10.3.2014 Käytäntöjä ja toimintamalleja muistisairaan hoitopolun varrelta Haastattelujen tiivistelmät
Lempäälä Lempäälään perustettiin pitkäaikaishoidon dementiayksikkö vuonna 1995. Samaan yksikköön lisättiin myöhemmin lyhytaikaisjaksoja ja päivätoimintaa, yksikkö toimii edelleen. Vuonna 1995 tuli myös kunnallinen dementianeuvoja. Silloinen dementianeuvoja, nykyinen muistineuvoja toimii sosiaalipalveluiden alla. Geriatri tuli 10 vuotta sitten ja silloin perustettiin muistipoliklinikka, jonka myötä saatiin muistisairaanhoitaja sekä tutkimukset ja hoito aloitettiin muistipoliklinikalla. Muistipoliklinikka toimii terveyspalveluiden alaisuudessa. Muistiasiakkaan kohdalla on matalan kynnyksen periaate ja palvelut koordinoimaan asiakaskohtaisesti. Itsemääräämisoikeus ja itsenäisen elämän tukeminen ovat periaatteita. Lääkkeetön hoito ja lääkehoito kulkevat vieretysten. Hoidossa pystytään vastaamaan myös akuuttiin tarpeeseen. Yhtenä hyvänä käytäntönä Lempäälässä nähdään muistikuntoutussuunnitelma. Muistihoitaja tekee sen kaikille, jolla on diagnoosi. Siihen kirjataan kaikki mitä on suunniteltu ja sovittu, seuraavat tapaamiset muistipolilla. Muistikuntoutussuunnitelma on laaja, mutta sen sisältämiä kaikkia asioita ei käsitellä joka käynnillä, vaan aina yksilöllisesti mietitään, mikä asia on tärkeää ottaa esille. Tavoitteena on antaa oikeaa tietoa oikeaan aikaan. Kaikki asiat tulevat jossakin vaiheessa esille kun kuntoutussuunnitelmaa päivitetään. Asiakas saa mukaansa oman version suunnitelmasta. Sosiaalipuolen tarjoamat kuntoutus- ja muut palvelut ovat osa kuntoutussuunnitelmaa ja ne kirjataan myös hoito- ja palvelusuunnitelmaan kun asiakas siirtyy ko. palvelujen piiriin. Muistihoitaja voi tarjota mahdollisuutta kokeilla jotain kuntouttavaa toimintaa, mutta päätökset tekee sosiaalityöntekijä. Muistihoitajalla on laaja verkosto, jonka sisällä hän miettii erilaisia vaihtoehtoja muistisairaan tukemiseksi. Muistikuntoutussuunnitelmassa on omaisella keskeinen rooli. Omaista täytyy opastaa ja ohjata niin, että kotihoito onnistuu. HOITOPOLKU Lempäälässä on kaksi hoitopolkumallia: alle 65-vuotiaille ja yli 65-vuotiaille. Muistihoitaja tekee testit 55-65-vuotiaille. Alle 55-vuotiaat käyvät tutkimuksissa neuropsykologin luona. Osa muistipoliklinikalle seurantaan tulevista alle 65-vuotiaista käy muistitesteissä työterveyshuollon puolella ja hoito on aloitettu erikoissairaanhoidon puolella. Muistipoliklinikalla tehdään kuntoutussuunnitelma erikoissairaanhoidon linjausten pohjalta. Yli 65-vuotiaat asiakkaat ottavat itse yhteyttä tai muita mahdollisia reittejä ovat: etsivä työ, esim. terveystarkastukset ja ennaltaehkäisevät kotikäynnit. Kaikkien sosiaali- ja terveystoimen toimijoiden pitää osata ohjata muistipoliklinikalle. Geriatri ja muistihoitaja ovat tehneet paljon koulutustyötä asian eteen. Pirkanmaalla on menossa hanke yhteistyössä Pirkanmaan muistiyhdistyksen kanssa, jossa varhaiseen tunnistamiseen kiinnitetään erityisesti huomioita. Ensimmäinen käynti on pitkä ja siihen liittyy paljon asioita (Hoitopolku liitteenä). Kun arviot ja tietyt tutkimukset on tehty, niin seuraavaksi on paperikonsultaatio geriatrin kanssa ja siinä päätetään mitä tehdään. Ne asiakkaat, jotka jäävät seurantaan (esim. lievää heikentymää, mutta ei välttämättä etenevää) saavat muistikuntoutusohjeet. Yhdessä mietitään jotain tukitoimintaa, esim. muistikahvila tai ystäväpiiri tai muuta vastaavaa. Lisäksi aina on mahdollisuus ottaa yhteyttä joko muistihoitajaan tai muistineuvojaan. Jos ihmisellä ei ole juurikaan kontakteja, niin voidaan sopia, että tavataan
vuoden päästä. Yhteydenotto on aina muistipoliklinikalta. Tavoitteena on se, että saataisiin puututtua ajoissa. Joskus sairas on kielteinen, niin silloin pyritään hoitamaan omaisen kautta. Omaisella rooli on merkittävä. Jos on aihetta, niin paperikonsultaation jälkeen on geriatrin vastaanotto. Se on ryhmävastaanotto, jossa paikalla on muistihoitaja, omainen ja muistiasiakas. Mukana saattaa olla myös kotihoidon edustaja, jos asiakas on kotihoidon palvelujen piirissä. Yleensä kotihoidosta selvitetään, että millainen tilanne on kotona. Geriatri päättää tapaamisessa hoitolinjauksesta. Monesta paikassa on niin, että MRI on valmiina, mutta Lempäälässä geriatri tapaa asiakkaan ennen magneettikuvauksia. Hän haluaa tehdä ratkaisun, että mikä hoidon kannalta on järkevää ennen kuvia. Sitten kun kuvavastaus on saapunut, niin asiakas omaisineen kutsutaan vielä kertaalleen vastaanotolle. Jos muistisairaus todetaan, niin aloitetaan lääkitys. Kolmen kuukauden päästä on kontrolli, seuraava kontrolliaika voi vaihdella 6kk -1,5v välillä. Ennen kontrollia tehdään ADL ja MMSE, jolloin nähdään tukien ja lääkkeiden vaikutus toimintakykyyn. Muistihoitaja pyrkii käymään kaikkien luona ainakin kerran. Jos asiakkaat käyvät päivätoiminnassa tai kuntoutuksessa, niin asiakas saatetaan hakea sieltä vastaanotolle (samassa rakennuksessa). Asiakkaalla pysyy edelleen omahoitaja ja omalääkäri. Muistipoliklinikalla hoidetaan ainoastaan muistisairauteen liittyvät asiat. Vuosikontrolleissa seurataan sairautta ja lääkehoidon toteutumista sekä ravitsemustilaa. KONSULTAATIO Muistipoliklinikan konsultoiva rooli näkyy siinä, että sinne voi ottaa akuutisti yhteyttä. Soittoja tulee paljon kotihoidosta, päivätoiminnasta, kotisairaanhoidosta ja omaisilta, myös muistisairailta itseltään. Muistihoitajalla on käytössä soittoaika, mutta sisäisiin puheluihin hän pyrkii vastaamaan aina kun mahdollista. Yhdessä miettiminen tuo parhaan lopputulokseen. Muistihoitajalla on mahdollisuus konsultoida geriatria tarvittaessa. Yleensä saadaan monta ihmistä autettua ilman, että heidän tarvitsee tulla paikan päälle. Jos asiakas tunnetaan, niin lääkäri voi esim. paperikonsultaatiolla aloittaa lääkityksen. Muistihoitaja voi tarvittaessa käydä erityistilanteissa kotikäynnillä. Muistineuvoja toimii kotihoidon puolella ennaltaehkäisevässä työryhmässä (neuvonta ja palveluohjaus). Hänen tehtävänään on koordinoida sosiaalipuolen tarjoamia (muistiasiakkaan) palveluita: päivätoiminta, erilaiset ryhmät ja muistineuvonta. Päätös palvelusta tehdään sosiaalityöntekijän ja kotipalvelun esimiesten toimesta ja he arvioivat palvelun vaikuttavuutta. Muistineuvojan työ on myös konsultointia, mutta se painottuu enemmän arjen sujuvuuteen ja palveluiden käyttöön. Muistineuvoja menee tarvittaessa mukaan arjen hoitotilanteisiin ja neuvoo kotihoidon työntekijöitä tai omaisia siinä, kuinka haastavissa tilanteissa voi toimia. Kaikki ne asiakkaat, joilla on diagnoosi ja lääkehoito kuuluvat muistihoitajalle. Muistiasiakkaat, joilla on hoito- ja palvelusuunnitelma kuuluvat myös muistineuvojan seurantaan. Muistineuvoja tukee arjen sujuvuutta. Kotona selviytymisen tukeminen on kaikkien työtä. TUKEA KOTONA ASUMISEEN
Vertaistukiryhmät omaisille järjestään kerran kuukaudessa yhteistyössä muistiyhdistyksen kanssa. Myös ensitietokurssit järjestetään yhteistyössä muistiyhdistyksen kanssa. Omaisten vertaisryhmän aikana on mahdollisuus tuoda muistisairas hoitoon, jos omainen ei muuten pääse osallistumaan. Kunnan toimesta on järjestetty omaishoitajille myös kurssimuotoisia omaishoitajien kursseja. Niitä on ollut pari kertaa, joista toiselle pääsivät pariskunnat (Omaishoitajien sekä sairastuneen kuntoutuskurssi). Käytöshäiriöt, suuhygienia, ruokavaliot ovat teemoina. Omaisille on järjestetty myös Tunteva-koulutusta. Haasteltavien mukaan siihen kannattaisi satsata, sillä se auttaa ihmisiä arkiselviytymiseen sekä ahdistuksen käsittelyyn ja purkamiseen. Kurssilta saa keinoja arjen selviytymiseen ja vertaistukea. Kurssi auttaa oman tiedon kautta kohtamaan muistisairaan. Ei pyritä muuttamaan sairastunutta, vaan muutetaan omaa toimintaa ja lisätään ymmärrystä. Kunnan järjestämien kurssien taustalla on se, että kurssitoiminta ei olisi pelkästään kolmannen sektorin varassa, sillä monet asiakkaat ovat huonoja lähtemään. Kun kunta järjestää ja kaikki mahdollistetaan saattaen, tullaan esim. kotoa hakemaan, niin osallistuminen on varmempaa. Näiden lisäksi on kunnan järjestämänä ensitieto- ja sopeutumisvalmennus. Ensitietokurssi