1 PERUSTIEDOT Nimi Osoite Sähköpostiosoite Puh _ Synt.aika Ammatti Paino Pituus Perhe (naimisissa, lapsia) Harrastatko liikuntaa säännöllisesti? Kyllä / En Kun liikut säännöllisesti, kerro lajin nimi, kesto ja määrä viikossa Tupakoitko? Kyllä / En Määrä/vrk Jos olet joskus tupakoinut, milloin lopetit? Alkoholin määrä viikon aikana Nykyiset oireet tai asiat, joiden vuoksi olet tulossa ravintovalmennukseen. Jos asioita on useita, mainitse neljä tärkeysjärjestyksessä. Kerro myös kuinka kauan sinulla on ollut oireita. 1. 2. 3. 4.
2 KUVAUS TERVEYDENTILASTASI, KÄYTTÄMISTÄSI LÄÄKKEISTÄ JA RAVINTOLISISTÄ SEKÄ MUITA TARVITTAVIA TIETOJA. Vastaa lisäksi erilliseen MSQ-kyselyyn. Onko sinulla todettuja / diagnosoituja sairauksia ja kerro lisäksi niiden osalta tehdyt tutkimukset (voit jatkaa listaa erilliselle paperille). Mainitse myös sinulla todetut allergiat. Säännöllisessä käytössä olevat lääkkeet (sekä resepti- että käsikauppalääkkeet). Merkitse lääkkeen nimi, käyttötarkoitus ja annostus. Naiset kertovat myös mahdollisen ehkäisy- tai hormonikorvausvalmisteen nimen. Satunnaisessa käytössä olevat lääkkeet. Käytössä olevat ravintolisät (esim. vitamiini- ja kivennäisainevalmisteet, yrtti- ja rohdosvalmisteet), merkitse tuotteen nimi ja käyttämäsi annostus. Onko sinulla tutkimuksin todettu laktoosi-intoleranssi? Kyllä / Ei Tutkimus tehty vuonna keliakia? Kyllä / Ei vuonna maha- tai pohjukaissuolihaava / ruokatorven tulehdus Kyllä / Ei vuonna helikobakteeri Kyllä / Ei vuonna haimatulehdus Kyllä / Ei vuonna sappikiviä? Kyllä / Ei vuonna
3 Verenpaine: / Mitattu /. Laboratoriotestien tulokset Mitattu /. Hemoglobiini Kilpirauhanen S-T4-V Kokonaiskolesteroli Kilpirauhanen S-TSH HDL Maksa S-GT LDL Maksa S-ALAT Triglyseridit Verensokeri P-/S-Gluk Kuvaile suvussasi tyypillisesti esiintyviä sairauksia esim. astma, tyypin 2 diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet. Isän puolella Äidin puolella Sisarukset Kuinka monta tuntia nukut yössä? Nukahdatko helposti? Heräiletkö pitkin yötä? Onko sinulla jatkuvaa stressiä töissä tai kotona? Jos on, kuinka pitkään tilanne on jatkunut? Toimiiko suolistosi päivittäin säännöllisesti? Kyllä / ei Kyllä / ei Kyllä / ei Kyllä / ei Kysymykset naisille Kuukautiskierron pituus: Kuukautisten kesto: Kuukautiset ovat: Kuukautiset ovat vrk vrk normaalit /niukat / runsaat säännölliset / epäsäännölliset Onko sinulla kuukautisiin liittyviä oireita, kuten turvotus, väsymys, ärtyneisyys, masennus, rintojen kosketusarkuus, päänsärky (alleviivaa)? Onko sinulla vaihdevuosiin liittyviä oireita, kuten ärtyneisyys, unettomuus, hikoilu, alavireisyys, itkuherkkyys, sydämen rytmihäiriöt, nivel- ja lihaskivut, tihentynyt virtsaamisen tarve, seksuaalinen haluttomuus (alleviivaa)?
