Leena-Maija Aaltonen, Mika Saarela, Jukkapekka Jousimaa, Assi Aherto ja Perttu Arkkila KATSAUS Dysfagia moniammatillinen haaste Dysfagia eli nielemishäiriö tulee erottaa palantunteesta ja nielemiskivusta. Sen diagnostiikka on haastavaa, mutta huolellinen anamneesi auttaa tunnistamaan vaivan oraalisen, faryngeaalisen tai esofageaalisen nielemisvaiheen ongelmaksi. Tutkimusmenetelmät, kuten videofluorografia, FEEStutkimus ja transnasaalinen esofagoskopia sekä gastroskopia, auttavat diagnostiikassa. Orofaryngeaalisen dysfagian tärkein aiheuttaja on aivoinfarkti, ja muutenkin tämän alueen oire saattaa viitata neurologiseen syyhyn. Ruokatorviperäisiä syitä ovat refluksitauti, kasvaimet ja akalasia. Dysfagiapotilaiden diagnostiikka, hoito ja kuntoutus ovat moniammatillista yhteistyötä, jossa kuntouttamisen toteutuksen päävastuu on puheterapeuteilla. Leikkaushoito tulee kyseeseen silloin, kun ruokatorven yläsulkija on kireä tai todetaan Zenkerin divertikkeli, syöpä tai refluksin aiheuttama ruokatorven ahtauma. Nielemishäiriölle eli dysfagialle on monia syitä. Niiden toteaminen voi olla vaikeaa, ja joissakin tapauksissa diagnoosin viivästyminen on kohtalokasta. Yli 50-vuotiaista noin joka kymmenes ja laitoshoidossa olevista vanhuksista arviolta jopa neljäsosa kärsii dysfagiasta. Dysfagiapotilaat ohjautuvat hoitoon useille erikoisaloille, joiden keskinäinen yhteistyö on vielä vakiintumatonta. Dysfagian hoitoon kuuluvat oireen syyn ja ilmenemismuodon, aspiraatio- ja keuhkokuumeriskin sekä kuntoutusmahdollisuuksien arviointi. Hoidon ensisijainen tavoite on taata riittävä ja turvallinen ravitsemus ja nesteytys. Dysfagian on todettu heikentävän elämänlaatua ja aiheuttavan pitkittyessään masennusta, hidastavan kuntoutumista ja pidentävän hoitojaksoja (Gustavsson ja Tibblin 1991, Ekberg ym. 2002, Haapala ym. 2007). Diagnostiikka Anamneesin avulla voidaan löytää jopa 85 % dysfagian syistä (Spieker 2000). Pitkäaikaissairaudet ja lääkitykset tulee selvittää ja tarkentaa, mitä potilas tarkoittaa nielemisvaikeuksilla. Dysfagia on eri asia kuin palantunne eli globus, johon ei liity hankaluuksia nielemisessä. Dysfagia on myös erotettava nielemiskivusta eli odynofagiasta. Kipu niellessä on usein oire viruksen tai bakteerin aiheuttamasta nielutulehduksesta, mutta kun siihen liittyy yleistilan heikkeneminen ja kuolaaminen, voi olla kyse kurkunkannen tulehduksesta eli epiglottiitista. Tupakointi ja alkoholinkäyttö heikentävät ruokatorven alasulkijan tonusta ja aiheuttavat refluksia sekä lisäävät mm. alanielun, kurkunpään ja ruokatorven syövän riskiä. Viikkojen tai kuukausien aikana kehittynyt iäkkään potilaan hiljalleen paheneva nielemishäiriö viittaa ruokatorven tai kardiaseudun kasvaimeen etenkin jos siihen liittyy laihtumista. On keskeistä selvittää, alkoiko oire äkillisesti vai vähitellen, miten kauan se on kestänyt ja liittyykö se ruokailuun (taulukko 1). Onko nielemishäiriö ajoittaista, etenevää vai lievittyvää ja liittyykö siihen muita bulbaarioireita, 1535 Duodecim 2009;125:1535 44
KATSAUS Taulukko 1. Ruokatorviperäisen nielemishäiriön selvittelyssä käytettäviä kysmyksiä. Kysymys Vastaus Viittaa seuraavaan: Alkoiko nielemiskipu äkillisesti? Kyllä, tuntien tai päivien kuluessa Vierasesine, trauma (mekaaninen tai lääkevaurio), infektio Kuinka kauan oire on jatkunut? Kuukausia Viikkoja Akalasia Ruokatorven tai kardian alueen syöpä Liittyykö jokaiseen ruokailuun? Kyllä Ei Orgaaninen syy Toiminnallinen Esiintyykö vaikeuksia sekä kiinteän että nestemäisen ravinnon nielemisessä? Onko ruoan kiinni jääminen kivuliasta? Kyllä, alusta alkaen Ei, alussa vain vaikeuksia kiinteän ruoan nielemisessä Kyllä Akalasia tai diffuusi spasmi Orgaaninen ahtauma Orgaaninen ahtauma tai spasmi Ei Akalasia Esiintyykö muita oireita? Jatkuva kipu Kasvain tai fisteli ruokatorvesta esim. keuhkoihin 1536 kuten puheen puuromaisuutta (dysartria) tai muita aivohermojen toiminnanhäiriötä tai raajaoireita? Iäkkään potilaan pienen nestemäärän