on niille, jotka ovat vuoden sisään saaneet diagnoosin. Seurantaryhmä on järjestetty seuraavana vuonna samalle porukalle. Seurantaryhmä on uusi toiminta, se on järjestetty kerran. Sen pitävät muistihoitaja ja muistineuvoja. Ensitietokurssissa on useamman toimijan luento ja seurantakurssissa on näkökulma, että kuinka kotona eletään muistisairaudesta huolimatta. Molemmat sisältävät yhden tapaamiskerran ja ne ovat vapaamuotoisia ilman ilmoittautumista. Levähdyspiste on kunnan tarjoama palvelu omaisille. Palvelu ei ole löytänyt vielä täysin paikkaansa. Omainen voi tuoda muistisairaan muutamaksi tunniksi hoitoon Levähdyspisteeseen. Akuuttitilanteissa, jos esim. omainen sairastuu ja muistisairas on säännöllisen jaksohoidon piirissä, niin silloin muistiyksikkö (Himminkoto) auttaa. Omainen voi olla suoraan jakso-osastolle yhteydessä ja akuutti hoitopaikka pyritään järjestämään. Niiden muistisairaiden, jotka eivät ole säännöllisen jaksohoidon piirissä, on akuutissa tilanteessa otettava yhteys vanhustyön sosiaalityöntekijään, joka järjestelee paikkaa jaksohoitoon. Virka-ajan ulkopuolella apua haetaan terveyskeskuksen päivystyksen kautta. Muistikuntoutussuunnitelmaan kirjataan kuntouttavaa toimintaa, joka tukee muistisairaan sosiaalista aktiivisuutta, fyysistä toimintakykyä ja muistia (muistikuntoutus). Se on monimuotoista ja tehdään yhteistyössä esim. kolmannen sektorin kanssa (esim. SPRn vapaaehtoiset käyvät kävelyttämässä) Lempäälässä muistikuntoutusta järjestetään) kolmessa tasossa: 1) Kotikäyntejä eli työntekijä käy kotona 2) päivätoimintaa 3) lyhytaikaisjaksoja. 1) Kotikuntoutuksessa aktiivinen asiakas tekee itse ja omaisen kanssa erilaisia harjoitteita, joihin on saanut ohjeistusta esim. muistihoitajalta. Myös kotihoito tekee yhdessä asiakkaiden kanssa. Kotihoidon työntekijät ovat käyneet voimaa vanhuuteen - koulutuksen. Fyysisen kunnon ylläpitäminen on ykköstavoite kotihoidossa. Parhaillaan on menossa kotikuntousprojekti, jossa kuntohoitaja tekee kotona asiakkaiden kanssa tietyt harjoitteet ja
suunnitelman harjoitteluun. Projekti on suunnattu kotihoidon asiakkaille. Tutkimuksessa tehdään vertailu kuntosaliharjoittelevien ja ei-kuntosaliharjoittelevien välillä. Toiminta on painotettu yksinasuviin ja ehkä vähän syrjäytyneisiinkin. 2) Päivätoiminnassa on monia eri mahdollisuuksia. Osalle asiakkaista aloitetaan pelkkä kuntosali. Osalla on toisena päivänä päivätoiminta + kuntosali ja toisena päivänä pelkkä kuntosali. Erillisiä ryhmiä järjestetään muistisairaille ja sellaisiakin ryhmiä on, jossa käy sekä omainen että muistisairas yhdessä, sillä on asiakkaita jotka eivät lähde ellei omainen lähde mukaan. Kuntosaliharjoittelusta on huomattu olevan paljon apua ja esim. käytösoireet eivät ole tulleet esille kuntosaliryhmissä. Päivätoimintaan haetaan sosiaalityöntekijän kautta. Usein muistihoitaja käy näyttämässä asiakkaalle missä päivätoiminta on, jotta paikka tulee tutuksi. Lisäksi kunta järjestää päivätoimintana Ystäväpiiri-ryhmiä. Ryhmän tavoitteena on yksinäisyyden tunteen lievittäminen ja jakaminen, yhdessä tekeminen ja kokeminen. Ryhmää ohjaavat koulutetut ryhmänohjaajat. Ystäväpiiri kokoontuu 12 kertaa kolmen kuukauden ajan ja siihen osallistuu 8 henkilöä. Ryhmässä toiminta suunnitellaan aina ryhmäläisten toiveet huomioiden. Toiminta voi olla esim. keskustelua, retkiä, leipomista, käsillä tekemistä, taide-elämyksiä, pienimuotoista jumppaa yms. 3) Jakso- ja pitkäaikaishoitoa tarjotaan kahdessa eri paikassa: Himmikodossa (suljettu) on noin 7 jaksopaikkaa ja geriatrisessa yksikössä on myös muistikuntoutusta (Avoin). (Varsinaisesti ei puhuta muistikuntoutuksesta, vaan seurantajaksoista tai omaisen levon järjestämisestä, mutta se myös on muistisairaalle kuntouttavaa) Lisäksi kunnan kuntosalit ovat päivittäin käytössä erityisesti ikäihmisille. Kuntosalitoiminnassa on paljon ryhmiä vertaisohjaajien vetämänä. Kunta on kouluttanut vertaisohjaajat. Heitä haetaan avoimella haulla ja aina on ollut tulijoita. Ryhmät on suunniteltu etukäteen ja niissä on tavoitteelliset ohjelmat. Myös muistisairaita käy vertaisvetäjien ryhmissä yhdessä omaisten kanssa. Kun siellä ei enää pärjää, niin voi siirtyä ammattilaisen vetämään ryhmään. Yli 65-vuotiailla on ilmaisen pääsy salille. Harva, joka kuntosalin aloittaa, lopettaa sen. Ikäihmisiä motivoidaan lähtemään ja kokeilun kautta asia usein lähteekin sujumaan, vaikka asiakkaat olisivat ensin vastahakoisia. Geriatrisessa yksikössä ja muistiyksikössä järjestetään arviointijaksoja, joissa selvitetään pärjääkö asiakas kotona ja millä edellytyksillä. Lähtökohtana on asiakkaan oma halu olla kotona. Arviointiin kuuluu geriatrin arvio tilanteesta. YKSINASUVAT Yksinasuvat muistisairaat ovat haavoittuva ryhmä ja ryhmätoimintaa suunnataan ensisijaisesti heille. Myös ikäihmisten neuvola voi tukea yksinasuvaa pitkälle ja muistisairaita on paljon asiakkaina. Sieltä saa apua esim. lääkkeiden jakamiseen. Asiakkaat käyvät esim. kerran viikossa ikäneuvolassa ja toimenpiteiden ohessa vaihdetaan kuulumiset. Asiakkaana voi olla esim. pariskuntia, joilla on toisella muistisairaus ja toisella jotain muuta. Ikäneuvola on maksutonta toimintaa. Sieltä tehdään ennaltaehkäisevää toimintaa: 75v. tehdään terveystarkastus. Sosiaalitoimen hyvinvointia tukeva kotikäynti tehdään 78-vuotiaille kotiin, joka pitää sisällään palveluohjausta. Käynneistä saadaan paljon tietoa tulevaisuuteen esim. palvelutarpeiden osalta ja muistihäiriöepäilyistä. TULEVAISUUS
Hoitotahtoon pitäisi panostaa enemmän. Omaisen ja asiakkaan kanssa pitäisi pystyä miettimään asiaa enemmän. Se helpottaisi työntekijöitä ja sairauden edetessä tiedettäisiin, että asiakkaan ääni kuuluu. Myös omaishoidon tukeminen on tärkeää, sillä omaishoitajan rooli on kasvamassa. Omainen pitäisi nähdä yhdyshenkilönä, rinnallakulkijana ja vertaisohjaana. Muistisairauksien osalta ehkäisy ja varhainen toteaminen ovat avainsanat, että sairastuneiden määrä ei olisi nouseva. Sairastumista pitäisi ainakin pystyä myöhästyttämään. Liiteet: Hoitopolku 2kpl Esitteitä Himmikodon toiminnasta MEVA-hanke (Muistisairauksien ennaltaehkäisy ja varhainen toteaminen) http://www.pirkanmaanmuistiyhdistys.fi/meva-muistisairauksien_ennalta/ Ylöjärvi Kuntoutus- ja muistikeskus (Kumuke) Perustettu 2007 Kuntoutusosastolla 8 kuntoutuspaikkaa ja asiakkaita on nuoresta vanhaan. Pääsääntöisesti asiakkaat tulevat aivohalvausyksiköstä, neurologiselta kuntoutusosastolta, myös tekonivelleikkausten jälkitilat sekä aivoinfarktijälkitilojen kuntoutus kuuluvat Kumukkeeseen. Pääsääntönä on, että kun potilas tulee, niin kuntoutus aloitetaan saman päivänä. Muistiosastolla on 12 paikkaa mutta asiakkaita on usein ylipaikoilla. Muistiosastolla tehdään toimintakykyarvioita, omaislomia ja omaisen jaksamisen tueksi jaksohoitoa muistisairaille. Jaksohoidot ovat noin 1vko kuukaudessa. Lisäksi muistiosastolla on päiväkävijöitä, jotka palvelubussi tuo ja vie. Osastolla tehdään myös pitkäaikaishoidonpäätöksiä. Muistikeskuksessa toimii myös muistipoliklinikka, jonne tullaan omalääkärin lähetteellä. Matalan kynnyksen paikkana voi pitää Ylöjärven terveyskioskia. Se on toiminut hyvin ja sitä kautta saa myös lisätietoa ja ohjausta muistisairauksista (kansio). Muistihoitaja pitää vastaanottoa ja myös muistisairaiden seuranta on hänen vastuullaan. Asiakkaita ovat yli 65-vuotiaat. Muistihoitaja järjestää tilaisuuksia yhteistyössä muistiyhdistyksen kanssa. Muistiteemalla on esim. järjestetty suuren menestyksen saanut luentosarja kirjastossa. Tieto viriää myös muiden yhdistysten kautta, joissa muistihoitaja käy pitämässä luentoja. Muistihoitaja kuuluu paikalliseen muistiyhdistykseen ja vetää vertaistukiryhmää omaisille. Ylöjärvi on mukana MEVA-hankeessa, jossa kehitettään muistisairauksien varhaista tunnistamista. Toiminnan alkaessa 2007 muistisairaudet olivat edenneet pidemmälle, mutta tällä hetkellä tilanne on hyvä ja muistisairaus saadaan kiinni varhaisessa vaiheessa. Kotihoito tekee aktiivisesti ennaltaehkäiseviä kotikäyntejä ja sieltä löytyvät monet muistihäiriöepäilyt. Ne, jotka ovat palveluiden piirissä jäävät seulaan heti.
