SYNNYTYKSEN JÄLKEINEN MASENNUS

SYNNYTYKSEN JÄLKEINEN MASENNUS Jyväskylän kaupungin neuvoloiden terveydenhoitajien näkökulmasta Katainen Tiina Konttori Miia Opinnäytetyö, syksy 2005 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pieksämäen yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)

TIIVISTELMÄ Katainen, Tiina ja Konttori, Miia. Synnytyksen jälkeinen masennus Jyväskylän kaupungin neuvoloiden terveydenhoitajien näkökulmasta. Pieksämäki, syksy 2005, 58 s. 5 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pieksämäen yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, terveydenhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata Jyväskylän kaupungin neuvolatyötä tekevien terveydenhoitajien näkemyksiä synnytyksen jälkeisestä masennuksesta. Opinnäytetyö kuvaa synnytyksen jälkeisen masennuksen ennaltaehkäisyä ja sen riskitekijöitä sekä oireita ja tunnistamista. Terveydenhoitajien omien voimavarojen riittävyyttä selvitettiin sekä synnytyksen jälkeisen masennuksen tunnistamisen ja kuvaamisen apuvälineiden käytön hyödyllisyyttä. Tutkimuksen teoreettisessa osiossa käsitellään synnytyksen jälkeistä masennusta, johon sisältyvät masennuksen eri riskitekijät, ennaltaehkäisyn eri muodot sekä masentuneen äidin oireet ja masennuksen tunnistaminen. Myös terveydenhoitajan roolia sekä äidin ja hänen perheensä tukemista ja ohjaamista käsitellään. Lisäksi äidin sosiaalisen tukiverkoston ja isän roolin merkitystä korostetaan. Tutkimus on kvalitatiivinen eli laadullinen. Aineistonkeruu menetelmänä käytettiin postikyselyä, joka koostui neljästä strukturoidusta ja 11 avoimesta kysymyksestä. Kyselylomakkeet lähetettiin Jyväskylän kaupungin yhdeksään eri neuvolaan 33 terveydenhoitajalle. Vastauksia saatiin 16 eli vastausprosentiksi tuli 48,5. Tutkimuksen tulokset osoittivat, että synnytyksen jälkeisen masennuksen ennaltaehkäisyssä korostuvat äidin jaksamisesta keskustelu, moniammatillisuus sekä vanhemmuuden ja parisuhteen tukeminen. Äidin masentuneisuus voi ilmetä vuorovaikutusongelmina vauvan kanssa, tunne-elämän ongelmina tai äidin ulkoisen olemuksen perusteella. Riskitekijöistä tärkeimmäksi nousi puolison ja tukiverkoston tuen puute. Suurin osa terveydenhoitajista kokee synnytyksen jälkeisen masennuksen tunnistamisen ja kuvaamisen apuvälineiden (Miltä tuntuu?- ja EPDS-lomakkeiden) käytön hyödyllisenä. Lähes jokainen vastaajista koki omien voimavarojensa riittävän masentuneen äidin kohtaamisessa. Terveydenhoitajat toivoisivat henkilökuntaresursseja lisää ja mahdollisuuden antaa äideille pidempiä vastaanottoaikoja neuvolassa. Koulutustoiveista kävi ilmi asiantuntijaluentojen tarve sekä työpaikkakoulutus masennuksen ennaltaehkäisystä, jatkotoimista ja masentuneen äidin hoitopoluista. Terveydenhoitajat arvioivat, että tapasivat vuonna 2004 keskimäärin 2 10 synnytyksen jälkeiseen masennukseen sairastunutta äitiä. Asiasanat: synnytyksen jälkeinen masennus, tukiverkosto, terveydenhoitotyö Säilytyspaikka: Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pieksämäen yksikkö, Kirjasto. Huvilakatu 31, 76130 Pieksämäki.

ABSTRACT Katainen, Tiina and Konttori, Miia. Postnatal Depression The Experiences of the Public Health Nurses in the Guidance Centres of the city of Jyväskylä. Pieksämäki, autumn 2005, 58 pages, 5 appendices. Diaconia Polytechnic, Pieksämäki Training Unit, Degree Programme in Diaconal Social Welfare, Health Care and Education. Bachelor of Health Care. Public Health Nurse. The aim of this study was to describe the experiences of the public health nurses working in the guidance centres of Jyväskylä had from the postnatal depression. The bachelors thesis describes the risk factors and the prevention of the postnatal depression, as well as it s symptoms and identification. Part of our thesis was to study the sufficiency of the public health nurses own resources. Our aim was also to estimate the profitability of the tools which are used to identity and to describe the postnatal depression. The theoretical section of the study deals with the postnatal depression which includes the different risk factors of depression, different forms of the prevention as well as the symptoms and recognition of the depressed mother. The role of the public health nurse, mothers social support network and the role of the father are important. Our research is qualitative. The data was collected by a questionnaire. The questionnaire included four structured and 11 open questions. The questionnaire was sent to 33 public health nurses in Jyväskylä. The percentage of reply was 48,5. The results of the study showed that the most significant risk factor of the postnatal depression was the lack of support from the spouse and the support network. Discussion with the mother, multiprofessionality and supporting the relationship and parenthood showed to be the three most important factors in preventing postnatal depression. The symptoms of the depressed mother can be seen in the mother s appearance, interaction with the baby or in the emotional life. The majority of the public health nurses experience the tools (Miltä tuntuu? and EPDS-form) of identifying and describing postnatal depression as useful work methods. Nearly all of the public health nurses who took part in the study experienced their own resources to be adequate in encountering depressed mothers. The public health nurses wish that mothers could have longer appointment hours and that the personnel resources would be increased. They also wishes more education, such as lectures by specialists and on-the-job training for the treatment and prevention of depression. The public health nurses estimated that in the year 2004, they met approximately 2 10 mothers with postnatal depression. Keywords: Postnatal Depression, Network, Public Health Work Deposited at: Diaconia Polytechnic, Pieksämäki Unit. Library. Huvilakatu 31, 76130 Pieksämäki.

SISÄLLYS TIIVISTELMÄ...2 ABSTRACT...3 1 JOHDANTO...6 2 YLEISTÄ MASENNUKSESTA...8 3 SYNNYTYKSEN JÄLKEISET PSYYKKISET MUUTOKSET...10 3.1 Synnytyksen jälkeinen herkistyminen eli baby blues...11 3.2 Synnytyksen jälkeinen masennus...11 3.3 Puerberaalipsykoosi...13 4 SYNNYTYKSEN JÄLKEISEN MASENNUKSEN RISKITEKIJÄT...13 4.1 Parisuhdeongelmat ja sosiaalisen tukiverkoston puute...14 4.2 Aiemmat mielenterveysongelmat tai masennustausta...15 5 SYNNYTYKSEN JÄLKEISEN MASENNUKSEN ENNALTAEHKÄISY...16 5.1 Parisuhde ja isän roolin merkitys...18 5.2 Sosiaalinen tukiverkosto...19 5.3 Terveydenhoitajan antama tuki...21 5.3.1 Psykososiaalinen tuki...22 5.3.2 Terveyden edistämisen näkökulma...23 6 SYNNYTYKSEN JÄLKEISEN MASENNUKSEN OIREET JA TUNNISTAMINEN...24 6.1 ICD-10-Tautiluokitus...26 6.2 Synnytyksen jälkeisen masennuksen tunnistamisen apuvälineitä...27 7 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT...28 8 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS...28 8.1 Tutkimuksen kohderyhmä...29 8.2 Tutkimusmenetelmä...29 8.3 Aineiston keruu...29 8.4 Aineiston analysointi...30 9 TUTKIMUKSEN TULOKSET...31 9.1 Vastaajien taustatiedot...31 9.2 Terveydenhoitajien arvio masentuneiden äitien lukumäärästä vuodelta 2004...32

9.3 Keinoja synnytyksen jälkeisen masennuksen ennaltaehkäisyyn...33 9.4 Terveydenhoitajan keinoja tunnistaa synnytyksen jälkeinen masennus...34 9.4.1 Synnytyksen jälkeisen masennuksen riskitekijät...35 9.4.2 Synnytyksen jälkeisen masennuksen oireet...36 9.4.3 Apuvälineiden hyödyllisyys masennuksen tunnistamisessa...37 9.5 Terveydenhoitajien omien voimavarojen riittävyys...38 9.6 Kehittämisideoita ja koulutustoiveita...39 10 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET...40 10.1 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus...40 10.2 Tulosten tarkastelua...41 10.3 Opinnäytetyön teosta heränneitä ajatuksia...43 LÄHTEET...46 LIITE 1: Miltä tuntuu? -lomake...49 LIITE 2: EPDS-lomake...51 LIITE 3: Hoitoonohjausmalli...53 LIITE 4: Saatekirje...54 LIITE 5: Kyselylomake...55

