DIIABETES HIEROJAN ROOLI HOITOTYÖSSÄ Diabetes jaetaan kahteen perusmuotoon, nuoruustyypin diabetekseen (tyyppi 1) ja aikuistyypin diabetekseen (tyyppi 2). Tyypin 2 diabetes on lisääntynyt jatkuvasti. Kymmenen vuoden päästä näitä diabeetikkoja voi olla jo 400 000. Sairaus kehittyy perintötekijöiden ja elintapojen yhteisvaikutukse s- ta. Perintötekijöitään ei voi vaihtaa, mutta elintapojaan kyllä. Ennaltaehkäisy perustuu muutettavissa olevien vaaratekijöiden hallintaan. TYYPIN 1 DIABETES Tyypin 1 diabetes on autoimmuunisairaus, jossa haiman insuliinia tuottavat solut ovat tuhoutuneet. Insuliini on elintärkeä hormoni, jonka tehtävänä on kuljettaa ravinnosta saatava sokeri solujen polttoaineeksi. Kun tämä prosessi häiriintyy, verensokeri nousee korkeaksi, ja elimistö ajautuu vaaralliseen myrkytystilaan eli ketoasidoosiin. Nuoruustyypin diabetekseen ei ole parantavaa hoitoa. Tautia hoidetaan korvaamalla puuttuva insuliini pistoksin. Hoidossa keskeistä on sovittaa insuliiniannokset, ruokailut ja liikunta niin, että verensokeritaso pysyy mahdollisimman normaalina. Jos verensokeri laskee liian alas, seurauksena voi olla sokki eli tajuttomuus. Jos verensokeri taas on jatkuvasti korkea, se altistaa myöhemmän iän lisäsairauksille. Verensokeritasoa seurataan kotona ja hoitopaikassa tehtävin verensokerimittauksin. Tyypin 1 diabetes todetaan yleensä alle 35-vuotiaana, mutta tauti voi puhjeta vanhuusiässäkin. Nyk y- ään tiedetään, että tyypin 1 diabetekselle altistavia tekijöitä ovat perimän lisäksi myös jotkin ympäristötekijät. Tätä nykyä tutkitaan muun muassa virustautien sekä ravinnon - esimerkiksi lehmänmaidon proteiinien mahdollista osuutta taudin syntymekanismiin. TYYPIN 2 DIABETES Aikuiset voivat sairastaa joko tyypin 1 tai tyypin 2 diabetesta. Tyypin 2 diabeteksessa haiman insuliinia tuottavat solut eivät ole tuhoutuneet kuten tyypin 1 diabeteksessa, vaan verensokerin nousu liittyy toisaalta siihen, että elimistö ei kykene hyödyntämään tuottamaansa insuliinia. Tyypin 2 diabetes on usein osa oireyhtymää, jolle on ominaista muun muassa vatsakkuus, veren poikkeavat rasva-arvot, kohonnut verenpaine sekä häiriöt veren hyytymisessä. Alttius sairastua on perinnöllinen, mutta elämäntapoihin liittyvillä tekijöillä on suuri merkitys. Tyypin 2 diabetesta hoidetaan laihduttamalla, vähärasvaisella ruokavaliolla, verensokerin tablettihoidolla ja tarvittaessa myös insuliinilla. Hoidolla pyritään ehkäisemään lisäsairauksia kuten sydän- ja verisuonisairauksia, munuaissairautta. Erityisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaara on tyypin 2 diabeetikolla voimakkaasti lisääntynyt. Professori Jaakko Tuomilehto ryhmineen on tehnyt uraauurtavaa tutkimusta aikuistyypin diabeteksen ennaltaehkäisyssä. Viime vuonna julkaistu suomalainen tutkimus (Diabetes Prevention Study) osoitti ensimmäisenä maailmassa, että aikuistyypin diabeteksen vaaraa voidaan pienentää yli 50 prosentilla terveellisen ravi n- non ja liikunnan avulla. Myöhemmin vastaava yhdysvaltalainen tutkimus päätyi täsmälleen samaan tulokseen. Tuomilehdon mukaan akateeminen maailma hyväksyy täysin sen tosiasian, että tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä. KULTTUURIA ON MUUTETTAVA Tyypin 2 diabeteksen valtakunnallinen ehkäisyohjelma kohdistuu koko väestöön. Tarkemmin korkean diabetesriskin omaaviin henkilöihin sekä heistä seuloutuviin diabeetikoihin, joiden osalta tarkoitus saada on mahdollisimman varhainen diagnoosi ja hoito. Vaikka diabetekseen olennaisesti liittyvät elintapatekijät kuten ylipaino ja vähäinen liikunta ovat yksilön valintoja, ketään ei pidä osoitella sormella. Kukaan ei valitse itselleen diabetesta. Elintapoja ja kulttuuria tulee kehittää siihen suuntaan, että ihmiset tiedostaisivat diabeteksen vaarat ja osaisivat elää terveellisesti. Suomessa on hyviä esimerkkejä mm. tupakkapolitiikasta ja siitä miten väestön rasva-arvot on saatu kuriin. Diabeteksen ehkäisy ei ole mahdotonta mutta vaatii töitä.