kanssa nauttima kalium-, tulehduskipulääke-, bisfosfonaatti- tai doksisykliinitabletti voi tarttua ruokatorveen ja aiheuttaa vaurion sen limakalvoon. Suun kuivuus on monien lääkkeiden kuten psykoosilääkkeiden ja antikolinergien haittavaikutus. Myöskään psyykkisiä tekijöitä ei tule unohtaa, vaikka hankalasti diagnosoitavia oireita saatetaan liiankin helposti psykologisoida. Tahdonalaisessa oraalisessa vaiheessa ruokaa hienonnetaan ja siihen sekoittuu sylkeä. Kieli painaa seoksen vasten kovaa suulakea, jolloin muodostuu bolus, joka ohjautuu suunieluun. Samalla laukeaa tahdosta riippumaton, monivaiheinen tapahtumaketju, nielemisen faryngeaalinen ja esofageaalinen vaihe, jonka lopputuloksena bolus saavuttaa mahalaukun (kuva 1). Orofaryngeaaliseen ongelmaan sopivat vaikeudet nielemisen aloittamisessa, yskiminen ja tunne ruoan aspiroitumisesta tai ohjautumisesta nenänieluun. Orofaryngeaalisen dysfagian syy voi olla aivoinfarktin jälkitila tai keskushermoston rappeutumissairaus, esimerkiksi Parkinsonin tauti. Esofageaalisen dysfagian tyypillinen oire on tunne ruoan jäämisestä kiinni kurkkuun tai ruokatorveen nielemisen yhteydessä. Etenkin vaikeus niellä kiinteää ruokaa viittaa mekaaniseen esteeseen. Videofluorografiassa potilaalle annetaan bariumvarjoainetta, jonka kulkua suusta mahalaukkuun seurataan läpivalaisussa (Langmore 2003, Peltonen ym. 2006). Tutkimuksessa tarkkaillaan varjoaineen lammikoitumista, mahdollista ohjautumista nenänieluun tai aspiroitumista henkitorveen. Videofluorografiassa saadaan käsitys ruokatorven ylä- ja alasulkijan toiminnasta, ja siinä näkyvät ruokatorven divertikkelit. Myös kasvaimet saattavat erottua, mutta niitä epäiltäessä videofluorografia ei ole ensisijainen tutkimus. Jos dysfagian syy on neurologinen, tutkimuksesta on usein apua. Gastroenterologiset tutkimukset. Nielemisvaikeus tai -kipu niellessä ovat gastroskopian aiheita (Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys: Käypä hoito suositus 2001). Tähystyksen yhteydessä tulee ottaa myös näytteitä ruokatorvesta. Esimerkiksi eosinofiilisen esofagiitin makroskooppiset löydökset voivat olla hyvin vähäiset, joten tauti saattaa muuten helposti jäädä toteamatta. Ruokatorven manometria tehdään pit- L.-M. Aaltonen ym.
Oraalinen vaihe (pääosin tahdonalainen) - huulien sulku (VII) - boluksen kokoaminen/ kielen liikkeet (XII) - nielemisrefleksin laukeaminen/ lakikaaren tunto (XI) ja symmetria (X) Faryngeaalinen vaihe (reflektorinen) - palataalirefleksi (X, V) - kurkunpään nousurefleksi (XII) - kielenkannan supistumisrefleksi (V, XII) Esofageaalinen vaihe (reflektorinen) - ruokatorven ylä- ja alasulkijan toiminta ja peristalttiset liikkeet (X) Kuva 1. Nielemisen vaiheet ja niiden hermotus (aivohermot). kittyneestä nielemisvaikeudesta tai -kivusta kärsiville, ellei oireelle ole ilmennyt gastroskopiassa selvää rakenteellista syytä. Paineenmittauksella pystytään diagnosoimaan akalasia, diffuusi spasmi ja pähkinänsärkijän ruokatorvi (Nieminen 2002). Hyvä vaste protonipumpun estäjään (PPI) on yleensä riittävä diagnostinen koe refluksitautia epäiltäessä (Färkkilä 2000). Ruokatorven phrekisteröinnistä saadaan tarvittaessa lisäapua erotusdiagnostiikkaan. Sähkövastuksen muutokseen perustuvalla impedanssimenetelmällä voidaan ph-elektrodin avulla rekisteröidä happaman refluksin lisäksi heikosti hapan ja heikosti emäksinen refluksi. Muita tutkimuksia. FEES (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) on maassamme lähinnä korvalääkäreiden ja foniat rien käytössä oleva tutkimus (kuva 2). Siinä tarkkaillaan nielemistapahtumaa nenän kautta asetetun taipuisan tähystimen avulla, kun potilaalle on annettu nieltäväksi kontrastiainetta (Rees 2006). Kontrastiaineeksi sopii karamellivärillä värjätty mehu tai vesi, joka sakeutetaan myös kiisselimäiseksi tai hyytelömäiseksi. Tutkimus voidaan tehdä vuodeosastolla, mutta yksiköissä, joissa perehdytään dysfagian diagnostiikkaan, sen tekevät lääkäri ja puheterapeutti