Iäkkäiden lääkehoidon järkeistäminen organisaatiotasolla Riitta Kupiainen ylilääkäri, perusterveydenhuollon osastotoiminnat Itä-Savon sairaanhoitopiiri 26.1.2017
Lääkehoidon järkeistäminen Toimintaympäristönä Itä-Savon sairaanhoitopiiri Etelä- Savon maakunnassa: Suomen iäkkäin väestö Mitä olemme tehneet yhteinen tietojärjestelmä: esh, pth, sos-toimi alueellinen lääkehoitosuunnitelma 2007 kaatumisten ennaltaehkäisyä osastoilla ja kotihoidossa Rai-palvelutarpeen ja hoidon laadun arviointiprosessi yhteistyö sairaala-apteekin kanssa myös kotihoitoon ja erikoissairaanhoitoon lääkepoikkeamien käsittely HaiPro-järjestelmän avulla tutkimustoiminta ja uusien toimintatapojen käyttöönotto Yhteinen tulevaisuus Etelä-Savon maakunnan sotessa?
Itä-Savon sairaanhoitopiiri on ollut valtakunnan tasolla edelläkävijä sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistämisessä sosiaalipalvelujen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio tapahtui vuoden 2007 alusta tarjoaa asiakkailleen sote -palvelujen lisäksi myös ympäristöterveydenhuollon palvelut: eläinlääkinnän ja terveysvalvonnan SHQS mukainen laaduntunnustus vuodesta 2001 alkaen Tulossa vuoden 2017 aikana ensimmäinen prosessijohdettu julkinen SOTE -palvelutuottaja 3
Jäsenkunnat Juva ja Puumala ovat mukana vain ympäristöterveydenhuollon osalta Rantasalmi ja Sulkava vain erikoissairaanhoidon ja ympäristöterveydenhuollon osalta SOS-PTH palvelut tuottaa Rantasalmella Terveystalo ja Sulkavalla Attendo 4
Väestö iän mukaan Yhteensä Savonlinna 31.12.2015 % Alle 14v 4 583 13 15-64 21 141 60 65-74 5393 15 Yli 75v 4406 12 Yhteensä 35 523 Laitoksissa ja palvelutaloissa 75 v. 331 %-os. yli 75 vuotiaista 7,5 % Kotona 92,5 % 5
Väestön keski-ikä maakunnittain 2015 Lähde: Tilastokeskus
Tietojärjestelmän merkitys on suuri Effica-potilastietojärjestelmä on kattanut koko sairaanhoitopiirin alueen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon osalta sekä sosiaalitoimen vanhustenhoidon osalta, niissä kunnissa, missä vanhustenhoito on ollut Sosterin vastuulla 2007 alkaen tämä mahdollistaa tiedon ajantasaisuuden kaikille toimijoille nyt katseluyhteys on myös yksityisillä vanhuspalveluiden tuottajilla avohoidossa on käytössä 1 lääkityslista LÄÄKEL osastohoidossa LÄÄKEO sekä koneellisen annosjakelun piirissä olevilla potilailla ATCHost lääkityksen tarkistus
Lääkehoitosuunnitelma Kussakin yksikössä määritetään ja kuvataan yksikön lääkehoidon vaiheet (prosessi): potilaan sisääntulosta (kotilääkityksen kirjaaminen), lääkkeen määräykseen, kirjaamiseen, jakoon potilasannoksiksi, käyttökuntoon saattamiseen, lääkkeen antoon ja sen dokumentointiin ja lääkehoidon kirjaamiseen sekä kotiutettavan potilaan lääkityksen tarpeen arviointiin, lääkemääräykseen, potilaan lääkeneuvontaan ja hoidon jatkuvuuden varmistamiseen.
Lääkehoidon prosessi Taho Osaprosessi Potilas Lääkehoidon tarve Lääkäri Potilas/läheinen/ ammattihenkilö Farmaseuttinen henkilöstö Potilas/läheinen/ ammattihenkilö Potilas Lääkehoidon tarpeen arviointi, taudinmääritys, lääkemääräys, lääkelistan ajantasaistaminen, potilaan informointi, jatkohoito Lääkkeen hankinta Lääkkeen käyttökuntoon saattaminen, lääkkeen toimitus, lääkeinformaatio, moniammatillinen lääkehoidon arviointi Lääkehoidon toteuttaminen, lääkeinformaatio ja ohjaus, lääkehoidon vaikutusten seuranta ja arviointi Hoidettu potilas
Lääkärin tehtävät Lääkäri vastaa potilaan lääkityksestä ja sen oikeellisuudesta. Vastaanottokäynnin yhteydessä lääkäri tarkistaa, että LÄÄKEL -lomake vastaa potilaan kotilääkitystä, kuittaa LÄÄKEL -lomakkeen tarkastetuksi ja tulostaa potilaalle jako-ohjeen. Jos potilaan lääkitys lopetetaan, niin silloin lääkäri mitätöi lääkkeen reseptikeskuksesta. Mikäli vastaanottokäynnille varattu aika ei riitä lääkelistan tarkistamiseen kokonaisuudessaan, ohjataan potilas hoitajan vastaanotolle lääkelistan ajan tasalle laittamiseen.