Muistisairaan seuranta on muistihoitajalla niin kauan kun on päästy johonkin tasaiseen vaiheeseen ja sen jälkeen seuranta siirtyy omalääkärille. Rutiinin hakeminen riippuu yksilöstä ja se voi kestää pidempään, esim vuodenkin verran. Siirtymiseen vaikuttaa myös asiakkaan pitkä omalääkärisuhde, silloin seuranta saattaa helpommin siirtyä omalääkärille. Sen jälkeen joko uudella lähetteellä muistipolille tai puhelinkonsultaatiolla, jos on tullut jotain muutosta. Lääkäri voi myös tehdä lähetteen joko muistihoitajalle tai muistiosastolle toimintakykyarvioon (muistisairaustilanteen arvio). Se tehdään joko muistihoitajan luona tai muistiosastolla. Muistihoitaja ja muistiosasto tekevät molemmat arvioita. Muistihoitajan luona käynti on lyhyempi ja enemmän keskustelua omaisen kanssa. Silloin kun muistisairaus alkaa vaikuttaa toimintakykyyn, pukeutuminen, peseytyminen, niin silloin vaatii pidempää seurantaa eli edellyttää osastoseurantaa. YHTEISTYÖ KOTIHOIDON KANSSA Muistikeskuksen ja kotihoidon välinen yhteistyö on tiivistä. Yhteinen tapaaminen on kerran viikossa ja siinä ovat kotihoidon alueohjaajat sekä lyhytaikaisyksikön osastonhoitoja ja Kumukkeen osastonhoitaja paikalla. Työryhmä on ollut toiminnassa noin kolme vuotta. Tapaamisessa käydään läpi yhteiset asiakkaat, joiden kohdalla on ollut ongelmia. Lisäksi käydään läpi yhteisten asiakkaiden lyhytjaksot, kotitilanne ja arvioidaan lisäjaksojen tarve. Käydään läpi sitä, missä vaiheessa hoitoa ollaan ja mietitään ylipäätään hoidon organisointia. Aina käydään myös läpi asioista, mitä kotona on ilmaantunut. Vaikeissa tilanteissa tukea saa myös suoraan muistihoitajalta tai muistiosastolta. Työryhmässä käsitellään myös lyhytaikaisjaksolle ja päivätoimintaan tulevat hakemukset. Yhteisessä tapaamisessa suunnitellaan milloin pääsee jaksolle ja kotihoito vie tiedon suoraan asiakkaalle. SASryhmä käsittelee ainoastaan pitkäaikaishakemukset. Jaksojen saamista varten ei tarvitse olla omaishoitaja tai saada omaishoidon tukea. Lyhytaikaisjaksoja muistisairaille järjestetään muistiosastolla (suljetut ovet) ja vanhainkodin lyhytaikaisosastolla (avoin). Niistä asiakkaista, jotka eivät ole kotihoidon palvelujen piirissä, vie muistihoitaja pyyntöä palvelutarpeen kartoituksesta kokouksessa eteenpäin, jos aihetta jonkun asiakkaan kohdalla on ilmennyt ja asiakas on siihen antanut luvan. Pienen kunnan etu on, että kaikki on käsillä ja yhteydenpito on mutkatonta. Terveyskeskuksesta (esim. omalääkäri) otetaan muistihoitajaan suoraan yhteyttä jonkun asiakkaan tiimoilta ja kysellään asiakkaille paikkaa muistiosastolta. Kumukkeesta saa aina tarvittaessa jonkun kiinni ja myös geriatrille voi soittaa. OSAAMINEN Kaupunki on tukenut muistiosaaminen lisäämistä. Lähes jokaisesta kotihoidon piiristä on työntekijä käynyt muistihoitajakoulutuksen. Muistihoitaja on kouluttanut kotihoidon työntekijöitä toimintakykytestien tekoon. Strategisena tavoitteena on, että jokaisessa yksikössä on muistihoitajakoulutuksen saaneita henkilöitä. Vuonna 2009 kaupunki tuki vanhustyön erikoisammattitutkinnon suorittamista ja moni suuntautui muistiasioihin. Tutkinnon suoritti noin 20 henkilöä. Muistihoitaja pitää kerran vuodessa henkilökunnalle koulutustilaisuuksia muistiasioita. Ylöjärvellä on käytössä myös työkierto ja Kumukkeessa on käynyt terveyskeskuksesta ja kotihoidosta työntekijöitä muutaman viikon/ listan verran.
TUKEA KOTONA ASUMISEEN Kaikille on ensitietopaketti, jossa on yleistä asiaa sairaudesta. Lisäksi muistihoitaja esittelee järjestöjen ja seurakunnan ryhmätoimintaa. Sosiaalisen aktiivisuuden merkitystä korostetaan. Lisäksi esitellään kaupungin päivätoiminta, jaksotoimintaa, kotihoitoa, tukipalveluita (mm. ateriapalvelut). Muistihoitaja tekee myös tarvittaessa fysioterapeutille kotikäyntipyyntöjä. Kun muistisairas tarvitsee tai haluaa palveluja (tukipalvelut, päivätoiminta, lyhytaikaisjaksot), niin se automaattisesti käynnistää palvelutarpeen kartoituksen. Siihen liitetään RAI-arvio (jaksohoito, päivätoiminta) ja kotihoidon arvio tilanteesta. Päivätoiminnan tavoitteellisuudesta keskustellaan jonkin verran kotihoidon kanssa yhteistyössä: miten päivätoiminnalla tuetaan kotona asumista parhaiten. Kun hakemus saapuu, niin silloin RAIt ovat käytettävissä. Voidaan miettiä, että miksi he tulevat päivätoimintaa ja mitä asiakkaat päivätoiminnassa tarvitsevat. Lisäksi on matalan kynnyksen päivätoiminta, johon kuka tahansa voi tulla. Joka tiistai järjestetään porinapiiri, jonka järjestämisessä vuorottelevat Kumuke, kotihoito, lyhytaikaisyksikkö ja fysioterapia. Asiakkaat, jotka eivät ole kotihoidon piirissä ovat muistihoitajan seurannassa siten, että heillä on mahdollisuus soittaa milloin vaan. Aiemmin Kumukkeessa oli kriisipaikka, mutta tällä hetkellä on täyttä. TULEVAISUUS Tarvittaisiin kotityöryhmä, joka voi viettää aikaa muistisairaan kanssa. Muistisairaat, joilla on toimintakyky äärimmäisen hyvä, eivät hyödy kotihoidon palveluita. Kun alkaa ahdistaa ja turvattomuus iskee, niin tarvitaan ihminen jonka kanssa voi viettää aikaa ilman konkreettisia toimenpiteitä. Omaiset eivät hyödy kotihoidon palveluista. Omaiset kaipaavat, että joku tulee hetkeksi aikaa kotiin. Sitä ei kunnalla ole tarjota. Ei palveluja, vaan sitä, että joku on ihmisen kanssa siinä arjessa ja tukee sitä arkea. Liitteet: Hoitopolku Hakemus päivätoimintaan ja lyhytaikaisihoitoon MEVA-hanke (Muistisairauksien ennaltaehkäisy ja varhainen toteaminen) http://www.pirkanmaanmuistiyhdistys.fi/meva-muistisairauksien_ennalta/ Pirkkala Muistipoliklinikka toimii vanhuspalveluiden alaisuudessa ja siellä toimii geriatri (vuodesta 2005 lähtien) ja muistihoitaja (osa-aikainen 2005 ja vuodesta 2009 kokoaikainen). Muistipoli on matalan kynnyksen paikka, jonne kuka tahansa voi varata ajan. Kotikäyntejä tehdään myös, jos asiakas ei pääse muistipoliklinikalle. Kolmen kuukauden seuranta on aina kotikäynti. Myös kotihoidon asiakkaat kuuluvat muistihoitajalle.
