Tapausselostus Lehmärokko zoonoositulokas Suomessa Kyllikki Tarvainen, Olli Vapalahti, Tiina Reijonen, Ritva Hyödynmaa, Arja Hynninen ja Asta Ryynänen Lehmärokkovirus, isorokkoviruksen sukuinen ortopoxvirus, tarttuu ihmiseen useimmin kissasta, joka on saanut infektion pyydystäessään pikkujyrsijöitä. Nämä ovatkin tärkein viruksen kantajaryhmä. Ortopoxvirusten aiheuttamia zoonooseja on todettu Euroopassa viimeisten vuosikymmenien aikana. Kuvaamme ensimmäisen Suomessa todetun lehmänrokkotapauksen. Atooppista ihottumaa sairastavalla nelivuotiaalla tytöllä rokko levisi laajaksi rakkulaiseksi ihoinfektioksi, joka muistutti isorokkorokotusten komplikaatioina kuvattua vacciniaa. Lehmärokon diagnoosi varmistetaan osoittamalla poxvirus elektronimikroskopialla, virusviljelyllä tai polymeraasiketjureaktiolla; myös vasta-aineisiin perustuva diagnoosi on mahdollinen. Toistaiseksi rokkoon ei ole spesifistä hoitoa. Tavanomainen rakkulaisen ihottuman paikallishoito ja toissijaisen bakteeritulehduksen esto riittävät yksittäisissä ihorokkotapauksissa. Potilaita on hoidettava pisaraeristyksessä, joskin lehmärokkoa pidetään huonosti tarttuvana. Lehmärokko on zoonoosi, jonka aiheuttaja kuuluu suuriin DNA-viruksiin, ortopoxvirusten sukuun (taulukko). Nämä virukset lisääntyvät solujen solulimassa, jossa ne aiheuttavat valomikroskoopilla havaittavia eosinofiilisia kappaleita. Virukset voidaan tunnistaa elektronimikroskoopilla (Conrad ym. 1997). Lehmärokkouutetta käytettiin ensimmäisen kerran vuonna 1796 saman virusryhmän aiheuttaman pelätyn taudin isorokon torjuntaan. Vuosisatoja rokotuksiin käytetyn vacciniaviruksen alkuperä on kuitenkin hämärän peitossa. Vacciniavirus, joka on karannut luontoon esimerkiksi Intiassa ja Argentiinassa, ei ole sama kuin nykyinen lehmärokkovirus. WHO julisti isorokon hävitetyksi maailmasta v. 1980 (Conrad ym. 1997), ja pakolliset isorokkorokotukset lopetettiin. Tämä on heikentänyt iäkkäämpien ihmisten immuniteettia ortopoxviruksia kohtaan, ja nuorilta immuniteetti puuttuu täysin, minkä vuoksi on ennustettu myös muiden ortopoxvirusten aiheuttamien rokkojen leviävän (Crouch ym. 1995). Lehmärokkoa on raportoitu Euroopassa vuodesta 1969 alkaen yhteensä 60 tapausta (Wienecke ym. 2000). Lehmärokkoviruksen isäntänä toimivat jyrsijät, erityisesti myös myyräkuumetta levittävä metsämyyrä (Clethrionomys glareolus) sekä pelto- ja metsähiiri (Apodemus-lajit) (Hazel ym. 2000). Näissä ortopoxvirusvasta-aineiden on todettu vaihtelevan vuodenaikojen ja sukupuolen mukaan siten, että vasta-ainepitoisuudet ovat suuremmat uroksilla ja suurimmillaan syksyllä (Hazel ym. 2000). Ihmisillä kuvatut lehmärokkotapaukset ovat pääasiassa ilmaantuneet loppukesästä ja syksyllä. Lehmiä, kissoja ja ihmistä pidetään infektioketjun loppurenkaina, joten lehmärokko on hieman harhaanjohtava nimitys (Baxby ym. 1994, Crouch ym. 1995). Lehmärokko on tarttunut myös eläintarhaeläimiin, kuten norsuihin, ja levinnyt näistä ihmisiin Duodecim 2001;117:1545 50 1545