1 JOHDANTO Masennus on kansansairaus, johon suomalaisista sairastuu lähes joka toinen jossain elämänsä vaiheessa. Masennus aiheuttaa monenlaisia ongelmia, kuten henkistä kärsimystä ja toimintakyvyn laskua. Masennus on työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen tärkein psykiatrinen syy. Masennuksen hoito on tärkeää, koska sillä on tapana uusiutua. Hoitamattomana masennus pitkittyy, ja tällöin se vaatii pitkäaikaista ja laaja-alaista hoitoa sekä vuosien seurantaa. Yleensä hoidon tulokset ovat hyviä, sillä masennuksesta voi parantua. (Luhtasaari 2002, 7.) Yleensä synnytyksen jälkeinen vaihe on onnellista aikaa, mutta myös mielialan vaihtelut ovat hyvin tavallisia. Naisen synnytyksen jälkeinen (postpartaalinen) psyykkinen oireilu voidaan jakaa kolmeen ryhmään. Herkistymistä (baby/maternity blues) eli tilapäistä itkuherkkyyttä ja mielialan ailahteluita esiintyy jopa 50 80 %:lla äideistä. Tätä pidetään tavallisena ilmiönä, joka ilmenee synnytyksen jälkeen lähiviikkojen aikana. Itse synnytyksen jälkeinen masennus alkaa yleensä herkistymistä myöhemmin ja sitä esiintyy noin 10 15 %:lla äideistä. Masennusoireiden huippu on tällöin 1,5 3 kk:n kuluttua synnytyksestä. Ellei tätä masennusta hoideta, se voi tutkimusten mukaan jatkua jopa vuosien ajan. (Sairaanhoitajan käsikirja 2003, 374; Eskola & Hytönen 2002, 281.) Terveydenhoitaja kohtaa neuvolassa työskennellessään synnytyksen jälkeistä masennusta. Tämän vuoksi synnytyksen jälkeisen masennuksen tunnistaminen on tärkeää. On myös tärkeää osata ottaa asia esille, jotta siihen voidaan ajoissa etsiä apua ja mahdollisesti jo ennen sen puhkeamista löytää keinot sen ennaltaehkäisyyn. Terveydenhoitajat voivat käyttää työssään erilaisia työvälineitä, kuten raskaana oleville Miltä tuntuu? lomaketta (Liite 1) ja lapsen saaneille masennusta seulovaa EPDS lomaketta (Liite 2). Äidin ja lapsen välisen varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen on tärkeä osa neuvolatyötä. Erilaisin keinoin voidaan vahvistaa ja tukea äidin ja hänen lapsensa välistä suhdetta, jos heidän välisessä vuorovaikutuksessa on ongelmia. Neuvolassa äidin tukiverkostoa kartoitetaan, sillä puolison tai läheisten tuki on ensiarvoisen tärkeää (Niemelä, Siltala & Tamminen 2003, 481).

7 Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tutkia Jyväskylän kaupungin neuvolatyötä tekevien terveydenhoitajien näkökulmasta synnytyksen jälkeistä masennusta. Tutkimuksessamme keskitymme siihen, kuinka terveydenhoitajat tunnistavat masentuneen äidin ja miten synnytyksen jälkeistä masennusta voi ennaltaehkäistä. Halusimme myös tietää miten terveydenhoitajat itse kokevat voimavarojensa riittävän työskennelleessään synnytyksen jälkeisen masennuksen parissa. Opinnäytetyömme aihe Synnytyksen jälkeinen masennus on mielestämme terveydenhoitajaa syvästi koskettava aihe, jota varmasti tulemme työssämme kohtaamaan. Tähän aiheeseen perehtyminen vahvistaa työssä vaadittavaa ammattitaitoa, sillä nykyisin masennus pyritään tuomaan julki aiempia vuosia avoimemmin. Tähän varmasti on vaikuttanut se, että myös media on alkanut puhua masennuksesta julkisemmin. Nykyisin useista lehdistä voi lukea äitien omakohtaisia kertomuksia ja kokemuksia synnytyksen jälkeisestä masennuksesta. Tiedotusvälineissä korostetaan sitä, että masennukseen pitäisi lähteä hakemaan apua mahdollisimman nopeasti. Apua voi saada neuvolan lisäksi ottamalla yhteyttä esimerkiksi terveyskeskukseen tai oman kunnan mielenterveystoimistoon. (Heikkilä 2005, 82.) Opinnäytetyömme aiheen valinnassa kriteerinä oli oman ammattitaidon ja ammatillisen kasvun lisääminen. Tavoittelemme myös sitä, että tiedon lisääminen antaisi meille valmiuksia ja asiantuntijuutta neuvolatyöhön. Synnytyksen jälkeistä masennusta terveydenhoitajien näkökulmasta on maassamme tutkittu suhteellisen vähän, joten näimme tärkeänä tämän tutkimuksen tekemisen.

8 2 YLEISTÄ MASENNUKSESTA Sanaa masennus käytetään monessa eri tilanteessa ja siitä voidaan myös käyttää nimitystä depressio. Harvoja sairauksia hoidetaan ja tunnistetaan niin huonosti kuin masennusta. Masennus on hyvin tavallinen ongelma ja voidaankin sanoa, että kaikki ovat toisinaan ainakin hetkellisesti masentuneita. Arvioidaan, että lähes joka toinen suomalainen sairastuu elämänsä aikana hoitoa vaativaan masennukseen. Aiempi psyykkinen oirehdinta, esimerkiksi masennus saattaa olla yhtenä riskitekijänä synnytyksen jälkeiseen masennukseen (Niemelä ym. 2003, 284). Arkikielessä masennuksella tarkoitetaan erilaisia tunnetiloja, kuten lyhytaikaista mielipahaa tai jonkun elämäntilanteen laukaisemaa kriisiä. Yleensä tällainen vastoinkäymisiin liittyvä masennus on ohimenevä tunnetila. (Luhtasaari 2002, 8; Martiny & Lunde 2003, 5; Turtonen 2002, 4.) Lääketieteessä masennus määritellään monimuotoiseksi ja moniasteiseksi psyykkiseksi häiriöksi, joka syntyy monien tekijöiden yhteisvaikutuksesta. Pitkään jatkuessaan masennus on tila, johon liittyy usein toivottomuutta ja henkistä pahoinvointia. Masennuksen yhteys aivojen ja koko elimistön toimintaan on hyvin ilmeinen. Hoitamattomana masennus heikentää ihmisen elämänlaatua. On muistettava, että masennus voi myös kätkeytyä monenlaisten oireiden ja vaivojen taakse, ja sen vuoksi saattaa jäädä huomaamatta. Masentunut ihminen ei aina itsekään ymmärrä, mikä häntä vaivaa tai ei tiedä, että hänen sairautensa olisi hoidettavissa. Vaikka tämän ymmärtäisikin, ei sille ehkä jaksa tehdä mitään, sillä kielteinen ajattelu on yksi masennuksen tyypillisistä oireista. Usein masentunut vakuuttaa itselleen, ettei hän ole hoitamisen arvoinen tai että hoito ei häneen todennäköisesti tehoaisi. (Luhtasaari 2002, 9; Turtonen 2002, 5; Aldridge 2001, 132.) Masennukselle on tyypillistä, että se ruokkii itseään psykologisella, biologisella ja sosiaalisella tasolla. Masennus on noidankehä (Kuvio 1), jossa masentuneelle ihmiselle tulee aina lisää syitä masentuneisuuteensa. Masennuksen syntyyn vaikuttavat monenlaiset tekijät. Usein on vaikea tunnistaa yksittäistä, ainoaa syytä. Taustalla on erilaisia syitä jotka vaikuttavat sairastumiseen ja toipumiseen. Yleensä ihmisen hakeutuessa hoitoon, on hänellä jo vuosikausien ajan ollut henkisesti ja fyysisesti paha olla. Tällöin on jo ilmennyt ongelmia esimerkiksi ihmissuhteissa, työelämässä ja elämäntavoissa. Pessimis-