Asiakkaita tulee myös terveyskeskuksen omalääkärin ja omahoitajan kautta. Aiemmin käytäntönä oli, että asiakkaalle annettiin muistihoitajan yhteystiedot ja pyydetiin/suositeltiin ottamaan yhteyttä. Myöhemmin kuitenkin huomattiin, että asiakas ei ole ottanut yhteyttä tai otti yhteyttä vuosi tai pari myöhemmin. Potilastietojärjestelmä kautta tulee nyt muistihoitajalle tieto, (potilaalta pyydetään lupa) ja muistihoitaja ottaa yhteyttä asiakkaaseen. Varhaista tunnistamista kehitetään Pirkkalassa MEVA-hankkeessa. Pirkkalassa käytännöt ovat valmiita riskitestien käyttöönottamiseksi. Muistisairauksien riskitesti on lisätyötä terveyskeskuksen hoitajille, mutta on löydetty loogiset paikat, missä sitä voi käyttää: Työttömien terveystarkastukset, terveyskeskuksen Ite-pisteestä ( voi esim. mitata verenpainetta) löytyy myös riskitestit ja ohje palauttaa omahoitajalle. Testi johtaa toimenpiteisiin, jos tietty pisteraja ylittyy. Muita paikkoja ovat ikäryhmien terveystarkastukset, (ikäkausitarkastukset,) heille testi lähetetään etukäteen ja käydään vastaanotolla läpi. Muistisairaudet otetaan myös elintapaohjauksessa huomioon. oikeilla elintapavalinnoilla suojaa myös muistiaan, aiemmin on enemmän korostettu sydäntä ja diabetesta. Muistihoitaja on käynyt puhumassa muistiasioista siellä missä ihmisetkin ovat, eläkeläisjärjestöissä, seurakunnan tilaisuuksissa. Muistikahvila on alkanut syksyllä. Ihmisten on helpompi ottaa yhteyttä kun tuntevat ja tietävät keneen ottaa yhteyttä. Muistikahvila on yhteistyössä Pirkanmaan muistiyhdistyksen kanssa. Muistikahvila on keskeisellä paikalla Pirkkalassa ja sinne voi poiketa vaikka kauppareissulla. Vetäjät ovat muistiyhdistyksen alaosaosastosta. Muistikahvila on enemmän yhdessäoloa ja ajatustenvaihtoa ja toimii vertaistukena toimii. Muistitietoisuutta ei aina tuputeta. TUKEA KOTONA ASUMISEEN Kerran vuodessa järjestetään ensitietopäivä vuoden aikana sairastuneille. Tilaisuudessa puhuvat muistihoitaja ja geriatri. Sopeutumisvalmennuskurssit ovat tarjolla Kelan tai muistiyhdistyksen kautta, niitä ei ole kunnalla tarjottavana. Muistiyhdistyksen kanssa tehdään paljon yhteistyötä. Päivätoimintaa on tarjolla viitenä päivänä viikossa ja se toimii samassa rakennuksessa kuin muistipoli. Ryhmiä on eri teemoilla: maanantaisin kokoontuu äijäkerho, joka on ollut erittäin suosittu. Jokaiseen päivään kuuluu kuntosali ja lähes kaikki osallistuvat. Muistisairaille on oma ryhmä perjantaisin, mutta muissakin ryhmissä on muistisairaita. Viime syksynä on alkanut uusi vertaistukiryhmä sairastuneille. Liikunnan merkitys osana hoitoa tuodaan heti esille. Esim. fysioterapeutti käy puhumassa asiasta sairastuneille ja omaisille, lisäksi on ohjattu käynti kuntosalilla. Kuntosalille on myös mahdollista tulla omatoimisesti puolison kanssa. Päivätoimintaan haetaan erikseen ja hakemus toimitetaan päivätoiminnan ohjaajalle. Usein hakemus täytetään jo vastaanotolla ja muistihoitaja kysyy mahdollisuutta päivätoimintaan saman tien. Muutoin päivätoiminnan ohjaaja ottaa suoraan yhteyttä sairastuneeseen. Päivätoimintaan pääsee melko hyvin ja jos on ruuhkaa, niin silloin päivätoiminnassa on voinut käydä kahden viikon välein. Päivätoiminnan hakemuksessa on kysytty harrastuksista ja mielenkiinnon kohteista. Näitä pyritään päivätoiminnassa huomioimaan. Lisäksi päivätoiminnan ohjaaja on työskennellyt aiemmin kotisairaanhoitaja ja hän tuntee osan asiakkaista aiemmalta työuralta. Päivätoimintaan haetaan kotoa pikkubussilla. Palvelubussi hakee myös erilaisiin kuntosaliryhmiin, sillä osa asiakkaista käy vain kuntosalilla.
Vertaistukiryhmiä sairastuneille ja omaisille on kaksi ja ne kokoontuvat kerran kuukaudessa. Ryhmät toimivat samassa talossa kuin muistipoli ja niissä on tällä hetkellä 10 hlöä. Muistisairaiden ryhmää vetää muistihoitaja yhdessä päivätoiminnan työntekijän kanssa. Muistiyhdistyksen alaosastosta on kaksi työntekijää, jotka ovat eri tilassa omaisten kanssa. Ryhmät ovat keskusteluryhmiä. Painetta uusille ryhmille on aina. Muistiyhdistyksellä on paljon ryhmiä ja niissä on paljon pirkkalaisia. Monet eivät halua käydä omalla kylällä, mutta oikein aktiiviset käy molemmissa. Ryhmistä kerrotaan heti diagnoosin saamisen jälkeen. Samalla täytetään lomake, jolla pyydetään lupaa muistiyhdistykselle ottaa yhteyttä ja muistihoitaja lähettää yhteystiedot muistiyhdistykselle. Joillakin aktivoituminen on vaikeaa, mutta tällä keinolla muistiyhdistys saa tiedon ja voi lähettää kutsuja esim. erilaisiin tilaisuuksiin. Lyhytaikaisjaksoja varten ei tarvitse olla kotihoidon asiakas, niitä on tarjolla kaikille. Lyhytaikaispaikkoja on yhden osaston yhteydessä 7 kpl. Jaksot ovat pääosin yhden viikon mittaisia (1 vko/kk), mutta voi olla myös kahden viikon jaksoja. Osa jaksoista menee omaishoidon piirissä oleville, mutta jos muistihoitaja huomaa omaisen olevan hyvin väsynyt, niin hän ottaa yhteyttä henkilöön, joka jaksoja järjestelee. Jaksoja voidaan järjestää myös epäsäännöllisesti. Jaksot ovat omaisen jaksaminen tukemista, mutta vuorohoito on myös kuntouttavaa. Fyysistä toimintakykyä vahvistetaan kuntosalilla ja jaksoilla osallistutaan päivätoiminnan usein järjestämiin tilaisuuksiin, esim. konsertteihin. Samassa talossa muistipolin kanssa toimii päivätoiminta, vuorojaksot ja tehostettu palveluasuminen. Jaksot ovat sosiaalisia, sillä usein on tuttuja samalla jaksolla. Jaksopaikkoja muistihoitaja kyselee suoraan niistä vastaavalta hoitajalta, joka on yhteydessä omaiseen. Jaksolle pääsee reilun kuukauden päästä kyselyajankohdasta, joskus aiemmin, jos tulee peruutuspaikkoja. Muistihoitaja on korostanut asiakkaille ja omaisille, että yhteyttä voi ottaa herkästi. Kotihoitoa enemmän omaiset tarvitset tukea jossakin tilanteessa toimimisen tueksi. Kontrollikäyntien välissä muistihoitaja saattaa tehdä kotikäyntejä. Myös geriatri käy välillä kotikäynneillä. Pirkkalassa on aloittanut geriatriaan erikoistuva lääkäri, joten työpanosta on enemmän. Tarkoitus on, että lääkäri pystyy lisäämään kotikäyntejä. Myös geriatri ja kotisairaanhoitaja tekevät kotikäyntejä yhdessä. YHTEISTYÖ KOTIHOIDON KANSSA Kotihoidon tarve katsotaan heti kun diagnoosi on saatu. Yhteistyö muistipolin ja kotihoidon kanssa on saumatonta, sillä geriatri on kotisairaanhoidon lääkäri. Jokaisella kotisairaanhoitajalla on kerran viikossa oma iltapäivä, jolloin voi geriatrin kanssa keskustella omista kotihoidon asiakkaistaan. Näissä tapaamisissa kotihoito saa geriatrin kautta nopeasti tiedon myös uusista asiakkaista. Virallisesti uudet asiakkuudet tulevat kuitenkin kotihoidon esimiehen kautta. Kotihoito voi ottaa yhteyttä suoraan muistihoitajaan jos esim. lääkkeen kanssa on ongelmaa. Muistihoitaja pystyy lähes saman tien tarvittaessa konsultoimaan geriatria. Lisäksi muistihoitaja osallistuu kotisairaanhoitajien palavereihin kahden viikon välein, muutoin yhteydenpito tapahtuu puhelimitse. Muistiasiakkaan seuranta on järjestetty kokonaan muistipolilla eikä asiakas siirry terveyskeskukseen omalääkärille seurantaan. KEHITTÄMISTAVOITTEITA
Strategisen tason tavoitteita muistiasiakkaisiin liittyen Pirkkalassa ovat olleet mm.: muistisairauksien seulonnan laajentaminen Pirkkalan yhteistoiminta-alueella (Pirkkalan ja Vesilahden perusturva yhdistyi), geriatrisen kuntoutuksen kehittäminen ja muistisairaiden fyysisen toimintakyvyn säilyttäminen Seurannassa oleville muistisairaille laaditaan yksilöllisesti toimintakykyä ylläpitävä suunnitelma. Muistisairauksien varhaisen tunnistamisen lisääminen ja muistitutkimuksiin hakeutumisen motivointi Muistisairaiden hoitoon sitouttaminen ja toimintakyvyn heikkenemisen estäminen Kotona asumisen tukeminen - koulutus, riskitestin käyttö työikäisillä potilailla ja yleinen tiedotustoiminta Liitteet: Hoitopolku Ohje: Riskitestien käyttö polilla Riskitesti Valkeakoski Miten strategiassa on muistisairaat huomioitu? Muistikeskuksen ydintehtävähän on muistioireisten varhainen tutkimus, ohjaus, neuvonta sekä kuntoutumista edistävä ja toimintakykyä tukeva hoito. Kaikessa toiminnassa pyritään koko perheen tukemiseen. Onko asetettu tavoitteita liittyen heidän hoitoonsa? Muistipoliklinikan tavoitteena on muistisairauden varhainen toteaminen, muistiperheen ja asiakkaan tukeminen niin, että asiakas voi elää turvallisesti ja mahdollisemman pitkään omassa kodissaan. Asiakkaan muistia, vointia ja toimintakykyä seurataan suunnitelmallisesti. Omaisten jaksamista tuetaan. Muistiosaston tavoite on omassa kodissaan mahdollisemman pitkään ja turvallisesti selviytyvä asiakas. Mitkä ovat sen keskeiset toimintamuodot? Muistikeskuksen keskeisiä toimintamenetelmiä ovat tutkimus, ohjaus, neuvonta, seuranta, asiakaan ja omaisen kotona selviytymisen tukeminen, arviointi kotona selviytymisestä, virikkeellinen kuntoutusta edistävä hoito. Muistikeskus tarjoaa vertaistukea juuri sairastuneen asiakkaan omaiselle ja vertaistukea pidempään sairastaneiden omaisille. Yhteydenotot Muistikeskukseen ja polille matalalla kynnyksellä, kriisipaikka 24/7, yksilöllisesti räätälöidyt jaksot kotona selviytymistä tukevat jaksot.
