ohjeiden antamiseksi, eikä tieto vaaditusta jatkohoidosta myöskään siirry terveysasemalle erikoissairaanhoidosta. 5.5 Nykyiset tietojärjestelmät HUS:in pääasiallisia kotiuttamiseen liittyviä tietojärjestelmiä ovat MD-Miranda, joka sisältää sairaskertomukset, sekä MD-Oberon, joka sisältää lähetteet, maksutiedot ja muut vastaavat, ei-hoitoon suoranaisesti liittyvät tiedot. Lisäksi käytössä ovat Huslabin laboratoriojärjestelmä (multilab / weblab) ja Pacs eli röntgentietojärjestelmä sekä RIS (kuvantamisen tietojärjestelmät). Kunnilla on omat järjestelmänsä. HUS:in Oberon-järjestelmän ja Miranda-järjestelmän sekä kunnallisten järjestelmien integraatio on toteutettu HL7-pohjaisella standardilla. Järjestelmien välinen sanomavälitteinen tiedonsiirto on toteutettu sanomavälitysjärjestelmän kautta (Husway). Huswayta käytetään myös HUS:in sisäiseen järjestelmien väliseen viestinvälitykseen. Tilaavan yksikön järjestelmästä tehdään tutkimuspyyntö (sanoma), joka tulee laboratoriojärjestelmän työlistalle. Tutkimusten jälkeen lähetetään vastaussanoma. Navitas eli aluetietojärjestelmä (ATJ) mahdollistaa tällä hetkellä potilaan koko sairaushistorian näkemisen siten, että kaikista määritellyistä tiedoista viedään Navitakseen viite. Käyttäjä kirjautuu aluetietojärjestelmään, johon tutkimukset haetaan käyttöliittymään viitteiden kautta. Käytettävissä ovat röntgentiedot, lähetteet, palautteet ja laboratoriotulokset. Aluetietojärjestelmässä on komponentti, jossa hallitaan potilaan antamia suostumuksia eli lupaa välittää nimetyt potilastiedot nimetyille tahoille 17 / 41
nimettynä ajanjaksona. Käyttäjä antaa suostumuksensa paperilla, minkä jälkeen hoitaja kirjaa suostumuksen tietojärjestelmään. Potilaan tietojen katsomiseen tarvitaan aina potilaan lupa poikkeuksena lähetteen/palautteen katsominen sekä tilanteet, jolloin potilas on kriittisessä tilassa. Kotiutuksen prosesseissa välittyvää informaatiota ei kaikin osin viedä Navitakseen, joten kotiutuksessa välitettävien tietojen osalta organisaatioiden välisen tiedonsiirron integraatio on vähäistä. Vain viralliset sairaskertomukset ovat sähköisessä muodossa. Hoitosuunnitelmadokumentit, esitietokaavakkeet ja vastaavat eivät ole sähköisessä muodossa. Käytössä olevat tietojärjestelmät eivät mahdollista potilaan hoitoprosessin vaiheen tai tilan seurantaa, sillä riittäviä toiminnallisuuksia ei ole. Jonkinlaisia työjonoja ja työlistoja järjestelmissä on kuitenkin olemassa, mutta ne eivät ole potilaskohtaisia. Tieto hoitoprosessin vaiheesta löytyy vain tekstisisällöstä. Sähköinen lähete-palaute ei ole käytössä yksityisellä sektorilla lukuun ottamatta kahta yksityisen sektorin organisaatiota. (Huom! Tästä saatiin kahdessa eri haastattelussa ristiriitaista tietoa.) Tulevaisuudessa on suunnitteilla potilasasiakkaiden sähköinen asiointimahdollisuus. Tavoitteena on potilaskohtainen sähköinen käyttöliittymä, johon tulee tiedot annetusta hoidosta sekä jatkohoito-ohjeet. Myös potilaan on mahdollista toimittaa tietoja sairaanhoitoon päin sekä suorittaa ajanvarauksia sähköisesti. Sähköisen asiointimahdollisuuden rinnalla tulevissa järjestelmissä on toteutettava kuitenkin myös perinteinen asiointimahdollisuus postin ja puhelimen välityksellä. Järjestelmään merkitään, kumman asiointikanavan potilas on valinnut. Kansalliseen potilasarkisto-tietojärjestelmään tullaan toteuttamaan palvelu, joka voi tuoda tiedot potilaan sähköiseen käyttöliittymään. 18 / 41
