Itä-Savon sairaanhoitopiirin talous- ja toiminta-analyysi

ITÄ-SAVON SAIRAANHOITOPIIRI Itä-Savon sairaanhoitopiirin talous- ja toiminta-analyysi Raportti Ilkka Vohlonen, Mika Keinänen, Matti Liukko, Veli Koistinen FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY

Raportti 1 (25) Ilkka Vohlonen, Mika Keinänen, Matti Liukko, Veli Koistinen Sisällysluettelo 1 Tausta... 1 2 Tavoitteet... 1 3 Menetelmät ja aineistot... 2 3.1 Aineistot... 2 3.2 Menetelmät... 3 3.3 DRG-pisteisiin perustuvan laskentamenetelmän kuvaus... 3 3.3.1 DRG-ryhmittelyn kuvaus... 3 3.3.2 Sairaalan tai erikoisalan tuotoksen kuvaaminen DRG-pistesummalla... 4 3.3.3 DRG-pisteen hinta taloudellisuuden ja tuottavuuden määritelmänä... 4 3.4 Erikoissairaanhoidon kysyntä ja kysynnän Break-even piste (BEP)... 5 3.5 Muut menetelmät... 6 4 Tulokset koskien ISSHP:n erikoissairaanhoidon toimintaa ja taloutta (tavoite 1)... 7 4.1 Erikoissairaanhoidon käyttö kunnittain toteuma- ja odotusarvot... 7 4.2 Erikoissairaanhoidon tuotantokustannukset sairaanhoitopiireittäin... 8 4.3 Erikoissairaanhoidon BEP-arvot indikaattoreittain eri alueilla... 9 4.4 Erikoissairaanhoidon kustannukset ja laatu sairaanhoitopiireittäin... 10 4.5 Erikoissairaanhoidon tarpeen vaihtelu kuntakoon mukaan... 11 5 Tulokset koskien Savonlinnan keskussairaalan päivystystason muutoksen vaikutuksia(tavoite 2)... 12 5.1 Yhteistyösuuntien taloudellinen vertailu... 13 5.2 Arviot toimintamallien kustannus-, hoitopäivä- ja potilasvirtavaikutuksista... 13 5.3 Arvioitu vuodeosastopaikkojen muutos SKS:ssa... 15 5.4 Potilasvirtojen ohjautuminen lähimmän hoitopaikan mukaan... 15 6 ISSHP:n perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen tilanteen arviointi (tavoite 3)... 17 7 Johtopäätökset ja ehdotetut jatkotoimenpiteet... 18 7.1.1 Johtopäätökset... 18 7.1.2 Yhteenveto... 18 7.1.3 Ehdotetut jatkotoimenpiteet... 19 Liitteet Liite 1 Erikoissairaanhoidon käytön kuntakohtaiset profiilit

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 1 (24) Itä-Savon sairaanhoitopiirin talous- ja toiminta-analyysi 1 Tausta Toimeksiannon taustalla olivat Itä-Savon sairaanhoitopiirin (ISSHP), sen jäsenkuntien (Enonkoski, Savonlinna, Sulkava ja Rantasalmi) ja Oy Audiapro Ab:n välisesti 19.11.2012 käydyt keskustelut sairaanhoitopiirin tarpeesta toteuttaa eräitä sen palveluiden käyttöön liittyviä taloudellisia ja toiminnallisia analyysejä. Keskusteluissa nousi esille tarve luoda jäsenkuntien käyttöön alueen erikoissairaanhoitoa koskeva taloudellinen ja toiminnallinen pohja-aineisto sekä alustava näkemys siitä, miten sairaanhoitopiirin jäsenkuntien asukkaiden erikoissairaanhoito olisi taloudellisinta ja laadukkainta toteuttaa tulevaisuudessa. Oy Audiapro Ab:n, sittemmin 1.1.2013 lähtien FCG Tietojohtaminen Oy:n tutkimusjohtaja ja Itä-Suomen yliopiston professori Ilkka Vohlonen esitteli Audiapron palveluvalikoimaan kuuluvia taloudellisia analyysejä ISSHP:n sidosryhmille (kuntajohtajaneuvottelukunnalle) 27.11.2012. Kokouksen tulosten perusteella sairaanhoitopiirin johtaja Hemmo Pirhonen pyysi Audiaprolta tarjouksen eräistä Diagnosis Related Grouping (DRG) ryhmittelyyn perustuvista taloudellisista ja toiminnallisista analyyseistä. Tämä dokumentti on näitä ISSHP:n talouden ja toiminnan analyysejä koskeva loppuraportti. Pääosa projektin talouslaskennasta toteutettiin projektiaikataulun mukaisesti 27.11.2012 16.1.2013 välisenä aikana. Projektiryhmä sai lisäaikaa työn toteuttamiselle ja raportoinnille siten, että työn lopputulokset esiteltiin Ilkka Vohlosen toimesta 18.2.2013 ISSHP:n Kuntajohtajaneuvottelukunnan kokouksessa alustavia laskelmia siis tarkennettiin lisäaikana 16.1.2013 18.2.2013 välillä. Oy Audiapro Ab on siirtynyt Kuntaliitto-konsernin sisäisessä yrityskaupassa 1.1.2013 FCG Finnish Consulting Groupin omistukseen. 2 Tavoitteet Tämän projektin tavoitteet olivat seuraavat: 1. Toteuttaa erikoissairaanhoidon talouden ja toiminnan analyysi ISSHP:n jäsenkuntien näkökulmasta, verraten ISSHP:ssä toteutettujen palveluiden kokonaisuutta verrokkikohteisiin. Erityisinä fokusalueina olivat päivystystoiminta, kirurgia sekä synnytysten järjestäminen.

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 2 (24) 2. Arvioida taloudellisia sekä toiminnallisia (potilasvirtojen) vaikutuksia, jos Savonlinnan keskussairaalan päivystysvalmiutta muutetaan erityistasolta (II-taso) perustasolle (I-taso). 3. Toteuttaa ISSHP:n jäsenkuntien perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen taloudellinen ja toiminnallinen analyysi koskien niitä terveyspalveluiden osia, joiden voi olettaa kuuluvan tapahtuvien vaikutusten piiriin Savonlinnan keskussairaalan toimintaroolin mahdollisesti tulevaisuudessa muuttuessa. Tavoitteen 3 toteuttamista kuitenkin projektin aikana lykättiin, ja analyysissä keskityttiin tilaajan toivomuksesta erikoissairaanhoidon tulevaisuuden vaihtoehtojen arviointiin. Tavoitteen 3 toteuttamiseen varattu resurssi käytettiin siten kohtien 1-2 syvempään ja laajennettuun tarkasteluun: tavoitteen 3 osalta toteutettiin vain kevyt tilannekartoitus ja tavoitteiden määrittely mahdollista jatkoselvittämistä varten. Yllä mainittujen seikkojen lisäksi tavoitteena oli esittää kohtien 1-2 analyysien perusteella strategisia näkökohtia sille, onko talouden ja toiminnan numeerisen analyysin näkökulmasta mahdollisuuksia jatkaa synnytys- ja päivystyskirurgiatoimintaa Savonlinnan keskussairaalassa, ja tasapainoisesti tämän strategisen kysymyksen rinnalla, mitä etuja ja haittoja taloudellisista sekä toiminnallisista näkökulmista olisi tuottaa ISSHP:n jäsenkuntien tarvitsemat erikoissairaanhoidon palvelut syvemmässä yhteistyössä Etelä-Savon, Pohjois-Savon tai Pohjois- Karjalan sairaanhoitopiirien kanssa. 3 Menetelmät ja aineistot 3.1 Aineistot ISSHP:n jäsenkuntien erikoissairaanhoidon palvelukäytön osalta käytettiin pohja-aineistoina tarkasteltavien sairaanhoitopiirien (ISSHP, ESSHP, PKSSK, PSSHP) hoitoilmoitusrekistereitä. Taloudellisina pohjaaineistoina tarkasteltiin sairaala- ja erikoisalatason (tai toimiyksikkötason) tilinpäätöstietoja tarkasteltavia sairaanhoitopiirejä koskien. Toimeksiannon analyyseissä käytettiin kaikilta osin vuoden 2010 pohja-aineistoja, jotka olivat hankeresursoinnin kannalta kustannustehokkaimmat käytettävissä olevat aineistot.

