Nimi Ikä Paino Pituus

Transkriptio

1 Nimi Ikä Paino Pituus Osoite Puhelin Sähköposti Arjen tottumukset Sisältääkö työsi fyysistä ponnistelua? A) Paljon B) Jonkin verran C) Hieman D) Ei ollenkaan Miten kuljet työmatkasi? A) Pääsääntöisesti pyörällä tai jalan B) Joskus pyörällä tai jalan C) Joskus muullakin kuin autolla tai bussilla D) Aina autolla tai bussilla Harrastatko hyötyliikuntaa? A) Paljon B) Jonkin verran C) Hieman D) En ollenkaan Kuinka paljon kulutat keskimäärin aikaa television katseluun päivässä? A) Yli 3 tuntia B) 2-3 tuntia C) 1-2 tuntia D) En ollenkaan

2 Kuinka kauan työskentelet keskimäärin näyttöpäätteen ääressä päivittäin? E) Yli 8 tuntia F) 4-8 tuntia G) 1-4 tuntia H) En ollenkaan Liikuntatottumukset 1. Kuinka monta kertaa viikossa olet harrastanut keskimäärin liikuntaa viimeisen vuoden aikana? I) Säännöllisesti yli kolme kertaa viikossa J) Säännöllisesti 1-3 kertaa viikossa K) Epäsäännöllisesti L) En ollenkaan Jos olet harrastanut liikuntaa, niin kuvaile liikuntasuorituksiasi hieman tarkemmin: Liikunnan useus kertaa viikossa Keskimääräinen kesto minuuttia Liikuntalajit Jos et ole harrastanut liikuntaa, niin mitkä ovat mielestäsi olleet suurimmat syyt liikkumattomuuteen? Millaisena pidät omaa kuntoasi verrattuna samanikäisiin naisiin/ miehiin? Kestävyyskunto: A) Erinomainen/ Hyvä B) Keskimääräinen C) Välttävä D) Heikko

3 Lihaskunto: A) Erinomainen/ Hyvä B) Keskimääräinen C) Välttävä D) Heikko Liikkuvuus/ notkeus: A) Erinomainen/ Hyvä B) Keskimääräinen C) Välttävä D) Heikko Tavoitteesi Kuvaile sanallisesti tavoitteita, jotka haluaisit liikunnalla ja terveellisemmillä elämäntavoilla saavuttaa Ympyröi seuraavista vaihtoehdoista Sinulle 3-5 oleellisinta tavoitetta: Yleiskunnon parantaminen Kestävyyden kehittäminen Lihaskunnon parantaminen Notkeuden lisääminen Urheilulajia tukeva harjoittelu Painon pudottaminen Kiinteytyminen Lihasmassan hankinta Ryhdin parantaminen Terveyden edistäminen Vaivan tai vamman kuntoutus Stressin purku ja hallinta Energisyyden lisääminen

4 Jos tavoitteenasi on pudottaa painoa, niin paljon haluaisit tiputtaa sitä? kiloa Kuinka usein olet valmis harjoittelemaan saavuttaaksesi tavoitteesi? A) Yli 4 kertaa viikossa B) 3-4 kertaa viikossa C) 2-3 kertaa viikossa D) Kerran viikossa Kuinka tehokkaasti olet valmis harjoittelemaan saavuttaaksesi tavoitteesi? A) täydellä teholla B) tehokkaasti C) melko tehokkaasti D) Kevyesti Ruokailutottumukset Kuinka monta ateriaa, välipalat mukaan laskettuna, syöt päivässä? A) 5-7 B) 4-5 C) 3-4 D) 1-3 Kuinka monta ateriaa syöt työpäivän aikana, välipalat mukaan luettuna? A) Kolme B) Kaksi C) Yhden D) En syö lainkaan töissä

5 Ympyröi päivittäin käyttämiäsi ruoka-aineita: Kasvikset Riisi, pasta, peruna Makkarat Kala Liha Kahvi Vähärasvaiset maitotuotteet Vaalea leipä Hedelmät Tumma/ täysjyväleipä Juustot Sokeri Voi Kasvirasvat/ öljyt Majoneesi Murot, myslit Listaa sellaisia ruokia, joista erityisesti pidät: Listaa ruokia, joista et pidä: Kuinka usein käytät alkoholia? E) Harvemmin F) Pari kertaa kuussa G) Pari kertaa viikossa H) Päivittäin

6 Terveyshistoria Onko Sinulla vaivaa / sairautta, joka estää liikunnan aloittamisen tai tehostamisen? kyllä 0 ei 0 Onko lääkäri milloinkaan kieltänyt tai rajoittanut Sinulta liikuntaa? kyllä 0 ei 0 Onko Sinulla ollut viimeisen vuoden aikana rasitusvammoja tai toistuvia kiputiloja? kyllä 0 ei 0 Oletko ollut viimeisen vuoden aikana sairaalahoidossa? kyllä 0 en 0 Onko Sinulla säännöllinen lääkitys? kyllä 0 en 0 Onko Sinulla todettu mitään seuraavista: kyllä ei ole 0 0 tuki- ja liikuntaelinsairaus 0 0 nivelsairaus 0 0 selkäsairaus/ -vaiva 0 0 diabetes 0 0 korkea verenpaine 0 0 muu sydänsairaus 0 0 jokin muu krooninen sairaus Jos vastasit johonkin edellistä kysymyksistä kyllä, kehotan Sinua konsultoimaan lääkäriä ennen liikunnan aloittamista! Onko suvussasi todettu sydän- ja verisuonisairauksia tai sokeritautia? 0 kyllä 0 ei

7 Onko suvussasi tuki- ja liikuntaelin- tai nivelsairauksia? 0 kyllä 0 ei Jos vastasit edelliseen kahdesta kysymyksestä kyllä ja olet yli 40 -vuotias mies tai yli 50 vuotias nainen, kehotan Sinua konsultoimaan lääkäriä ennen liikunnan aloittamista! Paikka ja aika Allekirjoitus