yhdessä videolle tallentaen. Kannettavaan tietokoneeseen liitettävä fiberoskooppi ja videotallennusmahdollisuus helpottavat tulevaisuudessa vuodepotilaiden luotettavaa tutkimusta osastolla. FEES soveltuu orofaryngeaalisen dysfagian diagnostiikkaan sekä kuntoutuksen avuksi arvioitaessa kontrastiaineen koostumuksen muutoksien, nielemistekniikoiden ja kompensaatiokeinojen hyötyä ja tehokkuutta (Svensson 1997), mutta siinä ei saada tietoa ruokatorven yläsulkijan tilasta. Potilaat, joiden oireissa painottuvat psyykkiset tekijät, hyötyvät myös tästä hoitavan lääkärin tekemästä tutkimuksesta. Transnasaalinen esofagoskopia (TNE) tehdään alle 5 mm:n läpimittaisella fiberoskoopilla, eikä siihen tarvita esilääkitystä (Postma 2006). Potilas istuu tuolissa, nenä ja suunielu puudutetaan, ja tähystin viedään nenän kautta mahalaukkuun. Ohut tähystin voidaan kääntää ruokatorvessa, jolloin päästään tarkkailemaan yläsulkijan toimintaa. Potilaat sietävät tutkimuksen yleensä paremmin kuin tavanomaisen gastroskopian. Taulukkoon 2 on koottu dysfagian tavallisimpia tutkimusmenetelmiä. 1537 Dysfagia moniammatillinen haaste
KATSAUS A B Kuva 2. A) FEES-tutkimuksessa tarkastellaan nenän kautta alanieluun viedyn fiberoskoopin avulla kontrastiaineen kulkua nielemisen orofaryngeaalisen vaiheen aikana. B) Tutkimuksessa käytetään kontrastiaineena esimerkiksi karamellivärillä värjättyä mehua, joka sakeutetaan myös kiisselimäiseksi tai hyytelömäiseksi. Keksinpala voidaan päällystää hyytelöllä, jolloin saadaan käsitys kiinteämmän ruoan nielemisestä. 1538 Taulukko 2. Dysfagiapotilaan anamneesi ja tutkimukset. Oireen paikallistaminen: orofaryngeaalinen vai eso fageaalinen dysfagia? Oropharyngeaalinen dysfagia Kurkunpään ja alanielun status, aivohermostatus V, VII, IX, X, XII Palataalirefleksin ja kielenkannan refleksin tutkiminen Puheterapeutin tutkimus FEES (fiberoptic endoscopia evaluation of swallowing) Videofluorografia Esofageaalinen dysfagia Gastroskopia Ruokatorven manometria Ruokatorven ph:n ja impedanssin pitkäaikaisrekisteröinti Transnasaalinen esofagoskopia (saatavana joissakin korva-, nenä- ja kurkkutautien yksiköissä) Korvalääkärin näkökulma Erityisesti potilaat, joilla esiintyy orofaryngeaalisen dysfagian oireita, hyötyvät korvalääkärin konsultaatiosta. Kurkunpään ja alanielun tutkiminen peilin, nasofiberoskoopin tai videolaitteistoon kytketyn jäykän optiikan (videolaryngoskopia) avulla paljastaa poikkeavuudet rakenteissa ja äänihuulten liikkeessä. Etenkin videolaryngoskopiassa nähdään hyvin nielemishäiriön merkkinä syljen kerääntyminen alanielun alueelle ja välillä myös syljen kulkeutuminen endolarynxiin (penetraatio) ja äänihuulitason alapuolelle (aspiraatio). Korvalääkäri tutkii huulten sulun ja kielen liikkeet, lakikaarten symmetrian ja tunnon sekä testaa palataalirefleksin (pehmeän suulaen kohoaminen pumpulitikulla stimuloitaessa), kielenkannan supistumisrefleksin (kielen kannan kohoaminen kielen kantaa pumpulitikulla painettaessa) ja kurkunpään nousurefleksin (kurkunpään kohoaminen nielaisun yhteydessä) (kuva 2). Parhaassa tapauksessa hän toimii yhteistyössä puheterapeutin kanssa ja ohjaa potilaan tarvittaessa hammaslääkärin konsultaatioon esimerkiksi hammasproteesin epäsopivuuden vuoksi. Etenkin sellaiset potilaat, joilla esiintyy nielemishäiriön lisäksi dysartriaa tai muita puheen tai äänen tuottoon liittyviä ongelmia, on hyvä hoitaa yhdessä foniatrin kanssa. Ruokatorven yläsulkijan kireys on joskus nielemishäiriön taustalla, etenkin vanhemmilla potilailla, joiden oireilu on kestänyt kauan. Sitä voidaan hoitaa tekemällä myotomia eli lihassäikeiden katkaisu tai ruiskuttamalla botuliinia ruokatorven yläsulkijaan, jolloin vaikutus on ohimenevä. Potilailla, joiden oireena on ruoan takaisinvirtaus suuhun nielemisen jälkeen ja pahanhajuinen hengitys, saattaa olla Zenkerin divertikkeli, jonka hoito on operatiivinen. Myös neurokirurgisten leikkausten kuten kaularangan dekompressioleikkauksen L.-M. Aaltonen ym.