Taulukko. Poxviruksia ja niiden ominaisuuksia. Virus (tauti) Levinneisyys Kantaja Muut lajit, joita infektoi Ortopoxvirukset Isorokkovirus Aiemmin koko maailma Ihminen Ei muita lajeja (hävitetty rokotuksin) Lehmärokkovirus Eurooppa, Länsi-Aasia Jyrsijät Kissa, lehmä, ihminen ym. Vacciniavirus mm. Intia, Argentiina Tuntematon Ihminen, lehmä, puhveli Apinarokkovirus Länsi- ja Keski-Afrikka Oravat Apinat, ihminen Parapoxvirukset Orfvirus (lammasrokko) Kautta maapallon Lammas Märehtijät (poro), ihminen Paravacciniavirus (lypsäjän Kautta maapallon Lehmä Ihminen kyhmyt) Molluscipoxvirukset Ontelosyylävirus Kautta maapallon Ihminen Märehtijät (poro), ihminen (Lewis-Jones ja Baxby 2000). Toisaalta vacciniavirus on»karannut» ilmeisesti rokotteista luonnon reservoaareihin, mm. Intiassa vesipuhveliin ja Argentiinassa nautakarjaan, ja aiheuttaa myös ihmiselle lehmärokon kaltaista tautia (Damaso ym. 2000). Lehmärokkoa on kuvattu kaikenikäisillä. Useimmat sairastuneet ovat kuitenkin olleet alle 12-vuotiaita tyttöjä, ja tartuntalähteenä on ollut heidän hoivaamansa kissa tai peltohiiri (Baxby ym. 1994, Lewis-Jones ja Baxby 2000, Wienecke ym. 2000). Eläinlääkärien ja metsästäjien vaara sairastua tähän rokkoon on suurempi kuin muiden. Infektoituminen tapahtuu todennäköisesti pienten ihorikkojen kautta (Lewis-Jones ja Baxby 2000). Lehmärokon itämisaika on 5 7 vuorokautta. Iholle, tavallisesti käsiin tai kasvoille, ilmaantuu punoittavia papuloita, jotka muuttuvat nopeasti 1 3 cm:n läpimittaisiksi navallisiksi sameiksi rakkuloiksi. Parissa viikossa rakkuloiden keskusta rupeutuu mustaksi kiinteäksi kovaksi karstaksi ja paranee arpeutuen 6 8 viikossa hoidotta. Rakkulat ovat aristavia ja niiden ympäristön iho voi punoittaa ja turvota. Ensimmäisellä viikolla potilaalla esiintyy tavallisesti myös yleisoireita: kuumetta, pahoinvointia, lihassärkyjä ja oksennuksia. Paikalliset imusolmukkeet voivat suurentua. Atoopikoilla ja immunopuutteisilla rokkorakkuloita esiintyy laajalti (Conrad ym. 1997). Vaikka tauti on yleensä hyvänlaatuinen, letaalejakin tapauksia on raportoitu muutama. Vuonna 1991 kuvattiin (Pfeiff ym.) vaikeaa atooppista ihottumaa sairastaneen 18- vuotiaan astmaatikon menehtyminen kissasta tarttuneeseen lehmärokkoon. Taudinkuva muistutti yleistynyttä isorokkoa. Oma potilas Nelivuotias tyttö tuli viikonloppuna päivystyspotilaana keskussairaalaan ihorakkuloiden vuoksi. Viisi päivää aikaisemmin vasempaan kyynärtaipeeseen ja nilkkaan oli ilmaantunut useita rakkuloita. Terveyskeskuksessa oli epäilty märkärupea ja aloitettu kefaleksiinilääkitys annoksin 250 mg x 3 ja paikallishoito fusidiinihappoa ja hydrokortisoniasetaattia sisältävällä voiteella. Iholla esiintyvän kutinan hoitoon oli määrätty setiritsiinihydrokloridia 5 mg vuorokaudessa. Perheessä oli sairastettu edellisellä viikolla tavallista nuhakuumetta. Perheenjäsenet eivät ole matkustelleet vuosiin Suomen ulkopuolella. Kotona oli kaksi koiraa, joista toinen oli ostettu kaksi viikkoa aikaisemmin hyvämaineisesta kennelistä. Perhe omisti myös hevosen ja kaksi kaniinia. Kissat oli hävitetty vuotta aikaisemmin, koska potilas oli todettu pistotesteissä kissalle allergiseksi. Perhe asui