6 Ratkaisu 6.1 Kotiutusprosessin perusratkaisu 6.1.1 Business Process Modelling Ratkaisun mallintamiseen käytetään BPMN (Business Process Modeling Notation) -tekniikkaa, joka on graafinen standardointiorganisaatio BPMI:n (Business Process Management Initiative ) kehittämä standardi liiketoimintaprosessien ja web-palveluiden mallintamiseen. BPMI:n tavoitteenaan on ollut luoda kieli, joka on yleinen ja yleistajuinen ja kaikkien prosessin osapuolten ymmärrettävissä. BPMN:n avulla kotiuttamisprosessi voidaan mallintaa niin että sekä hoitohenkilökunta että IT-asiantuntijat pystyvät ymmärtämään prosessin ja siinä kulkevat tietovirrat. BPMN:n valtti on että se voidaan oikein mallinnettuna kääntää suoraan konekieliseksi XML-pohjaiseksi BPEL (Business Process Execution Language) koodiksi, jota voidaan käyttää apuna integroitaessa websovelluspalvelutekniikoiden (SOAP, WSDL, UDDI) avulla toteutettuja sovelluksia. BPEL:in avulla prosessikaavio voidaan sitoa järjestelmään ja prosessin muuttuessa muutokset järjestelmän rakenteeseen voidaan tehdä päivittämällä prosessikaaviota. Yleisiä prosessimallinnuksesta saatavia hyötyjä ovat puolestaan pelisääntöjen ja toimitapojen selkeytyminen ja yhdenmukaistuminen sekä organisaation sisällä että sen kanssa yhteistyötä tekeville tahoille. Lisäksi kuvatuista prosesseista on helpompi etsiä automatisoitavia ja tehostettavia kohtia. 6.1.2 Perusratkaisun evaluointi asiantuntijoilla Ratkaisun ensimmäisen version (liitte B: kuvat 4 ja 5) evaluointi suoritettiin HYKS:in yhtenäisen kotiuttamisprosessin työryhmän kokouksessa 29.11.2007. Työryhmä koostuu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon lääkäreistä ja sairaanhoitajista sekä erityistyöntekijöistä. Ryhmään kuuluu myös potilaiden edustajia sekä potilasjärjestöjen edustajia. Ratkaisu esiteltiin työryhmälle, minkä jälkeen kokoukseen osallistujat saivat esittää kommentteja ja kehitysehdotuksia. Kokouksen jälkeen perusratkaisu lähettiin työryhmälle sähköpostitse kommentointikierrosta varten. Validoitavassa perusratkaisussa esitettiin maltillisena parannuksena ns. hoitajapalautetta, sillä hoitajien välinen tiedonsiirto koettiin haastatteluissa puutteelliseksi. Hoitajapalaute sisältäisi ainakin dokumentin siitä, miten potilasta on jo informoitu sairaudesta. Perusterveydenhuollossa toimiva hoitaja voisi todeta listalta, mitä tietoa ja ohjausta potilaalle on annettu havaitusta sairaudesta, ja kerrata nämä ja käsittelemättömät asiat potilaan kanssa. Hoitajapalaute sisältäisi myös tietoja potilaan ominaisuuksista: huonomuistisille potilaille kannattaisi kerrata asiat useampaan otteeseen ja esimerkiksi tiedot miten potilas pärjää fyysisesti arkisissa asioissa. Hoitajapalaute sai hyvän vastaanoton validoinnissa, ja joissain organisaatioissa onkin jo käytössä ns. HOI-teksti, joka kulkee hoitajien välillä. Ratkaisun evaluoinnissa esitetyt kommentit ovat lähteissä, haastattelut-otsikon alla. Ratkaisun lopulliseen versioon toivottiin ensisijaisesti seuraavia muutoksia: kotiuttamisen moniammatillisuuden, esimerkiksi kuntoutuksen huomiointia, potilaskeskeisyyden korostamista, potilasjärjestöjen tietovirtojen huomiointia sekä korjausta ja tarkennusta siihen, kenen vastuulla on kotiuttamisjärjestelyiden koordinointi. Tämän pohjalta laadittiin yleinen prosessimalli erityistyöntekijöistä, sosiaalityöntekijästä sekä kotiuttavasta hoitajasta (liite B: kuva 6) Evaluoinnin perusteella sovittiin, että tutkimuksessa haastatellaan myös kahta potilasedustajaa sekä kotiuttamiseen osallistuvaa fysioterapeuttia kuntoutuksen ammattiryhmien edustajana, jotta mallinnusta voidaan tarkentaa mm. kuntoutuksen ja potilasjärjestöjen tietovirtojen osalta. Nämä haastattelut on eritelty lähteissä. Työryhmältä saadun palautteen pohjalta ratkaisun prosessimallinnuksiin tehtiin korjauksia. Lääkärin 19 / 41
prosessissa otettiin kattavammin huomioon jatkohoidon tarpeet sekä lähetekäytäntöä jatkohoidon järjestämisessä. Hoitajilta saadusta palautteesta korjattiin lääkärin ja hoitajan roolijakoa jatkohoitosuunnitelman osalta; hoitajan rooliksi tuli vain käydä suunnitelma läpi potilaan kanssa sekä tehdä tarvittavat ajanvaraukset hoidon vaatimiin tutkimuksiin. Erikoissairaanhoidon piiristä otettiin mallinnuksiin mukaan lisäksi erityistyöntekijät, jotka myöskin osallistuvat potilaan kotiutukseen. Muutosten jälkeen mallinnetut prosessit validoitiin vielä sisäisesti harjoitustyöryhmän sisällä. 