jälkitiloihin saattaa liittyä nielemishäiriöitä (Tervonen ym. 2007). Joskus oire on aivokasvainten leikkaushoidon jälkeen niin hankala, että potilaalle joudutaan nielupareesin vuoksi tekemään hengitystieavanne. Sitä ei tulisi poistaa, ennen kuin aspiraatiovaara on ohi. Korvalääkärin vastaanotolle tulee usein myös potilaita, joilla epäillään ruokatorven vierasesinettä. Jos vierasesine sijaitsee hyvin alhaalla ruokatorvessa, sen poistaminen on usein turvallisinta yhteistyössä thoraxkirurgin kanssa. Vähitellen pahentuneet nielemisvaivat ja laihtuminen viittaavat syöpään paitsi ruokatorvessa myös kielen tyven, nielun, alanielun tai joskus kurkunpäänkin alueella. Näiden sairauksien hoitojen (leikkaukset, säde- tai kemosädehoito) jälkitiloihin liittyy usein nielemisvaivoja. Neurologin näkökulma Dysfagia on harvoin ainoa oire neurologisesta sairaudesta. Sen sijaan se esiintyy usein osana oirekokonaisuutta. Pitkälle edenneissä keskushermoston rappeumasairauksissa, kuten Alzheimerin taudissa, ja laitoshoidossa olevilla neurologista sairautta potevilla dysfagiaa esiintyy usein ja vaikena (Bradley 2004). Nielemisen motoriikkaan liittyvät viestit lähtevät aivojen kuorikerroksesta, primaarisen motorisen kuorikerroksen alimman otsalohkopoimun (inferiorinen frontaalinen gyrus) ja aivosaaren (insula) alueel ta. Tieto kulkee aivojen syvien osien, tyvitumakkeiden ja pikkuaivojen kautta aivorunkoon, jossa on sekä sensorisia että motorisia tumakkeita. Kielen, nielun, alanielun ja kurkunpään sensoriseen hermotukseen osallistuvat aivohermot V (nervus trigeminus), VII (n. facialis), IX (n. glossopharyngeus) ja X (n. vagus), ja motorinen hermotus kulkee aivohermojen V, VII, IX, X ja XII (n. hypoglossus) kautta (kuva 2). Kaikki aivohermot toimivat aivokuoresta tulevan tahdonalaisen säätelyn mukaan mutta välittävät myös aivorunkotason tahdosta riippumattomia heijasteita (Soinila ym. 2006). Neurologinen dysfagia voidaan jakaa hermovaurion seurauksena syntyneiksi ja hermolihasliitoksen tai lihaksen vaurion pohjalta kehittyneiksi häiriöiksi. Ensiksi mainittu on taustalla esimerkiksi aivoinfarktissa, MS-taudissa, tyvitumaketaudeissa, aivorunkosairauksissa ja aivohermovaurioissa. Hermo-lihasliitoksen tai lihaksen vaurion seurausta ovat lihasdystro fiat, tulehdukselliset lihassairaudet, toksiinivaikutukset, mitokondriosairaudet ja myasthenia gravis. Aivohalvauspotilaista 35 60 %:lla esiintyy dysfagiaa. Aivorunkoalueen verenkiertohäiriöissä ja takaverenkierron häiriöissä dysfagia on tyypillinen ja usein myös selkeä oire. Isoaivojen kuorikerroksen infarkteissa nielemishäiriö lievittyy nopeammin. Aikaisemmat aivovauriot ja isoaivojen molemminpuoliset vauriot kuitenkin heikentävät toipumismahdollisuuksia (Foley ym. 2008, Barritt ym. 2009). Potilaat sopeutuvat melko hyvin hitaasti kehittyviin nielemishäiriöihin ja kompensoivat niitä monin eri tavoin. Potilaan kuvaama muutos nielemisen sujuvuudessa, dysartria, raajojen lihaskato ja faskikulaatiot voivat olla merkkejä amyotrofisesta lateraaliskleroosista (Kuhnlein ym. 2008). Myasthenia graviksessa on tyypillistä oireiden vaihtelevuus ja korostuminen rasituksessa. Oireet ilmenevät eri lihaksissa eriasteisesti: potilas saattaa kyetä puhumaan mutta ei nielemään. Botulismissa ruokamyrkytyksen (Clostridium botulinum) tai haavainfektion aiheuttavan bakteerin (Clostridium tetani) toksiini lamaa hermo-lihasliitoksen toimintaa, mistä yleisoireiden lisäksi seuraa nielun ja hengityslihasten huomattavia toimintahäiriöitä (Kaakkola 2001). Polyradikuliitti eli monihermojuuritulehdus, sarkoidoosi, aivokalvoissa etenevä keskushermostolymfooma ja meningeaalinen karsinomatoosi voivat heikentää laajasti aivohermojen toimintaa ja aiheuttaa dysfagiaa. Pienetkin aivorungon kasvaimet, aivosillan myelinolyysi, infektiot tai lääkeaineen kuten syklosporiinin toksiset vaikutukset aiheuttavat herkästi vaikean dysfagian, jonka ennuste määräytyy etiologian mukaan. Gastroenterologin näkökulma Gastroenterologin tehtävänä on diagnosoida ja hoitaa ruokatorviperäiset nielemishäiriöt. 1539 Dysfagia moniammatillinen haaste