maaseudulla ja lapset leikkivät vapaasti pihalla. Viikkoa ennen rakkuloiden ilmaantumista potilas oli leikkinyt eläinten juottovesialtaalla, josta oli löydetty samana päivänä kuollut lepakko. Sairaalaan tullessaan tyttö oli hyväkuntoinen ja itkuinen. Hän yskähteli limaisesti. Kuumetta oli 37,8 C. Sydän- ja hengitysäänet olivat normaalit. Suurentuneita imusolmukkeita ei todettu. Niskassa, hartioissa, kyynärtaipeissa ja nilkoissa oli rykelminä jokseenkin samankokoisia 1 cm:n läpimittaisia kovia navallisia rakkuloita. Ne muuttuivat viikonlopun aikana keskustastaan rikkonaisiksi (kuva 1). Rakkuloita oli eniten vasemmassa kyynärvarressa ja taipeessa, ja koko ihoalue oli punoittava, turvonnut ja kuumoittava. Muut rakkulat näyttivät nousevan ter- 1546 K. Tarvainen ym.
Kuva 1. Vasemman kyynärvarren rakkuloita seitsemäntenä päivänä ihomuutoksen ilmaantumisesta. Kuva 2. Elektronimikroskooppikuva potilaan ihomuutoksesta. Kuva 3. Yhdentenätoista päivänä suurin osa rakkuloista oli kuivunut mustiksi ruviksi. Kuva 4. Seurantakäynnillä kahden kuukauden kuluttua arvet olivat ihon tasossa. veennäköisestä ihosta. Ihomuutokset keskittyivät raajoihin, kyynär- ja polvitaipeisiin sekä nilkkojen etupinnoille. Kasvoissa oli vain yksi rakkula oikeassa sieraimessa. Vasemmassa häpyhuulessa oli myös yksi rakkula ja muutamia yksittäisiä vartalolla. Varsinaista atooppista ekseemaa ei havaittu. Sairaalaan tullessa CRP-pitoisuus oli 22 mg/l ja verenkuva normaali. Kreatiniini- ja ALAT-arvot olivat viitealueella. Tularemiavasta-aineita ei ollut osoitettavissa. Ihorakkulasta tehdyn bakteeriviljelyn tulos oli negatiivinen. Herpes simplex -pikaviljelyt rakkulanesteestä ja rakkulan pohjalta antoivat niin ikään negatiiviset tulokset. Sairaalassa lapselle annettiin asikloviiria (125 mg x 3) suoneen ja dikloksasilliinia (350 mg x 4) aluksi viisi päivää suoneen ja sitten suun kautta. Ihoa pestiin klooriheksidiiniliuoksella. Rakkula-alueilla käytettiin keittosuolahauteita, ja hauteitten väliaikana rakkuloiden päälle levitettiin fusidiinivoidetta. Kipulääkkeeksi lapsi sai yksittäisiä kertoja parasetamolia. Koska iho-oireiden kliininen kuva viittasi virustulehdukseen, konsultoitiin ensimmäisenä arkipäivänä virologeja. Viikon ikäisestä rakkulasta oikeasta kyynärvarresta otettiin koepala ja se lähetettiin virologien ohjeiden mukaan kokonaisuudessaan steriilissä koeputkessa pikakuljetuksena tarkempiin tutkimuksiin. Koepalaa otettaessa rakkulan reunat tuntuivat poikkeavan kovilta ja kumimaisilta. Elektronimikroskopiassa todettiin negatiivivärjäyksellä ortopoxviruspartikkeleita, jotka sopivat lehmärokkoon (kuva 2). Virusta voitiin viljellä Vero-soluissa (apinan munuaissolukanta), joista (samoin kuin alkuperäisestä koepalasta) osoitettiin myöhemmin poxvirus-dna:ta PCRtekniikalla, myös lehmärokkovirukselle spesifisillä alukkeilla. Lisäksi viruksen tymidiinikinaasigeenin emäsjärjestys oli lähes identtinen norjalaisen lehmärokkokannan kanssa. Seuraavien päivien aikana ilmaantui muutamia uusia rakkuloita entisten viereen ja oikeaan kämmeneen. Rakkuloiden keskusta muuttui mustan rupiseksi parissa päivässä (kuva 3). Tämän jälkeen ihomuutokset alkoivat nopeasti rauhoittua ja ruvet irtaantua. Lapsi kotiutui hyvänvointisena kymmenentenä sairaalassaolopäivänä, 14 päivän kuluttua ihorokkojen ilmaantumisesta. Kotihoidoksi määrättiin toissijaisen ihotulehduksen ehkäisemiseksi kloksasilliiniä 500 mg x 3 kymmeneksi päiväksi. Ihorikkoihin Lehmärokko zoonoositulokas Suomessa 1547