9 tinen tulevaisuudenkuva ruokkii pahaa oloa ja ahdistusta. (Luhtasaari 2002, 9; Turtonen 2002, 5-7.) MIELIALA TAUSTALLA esim. varhaiset menetykset, opitut ajatusmallit tai perinnölliset tekijät PSYKOLOGINEN PAINE: menetykset, loukkaukset, uupumus, stressi FYSIOLOGINEN PAINE: sairaudet, lääkkeet, päihteet Tasapainoinen olo= Sisäinen tavoitetaso SAIRASTUMINEN TOIPUMINEN Pettymykset Pelot Huolet Elämäntavat Fyysinen kunto Ihmissuhteet Työasiat Päihteet Jaksaminen Onnistumiset Hallinnan tunne Elämäntavat Jne. FYSIOLOGINEN HÄIRIÖ mm. hermoston välittäjäaineet, Vuorokausirytmi, stressihormonit HOITO Noidankehän katkaiseminen, Elämäntilanteen ja sisäisten Tavoitteiden uudelleenarviointi, Lääkitys AIKA KUVIO 1. Masennuksen noidankehä (Turtonen 2002, 6-7) Masennukseen liittyy sosiaalista leimaantumista. Masennus on mielenterveysongelma ja mieleltään sairaita ihmisiä pidetään epätasapainoisina, väkivaltaisina, erilaisina ja arvaamattomina. Moni masentunut jättää hulluksi leimaamisen pelossa lääkärissä käynnin väliin. Jos apua haetaan, niin yleensä se tapahtuu yleislääkärin kautta. Jos yleislääkäri ei ole perehtynyt mielenterveydellisiin ongelmiin, jää potilas yleensä ilman tarvitsemaansa hoitoa vaikka yleislääkärin luona käyvistä potilaista jopa 10 % kärsii jonkinasteisesta masennuksesta. Tutkimuksien mukaan lääkäreiltä jää ensimmäisen tapaamiskerran perusteella havaitsematta puolet masennustapauksista. (Aldridge 2001,

10 132.) Lähes puolet masentuneista kieltää masentuneisuutensa eivätkä edes vaikuta erityisen masentuneilta (Luhtasaari 2002, 9). 3 SYNNYTYKSEN JÄLKEISET PSYYKKISET MUUTOKSET Mielialan vaihtelut ovat hyvin tavallisia synnytyksen jälkeisenä aikana. Synnytyksen jälkeinen elämä on täynnä suuria muutoksia. Raskaus, synnytys ja lapsivuodeaika ovat haastava elämänvaihe naiselle. Synnyttäneen äidin onnellisuudentunne saattaa muuttua muutamassa päivässä masentuneisuuden ja alakuloisuuden tunteiksi. Pienikin vastoinkäyminen saattaa pahoittaa äidin mielen ja purkautua itkuisuutena. Äiti voi myös kokea syyllisyyttä siitä, ettei hän osaa iloita lapsen syntymästä. Äiti saattaa ajatella, että tällaiset tunteet ovat väärin ja että näin ei saisi tuntea. (Eskola & Hytönen 2002, 263, 281.) On syytä muistaa, ettei kaikki naisen synnytyksen jälkeinen psyykkinen oirehdinta ole kuitenkaan välttämättä masennusta (Niemelä ym. 2003, 285). Synnytyksen jälkeisiin psyykkisiin reaktioihin kuuluvat synnytyksen jälkeinen herkistyminen eli baby blues, synnytyksen jälkeinen ei-psykoottinen depressio eli synnytyksen jälkeinen masennus ja puerberaali- eli lapsivuodepsykoosi. Psyykkiset muutokset jaetaan näihin kolmeen ryhmään vakavuusasteen mukaan. (Luhtasaari 2002, 38; Ihalainen, Loponen, Pursiainen & Paunonen 2000, 6.) Monien tutkijoiden mukaan tämä jako on eräänlainen jatkumo, jossa herkistymisen katsotaan kuuluvan normaaleihin reaktioihin, ja lapsivuodepsykoosi on vakavin ja harvinaisin muoto (Hertzberg 2000, 1491-1497). Ihalaisen ym. (2000, 10, 12) tekemän tutkimuksen mukaan raskaus, vauvan syntyminen ja lapsivuodeaika ovat naiselle voimakasta psyykkisten muutosten ja mielialan vaihteluiden aikaa. Varsinkin ensimmäinen raskaus ja synnytys vaativat runsaasti psyykkisiä voimavaroja. Psyykkisen tasapainon säilymisen vuoksi ratkaisevana koetaan, kuinka nainen ratkaisee vanhemmuuteen liittyvät kehitystehtävät. Naisen omat lapsuudenaikaiset kokemukset luovat pohjan sille, miten hän määrittelee äitiyden ja vanhemmuuden.

11 3.1 Synnytyksen jälkeinen herkistyminen eli baby blues Baby blues tarkoittaa synnytyksen jälkeistä ohimenevää mieltä herkistyttävää masennustilaa, joka ilmenee heti synnytyksen jälkeen ja kestää yleensä pari viikkoa. Herkistymiselle tyypillistä on esimerkiksi ohimenevä itkuisuus, ärtyisyys, mielialan ailahtelut ja unihäiriöt. Oireet ovat lieviä ja ohimeneviä, joten hoitoa ei tarvita. Herkistymistä pidetään normaalina reaktiona, eikä niinkään psyykkisenä häiriönä. Herkistyminen auttaa äitiä virittymään vauvan maailmalle; hauraille ja hienovaraisille tarpeille ja viesteille. (Hertzberg 2000, 1491-1497; Ihalainen ym. 2000, 6; Niemelä ym. 2003, 285.) Herkistymisoireita esiintyy jopa 80 %:lla synnyttäjistä. Herkistyminen lisää masennukseen sairastumisen riskiä: herkistyneistä äideistä 20 %:lla on seurauksena synnytyksen jälkeinen masennus. Tutkimuksien mukaan herkistymistä esiintyy yleisemmin ensisynnyttäjillä. (Hermanson & Pelkonen 2004, 230-231; Hertzberg 2000, 1491-1497.) Korhosen ja Kuulan (2003, 14) mukaan äiti tarvitsee tällöin tukea ja ymmärrystä, ja häntä tulee kannustaa huolehtimaan myös omasta hyvinvoinnistaan ja terveydestään. 3.2 Synnytyksen jälkeinen masennus Synnytyksen jälkeisen masennuksen yleisyydestä on erilaisia määritelmiä. Hertzbergin (2000, 1491-1497) mukaan synnytyksen jälkeiseen masennukseen sairastuu noin 10 % äideistä. Lastenneuvolaoppaan (Hermanson & Pelkonen 2004, 231) perusteella synnytyksen jälkeisestä masennuksesta kärsii noin 15-20 % synnyttäneistä. Synnytyksen jälkeiseen masennukseen on nykyään kiinnitetty aiempaa enemmän huomiota, varsinkin viimeisen 10-20 vuoden aikana (Korhonen & Kuula 2003, 16). Niemelän ym. (2003, 285) mukaan tämä johtuu siitä, että medioissa on viime vuosina alettu puhua aiheesta enemmän. Äitien masennuksesta on tullut muotidiagnoosi, sillä nykyisin äitien kaikenlainen psyykkinen oirehdinta nimetään herkästi synnytyksen jälkeiseksi masennukseksi. Raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen naisen tunteissa, fyysisessä tilassa, elämäntyylissä sekä suhteissa muihin ihmisiin tapahtuu merkittäviä muutoksia. Lapsen syntymää seuraavan vuoden aikana naisella on suurempi mahdollisuus kohdata psyykkisiä ongelmia, kuin koskaan muulloin elämänvaiheensa aikana. Synnytyksen jälkeinen ma-