Oletteko kehittäneet toimintamalleja seuraaviin muistiasiakkaan hoitopolun mahdollisiin katkospaikkoihin /erityiskysymyksiin? Varhainen tunnistaminen: yleisöluennot eri järjestöille, esim. Urisevat Ukot, Kyläpaikka, eläkeläisjärjestöt, Valkeakosken muistiyhdistyksen tilaisuudet, muistikeskus pyrkii olemaan esillä monella tapaa Terveysasemien osuus hoitoketjussa: Muistikeskuksen geriatri on terveysaseman ylilääkäri, hän kouluttaa ja vie tietoa avopuolen lääkäreille Yksinasuvat muistisairaat / muistioireiset: Muistikeskus pitää ns. D- rekisteriä asiakkaistaan ja ottaa yhteyttä heihin säännöllisin välein, yhteistyö on tiivistä kotihoidon kanssa. Muistisairaiden muut sairaalakäynnit tulevat huomioiduksi joka päiväsissä osastonhoitajakokouksissa ja myös osastojen lääkärien yhteistyössä Sairaalassa kotiutusvaiheessa olevat asiakkaat: Muistisairaiden muut sairaalakäynnit tulevat huomioiduksi joka päiväsissä osastonhoitajakokouksissa ja myös osastojen lääkärien yhteistyössä matalan kynnyksen päivätoiminta: Myös muistikeskus tarjoaa päiväkuntoutusta 2h->, esim, jos omainen tulee vertaistukeen, jumppaan, niin muistiasiakas voi tulla muistikeskukseen siksi aikaa. Kunnassa on myös kaksi päiväkeskusta, joista toinen on erikoistunut muistikuntoutukseen työikäiset muistioireiset: saadaan usein kiinni yleisötilaisuuksissa, monesti kuitenkin diagnoosi neuron puolella ja jatkohoito Muistikeskuksessa lyhytaikaishoidon ja kotihoidon välinen yhteistyö: teemme tiivistä yhteistyötä kotihoidon myös yksityisen kotihoidon kanssa. Minkälaisia räätälöityjä, yksilöllisiä tukimuotoja teillä on: Muistikeskuksen muistihoitajat seuraavat omia asiakkaitaan puhelimitse säännöllisin väliajoin. Lisäksi pidetään hoitoneuvotteluja ja räätälöidään apuja kotiin tilanteen tullessa. Tarjotaan käyntejä polilla tai osastolla. Onko vertaisryhmätoimintaa: Enimmäkseen omaisille. Vertaistukiryhmä, jossa pisimpään käyneet ovat käyneet 10 vuotta, säännöllisin välein vastasairastuneiden asiakkaiden omaisille 6 kerran ryhmiä, joista siirrytään vanhaan ryhmään. Myös asiakkaille on ryhmää pyöritetty. Miten kuntoutuksesta tai lyhytaikaisjaksoista saadaan tavoitteellista? Omahoitajuus, hoitosuunnitelma, hoitoneuvottelut, toimintakyvyn arvioinnit ovat työkaluja tavoitteelliseen kuntoutukseen. Muistikeskuksessa kaikki vakituiset hoitajat koulutettu muistihoitajiksi, teemme jatkuvaa yhteistyötä kotihoidon kanssa joustavasti. Omainen on keskeisesti mukana hoidossa ja hoidon suunnittelussa. Omaisen jaksamista tuetaan kaikin mahdollisin tavoin: keskustelu, kriisipaikka, lomapaikat, vertaistuki. Muistikeskus on palkittu Valkeakosken kaupungin laatupalkinnolla vuonna 2012. Liitteet: Hakemus Valkeakosken kaupungin laatukilpailuun 2011-2012
Kitee Vahvuuksia Kiteellä ovat myönteinen asenne muistiasioita kohtaan, paikallinen lehti kirjoittaa muistiasioista ja muistiasiat on huomioitu myös strategiassa. Varhainen diagnostiikka ja palvelutarpeen ennakoitavuus pidentävät kotona asumista. Myönteinen asenne näkyy myös siinä, että terveyskeskuslääkärit ottavat herkästi yhteyttä muistihäiriöepäilyissä. Yleinen asenne on myönteinen muistiasialle ja testeihin tullaan entistä nuorempana. HOITOPOLUSTA Kiteellä on omat hoitopolut kotihoidon palveluiden piirissä olevissa sekä niille, jotka eivät ole palvelujen piirissä. (kts. liitteet). Polku on yleiskäytäntö, jossa yksilölliset ratkaisut ovat mahdollisia. Muistihoitaja toimii sosiaalipalveluiden alaisuudessa (ikäihmisten palvelut) ja hänen kauttaan kulkevat ne, jotka eivät ole kotihoidon asiakkuudessa. Muistipoli on matalan kynnyksen paikka, johon kuka tahansa voi ottaa yhteyttä. Muistihoitaja tekee alkutestaukset yleensä kotona, sillä koti ympäristönä kertoo paljon toimintakyvystä. Kotona näkee monia asioita ja saa ihan eri käsityksen kaikesta selviytymistä. Geriatrin vastaanotto on Kiteellä terveyskeskuksen muistipkl:lla suunnitellusti 2-3 kertaa kuukaudessa. Muistihoitaja varaa ajan muistipkl:lle. Geriatrin vastaanotolle pääsee hoitopolun mukaisissa aikarajajoissa ja myös jatkoseurannat etenevät muistipolun mukaan (kts. liite). Aiemmin pullonkaula diagnoosivaiheessa on ollut keskussairaala, sillä kuvantamista joutui odottamaan. Nyt Kiteellä käy ostopalveluna kuvantamisrekka ja diagnoosin saaminen käy supsikkaasti. Kotihoidon asiakkaalla muistihäiriöepäilyn herätessä vastuuhoitaja tekee alkuselvityksinä MMSE- ja toimintakykytestaukset. Sen jälkeen kotihoidon muistihoitaja tekee asiakkaalle CERAD-testin ja muistikyselyn. Myös läheiseltä kysytään vastaavalla kyselykaavakkeella asiakkaan muistinmuutoksia. Tämän jälkeen kotihoidon lääkäri katsoo testivastaukset ja tekee tarvittaessa lähetteet pään MRIkuvaukseen, laboratorioon ja geriatrille. Näiden tutkimusten jälkeen muistihoitaja varaa ajan muistipkl:lle yhdessä omaisen ja kotihoidon muistihoitajan kanssa. Diagnoosin saamisen jälkeen kotihoito seuraa muistisairaan toimintakykyä säännöllisesti. Muistipkl:lle, geriatrille varataan kontrolliaika puolen vuoden kuluttua. Sen jälkeen muistikontrollit jatkuvat vuosittain kotihoidon toimesta. Vuoden 2013 keväästä lähtien ikäihmisten palveluissa on työskennellyt palveluohjaaja, jolle tulevat matalan kynnyksen yhteydenotot. Ikäihmisten palveluohjaaja tekee ennaltaehkäiseviä kotikäyntejä 75 vuotta täyttäville ja muistihäiriöepäilyn herätessä ohjaa asiakkaan muistihoitajalle. Perusturvakeskuksessa toimii muistitiimi, johon kuuluvat muistipolin muistihoitaja, osa-aikaiset muistihoitajat ja terveyskeskussairaalan kuntohoitaja. TUKEA KOTONA ASUMISEEN Päivätoimintaa järjestetään kolmena päivänä viikossa, pääasiassa muistisairaille. Muistisairas ohjataan päivätoimintaan muistihoitajien kautta. Keväällä 2014 päivätoimintaan on tulossa hakumenettely. Päivätoimintaan järjestetään tarvittaessa kuljetus. Päivätoiminnan yhteydessä liikuntaryhmään osallistuminen on maksutonta, mutta muulloin maksullista.