suositeltiin penslausta 0,5-prosenttisella kaliumpermanganaatilla ja Unitulle-siteitä. Vanhemmille suositeltiin lapsen pitämistä kotihoidossa, kunnes ihomuutokset olisivat täysin parantuneet. Poliklinikkakäynnillä 24 päivän kuluttua iho-oireiden alusta todettiin yksittäisissä rakkulanjäljissä vielä rupia, mutta suurin osa ihomuutoksista oli kuivunut punoittaviksi arviksi (kuva 4). Arvista suurin osa oli hävinnyt kolmen kuukauden kuluttua. Pohdinta Yksittäisiä lehmärokkotapauksia on raportoitu Saksasta, Ranskasta, Belgiasta, Norjasta ja Ruotsista (Conrad ym. 1997). Laajin 45 potilaan aineisto on Englannista (Baxby ym. 1994). Tietääksemme Suomessa ei aikaisemmin ole raportoitu lehmärokkoa. Sen sijaan parapoxvirusten aiheuttamista zoonooseista (taulukko) orfista ja lypsäjän kyhmytaudista on kerrottu tässäkin aikakauskirjassa (Palatsi ym. 1993, Vuento 1994). Orfvirus aiheuttaa ihomuutoksen, jota kutsutaan nimillä echtyma contagiosum, lammasrokko, pororokko ja orf. Tällaisen muutoksen keskustana olevaa nekroottista kudosta ympäröi vaalea rengas (Palatsi ym. 1993). Virus lisääntyy nopeasti tartuntakohdan epiteelissä. Orfin itämisaika on 3 15 vuorokautta. Ihomuutos on usein yksittäinen ja paranee yleensä 4 6 viikon kuluessa (Palatsi ym. 1993). Lypsäjän kyhmytauti on nimensä mukaisesti lypsäjän ammattitauti. Lehmän utareista tarttuva virus aiheuttaa 5 14 vuorokauden itämisajan jälkeen tartuntakohtaan, tavallisimmin sormien syrjille, 3 5 mm:n kokoisia sinipunertavia lievästi aristavia kyhmyjä, jotka arpeutuvat 4 6 viikossa (Vuento 1994). Para- ja ortopoxvirusten kesken ei esiinny risti-immuniteettia. Sen sijaan sairastetun kliinisen tai subkliinisen ortopoxvirusinfektion katsotaan suojaavan saman virusryhmän sairaudelta (Conrad ym. 1997). Pikkujyrsijöitä pelloilla metsästävä kissa tartuttaa lehmärokkoviruksen ihmiseen, tavallisimmin kissaa hyväilevään pikkutyttöön. Oma potilaamme todettiin vuosi sitten pistotestissä allergiseksi kissalle. Tämän vuoksi kotona ei ollut kissoja. Maaseudulla asuva ei kuitenkaan voi täysin välttää kissakontakteja. Ei tiedetä, onko tartunnan suhteen merkitystä sillä, että tyttö leikki viikkoa ennen sairastumistaan vedellä, josta oli löytynyt kuollut lepakko. Lepakoista ei ole löydetty poxviruksia, mutta ei ole pois suljettua, että lepakko olisi voinut toimia esimerkiksi sekundaarikantajana. Norjassa 13 % metsämyyristä, 21 % pikkumetsähiiristä ja 13 % päästäisistä kantaa lehmärokkovirusta (Sandvik ym. 1998). Norjalaistutkijat ovat löytäneet Suomestakin ortopoxvirusvasta-aineita 50 %:lta jyrsijöitä ravintonaan käyttävistä ketuista (aineisto oli peräisin Kainuusta) sekä ilveksestä. Ainoa poxvirusvasta-ainepositiivinen