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 3 (24) 3.2 Menetelmät Erikoissairaanhoidon taloudellisessa ja toiminnallisessa analyysissä (tavoite 1) käytiin läpi seuraavat tarkemmat analysoitavat seikat: 1. Erikoissairaanhoidon käyttö kunnittain toteumat ja odotusarvot. 2. Erikoissairaanhoidon tuotantokustannusten selvittäminen (DRGpisteen hinnan laskeminen) ISSHP:ssä sekä verrokkisairaanhoitopiireittäin, 3. Erikoissairaanhoidon BEP-arvot, eli kysynnän kriittisten pisteiden laskenta ja vertailu kysyntäennusteisiin indikaattoreittain eri alueilla. 4. Erikoissairaanhoidon kustannusten ja laadun vertailu sairaanhoitopiireittäin, 5. Erikoissairaanhoidon tarpeen vaihtelun arviointi ISSHP:ssä kuntakoon mukaan, Tavoite 2 toteutettiin perustuen yhteistyöhön ISSHP:n lääkäreiden (vaihtoehdot I III) sekä FCG:n verkostoasiantuntijan, ISSHP:n selvitysmiehen Arto Alangon (vaihtoehto IV) arvioihin päivystystason muutosten vaikutuksista, jotka FCG:n asiantuntijan kanssa muutettiin DRG-järjestelmän mukaiseen numeeriseen muotoon, eli hoitojaksojen sekä avohoitokäyntien määriksi sekä niiden siirtymien taloudellisiksi vaikutuksiksi. Yllä mainitut erikoissairaanhoidon käyttöä, toimintaa ja kustannuksia koskevat analyysit toteutettiin perustuen Diagnosis Related Grouping (DRG) tuotteistukseen sekä sen sovelluksiin. ISSHP:n palvelutuotantoa ja sen kustannuksia verrattiin valittuihin verrokkikohteisiin: Pohjois- Savon sairaanhoitopiiriin, Etelä-Savon sairaanhoitopiiriin ja Pohjois- Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymään. 3.3 DRG-pisteisiin perustuvan laskentamenetelmän kuvaus 3.3.1 DRG-ryhmittelyn kuvaus DRG on erikoissairaanhoidossa hoidettujen potilaiden hoitojaksojen ryhmittelyn algoritmi, jolla kaikki erikoissairaanhoidossa hoidetut potilaat voidaan luokitella noin 500 eri DRG-ryhmään, sen sijaan, että tarkasteltaisiin yli 10.000 eri diagnoosia tai yli 5.000 eri hoitotoimenpidettä. Hoitojaksoksi määritellään ajanjakso, joka alkaa potilaan tullessa erikoissairaanhoidon vastuulle (saapuu sairaalaan) ja joka loppuu, kun potilas poistuu sairaalasta. (Aaltonen ym. 2007.)

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 4 (24) 3.3.2 Sairaalan tai erikoisalan tuotoksen kuvaaminen DRG-pistesummalla Eri DRG-ryhmiin kuuluvien potilaiden hoidon vaativuustasoa, siis yhden potilaan hoidon vaatimaa odotettavissa olevaa resurssitarvetta, kuvataan kunkin DRG-ryhmän painokertoimella. Painokerroinsarjat laaditaan vertaamalla kuhunkin DRG-hoitojaksoon liittyvien välisuoritteiden kustannusten summia. Välisuoritteita potilaan episodin aikaisessa hoidossa ovat joko muuttuvia tai kiinteitä työpanoksia (tilat ym.), tarvikkeita (lääkkeet ja implantit) tai sellaisia jota voidaan pitää osittain kumpaankin ryhmään kuuluvana (eri terveydenhuollon ammattilaisten työpanos). Helposti hoidettavien (ns. normaalien potilaiden) DRG-painokerroin on paljon pienempi kuin hoidon vaatimustasoltaan vaikeiden potilaiden DRG-painokerroin. Kun kunkin potilasryhmän koko (eri DRG-ryhmiin kuuluvien potilaiden määrä) kerrotaan kyseisen potilasryhmän DRGpainokertoimella, voidaan laskea kohteena olevan sairaanhoitopalveluja tuottavan yksikön antaman sairaanhoidon määrä DRG-pisteiden summana. DRG-pisteiden kokonaissumma kuvaa siten sairaalan tai sen yksikön kokonaistuotosta se voi olla hoitanut paljon helppohoitoisia potilaita tai pienemmän määrän vaikeaa hoitoa edellyttäviä potilaita. (Aaltonen ym. 2007.) 3.3.3 DRG-pisteen hinta taloudellisuuden ja tuottavuuden määritelmänä Kun tiedetään sairaalan tai jonkin muun kohteena olevan yksikön (esim. sairaanhoitopiiri) tuottamien palvelujen DRG-pisteiden kokonaismäärä, voidaan kyseisen yksikön kokonaiskustannukset (panos) jakaa tällä DRG-pistemäärällä (tuotos). Jakolaskun tuloksena saatu luku, kustannukset / DRG-piste, kuvaa kyseisen sairaalan taloudellisuutta, ja käänteislukuna tuottavuutta. (katso kuva 1, seuraava sivu) DRG-pisteen hintaa voidaan verrata muiden yksiköiden DRG-pisteiden hintoihin/kustannuksiin. Oleellista DRG-pisteen hintaa laskettaessa on se, että jakolaskussa osoittaja (kustannukset) ja nimittäjä (DRG-pisteet) kohdistuvat samaan organisaatioon tai sen osaan, eli kuvaavat saman toimiyksikön oman toiminnan palvelutuotosta ja tämän todellisia kokonaiskustannuksia. Vertailukelpoisuuden varmistamiseksi on myös kustannusten laskentatapojen vastattava toisiaan niissä yksiköissä, joiden palvelutuotannon hintaa halutaan verrata. Tässä selvityksessä on käytetty joko Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tuottajakohtaisia kustannustietoja, joiden vertailukelpoisuuden eteen on tehty runsaasti työtä ns. Benchmarking-hankkeessa, tai ISER:n TUOTA-hankkeen pohjaaineistoja, joissa vertailukelpoisuus varmistettiin kussakin sairaanhoitopiirissä laskenta-asiantuntijoiden kanssa yhteistyössä. Kuvaus kustannusten yhtenäisestä laskentatavasta on esitetty

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 5 (24) esimerkiksi THL:n tilastoraportissa Sairaaloiden tuottavuus 2010 (Häkkinen 2012). Kuva 1. DRG-pisteen hinnan laskennan menetelmä. Kun tiedetään DRG-pisteen hinta kussakin tarkasteltavassa sairaanhoitopiirissä, sekä kunnan väestön erikoissairaanhoidon tyypillinen määrä vuodessa (DRG-pisteiden summa), voidaan näiden tulona arvioida eri palvelutuotantopaikkoja vaihtoehtoisina yhteistyösuuntina niiden taloudellisuuden ja hoidon kokonaiskustannusten kannalta (kohta 4.2.). 3.4 Erikoissairaanhoidon kysyntä ja kysynnän Break-even piste (BEP) Tuotantotalouden perusperiaatteiden mukaisesti voidaan laskea se kysynnän (palveluiden käytön) taso, jossa tuotettujen palvelujen määrän ja vastaavan hinnan perusteella määräytyvät tulot vastaavat palvelutuotannon kokonaiskustannuksia, jotka muodostuvat kiinteistä ja muuttuvista kustannuksista. Tästä tuotettujen palvelujen määrästä käytetään nimitystä Break-Even-Point (BeP) tai suomalaisittain kriittinen piste. (Shim ja Siegel 1997)