Sairaanhoitajan tehtävät Vastaanottokäynnin yhteydessä hoitaja tarkistaa, että LÄÄKEL -lomake vastaa potilaan kotilääkitystä, kuittaa LÄÄKEL -lomakkeen tarkastetuksi. Lääkityksen tarkistamisen yhteydessä hoitaja voi poistaa LÄÄKEL-lomakkeelta vanhat kuurilääkkeet tuplakirjaukset, vanhin poistetaan rokotteet loppuneet antibiootti-kuurit vanhat, ei käytössä olevat, kipulääkkeet
Haipro ilmoitusten jakauma
Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon, varjo- tai merkkiaineeseen liittyvä yhteensä 899 kpl 36,8% (n=2444) Ei tiedossa 21 2,3 % Virhe lääkkeen valmistuksessa tai käyttökuntoon saattamisessa 10 1,1 % Tilausvirhe 10 1,1 % Toimitusvirhe 7 0,8 % Säilytysvirhe 23 2,6 % Määräysvirhe 32 3,6 % Kirjaamisvirhe 125 13,9 % Jakovirhe 249 27,7 % Antovirhe 289 32,1 % Odottamaton reaktio potilaalle 1 0,1 % Ei valittu 132 14,7 %
Moniammatillinen työtapa opittiin kaatumisten ehkäisyn myötä geriatrisella kuntouttavalla osastolla lähdettiin osaston työryhmällä pohtimaan mahdollisuutta ehkäistä kaatumistapaturmia ja niistä aiheutuvia vakavia haittoja toimimme geriatrisen laaja-alaisen arvioinnin periaatteilla ravitsemustila, kognitio, lääkehoito, ympäristötekijät, jne havaitsimme, että lääkehaitoilla on usein merkitystä ei toivotun tapahtuman taustalla hyvä yhteistyö sairaala-apteekin kanssa mahdollisti osastofarmaseutin osallistumisen lääkärin ja sairaanhoitajan kanssa potilaskierroille
Kaatumisvaarassa olevan potilaan hoitomalli osastolla Asiakas Hoitajat Lääkäri Fysioterapeutti KAATUMISVAARAN ARVIOINTI Ravitsemus > BMI, NRS 2002 Nesteytystila > nestelista Kognitio > MMSE Uni > unirytmi Huimaus > Ortostaattinen koe Sydän > EKG Inkontinenssi Näkö > silmälasit ok Kuulo > kuulolaite Kaatuileva vanhus Kaatumishistoria Toimintakyvyn kartoitus Krooniset sairaudet Diagnosointi Lääkehoidon arviointi Tutkimus ja hoitomääräykset Apuvälinetarpeen arviointi ja varaukset Toimintakyvyn arviointi Tasapaino, lihasvoima ja kävelykyky >SPPB Päivittäisistä toimista selviytyminen Jalkineet T U R V A L L I S E N E L I N Y M P Ä R S Ö N J Ä R J E S T Ä M I N E N HOITO JA KUNTOUTUS Harjoitusohjelman toteutus Apuvälineiden käytön harjoittelu Hoidon toteutus ja arviointi Kuntouttava hoitotyö Kirjaaminen, tiedottaminen Kaatumisen vaaratekijät Ulkoiset Sisäiset Harjoitusohjelmien laadinta Ohjeet hoitajille ja potilaalle/omaisille Liikkumisen ohjaus Apuvälineiden käytön ohjaus Päivittäisten toimien harjoittaminen Kirjaaminen, tiedottaminen Asiakas on kaatunut tai on kaatumisvaarassa SEU RANTA Uudet mittaukset Lääkehoito Uudet mittaukset ARVI OINTI Kuntoutumisen edistyminen Lääkehoi don onnistuminen Tavoitteiden saavuttaminen
Osastofarmasia Perusterveydenhuollossa osastofarmaseutin työnkuva painottuu lääkärikierroille osallistumiseen, lääkitysarviointeihin, hoitohenkilökunnan koulutusten järjestämiseen sekä lääkehuoneiden auditointeihin. erikoissairaanhoidossa osastojen lääkehuoneiden tarkastuskäynneistä, lääkkeiden käyttökuntoon saattamis- ja anto-ohjeiden laatimisesta sekä lääkeinformaatiosta koulutusten, osastokäyntien ja tietoiskujen muodossa moniammatilliset kierrot lisäävät lääkitysturvallisuutta ja mahdollistavat toisilta oppimisen sama toimintatapa haluttiin siirtää kotihoitoon ja erikoissairaanhoitoon