SÄÄNNÖLLINEN LIIKUNTA Säännöllisen liikunnan avulla voidaan lisätä kudosten sokerinkulutusta. Se vaikuttaa suotuisasti myös rasva aineenvaihduntaan. Siitä on apua myös painonpudotuksessa ja verenpaineen kurissa pitämisessä. Liikunta parantaa lihastoimintaa ja yleistä toimintakykyä ja kohentaa mielialaa. Säännöllisesti harrastettuna sen on selkeästi osoitettu ehkäisevän aikuistyypin diabeteksen ilmaantumista ihmisillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto. Diabetesta sairastavat eivät kykene lisäämään liikunnanaikaista sokerinkäyttöä lihaksessa yhtä tehokkaasti kuin terveet. Nuoruustyypin diabetesta ei voida liikunnanavulla ehkäistä. Kuitenkin säännöllinen liikunta yhdistettynä terveelliseen ruokavalioon on edelleen yksi keskeisistä diabeteksen hoitomuodoista. Lihasten ja nivelten hyvä liikkuvuus tekevät mahdolliseksi kehon monipuolisen liikuttamisen ja tasapainon hallinnan. Nivelten liikkuvuudella on tärkeä merkitys myös jalkojen oikeanlaisen kuormittumisen ja lihaksiston toiminnan kannalta. Diabeetikon on pidettävä erityisen hyvää huolta jaloistaan. Sidekudoksen sokeristuminen kiristää jänteitä ja alentaa nivelten liikkuvuutta. Ääreishermoston vauriot, erityisesti tuntopuutokset, yhdessä nivelten alentuneen liikkuvuuden kanssa lisäävät jalkahaavaumien kehittymisen riskiä. NEUROPPAATTINEN, ISKEEMINEN, NEUROISKEEMINEN?. Neuropaattinen = Hermostovaurioita Iskeeminen = Verenkiertohäiriöitä Neuroiskeeminen = Sekä hermosto- että verenkiertohäiriöitä. Diabeetikoilla neuropatia ja iskemia kulkevat yleensä käsi kädessä. Terveisiin jalkoihin harvoin tulee vakavia vaurioita. Jos jaloissa on hermoston tai verenkierron ongelmia, vakavien jalkaongelmien (mm. haavaumien ja kuolion) vaara lisääntyy selvästi. Kun jalkaan tulee hermostovaurioita, kyse on neuropaattisesta jalasta. Iskeeminen tila tarkoittaa verenkierron heikentymistä, joka johtuu diabeetikoilla yleensä verisuonten ahtautumisesta. Jos on lisäksi verenkiertovaurioita, kyseessä on neuroiskeeminen jalka. Näitä potilas ei pysty itse tunnistamaan, vaan siihen tarvitaan terveydenhuollon ammattilaisen tekemä perustutkimus. Jos tutkimuksessa ilmenee hermoston tai verenkierron vaurioita, on mietittävä millä keinoin vakavampien ongelmien kehittyminen voidaan estää. MISTÄ TUNNISTAT NEUROPAATTISEN JALAN? Motorisen hermoston vaurioitumisen seurauksena voi syntyä vasaravarpaita. Jalan pitkittäinen kaari korostuu, jalan lihaksisto surkastuu ja jänteet kiristyvät. Jalat altistuvat hankaukselle ja painevaurioille kun jalkojen ulkoinen rakenne muuttuu. Sensorisen hermoston vaurio aiheuttaa kivun tunnon, kosketustunnon, asentotunnon ja lämmön tunnon alenemista tai häviämistä. Tuntohäiriöiset jalat altistuvat huomaamatta mekaanisten ja kemiallisten tekijöiden ja lämmön aiheuttamille vammoille. Autonomisen hermoston toiminnan häiriintymisen takia syntyy herkemmin ihomuutoksia. Samoin kudosvauriot saattavat parantua hitaammin. Hikirauhasten toiminta lamaantuu sekä ihon alla olevan verinahan verenkierto heikentyy. Autonomisen hermoston toiminnan häiriöstä kärsivä jalka on punakka ja lämmin. Siinä saattaa olla pintaturvotusta. Jalkaterän pulssit ovat hyvin tunnusteltavissa. Ihon karvoitus on vähentynyt tai saattaa hävitä kokonaan. Ihossa voi olla ruskehtavia tai punertavia läiskiä. Ihon hikoilu on vähentynyt tai loppunut kokonaan. Lisäksi varpaiden verenkierto voi olla heikentynyt ja jalan päällä olevat laskimot ovat täyteläiset.
