KÄYPÄ HOITO Diagnostiikka Rintasyövän epidemiologiaa, seulontaa ja diagnostiikkaa koskeva suositus julkaistaan erikseen. Luokitus Rintasyövän hoitoratkaisut pohjautuvat pitkälti leikkauksen jälkeiseen ptnm- (taulukko 1) tai levinneisyysluokitukseen (taulukko 2), mutta hoidon valinnassa huomioidaan myös muita paitsi kasvaimeen myös potilaaseen liittyviä tekijöitä. Alkuhoito Rintasyövän alku- eli neoadjuvanttihoidolla tarkoitetaan ennen leikkausta annettua solunsalpaajahoitoa, jonka tarkoituksena on pienentää kasvainta ja helpottaa leikkausta. Sitä annetaan, jos kasvaimen suuren koon vuoksi ei muutoin päästä rinnan säästävään leikkaukseen, ja sitä halutaan T3 4N2-tapauksissa sekä tulehduksellisessa rintasyövässä. Hoito aloitetaan antrasykliinipitoisella solunsalpaajalääkityksellä (esim. syklofosfamidi + epirubisiini + 5-fluorourasiili eli CEF) [1, 2; B]. Siihen yhdistetään myöhemmin leikkaus ja sädehoito lääkitysvasteen mukaan. Leikkauksen ja sädehoidon ajankohta määräytyy lääkitysvasteen mukaan, kuitenkin annetaan vähintään kaksi lääkekuuria ennen leikkausta. Lääkehoitoa jatketaan puoli vuotta leikkauksen ja sädehoidon jälkeen. Kirurgiset hoitomenetelmät Rinnan säästävä leikkaus. Rinnan säästävä kirurgia yhdistettynä sädehoitoon antaa samat tulokset eloonjäämisellä mitattuna kuin rinnan poisto [3; A]. Kaikki kasvaimet, joiden poisto vähintään 1 cm:n makroskooppisella tervekudosmarginaalilla onnistuu rinnan ulkonäköä kohtuuttomasti muuttamatta, soveltuvat rintaa säästävään leikkaukseen. Pienissä ja keskisuurissa rinnoissa 2 3 cm:n ja suurissa rinnoissa jopa 4 cm:n läpimittaiset kasvaimet voidaan käytännössä poistaa tällä menetelmällä. Rinnan poisto. Rinnan poiston aiheet [D] on lueteltu taulukossa 3. Kainalon tyhjennys. Kainalo tyhjennetään, jos rinnassa on invasiivinen karsinooma. Oikein suoritetun tyhjennyksen jälkeen kainalopreparaatista pitäisi löytyä yli kymmenen imusolmuketta. Kainalon tyhjennystä pidetään sekä diagnostisena että terapeuttisena toimenpiteenä. Rinnan rekonstruktio. Rinta voidaan rekonstruoida heti poiston yhteydessä tai myöhemmin. Välittömän rekonstruktion aiheita ovat laajan in situ -karsinooman ja säästävän rintaleikkauksen sekä sädehoidon jälkeen tulleen paikallisen uusiutuman vuoksi tehty rinnanpoisto. Potilaille, joille leikkauksen jälkeen on annettava onkologinen hoito ei voida tehdä rekonstruktiota, jossa käytetään proteesia. Mikäli potilas toivoo rekonstruktiota, hänet ohjataan plastiikkakirurgille. Kirurgisen hoitomenetelmän valinta histologisen tyypin mukaan Duktaalinen carcinoma in situ (DCIS, intraduktaalinen karsinooma) [4, 5; A]. Suositus DCIS:n hoidosta on esitetty taulukossa 4. Lobulaarinen carcinoma in situ (LCIS). LCIS ei ole varsinainen syöpä. Siihen liittyy 2342
T a u l u k k o 1. Rintasyövän ptnm-luokitus. T = primaarikasvain ptis Preinvasiivinen karsinooma, carcinoma in situ, intraduktaalinen karsinooma, lobulaarinen carcinoma in situ tai Pagetin tauti, joiden yhteydessä ei ole osoitettavissa kasvainta. (Jos Pagetin taudin yhteydessä todetaan palpoitava kasvain, tapaus luokitellaan sen koon mukaisesti.) pt0 Ei viitteitä primaarikasvaimesta pt1 pt1a pt1b pt1c pt2 pt3 pt4 pt4a pt4b pt4c ptx Kasvaimen suurin läpimitta 2 cm Kasvaimen suurin läpimitta 0.5 cm Kasvaimen suurin läpimitta > 0.5, 1 cm Kasvaimen suurin läpimitta > 1, 2 cm Kasvaimen suurin läpimitta 2 5 cm Kasvaimen suurin läpimitta > 5 cm Minkä tahansa kokoinen kasvain, joka kasvaa suoraan ihoon tai rintakehän seinämään (rintakehän seinämään kuuluvat kylkiluut, interkostaalilihakset ja m. serratus anterior, mutta ei m. pectoralis) Kasvain on kiinnittynyt rintakehän seinämään Appelsiini-ihomuutos (peau d orange) tai saman rinnan alueella olevia satelliittipesäkkeitä tai haavauma Molemmat yllä olevat (pt4a + pt4b) (tulehduksellinen karsinooma raportoidaan erillisenä ryhmänä) Primaarikasvaimen kokoa ei ole voitu määrittää N = regionaaliset imusolmukkeet pn0 Ei saman puolen imusolmukkeita kainalossa pn1 Liikkuvia samanpuoleisia imusolmukkeita kainalossa pn2 Saman puolen imusolmukkeet kasvaneet toisiinsa kiinni tai kiinnittyneet muihin rakenteisiin pn3 Metastasointi rintalastan viereisissä imusolmukkeissa M = etäpesäkkeet pm0 Ei etäpesäkkeitä pm1 Etäpesäkkeitä T a u l u k k o 2. Rintasyövän levinneisyysluokitus (»stage»-luokitus). Aste Primaari- Regionaaliset Etäkasvain imusolmukkeet pesäkkeet 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 IIIB T4 Mikä tahansa N M0 Mikä tahansa T N3 M0 IV Mikä tahansa T Mikä tahansa N M1 molempien rintojen suurentunut rintasyöpäriski (4 12-kertainen; jopa 30 %:lle potilaista tulee myöhemmin rintasyöpä). Tiheä seuranta on suositeltava (palpaatio, mammografia ja kaikututkimus 1 2 vuoden välein) [6; B]. Rintojen profylaktista poistoa ei suositella, mutta se on mahdollista, jos potilaalla on esimerkiksi vahva sukurasitus ja hän itse haluaa toimenpidettä. Paikallisesti laajalle levinnyt ja tulehduksellinen rintasyöpä (LABC) [7, 8, 9; A]. Paikallisesti laajalle levinneen rintasyövän (levinneisyysaste III) hoito aloitetaan solunsalpaajalääkityksellä. Jos vastetta ilmaantuu, tehdään ablaatio ja kainalotyhjennys, annetaan sädehoito ja jatketaan lääkitystä. Ellei vastetta saada, annetaan sädehoito. Leikkauksen jälkeiset hoidot Periaatteet. Leikkauksen jälkeinen liitännäishoito eli säde- tai solunsalpaajahoito tai niiden yhdistelmä aloitetaan 3 6 viikon kuluttua leikkauksesta. Hoidot voidaan antaa peräkkäin, vuorotellen (kolme kuuria solunsalpaajia, sädehoito, kolme kuuria solunsalpaajia) tai samanaikaisesti. Säästävän leikkauksen jälkeinen sädehoito [10; A]. Säästävän leikkauksen jälkeen annetaan sädehoito koko rinnan alueelle paitsi intraduktaalisissa 5 mm:n läpimittaisissa kasvaimissa ja tieteellisen tutkimusohjelman puitteissa. Jos kainalon imusolmukkeissa todetaan metastasointia, sädehoito annetaan myös paikallisille imusolmukealueille. Tehosteannos (boost) voidaan antaa, varsinkin jos tervekudosmarginaali leikkauksessa on alle 1 cm. Hoidon kesto on 4 6 viikkoa ker- 2343
T a u l u k k o 3. Rinnan poiston aiheet rintasyövässä. Kasvaimen läpimitta on yli 4 cm eikä alkuhoitoa aiota antaa Tulehduksellinen rintasyöpä (solunsalpaajahoidon jälkeen) Rinnassa on useita erillisiä kasvaimia, jotka ovat kaukana toisistaan Potilas on raskaana Rinnan resektion jälkeistä sädehoitoa ei syystä tai toisesta voida antaa Potilas haluaa rinnan poistoa, vaikka säästävä leikkaus olisikin mahdollinen T a u l u k k o 4. Intraduktaalisen rintasyövän (DCIS) hoito. Kasvaimen läpimitta Hoitosuositus < 0.5 cm Rinnan resektio ilman kainalotyhjennystä tai sädehoitoa, tervekudosmarginaaliksi suositellaan vähintään 1 cm 0.5 3 cm Resektio ja leikkauksen jälkeinen sädehoito ilman kainalon tyhjennystä > 3 cm Rinnanpoisto ilman kainalon tyhjennystä tai sädehoitoa; soveltuu