KATSAUS 1540 Hitaasti kehittyvä nielemisvaikeus voi liittyä kasvaimen lisäksi ruokatorven ulkopuoliseen painaumaan. Mekaanisen esteen ruokatorveen saattavat aiheuttaa myös suurentunut kilpirauhanen, aortan aneyrysma, sydämen vasemman eteisen laajentuma, sydänpussin lisääntynyt neste, välikarsinan suurentuneet imusolmukkeet tai ruokatorven lähellä olevien rakenteiden kasvaimet, esimerkiksi keuhkoputken syöpä. Nuoremmilla hitaasti kehittyvä oire voi viitata akalasiaan. Akalasia on harvinainen sairaus, ja sen etiologia on tuntematon. Akalasiapotilaiden ruokatorven seinämässä on todettu tulehdusta ja gangliosolujen vähenemistä. Ruokatorven alasulkijan avautuminen on puutteellista eikä ruokatorven distaaliosassa ole peristaltiikkaa. Muut mahdolliset motiliteettihäiriöt nielemishäiriön taustalla ovat ruokatorven diffuusi spasmi ja pähkinänsärkijänruokatorvi. Näiden oireet voivat esiintyä ajoittain ja niiden vaikeusaste vaihtelee. Iäkkäämmillä hitaasti kehittyvä oire voi liittyä myös systeemiseen skleroosiin, sklerodermaan tai CREST-oireyhtymään (kalsinoosi, Raynaud n oire, ruokatorven dysmotiliteetti, sklerodaktylia, teleangiektasiat). Yleisin syy ruokatorviperäiseen nielemishäiriöön on refluksitauti. Siinä todetaan paineaaltojen vaimenemista ruokatorven alaosassa, ja etenkin hoitamattomille potilaille voi happaman refluksin seurauksena kehittyä ruokatorven ahtauma. Dysfagiaa esiintyy 11 %:lla refluksitautia sairastavista (Watson ja Lally 2008). Myös sieniesofagiittiin liittyy hyvin usein nielemishäiriö, ja muukin infektioetiologia, kuten herpes simplex infektio on mahdollinen etenkin potilailla, joiden immuunipuolustus on heikentynyt. Eosinofiilisessa esofagiitissa esiintyy nielemishäiriötä, ruoan kiinni jäämistä tai epätyypillistä rintakipua (Ronkainen ym. 2007). Nielemishäiriön taustalla voi olla myös ruokatorven vierasesine tai paikallinen ärsytys, jonka aiheuttaa esimerkiksi syöpymävamma tai lääkitys. Fundoplikaation jälkeen alkaneen nielemishäiriön syynä Yleisin syy ruokatorviperäiseen nielemishäiriöön on refluksitauti voi olla liian kireä mansetti. Jos nielemishäiriön syyksi epäillään refluksitautia, suositellaan vähintään kuukauden PPIhoitoa (Pikkarainen 2000). Mikäli ruokatorvitulehdus on vaikea, tarvitaan usein pysyvä lääkitys tai leikkaus. Ruokatorven kasvaimet ensisijaisesti leikataan. Palliatiivisen hoidon menetelminä käytetään laservaporisaatiota, ruokatorven sisälle asennettavia stenttejä ja sädetystä. Akalasian tärkein hoito on ruokatorven alasulkijan endoskooppinen pneumaattinen pallolaajennus, ja Hellerin myotomia tehdään ainoastaan vaikeahoitoisissa tilanteissa. Toimenpiteiden haittana on potilaiden myöhempi altistuminen refluksitaudille. Diffuusin esofaguspasmin ja pähkinänsärkijänruokatorven hoitona käytetään pitkävaikutteista kalsiuminestäjää, yleensä nifedipiidiä. Ellei tämä auta, kokeillaan pitkävaikutteista nitraattia ja/tai anksiolyyttejä. Vaikeissa tapauksissa päädytään laajennushoitoon tai jopa myotomiaan. Yleislääkärin näkökulma Nielemishäiriön toteaminen vaatii aina tarkkuutta yleislääkäriltä. On tärkeää huomata sellaiset asiat, joiden huomaamatta jääminen voi aiheuttaa potilaalle ikäviä seurauksia. Potilasta pitää katsoa ja kuunnella herkällä korvalla. Tytön tai nuoren naisen kuvaama nielemisvaikeus voi viitata kehittymässä olevaan anoreksiaan. Yllättävän usein myös selvästi ylipainoiset ihmiset valittavat nielemisvaikeutta. Tunne liittynee ylensyömisen aiheuttamaan mielipahaan ja häpeän tunteeseen. Suru ja masennus aiheuttavat usein vastenmielisyyttä syömistä kohtaan. On hyvä kysyä, onko potilasta kohdannut äskettäin menetys tai muu vastoinkäyminen. Vastaanotolla todetut mahdolliset psyykkiset taustatekijät eivät saa viivästyttää somaattisia tutkimuksia, mutta ne voivat vaikuttaa siihen, mistä tutkimukset aloitetaan. Avohoidon vastaanotolla melko tavallinen ongelma on globusoireyhtymä, ajoittainen palan tunne kurkussa ilman yleisoireita. Oire on tavallisin naisilla ja nuorilla aikuisilla, eivätkä jatkotutkimukset useinkaan anna siitä lisätietoa (Harar ym. 2004). Kliinisen kokemuksen L.-M. Aaltonen ym.