Muistisairaille on myös muita omia liikuntaryhmiä. Liikuntaryhmät organisoidaan kuntoutuksen toimesta. Ryhmiä on kolmena päivänä viikossa. Liikuntaryhmien vetäjänä toimii erityisliikunnanohjaaja. Pohjois-Karjalan Dementiayhdistyksen hallinnoimana hankkeena Kiteen kaupunki on vuosikausia työllistänyt 3 pitkäaikaistyötöntä muistisairaiden lähiavustajiksi. Näiden lähiavustajien työ on puolen vuoden- vuoden mittainen. Vaihtuvuus on toiminnan haittapuoli. Lähiavustajan toiminnassa painottuu yhdessä tekeminen ja virkistystoiminta yhdessä muistisairaan kanssa. Läheisavustajat ovat erityisesti yksinasuvien tuki, monen kohdalla on saatu pidennettyä kotona asumista. Muistisairaan kotona asumisen tueksi on myös tarjolla vuorohoitoa. Ensin muistisairas kokeilee vuorohoitopaikkana perhehoitoa. Kiteellä on kolme perhehoitopaikkaa, joista yhdessä on pysyviä asukkaita ja kahdessa vuorohoito asukkaita. Vuorohoitoa tarjotaan myös muissa ns. omissa yksiköissä. Myös muistisairaalle haetaan vuorohoitoa SAS-työryhmän kautta. Yhtenä asumismuotona Kiteellä on yhteisöasuminen. Kunnan vuokratalon asunnoista on remontoitu ns. kimppakämppiä, joissa kussakin on neljä asukasta. Jokaisella on oma huone ja sen lisäksi yhteiset tilat. Asukkailla on kotihoidon palvelut. Asumismuodon tavoitteena on toimintakyvyn säilyminen kodinomaisessa ympäristössä mahdollisimman pitkään. Yhteisöasumisessa yksinasumiseen liittyvät ongelmat, kuten turvattomuus ovat kadonneet. Muistimiitinki on Pohjois-Karjalan Muistiluotsin työntekijän ja muistihoitajan vetämä vertaistukiryhmä muistisairaalle ja hänen läheisilleen. Sairastuneille ja läheisille on oma ryhmänsä. Muistimiitingeissä on eri aiheista teemoja. Muistimiitinkiin voi osallistua myös eri alojen asiantuntijoita toiveiden mukaan. Keskeistä tapaamisissa on kuitenkin vuorovaikutus ja vertaistuki. KEHITTÄMISTOIMINTAA MoniKoti projekti (Perhelähtöinen lyhytaikaishoito ikäihmisten kotona selviytymisen tukena palvelumallin kehittäminen) on Kiteen kaupungin hallinnoima ikäihmisten kotona selviytymistä ja asumista tukeva projekti. Projektin toteutusaika on 1.5.2013 31.5.2014. Projektin tavoitteena on perhe- ja asiakaslähtöisen, kotona selviytymistä ja asumista tukevan sekä onnistunutta kotiutumista ja kotouttamista edistävän lyhytaikaisen hoidon ja asumisen monitoimijaisen palveluprosessin ja teknologiaa hyödyntävän palvelumallikokonaisuuden kehittäminen. Projektin aikana mallinnetaan ikäihmisten, heidän perheidensä ja omaistensa palvelutarpeisiin vastaava monitoimijainen, saumattomalle yhteistyölle rakentuva palvelumallikokonaisuus ja palvelukonsepti. Projektin aikana syntyy omais- ja perhehoitajien kanssa yhteistyössä kehitettävä heidän voimavarojaan ja jaksamistaan sekä kuntouttavan työn osaamista tukeva ja edistävä omais- ja perhehoidon toimintamalli. Tulevaisuudessa entistä tärkeämpää on panostaa muistisairauden alkuvaiheessa toimintakyvyn säilymiseen. Asiakkaalla pitäisi olla henkilökohtainen tavoitteellinen suunnitelma, joka kulkisi mukana kaikissa palveluissa. Siihen olisi kirjattu toimet ja tavoitteet arkitoimintojen säilymiseksi. Tällä hetkellä viikko-ohjelma Muistiliiton sivuilta on hyödynnetty jonkin verran. Tarvitaan monipuolinen viikko-ohjelma toimintakyvyn ylläpitämiseksi.
Liitteet: Kotihoidon asiakkaan polku Ei kotihoidon asiakkaan hoitopolku MoniKoti-projekti http://www.kitee.fi/projektit Liperi Liperin sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen on muutosvaiheessa sillä Liperin ja Outokummun yhteistoiminta-alue purkaantui Outokummun liittyessä Joensuuhun tämän vuoden alusta. Tässä vaiheessa Liperi järjestää palvelut yksin. HOITOPOLUSTA Muistipoliklinikka toimii Ikäihmisten neuvontakeskuksen alaisuudessa vanhuspalveluiden alaisuudessa, mutta muistihoitajan toimitilat ovat fyysisesti terveyskeskuksen puolella. Neuvontakeskus on perustettu 2009. Neuvontakeskukseen on keskitetty ensitiedon antaminen, tuen antaminen, palvelutarpeen arviointi ja palveluohjaus. Myös geriatrin palvelut löytyvät neuvontakeskuksesta. Lisäksi on ikäihmisten päivätoimintaa: muistisairaille on omat ryhmät ja omaisille on omat, lisäksi on yhteisiä ryhmiä. Neuvontakeskuksessa sijaitsevat myös vanhussosiaalityöntekijän palvelut. Muistihoitajaan voi ottaa ilman lähetettä yhteyttä. Muistihoitaja arvioi yhteydenotossa sen kiireellisyyden ja alkuarvio tehdään Käypä hoito-suositusten mukaan. Geriatrin palvelua ostetaan kaksi päivää kuussa. Myös muihin yksiköihin on koulutettu muistiosaajia. CERADin ja muistitestejä osaa tehdä yhä useampi kotihoidossa ja terveyskeskussairaalan puolella. Kotihoito voi omille asiakkaille tehdä alkuarviot. Tutkimuksiin muistipolille pääsee helpommin kun jotakin on jo testattu ja muistihoitajan / geriatrin tarvetta arvioitu. Hyvinvointia edistävien kotikäyntien yhteydessä ovat muistiasiat esillä ja tarvittaessa tehdään MMSE. Muistihoitaja myös omalta osaltaan ohjaa ja kouluttaa henkilökuntaa. Työikäiset menevät muistitutkimuksiin työterveyshuollon kautta, mutta kaikki eivät ole työterveyden piirissä. Periaatteessa muistipoliklinikka on yli 65- vuotiaille, mutta ikäraja ei ole ehdoton. Muistiasiakkaiden seurantavastuuta on jaettu eri tahoille. Muistihoitajalla seurannassa ovat ne muistisairaat, jotka eivät ole palveluiden piirissä. Kotihoidon asiakkaat siirtyvät puolen vuoden seurantakäynnin (geriatri) jälkeen kotihoidon seurantaan. Tarvittaessa kotihoidon asiakkaan seuranta voi jatkua muistipolillakin. Kotihoito seuraa arjessa pärjäämistä ja muistioireita ja tarvittaessa konsultoi muistihoitajaa ja lääkäriä. Jos muistisairas on omaishoidon asiakas, niin silloin vuosittaiset käynnit tehdään vuosittain omaishoidon puolelta. Muistihoitaja on tehnyt paljon koulutustyötä ja toimii sisäisenä neuvonantajana. TUKEA KOTONA ASUMISEEN
Päivätoimintaa järjestetään erikseen muistisairaille. Lisäksi on ryhmiä, joissa voi muistisairaan lisäksi olla omaiset mukana. Kaikki halukkaat ovat pääsääntöisesti päässeet mukaan päivätoimintaan. Päivätoimintapäivään kuuluu aina liikuntaosuus sekä kognitiota vahvistavaa tekemistä. Kuljetukset kuuluvat päivään. Hakemuksia päivätoimintaan jaetaan laajasti, sillä toiminta on matalan kynnyksen toimintaa, mahdollisimman moni pääsee mukaan. Päivätoimintaan on kuitenkin kriteereitä, kaikista parempikuntoiset eivät pääse. Päivätoiminta on puolen vuoden jaksoissa. Puoli vuotta kerrallaan on samat asiakkaat ja sen jälkeen osallistujia vaihdetaan. Jos ei ole ruuhkaa, niin voi päästä vuodeksikin mukaan. Lisäksi fysioterapiassa on muistisairaille kerran viikossa jumppa. Tarjolla on erilaisia vertaisryhmiä. Dementiayhdistys on kouluttanut kunnan työntekijöitä vertaisohjaajiksi ja he puolestaan ovat kouluttaneet vapaaehtoisia vertaisohjaajiksi. Ryhmiä on ollut ihan mukavasti tarjolla. Ryhmät ovat sekä omaisille että muistisairaille. Välillä toiminta on lopahtanut ja toimintaa on välillä viritelty uudestaan. Vasta sairastuneille järjestetään ensitietopäivät. OSAAMINEN Kotihoidosta löytyy paljon muistiosaamista. Henkilökuntaa on koulutettu järjestelmällisesti. Henkilökunta on käynyt erikoistumisopintoja ja Tunteva-koulutusta. Kotihoidon lisäksi