hyvin rinnan välittömään rekonstruktioon ta- ja kokonaisannoksen mukaan. Kokonaisannos on 50 60 Gy. Rinnanpoiston jälkeinen sädehoito [11; A]. Kaikissa kainaloimusolmukepositiivisissa ja T3 4N0-tapauksissa annetaan leikkausalueen ja paikallisten imusolmukealueiden sädehoito. Liitännäislääkehoito [12; A] annetaan taulukossa 5 esitetyissä tapauksissa. Premenopausaalisten potilaiden liitännäislääkehoidoksi annetaan CMF:ää (syklofosfamidia 600 mg/m 2, metotreksaattia 40 mg/m 2 ja 5-fluorourasiilia 600 mg/m 2 ) kolmen viikon välein kuusi kertaa. Annosten pienentäminen voi vähentää tehoa. Kuurin antamista siirretään mieluummin kuin pienennetään annoksia, ei kuitenkaan enempää kuin yksi viikko. Jollei potilas halua tai jostain syystä sovellu solunsalpaajahoitoon, suositellaan liitännäishoidoksi kastraatiota (kirurginen, kemiallinen tai sädekastraatio) tai tamoksifeenia, jos kasvain on estrogeenireseptoripositiivinen. Menopaussin ohittaneiden naisten liitännäislääkehoidossa käytetään tamoksifeenia 20 mg/ vrk 3 5 vuotta, mutta CMF-hoitoa voidaan myös käyttää samoilla annoksilla kuin premenopausaalisilla potilailla. Levinneen rintasyövän hoito Ennuste. Rintasyöpä uusiutuu noin puolella potilaista. Lähes 85 % uusiutumisista tapahtuu viiden ensimmäisen vuoden kuluessa diagnoosista, mutta uusiutuma voi ilmaantua kymmenen, jopa kahdenkymmenen vuoden kuluttuakin. Laajalle levinnyttä rintasyöpää ei tällä hetkellä pystytä pysyvästi parantamaan, mutta lääkehoidolla voidaan parantaa elämänlaatua ja pidentää tauditonta ja keskimääräistä elinaikaa [13, 14, 15; B]. Hoidon suunnittelu. Levinnyttä rintasyöpää sairastavan potilaan hoito suunnitellaan aina yksilöllisesti, ja hoidon valintaan vaikuttavat paitsi tautiin liittyvät, myös monet potilaskohtaiset seikat kuten ikä, muut sairaudet ja muu lääkitys. Hormonihoito. Hormonihoidolla on odotettavissa vastetta varsinkin jos 1) estrogeeni- tai progesteronireseptorit tai molemmat ovat positiiviset, 2) tauditon aika on ollut pitkä, 3) uusiutumat ovat luustossa tai pehmytkudoksissa tai 4) tauti on aiemmin reagoinut hormonihoidolle. Käytännössä kaikkien hormonihoitojen vaste on samankaltainen, joten hoito aloitetaan vähiten sivuvaikutuksia aiheuttavalla lääkkeellä, usein antiestrogeenilla (tamoksifeeni, toremifeeni). Vaihtoehtoina ovat uuden polven aromataasiestäjät tai medroksiprogestiini [16, 17; B]. Premenopausaalisilla potilailla kastraatio on käyttökelpoinen vaihtoehto. Ellei ensimmäiselle hormonihoidolle saada vastetta (vastearvio 3 4 kk:n kuluttua), siirrytään solunsalpaajalääkitykseen. Yhtäaikainen hormoni- ja solunsalpaajalääkitys ei tuo merkittävää lisäetua. Solunsalpaajahoito. Solunsalpaajalääkitys on ensisijainen, jos 1) etäpesäkkeet kasvavat nopeasti, 2) hormonireseptorit ovat negatiiviset, 3) potilaalla on keuhkojen karsinoosi, 4) potilaalla on etäpesäkkeitä maksassa, 5) luuytimen affisio on laaja, 6) tauti ei reagoi hormonihoitoon tai 7) tauditon aika on ollut lyhyt. Solunsalpaajia käytetään joko yksinään tai yhdistelmähoitoina. Tehokkaimmat ja yleisimmin käytetyt solunsal- 2344