12 sennus vaikuttaa laaja-alaisesti perheen vuorovaikutussuhteisiin: äiti-lapsisuhteeseen, lapsen kehitykseen, parisuhteeseen ja naiseen itseensä. Tutkimuksien mukaan se vaikuttaa myös negatiivisesti imetystilanteisiin, sillä masentuneet äidit pitävät imetystä kielteisempinä kuin ei-masentuneet. Masentuneen äidin on vaikea ylläpitää myönteistä vuorovaikutusta lapsensa kanssa. Äidin masennus aiheuttaa lapselle kiukkuisuutta ja alakuloisuutta, vähentää aktiivisuutta ja vaikeuttaa vauvan kykyä säädellä omaa tunneja vireystilaansa. Hoitamattomana äidin pitkittyvä synnytyksen jälkeinen masennus on lapsen kehityksen kannalta yhtä vaarallinen kuin puerberaalipsykoosi. (Hermanson & Pelkonen 2004, 230; Viisainen 1999, 103, 106; Niemelä ym. 2003, 293; Sairaanhoitajan käsikirja 2003, 374; Etzell, Korpivaara, Lukkarinen, Nikula, Pekkarinen, Peni & Värmälä 1998, 189.) Selvää toimintakykyä haittaavaa väsymystä ja mielialan laskua esiintyy ensimmäisinä synnytyksen jälkeisinä kuukausina yli puolella äideistä ja puolen vuoden kuluttua vielä 10-15 %:lla. Masennus ei välttämättä mene ohi itsestään, sillä oireita on havaittavissa vielä 12-15 kuukauden kuluttua synnytyksestä. Hoitamattoman masennuksen harvinainen, mutta äärimmäisen vakava seuraus saattaa olla lapsen surmaaminen, usein tämä on osana laajennettua itsemurhayritystä. Suomessa näitä tapauksia esiintyy muutama vuodessa. (Viisainen 1999, 103.) Masennuksella sanotaan olevan yhteys ns. äitiyden ihannointiin: masentunut äiti on usein valtavan vaativa suhteessa omaan äitiyteensä. Äiti ajattelee, että äitiyteen ei saisi kuulua negatiivisia tuntemuksia, vaikka äitiys on luonnollisesti täynnä ambivalentteja tuntemuksia: ristiriitoja ja vastakkaisiakin tunteita. Masentunut äiti on pettynyt itseensä ja omaan kokemukseensa äitiydestä. Vielä nykyäänkin äitien masennus jää helposti tunnistamatta, diagnosoimatta ja hoitamatta. (Niemelä ym. 2003, 286, 300.) Saattaa olla, että lievätkin masennuksen oireet jäävät äidiltä itseltäänkin huomaamatta. Monet äidit häpeävät sitä, etteivät pärjää kaikkien äitiyteen ja lapseen liittyvien haasteiden kanssa. (Hermanson & Pelkonen 2004, 231.)

13 3.3 Puerberaalipsykoosi Puerberaali- eli lapsivuodepsykoosi on harvinainen ja vakavin synnytyksen jälkeisistä psyykkisistä muutoksista. Tila on useimmiten psykoottinen ja äkillinen. Psykoosiin sairastuu 1-2 äitiä tuhannesta. Sairaalahoitoon selvän psykoosin vuoksi hakeutuu noin 3 äitiä tuhannesta (Viisainen 1999, 103). Psykoosille on tyypillistä todellisuudentajun pettäminen ja hallusinaatiot (aistinharhat). Sairaus puhkeaa tavallisesti kahden viikon kuluessa synnytyksestä. Psykoosiin liittyy syvä masennus tai maanisia piirteitä, sekavuutta, unettomuutta ja poikkeavaa puheliaisuutta. (Hermanson & Pelkonen 2004, 231; Ihalainen ym. 2000, 8.) Sen ennuste on hyvä, erityisesti, jos äiti pystyy säilyttämään sosiaalisen verkostonsa. Psykoosin uusiutumisen riski on suuri seuraavan lapsen kohdalla ja vähenee myöhempien raskauksien myötä. Omaisille äidin sairastuminen on raskas kokemus sairauden rajujen oireiden vuoksi. (Väisänen 2001, 151.) Puerberaalipsykoosi on aina vakava häiriö, sillä se saattaa olla hengenvaarallinen sekä lapselle että äidille. Psykoosissa äiti voi kokea, että häntä vainotaan tai että vauva on pysyvästi menettänyt luottamuksensa häneen. Äiti voi pahimmassa tapauksessa vahingoittaa vauvaa esimerkiksi heittämällä sen seinään tai tukehduttamalla tyynyllä. Psykoosin ensioireita ovat mm. levottomuus, uupumus, tunne-elämän epävakaus, epäluuloisuus ja pakonomainen huolehtiminen lapsen hyvinvoinnista. Psykoosi on tilanne, jossa tarvitaan välitöntä tilannearviota ja ensiapua. Psykoosista kärsivät äidit kuuluvat aina psykiatrisen erikoissairaanhoidon piiriin. (Hermanson & Pelkonen 2004, 231; Niemelä ym. 2003, 309; Antila, Hirvelä, Jaatinen, Polviander & Puska 2004, 348.) 4 SYNNYTYKSEN JÄLKEISEN MASENNUKSEN RISKITEKIJÄT Psykologisesti ajatellen masennuksen taustalla voi olla hyvinkin erilaisia ja yksilöllisiä tekijöitä, joista keskeisempiä ovat aikaisemmat elämänvaiheet ja nykytilanne. Psykodynaamisesti äidiksi tulo on naisen elämässä kehityskriisi. Se vaatii monella tavalla psyykkistä työskentelyä, esimerkiksi vauvaan liittyvien ristiriitaisten tunteiden käsittelyä ja aikaisemmasta elämästä luopumisen hyväksymistä. Jos tämä psyykkinen prosessi

14 jostain syystä estyy tai vaikeutuu, seurauksena voi olla masennus. (Hertzberg 2000, 1491-1497.) Tutkimusten mukaan riskitekijöitä ovat myös sikiön kuolema, aikaisemmat keskenmenot ja raskauden keskeytykset, suunnittelematon raskaus, synnytyksen päättyminen sektioon ja lapsen syntyminen ennenaikaisena. Myös negatiiviseksi koettu raskausaika ja synnytys, yksinhuoltajuus tai riittämätön tuki läheisiltä ovat riskitekijöitä. Riskitekijänä koetaan myös jos perheessä on useampi pieni lapsi tai jos vauva on vaikeahoitoinen. (Ihalainen ym. 2000, 11; Kinnunen, Mäenpää & Parviainen 2000, 4.) Äiti saattaa turhautua ja kokea itsensä kyvyttömäksi yrittäessään vastata vaikeahoitoisen lapsensa tarpeisiin (Viisainen 1999, 103). Korhosen ja Kuulan (2003, 18) tutkimuksen mukaan noin kuukauden kuluttua synnytyksestä synnytyksen jälkeisen masennuksen ilmaantuvuus on suurimmillaan. Ennuste toipumiseen on hyvä, mutta synnytyksen jälkeisen masennuksen uusiutumisriski on suuri seuraavien synnytysten yhteydessä, jopa 40 %. Suurin riski uusiutumiseen on niillä äideillä, joilla masennus liittyy huonoon äiti vauva -suhteeseen ja ongelmallisiin äitiyden kehitysvaatimuksiin (Niemelä ym. 2003, 285). 4.1 Parisuhdeongelmat ja sosiaalisen tukiverkoston puute Hertzbergin (2000, 1491-1497) mukaan demografisia tekijöitä, kuten ikää, siviilisäätyä, koulutusta, sosioekonomista asemaa tai lasten lukumäärää, ei ole voitu pysyvästi yhdistää korostuneeseen riskiin. On kuitenkin todettu, että synnytyksen jälkeisen masennuksen syntyyn liittyviä tärkeimpiä tekijöitä ovat parisuhdeongelmat ja riittämätön sosiaalinen tuki. Useissa tutkimuksissa on todettu riskitekijäksi puolisolta saadun tuen riittämättömyys. Puhumattomuus ja avoimuuden puute parisuhteessa aiheuttavat helposti ristiriitoja. Puolisoiden välisen suhteen ongelmat voivat aiheuttaa äidille itsesyytöksiä ja voimattomuuden tunnetta. Se saattaa myös siten vaikuttaa naisen jaksamiseen äitinä. Äideillä on sitä enemmän psyykkistä oireilua, mitä tyytymättömämpiä he ovat suhteessa puolisoonsa. (Korhonen & Kuula 2003, 9; Ihalainen ym. 2000, 14.)

