Kaamosmasennus ja kaamosväsymys

Katsaus Marjaana Nyström, Simo Saarijärvi ja Hannele Räihä Kaamosmasennus ja kaamosväsymys Yleisin vuodenaikaan liittyvä mielialahäiriö on kaamosmasennus, joka ilmenee syksyllä tai talvella ja paranee yleensä itsestään keväällä tai kesällä valoisuuden lisääntyessä. Kaamosmasennuksen lievempi muoto on kaamosväsymys. Hallitsevia piirteitä ovat epätyypilliset masennusoireet, joita ovat liikaunisuus, ruokahalun kasvu ja painon nousu. Kaamosmasennuksen aiheuttajana on pidetty valon vähäisyyttä talvisin. Melatoniinin, serotoniinin ja perimän säätelemän ympäristöön sopeutumisen otaksutaan olevan yhteydessä kaamosmasennukseen. Suurin osa ihmisistä kokee vuodenaikoihin liittyviä mielialan ja käyttäytymisen muutoksia, jotka eivät kuitenkaan haittaa normaalia elämää ja toimintakykyä. Joillekin ihmisille kaamosaika aiheuttaa kuitenkin toistuvasti psyykkisiä ja fyysisiä oireita, jotka voivat johtaa vakavaankin mielialahäiriöön. Kaamosmasennukseen tepsivät kirkasvalohoito, lääkitys ja lyhytterapiat. Y leisin vuodenaikaan liittyvä mielialahäiriö on kaamosmasennus (winter seasonal affective disorder, winter SAD), joka ilmenee syksyllä tai talvella ja joka paranee itsestään keväällä tai kesällä valoisuuden lisääntyessä (Rosenthal ym. 1984, American Psychiatric Association 1994). Kaamosmasennusta lievempioireinen syksyyn ja talveen liittyvä mielialahäiriö on kaamosväsymys (subsyndromal winter SAD) (Kasper ym. 1989a, b, American Psychiatric Association 1994). Joillekin ihmisille kevät tai kesä laukaisee mielialahäiriön, yleensä masennuksen (summer seasonal affective disorder, summer SAD) (Wehr ym. 1987). Keväällä tai kesällä ilmenevä masennus on kuitenkin huomattavasti harvinaisempi mielialahäiriö kuin pimeään vuodenaikaan liittyvä kaamosmasennus. Valoisuuden lisääntyminen yleensä kohottaa ihmisen mielialaa, ja joillekin henkilöille kevät tai kesä aiheuttaa hypomaniaa tai maniaa (Wehr ym. 1987, American Psychiatric Association 1994). Kaamosmasennuksen oireet Masennustilojen oireet jaetaan tyypillisiin ja epätyypillisiin. Kaamosmasennuksessa esiintyy molempia oiretyyppejä mutta erityisen tunnusomaisia ja hallitsevia ovat epätyypilliset masennusoireet (taulukko). Kaamosmasennusta potevista 80 % kärsii talvisin liikaunisuudesta ja kokee, että yöuni ei ole Taulukko. Kaamosmasennuksen oireita. Tyypilliset masennusoireet Surullisuus, ahdistuneisuus Voimattomuus Ristiriidat ihmissuhteissa Omiin oloihin vetäytyminen Arvottomuuden tunteet Epätyypilliset masennusoireet Liikaunisuus Unen huono laatu Ruokahalun lisääntyminen Hiilihydraattinälkä Painon nousu Duodecim 2006;122:161 6 161

Kuva 1. Kaamosmasennus on yleisin vuodenaikaan liittyvä mielialahäiriö. Kuva: Matti Harju talvella virkistävää, ja lisäksi he kärsivät talvisin päiväväsymyksestä (Anderson 1994). Putilov ym. (1994) tutkivat kaamosmasennuspotilaiden uni valverytmiä kesällä ja talvella. Potilaat menivät talvella aikaisemmin nukkumaan, ja heillä oli vaikeuksia herätä aamuisin ja pysyä päivisin hereillä. Kaamosmasennuspotilaan lisääntyneeseen ruokahaluun ja painonnousuun liittyy erityinen tarve syödä hiilihydraattipitoisia ruokia. Tätä oiretta esiintyy noin 70 %:lla kaamosmasennusta potevista (Partonen ja Rosenthal 2001). Tutkiessaan kaamosmasennuspotilaiden ruoka ainevalintoja Kräuchi