4 KUVAUS RUOKAVALIOSTASI Seuraavien kysymysten avulla on tarkoitus saada mahdollisimman tarkka kuvaus ruokatottumuksistasi. Merkitse tyhjille riveille kellonaika, paikka ja kuvaus siitä mitä yleensä syöt yhden päivän aikana. Merkitse aterioiden lisäksi myös kaikki välipalat. Halutessasi voit pitää myös tarkempaa ruokapäiväkirjaa. Tiedot toimivat haastattelun tukena. Esim. Klo 7.00, koti: paahtoleipä 2 viipaletta, Flora margariini 2 tl, juusto 25 % 4 viipaletta, 2 kuppia kahvia, joihon 2 tl sokeria ja 1 dl täysmaitoa.. Kerro myös vaihtoehtoiset ateriat viikon aikana. Pyri kertomaan mahdollisimman tarkaan käyttämäsi elintarvikkeen laatu, kuten kauppanimi, rasvaprosentti ym. Paikka Paikka Paikka
5 Paikka Paikka Paikka Paikka
6 Ruokavalion kartoitus Rastita ruutu USEIN, jos syöt kysyttyä ruoka-ainetta useita kertoja viikossa ja HARVOIN, jos syöt kysyttyä ruoka-ainetta kerran viikossa tai harvemmin. Jätä ruutu tyhjäksi, jos et käytä kysyttyä ruoka-ainetta ollenkaan. Maitovalmisteet Usein Harvoin Kala/meriruoka Usein Harvoin Lehmän maito Juusto Piimä Raejuusto Viili Jogurtti Feta Vuohenjuusto Muut maitovalmisteet: Hedelmät Omena Aprikoosi Banaani Avokado Viikuna Viinirypäle Greippi Sitruuna Appelsiini Papaija Persikka Päärynä Ananas Luumu Muut hedelmät: Simpukka Turska Rapu Muikku Siika Ahven Lohi, kirjolohi Sardiini Silakka Katkarapu Taimen Tonnikala Muut kalatuotteet: Liha/siipikarja Nauta Kana Sika Lammas Kalkkuna Kananmuna Hirvi, poro Sisäelimet Muut lihatuotteet: Vihannekset Marjat Mustikka Vadelma Mansikka Puolukka Karpalo Ruusunmarja Tyrnimarja Muut marjat: Sinimailanen Parsa Punajuuri Parsakaali Kukkakaali Kaali Porkkana Selleri Kurkku Tomaatti Sipuli Valkosipuli Paprika
7 Palkokasvit, pähkinät, siemenet Usein Harvoin Vihannekset jatkuu Usein Harvoin Maapähkinä Manteli Cashewpähkinä Saksanpähkinä Parapähkinä Pistaasipähkinä Auringonkukansiemen Seesaminsiemen Pellavansiemen Pinjansiemen Kurpitsansiemen Herne Linssi Soijarouhe, tofu Pavut Muut palkokasvit, pähkinät, siemenet: Ravintorasvat Margariini Voi Pellavansiemenöljy Rypsiöljy Camelinaöljy Vehnänalkioöljy Oliiviöljy Muut ravintorasvat: Lehtisalaatti Sieni Oliivi Bataatti Peruna Pinaatti Kesäkurpitsa Munakoiso Yrtit Muut vihannekset Viljavalmisteet Vehnä Kaura Ruis Ohra Spelt Hirssi Tattari Maissi Riisi Quinoa Amarantti Muut viljavalmisteet: Sekalaista Hiiva Valkoinen sokeri Raakaruokosokeri Kahvi Musta tee Yrttitee Vihreä tee Makeiset Pulla, keksit Suklaa Einekset Hunaja Virvoitusjuoma Kivennäisvesi Suola Makeutusaine
8 Kuka valmistaa ja hankkii ruoat? Kuinka pitkään ruokavaliosi on ollut kuvatun kaltainen? Ruokavalio ennen muutosta tai ruoankäytön muutokset viimeisten 12 kk:n aikana. Oletko esimerkiksi kokenut jonkin ruoka-aineen sinulle sopimattomaksi tai oletko noudattanut jotain tiettyä dieettiä? Lempiruokasi: Tavallinen ruoanvalmistustapa: uuni / grillaus, parilointi / keittäminen / paistaminen / mikroaaltouuni Mitä rasvaa käytät paistamiseen? Syöt kasvikset raakana/keitettynä/höyrytettynä/wokattuina Juomasi veden määrä / vrk Juomasi vesi on kraanavesi / kivennäisvesi Juot vettä aterioiden yhteydessä / aterioiden välillä Syöt ateriasi rauhallisesti / hotkien Kuinka monta kuppia (á 2 dl) vuorokaudessa juot kahvia? Vakuutan antamani tiedot oikeiksi. Olen ilmoittanut lomakkeella diagnosoidut sairaudet ja niihin käyttämäni lääkkeet. /. Aika ja paikka Asiakkaan allekirjoitus