LOMAKE B. TERVEYDENHOITAJAN LOMAKE Ohjeet terveydenhoitajalle:

Transkriptio

1 Lasten ruoka-allergiatutkimus 1 Lomake nro (A- tai A0-lomakkeesta, terveydenhoitaja täyttää) LOMAKE B. TERVEYDENHOITAJAN LOMAKE Ohjeet terveydenhoitajalle: I II Huoltaja palauttaa kyselylomakkeen. KYSY: oliko kyselylomakkeen täyttämisessä ongelmia, ymmärsikö kysymykset? TARKISTA, että: kaikkiin kysymyksiin on vastattu molemmat huoltajan lupalomakkeet on täytetty ja ALLEKIRJOITETTU lapsen henkilötunnus on oikein A-(tai A0-) lomakkeessa. anna huoltajalle huoltajan kappale lupalomakkeesta. MERKITSE: lapsen HENKILÖTUNNUS JA NIMI B- JA C-LOMAKKEESEEN, jos A- (tai A0-) lomakkeessa huoltaja on antanut luvan terveystutkimustietojen yhdistämiseen tämän tutkimuksen tietoihin. A- (tai A0-) lomakkeen NUMEROKOODI B- JA C-LOMAKKEEN (1-4-vuotiaat) YLÄTUNNISTEEN KOODIKSI B-LOMAKKEEN HAASTATTELU (haastatteluohje!): vain jos kysymyksissä on rasteja 6-ruuduissa! Kysymyksissä rastitettujen 6-ruutujen mukaisesti ruoka-aineiden aiheuttamien oireiden laatu (kys 64-83) ja ilmaantumisnopeus (kys 84). Huoltaja unohtanut palauttaa lomakkeen: Anna luettavaksi saatekirje ja kysy haluaako osallistua tutkimukseen. Jos haluaa osallistua tutkimukseen pyydä täyttämään B-lomakkeen huoltajan lupaosa JA TARKISTA LAPSEN NIMI JA HENKILÖTUNNUS. MERKITSE: lapsen HENKILÖTUNNUS JA NIMI A-(tai A0-) JA C-LOMAKKEESEEN (1-4-vuotiaat), jos B- lomakkeessa huoltaja on antanut luvan terveystutkimustietojen yhdistämiseen tämän tutkimuksen tietoihin. A- (tai A0-) lomakkeen NUMEROKOODI B- JA C-LOMAKKEEN (1-4-vuotiaat) YLÄTUNNISTEEN KOODIKSI B-LOMAKKEEN HAASTATTELU (haastatteluohje!): B-lomakkeen kysymykset ja rastitettujen 6-ruutujen mukaisesti ruoka-aineiden aiheuttamien oireiden laatu (kys 64-83) ja ilmaantumisnopeus (kys 84). Anna kotiin täytettäväksi uusi A- (tai A0-) lomake ja ohjaa palautus C-lomakkeen palautuskuoressa. ANNA KAIKILLE TUTKIMUKSEEN OSALLISTUVILLE 1-4-vuotiaiden vanhemmille KOTIIN TÄYTETTÄVÄKSI C-LOMAKE + PALAUTUSKUORI! III Jos kieltäytyy tutkimuksesta, kysy miksi kieltäytyy tai jää pois tutkimuksesta? -ei kerätä henkilötietoja! 1 kielivaikeudet, ei ymmärrä kysymyksiä 1 päihdeongelma, mielenterveysongelma, sairautta, vaikea elämäntilanne 1 aihe ei kiinnosta, eikä ole tärkeä, ei koskaan osallistu mihinkään tutkimuksiin 1 ei syytä 1 muu syy Terveydenhoitajan nimi

2 Lasten ruoka-allergiatutkimus 2 HUOLTAJAN LUPA LAPSEN TERVEYSTIETOJEN KÄYTTÖÖN TUTKIMUKSESSA B-HAASTATTELULOMAKKEEN LIITTEENÄ Olen saanut riittävästi tietoa Lasten ruoka-allergiatutkimuksesta ja haluan osallistua siihen. Olen tietoinen, että osallistumiseni on vapaaehtoista ja että voin keskeyttää sen milloin tahansa ilman, että se vaikuttaa mitenkään omaan tai perheeni hoitoon tai kohteluun nyt tai tulevaisuudessa. Annan luvan lastani koskevien terveystutkimustietojen (terveyskeskukset, sairaalat ja yksityiset lääkäriasemat) yhdistämiseen ilman nimitietoja tällä kyselytutkimuksella antamiini tietoihin nyt ja 5-10-vuoden kuluttua tehtäviin kyselytutkimuksiin. kyllä ei Lapsen nimi Lapsen henkilötunnus A Paikka..Päivämäärä... Huoltajan allekirjoitus. Huoltajan nimen selvennys... Huoltajan osoite.. (tietojen tarkentamista varten) Puhelinnumero (tietojen tarkentamista varten) Tietojen käsittely ja säilytys tapahtuu ehdottoman luottamuksellisesti henkilötietolakia noudattaen Oulun yliopiston Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksella.