ym. (1997) huomasivat hiilihydraattitarpeen olevan voimakkainta iltapäivällä ja illalla. Voimakas hiilihydraattien tarve korreloi talvella lisääntyvän painon kanssa. Saarijärven ym. (1999) tutkimuksessa kaamosmasennuspotilaiden painoindeksi havaittiin selvästi suuremmaksi kuin terveiden. Vaikka kaamosmasennuksessa ovat keskeisiä edellä kuvatut epätyypilliset masennusoireet, siinä esiintyy myös yleensä masennustiloille tyypillisiä oireita (taulukko). Oireet huonontavat toimintakykyä ja vaikeuttavat suoriutumista työpaikalla ja myös elämää vapaa aikana. Kaamosmasennuksen oireet alkavat vuosittain samaan aikaan, yleensä syys marraskuussa. Partosen (2002) mukaan oireiden alkamisajankohta saattaa vaihdella pohjoisten alueiden asukkailla eri vuosina: valo olosuhteita muuttava lumentulo tai ruska voivat vaikuttaa oireiden alkamiseen. Voimakkaimmillaan oireet ovat yleensä marraskuussa ja tammikuussa. Joulukuussa oireet koetaan lievemmiksi, ja tammikuussa ne jälleen voimistuvat. On myös arvioitu, että joulu ja tammikuu koetaan miellyttävämmiksi kuin pimeät loka ja marraskuu, jolloin lunta ei vielä yleensä ole maassa. Lumi lisää näkyvän valon määrää huomattavasti: lu 162 M. Nyström ym.

mesta heijastuva valo on 80 90 % näkyvän valon määrästä (Kärkäs ym. 2001). Valoisuuden lisääntyessä helmi huhtikuussa kaamosmasennuksen oireet alkavat lieventyä, ja kesällä ne ovat yleensä kokonaan hävinneet. Kaamosoireista parantuneella voi esiintyä kesäkuukausina lievää maanisuutta, joka ilmenee vähentyneenä unen ja ruoan tarpeena, itsetunnon palautumisena ja ylienergisyytenä (Lingjaerde ja Reichborn Kjennerud 1993). Yleensä kaamosmasennusta poteva voi kuitenkin kesällä hyvin ja tuntee itsensä terveeksi. Kaamosväsymyksen oireet ovat samanlaisia kuin kaamosmasennuksen, mutta ne ovat selvästi lievempiä. Kaamosväsymys ei yleensä haittaa normaalia elämää ja toimintakykyä, eikä oireisiin tavallisesti tarvita lääkärin apua. Kuva 2. Valoisuuden lisääntyessä helmi maaliskuussa kaamosmasennuksen oireet alkavat lieventyä. Kuva: Matti Harju Yhteys muihin mielenterveyshäiriöihin Komorbiditeetti on yleistä, ja se vaikuttaa kaamosmasennuksen kulkuun ja ennusteeseen. (Partonen ja Lönnqvist 1998). Kaamosmasennuspotilaat ovat alttiita syömishäiriöille, erityisesti bulimialle (Kräuchi ym. 1997). Sekä bulimiassa että kaamosmasennuksessa ylensyöminen on keskeinen oire. Bulimiapotilaan syksyllä tai talvella esiintyviä oireita voi olla vaikeaa erottaa syömisoireisiin painottuvasta kaamosmasennuksesta. Levitt ym. (1993) selvittivät kaamosmasennuksesta kärsivien muita mielenterveysongelmia. Tutkimukseen osallistuneista 26 % kärsi ahdistuksesta, 5 % sosiaalisesta pelosta, 19 % muista peloista ja 5 % paniikkihäiriöstä. Marriot ym. (1994) tutkivat paniikkihäiriöpotilaiden vuodenaikaan liittyviä mielialan ja käyttäytymisen muutoksia, ja noin 30 %:lla muutokset viittasivat kaamosmasennukseen. Lisäksi paniikkikohtauksia ilmeni heidän aineistossaan useammin talvella kuin muina vuodenaikoina. Joidenkin tutkimusten mukaan kaamosmasennusta ja neuroottisuutta esiintyy usein samoilla henkilöillä (Jang ym. 1998). Neuroottinen persoonallisuus viittaa herkkyyteen ja haavoittuvuuteen, jotka altistavat monille psyykkisille häiriöille, kuten ahdistuneisuus, mieliala, päihde ja persoonallisuushäiriöille. Kaamosmasennus ja