mukaan globusoireen taustalla on joskus toiminnallinen, äänen käyttöön liittyvä kurkunpään lihasten jännittyminen, refluksitauti tai ruokatorven motiliteettihäiriö, joten pitkään jatkuvana myös palan tunne vaati erikoislääkärin arviota. Yleislääkäri voi hoitaa ilman jatkotutkimuksia nuorehkon potilaan esofagiittiin sopivaa kipua, mutta tällöinkin tulee varmistaa hyvä vaste PPI-lääkitykseen ja harkita jatkotutkimuksia, jos oire on hankala tai tiheästi uusiutuva. Dysfagiaa esiintyy neurologisten sairauksien lisäksi esimerkiksi hypokalsemian (Shoback 2008), raudanpuuteanemian (Conrad 2006) ja systeemisten sidekudossairauksien yhteydessä ( Julkunen ja Hietarinta 2005). Näihin liittyvässä nielemishäirössä on tärkeintä perussairauden hoito. Lisätutkimukset ovat aina tarpeen, jos nielemishäiriö osoittautuu konkreettiseksi vaikeudeksi saada nieltyä tai ruoan tarttumiseksi kurkkuun. Välittöminä tutkimuksina terveyskeskuksessa voidaan kliinisen tutkimuksen (suun, hampaiston, nielun sekä kurkunpään ja alanielun tila, kaulan palpointi) lisäksi tehdä keuhkokuvaus ja EKG:n rekisteröinti, määrittää verenkuva, lasko ja CRP sekä tehdä kilpirauhaskokeet. Gastroskopia on yleensä ensisijainen tutkimus, ja se selvittääkin hyvin nielemishäiriön ruokatorviperäisiä syitä, mutta orofaryngeaalisen dysfagian ja ruokatorven yläsulkijan sairauksien selvittelyssä siitä ei ole juuri apua. Näiden oireista kärsivät potilaat tulee lähettää ensisijaisesti korvalääkärin arvioon tai neurologiseen yksikköön, jos oireen taustalla on selvästi neurologinen sairaus. Huolellinen anamneesi ja harkitut ensivaiheen tutkimukset auttavat löytämään erikoissairaanhoidon jatkotutkimuksista hyötyvät potilaat ja ohjaamaan heidät oikeaan jatkotutkimuspaikkaan korvalääkärin, gastroenterologin tai neurologin vastaanotolle. Ravitsemuksen valinta Hitaasti etenevien tai asteittain pahenevien nielemishäiriöiden hoidossa pyritään säilyttämään normaali ravitsemus mahdollisimman kauan elämänlaadun ylläpitämiseksi. Sädehoidon jälkitilojen, etenevien neurologisten Taulukko 3. Ammattilaisten eritystehtävät dysfagiapotilaan tutkimuksessa ja hoidossa. Yleislääkäri Korvalääkäri Neurologi Gastroenterologi Radiologi Thoraxkirurgi Onkologi Hammaslääkäri Puheterapeutti Ravitsemusterapeutti Toimintaterapeutti Fysioterapeutti Sairaanhoitaja erotusdiagnostiikka dysfagia/globus, dysfagiaoireen paikantaminen, tarvittaessa oikean jatkohoitopaikan valinta, pitkäaikaishoidossa olevien potilaiden nielemisongelmat orofaryngeaalisen dysfagian diagnostiikka ja hoito, alanielun ja ruokatorven yläsulkijan sairaudet, vierasesineet tarvittaessa yhdessä thoraxkirurgin kanssa orofaryngeaalisen dysfagian diagnostiikka, siihen liittyvien neurologisten sairauksien diagnostiikka ja hoito esofageaalisen dysfagian diagnostiikka ja hoito dysfagian radiologinen diagnostiikka ruokatorven ahtaumien ja kasvainten leikkaushoito ruokatorven ja alanielun kasvainten onkologinen hoito hampaiden ja suun sairaudet, hammasproteesien sopivuus, suun kuivuus dysfagian diagnostiikka yhdessä korvalääkärin/neurologin kanssa ja dysfagiapotilaan kuntoutus ravitsemusohjaus, parenteraalisen ravitsemuksen suunnittelu yhdessä hoitavan lääkärin kanssa syömistä ja ruoanlaittoa helpottavat apuvälineet ja niiden hyödyntäminen syömiseen liittyvä fyysinen toimintakyky dysfagiapotilaan ja omaisten ohjaaminen 1541 Dysfagia moniammatillinen haaste
KATSAUS 1542 sai rauksien, lihasdystrofioiden, reumasairauksien, dementian, suun kuivumisen, etiologialtaan epäselvien tai ikääntymiseen liittyvien nielemishäiriöiden yhteydessä painon lasku, kuivuminen tai keuhkokuume antavat aiheen siirtyä enteraaliseen eli nenä-mahaletkun tai PEG-letkun (perkutaaninen endoskooppinen gastrostooma) kautta annettavaan ravitsemukseen. Äkillisten nielemishäiriöiden (aivoverenkierron häiriöt, aivotraumat tai pään ja kaulan leikkaukset) yhteydessä limaisuus, yskiminen, vaikeus niellä omaa sylkeä tai syömisen työläys voivat olla syitä letkuravitsemuksen valintaan. Letkuravitsemus tulisi nähdä kuntoutusta edistävänä tekijänä; se antaa mahdollisuuden valita suun kautta otettavan ravitsemuksen ja nesteytyksen määrän, jota täydennetään päivittäin letkun avulla. Letkuravitsemuksesta voidaan luopua, kun potilas syö yli kolme neljäsosaa tavanomaisesta ruokamäärästään (Haapala ym. 2007). Kuntoutus YDINASIAT 88Nielemishäiriö eli dysfagia tulee erottaa palantunteesta ja nielemiskivusta. 88Väestön vanhetessa dysfagian esiintyvyys lisääntyy merkittävästi. 88Nielemistapahtuman jako oraaliseen, faryngeaaliseen ja esofageaaliseen vaiheeseen auttaa kohdistamaan diagnostiikkaa ja lähetteitä oikein. 