6.2 Tietojärjestelmien tavoitetila Merkittäviksi ongelmakohdiksi kotiuttamiseen liittyvissä prosesseissa nähtiin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisen vastuunvaihdon ja tiedonsiirron kontrollin puute. Havaitut puutteet liittyvät ensisijaisesti siihen, että tieto potilaalle annetusta elämäntapamuutoksen ohjeistuksesta ei välity erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, jolloin potilaan ohjeistus ja neuvonta on koordinoimatonta ja potilaan näkökulmasta pirstaloitunutta. Potilas toivoo kuitenkin kokonaisvaltaista ja koordinoitua lähestymistapaa jatkohoitoon. Lisäksi vastuu tai tieto kotiutettavista potilaista ei välity potilaan omalle terveysasemalle. Tavoitetilan järjestelmä mahdollistaisi potilaan hoitoprosessin ja kotiuttamisprosessin vaiheen seurannan. Tämä edellyttäisi, että potilaan hoitoprosessille toteutettaisiin vaiheet. Erään haastatellun ehdotus tikettijärjestelmän (Liite B: kuva 2) käyttöönotosta sairaanhoidossa kuvaa juuri tätä ajatusta, että potilaan hoitopyyntö avattaisiin hänen sairastuttuaan, hoitopyyntöä päivitettäisiin eri vaiheisiin saadun hoidon mukaan (esimerkkejä mahdollisista tiloista voisivat olla operaation jälkihoito, kotiutus erikoissairaanhoidosta, kontrolli perusterveydenhuollossa jne.) ja se suljettaisiin, kun parantuminen olisi todettu. Kun potilas kotiutettaisiin perusterveydenhuollon piiriin, hoitopalautteen päivittyminen lähettäisi signaalin vastaanottavalla terveysasemalle (ns. omalle terveysasemalle) esimerkiksi ilmaantumalla terveysaseman työjonoon. Tietojärjestelmässä tulisi siis olla myös toiminnallisuudet terveysasemakohtaisten työjonojen toteutukselle. Tutkimuksen aikana tuli selväksi, että perusterveydenhuollon resurssipulan vuoksi on epärealistista odottaa, että vastuuta yhteydenpidosta voitaisiin siirtää potilaalta perusterveydenhuollolle. Ihannetapauksessa, mikäli resurssipulaa ei tarvitsisi huomioida, kun erikoissairaanhoidossa määritelty kontrollin deadline olisi kulunut umpeen, järjestelmä lähettäisi uuden signaalin, että potilaan kontrolli on suorittamatta. Tämän signaalin perusteella perusterveydenhoidosta voitaisiin ottaa yhteyttä potilaaseen sen varmistamiseksi, onko kontrolli mahdollisesti suorittamatta vai onko se suoritettu yksityisellä sektorilla. Tavoitetilassa yksityisen sektorin terveydenhoidon organisaatiot olisi integroitu järjestelmään, niin että ne voisivat saada potilaan tiedot ja kuitata kontrollin tai toimenpiteen suoritetuksi asiakkaan pyynnöstä, mikäli potilas asioisi yksityisellä vastaanotolla. 6.2.1 Ratkaisu tikettijärjestelmänä Ratkaisuksi organisaatioiden väliseen viestintään ehdotetaan tikettijärjestelmää, jossa jokaista potilasta kohti on yksi tiketti. Tiketti on dokumentti potilaan hoitohistoriasta. Tiketti sisältää eri tietosisällöt niin hoitajalle, lääkärille kuin potilaallekin. Lääkärit selaavat hoitopalautetta, hoitajat hoitajapalautetta ja potilaat voisivat nähdä tiketistä sairauksiin liittyviä tietoja ja esimerkiksi hoitosuunnitelman sekä tietoja lääkityksestä. Pääsy tikettiin tehdään potilaalle mahdolliseksi Internet-portaalilla. Tiketissä jokaiselle potilaan sairaudelle on oma tallenteensa. Yksittäinen tallenne edustaa yksittäisen taudin hoitohistoriaa. Tallenne voi olla kahdessa tilassa: auki tai suljettu. Auki oleva tallenne tarkoittaa sairautta, jonka hoito on yhä käynnissä esim. krooniset sairaudet ovat auki koko potilaan loppuelämän. Suljetuksi tallenne tulee, kun potilas voidaan kotiuttaa kotiin terveenä. Vain lääkäri voi sulkea tallenteen todettuaan potilaan parantuneeksi. 6.2.2 Tiketti osoittaa hoitovastuussa olevan organisaation Kun potilas tulee lääkäriin, lääkäri avaa tiketin ja kuittaa tikettiin potilaan vastaanotetuksi, jolloin hoitovastuu siirtyy lääkärin edustamalle organisaatiolle. Kuittaus on tallennekohtaista, ja aluetietojärjestelmän tarjoaman viitetietokannan avulla voidaan selvittää tallennekohtaisesti, mikä 20 / 41