T a u l u k k o 5. Rintasyövän liitännäislääkehoidon aiheet. Kainaloimusolmukkeisiin levinnyt rintasyöpä (pn1 3) pt3 4N0 pt2n0 (duktaalinen tai lobulaarinen karsinooma), joka täyttää vähintään kaksi seuraavista kriteereistä: 1) T yli 2 cm, 2) erilaistumisaste III tai S-vaiheen solujen suuri prosenttiosuus, 3) progesteronireseptorinegatiivisuus T a u l u k k o 6. Tehokkaimmat ja yleisimmin käytetyt solunsalpaajat levinneen rintasyövän hoidossa. Syklofosfamidi Antrasykliinit Doksorubisiini Epirubisiini Mitoksantroni Metotreksaatti Mitomysiini C Vinkristiini, vindesiini 5-fluorourasiili paajat levinneen rintasyövän hoidossa on esitetty taulukossa 6. Uusimpia solunsalpaajia, joiden käyttö ei kuitenkaan ole vielä vakiintunut, ovat paklitakseli, dosetakseli ja vinorelbiini. Yleisimpiä yhdistelmiä ovat CMF ja CAF/CEF (syklofosfamidi + doksorubisiini/epirubisiini + 5-fluorourasiili). Sädehoito. Sädehoito on aiheellinen mm. 1) aivojen ja selkäydinkanavan etäpesäkkeiden hoitona, 2) luustoetäpesäkkeiden hoitona erityisesti, jos potilaalla on kipuja tai etäpesäkkeestä aiheutuva murtumavaara, 3) jos uusiutuma on yksittäinen, 4) silmän tai orbitan uusiutumissa tai 5) jos potilas ei reagoi systeemihoitoon. Kirurginen hoito. Kirurgista poistoa käytetään paikallisuusiutumissa yksin tai sädehoidon kanssa, ellei jo primaarivaiheessa ole annettu sädehoitoa. Paikallisen uusiutuman yhteydessä annetaan systeemihoito liitännäishoidon tavoin. Kirurgista poistoa tai sädekirurgiaa (stereotaktisella sädehoitolaitteella) yhdistettynä tavanomaiseen ulkoiseen sädehoitoon tulee harkita yksittäisen aivoetäpesäkkeen hoitona, muutoin aivoetäpesäkkeet hoidetaan ulkoisella sädehoidolla. Jos aivopaine on kohonnut, käytetään kortikosteroideja (esim. deksametasoni 12 16 mg/vrk) [20; B]. Luustoetäpesäkkeiden hoito. Potilaat, joilla on luustoetäpesäkkeitä, saattavat hyötyä bifosfonaateista. Kipu vähenee ja bifosfonaatit ehkäisevät hyperkalsemiaa sekä mahdollisesti myös metastaasin aiheuttamia murtumia. Pahanlaatuisen keuhkopussitulehduksen hoito. Pahanlaatuisen keuhkopussitulehduksen hoidossa voidaan käyttää pleurodeesia. Hyvin tyhjennettyyn keuhkopussiin ruiskutetaan bleomysiiniä, muita solunsalpaajia tai paikallisen skleroosin aiheuttavia aineita. Hoidon porrastus Taulukossa 7 lueteltuja potilasryhmiä suositellaan hoidettaviksi vähintään keskussairaalatasolla. Kuntoutus Psyykkinen tuki. Rintasyöpäpotilaan hyvään kokonaishoitoon kuuluu mahdollisuus ryhmäterapiaan tai -neuvontaan tai yksilölliseen terapiaan. Oikein ajoitettu ja suunniteltu lyhytkestoinenkin kriisi-interventio (esim. kuusi ryhmäistuntoa) voi parantaa potilaan sopeutumista sairauteensa ja hänen elämänsä laatua. Osa potilaista tarvitsee psyykenlääkkeitä. Rintaproteesi ja peruukki. Rintasyöpäpotilaat saavat korvauksetta rintaproteesin. Proteesin sovitus ja jakelu järjestetään yleensä syöpäyhdistysten poliklinikoiden kautta. Tavallisesti potilaalle kirjoitetaan maksusitoumus hoitavasta sairaalasta proteesia varten. Kun seuranta siirtyy terveyskeskukseen, potilas saa maksusitoumuksen oman kuntansa terveyskeskuksesta. Potilaalle kirjoitetaan uusi maksusitoumus, jos vanha proteesi rikkoutuu tai sen koko ei enää vastaa jäljellä olevaa rintaa. Rintasyöpäpotilas, joka menettää hiuksensa syövän hoidon vuoksi, on oikeutettu saamaan maksusitoumuksen peruukkia varten. Sen kirjoittaa potilaan hoidosta vastaavan sairaalan lääkäri. Hammashoito. Solunsalpaajahoitoa saava potilas saa terveyskeskuksen tai yksityisen hammas- 2345