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 6 (24) 3.5 Muut menetelmät Kriittinen piste lasketaan jakamalla palvelutuotannon kiinteät kustannukset palveluiden yksikköhinnan ja muuttuvien kustannusten erotuksella. Toisin sanoen kiinteät kustannukset jaetaan yhden palvelun tuottamisesta saatavalla katteella. Tällöin saadaan tuloksena se palveluiden määrä, joka tietyssä aikayksikössä (tässä arvioinnissa vuoden aikana) on tuotettava, että kiinteät kustannukset voidaan kattaa, ja tulot sekä menot ovat tasapainossa. (Shim ja Siegel 1997) Kun kriittistä pistettä ja nykyistä palveluiden kysyntää viiden vuoden keskiarvona verrataan toisiinsa, saadaan konkreettisesti esitettyä nykyisten kiinteiden tuotantopanosten (mm. päivystyksen varallaolo) mahdollinen vajaakäyttö. Asian konkretisoinnissa käytettiin kahtatoista tyypillistä indikaattori-hoitojaksoryhmää. (kohta 4.3.) Kohdassa 4.1. kuvatut hoitojaksototeumat tarkoittavat DRG-pakettien eli yksittäisten sairaalakäyntien määrää vuodeosastohoitoa ja päiväkirurgiaa koskien. Odotusarvo käytölle on laskettu kansallisista HILMO-tiedoista ikä- ja sukupuolivakioidusti. Toisin sanoen odotusarvo kuvaa sitä määrää hoitojaksoja, joita kullekin kunnan väestölle vuosittain voitaisiin arvioida kertyvän, jos väestön sairastavuus olisi ikä- ja sukupuolivakioidusti samanlainen kuin koko maassa keskimäärin. Luvut on laskettu kolmen vuoden keskiarvoina. Kohdassa 4.4. on taulukossa vertailtu verrokeittain sekä Terveydenhuollon tuotantopoliittiset vaihtoehdot (TUOTA) -hankkeessa laskettuja indikaattoriryhmittäisiä yksikköhintoja, että THL:n Perfecthankkeen eräitä laatua kuvaavia mittareita ko. indikaattoreita koskien. Indikaattorit olivat tekonivelleikkaus, aivoinfarkti ja sydäninfarkti. Ne valittiin tarkasteluun laatutiedon saatavuuden vuoksi muiden terveysongelmien hoidon laadusta on tällä hetkellä Suomessa saatavilla niukasti vertailukelpoista tuottajakohtaista tietoa. Kohdan 4.5. laskentamenetelmä ja perusteet ovat kuvattu Terveydenhuollon rahoituksen optimaalinen väestön koko -raportissa (Vohlonen ym. 2011).

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 7 (24) 4 Tulokset koskien ISSHP:n erikoissairaanhoidon toimintaa ja taloutta (tavoite 1) 4.1 Erikoissairaanhoidon käyttö kunnittain toteuma- ja odotusarvot Alla kuvassa 2 on esitetty Itä-Savon jäsenkunnittain kolmen vuoden keskiarvona laskettu erikoissairaanhoidon käyttö ISSHP:ssä. Lukua on verrattu kansalliseen odotusarvolukuun erikoissairaanhoidon käytölle. Toteuma- ja odotusarvoluvut ovat hoitojaksojen määriä erikoissairaanhoidon laitoshoidossa, mukaan lukien päiväkirurgian mutta pois lukien avohoidon. Kuva 2. Erikoissairaanhoidon käytön toteumat ja odotusarvot ISSHP:n alueella. Kuvan 2 perusteella voidaan todeta, ettei toteuma ole vuosina 2008-2010 ylittänyt minkään ISSHP:n jäsenkunnan osalta odotettua palvelukäytön määrää. Näin ollen voidaan todeta, ettei ISSHP:n jäsenkuntien erikoissairaanhoidon käytössä ole havaittavissa merkittävää ylikäyttöä. Lisäksi liitetaulukoista (sivut 23 26) selviää, että työnjako Itä-Savon sairaanhoitopiirin ja KYS:n välillä toimii kunnittain samalla tavalla eri potilasryhmissä. Kuntakohtaiset sekä MDC-luokittaiset (erikoisalakohtaiset) tarkemmat erikoissairaanhoidon käyttöprofiilit on esitetty liitteessä yksi.

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 8 (24) 4.2 Erikoissairaanhoidon tuotantokustannukset sairaanhoitopiireittäin Alla olevassa kuvassa 3 on esitetty erikoissairaanhoidon tuotantokustannukset ISSHP:n jäsenkunnittain, jos kunnan koko väestön hoito toteutettaisiin Itä-Savon eri verrokkipiireissä. Laskenta perustuu DRG-pisteiden hintojen sekä kuntakohtaiseen kolmen vuoden keskiarvona laskettuun tyypilliseen vuosittaiseen tarvittavan sairaanhoidon määrän (DRG-pistesumman) tuloon. Kuva 3. Erikoissairaanhoidon tuotantohinnat eri sairaanhoitopiireissä. Taulukon perusteella voidaan todeta, että halvimmaksi tällä laskentamallilla tulisi toteuttaa Itä-Savon kuntien erikoissairaanhoito Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä. Etelä-Savon sairaanhoitopiirin pistehinta on ollut vuonna 2010 Itä-Savoa korkeampi, jolloin kustannusten voisi olettaa nousevan, jos tuotantoa siirretään Etelä- Savoon. Laskentamalli ei tällaisena ota kuitenkaan huomioon kaikkia päätöksenteon kannalta tärkeitä seikkoja, potilasnäkökulmasta tärkeimpinä matka-aika ja päivystyksen ylläpidon aiheuttamat vaatimukset palvelurakenteelle, sekä taloudellisesta näkökulmasta nykyisten kiinteiden resurssien mahdollisen tuottajakohtaisen vajaakäytön kompensaatiot tai tarvittavat investoinnit. Toisin sanoen jos merkittävä määrä hoitojaksoja siirtyy ISSHP:stä hoidettavaksi muualla, ei voida olettaa, ettei vastaanottavissa sairaaloissa jouduttaisi lainkaan investointeihin ja kiinteiden kustannusten kasvattamiseen siirtymisen perusteella. Toisaalta ei voida myöskään odottaa, että kiinteitä kustannuksia joudutaan kohdesairaalassa kasvattamaan siirtyvien hoitojaksojen suhteessa, vaan etenkin Etelä-Savon sairaanhoitopiirissä on todettu Terveydenhuollon tuotantopoliittiset vaihtoehdot hankkeessa (Keinänen ym. 2012) olevan tuotannon ylikapasiteettia (vajaakäyttöä), jota voitaisiin ottaa käyttöön kiinteiden kustannusten nousematta. Lisäksi ei voida olettaa päivystystason laskiessa koko erikoissairaanhoidon tuotannon siirtyvän uuteen tuotantopaikkaan, vaan realistisen laskelman laatiminen vaatii yllä mainittujen seikkojen, sekä

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 9 (24) toiminnallisten (päivystyksen varallaolon malli) että taloudellisten (kiinteiden kustannusten muutokset) lisäselvittämistä. Näin ollen laskentamallia päivitettiin toimeksiannolle varatun lisäajan aikana yhteistyössä selvitysmies Arto Alangon kanssa. Päivitetyn laskennan tulokset on esitetty raportin luvussa 5. 4.3 Erikoissairaanhoidon BEP-arvot indikaattoreittain eri alueilla Alla olevassa kuvassa 4 on kuvattu Itä-Savon ja verrokkien keskussairaaloiden tuottajakohtaiset kysyntäennusteet vuotuisille hoitojaksojen määrille eräiden indikaattorihoitojaksojen osalta, sekä näiden indikaattoriryhmien tuottajakohtaiset BEP-pisteet, jolloin toiminta olisi tulojen ja menojen kannalta tasapainossa. Toisin sanoen BeP-pisteen ja kysyntäennusteen välinen erotus kuvaa toiminnan ylikapasiteettia (resurssien vajaakäyttöä), jos BEP on kysyntäennustetta suurempi. Kuva 4. Erikoissairaanhoidon vuotuiset kysyntäennusteet ja Break even pisteet Itä-Savon ja verrokkien keskussairaaloissa koskien eräitä keskeisiä hoitojaksokokonaisuuksia. Kuviosta voidaan todeta mm., että KYS ja PKKS ylittävät useissa toimenpiteissä jo nyt kysynnän kriittisen tason, jolloin toiminnalle varatut kiinteät tuotantopanokset (mukaan lukien päivystyksen varallaolo) ovat tehokkaassa käytössä. Kuitenkaan Savonlinnan keskussairaalan (SKS) ja Mikkelin keskussairaalan (MKS) palveluille vuotuisesti niiden kohdeväestöstä ohjautuva kysyntä ei ole pääsääntöisesti riittävää perustelemaan nykyistä kiinteiden kustannusten (lähinnä päivystyksen varallaolon ja henkilöstöresursoinnin) määrää kyseisissä sairaaloissa. Päivystyspalveluiden kysynnän ja BEP:n välinen ero on tarkastelluista kohteista suurin Etelä-Savon sairaanhoitopiirissä.