8 8 Dysfagian diagnostiikka ja hoito vaativat moniammatillista yhteistyötä. Dysfagiapotilaan kuntoutus sisältää moniammatillista ohjausta ja neuvontaa (taulukko 3). Ravitsemusterapeutin osuus kuntoutuksessa on riittävän ja monipuolisen ravitsemuksen ja nesteytyksen turvaaminen (Andersson 1997). Hän suunnittelee annoskoot ja annostiheyden ja arvioi ruoan rikastamisen ja lisäravinteiden tarpeellisuuden. Fysioterapeutti auttaa ylläpitämään ja harjoittamaan ruokailuasentoja ja -liikkeitä. Suun avaamista harjoitetaan esimerkiksi korkkiharjoituksilla, jossa eri kokoisia korkkeja pidetään suussa suun avautumisen helpottamiseksi. TheraBite-apuväline (Atos Medical AB, Hörby, Ruotsi) tehostaa suun avautumista mekaanisesti venyttäen. Puhalluspulloharjoitus edistää liman ja epäpuhtauksien nousua keuhkoista, ja samalla se tehostaa hengityksen hallintaa ja pehmeän suulaen ja nielun lihasten toimintaa. Toimintaterapeutti auttaa ruokailun apuvälineiden valinnassa. Toimintaterapeutin ohjauksessa harjoitellaan käsien käyttöä, ruoanlaittoa ja kattausta sekä ruokailutilanteen järjestämistä. Hoitohenkilökunnan rooli on tärkeä arvioinnissa, hoidossa ja kuntoutuksessa. Koko kuntoutustiimi neuvoo lääkitykseen sekä suu- ja hammashygieniaan liittyvissä kysymyksissä. Puheterapeutti arvioi nielemiseen liittyvien refleksien, suun sensoriikan, suun ja kasvojen motoriikan ja nielemistapahtuman toimivuuden. Hän havainnoi potilaan kurkunpään liikelaajuutta ja -nopeutta, äänen laadun muutoksia, yskimistä, kuolaamista sekä muutoksia maku- ja hajuaistimuksissa. Nielemisen toimivuutta arvioidaan tahdonalaisen kuivanielaisun aikana sekä erilaisin nieltävin kontrastiainein. Kaulaa auskultoidaan stetoskoopilla (Borr ym. 2007). Aspiraatioriskiä ennustavat heikko spontaani tai tahdonalainen yskiminen tai yskiminen nielemisen jälkeen, kurkunpään heikentynyt nousu, vetinen ääni nielaisun jälkeen, heikentynyt tunto ja refleksit suussa, heikko oraalinen kontrolli, hidastunut nielemisrefleksi ja nielun tehottomasta supistumisesta aiheutuva nielemisen pitkittynyt faryngeaalinen vaihe (Ding ja Logemann 2000). Logopediseen nielemiskuntoutukseen kuuluu nielemisterapiaa ja ohjeistusta. Puheterapeutti arvioi ruoan sopivan koostumuksen (normaali, pehmeä, soseutettu) ja juomien sakeuttamisen tarpeen. Nielemistä harjoitellaan nielemistekniikoin ja kompensaatiokeinoin pään ja leuan asentoa muuttaen (Logemann 1995 ja 1999). Nielemisen fysiologiaan vaikuttavia stimulaatiotekniikoita voidaan kokeilla. Mekaanisilla harjoituksilla kohen- L.-M. Aaltonen ym.
netaan suun ja kasvojen motoriikkaa. Myös artikulaation ja äänenkäytön harjoituksista on hyötyä nielemisen kuntoutuksessa (Sapir ym. 2006). Lopuksi Lääkärin kliiniset taidot joutuvat koetukselle dysfagiaoireen monimuotoisen taustan selvittelyssä. Dysfagian hahmottamisessa auttaa nielemisen fysiologian ymmärtäminen. Ongelman tunnistaminen nielemisen tietyn vaiheen toimintahäiriöksi ja pohdinta siitä, onko vaivan taustalla esimerkiksi mekaaninen este tai neurologinen oire, auttavat kohdistamaan tutkimuksia ja mahdollisia jatkohoitolähetteitä oikein. Tutkimustyötä tarvitaan parantamaan diagnostiikkaa, hoitoa ja kuntoutusta, jonka hyödyistä on varsin niukasti näyttöön perustuvaa tietoa. Moniammatillisen ja erikoisalojen välisen yhteistyön lisääminen perusterveydenhuoltoa unohtamatta sekä dysfagian Käypä hoito -suosituksen laatiminen selkiyttäisivät oireen hallintaa. LEENA-MAIJA AALTONEN, dosentti, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri ASSI AHERTO, puheterapeutti HYKS:n korvaklinikka MIKA SAARELA, LL, neurologian ja geriatrian erikoislääkäri, kuntoutuksen erityispätevyys HYKS:n neurologian klinikka JUKKAPEKKA JOUSIMAA, LT, yleislääktieteen ja työterveyshuollon erikoislääkäri Duodecim PERTTU ARKKILA, dosentti, sisätautien ja gastroenterologian, erikoislääkäri HYKS:n gastroenterologian klinikka Sidonnaisuudet: ASSI AHERTO: Ei sidonnaisuuksia LEENA-MAIJA AALTONEN: Kahdesti kutsuttuna luennoitsijana MSD:n järjestämillä astmapäivillä. PERTTU ARKKILA: Osallistunut lääkeyrityksen kustantamana ulkomaiseen kongressiin (Abbot Oy, Schering-Plough Oy). Toiminut toistuvasti lääkeyrityksen tilaisuudessa esiintyjänä tai osallistunut vastaavan tilaisuuden suunnitteluun ja saanut tästä palkkion (Abbot Oy, Schering-Plough Oy, Boehringer-Ingelheim Oy) JUKKAPEKKA JOUSIMAA: Ei sidonnaisuuksia MIKA SAARELA: Ei sidonnaisuuksia Summary Dysphagia a multidisclipnary challenge Difficulty in swallowing, i.e. dysphagia should be distinguished from the sensation of a lump in the throat and the pain on swallowing. A careful anamnesis will help in determining the ailment as a problem of oral, pharyngeal or esophageal stage of swallowing. Videofluorography, FEES investigation and transnasal esophagoscopy as well as gastroscopy are helpful for the diagnosis. Cerebral infarction is the most significant cause of oropharyngeal dysphagia. Esophageal causes include reflux disease, tumors and achalasia. Diagnostics, treatment and rehabilitation of dysphagia patients require multidisclipnary collaboration. In addition, surgical therapy may be required. 1543 Dysfagia moniammatillinen haaste