T a u l u k k o 7. Vähintään keskussairaalatasolla hoidettavat rintasyövät. Raskaana olevan naisen rintasyöpä Pahanlaatuiseksi epäilty muutos, joka ei ole palpoitavissa (tulisi selvittää sairaalassa, joissa on merkintä- ja preparaattikuvausmahdollisuus) Leikkausta edeltävää solunsalpaajahoitoa (alkuhoitoa) vaativa rintasyöpä (T4 tai N2, säästävään leikkaukseen ehdolla oleva suuri kasvain) Tulehduksellinen rintasyöpä Rintasyöpä, jossa kyseeseen voi tulla rinnan välitön rekonstruktio lääkärin antamasta hammashoidosta Kansaneläkelaitoksen korvauksen vähintään vuoden ajan hoidon päättymisestä. Pään ja kaulan alueelle sädehoitoa saaneiden potilaiden hammashoito korvataan pysyvästi. Potilas tarvitsee korvauksen saamiseksi SV3-lähetteen, josta käyvät ilmi syöpädiagnoosi ja sen hoito. Yläraajan fysikaaliset hoidot. Turvotusta voidaan usein vähentää lymfaterapialla. Käden huomattavaa turvotusta voidaan helpottaa tukihihalla. Liikuntarajoitusta ja kipuja voidaan ehkäistä ja hoitaa fysikaalisella hoidolla, johon lääkäri kirjoittaa lähetteen. Syvälämpöhoitoja ei kuitenkaan suositella hoidetulle alueelle eikä metastasointivaiheessa, ei myöskään koneellisia venytyshoitoja. Sopeutumisvalmennuskurssit. Rintasyöpäpotilaille ja heidän perheilleen järjestetään sopeutumisvalmennuskursseja. Niille hakeudutaan syöpäjärjestöjen kautta. Hakemuslomakkeita saa maakunnallisten syöpäyhdistysten toimistoista, Kansaneläkelaitoksen paikallistoimistoista ja hoitolaitosten sosiaalityöntekijöiltä. Lääkäri kirjoittaa hakemuksen liitteeksi suosituksen. Seuranta Tavoitteet. Rintasyövän seurannassa pyritään syövän uusiutumisen ja toisen rinnan syövän varhaiseen toteamiseen, primaarihoitojen mahdollisesti aiheuttamien haittojen havaitsemiseen ja hoitamiseen sekä potilaan psykososiaalinen tukemiseen [D]. Ensimmäinen käynti. Ensimmäinen seurantakäynti järjestetään 1 3 kuukauden kuluttua primaarihoitojen päättymisestä hoidoista aiheutuvien mahdollisten haittojen havaitsemiseksi ja potilaan tukemiseksi. Siinä keskitytään anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen (mm. hoitoalue, yläraajan toiminta). Jos poikkeavaa ei todeta, diagnostisia tutkimuksia ei tehdä. Jatkoseurantakäyntejä järjestetään 3 6 kuukauden välein viiden ensimmäisen vuoden ajan. Tarvittaessa potilaan on päästävä joustavasti seurantapaikkaan rutiinikäyntien välilläkin. Anamneesissa kiinnitetään huomiota kipuun, hengenahdistukseen, yskään, yläraajan vaivoihin, vatsaoireisiin sekä neurologisiin oireisiin. Leikkausalue ja paikalliset imusolmukealueet ja toinen rinta tutkitaan, suoritetaan keuhkojen auskultaatio sekä maksan perkussio ja palpaatio sekä tutkitaan yläraajan liikeradat ja turvotus. Säästävästi leikatuille suositellaan tehtäväksi mammografia 1 2 vuoden välein ja rinnan poistolla hoidetuilla noin kahden vuoden välein. Laboratoriotutkimukset, keuhkokuvaus ja muut diagnostiset tutkimukset tehdään tarpeen mukaan oireiden tai kliinisen tutkimuksen löydösten selvittämiseksi. Viiden seurantavuoden jälkeen järjestetään seurantakäynti kerran vuodessa kymmeneen vuoteen saakka ja sen jälkeen tarvittaessa. Hoitotutkimuksissa olevia potilaita seurataan tutkimusprotokollan edellyttämällä tavalla. 2346