kaamosväsymys Kaamosmasennuksen kanssa rinnakkain esiintyy myös alkoholismia. Sherin (2002, 2004) mukaan alkoholinkäyttöön liittyy vuodenaikaan sidonnaista vaihtelua ja toisaalta mielialahäiriön oireita pyritään helpottamaan alkoholilla. Perhetutkimuksissa on todettu alkoholiin ja vuodenaikaan liittyvien mielialahäiriöiden esiintyvän samoissa perheissä (Sher 2002, 2004), mikä viittaa myös geneettiseen alttiuteen näille häiriöille. Etiologia Kaamosmasennuksen aiheuttajaa ei lukuisista tutkimuksista huolimatta ole pystytty täysin selvittämään. Aivojen käpyrauhasessa yöllä erittyvän melatoniinin osuutta kaamosmasennukseen on tutkittu paljon (Lewy ym. 1998). Melatoniinin erittymisen vuorokausirytmi säätelee tärkeällä tavalla ihmisen uni valverytmiä. Melatoniinia erittyy talvella kaikilla ihmisillä enemmän kuin kesällä. Checkley ym. (1993) tutkivat melatoniinin erityksen vuorokausirytmiä kaamosmasennuspotilailla ja verrokeilla. He eivät löytäneet eroja melatoniinin erityksessä. Ristiriitaisista tuloksista huolimatta kiinnostus melatoniinin osuuteen kaamosmasennuksessa jatkuu edelleen (Schlager 2001, Wehr ym. 2001, Partonen 2002). 163

Kuva 3. Valon vähäisyys aiheuttaa joillekin ihmisille ongelmia mielialassa ja käyttäytymisessä. Kuva: Matti Harju Melatoniini on serotoniinin johdos. Nykyisin otaksutaan, että melatoniini ja serotoniini yhdessä olisivat kaamosmasennuksen taustalla. Lambert ym. (2002) tutkivat sadan terveen miehen aivojen serotoniiniaineenvaihduntaa eri vuodenaikoina ja totesivat, että serotoniinipitoisuudet olivat pienimmillään talvella. Kaamosmasennusta on tutkittu myös perimän näkökulmasta, ja otaksutaan, että jotkut ihmiset ja väestöryhmät ovat alttiimpia sairastumaan kaamosmasennukseen ja kokemaan vuodenaikoihin liittyviä muutoksia (Lam ja Levitan 2000, Sher 2002, 2004). Esimerkiksi kaamosmasennuksen pientä esiintyvyyttä Islannissa on selitetty geneettisin perustein. Islantilaiset ovat asuneet tuhat vuotta eristyksissä ja sopeutuneet kylmyyteen (Magnusson ja Stefansson 1993, Magnusson 2000). Samansuuntaisen tuloksen saivat myös Saarijärvi ym. (1999). Heidän tutkimuksessaan saamelaisilla todettiin esiintyvän vähemmän kaamosmasennusta kuin varsinais ja pohjoissuomalaisilla, mikä viittaa saamelaisten geneettiseen sopeutumiseen pohjoisessa asumiseen. Esiintyvyys Kaamosmasennuksesta on tehty lukuisia epidemiologisia tutkimuksia. Eri puolilla maailmaa tehdyissä tutkimuksissa saadut esiintyvyysluvut vaihtelevat välillä 0 10 %. Magnusson (2000) on tarkastellut 20:tä tutkimusta, jotka on tehty leveysasteilla 19 67 N. Näiden tutkimusten mukaan pohjoisilla alueilla esiintyy enemmän kaamosmasennusta ja sen lievempää muotoa. Useissa muissa tutkimuksissa leveysasteen ja kaamosmasennuksen esiintyvyyden välillä ei ole kuitenkaan tullut esiin yhteyttä (Levitt ja Boyle 1997, Broman ja Hetta 1998). Bookerin ja Helleksonin (1992) Siperiassa tekemässä tutkimuksessa (64 o N) kaamosmasennuksen esiintyvyydeksi saatiin 12,2 %. Hagfors ja Thorell (1997) ovat tehneet epidemiologisen tutkimuksen kaamosmasennuksen esiintyvyydestä Suomessa (60 o N) ja Ruotsissa (60 o N). Suomalaisilla havaittiin enemmän kaamosmasennusta (7,1 %) kuin ruotsalaisilla (3,9 %), joilla puolestaan esiintyi enemmän kaamosväsymystä (13,9 % vs 11,8 %). Saarijärvi ym. (1999) tutki 164 M. Nyström ym.