palveluasumisen ja vanhainkotihoidon henkilökuntaa on saanut Tunteva-koulutusta. Koulutuskuntayhtymän kautta on järjestetty Muistuke-koulutus. Sen on käynyt 30 työntekijää. Muistisairaita on palvelujen piirissä paljon, joten pitää osata ja ymmärtää mistä on kyse. TUKI KOTIHOIDOLLE Kotihoito voi tarvittaessa konsultoida eri tahoja: muistihoitajaa, terveyskeskuslääkäriä ja geriatria. Kotihoidon hoitajien organisoimana on kerran kuukaudessa geriatri käytössä, ei siis pelkästään muistihoitajan käytössä. Kotihoidon sairaanhoitaja sijaistaa muistihoitajaa, kytkös tulee tiiviisti myös sitä kautta. Muistihoitaja tekee tarvittaessa kotikäyntejä kotihoidon työntekijöiden kanssa. Yhdessä katsotaan haastavia tilanteita. KEHITTÄMISTYÖTÄ Liperi oli mukana Joensuunseudun Omaishoitajat ja Läheiset ry:n hallinnoimassa Yhteinen Polku hankkeesta 2009 13, Omaishoitoperheen varhaisen tunnistamisen ja tukemisen malli. Hankkeen päämääränä oli luoda Joensuun seudulle omaishoitoperheen varhaisen tunnistamisen ja tukemisen malli yhteistyössä yhdistyskentän ja sosiaali- ja terveydenhuollon keskeisten toimijoiden kanssa. Uudentyyppisen mallin tarkoituksena oli tukea omaishoitoperheen osallistumismahdollisuuksia, toimijuutta sekä tukea perheen selviämistä kotona niin pitkään kuin se on inhimillistä kokonaistilanteen kannalta. Omaishoitajiin/ Omaisiin pitäisi jatkossa panostaa enemmän. Pitäisi olla erilaisia vaihtoehtoja, erilaisia hoitomuotoja, että omaiset voisivat levätä, esimerkiksi päiväparkki. Monet muistiasioihin liittyvät asiat toimivat Liperissä hyvin. Henkilökuntaa on koulutettu paljon ja osaamista on paljon. Muistipolin toiminnasta on saatu äärimmäisen hyvää palautetta, arvosana 4,6/ 4,7 (1-5). Asiakkaat ja omaiset ovat tyytyväisiä. Työntekijät ovat innostuneita. Heillä on vapautta
kehittää työtä tietyissä rajoissa ja siihen on kannustettu. Vastuulliset ja innostuneet, hyvät työntekijät ovat toiminnan lähtökohtana. Liitteet: Yhteinen Polku-hankkeen loppuraportti Lieksa Lieksassa muistihoitaja toimii muistipoliklinikalla sosiaalipalveluiden alaisuudessa ja hänen työtilansa sijaitsevat Partalanmäen palvelukodin/ Päiväkeskus Karpalon tiloissa. Muistihoitajalla on laaja asiakaskunta testattavanaan: kotihoidon asiakkaat, ei palvelujen piirissä olevat asukkaat sekä osittain myös alle 65-vuotiaat (ikä n. 55-65v). Neurologi on ollut Lieksassa kaksi vuotta ja hänen työpanos on kaksi päivää viikossa. Diagnostiikka on saatu rullaamaan hyvin. HOITOPOLUSTA Ennaltaehkäisevä työtä ovat muistihoitajan pitämät luennot ja puheenvuorot järjestöjen tilaisuuksissa. Lisäksi 70-vuotta täyttäneille on HEHKO-päivät eli säännölliset haastattelut ja kartoitukset hyvinvoinnin tukemiseksi. Asiakkaita tulee monilta eri tahoilta: kotihoidosta, omaiset, asiakkaat itse, työterveyden kautta muutamia, työttömien terveystarkastusten kautta, jopa työvoimatoimiston kautta. Liitteenä olevaan hoitopolkuun verrattuna kliinisen kontrollin aikataulu on muuttunut. Muistihoitaja ja neurologi ovat huomanneet, että 9 kk on siihen liian pitkä aika. Nykyään tapauskohtaisesti hyvin tarkkaan mietitään, että milloin asiakkaalle olisi parasta tulla kontrolliin. Lyhimmillään aika on noin 3 kk, mutta keskimäärin se on noin 6 kk päästä diagnoosista. Vastaanotolla korostetaan, että jos toimintakykyyn tulee muutosta, niin heti pitää ottaa yhteyttä eikä jäädä odottelemaan kontrolliaikaa. Tämä johtuen siitä, että joissakin tapauksissa kunto oli ehtinyt romahtaa hyvin dramaattisesti omaisten odottaessa kontrolliaikaa. Muistihoitajalla seurannassa ovat ne, jotka eivät ole palvelujen piirissä. Kotihoidon piirissä olevia asiakkaita seuraa kotihoito. Aluksi seuranta oli kotihoidon työntekijöiden mielestä vaikeaa, mutta nyt tilanne on parantunut. Muistihoitaja ja neurologi ovat kouluttaneet kotihoidon henkilökuntaa. Tänä vuonna on aloitettu laajempi koulutuskokonaisuus, joka suunnattu erityisesti kotihoidon henkilökunnalle, mutta mukana ovat myös kaikki hoitolaitokset ja yksityiset hoitokodit. Edellisessä tilaisuudessa osallistujia oli 78. Näin laajassa mittakaavassa koulutus on uusi asia Lieksassa. TUKEA KOTONA ASUMISEEN Päivätoimintaa oli alkujaan vain yksi päivä viikossa, mutta nyt sitä on päiväkeskuksessa tarjolla joka päivä. Lähes kaikki paikat täyttyvät muistisairaista. Asiakkaat käyvät pääsääntöisesti kerran viikossa. Päivä on rakennettu siten, että siihen kuuluu aivoja aktivoivia toimintaa ja kuntosalitoimintaa. Päivään kuuluu myös pelejä ja leikkejä. Sisältö on erityisesti suunniteltu muistisairaille. Päivät on jaettu siten, että lievässä, keskivaiheessa ja vaikeassa vaiheessa oleville on omat ryhmät. Kaikki päivätoimintahakemukset menevät palvelutarpeen arviointiryhmän kautta ja siinä arvioidaan, että kuka päivätoiminnasta hyötyy. Lähes kaikki halukkaat ovat kuitenkin paikan saaneet. Osa asiakkaista haluaisi käydä useammin, mutta sitä on jouduttu rajaamaan
Muistisairaiden lyhytaikaisjaksoja varten ei ole erikseen omia paikkoja. Niitä tarjotaan pääsääntöisesti terveyskeskuksen osastolla. Paikkoja on myös yksityisissä hoitokodeissa jonkin verran. Tiloiltaan vuodeosasto ei ole ihanteellinen paikka muistisairaiden lyhytaikaisjaksoille, mutta jaksojen sisältö on suunniteltu siten, että se tukee muistisairaan kotona asumista. Kuntoutuspuolen hoitaa terveyskeskuksen kuntohoitaja. Myös lyhytaikaisjaksot menevät palvelutarpeen arviointiryhmän kautta. Samalla mietitään lyhytaikaisjakson sisältö. Toiminta on heti alusta lähtien tavoitteellista. Vertaistoimintana järjestetään Muistimiitinki, joka on toiminut useamman vuoden. Tapaamiset ovat kerran kuussa. Muistisairaille ja omaisille on omat ryhmänsä. Toista vetää muistihoitaja ja toista ryhmää dementiayhdistyksen työntekijä. Omaiselle tarjottava tuki on pitkälti keskusteluapua. Muistihoitajan aika ei juuri riitä kotikäynteihin seurantavaiheessa. Haastavissa tilanteissa on mahdollista käydä kotona neuvomassa omaista. Jos on hyvin vaikea tilanne, niin myös neurologi lähtee mukaan. Alkutestausten yhteydessä muistihoitaja tekee kotikäyntejä, jos asiakkaan on hankala tulla vastaanotolle. Omaishoidon puolelta kunnalta on tarjota lomituspalvelua omaiselle muutamaksi tunniksi. Tehtävässä toimii yksi työntekijä, joka menee kotiin hoidettavan seuraksi ja antaa omaiselle vapaata. Muistisairaan kotona pärjäämistä voidaan tukea ja arvioida arviointi- ja kuntoutusjaksoilla, jotka järjestetään terveysaseman yhteydessä olevassa kartoituspaikassa (Yrjönhovi). Jaksot ovat aina kahdesta viikosta eteenpäin. Usein kaksi viikkoa ei riitä kartoittamaan tilannetta ja jakso voi olla esim. kaksi kuukautta. Näitä paikkoja pitäisi olla enemmän, sillä Yrjönhovissa odotetaan usein jatkopaikkaa, jos kotiin palaaminen ei onnistu. Tämä hidastaa arviointi- ja kuntoutusjaksoille pääsyä. Lieksassa on noin kymmenen pienryhmäkotia, joissa kussakin asuu 2-4 henkilöä. Asumismuoto on tarkoitettu kaikille ikäihmisille, mutta suurin osa asukkaista on muistisairaita. Kaikilla asukkailla on kotihoidon palvelut. Pienryhmäkodeissa on tarvittaessa yksityinen yöhoitopalvelu, Mummon turva, josta asiakas maksaa itse. Yleensä palvelu on käytössä asumisen alkuvaiheessa kun asukas muuttaa. Palvelun tarpeellisuutta arvioidaan alun jälkeen uudestaan. TUKI KOTIHOIDOLLE Muistihoitaja kuuluu palvelutarpeen arviointiryhmään, johon lisäksi kuuluvat vanhustyönjohtaja, osastonhoitajat terveyskeskuksesta, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä. Ryhmä kokoontuu viikoittain ja siellä käydään läpi ongelmatilanteet, uudet ja vanhat asiakkaat sekä mietitään hoidon organisointia. Muistihoitajan työtilat ovat samassa tiloissa kotihoidon kanssa, joten yhteydenpito on hyvin helppoa. Muistihoitaja kouluttaa kotihoitoa, lisäksi on yhteisiä kotikäyntejä ja tarvittaessa muistihoitaja konsultoi neurologia. Liitteet: Hoitopolku Muistihoitajan tehtävät Joensuu