15 On todettu, että äidin yksinäisyyden tunteella on merkittävä riski synnytyksen jälkeiseen masennukseen sairastumisessa. Äidit, joilla on sosiaalisia kontakteja ja suhteita ystäviin ja tuttaviin, sairastavat vähemmän masennusta ja mielenterveyshäiriöitä. Sosiaalisen tuen puute nostaa sairastumisriskin jopa kolminkertaiseksi. (Korhonen & Kuula 2003, 21.) Jos äidillä on huono suhde omaan äitiinsä, on sen todettu suurentavan riskiä sairastua synnytyksen jälkeiseen masennukseen. Tällöin sosiaalinen tuki omalta äidiltä on vähäistä. Kokemukset omista vanhemmista ja lapsuudesta palaavat äidin mieleen ja tuleva vanhempi vertaa/peilaa itseään omiin vanhempiinsa. (Etzell ym. 1998, 148.) Aiemmat käsittelemättömät ristiriidat tai ristiriitainen suhde omaan äitiin saattaa nousta negatiivisesti esille raskauden aikana (Korhonen & Kuula 2003, 21). Oma äiti voi myös olla etäinen, hän ei tue tarpeeksi tai on liian tunkeileva ja sitova (Niemelä ym. 2003, 297). 4.2 Aiemmat mielenterveysongelmat tai masennustausta Todennäköisesti hormonaalisilla muutoksilla on merkitystä masennuksen syntyyn, mutta hormonaalisten ja psykologisten tekijöiden keskinäistä vaikutusta tunnetaan vielä aika puutteellisesti. Erilaisia hormoniteorioita on kuitenkin pidetty lähes itsestään selvinä, sillä ovathan raskauden, synnytyksen ja imetyksen aikaiset hormonaaliset muutokset suuria. Ilmeistä kuitenkin on, että osalla äideistä masennus liittyy synnytykseen ja äitiyteen. Osalla taas masennuksen syntyminen ei mitenkään liity äidiksi tulemiseen, vaan masennus on vanhan mielialahäiriön puhkeamista uudelleen. (Hermanson & Pelkonen 2004, 231.) Aiempi psykiatrinen sairastaminen on altistava tekijä (Ihalainen ym. 2000, 12). Niemelän ym. (2003, 284) mukaan suurella osalla masentuneista äideistä on ollut masennusta tai muuta psyykkistä oirehdintaa jo aikaisemmin. Myös suvussa esiintyneet mielialahäiriöt saattavat lisätä masennuksen riskiä. New England Journal of Medicine -lehdessä (Wisner, Parry & Piontek 2002, 194) synnytyksen jälkeisestä masennuksesta kirjoittavat tutkijat toteavat, että kaikki naiset, joilla on masennusriskiä lisääviä tekijöitä, tulisi huolellisesti tutkia mahdollisen masennuksen toteamiseksi. Heidän mielestään synny-

16 tyksen jälkeisen masennuksen riskitekijät on hyvä tiedostaa masennuksen hoidon toteuttamisen vuoksi. Synnytyksen jälkeistä masennusta voi esiintyä myös jo äidin raskauden aikana. Noin joka kuudes äideistä kärsii lievästä masennuksesta raskauden alussa. Ranskalaisessa tutkimuksessa Verdoux ym. (2002) totesivat, että komplikaatiot raskauden aikana lisäävät depressiivisten oireiden voimakkuutta (Niemelä ym. 2003, 312). Raskaana ollessaan äiti alkaa monin tavoin valmistautua äitiyteen mm. toiminnon, ajatusten ja tunteiden tasolla. Äiti suunnittelee ja toteuttaa käytännön asioita sekä totuttelee ajatukseen lapsen syntymästä ja sen mukanaan tuomista muutoksista. Erilaisten ristiriitojen tiedostaminen ja läpityöstäminen on tärkeää. Synnytyksen jälkeiseen masennukseen sairastuvien äitien riskiryhmät olisikin tunnistettava jo raskauden aikana. (Korhonen & Kuula 2003, 18; Niemelä ym. 2003, 238-239; Viisainen 1999, 106.) 5 SYNNYTYKSEN JÄLKEISEN MASENNUKSEN ENNALTAEHKÄISY Synnytyksen jälkeisen masennuksen ennaltaehkäisyssä äitiyshuolto on merkittävässä asemassa. Äitiyshuolto pyrkii edistämään odottavan äidin, vauvan ja hänen perheensä hyvinvointia ja terveyttä. Synnytyksen jälkeisen masennuksen tunnistamiseen ja ennaltaehkäisyyn tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Masennuksen ennaltaehkäisy koetaankin olevan haaste hoitotyöntekijöille. Synnytyksen jälkeisen masennuksen ennaltaehkäisyssä on hoitotyöntekijän tärkeää luoda hyvä, luottamuksellinen ja tasavertainen suhde vanhempiin jo raskauden aikana. Terveydenhoitajan työ raskaana olevien perheiden kanssa on hyvin haastavaa, koska perheenjäsenet ovat tällöin tavallista herkemmässä tilassa. Ensimmäisellä käynnillä luodaan pohja terveydenhoitajan ja asiakkaan väliselle vuorovaikutussuhteelle, jolla on erittäin tärkeä merkitys. Perheelle tulee antaa tilaisuus tunteiden ilmaisemiseen ja kysymysten esittämiseen. Arkaluontoisistakin asioista on uskallettava puhua. (Korhonen & Kuula 2003, 28; Sirola, Härmälä, Puodinketo- Wahlsten, Salminen & Sundström 1998, 10.) Äitiyshuollossa työskennellään asiakaslähtöisesti ja myönteiseen palautteeseen pohjautuvasti (Viisainen 1999, 106).

17 Äidin synnytyksen jälkeisen masennuksen ehkäisyllä ehkäistään myös vauvan depressiivisyyttä sekä tuetaan vauvan normaalia kehitystä (Hermanson & Pelkonen 2004, 231). Sirolan ym. (1998, 52) mukaan äidin on opittava tunnistamaan vauvansa erilaiset itkut, kyetäkseen vastaamaan lapsensa muuttuviin tarpeisiin. Ilman riittävää ja ravitsevaa vuorovaikutussuhdetta vanhempaansa, tervekin lapsi masentuu (Kangas, Keskimäki, Koskinen, Manderbacka, Lahelma, Prättälä & Sinto 2002, 175). Riskiryhmiin kuuluvien äitien motivointi ja ohjaus tulisi aloittaa jo ennen vauvan syntymää. He tarvitsevat tukea ja apua sopeutumisessaan raskauteen, synnytykseen, lapsen hoitoon ja vanhemmuuteen. Terveydenhoitaja tukee äidin ja perheen psyykkistä, sosioekonomista ja somaattista hyvinvointia raskauden, synnytyksen ja lapsivuoteen aikana. Äidin jaksamisesta tulee keskustella aina ja mahdolliseen masentuneisuuteen tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Masennuksen ennaltaehkäisyssä ja tukemisessa keskeisessä asemassa ovat terveydenhoitajan lisäksi terveyskeskuspsykologi ja -lääkäri. Pidemmät vastaanottoajat, kotikäynnit, äitiryhmät, äiti-vauvaryhmät ja ryhmäneuvolat ovat esimerkkejä äidin tukemistavoista neuvolassa. (Viisainen 1999, 106; Sirola ym. 1998, 65-66, 100; Niemelä ym. 2003, 302.) Korhosen ja Kuulan (2003, 30) mukaan on tärkeää korostaa, että äiti muistaa myös ottaa aikaa itselleen ja harrastuksilleen. On ennaltaehkäisevää päästä välillä pois kotoa, kerätä voimia ja ajatella asioita aivan itsekseen. Omia tuntemuksia on hyvä purkaa myös harrastusten avulla. Terveydenhoitaja voi käyttää synnytyksen jälkeisen masennuksen tunnistamisessa apuvälineenä Miltä tuntuu? -lomaketta. (Liite 1). Se on Jyväskylän kaupungin sosiaali- terveyspalvelukeskuksen Terveydenedistämisen palveluyksikön kehittämä kysely odottaville äideille, jossa käsitellään ihmissuhteita, raskauteen ja vanhemmuuteen liittyviä asioita sekä mahdollisia masennuksen tunteita. Tätä lomaketta käyttäen terveydenhoitaja voi tunnistaa mahdollisen riskin synnytyksen jälkeiseen masennukseen ja sen avulla pyrkiä ennaltaehkäisemään mahdollista masennusta. Tällä hetkellä käytössä oleva lomake on tehty lokakuussa 2004.