vat suomalaista maaseutuväestöä Varsinais Suomessa (61 N) ja Pohjois Suomessa (68 70 N). Tutkimuksen osallistuneista 9,5 % kärsi kaamosmasennuksesta ja 18 % kaamosväsymyksestä. Varsinais Suomen ja Pohjois Suomen välillä ei ollut eroa kaamosmasennuksen esiintyvyydessä, mutta tutkimukseen osallistuneilla saamelaisilla esiintyi vähemmän kaamosmasennusta kuin varsinais ja pohjoissuomalaisilla. Kaamosmasennusta kartoittavien kyselyjen on esitetty olevan puutteellisia ja antavan liian suuria esiintyvyyslukuja. Esimerkiksi Partosen (1999) mukaan onkin pidettävä mielessä, että kaamosmasennuksen esiintyvyys saattaa olla arvioitua huomattavasti pienempi. Sen sijaan kaamosväsymys näyttäisi olevan yleinen ilmiö. Yhteydet sosiodemografisiin tekijöihin Kaamosmasennuksen on valtaosassa tutkimuksista todettu olevan erittäin merkitsevästi yhteydessä naissukupuoleen, ja häiriötä esiintyy erityisesti hedelmällisessä iässä olevilla naisilla. Magnusson (1997) esittää nais ja miespotilaiden määrien suhteeksi 3 4:1. Suurin ero (suhdeluku 16:1) on todettu Alaskassa (Hellekson 1989). Sukupuolten välinen ero kaamosmasennuksen esiintyvyydessä alkaa ilmaantua tyttöjen saavuttaessa murrosiän (Swedo ym. 1995). Naisen hormonitoiminnan on arvioitu olevan mahdollinen kaamosmasennukselle altistava tekijä. Masennus on yleensäkin yleisempää naisilla kuin miehillä, ja tämän on arvioitu selittävän myös kaamosmasennuksen suurempaa esiintyvyyttä naisilla. Naisten on myös todettu olevan herkempiä tunnistamaan ja ilmaisemaan tuntemuksiaan. Tutkimukset kaamosmasennuksen ja iän yhteydestä ovat osoittaneet nuoren aikuisiän olevan yhteydessä kaamosmasennukseen. Hoito Kirkasvalohoito on osoittautunut tehokkaaksi kaamosmasennuksessa. Yli 60 kontrolloitua tutkimusta tukee tätä näkemystä. Keskimäärin 65 % valohoitoa saaneista on hyötynyt siitä selvästi (Canadian Consensus Guidelines for the Treatment of SAD 2005). Lääkkeistä serotoniinin takaisinoton estäjät ovat tehokkaimpia, ja niistä parhaiten tutkittuja ovat fluoksetiini ja paroksetiini (Canadian Consensus Guidelines for the Treatment of SAD 2005). Psykoterapia voi olla sopiva vaihtoehto sellaisille potilaille, joille valo tai lääkehoito ei sovi tai joihin se ei tehoa. On viitteitä siitä, että ryhmämuotoinen kognitiivinen lyhytterapia on hyödyksi kaamosmasentuneiden hoidossa (Rohan ym. 2004). Lopuksi Liikaunisuus, ylensyöminen ja talvisin esiintyvä lihominen tekevät kaamosmasennuksesta»epätyypillisen» masennustilan. Kaamosmasennuksen tunnusomainen piirre on, että 70 80 % siitä kärsiviä on naisia. Nuori aikuisikä liittyy myös kaamosmasennukseen. Olettamus melatoniinin ja valon puutteen osuudesta kaamosmasennukseen on säilyttänyt sitkeästi asemansa, vaikka ristiriitaisia tutkimustuloksia on saatu runsaasti. On todennäköistä, että melatoniinin ja serotoniinin yhteisvaikutuksien tutkiminen lisää mahdollisuuksia ratkaista häiriön aiheuttaja ja syntymekanismi. Toisaalta kaamosmasennus on mielialahäiriö, jonka tutkiminen vaatii laaja alaista ja monitieteistä lähestymistapaa. y d i n a s i a t Kaamosmasennus ilmenee syksyllä tai talvella ja paranee yleensä kesään mennessä. Kaamosväsymys on kaamosmasennuksen lievempi muoto. Kaamoshäiriöiden taustalla oletetaan olevan valon vähäisyys syys talviaikaan ja sen vaikutus aivojen välittäjäaineisiin. Kaamosmasennukseen tepsivät kirkasvalohoito, lääkitys ja myös lyhytterapiat. Kaamosmasennus ja kaamosväsymys 165