Jalkojen tulehdusherkkyys lisääntyy ja iholle syntyy myös herkemmin kovettumia. Kudosvauriot paranevat hitaasti, ja jalat altistuvat tulehduksille. Neuropaattisen jalan vaikeimmat ongelmat ovat kivuttomat haavaumat sekä harvinaisempi Charcot n nivelmuutos. ISKEEMINEN JALKA Iskeemisessä jalassa, jossa verenkierto on heikentynyt, voidaan erottaa eriasteisia muutoksia. Isojen valtimoiden vauriossa (makroangiopatiassa) jalkapöydän pulssit eivät ole tunnusteltavissa. Jalka on kylmä ja kalpea. Jalassa voi esiintyä katkokävelyoireita alle 200 metrin kävelyn jälkeen tai lepokipua, joka helpottuu jalkaa roikotettaessa. Jalassa voi olla myös äkillinen kipu. Sen seurauksena jalka muuttuu kalpeaksi tai alaraajassa voi tuntua kova kipu (tällöin kyseessä on vakava tila). MIKÄ JOHDATTAA NEUROISKEEMISEN JALAN JÄLJILLE? Jaloissa on harvoin pelkästään verisuonivaurioita. Usein on myös hermoston vaurioita. Tällöin on kyseessä neuroiskeemisestä jalasta. Hermostovaurioiden (lähinnä tuntopuutosten) vuoksi jalkojen verenkierron tutkiminen ei ole aina helppoa. Esimerkiksi katkokävelystä johtuvat kivut ja lepokipu eivät tunnu voimakkailta kivuilta. Ne muistuttavat ennemminkin puutumista ja puristuksen tunnetta. Verisuoniahtaumia seuraa kudosvaurioiden hidas paraneminen. Jalat altistuvat helposti tulehduksille. Neuroiskeemisen ja iskeemisen jalan komplikaatiot voivat olla hyvin vaikeita. Tämä riippuu isoissa valtimoissa olevien ahtaumien laajuudesta. Näitä komplikaatioita ovat varvas- ja kantaseudun usein kivuliaat haavaumat sekä kuolio. NEUROPATIAKIPU SIEDETTÄVÄKSI LÄÄKKEILLÄ Neuropatiaan tai edes yksinomaan neuropatiakipuun tarkoitettuja lääkkeitä ei ole. Kipuun saa kuitenkin tehokasta apua muiden sairauksien hoitoon kehitetyistä valmisteista. Tärkeimpiä ovat mieliala- ja epilepsialääkkeet sekä kudosvauriokipuun kehitetty kipulääke tramadoli, sanoo Meilahden kipupoliklinikan erikoislääkäri Maija Haanpää. Trisykliset masennuslääkkeet ovat neuropaattisen kivun hoidon kivijalka. Niiden teho perustuu serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estoon. Tämä tehostaa aivorungosta selkäytimeen laskevan hermoradan toimintaa. Kivunlievitys näillä lääkkeillä ei perustu millään lailla mielialavaikutukseen.. Kipua lievittävä vaikutus alkaa sekä nopeammin että pienemmillä annoksilla kuin masennuksen lievittyminen. Potilaat jotka saavat kipuunsa lievitystä ovat myös valmiita hyväksymään myös lääkkeen sivuvaikutukset, kuten väsymys, suun kuivuminen ja ummetus. Perinteiset epilepsialääkkeet karbamatsepiini ja fenytoniini ovat osoittautuneet tehokkaiksi diabeettisen neuropatian hoidossa. Niiden tarkkaa vaikutusta kivunlievityksessä ei tiedetä mutta sen arvellaan perustuvan ensisijaisesti hermosolukalvoa vakauttavaan vaikutukseen. Myös gabapentiini-niminen lääke on osoittautunut hyödylliseksi kivunhoidossa. Sen etuja ovat turvallisuus ja vähäiset yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa. Kivunlievityksen ohella lääkkeellä on suotuisa vaikutus yöuneen ja elämän laatuun. Tulehduskipulääkkeiden tehosta hermovauriokipujen hoidossa ei ole tutkimusnäyttöä näyttöä. Tramadoli kuuluu mietoihin opioideihin ja on osoittautunut tehokkaaksi kivunpoistajaksi. Noin kaksi kolmasosaa sen tehosta perustuu samaan mekanismiin kuin trisyklisten masennuslääkkeiden vaikutus, yksi kolmasosa tulee morfiininkaltaisten opiaattireseptoreiden kautta. Tramadolin riippuvuuden vaara on paljon pienempi kuin vahvojen opiaattien. Jos kivut haittaavat arkielämää, lääkitys on perusteltua. Toisaalta on kovin yksilöllistä, minkälaista kipua on valmis sietämään. Diabetesta hoidettaessa on tärkeä muistaa, että hyvä hoitotasapaino vähentää neuropatian ja muidenkin komplikaatioiden kehittymisen riskiä.
YLIPAINEHAPPIHOITOA HAAVAUMIIN Jalkojen tutkiminen on osa rutiinia diabeetikon ja lääkärin tai diabeteshoitajan tapaamisissa. Pääsääntöisesti diabeetikot huolehtivat hyvin omahoidon perusasioista eli hygieniasta, rasvaamisesta ja kynsien hoidosta. Hankalammat jalkaongelmat hoitaa jalkojenhoitaja. Jotkut ongelmat vaativat kirurgista hoitoa. Ylipainehappihoidolla voidaan hoitaa huonosti paranevia alaraajahaavoja, joita ei pystytä korjaamaan verisuonikirurgialla. Hoitomenetelmä perustuu siihen että veren kuljettama happimäärä saadaan lisääntymään yli kymmenkertaiseksi. Normaalipaineessa happi kulkeutuu pääasiassa veren punasolujen hemoglobiiniin sitoutuneena. Ylipaineessa happea kulkee runsaasti veriplasmaan liuenneena. Huono hapensaanti heikentää tulehduksia vastaan taistelevien valkosolujen ja kudosvaurioita korjaavien fibroblastisolujen toimintaa. Ylipainehappihoito korjaa tilanteen sillä edellytyksellä, ettei alueen verenkierto ole täysin tuhoutunut. Kun haava-alueen hapensaanti korjaantuu hoidossa, kudokset alkavat uusiutua ja haava paranee. Täysin kuoliossa olevaa kudosta ei voi enää pelastaa, mutta kuolion ja elävän kudoksen rajamailla olevat kudokset pystytään usein pelastamaan. Kudosvaurion rajat selkiytyvät ja kirurgin työ helpottuu.. Hoidon avulla voidaan välttyä raajan amputaatiolta. Diabeetikoille yleisin hoitomäärä on 15 20 puolentoista tunnin mittaista hoitokertaa. Hoitoa annetaan viitenä päivä viikossa. JÄÄTYNYT OLKAPÄÄ PARANEE HITAASTI Vaiva alkaa hiipien ja kehittyy täydelliseksi kuukausien tai jopa vuosien kuluessa. Olkapää on usein jäykän oloinen ja tuntuu satunnaista kipua. Vaiva on helppo unohtaa, kunnes kipu alkaa vaivata öisin niin että kipeällä puolella nukkuminen herättää. Jonakin aamuna käden pujottaminen hihaa on yllättäen vaikeaa. Olkapää kipeytyy ja jäykistyy niin että pienet venyttelyt eivät enää auta ja muutaman viikon kuluttua saa paitaa pukiessa käyttää melkein akrobatiaa. ja olkapään liike on lähes olematon ja kipu sietämätön. Viimeistään tässä vaiheessa sitkeinkin suomalainen hakeutuu lääkäriin. Diabeetikoilla