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 10 (24) Laskentatavan heikkoutena on huomioitava, etteivät kaikki asiaankuuluvat vyörytykset välttämättä kohdistuneet kyseisenä vuonna kaikissa sairaanhoitopiireissä samoin perustein hoitotoimenpiteen edustamalle erikoisalalle, eivätkä siten nostaneet kyseisiä BEP-pisteiden määriä. Esimerkiksi synnytykset vaativat anestesiologi- ja leikkaussalipäivystystä, joiden varallaolon kustannukset harvoin kirjataan naistentautien ja synnytysten erikoisalalle. Kuitenkin nämä kustannukset näkyvät esimerkiksi kirurgian erikoisalan kustannuksissa, ja aiheuttavat siten tekonivelleikkausten break even pisteen määrän nousun. 4.4 Erikoissairaanhoidon kustannukset ja laatu sairaanhoitopiireittäin Alla olevassa taulukossa (kuva 5) on esitetty ensimmäisten tekonivelleikkausten, komplisoituneiden aivoinfarktien sekä sydäninfarktien hoidon kustannukset ja yhden THL:n Perfect-hankkeen tulosmittarin tulokset rinnan Itä-Savon ja verrokeiden keskussairaaloiden kesken. Taulukon laatumittareissa korkeampi prosenttiluku kuvastaa heikkoa laatua toisin sanoen laatu on sitä parempi, mitä matalampi prosenttiluku on. Kuva 5. Eräiden indikaattoriryhmien kustannukset ja laatu vertailussa Itä-Savon ja verrokkien keskussairaaloiden kesken. Kuvan perusteella voidaan todeta, etteivät maan keskiarvoon nähden korkeammat hoitojaksojen hinnat johda automaattisesti hoidon laadun parempaan tasoon. Lisäksi voidaan todeta erityisinä huomioina seuraavaa. PKKS:ssä tekonivelleikkausten jälkeen esiintyy muita verrokeita sekä maan keskitasoa enemmän uusintaleikkauksia, eli hoidon laadun voidaan olettaa olevan syystä tai toisesta matalampaa kuin muilla esitetyillä palveluntuottajilla. Itä-Savossa kuolleisuus aivoinfarkteiden hoidossa on verrokeita suurempaa. Kuitenkin sydäninfarkteihin liittyvä kuolleisuus on verrokeita selkeästi matalampaa, ollen likimain maan keskitasoa.

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 11 (24) 4.5 Erikoissairaanhoidon tarpeen vaihtelu kuntakoon mukaan Eräänä tavoitteena projektissa käsiteltiin erikoissairaanhoidon määrän ja kustannusten vuosivaihtelua kuntakoon perusteella. Tarkoituksena oli esimerkein selvittää, miten kuntakoko tyypillisesti vaikuttaa siihen, missä määrin erikoissairaanhoidon kokonaiskustannukset vaihtelevat prosentuaalisesti vuosien välillä. Laskenta perustuu Terveydenhuollon rahoituksen optimaalinen väestön koko -hankkeen laskentamalleihin ja tuloksiin (Vohlonen ym. 2011). Alla olevassa kuvassa 6 on kuvattu eräiden Etelä-Savon kuntien vuosittaisia erikoissairaanhoidon kustannusvaihteluita. Kuva 6. Erikoissairaanhoidon odotettavissa oleva kustannusvaihtelu eräissä Etelä-Savon kunnissa. Esimerkkien perusteella voidaan todeta seuraavaa. Itä-Savon kunnista väestöpohjansa vuoksi Savonlinnalla on parhaimmat edellytykset erikoissairaanhoidon kustannusten ennakointiin ja kustannuksiin etupainotteisesti varautumiseen: Savonlinnalla satunnaiskustannusvaihtelu lienee maksimissaan 10 %. Sulkavalla, Rantasalmella ja Enontekiöllä vuosittainen kustannusvaihtelu lienee 15 25 % välillä. Itä-Savon koko väestöpohjalla, joka vastaa likimain Mikkelin väestöpohjaa, erikoissairaanhoidon kustannusten vuosivaihtelu liikkuu tyypillisesti 5-10 prosentin haarukassa keskiarvoisista kustannuksista. Keskikokoisilla kunnilla (esimerkkinä Juva) vaihteluväli on 15 20 % kokonaiskustannuksista, mikä aiheuttaa jo merkittäviä ongelmia vuotuisten kustannusten ennakoinnissa sekä vuosivaihtelun, esim. suurten kustannusten kasvuprosenttien, syiden selittävien tekijöiden etsimisessä.

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 12 (24) Hyvin pienillä kunnilla (esimerkkinä Suomenniemi) kustannusten määräytyminen vuosittain on jo hyvin satunnaista, ja vaihtelua ohjaa lähinnä yksittäisten raskashoitoisten potilastapausten esiintyminen. Kustannusvaihtelu lienee Suomenniemellä vuosittain noin puolet (50 %) kokonaiskustannuksista, jolloin kustannusten ennakointi on käytännössä mahdotonta. Yhteenvetona voidaan todeta, ettei alle 20000 30000 asukkaan väestölle voida tehdä luotettavaa ennustetta erikoissairaanhoidon vuotuisille kustannuksille. 5 Tulokset koskien Savonlinnan keskussairaalan päivystystason muutoksen vaikutuksia (tavoite 2) Työn toisena päätavoitteena oli selvittää taloudellisia ja toiminnallisia (potilasvirtojen) vaikutuksia Itä-Savon alueella, jos Savonlinnan keskussairaalan päivystystaso siirtyisi erityistasolta perustasolle. Työ toteutettiin lisäten aiempiin analyyseihin (kohtiin 4.1. 4.4.) nähden kiinteiden kustannusten investointiarviot lähisairaanhoitopiireissä sekä näkemykset tulevaisuuden mahdollisista toimintamalleista Itä-Savon erikoissairaanhoidossa. Työ tehtiin toimeksiannon lisäajalla 16.1.2013 18.2.2013 välillä yhteistyössä selvitysmies Arto Alangon ja ISSHP:n lääkärityöryhmän kanssa. Samoin aikavälillä toteutettiin henkilökohtaiset käynnit verrokkisairaaloissa, joiden aikana varmistettiin sairaalakohtaiset kiinteiden kustannusten investointitarpeet. Arvioinnissa toteutettiin alla mainitut laskelmat kahdelle eri vaihtoehtoiselle tulevaisuuden toimintamallille: ISSHP:n lääkärityöryhmän toimintamallivaihtoehdolle I, jossa SKS:n nykymuotoista toimintaa supistetaan ja tehdään yhteistyötä läheisen sairaanhoitopiirin kanssa, sekä selvitysmies Arto Alangon ja FCG:n laatimalle toimintamallivaihtoehdolle IV, jossa SKS:n päivystysvalmius siirtyy perustasolle. Vaihtoehdot I-IV on kuvattu tarkemmin selvitysmiehen raportissa (Alanko ym. 25.2.2013). Kummankin toimintamallivaihtoehdon osalta toteutettiin seuraavat arviot: 1) Eri yhteistyösuuntien taloudellinen vertailu erikoisaloittain, 2) Arvio toimintamallien kustannus-, potilasvirta- ja hoitopäivävaikutuksista, 3) Hoitopäivien määrään perustuva arvio tarvittavista vuodeosastopaikkojen muutoksista SKS:ssa, ja 4) Vaikutukset kysynnän ja BEP:n tasapainolle Itä-Savossa sekä verrokeilla, jos potilasvirrat ohjautuisivat lähimpään verrokkikeskussairaalaan.