ilves löytyi Pohjois-Karjalasta (Tryland ym. 1998). Äskettäin löysimme poxvirusvasta-aineita myös kummas- Nopein tapa päästä diagnoosiin on tuoreen fiksoimattoman koepalan elektronimikroskooppinen tutkimus. takin tutkimastamme metsämyyräaineistosta Värtsilästä (1/32) ja Pallasjärveltä (5/33), joten on todennäköistä, että virus on levinnyt laajalle luonnossamme. Lehmärokko aiheuttaa ihmiselle ja eläimille ihoinfektion, johon voi liittyä myös yleisoireita, kuten kuumetta, väsymystä ja nivelsärkyjä. Komplikaatiot ovat kuitenkin harvinaisia. Omalla potilaallamme toisen kyynärvarren rokkorykelmän ympäristö oli turvonnut ja kuumoittava. Tämä kuuluu lehmärokon oireisiin (Lewis-Jones ja Baxby 2000) mutta voi olla myös sekundaarisen infektion merkki. Kliinisesti lehmärokko muistuttaa aluksi märkärupea ja loppuvaiheessa mitä tahansa kroonista haavaumaa rupineen. Jopa pernaruton kaltainen taudinkuva on raportoitu (Lewis-Jones ja Baxby 2000). Oman potilaamme rokkoihottuma levisi laajalle todennäköisesti atopiataipumuksen takia. Hänen ihorakkulansa paikantuivat eniten juuri atooppisen ekseeman tyyppialueille. Lehmärokon diagnostiikassa tavallisin menettely eli ihokoepalan tutkiminen histologisin me- 1548 K. Tarvainen ym.
netelmin ei ole riittävä. Nopein tapa päästä diagnoosiin on tuoreen fiksoimattoman koepalan elektronimikroskooppinen tutkimus. Näyte lähetetään sellaisenaan steriilissä putkessa tutkivaan yksikköön pikapostina. Tämän vuoksi yhteydenotto virologeihin ennen näytteen ottamista on paikallaan tarkempien käytännön ohjeiden saamiseksi. Herpesinfektioissa käytetty sivelynäyte ei riitä. On epävarmaa, saadaanko tuoreenkaan rakkulan nesteestä riittävästi materiaalia virusten suoraan toteamiseen, mutta viljelyyn voi riittää pienempikin virusmäärä. Elektronimikroskooppisessa tutkimuksessa saadaan alustava tieto ortopoxviruksesta (kuva 2). Virusviljely ja PCR-analyysit varmistavat diagnoosin (Wienecke ym. 2000). Potilaamme viruksen HA-geenin monistuminen virusspesifisillä alukkeilla ja TK-geenin emäsjärjestys varmistivat, että kyseessä oli juuri lehmärokkovirus. Viruskanta näytti olevan hyvin samankaltainen kuin etelänorjalaisella potilaalla, mutta hieman erilainen kuin Skånesta löydetyt kannat. On myös mahdollista osoittaa ortopoxviruksille spesifisiä vasta-aineita, ja seeruminäytteen lähettämistä yhdessä koepalan kanssa suositellaan. Potilaallamme osoitettiin jo viikon kuluttua iho-oireiden alusta immunofluoresenssitekniikalla suuret IgG- ja IgM-vasta-ainearvot (titterit 2 560 ja 1 280). Puolentoista kuukauden kuluttua IgM oli hävinnyt mutta IgG-titteri oli pienentynyt vain hieman. Vanha vuosikymmenien takainen vacciniarokoteimmuniteetti näkyy myös testissä, mutta vasta-ainepitoisuudet ovat pienempiä. Vasta-ainetestin käyttökelpoisuus ja tarkka kinetiikka on kuitenkin epäselvä, mutta näyttää siltä, että diagnoosi on mahdollista tehdä ainakin joskus myös serologisesti yhdestä akuuttivaiheen seeruminäytteestä. Ehkäpä laaja-alaisempaan ihottumaan liittyy voimakkaampi vasta-ainevaste. Aiemmin vähäisiä määriä vasta-aineita on havaittu 