18 5.1 Parisuhde ja isän roolin merkitys Parisuhteen laadulla on selkeä yhteys äidin masennukseen. Masentuneet äidit kokevat, ettei puoliso tue, ole läsnä tai jaa vastuuta, mutta saattaa silti olla vaativa ja kontrolloiva. Puoliso voi vauvan syntymästä huolimatta jatkaa elämäänsä entiseen malliin, mutta äitien oma elämä tuntuu totaalisesti muuttuvan vauvan synnyttyä. Aina näin ei kuitenkaan ole, vaan lapsen isä voi osallistua vauvan hoitoon ja vauva merkitsee hänelle aitoa elämänmuutosta. Vanhempien keskinäinen tuki, keskustelu ja yhdessä tekeminen on hyvin olennaista, sillä niiden avulla he selviävät uudesta tilanteesta. Toimiva parisuhde on yleensä tärkein turvallisuuden lähde elämäntilanteen muutoksessa. (Niemelä ym. 2003, 295; Sirola ym. 1998, 52; Paunonen & Vehviläinen-Julkunen 1999, 165.) Korhosen ja Kuulan (2003, 8) mukaan parisuhteen tyytyväisyydellä on yhteyttä äidiksi kasvamiseen. Parisuhteeseen tulisi kiinnittää huomiota jo ennen lapsen syntymää. Molempien vanhempien tulisi kokea parisuhde tyydyttäväksi ja parisuhde tulisi vakiinnuttaa, jotta yhteenkuuluvuus vanhemmilla lisääntyisi. Puolisoiden välinen hyvä suhde nähdään voimavarana sopeutuessa lapsen syntymän aiheuttamaan elämänmuutokseen. Hermanson ja Pelkosen (2004, 80) mukaan vanhempien voimavarat vaikuttavat koko perheen hyvinvointiin. Sisäisinä voimavaroina nähdään esimerkiksi vanhempien koulutus ja läheiset ihmissuhteet. Myönteinen käsitys itsestä vanhempana ja hyvä itsetunto ovat omiaan kasvattamaan avointa ja turvallista suhdetta lapseen. Toimiva parisuhde tarjoaa turvallisen kasvualustan lapselle. Äidin sairastuessa synnytyksen jälkeiseen masennukseen on isän rooli perheessä erityisen tärkeä. Perheen selviäminen on keskeisesti isän vastuulla. Isän rooli on paljon muutakin kuin vain äitiä tukeva (Viisainen 1999, 106). On tärkeää, että isällä on tietoa raskauden vaikutuksista naiseen ja erityisesti synnytyksen jälkeisestä masennuksesta. Isän osallisuutta ja tietoisuutta voidaan lisätä esimerkiksi suunnittelemalla vastaanottoajat niin, että isäkin pääsee mukaan käynnille. Myös mahdollisella kotikäynnillä raskauden aikana voidaan keskustella vanhempien kanssa vauvan syntymän aiheuttamista muutoksista perhe-elämään. Myös vanhempien yhteisen ajan merkitys ja mahdollinen synnytyksen jälkeinen masennus kuuluvat keskusteltaviin asioihin. (Hermanson & Pelkonen 2004, 84, 122.) Tutkimusten mukaan myös miehillä on todettu suurentunut riski

19 masentua lapsivuodeaikana, varsinkin äidin kärsiessä synnytyksen jälkeisestä masennuksesta (Niemelä ym. 2003, 296; Korhonen & Kuula 2003, 27). Jyväskylän sosiaali- ja terveyspalvelukeskuksen terveydenhoitajat ovat toteuttaneet vuonna 2000 lehtisen nimeltä: Vauvan tuhinaa tunteiden helinää, tietoa mielialamuutoksista synnytyksen jälkeen. Tämä lehtinen on tarkoitettu lasta odottaville vanhemmille ja heidän läheisilleen, jotta he saavat tietoa synnytyksen jälkeisistä mielialan vaihteluista (herkistymisestä, masennuksesta ja psykoosista). Lehtisestä löytyy myös luettelo paikoista, joista voi saada lisätietoa ja apua. 5.2 Sosiaalinen tukiverkosto Perheen ulkopuolisista voimavaroista keskeisintä on muiden ihmisten, kuten esimerkiksi sukulaisten, ystävien ja naapureiden perheelle antama sosiaalinen tuki. Tätä kutsutaan perheen tukiverkostoksi. Kun äiti saa riittävästi tukea läheisiltään, hän jaksaa paremmin keskittyä vauvansa tarpeisiin myös vaikeina aikoina. Äidin saama sosiaalinen tuki hyödyttää myös aina lasta. (Hermanson & Pelkonen 2004, 81; Niemelä ym. 2003, 258.) Tukiverkostolla on suuri merkitys perheen hyvinvoinnille ja jaksamiselle. Perheen ulkopuolista apua ja tukea ei pitäisi arkailla pyytää, kun äiti tuntee olonsa väsyneeksi tai masentuneeksi. Moni äiti kokee, että on hyväksi puhua ja purkaa tunteitaan jollekin henkilölle erilaisista äitiyteen ja vanhemmuuteen liittyvistä negatiivisista ja ristiriitaisista tunteista. (Korhonen & Kuula 2003, 29-30.) Äiti tarvitsee tukea toisilta naisilta selvitäkseen vauvan ja äitiyden herättämästä tunteiden kirjosta ja vauvan ympärivuorokautisesta hoidosta. Ensisynnyttäjä tarvitsee erityistukea varsinkin vauvan ensimmäisinä elinkuukausina. (Niemelä ym. 2003, 299.) Yksi keskeisimmistä äitiyden ydinhaasteista on luoda itselleen suojaava tukiverkosto, jolla on kaksi perustehtävää: ensinnäkin tukiverkosto ylläpitää äidin perustarpeita ja toiseksi äiti tuntee, että hänellä on ihmisiä ympärillään. Äiti saa näin myös tunteen arvostuksesta ja tuetuksi tulemisesta, sekä tarvittaessa häntä ohjataan, neuvotaan ja autetaan. Tämä tukiverkoston luominen ja ylläpitäminen on masentuneelle äidille usein ylivoimaista, koska masentunut äiti vieraantuu helposti ystävistään ja kokee kateutta, mustasukkaisuutta ja kilpailua. Masentuneella äidillä on usein kielteisiä kokemuksia neu-

20 volapalveluista ja hän on tyytymätön saamaansa tukeen. (Niemelä ym. 2003, 298-299.) Tutkimusten mukaan vähän tukea saavien ja masennuksesta kärsivien äitien ja heidän puolisoidensa välinen suhde ei ole yhtä tyydyttävä kuin riittävästi tukea saavien äitien (Paavilainen 2003, 27). Vastuu sosiaalisesta tuesta on sukulaisten ja ystävien lisäksi mm. terveydenhuollolla. Äitien tarkka havainnointi ja kuunteleminen auttaa ammatti-ihmisiä selvittämään äidin tuen tarvetta. Tällöin tukiverkoston eri jäseniltä vaaditaan herkkyyttä nähdä äidin tuen tarve. Sosiaalisen tuen avulla äiti voi ja jaksaa paremmin. Äiti tarvitsee tukea ja vuorovaikutusta siinä missä hänen lapsensakin. Lähiympäristön muut aikuiset ovat hyvin tärkeitä äidille, sillä he voivat äidin tukemisen lisäksi huolehtia lapsesta. Läheiset voivat osaltaan vaikuttaa äidin ja lapsen väliseen varhaiseen vuorovaikutukseen. Äidin lisäksi vauvalla on jo hyvin varhain kiinnostusta muihin ympäristön ihmisiin. (Niemelä ym. 2003, 258; Viisainen 1999, 105-106.) Lastenneuvolaoppaan (Hermanson & Pelkonen 2004, 113, 115) mukaan vertaisryhmillä on synnytyksen jälkeistä masennusta ennaltaehkäisevä vaikutus. Vertaistuella tarkoitetaan toisen samanlaisessa elämäntilanteessa olevan antamaa sosiaalista tukea. Vanhemmat kokevat vertaisryhmistä olevan hyötyä esimerkiksi vanhemmaksi kasvamiselle. Tutkimusten mukaan vertaistuesta on hyötyä monille ihmisille. Ryhmät antavat tilaisuuden jakaa kokemuksiaan muiden kanssa. Vertaisryhmät myös lujittavat yksilöiden ja perheiden sosiaalista verkostoa, sillä usein ryhmissä solmitaan uusia ihmissuhteita. Naisten keskinäinen vertaistuki on tärkeää, joten äidit voivat hakea tukea masennukseen eri järjestöiltä ja ns. kolmannen sektorin palveluilta, kuten Ensi- ja turvakotiliitosta, Mannerheimin lastensuojeluliitosta ja Väestöliitosta (Niemelä ym. 2003, 302). Myös Äidit irti synnytysmasennuksesta, ÄIMÄ ry tarjoaa vertaistukea, jossa masennuksen kokeneet äidit antavat tukeaan ja neuvojaan puhelimitse. Konkreettista apua ja tukea voi myös saada ÄIMÄ ry- ryhmistä (www.aima.fi).