Näkökulma kaamosmasennukseen ja sen syntymekanismeihin on pitkään painottunut biologiseen tarkasteluun, mutta myös sosiaaliset ja kulttuuriset tekijät saattavat vaikuttaa huomattavasti oletettua enemmän kaamosmasennuksen esiintymiseen ja kulkuun. Murray (2001) toteaa, että kaamosmasennukseen liittyviä psykologisia tekijöitä ja persoonallisuuden piirteitä on tutkittu liian vähän. Hän esittääkin, että häiriön biologisen tarkastelun rinnalle otettaisiin enemmän psykologisia ja persoonallisuuteen liittyviä näkökohtia, joiden avulla kaamosmasennuksesta voidaan saada uudenlaista tietoa. Kirjallisuutta American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM IV. 4. painos. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994. Anderson J, Rosen LN, Mendelson WB, ym. Sleep in fall/winter seasonal affective disorder: effects of light and changing seasons. J Psychosom Res 1994;38:323 37. Booker JM, Hellekson CJ. Prevalence of seasonal affective disorder in Alaska. Am J Psychiatry 1992;149:1176 82. Broman JE, Hetta J. Prevalence of seasonal affective disorders and related symptoms at two latitude in Sweden. Society for Research on Biological Rhythms Abstracts 1998;228:162. Canadian Consensus Guidelines for the Treatment of SAD. A summary of the report of the Canadian Consensus Group on SAD. Lam RW, Levitt AJ, toim. Psych Direct. Last Updated April 12, 2005. Checkley SA, Murphy DG, Abbas M, ym. Melatonin rhythms in seasonal affective disorder. Br J Psychiatry 1993;63:332 7. Hagfors C, Thorell L. Seasonality in Finland and Sweden, an epidemiologic study, preliminary results. Kirjassa: Magnusson M. Seasonal affective disorder; epidemiological, clinical and methodological studies. Department Group of Psychiatry. University of Oslo, 1997, s. 34. Hellekson C. Phenomenology of seasonal affective disorder: an Alaskan perspective. Teoksessa: Rosenthal N, Blehar M, toim. Seasonal affective disorder and phototherapy. New York: Guilford Press 1989, s. 33 45. Jang K, Lam RW, Harris JA, Vernon PA, Livesley WJ. Seasonal mood change and personality: an investigation of genetic co-morbidity. Psychiatry Res 1998;20;78:1 7. Kasper S, Rogers SLB, Yancey A, Skwerer RG, Schulz PM, Rosenthal NE. Phototherapy in individuals with and without subsyndromal seasonal affective disorder. Arch Gen Psychiatry 1989(a);46:837 44. Kasper S, Wehr TA, Bartko JJ, Gaist PA, Rosenthal NE. Epidemiological findings of seasonal changes in mood and behavior: a telephonen survey of Montgomery County, Maryland. Arch Gen Psychiatry 1989(b);46:823 33. Kräuchi K, Reich S, Wirz-Justice A. Eating style in seasonal affective disorder: who will gain weight in winter? Compr Psychiatry 1997;38:80 7. Kärkäs E, Oksanen T, Rasmus S, Rasmus K. Lumitutkimusta Suomesta Etelämantereelle. Vesitalous 2001;6:11 7. Lam RW, Levitan RD. Pathophysiology of seasonal affective disorder: a review. J Psychiatry Neurosci 2000;25:469 80. Lambert GW, Reid C, Kaye DM, Jennings GL, Esler MD. Effect of sunlight and season on serotonin turnover in the brain. Lancet 2002;360:1840 2. Levitt AJ, Joffe RT, Brecher D, MacDonald C. Anxiety disorders and anxiety symptoms in a clinic sample