vaiva on muuta väestöä yleisempi ja alkaa kiusata jo noin nelikymppisenä, kymmenen vuotta aiemmin kuin terveillä keskimäärin. Hoitotuloksetkaan eivät aina ole yhtä hyviä kuin muutoin terveellä. Liikeratoihin jää puutoksia. Myös tässä on hyvä sokeritasapaino ja monipuolinen liikunta omiaan ehkäisemään jäätynyttä olkapäätä. Hoitoon hakeutumista ei pidä viivytellä, jos olkapään kipu alkaa haitata nukkumista ja pukeutumista. Viimeistään tällöin on hakeuduttava hoitoon, sillä mitä pahemmaksi vaiva pääsee sitä kauemmin hoitokin kestää. Jos fysikaalisesta hoidosta ei ole apua, voidaan rotator cuffin ympäristöön pistää kortisonia. Ellei kortisonikaan auta, olkapään liikeradat palautetaan nukutuksessa ennalleen. Olkapää on tietenkin hoidon jälkeen entistä kivuliaampi, mutta parhaassa tapauksessa liikeradat ovat kivun hellitettyä palautuneet normaaleiksi. Koska omat tavat ovat ongelman taustalla, olkapää kipeytyy jatkossakin, ellei sen huoltoon kiinnitetä huomiota. Hoitoon pitää kuulua myös kotiohjelman opettaminen, sillä paraneminen vaatii vähintään puoli vuotta sitkeää venyttelyä ja voimistelua. HIEROJAN ROOLI? Diabeteksen aiheuttamat lisäsairaudet ovat moninaisia. Lisätietoa aiheesta löytyy muun muassa diabetesliiton nettisivuilta (www.diabetes.fi). Hierojan rooli diabeteksen hoidossa on pääasiassa ennaltaehkäisevää tuki- ja liikuntaelinten huoltoa. Pitkäaikainen seuranta vakioasiakkailla auttaa havaitsemaan ajoissa pienemmätkin muutokset mm. ihossa ja ohjaamaan ajoissa jatkohoitoon. Etenkin olkapään, jalan ja nilkan alueiden toiminnan tarkkaileminen sekä muutosten havaitseminen niissä tarpeeksi ajoissa on tärkeää.
Mitä on tarpeen ottaa huomioon diabeetikkoasiakkaan kohdalla? Ensinnäkin on huomioitava, että asiakas itse ei mahdollisesti ole huomannut jo syntynyttä tunnon alenemista. Tämä on huomioitava myös hieronnassa ja oltava sen suhteen jatkuvasti hereillä. Toiseksi on hyvä huomioida mahdolliset insuliinituntemukset. Varaa vastaanotolle jotakin nopeasti käsille saatavaa hiilihydraattipitoista ruokaa. Ensiavuksi riittää esimerkiksi ruokalusikallinen hunajaa, 1-2 rkl rusinoita, 4-8 palaa sokeria tai lasillinen täysmehua. Mikäli oireet eivät helpota kymmenessä minuutissa, on hyvä antaa toinen annos. Diabetes on hoitamattomana kuolemaan johtava sairaus. Hyvin hoidettunakin se aiheuttaa ajan myötä komplikaatioita. Sitä vähemmän mitä paremmin sokeritasapainosta huolehditaan. Niin diabeteksen hoidossa kuin kaikessa muussakin, avainsana on terveelliset elintavat. Vastikään kampanjoitu Pieni päätös päivässä pätee siis tässäkin kohtaa. Itse voimme kaikkein eniten vaikuttaa omaan terveyteemme. Kyse on vain valinnoista. Minna Erkkilä koulutettu hieroja Lähteet: Diabetes, 11/2002, s.10,11 Diabetes, 9/2002, s.28,29 Diabetes, 8/2002, s.30,31 Diabetes, 8/2002, s.18,19 Diabetes, 4/2002, s.6 Diabetes, 2/2002, s.27,28 Diabetes, 11/2001, s.18-19,24 www.diabetes.fi