Aivoverenkiertohäiriöt ja Epilepsia Reetta Kälviäinen professori, johtaja NEUROKESKUS KYS KUOPIO EPILEPSIAKESKUS KYS KUOPIO
Terminologiaa Akuutit symptomaattiset epileptiset kohtaukset Viikon kuluessa akuutista aivotapahtumasta Ei aihetta epilepsiadiagnoosiin eikä lääkehoitoon ellei kyseessä status epilepticus Symptomaattinen epilepsia Epileptiset kohtaukset ilmenevat yli viikon kuluttua akuutista aivotapahtumasta 19.10.2010 2
Etiology of SE Adults All (%) Mortality 30 d (%) Idiopathic/Cryptogenic 3 25 Remote symptomatic 25 14 Cerebral vascular diseases 22 33 Cerebral hemorrhage 1 0 Anoxia 5 71 Hypoxia 13 53 Brain tumour 7 30 Trauma 3 25 CNS infection 3 0 Infection, fever 7 10 Metabolic 15 30 EtOH, intoxication 13 20 Low AED level 34 4 Drug overdose 3 25 DeLorenzo et al. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophys 1995;12:316-25.
% Mortality Mortality with Status 10-20%, highest with stroke, hypoxia, CNS infection 70 60 50 40 30 20 10 0 16-20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Towne AR et al. Epilepsia 1994;35:27-34. Age Group (Years)
Long-term Mortality After First Episode of SE Logroscino et al. Neurology 2002;58:537-541 1 Idiopatic/Crypto 0,75 Remote sympto 0,5 0,25 Acute sympto 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years of follow up
ETIOLOGY /PREDISPOSING FACTORS FOR PROLONGED SZS Anu Kataja, Leena Kämppi, Reetta Kälviäinen, Seppo Soinila/Helsinki Variable All continuous convulsions 5-29 min 30-59 min > 60 min Recurrent convulsions alcohol withdrawal 18,5 % 18,4 % 22,2 % 13,0 % 25,9 % brain trauma 15,9 % 16,3 % 22,2 % 4,4 % 11,1 % brain tumor 11,5 % 11,2 % 5,6 % 21,7 % 22,2 % brain operation 16,6 % 14,3 % 16,7 % 26,1 % 7,4 % ICH 10,2 % 5,1 % 19,4 % 17,4 % 7,4 % ischemic stroke 17,2 % 14,3 % 25,0 % 17,4 % 11,1 % cryptogenic epilepsy 11,5 % 13,3 % 5,5 % 13,0 % 14,8 %
Epilepsian yleisyys Suomessa epilepsiaa sairastaa = tarvitsee pitkäaikaista lääkehoitoa 5000 alle 15-vuotiasta 25000 15-64-vuotiasta 7500 yli 65-vuotiasta 9000 henkilöä sairastaa vaikeahoitoista epilepsiaa = epilepsiasta aiheutuvia oireita jotka vaikuttavat merkittävästi toimintakykyyn ja turvallisuuteen pitkäaikaissairaus, joka edellyttää usein hoitoa läpi elämän elämänkaarisairaus, elämänkaariajattelu elinvuodet, joihin voidaan vaikuttaa 19.10.2010 7
Insidenssi / 100,000 / v. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Uusien epilepsiatyyppien ilmaantuminen iän mukaan Data from Rochester, Minn (1935-1979). Adapted with permission from Annegers JF. In: The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1997:165-172. Hauser et al, 1992 Idiopathic 85% Head Congenital Trauma 4% 5% Vascular 1% Neoplastic 4% Degenerative 1% Infectious 0% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Ikä Unknown 24% Cerebral Infarct 33% Hemorrhage 2% Head Trauma 7% Paikalliset Yleistyneet / T-C Yleistyneet / muut 19.10.2010 Ramsay RE, et al. Neurology. 2004;62(5 suppl 2):S24-S29 8 Other* 19% Atherosclero sis 15%.