Kirjallisuutta Andersson AK. Dietistens arbete med dysfagipatienter. Logopednytt (Temanummer om dysfagi) 1997;5:24 5. Barritt AW, Smithard DG. Role of cerebral cortex plasticity in the recovery of swallowing function following dysphagic stroke. Dysphagia 2009;24:83 90. Borr C, Hielscher-Fastabend M, Lucking, A. Reliability and validity of cervical auscultation. Dysphagia 2007;22:225 34. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Neurology in clinical practice. Butterworth Heinemann 2004, s. 65 175. Conrad M. Iron deficiency anemia. emedicine http://emedicine.medscape.com. Ding R, Logemann J. Pneumonia in stroke patients: a retrospective study. Dysphagia 2000; 7:139 46. Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, Wuttge- Hannig A, Ortega P. Social and psychological burden of dysphagia: its impact on diagnosis and treatment. Dysphagia 2002;17:139 46. Foley N, Teasell R, Salter K, Kruger E, Martino R. Dysphagia treatment post stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Age Ageing 2008;37:258 64. Färkkilä M. Refluksitaudin toteaminen. Duodecim 2000;116:1878 82. Gustavsson B, Tibblin L. Dysphagia, an unrecognized handicap. Dysphagia 1991;6:193 9. Haapala J, Heikkinen T, Laivo O, Passinen K, Kovanen J. Nielemishäiriöiden arviointija hoitokäytännöt akuuttisairaaloissa. Kehittämishankkeen loppuraportti. Helsingin kaupungin terveyskeskuksen raportteja 2007:8. Harar R P, Kumar S, Saeed MA, Gatland DJ. Management of globus pharyngeus: review of 699 cases. J Laryngol Otol 2004;118:522 7. Julkunen H, Hietarinta M. Systeemiset sidekudossairaudet ja käytännön lääkäri. Suom Lääkäril 2005;60:1939 44. Kaakkola S. Botulismin diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2001;117:421 5. Kuhnlein P, Gdynia HJ, Sperfeld AD, ym. Diagnosis and treatment of bulbar symptoms in amyotrophic lateral sclerosis. Nat Clin Pract Neurol 2008;4:366 74. Langmore S. Evaluation of oropharyngeal dysphagia: which diagnostic tool is superior? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11:485 9. Logemann JA. Dysphagia: evaluation and treatment. Folia Phoniatrica et Logopaedica 1995:47:140 64. Logemann JA. Behavioral management for oropharyngeal dysphagia. Folia Phoniatrica et Logopaedica 1999;51:199 212. Nieminen U. Milloin tarvitaan ruokatorven funktiotutkimuksia? Suom Lääkäril 2002;57:1647 54. Peltonen E, Pulkkinen J, Yrjänä J, Svedström E. Nielemisfunktiotutkimus. Suom Lääkäril 2006;61:2859 64. Pikkarainen P. Refluksitaudin lääkehoito. Duodecim 2000;116:1885 91. Postma GN. Transnasal esophagoscopy. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14:156 8. Rees CJ. Felxible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14:425 30. Ronkainen J, Talley NJ, Aro P, ym. Prevalence of oesophageal eosinophils and eosinophilic oesophagitis in adults: the population-based Kalixanda study. Gut 2007;56:615 20. Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys (gastroskopia) [verkkodokumentti]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2001 [päivitetty 5.4.2001]. www.kaypahoito.fi Sapir S, Ramig L, Fox C. The Lee Silverman Voice Treatment [LSVT ] for voice, speech, and other orofacial disorders in people with Parkinson s disease. Future Neurology 2006;1:563 70. Shoback D. Hypoparathyroidism. New Engl J Med 2008;359:391 403. Soinila S, Kaste M, Somer H, toim. Neurologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006, s. 194 208. Spieker MR. Evaluating dysphagia. Am Fam Phys 2000;61:3639 48. Svensson P. FUS en viktig metod för bedömning av sväljningsförmåga. Logopednytt (Temanummer om dysfagi). 1997;5:18 21. Tervonen H, Niemelä M, Lauri ER, ym. Dysphonia and dysphagia after anterior cervical decompression. J Neurosurg Spine 2007;7:124 30. Watson DI, Lally CJ. Prevalence of Symptoms and use of medication for gastroesophageal reflux in an australian community. World J Surg 2009;33:88 94. 1544