14 päivän kuluttua rakkuloiden ilmaantumisesta 11-vuotiaalla tytöllä, jonka iholla oli kaksi lehmärokkorakkulaa (Wienecke ym. 2000). Lehmärokkoon ei ole lääkitystä. Oma potilaamme sai asikloviiria suoneen. Vaikka asikloviiria on käytetty aikaisemminkin lehmärokkopotilaiden hoidossa, sen tehoa poxviruksiin pidetään huonona (Baxby ym. 1994). Koeolosuhteissa on saatu lupaavia tuloksia hiiren ortopoxinfektioiden hoidosta suonensisäisellä ja aerosolina ruiskutettavalla sidofoviirilla (Smee ym. 2000). Sidofoviiri on deoksisytidiinin nukleosidianalogi, joka tehoaa laajalti DNA-viruksiin, minkä vuoksi sitä on käytetty paitsi sytomegaloretiniittiin myös AIDS-potilaiden laajalle levinneiden ontelosyylien hoitoon (Ibarra ym. 2000). Sidofoviiria on käytetty myös menestyksekkäästi 3-prosenttisena voiteena AIDS-potilaan syyliin (Davis ym. 2000). Sitä ollaan vasta kokeilemassa immuunipuutteisten virusihottu- Kun väestön immuniteetti muuttuu, voi uusia aikaisemmin tunnistamattomia ja harvinaisia tauteja ilmaantua. miin, eikä se siten ole käytettävissä maassamme. Yleistyneeseen lehmärokkoon sairastuneen potilaan iho-oireet on saatu nopeasti rauhoittumaan hyperimmunoglobuliinilla (Pfeiff ym. 1991). Isorokkorokotusten lopettamisen jälkeen ei enää ole saatavilla vaccinia-hyperimmunoglobuliinia, jota valmistettiin aikoinaan vastarokotettujen seerumista (Conrad ym. 1997). Rokkorakkulat säilyvät iholla useita viikkoja ja rikkoutuessaan antavat hyvän kasvualustan toissijaisille bakteeritulehduksille. Näiden hoito määräytyy kliinisen kuvan mukaisesti. Vaikka lehmärokkoa pidetään melko huonosti tarttuvana sairautena, on pisaraeristys ihorokkojen kestoajan aiheellista. Lopuksi Kun väestön immuniteetti muuttuu, voi uusia aikaisemmin tunnistamattomia ja harvinaisia tauteja ilmaantua. Nämä aiheuttavat diagnostisia ja hoito-ongelmia. Poxviruksista ilmeisesti ainakin lehmärokkovirusta esiintyy Suomenkin luonnossa yleisesti, ja aika ajoin tapahtuu zoo- Lehmärokko zoonoositulokas Suomessa 1549
noottisia tartuntoja. Vacciniaviruksen on osoitettu voivan»karata» rokotteesta luontoon. Äskettäin Venäjän armeijan käytöstä poistamat vacciniavirusrokoteampullit aiheuttivat pienen vacciniarokkoepidemian Siperiassa. Nykyään luontoon levitetään syötteinä rabiesrokotetta, joka pohjautuu vacciniaviruskantajaan. Poxvirukset voivat myös rekombinoitua keskenään. Isorokkovirus on edelleen yksi todennäköisimmistä bioterrorismin aseista. On mahdollista, että yksittäiset lehmärokkoruvet ovat aikaisemmin jääneet diagnosoimatta (Baxby ym. 1994). Usein yksittäisiä haavaumia hoidetaan antibiooteilla ja paikallishoidoin, jopa kirurgisesti, kunnes ne»paranevat». Vain harvoin niistä lähetetään näyte tarkempiin tutkimuksiin. Oman potilaamme taudinkuva oli atopian vuoksi raju ja entisaikojen rokkovacciniaa muistuttava. Tämä sai lasta hoitavat dermatologit ja pediatrit miettimään harvinaisempia virusdiagnoosivaihtoehtoja. * * * Kiitämme tohtori Morten Trylandia (Tromsö, poxvirus- PCR) ja professori Carl-Henrik von Bonsdorffia (elektronimikroskopia) asiantuntevista neuvoista ja avusta