A. Pitkanen 19.10.2010 9
Epilepsia sairautena erittäin monimuotoinen sairaus syiltään erilaiset aivojen rakenteelliset vauriot kehityksen aikana, syntyessä ja läpi elämän perinnöllinen alttius esiintymismuodoiltaan erilaiset kohtaustyypit vaikutus kehitykseen (lapset) ja kognitioon (aikuiset) vaihtelee ennusteeltaan paraneva vs. pysyvä 19.10.2010 10
Aivoverenkiertohäiriö ja epilepsia Akuutteja kohtauksia 5-20%:lle Epilepsia 2-4 % (mutta myös jopa 43% joissakin tutkimuksissa) Suomessa epilepsia kuntoutusta saaneista 17%:lle Aivoverenkiertohairiopotilaan riski sairastua epilepsiaan on 20 x ikätovereihin verrattuna Riskitekijät: Mitä vaikeampi Mitä laajempi Verenvuoto Akuutit kohtaukset Nuori ikä
Aivoverenvuoto ja epilepsia Kortikaaliset useimmin (jopa 50%) Basaaligangliovuodot harvemmin (20%) Thalaamiset harvoin 19.10.2010 12
SAV ja epilepsia 20% potilaista saa kohtauksia, suurin osa perioperatiivisesti, 6% ensimmäinen oire Kohtausriskiä lisää: hyytymän paksuus, MCA aneurysma, subduraalihematooma, infarktaatio Epilepsiariskiä lisää: hypertensio, infarkti, tajuttomuuden kesto kohtauksen jälkeen Profylaksia vain perioperatiivisesti Pidempi profylaksia haitallista kuntoutumiselle 19.10.2010 13
AV-malformaatiot ja epilepsia Epileptiset kohtaukset toiseksi yleisin oire 17-40%:illa 1. vuoto 3. päänsärky Hoitoresistentti epilepsia joskus myös hoitoindikaatio Hyviä tuloksia eri menetelmillä myös epilepsiaan 19.10.2010 14
Aivoverisuonten epämuodostuma Kavernooma Tihkuvuoto kudokseen aiheuttaa hemosideriinin kertymistä ja viereisen aivokudoksen vaurioitumista Erityisen herkkä aiheuttamaan epileptisiä kohtauksia KUH Radiology
19.10.2010 16
19.10.2010 17
Miten epilepsia diagnosoidaan? 1. Kohtauskuvaus Oma kuvaus ja silminnäkijäkuvaus 2. Kohtaustyyppi tai tyypit Kohtauskuvaus ja EEG 3. Epilepsiaoireyhtymä Alkamisikä, kohtaustyypit, EEG 4. Takana oleva syy tai aivojen sairaus Aivojen MRI, joskus geenitesti 5. Vaikutus toimintakykyyn Rajoitteet esim ajokykyyn, koulunkäynti- ja työkykyyn
Miksi epilepsiaa pitää hoitaa tehokkaasti? hoitamaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva epilepsia on etenevä prosessi runsaat kohtaukset sekä vaurioittavat aivojen rakennetta että haittaavat aivojen normaalia toimintaa yksittäinen kohtaus lisää tapaturmariskiä kuolleisuus 2-3 x normaaliväestö lisääntyy 10-100 x vaikeassa epilepsiassa pitkittyneessä epilepsiakohtauksessa (status epilepticus) kuolleisuus edelleen 20% 19.10.2010 19
Epilepsian hoidon tavoite kohtauksettomuus estetään epilepsian etenemistä aivosolujen tuhoutumista suorituskyvyn (esim. muistin) ongelmia tapaturmia, äkkikuolemia psykososiaaliset hyödyt (koulu, työ, ajokyky) onnistunut epilepsian hoito säästää kustannuksia 19.10.2010 20
Epilepsia hyvä hoito Aina: oikea diagnoosi suullinen ja kirjallinen tieto sairaudesta yhteinen hoitosuunnitelma kumppanuus aktiivinen itsehoito diagnoosinmukainen pitkäaikainen lääkehoito Tarpeen mukaan: ensitietopäivä yksilölliset kuntoutumiskurssit ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus oikea-aikainen kirurginen hoito 19.10.2010 21
Number of Licensed Antiepileptic Drugs 20 ANTIEPILEPTIC DRUG DEVELOPMENT Rufinamide Stiripentol? Eslicarbazepine Lacosamide 15 10 5 Bromide Pregabalin Levetiracetam Zonisamide Tiagabine Oxcarbazepine Topiramate Fosphenytoin Lamotrigine Gabapentin Felbamate Vigabatrin Valproate Carbamazepine Ethosuximide Benzodiazepines Phenobarbital Phenytoin Primidone 0 1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000 Calendar Year