21 5.3 Terveydenhoitajan antama tuki Terveydenhoitajan työ on ammatillista välittämistä, jossa edetään kuuntelemista ja kuulemista pidemmälle. Välittäminen alkaa yksilön kohtaamisesta, jolloin ihminen uskaltaa olla aidosti sellainen kun on. Terveydenhoitajan saatavillaolo mahdollistaa lähestymisen. Yhteisen ymmärryksen avulla syntyy luottamus ja molemminpuolinen vastuu. Terveydenhoitotyössä kuuleminen ja myös sanaton viestintä on tärkeää. Työn perustana ja punaisena lankana on terveys, ja lähtökohtana yhteisöllisyys. (Pesso 2004, 23-24.) Hoitosuhdetyöskentelyn keskeisiä käsitteitä ovat vuorovaikutus ja kommunikaatio. Vuorovaikutus on sosiaalista ajatusten, tunteiden ja käyttäytymisen vaihtoa. Kommunikaatio on vuorovaikutuksen ydin. Kommunikointia tapahtuu kahdella tasolla: sanallisesti ja sanattomasti. Terveydenhoitaja voi tehdä päätelmiä asiakkaan tunnetilasta eritellessään, millaista sanallinen kommunikaatio on. Keskustelua voi myös säädellä toivottuun suuntaan. Suurin osa kommunikaatiosta on kuitenkin sanatonta. On siis huomioitava myös se, mitä ei sanota ääneen. Sanaton viestintä kertoo asiakkaan todellisesta tunnetilasta; kehon kieli ei valehtele. (Mäkelä, Ruokonen & Tuomikoski 2001, 12-14.) Äitiysneuvolassa terveydenhoitajan on tärkeää vahvistaa äidin itsetuntoa, koska hyvä itsetunto on osa ihmisen minäkäsitystä. Se on myös äidille voimavara raskauden ja lapsivuoteen aikana. (Etzell ym. 1998, 160-161.) Raskausaika ja synnytyksen jälkeinen elämänvaihe ovat psyykkisen kasvun ja kehityksen aikaa sekä vanhemmille että lapselle. Neuvolatyössä tulee tukea ja edistää vanhemmuutta ja varhaista vuorovaikutusta. Terveydenhoitajan tehtävänä on auttaa vanhempia luomaan myönteinen, mutta realistinen kuva vastasyntyneen kyvyistä ja ominaisuuksista sekä vahvistaa vanhempien sitoutumista vauvaan. Voi olla tarpeen kertoa, että kasvu äidiksi ja isäksi ei tapahdu itsestään, vaan vaatii vanhemman ja lapsen yhdessäoloa ja vuorovaikutusta eli yhteistä aikaa. (Simell 1997, 116; Hermanson & Pelkonen 2004, 84.) Synnytyksen jälkeen voidaan äidille tehdä varhaista vuorovaikutusta (Vavu-menetelmä) tukeva haastattelu, joka osuu vaiheeseen jolloin isä yleensä on jo palannut töihin, ja äiti on yksin kotona vauvan kanssa. Haastattelussa käydään aivan aluksi läpi äidin synnytyskokemus, sillä kielteiset synnytyskokemukset ovat saattaneet vaikuttaa äitiin negatiivisesti ja voivat käsittelemättöminä vaikuttaa äidin ja vauvan väliseen suhteeseen.

22 Kielteinen synnytyskokemus saattaa olla jopa esteenä seuraavan raskauden suunnittelulle (Eskola & Hytönen 2002, 261). Äitiä myös rohkaistaan kertomaan kuinka arki vauvan kanssa sujuu ja onko siinä ilmennyt ongelmia. Myös omista tunteista ja tuntemuksista, sekä koko perheen elämän muutoksista keskustellaan. Tässä vaiheessa on tärkeää kartoittaa äidin sosiaalista tukiverkostoa ja rohkaista äitiä tarvittaessa käyttämään hyväksi läheisten ihmisten apua esimerkiksi lapsen hoidossa. Terveydenhoitaja tarkastelee koko ajan äidin ja lapsen välistä vuorovaikutusta, kuten katsekontaktin olemassaoloa, vauvan käsittelyä, äidin vuorovaikutuspuhetta lapsen kanssa ja vuorovaikutuksen tunnesävyä. On tärkeä käsitellä yhdessä mahdollista masennusta ja sitä kuinka vauva vaikuttaa koko perheeseen. Äitiä rohkaistaan tukeutumaan puolisoon tai muihin läheisiin ihmisiin. (Niemelä ym. 2003, 481.) Äidin ja terveydenhoitajan välinen vuorovaikutus tarkoittaa kykyä kuunnella toista senhetkisessä elämäntilanteessa. Terveydenhoitajan pitäisi olla aidosti läsnä lämpimänä ja aitona persoonana, sekä vastuullisena oman ammattinsa edustajana. Erilaisten tuntemusten perusteella nainen tarvitsee terveydenhoitajan apua sekä tietoisesti että tiedostamatta. (Etzell ym.1998, 161.) Äidin masennus hoituu puhumalla ja jakamalla, surun tunteita työstämällä, uutta identiteettiä rakentamalla äitiä kuuntelemalla. Masentunut äiti kaipaa kokemusta siitä, että hänet otetaan vastaan, siedetään ja hyväksytään hänen erilaiset tunteensa ja ristiriitansa. Usein hän myös kaipaa itse äidillistä hoivaa. (Niemelä ym. 2003, 302.) 5.3.1 Psykososiaalinen tuki Neuvolakirjassa (1997, 115) annetaan terveydenhoitajalle erilaisia apukeinoja kohdata äiti psykososiaalisesti. Terveydenhoitajan tulisi olla avoin, tasa-arvoinen ja kunnioittava. Tärkeää on aito halu ymmärtää äitiä. Vanhempia tulee kuunnella ja heidän mielipiteitään, ajatuksiaan ja kokemuksiaan kunnioittaa. Kyselemällä ja kuuntelemalla voi tasavertaisesti esittää ammatillisen tai henkilökohtaisen näkemyksen. Äidille tulisi antaa riittävästi aikaa ja mahdollisuuksia negatiivistenkin tunteiden purkamiseen. Usein pelkkä kuuntelu riittää. Vanhemmuuden tukeminen on tärkeää, sillä näin voi osoittaa positiivisia asioita, joissa vanhemmat ovat selvästi onnistuneet. Etenkin lasten hoitoon liit-