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 13 (24) 5.1 Yhteistyösuuntien taloudellinen vertailu Alla olevassa taulukossa (kuva 7) on arvioitu erikoisaloittain kustannusvaikutuksia Itä-Savon erikoissairaanhoidon tulevaisuuden toimintamallivaihtoehdoissa I ja IV, huomioiden eri yhteistyösuuntien DRG-pistehinnat sekä kiinteiden kustannusten investointitarpeet kummankin vaihtoehdon kuvaamien potilasvirtojen siirtyessä hoidettavaksi kohdesairaalassa. Laskelmissa on kussakin toimintamallissa I ja IV oletettu SKS:stä siirtyvien potilasvirtojen kohdistuvan kerralla kokonaisuudessaan yhteen tarkasteltavaan verrokkisairaalaan. YHT EIST YÖSUUNT IEN KUST ANNUSVAIKUT UKSET (SKS = koko tuota nto SKS:ssä ) Luvut vuodelta 2010 Kirurgia Na iste nt & synn. La ste nta udit Sisä ta udit Psykia tria YHT EENSÄ SKS 19 117 848 3 002 431 3 002 630 15 452 663 6 056 000 46 631 572 VE-I MKS 19 024 240 3 048 631 2 689 519 15 241 434 6 056 000 46 059 824 PKKS 18 788 522 2 986 416 2 717 165 15 131 835 6 056 000 45 679 939 KYS 18 858 345 3 047 454 2 953 297 15 181 961 6 056 000 46 097 058 Kirurgia Na iste nt & synn. La ste nta udit Sisä ta udit Psykia tria YHT EENSÄ SKS 19 117 848 3 002 431 3 002 630 15 452 663 6 056 000 46 631 572 VE-IV MKS 16 732 935 3 082 368 2 293 678 15 452 663 6 056 000 43 617 644 PKKS 14 513 569 2 915 558 2 359 568 15 452 663 6 056 000 41 297 359 KYS 15 516 593 3 136 789 2 872 833 15 452 663 6 056 000 43 034 879 Kuva 7. Eri tulevaisuuden toimintamallien ja yhteistyösuuntien (verrokkisairaaloiden) kustannusvaikutukset. Taulukon perusteella voidaan todeta, että Itä-Savon kuntien näkökulmasta olisi saavutettavissa merkittäviä säästöjä erikoissairaanhoidon palvelujen nykymalliin nähden toisenlaisella järjestämistavalla. Erikoisalakohtaisen kustannusvertailun perusteella voidaan lisäksi todeta, että Pohjois-Karjala olisi pääsääntöisesti edullisin yhteistyön suunta. Poikkeuksena on lastentautien erikoisala, jossa yhteistyö Mikkelin kanssa tulisi halvimmaksi. 5.2 Arviot toimintamallien kustannus-, hoitopäivä- ja potilasvirtavaikutuksista Seuraavalla sivulla kuvassa 8 on kuvattu tulokset toimintamallien I ja IV DRG:n perusteella erikoisaloittain arvioiduista vaikutuksista. Esitetyt luvut ovat vuositason arvioita, ja pohja-aineistot ovat vuodelta 2010. Erikoisalakohtainen kustannusvaikutus on laskettu edullisimman yhteistyösuunnan, eli Pohjois-Karjalan kustannuksin. Toisin sanoen kustannusvaikutus (säästö) -sarakkeessa on huomioitu myös palveluiden oston kustannukset, eli nettovaikutus, jos yhtäaikaisesti kustannuksia voidaan Savonlinnassa vähentää päivystystason laskun myötä, mutta vastaavat palvelut kuitenkin ostetaan Pohjois-Karjalasta.

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 14 (24) VE-I Taulukoissa on arvioitu myös hyvin karkealla kaavalla potilasvirtojen siirtymisestä aiheutuvia matkakustannuksia, arvioiden ambulanssi- ja tavallisia siirtymiä tulevan noin 50 % suhteessa. Ambulanssikuljetuksen kustannukset arvioitiin 500 euroksi / kuljetus, ja muun potilasmatkan kustannukseksi 80 euroa / matka. Huom. Talouslukujen pienet erot selvitysmiehen raporttiin (Alanko ym. 2013) johtuvat pyöristyseroista. Kirurgian hoitopäiviin liittyvää arvioita on 25.2.2013 raporttiin nähden korjattu ylöspäin eräillä avohoitokäynteihin liittyvillä satunnaisilla vuodeosastoyöpymisillä (n.500pv/vuosi). Aineistot ja laskelmat ovat muutoin samat. Siirtyviä hoitojaksoja Kustannusvaikutus (säästö) Kustannusvaikutus (%) SKS:sta siirtyvä SKS:sta siirtyvät toiminta (% DRGtuotos) hoitopäivät SKS:aan jäävät hoitopäivät Hoitopäivien määrää vastaavat sairaansijat (300pv/ paikka) Nykyiset sairaansijat Muutos nykyiseen (sair.sijat) Kirurgia 187 329 325 2 % 5 % 920 14930 50 56 Na iste nt & synn. 127 16 015 1 % 8 % 491 2278 8 11 La ste nta udit 71 285 465 10 % 25 % 696 990 3 8 Sisä ta udit 350 320 828 2 % 10 % 2090 14745 49 52 Psykia tria 0-0 % 0 0 6121 20 23 Muut 8 YHT EENSÄ 735 951 633 157-17? Arvioidut ambulanssikustannukset (50%, a 500 ) 183 757 Muut matkakustannukset (50%, a 80 ) 29 401 VE-IV Siirtyviä hoitojaksoja Kustannusvaikutus (säästö) Kustannusvaikutus (%) SKS:sta siirtyvä SKS:sta siirtyvät toiminta (% DRGtuotos) hoitopäivät SKS:aan jäävät hoitopäivät Hoitopäivien määrää vastaavat sairaansijat (300pv/ paikka) Nykyiset sairaansijat Muutos nykyiseen (sair.sijat) Kirurgia 1 833 4 604 278 24 % 62 % 12285 3565 17 56-39 Na iste nt & synn. 446 86 873 3 % 29 % 1 720 1 049 3 11-8 La ste nta udit 371 643 062 21 % 52 % 1 392 294 1 8-7 Sisä ta udit 0-0 % 0 % 0 16835 56 52 4 Psykia tria 0-0 % 0 % 0 6121 20 23-3 Muut 8-5 YHT EENSÄ 2 650 5 334 213 157-57 +avokäynnit 9 595 Arvioidut ambulanssikustannukset (50%, a 500 ) 662 500 Muut matkakustannukset (50%, a 80 ) 873 560 Kuva 8. Vaihtoehtoisten Itä-Savon erikoissairaanhoidon toimintamallien I ja IV kustannus-, potilasvirta- ja hoitopäivävaikutukset. Ilman matkakustannuksia olisivat tarkasteltujen toimintamallivaihtoehtojen kustannussäästöt vuositasolla I vaihtoehdossa noin 950.000 euroa ja IV vaihtoehdossa noin 5.300.000 euroa. Vaihtoehdossa I siirtyisi SKS:stä muissa sairaaloissa hoidettavaksi vuositasolla 735 hoitojaksoa, ja vaihtoehdossa IV 2650 hoitojaksoa sekä noin 9600 avohoitokäyntiä. Vuodeosastohoitopaikkoja voitaisiin nykytilaan nähden vähentää vaihtoehdossa I arviolta 17 paikkaa, ja vaihtoehdossa IV arviolta 57 paikkaa.