sekä laboratorion hoitajia Tytti Manni, Raija Leveelahti, Inki Luoto, Johanna Myllynen ja Hilppa Nykyri poxvirusviljelyyn, vasta-aineosoitukseen ja elektronimikroskopiaan liittyvästä työstä. Kirjallisuutta Baxby D, Bennet M, Getty B. Human cowpox 1969 93: a review based on 54 cases. Br J Dermatol 1994;131:598 607. Conrad A, Czemy C-P, Kapp A, ym. Lokalisierte Infektion mit dem Kuhpocken-/Katzenpockenvirus. Aktuelles zur Epidemiologie, Diagnostik und Therapie. Hautarzt 1997;48:918 22. Crouch AC, Baxby D, McCracken CM, ym. Serological evidence for the reservoir hosts of cowpox virus in British wildlife. Epidemiol Infect 1995;115:185 91. Damaso C, Esposito J, Condit R, ym. An emergent poxvirus from humans and cattle in Rio de Janeiro state: Cantagalo virus may derive from Brazilian smallpox vaccine. Virology 2000;277:439 49. Davis MDP, Gostout BS, McGovern RM, ym. Large plantar wart caused by human papillomavirus-66 and resolution by topical cidofovir therapy. J Am Acad Dermatol 2000;43:340 3. Hazel SM, Bennett M, Chantrey J, ym. A longitudinal study of an endemic disease in its wildlife reservoir: cowpox and wild rodents. Epidemiol Infect 2000;124:551 62. Ibarra V, Blanco JR, Oteo JA, ym. Efficacy of Cidofovir in the treatment of recalcitrant molluscum contagiosum in an AIDS patient. Acta Derm venereol (Stockh) 2000;80:315 6. Lewis-Jones M, Baxby D. Zoonotic poxviruses. Kirjassa: Harper J, Oranje A, Prose N, toim. Textbook of Pediatric Dermatology. Osa 1. Oxford: Blackwell Science Ltd, 2000, s. 352 65. Palatsi R, Oksanen A, Sormunen R, ym. Ensimmäinen Suomessa diagnostisoitu orfvirusepidemia ihmisissä ja poroissa 1992 93. Duodecim 1993;109:1945 50. Pfeiff B, Pullmann H, Eis-Hübinger AM, ym. Letale Tierpocken-Infecktion bei einem Atopiker unter dem Bild einer Variola vera. Hautarzt 1991;42:293 7. Sandvik T, Tryland M, Hansen H, ym. Naturally occurring orthopoxviruses: potential for recombination with vaccine vectors. J Clin Microbiol 1998;36:2542 7. Smee DF, Bailey KW, Wong M, ym. Intranasal treatment of cowpox virus respiratory infections in mice with cidofovir. Antiviral Res 2000;47:171 7. Tryland M, Sandvik T, Arnemo JM, ym. Antibodies against orthopoxviruses in wild carnivores from Fennoscandia. J Wildl Dis 1998;34: 443 50. Wienecke R, Wolff H, Schaller M, ym. Cowpox virus infection in an 11- year-old girl. J Am Acad Dermatol 2000;42:892 4. Vuento R. Koti- ja lemmikkieläimet tartuntatautien lähteenä. Duodecim 1994;110:555 66. KYLLIKKI TARVAINEN, dosentti, ylilääkäri kyllikki.tarvainen@pkshp.fi RITVA HYÖDYNMAA, LL, erikoislääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala, ihotautien yksikkö Tikkamäentie 16 80210 Joensuu TIINA REIJONEN, LT, erikoislääkäri ARJA HYNNINEN, LL, erikoislääkäri ASTA RYYNÄNEN, LL, sairaalalääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala, lastentautien yksikkö Tikkamäentie 16 80210 Joensuu OLLI VAPALAHTI, dosentti Haartman-institutti, virologian osasto PL 21, 00014 Helsingin yliopisto ja HYKS-Laboratoriodiagnostiikka PL 403, 00029 HUS Hyväksytty julkaistavaksi 11.4.2001 1550