3 Lasten ruoka-allergiatutkimus 3 Ruoka-allergian ja -yliherkkyyden oireita saattavat olla: iho-oireet (nokkosihottuma, atooppinen ihottuma, taiveihottuma tai maitorupi, korvakäytävien kutina, peräaukon kutina tai ihottuma) hengitystieoireet (nuhaoireet, nenänkutina, aivastelu, nenän vuotaminen, hengitysvaikeus, astmakohtaus, suun kirvely ja kutina) silmäoireet (silmäluomien turvotus, silmien kutina tai vetistys) äkillinen yleisreaktio (anafylaktinen shokki) suolisto-oireet (vetinen tai limainen uloste tai ripuli, itkuisuus, unettomuus, mahakivut, oksentelu) myös muut oireet ovat mahdollisia. Ovatko seuraavat ruoka-aineryhmät aiheuttaneet ja kuka on todennut allergiaoireita? Merkitkää rasti ruutuihin 3-6, jos ruoka-aineryhmässä yksikin ruoka-aine - jossain muodossa (kypsennettynä tai raakana) on a allergia-oireen. Samalle riville voitte rastittaa yhden tai useamman vastausvaihtoehdon. Lomakkeessa A kysymys Täytetään VAIN niistä, jotka unohtivat palauttaa A-lomakkeen Rastit ruuduissa 6: Kysy VAIN niistä ruoka-aineista oireet ja ilmenemisnopeus rastita sivulle 4 ja 8 Rastit ruuduissa 6: Kysy VAIN niistä ruoka-aineista rastita sivulle 5 ja 8 Ei ole todettu koskaan oireita näistä ruoka-aineista Lapsi ei ole koskaan maistanut näitä ruokaaineita Vanhemmat tai lastenhoitaja havainneet allergian Lääkäri todennut allergian Oireita viimeksi yli 12 kk sitten A: Oireita viimeisen 12 kk aikana A0: oireet syödystä ruuasta maito 6 maitotuotteet (esim. juusto, jogurtti, jäätelö, rahka) 6 kananmuna 6 viljat 1 vehnä 6 ruis 6 ohra 6 viljat 2 (kaura, riisi, maissi, hirssi, tattari) 6 liha (nauta, sika, lammas) 6 siipikarjan liha (broileri, kana, kalkkuna) 6 kala 6 pähkinät (hasselpähkinä) 6 palkokasvit (maapähkinä, herne, papu, soija, linssi) 6 Rastit ruuduissa 6: Kysy VAIN niistä ruoka-aineista rastita sivulle 6 ja 8 hedelmät (omena, päärynä, kirsikka, persikka, banaani) 6 sitrushedelmät (appelsiini) 6 mansikka, tomaatti/ketsuppi, kaakao/suklaa 6 juurekset (porkkana, lanttu, retiisi, peruna, selleri) 6 mausteet (pippurit, curry, valkosipuli, kaneli) 6 Rastit ruuduissa 6: Kysy VAIN niistä ruoka-aineista rastita sivulle 7 ja 8 marjat (karpalo, puolukka, mustikka, vadelma) elintarvikkeiden lisäaineet (säilöntäaineet, väriaineet, aromiaineet) muu, mikä: muu, mikä:

4 Lasten ruoka-allergiatutkimus 4 Mitä oireita ruoka-aineet (64-68.) ovat aiheuttaneet lapselle VIIMEKSI KULUNEIDEN 12 KK aikana? Iho-oireita Nokkosihottumaa Nopeasti ilmaantuvat ja häviävät kutiavat paukamat Atooppista ihottumaa; taiveihottuma, maitorupi 64. maito 65. maitotuotteet juusto, jogurtti, jäätelö, rahka 66. kananmuna 67. viljat 1 vehnä, ohra, ruis 68. viljat 2 kaura, riisi, maissi, hirssi, tattari Korvakäytävien kutinaa Peräaukon kutinaa tai ihottumaa Muuta iho-oiretta, mitä? Hengitystie-, silmätai yleisoireita Hengitysvaikeuksia, astmaa Nuhaoireita; kutinaa, aivastelua, vuotoa Suun kirvelyä, kutinaa Silmäoireita; kutinaa, vetistystä, silmäluomien turvotusta Yleisreaktio; "anafylaktinen shokki" Suolisto- tai muita oireita Vetisiä, limaisia ulosteita, ripulia, vähintään 2 kertaa/vrk Levottomuutta, unettomuutta, itkuisuutta Mahakipuja Oksentelua Muita oireita, mitä?