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 15 (24) 5.3 Arvioitu vuodeosastopaikkojen muutos SKS:ssa Seuraavalla sivulla on esitetty vuodeosastopaikkojen nykytilanne SKS:ssä sekä arvio vaihtoehto IV:n vaikutuksista vuodeosastopaikkoihin sekä osastojakoon sairaalassa. Vaihtoehto IV:ssä on esitetty kahta erikoisaloille jakamatonta vuodeosastoa. Yhteensä paikkamäärien muutos (vähennys) nykytilaan (157 paikkaa) nähden olisi 57-58 paikkaa. OSASTOVAIKUTUKSET SAVONLINNASSA NYKYTILA Suorituspaikka Erikoisala Sairaansijat Sulkupv 2013 Sulkupv 2012 Hoitopv netto Hoitopv 2013netto Kuormitus-% 2012 Kuormitus-% 2013 2012 Kotiosasto/neurologia 77 Neurologia 1 0 0 31 31 100,0% 100,0% os4b/kotiosasto_sln 77 Neurologia 2 0 0 62 31 100,0% 100,0% Osasto 2A 20 Kirurgia 28 0 0 641 641 73,8% 73,8% Osasto 2B 20 Kirurgia 3 0 0 48 73 55,8% 78,5% Osasto 2B 30 Naistentaudit ja synnytykset 4 0 0 46 132 39,3% 106,5% Osasto 2B 40 Lastentaudit 8 0 0 86 112 35,7% 45,2% Osasto 3A 20 Kirurgia 20 0 0 322 435 52,4% 67,7% Osasto 3A 30 Naistentaudit ja synnytykset 7 0 0 113 168 52,1% 77,4% Osasto 4A 10 Sisätaudit 22 0 0 512 418 75,1% 61,3% Osasto 4B 77 Neurologia 0 0 0 0 260 0,0% 93,2% Osasto 4B 80 Keuhkosairaudet 9 0 0 290 251 103,9% 90,0% Osasto 5A 10 Sisätaudit 16 0 0 409 364 82,5% 73,4% Osasto 7A 70 Psykiatria 23 0 0 529 437 74,2% 61,3% Päivystysosasto 10 Sisätaudit 5 0 0 149 131 96,1% 84,5% Päivystysosasto 20 Kirurgia 5 0 0 89 61 57,4% 39,4% Tehostetun valvonnan yksikkö 00 Jakamaton 5 0 0 0 0 0,0% 0,0% Yhteensä 157 0 0 3 327 3 545 68,3% 68,2% OSASTOT VAIHTOEHDOSSA VE4 - ESIMERKKI (FCG) Suorituspaikka Erikoisala Sairaansijat Kotiosasto/neurologia 77 Neurologia 1 os4b/kotiosasto_sln 77 Neurologia 2 Päivystysosasto 10 Sisätaudit 5 Päivystysosasto 20 Kirurgia 5 Päivystysosasto 40 Lastentaudit 5 Sydänvalvonta (ent. teho) 10 Sisätaudit 5 Psykiatria 7A 70 Psykiatria 20 Yhteisosasto A 00 Jakamaton 28 Yhteisosasto B 00 Jakamaton 28 Yhteensä 99 Kuva 9. Toimintamalli IV:n arvioidut vuodeosastopaikkakohtaiset vaikutukset perustuen hoitopäivien määrien muutoksiin. Esitetty vuodeosastojako vaihtoehdossa IV on ainoastaan esimerkki ja kuvaa yhtä mahdollista toimintatapaa tulevaisuudessa, jos päivystystaso SKS:ssa päätetään laskea erityistasolta perustasolle. 5.4 Potilasvirtojen ohjautuminen lähimmän hoitopaikan mukaan Potilasvirtojen laskennassa sovellettiin myös ajatusta skenaariosta, jossa potilasvirrat ohjautuisivat Itä-Savosta lähisairaanhoitopiireihin lähimmän hoitopaikan mukaan. Laskennassa sovellettiin indikaattoriajatusta

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 16 (24) erikoisaloille keskeisistä toimenpiteistä, sekä Itä-Savossa aivoinfarktien hoidon jakautumisesta tehtyä suunnitelmaa. Alla olevassa taulukossa kysynnän ja BEP:n tasapainosta muuttuneessa tilanteessa on siten oletettu, että potilaat hakeutuvat kaikissa erikoissairaanhoitoa vaativissa sairastapauksissa lyhyimmässä ajassa saavutettavissa olevaan alueen verrokkikeskussairaalaan (kuva 10). Laskennassa on myös huomioitu projektin aikana arvioidut kiinteiden kustannusten investointitarpeet kohdesairaaloissa. Lappeenrannan keskussairaalassa hoidettaviksi indikoidut potilaat laskettiin verrokkiasetelman vuoksi siirtyvän hoidettavaksi Mikkelissä. Tällöin SKS:stä mahdollisen päivystystason laskun yhteydessä siirtyvien hoitojaksojen lähisairaaloille jakautumisen todennäköiset prosenttiluvut olivat seuraavat: Mikkelin keskussairaala 57 % (27000 as / 42000 as) Joensuun keskussairaala 31 % (13000 as / 42000 as) Kuopion yliopistollinen sairaala 12 % (5000 as / 42000 as) YHT EIST YÖSUUNT IEN BEP:t JA KYSYNT Ä (SKS = koko tuota nto SKS:ssä ) Luvut vuodelta 2010 Kirurgia Na iste nt & synn. Lastentaudit Sisäta udit Psykiatria 209A tekonivelleikkaus 373 ongelmaton synn. 385B Vastasyntyneen jatkohoito 122 sydäninf. elossa 4.hp 432M psykiatrinen kuntoutus BEP Kysyntä BEP Kysyntä BEP Kysyntä BEP Kysyntä BEP Kysyntä SKS 479 286 247 209 0 0 46 9 110 90 VE-I MKS 483 324 714 637 54 66 100 92 285 178 PKKS 570 700 869 1014 92 106 126 173 393 376 KYS 870 900 1166 1012 235 183 136 150 464 459 Kirurgia Na iste nt & synn. Lastentaudit Sisäta udit Psykiatria 209A tekonivelleikkaus 373 ongelmaton synn. 385B Vastasyntyneen jatkohoito 122 sydäninf. elossa 4.hp 432M psykiatrinen kuntoutus BEP Kysyntä BEP Kysyntä BEP Kysyntä BEP Kysyntä BEP Kysyntä SKS 0 0 0 0 0 0 51 45 110 90 VE-IV MKS 555 487 714 756 54 66 100 92 285 178 PKKS 627 789 869 1079 92 106 126 137 393 376 KYS 914 934 1166 1037 235 183 136 150 464 459 Kuva 10. Arvioidut päivystystason muutokset SKS:n ja verrokkien kysyntään sekä Break-even pisteisiin, jos potilaat hakeutuisivat lähimpään verrokkisairaalaan. Laskennan tuloksena voidaan todeta, että SKS:ssa vaihtoehdossa I ei saavutettaisi kysynnän kriittistä pistettä useimmilla erikoisaloilla. Tällöin kiinteät kustannukset olisivat edelleen suuressa vajaakäytössä, ja yksikkökustannukset säilyttäisivät nykyisen korkean tasonsa. Jos päivystystasoa laskettaisiin, voitaisiin SKS:ssa tarkasteltujen toimenpiteiden hoitoon varattuja kustannuksia ja resursseja käyttää muihin palveluihin, ja kriittiseksi pisteeksi tällöin kuvataan arvo 0. MKS saavuttaisi kysynnän kriittisen pisteen naistentautien ja synnytysten sekä lastentautien erikoisaloilla, jos SKS:n päivystystaso laskettaisiin perustasolle. Kirurgian erikoisalalla kriittistä pistettä ei

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 17 (24) muutoksen tuloksenakaan MKS:ssa saavutettaisi, jos potilaat hakeutuisivat lähimpään sairaalaan, eli osin myös KYS:iin ja PKKS:aan. Yksikkökustannusten voisi olettaa lähisairaaloissa nykyisestään laskevan. 6 ISSHP:n perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen tilanteen arviointi (tavoite 3) Itä-Savon sosiaali- ja perusterveydenhuollon toiminnan kehittäminen ja kustannusten hallinta Itä-Savon sosiaali- ja terveydenhuollon menot ovat korkeat. Useimmiten korkeat menot liittyvät runsaaseen laitospaikkojen ja vuodeosastohoitopäivien käyttöön. Hoitopäiviä kertyy pääasiassa erikoissairaanhoidosta, terveyskeskusten vuodeosastohoidosta, vanhainkodista sekä palvelutaloista. Laitoshoitoa voidaan vähentää tehostamalla kotiutusta erikoissairaanhoidosta ja terveyskeskuksesta, sekä erityisesti toimivan geriatrisen kuntoutuksen avulla. Tavoitteita mahdolliselle jatkoselvittämiselle ovat: 1. Yli 75 vuotiaista korkeintaan 4 % on pysyvässä laitoshoidossa. 2. Terveyskeskus pystyy vastaanottamaan erikoissairaanhoidosta jatkohoitoon siirtyvät potilaat 2 vuorokauden kuluessa siitä kun erikoissairaanhoito on ilmoittanut potilaan olevan valmis siirrettäväksi. 3. Terveyskeskuksessa on toimiva kuntoutusyksikkö. Erityisen tärkeitä kuntoutettavia ovat lonkkamurtuma potilaat, joista suurin osa oli selviytynyt hyvin kotonaan ennen murtumaa. Kuntoutuksen viivästyminen tai tehottomuus voi johtaa tällaisen potilaan laitostumiseen. Kaikilla äkillisesti sairastuneilla yli 65-vuotiailla on riski laitostua, jos sairaanhoito on passiivista ja oma-aloitteisuutta estävää. 4. Toimiva kotiutustiimi. Kaikki yli 65-vuotiaat potilaat pitää pyrkiä kotiuttamaan mahdollisimman nopeasti sairaalasta, heti terveydentilan sen mahdollistaessa. Kotiutustiimi seuraa aktiivisesti potilaan tilaa sairaalassa ja heti terveydentilan mahdollistaessa saattaa potilaan kotiin. Kotiutuksen yhteydessä järjestetään tarvittavat apuvälineet ja tehdään tarvittavat muutostyöt (esim. kahvojen asennus tai kynnysten poisto). Itä-Savon kuntien tilanteen arviointi voidaan perustaa jatkossa em. tavoitteisiin perustuen tehtävään analyysiin pitkäaikaisen laitoshoidon määrästä ja vuodeosastohoitopäivien määrästä hoidon sekä hoivan eri tasoilla. Kunnille voidaan näiden perusteiden avulla laatia toimintasuunnitelma, joka mahdollistaa em. tavoitteiden toteutumisen.