of seasonal and non-seasonal depressives. J Affect Disord 1993;28:51 6. Levitt AJ, Boyle MH. The impact of latitude on the prevalence of seasonal depression. Can J Psychiatry 1997;47:361 7. Lewy AJ, Bauer VK, Cutler NL, Sack RL. Melatonin treatment of winter depression: a pilot study. Psychiatry Res 1998;16:57 61. Lingjaerde O, Reichborn-Kjennerud T. Characteristics of winter depression in the Oslo area (60 degrees N). Acta Psychiatr Scand 1993;88:111 20. Magnusson A. An overview of epidemiological studies on seasonal affective disorder. Acta Psychiatr Scand 2000;101:176 84. Magnusson M. Seasonal affective disorder; epidemiological, clinical and methodological studies. Department Group of Psychiatry. University of Oslo, 1997. Magnusson A, Stefansson JG. Prevalence of seasonal affective disorder in Iceland. Arch Gen Psychiatry 1993;50:941 6. Marriott PF, Greenwood KM, Armstrong SM. Seasonality in panic disorder. J Affect Disord 1994;31:75 80. Partonen T. Valoa kansalle. Duodecim 1999;115:1185. Partonen T, Lönnqvist J. Seasonal affective disorder. Lancet 1998;24:1369 74. Partonen T, Rosenthal NE. Symptoms and course of illness. Kirjassa: Partonen T, Magnusson A, toim. Seasonal affective disorder. Practice and research. Oxford: Oxford University Press, 2001, s. 11 8. Murray GW. Personality and cognition. Kirjassa: Partonen T, Magnusson A, toim. Seasonal affective disorder. Practice and research. Oxford: Oxford University Press, 2001, s. 225 35. Partonen T. Kaamoksesta kesään. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2002. Putilov AA, Booker JM, Danilenko KV, Zolotarev DY. The relation of sleepwake patterns to seasonal depressive behaviour. Arctic Med Res 1994;53:130 6. Rohan KJ, Lindsey KT, Roecklein KA, Lacy TJ. Cognitive-behavioral therapy, light therapy, and their combination in treating seasonal affective disorder. J Affect Disord 2004;80:273 83. Rosenthal NE, Sack DA, Gillin C, ym. Seasonal affective disorder: a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy. Arch Gen Psychiatry 1984;41:72 80. Saarijärvi S, Lauerma H, Helenius H, Saarilehto S. Seasonal affective disorder among rural Finns and Lapps. Acta Psychiatr Scand 1999; 99:95 101. Schlager D. Melatonin. Teoksessa: Partonen T, Magnusson A, toim. Seasonal affective disorder. Practice and research. Oxford: Oxford University Press, 2001, s. 176 86. Sher L. Alcoholism and seasonal affective disorder. Compr Psychiatry 2004;45:51 6. Sher L. Relationships between seasonality and alcohol use: a genetic hypothesis. Med Hypothes 2002;59:85 8. Swedo SE, Pleeter JD, Richter DM, ym. Rates of seasonal affective disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry 1995;152:1016 9. Wehr TA, Sack DA, Rosenthal NE. Seasonal affective disorder with summer depression and winter hypomania. Am J Psychiatry 1987; 144:1602 3. Wehr TA, Duncan WC, Sher L, ym. A circadian signal of change of season with seasonal affective disorder. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:1108 14. Marjaana Nyström, PsM marjaana.nystrom@tyks.fi Simo Saarijärvi, professori, ylilääkäri Turun yliopisto ja TYKS:n nuorisopsykiatrian yksikkö Kunnallissairaalantie 20 20700 Turku Hannele Räihä, PsT, lehtori Turun yliopiston psykologian laitos Assistentinkatu 7 20014 Turun yliopisto 166