5 Lasten ruoka-allergiatutkimus 5 Mitä oireita ruoka-aineet (69-73.) ovat aiheuttaneet lapselle VIIMEKSI KULUNEIDEN 12 KK aikana? 69. Liha nauta, sika, lammas Iho-oireita Nokkosihottumaa Nopeasti ilmaantuvat ja häviävät kutiavat paukamat Atooppista ihottumaa; taiveihottuma, maitorupi 70. Siipikarjan liha broileri, kana, kalkkuna 71. Kala 72. Pähkinät hasselpähkinä 73. Palkokasvit maapähkinä, herne, papu, soija, linssi Korvakäytävien kutina Peräaukon kutina tai ihottuma Muuta iho-oiretta, mitä? Hengitystie-, silmätai yleisoireita Hengitysvaikeuksia, astmaa Nuhaoireita; kutinaa, aivastelua, vuotoa Suun kirvelyä, kutinaa Silmäoireita; kutinaa, vetistystä, silmäluomien turvotusta Yleisreaktio; "anafylaktinen shokki" Suolisto- tai muita oireita Vetisiä, limaisia ulosteita, ripulia, vähintään 2 kertaa/vrk Levottomuutta, unettomuutta, itkuisuutta Mahakipuja Oksentelua Muita oireita, mitä?

6 Lasten ruoka-allergiatutkimus 6 Mitä oireita ruoka-aineet (74-78.) ovat aiheuttaneet lapselle VIIMEKSI KULUNEIDEN 12 KK aikana? 74. Hedelmät omena, päärynä, kirsikka, persikka, banaani Iho-oireita Nokkosihottumaa Nopeasti ilmaantuvat ja häviävät kutiavat paukamat Atooppista ihottumaa; taiveihottuma, maitorupi 75. Sitrushedelmät appelsiini 76. Mansikka, tomaatti, kaakao ketsuppi, suklaa 77. Juurekset porkkana, lanttu, retiisi, peruna, selleri 78. Mausteet pippurit, curry, valkosipuli, kaneli Korvakäytävien kutinaa Peräaukon kutinaa tai ihottumaa Muuta iho-oiretta, mitä? Hengitystie-, silmätai yleisoireita Hengitysvaikeuksia, astmaa Nuhaoireita; kutinaa, aivastelua, vuotoa Suun kirvelyä, kutinaa Silmäoireita; kutinaa, vetistystä, silmäluomien turvotusta Yleisreaktio; "anafylaktinen shokki" Suolisto- tai muita oireita Vetisiä, limaisia ulosteita, ripulia, vähintään 2 kertaa/vrk Levottomuutta, unettomuutta, itkuisuutta Mahakipuja Oksentelua Muita oireita, mitä?

7 Lasten ruoka-allergiatutkimus 7 Mitä oireita ruoka-aineet (79-83.) ovat aiheuttaneet lapselle VIIMEKSI KULUNEIDEN 12 KK aikana? 79. Marjat puolukka, herukat, mustikka, vadelma Iho-oireita Nokkosihottumaa Nopeasti ilmaantuvat ja häviävät kutiavat paukamat Atooppista ihottumaa; taiveihottuma, maitorupi 80. Elintarvikkeiden lisäaineet säilöntä-aineet, väriaineet, aromiaineet 81. muu, mikä: 82. muu, mikä: 83. muu, mikä: Korvakäytävien kutinaa Peräaukon kutinaa tai ihottumaa Muuta iho-oiretta, mitä? Hengitystie-, silmätai yleisoireita Hengitysvaikeuksia, astmaa Nuhaoireita; kutinaa, aivastelua, vuotoa Suun kirvelyä, kutinaa Silmäoireita; kutinaa, vetistystä, silmäluomien turvotusta Yleisreaktio; "anafylaktinen shokki" Suolisto- tai muita oireita Vetisiä, limaisia ulosteita, ripulia, vähintään 2 kertaa/vrk Levottomuutta, unettomuutta, itkuisuutta Mahakipuja Oksentelua Muita oireita, mitä?

8 Lasten ruoka-allergiatutkimus Kuinka nopeasti lapsen allergiaoireet ovat alkaneet VIIMEKSI KULUNEIDEN 12 KK aikana ruuan syömisen jälkeen? 1 tunnin 1-2 tunnin 2-24 tunnin 1-2 vuorokauden yli 2 vuorokauden maito (64) maitotuotteet (65) kananmuna (66) vehnä viljat 1 (67) ruis ohra viljat 2 (68) liha (69) siipikarjan liha (70) kala (71) pähkinät (72) palkokasvit (73) hedelmät (74) sitrushedelmät (75) mansikka, tomaatti/ketsuppi, kaakao/suklaa (76) juurekset (77) mausteet (78) marjat (79) elintarvikkeiden lisäaineet (80) muu (81), mikä: muu (82), mikä: muu (83), mikä: Copyright University of Oulu