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 18 (24) 7 Johtopäätökset ja ehdotetut jatkotoimenpiteet 7.1.1 Johtopäätökset 7.1.2 Yhteenveto Projektin aikana numeerisen analyysin perusteella (tavoitteet 1 ja 2) päädyttiin seuraaviin johtopäätöksiin: Itä-Savon kunnissa ei esiinny erikoissairaanhoidon ylikäyttöä. Työnjako Itä-Savon sairaanhoitopiirin ja KYS:in välillä toimii kunnittain samalla tavalla eri potilasryhmissä. Erikoissairaanhoidon yksikkökustannukset ovat erilaisia Itä- Suomen neljässä eri sairaanhoitopiireissä; kalleimmat Etelä- Savossa ja halvimmat Pohjois-Savossa. Päivystyspalveluiden kysynnän määrän ja BEP:n välinen ero on tarkastelluista sairaaloista suurin Etelä-Savon sairaanhoitopiirissä. Palvelun yksikkökustannusten/-hinnan ja sairaanhoitopiirin palvelujen laadun välillä ei välttämättä ole korrelaatiota. Erikoissairaanhoidon kustannusten kuntakohtaista vuosittaista vaihtelua ohjaa merkittävästi kohdeväestön koko. Alle 20000 30000 asukkaan väestölle ei voida tehdä luotettavaa ennustetta. Itä-Savon kuntien näkökulmasta olisi saavutettavissa merkittäviä säästöjä erikoissairaanhoidon nykytilanteeseen erilaisella palvelujen järjestämisellä. Pohjois-Karjala olisi edullisin yhteistyön suunta, kun huomioidaan erikoisalakohtaiset investointivaatimukset kohdesairaaloissa uusien potilasvirtojen hoidon myötä. Lääkärityöryhmän esittämän toimintamallin (Vaihtoehto I) kustannusvaikutukset (säästöt) ovat merkittävästi pienemmät kuin konsulttien esittämän alustavan uuden toimintamallin (Vaihtoehto IV) suorat kustannusvaikutukset. Erikoissairaanhoidon uuden toimintamallin myötä (VE-IV) voisivat Itä-Savon kunnat säästää yhteensä noin 5.300.000 euroa. Yllä olevien johtopäätösten ja analyysin perusteella voidaan hankkeen tavoitteiden valossa todeta lopputulemana seuraavaa. SKS:n ja MKS:n palveluille vuotuisesti niiden kohdeväestöstä ohjautuva kysyntä ei ole riittävää perustelemaan nykyistä kiinteiden kustannusten (lähinnä päivystyksen varallaolon ja henkilöstöresursoinnin) määrää

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 19 (24) kyseisissä sairaaloissa. Kokonaisuutena ISSHP:n jäsenkunnat voisivat laskelman perusteella säästää arviolta noin 5,3 miljoonaa euroa, jos jäsenkuntien koko erikoissairaanhoito toteutettaisiin selvitysmiehen esittämällä tavalla, ja yhteistyösuuntana olisi Pohjois-Karjala. Eräät terveydenhuollon laatuindikaatiot osoittavat, että suositeltu yhteistyösuunta potilaan kokeman laadun kannalta olisi Etelä-Savo tai Pohjois-Savo. Tämä laatunäkymä ei kuitenkaan ota huomioon päivystyksellisen hoidon saavutettavuuden näkökulmia eikä siirtojen kustannuksia. Lisäksi tarkasteltujen laatuindikaattorien kokoelma on suppea. Toiminnallisen ja taloudellisen analyysin tuloksena voidaan todeta, että taloudellisesta näkökulmasta vaihtoehto IV olisi suositeltava, mutta laatuindikaattorien antama kuva yhteistyösuuntien eroista on puutteellinen, eikä analyysiin ole sisällytetty tarkkaa kliinisen näkökulman arvioita vaihtoehdon IV vaikutuksista potilaalle mm. hoidon saavutettavuuden näkökulmasta. Tämän vuoksi esitämme vaihtoehtojen lisäkehittämistä ISSHP:n lääkärityöryhmän toimesta sekä mahdollisesti konsultin kanssa yhteistyössä, esimerkiksi tasapainottaen mm. talouden, potilaan hoidon laadun ja saavutettavuuden näkökulmia. 7.1.3 Ehdotetut jatkotoimenpiteet Tässä dokumentissa esitetyt analyysit luovat taloudellisten ja toiminnallisten lukujen pohjan, joita hyödyntäen voidaan edelleen kehittää näkemystä Itä-Savon tulevaisuuden erikoissairaanhoidon, mutta myös perusterveydenhuollon konkreettisesta toimintamallista. Erikoissairaanhoidon mallin jatkokehittämisen lisäksi toisena jatkotoimenpiteenä ehdotamme erikoissairaanhoidon tulevan mallin sovittamista yhteen sosiaalipalveluiden (hoivan) ja perusterveydenhuollon kanssa sekä ISSHP:ssä meneillään olevan yksiportaisen hoitomallin käyttöönoton kanssa. Lopullisen näkemyksen tulevaisuuden toimintamalleille ehdotamme luotavaksi jatkossa ISSHP:n lääkärityöryhmän ja konsultin yhteistyönä seminaaritilaisuuksissa maalis-huhtikuun 2013 aikana, linkittäen toimintamallin kehittämistyö tässä raportissa esitettyjen laskelmien sekä selvitysmies Arto Alangon laatiman selvityksen (Alanko ym. 2013) perusteelliseen hyödyntämiseen. Näin toimien voidaan Itä-Savon alueella järjestelmällisesti edetä alueen väestöä parhaiten palvelevan integroidun terveydenhuolto- ja hoivajärjestelmän (laajennetun perustason) toteuttavaan ratkaisuun, joka palvelee väestöä myös kustannustehokkaasti ja laadukkaasti.

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 20 (24) Lähteet Alanko A., Vohlonen I., Keinänen M. 2013. Itä-Savon sairaanhoitopiirin toimintamallien kartoitus. Loppuraportti 25.2.2013. 20 s. Aaltonen J., Jaatinen S., Talvinko T., Virtanen M. ja Vohlonen I. 2007. Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus Suomessa. Suomen Kuntaliitto, 86 s. Keinänen M., Komulainen J., Koistinen V., Klavus J., Parmanne P., Virtanen, M. ja Vohlonen I. 2012. Terveydenhuollon tuotantopoliittiset vaihtoehdot: erikoissairaanhoidon kysynnän ja tarjonnan tasapaino Suomessa, 158 s. Publications of the University of Eastern Finland, Reports and Studies in Social Sciences and Business Studies, no 3. Mikkola T., Nemlander A. ja Tyni T. 2012. Keskisuurten kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset vuonna 2011. Shim J. ja Siegel J. 1997. Financial Management for Nonprofits. The complete guide to maximizing resources and managing assets. McGraw-Hill. 374 s. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2012. Perfect-hanke. Perusraportit. [http://www.thl.fi/fi_fi/web/fi/tutkimus/hankkeet/perfect] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2012. Sairaaloiden toiminta- ja tuottavuustietokannat (Benchmarking-aineisto). [http://info.stakes.fi/benchmarking/fi/tietokannat/suojatut/index.htm] Vohlonen I., Klavus J., Koistinen V., Talvinko T. ja Virtanen M. 2011. Terveydenhuollon rahoituksen optimaalinen väestön koko. Suomen Kuntaliitto. 67 s.