Kirjallisuutta 1. Mauriac I, Durand M, Avril, ym. Effects of primary chemotherapy in conservative treatment of breast cancer patients with operable tumors larger than 3 cm: results of a randomized trial. Ann Oncol 1991;2:347 54 2. Fisher B, Rockette H, Ribidoux A, ym. Effect of preoperative therapy for breast cancer (BC) on local regional disease: first report of NSABP B-18. Proc ASCO 1994;13:64 3. Early Breast Cancer Trialist s Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995;333:1444 55 4. Fisher B, Costantino J, Redmond C, ym. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal cancer. N Engl J Med 1993;328:1581 6 5. Solin L J, Reet A, Forquet A, ym. Ten-year results of breast conserving surgery and definitive irradiation for intraductal carcinoma of the breast. Cancer 1991;68:2337 6. Ottesen G L, Gravesen H P, Blichert-Toft M, ym. Lobular carcinoma in situ of the female breast: short-term results of a prospectice nationwide study. Am J Surg Pathol 1993;17:14 21 7. Hortobagyi G N, Singletary S E, McNeese M D. Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer. Kirjassa: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Hellman S (toim.). Diseases of the breast, Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996;585 600 8. Perloff M, Lesnick G J, Korzun A, ym. Combination chemotherapy with mastectomy or radiation for stage III breast carcinoma: a cancer and leukemia group B study. J Clin Oncol 1988;6:261 9 9. Swein S, Sorace R, Bagley, ym. Neoadjuvant chemotherapy in the combined modality approach of locally advanced nonmetastatic breast cancer. Cancer Res 1987;49:1266 71 10. Cuzick J, Stewart H, Rutqvist L, ym. Cause-specific mortality in long-term survivors of breast cancer who participated in trials of radiotherapy. J Clin Oncol 1994;12:447 53 11. Rutqvist L, Pettersson D, Johansson J. Adjuvant radiation therapy versus surgery alone in operable breast cancer: a long-term follow-up in a randomized clinical trial. Radiother Oncol 1993;26:104 10 12. Early Breast Cancer Trialist s Collaborative Group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic or immune therapy. Lancet 1992;339:71 85 13. Harris J R, Morrow M, Bonadonna G. Cancer of the breast. Kirjassa: DeVita V, Hellman S, Rosenberg S A (toim). Cancer principles & practice of oncology, Philadelphia, Lippincott Co. 1993;1264 332 14. Henderson I C, Gaber J E, Breitmeyer J B, ym. Comprehensive management of disseminated breast cancer. Cancer 1990;66:1439 48 15. Wong K, Henderson C. Management of metastatic breast cancer. World J Surg 1994;18:98 111 16. Howell A, Downey S, Anderson E. New endocrine therapies for breast cancer. Eur J Cancer 1996;32:576 88 17. Howell A, Dowsett M. Recent advances in endocrine therapy of breast cancer. BMJ 1997;315:863 66 18. Bertheault-Cvitkovic F, Rouesse J, Hortobagyi G N. Metastatic breast cancer. Kirjassa: Cvitkovic E, Droz J P, Armand J P, Khoury S (toim.). Handbook of chemotherapy in clinical oncology, Jersey: Scientific Communication International 1993:508 11 19. Sledge G W, Antman K H. Progress in chemotherapy for metastatic breast cancer. Semin Oncol 1992;19:317 32 20. Mintz A H, Kestle J, Rathbone M P, ym. A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a single cerebral metastasis. Cancer 1996;78:1470 76 SUOMEN RINTASYÖPÄRYHMÄ RY:N ASETTAMA HOITOSUOSITUSRYHMÄ Puheenjohtaja KAIJA HOLLI, dosentti, TAYS Sihteeri CARL BLOMQVIST, dosentti, Jäsenet GUILLERMO BLANCO, dosentti, OYKS PETER DEAN, apulaisprofessori, radiologian erikoislääkäri TYKS PÄIVI HIETANEN, LKT, HEIKKI JOENSUU, professori, EERO KUMPULAINEN, LL, KYS RAUNI SAARISTO, LKT, kirurgian erikoislääkäri TAYS KARL VON SMITTEN, dosentti, kirurgian erikoislääkäri SAKARI TOIKKANEN, dosentti, patologian erikoislääkäri TYKS RITVA VALAVAARA, LKT, TYKS 2347