Epilepsialääkkeiden vaikutusspektri Kaikki kohtaustyypit Valproaatti Levetirasetaami Topiramaatti Klobatsaami Tsonisamidi (Lamotrigiini)* Vain absence-kohtaukset Etosuksimidi Lennox-Gastaut Rufinamidi SMEI Stiripentoli Vain paikallisalkuiset Karbamatsepiini** Okskarbatsepiini** Fenytoiini** Gabapentiini** Pregabaliini** Tiagabiini** Vigabatriini** Lakosamidi Eslikarbatsepiini * Voi pahentaa myokloniaa **Voi pahentaa myokloniaa ja absence-kohtauksia
Paikallisalkuisen epilepsian ensisijaislääke Okskarbatsepiini/karbamatsepiini Vaihtoehtoisena voi käyttää: Topiramaatti yhtä tehokas, mutta enemmän (kognitiivisia) haittavaikutuksia Levetirasetaami yhtä tehokas, mutta vasta yksi tutkimus Lamotrigiini useimmissa tutkimuksissa ollut paremmin siedetty, muttei yhtä aivan yhtä tehokas Valproaatti - yhtä tehokas toissijaisesti yleistyneissä, mutta yhden tutkimuksen mukaan paikallisalkuisissa komplekseissa kohtauksissa ei niin tehokas kuin karbamatsepiini Fenytoiini ja fenobarbitaali- myös tehokkaita, mutta pitkäaikaishaittavaikutuksien vuoksi ei suositella ensisijaislääkkeeksi
Paikallisalkuisen epilepsian lisälääke Lisälääkitys on tehokasta lumelääkitykseen verrattuna Eslikarbatsepiini, gabapentiini, lakosamidi, lamotrigiini, levetirasetaami, pregabaliini, tiagabiini, topiramaatti ja tsonisamidi tehokkaita ja hyvin siedettyjä lumelääkkeeseen verrattuna valproaatista ja klobatsaamista on myös lumelääkekontrolloidut tutkimukset Lääke valitaan haittavaikutusprofiilin mukaan Vigabatriinilla näkokenttähaittavaikutuksia, joten käyttö vasta, jos muut eivät tehoa
Tyypillisimpiä mahdollisia haittavaikutuksia Kohtausten provosoituminen Kognitiiviset haitat Uneliaisuus Huimaus, Ataksia Kaksoiskuvat Psyykeongelmat Vatsavaivat Painon nousu/lasku Alopecia Ienhyperplasia Maksavaurio Aplastinen anemia, agranulosytoosi, thrombosytopenia Urtikaria, Stevens- Johnson Teratogeenisuus Pankreatiitti Osteoporoosi Mattson RH. Epilepsy Res. 2001;45:109-117. Gilliam F. Neurology. 2002;58(suppl 5):S9-S19.
Lääkehoidon seuranta Informointi vakavista haitoista ihottuma oksentelu, vatsakipu masentuneisuus, aggressiivisuus, itsetuhoisuus Yhteydenotto 2-8 viikkoa Ennen lääkehoidon aloittamista PVK, ALAT kaikilta + Na, K jos aloitetaan okskarbatsepiini, karbamatsepiini Samat + tarv. lääkeainepitoisuus (komplianssi, haittavaikutukset) kuuden viikon ja 5-6 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta Tämän jälkeen oireettomien potilaiden rutiininomaisesta laboratoriotutkimusten seurannasta voidaan luopua Lievä leukopenia (Leuk>2) ja maksaentsyymien kohoaminen (ALAT>2-3 viitearvon ylärajan) ovat tavallisia Nämä muutokset eivät yleensä viittaa harvinaisiin vakaviin haittoihin kuten agranulosytoosiin tai hepatiittiin, joiden ilmaantumista ei voida ennustaa laboratoriokokeiden perusteella Rutiininomainen lääkepitoisuuksien seuranta oireettomilla potilailla ei ole tarpeen
Epilepsialääkkeiden psyykevaikutukset GABAergiset lääkkeet + TPM+ ZNS masentuneisuutta, hidastuneisuutta, väsyneisyyttä LEV masentuneisuus, aggressiivisuus, itsemurha-ajatukset glutaminergisen järjestelmän kautta vaikuttavat (LTG) aktivoiva vaikutus, depression hoito hyperaktivaatio, -irritabiliteetti, unettomuus Huom! Kaikkien epilepsialääkkeiden todettu hieman lisäävän itsemurha-ajatuksia vrt placebo, seurattava lääkityksiä aloitettaessa
Patients becoming seizure free (%) Response To 1 st AED a Powerful Predictor of Outcome Success of AED regimens in 470 adult patients with previously untreated epilepsy 100 80 60 47 40 20 0 13 1 3 1st AED 2nd AED 3rd AED Duotherapy 19.10.2010 29 Kwan, Brodie. N Engl J Med 2000;342:314-319
Epilepsian onnistuneen hoidon perusta on tarkka diagnostiikka jonka sairastava hyväksyy