Joensuun kaupungin muistipoliklinikka toimii terveyspalveluiden alaisuudessa ja se on kaupungin omaa erikoissairaanhoitoa. Muistipoliklinikalla toimii kolme geriatria, yksi geriatriaan erikoistuva lääkäri sekä kaksi muistihoitajaa. Aiemmin toiminta oli organisoitu siten, että muistihoitajat olivat sosiaalipalveluiden alaisuudessa. Muistipoliklinikka on matalan kynnyksen paikka, kuka vaan yli 65- vuotias voi varata ajan. Toiminta oli hetken aikaa maksullista, mutta se johti asiakaskatoon. Myös kotikäynnit ovat maksuttomia. HOITOPOLUSTA Muistipoliklinikallalla tehdään alkututkimukset pääosin niille, jotka eivät ole säännöllisen kotihoidon piirissä. Kotihoidon asiakkaiden kohdalla kotihoito tekee alkutestaukset ja lähettää asiakkaat muistipolille, jos on tarvetta. Tutkimusten pahin pullonkaula on tällä hetkellä magneettikuvaus, sitä joudutaan odottamaan pitkään ja diagnoosin saaminen venyy. Kolmen kuukauden päästä diagnoosista muistihoitaja tekee kotikäynnin ja sitä pidetään tärkeänä kokonaiskuvan saamiseksi. Muistiasiakkaan seuranta siirtyy noin vuoden päästä omalääkärille, mutta siinä on joustoa tarpeen mukaan. Kotihoidossa on joka alueella on CERADin tekijöitä ja jokainen kotihoidon työntekijä on koulutettu tekemään MMSE. Henkilökunta on saanut koulutusta myös muistisairaan kohtaamiseen. Jos asiakas on kotihoidon piirissä tai hän siirtyy kotihoidon palveluiden piiriin, niin seurantavastuu siirtyy kotihoitoon. Käytösoireiden ilmaantuessa kotihoito ottaa yhteyttä muistipoliklinikalle. Muistihoitaja ei tee kotikäyntejä yhdessä kotihoidon kanssa, mutta tekee arviointikäyntejä asiakkaiden luona tarvittaessa esim. geriatrin pyynnöstä. Muistihoitajan kotikäynnit ovat huomattavasti pidempiä kuin kotihoidon, 1-2 tunnin mittaisia. Yhden kotihoidon alueen lääkärinä toimii geriatri, joten hän hoitaa itsenäisesti sen alueen. Yhteistyötä kotihoidon kanssa on paljon. Muistipoli vie suurimman osan muistihoitajan ajasta. Ne asiakkaat, jotka eivät ole kotihoidon piirissä, ovat seurannassa muistipolilla noin vuoden verran, jonka jälkeen seuranta siirtyy omalääkärille. Siirtymäaika katsotaan yksilöllisesti. Omaiset ottavat yhteyttä aina kun tulee jotain ongelmaa. Muistihoitajan tehtäviin kuuluu omaisten tukeminen ja puhelinajat ovat tämän vuoksi erittäin tärkeitä. Tavoitteena on saada muistikoordinaattori muistipoliklinikan vahvuuteen. Etenkin maaseutualueilla pitäisi tavata ihmisiä useammin ja saada tietoa siitä, miten siellä oikeasti pärjätään. TUKEA KOTONA ASUMISEEN Joensuussa on tarjolla kaikille avointa päivätoimintaa sekä kuntouttavaa päivätoimintaa, jonne pääsee muistihoitajan tai lääkärin lähetteellä. Kuntouttavaan päivätoimintaa on tällä hetkellä pitkät jonot. Kuntouttava päivätoiminnan painopiste on asiakkaissa, jotka eivät ole kotihoidon piirissä. Kotona asumisen jatkumiseksi järjestetään tehostetun palveluasumisen yksikössä (Koivupiha) kuntoutus- ja arviontijaksoja. Jaksoille mennään lääkärin lähetteellä ja ne kestävät kaksi viikkoa. Henkilökunta ja geriatri seuraavat asiakkaan toimintakykyä ja pyritään siihen, että kotona asuminen voisi vielä jatkua. Omaisten (ei tarvitse olla omaishoitaja) ja omaishoitajien jaksamisen tueksi on tarjolla vuorohoitoa, joka järjestetään Koivupihassa ja palvelua ostetaan myös yksityisistä hoitokodeista. Akuuteissa tilanteissa on mahdollista turvautua tehostettuun kotihoitoon, jos muistisairaalle ei löydy muualta
paikkaa. Sairaala ei ole pitempi aikaisena hoitopaikkana oikea paikka muistisairaalle. Tehostettu kotihoito käy ympäri vuorokauden. Omaiset ja läheiset ry, Pohjois-Karjalan Dementiayhdistys sekä kaupunki järjestivät yhteistyössä useampana vuonna kaksi kertaa vuodessa ryhmän pariskunnille, jotka eivät saa vielä omaishoidon tukea. Tapaamiset olivat kerran viikossa ja puolen päivän mittaisia. Omaisille oli oma tukiryhmä ja sairastuneet olivat omassa ryhmässä. Muistisairaille oli kuntosalia ja muuta toimintaa. Tämä toiminta on koettu erittäin hyväksi. Kurssin jälkeen osallistujat jatkoivat kokoontumista yhdistyksen siipien suojassa. Kiteellä toimiva Läheisavustaja-toiminta ei toiminut Joensuussa. Läheisavustajaksi haluavia ei työttömien keskuudesta löytynyt ja dementiayhdistys luopui toiminnan organisoimisesta Joensuussa. Liitteet: Kotihoidon asiakkaan hoitopolku Ei kotihoidon piirissä olevan asiakkaan hoitopolku Eksote Yleisenä huomiona Eksoten alueelta: organisaatiomuutos astunut voimaan vuoden alussa ja erilaista kehitystyötä on menossa paljon. Esim. muistiasiakkaan hoitopolku on luonnosvaiheessa. Muistiapu-hanke (1.5.2012 31.3.2014) Hankkeen tavoitteena oli luoda Eksoten alueelle toimintamalli: joka sisältää muistisairaan hoitopolun sekä läheisten ja ammattilaisten toiminnan siihen linkitettynä. Hankkeessa on painotettu erityisen paljon yksityisen, kolmannen ja julkisen välistä yhteistyötä. Muistipalveluiden kenttä on pirstaleinen, on paljon palveluita, jotka eivät liity toisiinsa. Tavoitteena oli, yksinkertaistaa palvelukenttää siten, että palvelut löytyisivät myös asiakkaan ja läheisen näkökulmasta. Lisäksi tavoitteena oli muistiosaaminen lisääminen kaikilla sektoreilla. Hankkeelle tehtiin paljon taustatyötä, vuonna 2009 tehdyssä selvityksessä todettiin mm. että varhaisvaiheen palveluissa on kehittämistä. Hankkeen nykytilankartoitusvaiheessa järjestettiin asiakasfoorumit kolmella paikkakunnalla yhteystyössä Etelä-Karjalan muisti ry:n kanssa. Tilaisuuksissa käyty keskustelu oli kriittistä Eksoten järjestämiä muistisairaan palveluita kohtaan, etenkin Lappeenrannan osalta. Asiakkaille muistisairaan palveluiden kenttä oli pirstaleinen ja sekava. Palautetta tuli mm. siitä, että asiakkaat eivät löydä palveluita ja seuranta ei toimi. Mihin otetaan yhteyttä, mistä palvelut löytyvät? Lappeenrannassa toimii muistipoliklinikka, mutta sen olemassaolosta eivät kaikki olleet tietoisia (esim. Savitaipale). Hyvääkin palautetta tuli: Parikkalassa asiat toimivat mallikkaasti. Siellä muistikoordinaattori on saanut riittävästi aikaa asian toteuttamiseen, on luonut hyvän mallin ja yhteistyö lääkärin kanssa toimii. Myös muistipolin toiminnasta tuli hyvää palautetta. Muistisairaan uusi hoitopolkumalli on vielä luonnosvaiheessa, mutta tavoitteena on poistaa kaikki lähetekäytännöt. Eksotelle on tulossa yhteyskeskus, joka tarkoittaa yhtä numeroa johon kaikki asiakkaat soittavat asiasta riippumatta. Yhteyskeskuksessa puheluun vastaavat palveluohjaajat, jotka