Lääkitysongelmien havaitseminen systemaattinen tiedonkeruu kotihoidon asiakkaiden toimintakyvystä ja palvelutarpeesta RAI-HC-ohjelmalla CAP (Clients assessment protocols) aktivoituu lääkehoidon osalta, jos jokin seuraavista ilmenee: Käytössä yksi tai useampi lääke JA vanhus ei ole keskustellut lääkärin kanssa kaikista tämän hetkisistä lääkkeistään Käytössä viisi lääkettä tai enemmän ja mahdolliseen sopimattomaan lääkehoitoon on viitteitä, jos yksi tai useampi seuraavista ilmenee:: Munuaisten vajaatoiminta Ekstrapyramidaalioireita (esim. parkinsonismi) Ripulia Suun kuivumista Ummetusta (ei suolentoimintaa 3 päivään) Huimausta tai kaatumisia Ihottumaa, kutinaa, mustelmia
Moniammatillinen yhteistyö on mahdollistunut kotihoidossa osastofarmasian hyvät kokemukset haluttiin siirtää kotihoidon sekä omaishoitaja-hoidettava parien lääkitysongelmien ratkaisuun ennen toimintakyvyn romahdusta ja sairaalaan joutumista käynnistyi ensin projektina : Julkisena palveluna tuotettu iäkkäiden lääkehoitojen moniammatillinen arvioiminen johti vuosina 2014-2015 ILMA-tutkimukseen Kokemusten myötä Itä-Savon sairaanhoitopiirissä on otettu käyttöön moniammatillinen lääkehoidon arviointi normaaliin potilastyöhön osastojen lisäksi myös kotihoidossa
Mietitään yhdessä FAR-kierrolla uudenlainen lääkehoidon kulttuuri lääkitystä arvioidaan säännöllisesti lääkehaittoihin suhtaudutaan aktiivisesti turhia lääkkeitä karsitaan pois hyöty näkyy asiakkaiden voinnissa asiakkaat ovat tyytyväisiä lääkekustannusten laskuun lääkärin lääkehoidon osaaminen on lisääntynyt ja lääkäri on kokenut mieluisaksi ammattiryhmien välisen yhteistyön ja perinteisten raja-aitojen rikkomisen haasteena näkyy kiireen myötä paluu entisiin toimintatapoihin sekä potilaan kiintyminen tiettyihin lääkehoitoihin, mistä on vaikea luopua
Moniammatilliset FAR-kierrot/palaute kotihoidon sairaanhoitajien alkuajatus oli mistä otamme ajan määrättyihin mittauksiin ( paino, ortostaattinen koe, mms, labrat) huomattiin kuitenkin, että mittaukset ja tutkimukset ovat normaalia asiakkaan voinnin seurantaa ja tarpeellisia asiakkaat hyötyivät moniammatillisista arvioinneista voinnin kohentumisena asiakkaiden läheiset olivat tyytyväisiä hoitaja koki työssään uutta innostusta, kun hoitajan aktiivista otetta ja asiantuntemusta tarvitaan arviossa
Osastofarmaseuttien palaute iäkkäiden lääkehoidon järkevöittämisestä hyvänä koettiin farmasian osaamisen saamista potilaiden käyttöön sekä työntekijä kehittymistä ja uuden oppimisen mahdollisuutta hyvää lääkitysturvallisuuden lisääntyminen todellisen lääkityksen selviämisen myötä hankaluutena nähtiin lääkehoidon muutosten toteutumisen seuranta tiimityöskentely vaatii hyvää yhteistyökykyä, lääkärin asenne ja halu tehdä moniammatillista arviointia on oleellinen, koska lääkäri on vastuussa lääkityksestä
Tapaturmakatsaus 2015, ISSHP
Miten maakuntatasolla? pienessä sairaanhoitopiirissä toimintatapojen muutos on ollut mahdollista organisaatiotasolla, koska ihmiset tuntevat toisensa, keskustelu on avointa ja luottamuksen ilmapiiri vallitsee toimijoiden kesken sairaanhoitopiirin sairaala-apteekin asiantuntemusta on saatu käyttöön laaja-alaisesti perustasolle jalkautuen>kustannukset vyörytetään yksikkökohtaisesti, yksityiset palveluntuottajat eivät ole olleet halukkaita tästä maksamaan>alueen asukkaat ovat eriarvoisessa asemassa moniammatillisen toiminnan tulevaisuus riippuu tekijöistään myös Etelä-Savon sotessa