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 21 (24) Liite 1. Erikoissairaanhoidon käytön kuntakohtaiset profiilit Enonkoski MDC Toteutuneiden jaksojen määrä ja odotusarvo, Enonkoski Toteutuneet 2008-2010 Odotusarvo 2009-2011 Totetuneet/ Odotusarvo 01 Hermojärjestelmän sairaudet 36 49 0,7 02 Silmän sairaudet 20 28 0,7 03 Korvan, nenän ja kurkun sairaudet 22 21 1,0 04 Hengityselinten saiaudet 33 40 0,8 05 Verenkiertoelinten sairaudet 68 70 1,0 06 Ruuansulatuskanavan sairaudet 38 44 0,9 07 Maksan, sappiteiden ja haiman sairaudet 14 14 1,0 08 Tuki- ja liikuntaelinten ja sidekudoksen sairaudet 78 75 1,0 09 Ihon, ihonalaisen kudoksen ja rintarauhasen sairaudet 13 16 0,8 10 Endokriiniset, nutritionaaliset ja metaboliset sairaudet 4 9 0,4 11 Munuaisten ja virtsateiden sairaudet 16 25 0,7 12 Miehen lisääntymisjärjestelmän sairaudet 9 8 1,1 13 Naisen lisääntymisjärjestelmän sairaudet 13 10 1,3 14 Raskaus, synnytys ja lapsivuodekausi 22 13 1,6 15 Vastasyntyneet tai perinataalikaudella alkavat ongelmat 2 2 1,1 16 Veren, vertamuodostavan kudoksen ja immunologisen järjestelmän 4 sairaudet 5 0,7 17 Myeloproliferatiiviset sairaudet ja erilaistumattomat kasvaimet 16 9 1,8 18 Infektiosairaudet 6 9 0,7 19 Psyykkiset sairaudet 14 25 0,5 21 Vammat, myrkytykset ja lääkkeiden toksiset vaikutukset 3 5 0,6 22 Palovammat - 0-23 Terveydentilaan vaikuttavia tekijöitä 5 13 0,4 24 Merkittävä monivamma - 0-25 HIV-infektio - 0-30 Rintarauhasen ongelma 3 5 0,6 99 Epäspesifinen tai virheellinen informaatio. 5 4 1,3 Yhteensä 444 499 0,9

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 22 (24) Savonlinna MDC Toteutuneiden jaksojen määrä ja odotusarvo, Savonlinna Toteutuneet 2008-2010 Odotusarvo 2009-2011 Totetuneet/ Odotusarvo 01 Hermojärjestelmän sairaudet 452 714 0,6 02 Silmän sairaudet 320 397 0,8 03 Korvan, nenän ja kurkun sairaudet 358 362 1,0 04 Hengityselinten saiaudet 396 560 0,7 05 Verenkiertoelinten sairaudet 783 969 0,8 06 Ruuansulatuskanavan sairaudet 519 654 0,8 07 Maksan, sappiteiden ja haiman sairaudet 156 206 0,8 08 Tuki- ja liikuntaelinten ja sidekudoksen sairaudet 1190 1171 1,0 09 Ihon, ihonalaisen kudoksen ja rintarauhasen sairaudet 235 231 1,0 10 Endokriiniset, nutritionaaliset ja metaboliset sairaudet 91 130 0,7 11 Munuaisten ja virtsateiden sairaudet 261 354 0,7 12 Miehen lisääntymisjärjestelmän sairaudet 72 109 0,7 13 Naisen lisääntymisjärjestelmän sairaudet 180 181 1,0 14 Raskaus, synnytys ja lapsivuodekausi 344 334 1,0 15 Vastasyntyneet tai perinataalikaudella alkavat ongelmat 53 40 1,3 16 Veren, vertamuodostavan kudoksen ja immunologisen järjestelmän 54 sairaudet 78 0,7 17 Myeloproliferatiiviset sairaudet ja erilaistumattomat kasvaimet 274 133 2,1 18 Infektiosairaudet 127 127 1,0 19 Psyykkiset sairaudet 259 413 0,6 21 Vammat, myrkytykset ja lääkkeiden toksiset vaikutukset 43 76 0,6 22 Palovammat 9 7 1,3 23 Terveydentilaan vaikuttavia tekijöitä 69 188 0,4 24 Merkittävä monivamma 2 3 0,6 25 HIV-infektio - 1-30 Rintarauhasen ongelma 70 91 0,8 99 Epäspesifinen tai virheellinen informaatio. 79 59 1,3 Yhteensä 6397 7588 0,8

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 23 (24) Sulkava MDC Toteutuneiden jaksojen määrä ja odotusarvo, Sulkava Toteutuneet 2008-2010 Odotusarvo 2009-2011 Totetuneet/ Odotusarvo 01 Hermojärjestelmän sairaudet 58 92 0,6 02 Silmän sairaudet 45 53 0,8 03 Korvan, nenän ja kurkun sairaudet 32 38 0,8 04 Hengityselinten saiaudet 49 75 0,7 05 Verenkiertoelinten sairaudet 101 133 0,8 06 Ruuansulatuskanavan sairaudet 61 82 0,7 07 Maksan, sappiteiden ja haiman sairaudet 37 26 1,4 08 Tuki- ja liikuntaelinten ja sidekudoksen sairaudet 129 141 0,9 09 Ihon, ihonalaisen kudoksen ja rintarauhasen sairaudet 21 29 0,7 10 Endokriiniset, nutritionaaliset ja metaboliset sairaudet 8 16 0,5 11 Munuaisten ja virtsateiden sairaudet 24 47 0,5 12 Miehen lisääntymisjärjestelmän sairaudet 12 15 0,8 13 Naisen lisääntymisjärjestelmän sairaudet 19 19 1,0 14 Raskaus, synnytys ja lapsivuodekausi 19 20 0,9 15 Vastasyntyneet tai perinataalikaudella alkavat ongelmat 3 3 1,2 16 Veren, vertamuodostavan kudoksen ja immunologisen järjestelmän 15 sairaudet 10 1,4 17 Myeloproliferatiiviset sairaudet ja erilaistumattomat kasvaimet 19 17 1,1 18 Infektiosairaudet 14 16 0,9 19 Psyykkiset sairaudet 19 46 0,4 21 Vammat, myrkytykset ja lääkkeiden toksiset vaikutukset 6 9 0,7 22 Palovammat - 1-23 Terveydentilaan vaikuttavia tekijöitä 4 24 0,2 24 Merkittävä monivamma - 0-25 HIV-infektio 0 0 3,0 30 Rintarauhasen ongelma 9 10 0,9 99 Epäspesifinen tai virheellinen informaatio. 9 7 1,3 Yhteensä 714 929 0,8

FCG FINNISH CONSULTING GROUP OY Raportti 24 (24) Rantasalmi MDC Toteutuneiden jaksojen määrä ja odotusarvo, Rantasalmi Toteutuneet 2008-2010 Odotusarvo 2009-2011 Totetuneet/ Odotusarvo 01 Hermojärjestelmän sairaudet 70 120 0,6 02 Silmän sairaudet 67 67 1,0 03 Korvan, nenän ja kurkun sairaudet 60 53 1,1 04 Hengityselinten saiaudet 68 96 0,7 05 Verenkiertoelinten sairaudet 143 170 0,8 06 Ruuansulatuskanavan sairaudet 79 107 0,7 07 Maksan, sappiteiden ja haiman sairaudet 38 34 1,1 08 Tuki- ja liikuntaelinten ja sidekudoksen sairaudet 172 187 0,9 09 Ihon, ihonalaisen kudoksen ja rintarauhasen sairaudet 35 38 0,9 10 Endokriiniset, nutritionaaliset ja metaboliset sairaudet 16 21 0,7 11 Munuaisten ja virtsateiden sairaudet 40 61 0,7 12 Miehen lisääntymisjärjestelmän sairaudet 16 19 0,8 13 Naisen lisääntymisjärjestelmän sairaudet 23 26 0,9 14 Raskaus, synnytys ja lapsivuodekausi 34 30 1,1 15 Vastasyntyneet tai perinataalikaudella alkavat ongelmat 6 5 1,2 16 Veren, vertamuodostavan kudoksen ja immunologisen järjestelmän 8 sairaudet 13 0,6 17 Myeloproliferatiiviset sairaudet ja erilaistumattomat kasvaimet 21 22 0,9 18 Infektiosairaudet 22 21 1,1 19 Psyykkiset sairaudet 32 63 0,5 21 Vammat, myrkytykset ja lääkkeiden toksiset vaikutukset 6 12 0,5 22 Palovammat 1 1 0,6 23 Terveydentilaan vaikuttavia tekijöitä 8 32 0,3 24 Merkittävä monivamma 2 0 4,2 25 HIV-infektio - 0-30 Rintarauhasen ongelma 12 14 0,9 99 Epäspesifinen tai virheellinen informaatio. 12 9 1,3 Yhteensä 991 1219 0,8