23 tyvistä asioista tulee puhua rehellisesti. Psykososiaalisen tuen antamista usein helpottaa tiimityöskentely, asiantuntijan konsultaatio tai työnohjaus. Paunosen ja Vehviläinen-Julkusen (1999, 293-294, 298) mukaan hyvän vuorovaikutussuhteen edellytyksenä on perheen ja sen eri jäsenten tasa-arvoinen ja ymmärtävä kohtaaminen. Ammatillisuus sisältyy vuorovaikutussuhteeseen. Myös terveydenhoitajan persoonallisuus vaikuttaa siihen millainen vuorovaikutussuhde on. Tutkimuksien mukaan terveydenhoitajilta odotetaan laajaa tietoperustaa, luovaa ongelmanratkaisukykyä, ohjausta, neuvontaa, tiedottamista ja tasavertaista keskustelukumppanuutta. Psyykkisen tuen antaminen vaatii terveydenhoitajalta ammatillista osaamista ja yksilöllistä asiakkaan kohtaamista (Simell 1997, 114). Korhosen ja Kuulan (2003, 29) tekemän tutkimuksen mukaan äitien mielestä tunne-elämän huomioiminen jää liian vähäiseksi neuvolassa. Paavilaisen (2003, 28, 32-33) tutkimuksen perusteella vain 33 % naisista pitää neuvolan antamaa neuvontaa synnytyksen jälkeisestä masennuksesta riittävänä. Tutkimusten mukaan sekä äidit että isät haluaisivat perhevalmennuksessa puhuttavan erilaisista ongelmallisista tilanteista, kuten synnytyksen jälkeisestä masennuksesta. Vastaajat toivoisivat myös enemmän isien huomioimista perhevalmennuksessa. 5.3.2 Terveyden edistämisen näkökulma Terveyden edistäminen vaatii yksilön, perheen ja yhteisön tukemista ja aktivoimista terveyden, toimintakyvyn ja voimavarojen edistämiseksi. Hoitotyössä terveyttä pidetään ihmisen voimavarana. (Kassara, Paloposki, Holmia, Murtonen, Lipponen, Ketola & Hietanen 2004, 31.) Terveyden edistämiseksi voidaan tehdä paljonkin. Yksittäisetkin onnistumiset ja pienet edistysaskeleet voivat vaikuttaa kauaskantoisesti, jolloin säästytään suurilta inhimillisiltä ja taloudellisilta kustannuksilta. Vauvaperhetyön perusta on palveluissa: neuvolatoiminnassa, synnytyssairaaloissa, kotiavun järjestämisessä tarvittaessa sekä muissa sosiaalipalveluissa. Kodinhoitoapua lapsiperheiden on kuitenkin lähes mahdotonta saada, vaikka se aikanaan säädettiinkin helpottamaan vastasyntyneiden kotihoitoa. Perheiden varhainen tukeminen on kuitenkin tärkeää ennen ongelmien pitkittymistä. Vuorovaikutus lapsen kanssa tulisi saada toimimaan, kuten myös arjen sujuminen sekä vauvan ja vanhempien luottamuksen vahvistaminen. (Kangas ym. 2002, 175, 184, 186.)

24 Terveydenhoitajan työote on terveyttä edistävä, sisältäen voimavaralähtöisyyden ja perhekeskeisyyden. Työ sisältää vanhemmuuden, parisuhteen ja muiden perheen voimavarojen vahvistamisen ja asiakaslähtöisen terveysneuvonnan yksilöllisin menetelmin. Terveydenhoitaja antaa asiantuntemuksensa perheen käyttöön ja työskentelee koko perheen terveyden edistämiseksi. (Hermanson & Pelkonen 2004, 32.) Pesson (2004, 22) mukaan terveyden edistäminen sisältää neuvontaa, ohjausta ja terveyskasvatusta. Asioihin tulee puuttua ajoissa ja neuvonnan tulee olla jatkuvaa terveyskasvatusta. Terveyskasvatuksessa korostuu ihmisen mukana oleminen, huomioiminen ja omat vaikuttamismahdollisuudet. Näin toiminta sisältää vapautta ja sallivuutta. Erilaiset muutokset muokkaavat jatkuvasti hoitotyötä. Tämän vuoksi työntekijät joutuvat seuraamaan mitä terveydenhuollossa ja yhteiskunnassa tapahtuu ja näin ollen joutuvat tarvittaessa reagoimaan muutosten vaatimiin haasteisiin. Kun hoitotyö muuttuu, muuttuvat myös hoitotyöhön liittyvät osaamisen vaatimukset. (Hilden 2002, 29.) 6 SYNNYTYKSEN JÄLKEISEN MASENNUKSEN OIREET JA TUNNISTAMINEN Synnytyksen jälkeinen masennus muistuttaa hyvin paljon muissakin elämänvaiheissa ilmaantuvia masennuksia. Synnytyksen jälkeinen masennus alkaa yleensä noin kahden viikon kuluttua synnytyksestä ja saattaa kestää jopa vuoden. Oireita voi esiintyä jo raskauden aikana ja sairastuminen voi tapahtua nopeasti synnytyksen jälkeen, usein jopa kuukauden kuluessa. Yleisimpiä oireita synnytyksen jälkeisessä masennuksessa ovat mm. väsymys, unettomuus, itsesyytökset, pessimismi, ärtyisyys, saamattomuus, ahdistuneisuus ja elämänhalun tai kiinnostuksen kohteiden häviäminen. Myös ruokahalun häiriintyminen, painon muutokset ja seksuaalinen haluttomuus saattavat olla masennuksen oireita. Äidillä voi myös ilmetä toivottomuutta, itsetunto-ongelmia, keskittymisvaikeuksia ja ajatuksia itsensä vahingoittamisesta. Diagnoosi edellyttää oireiden kestoa vähintään kahden viikon ajan. (Korhonen & Kuula 2003, 16 20; Viisainen 1999, 103 104; Antila ym. 2004, 347.) Synnytyksen jälkeiseen masennukseen ei ole olemassa virallista tautiluokitusta (Niemelä ym. 2003, 284). Apuna voidaan kuitenkin käyttää masennuksen ICD-10-tautiluokitusta.

25 Masentunut äiti saattaa kokea myös epävarmuutta lapsen hoidossa ja hänestä saattaa tuntua ahdistavalta ja vaikealta hoitaa lasta. Yleistä on, että äiti tuntee syyllisyyttä ja pelkää epäonnistumistaan äitinä. Äidillä voi olla myös imetysongelmia, joiden vuoksi äiti tarvitsee tukea ja apua. Imetykseen voi myös hakea vertaistukea imetyksen tukiryhmistä. (Eskola & Hytönen 2002, 263; Korhonen & Kuula 2003, 17; Hermanson & Pelkonen 2004, 124.) Synnytyksen jälkeinen masennus vaikuttaa äidin ja lapsen väliseen vuorovaikutussuhteeseen. Äiti kokee tällöin vuorovaikutustilanteet epävarmoina ja negatiivisina. Tutkimusten mukaan katsekontaktin ja vuorovaikutuspuheen puuttuminen tai sen vähäisyys ovat riittämättömän vuorovaikutuksen yleisiä piirteitä. Synnytyksen jälkeisestä masennuksesta johtuen vauvan ja äidin vuorovaikutus häiriintyy. Äiti ei reagoi vauvaan ja käyttäytyy vetäytyvästi vauvaa kohtaan. Tällöin vauva voi jäädä yksin ilman tarvitsemaansa välttämätöntä emotionaalista turvaa. Äiti saattaa antaa lapsen mielellään muille, eikä halua lasta lähelleen. Äiti voi kosketella ja hoitaa lasta kuin esinettä. (Korhonen & Kuula 2003, 17; Viisainen 1999, 103 104.) Ruotsissa vuonna 1998 tehdyn tutkimuksen mukaan terveydenhoitajat tunnistivat neuvoloissa vain 2 % äideistä masentuneiksi, vaikka kliiniset kriteerit osoittivat 8,6 %:n kärsivän synnytyksen jälkeisestä masennuksesta (Hiltunen 2004, luento). Vauvan tuhinaa tunteiden helinää -lehtisessä Jyväskylän sosiaali- ja terveyspalvelukeskuksen terveydenhoitajat (Kinnunen ym. 2000, 5-6) toteavat, että masentuneen äidin voi tunnistaa hänen pelokkuudestaan ja tuskaisuudestaan. Äiti saattaa olla huolestunut omasta ja erityisesti vauvansa terveydestä. Pelokkuus voi ääritapauksessa johtaa siihen, että äiti ei uskalla mennä lainkaan ulos. Äiti saattaa myös olla jatkuvasti jännittynyt eikä osaa lainkaan rentoutua. Äiti voi tuntea syyllisyyttä siitä, ettei rakasta lastaan riittävästi eikä osaa hoitaa häntä. Tämä voi aiheuttaa hylkäämisen ja vierauden tunteita vauvaa kohtaan. Äiti saattaa joutua paniikkiin esimerkiksi kaupassa tai linja-autossa vauvan alkaessa itkeä. Paniikkikohtauksen pelossa äiti välttelee näitä yleisiä ja julkisia tilanteita. Kiinnostuneisuuden puute aiheuttaa sen, ettei äiti ole aikaisemmalla tavalla kiinnostunut elinympäristöstään eikä ulkonäöstään. Mikään ei tuota mielihyvää. Toimintakyvyn alentumisen vuoksi kotitöistä ja lapsen hoidosta selviytyminen aiheuttaa huolta äidille ja hänen läheisilleen. Asiat kasaantuvat eivätkä tule hoidetuiksi. Seksuaalinen haluttomuus